CARDIOVASCULAR 2015

DR VELLER

INSUFICIENCIA CARDIACA SEGUNDA PARTE

SIGNOS Y SINTOMAS
ESTE MATERIAL FUE HECHO PARA AUXILIAR AL ESTUDIO DE LA MEDICINA Y NO BUSCA REMPLAZAR
LOS MATERIALES DE CADA FACULTAD O SERVICIO.
SI CAMBIAS LA FORMA DE VER AL ESTUDIO DE LA MEDICINA CAMBIARAS SU FORMA DE
ENTENDERLA, EN ESE MOMENTO CAMBIARAS LA FORMA DE EXPLORAR SU UNIVERSO
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Recordemos! la IC es un SINDROME por lo tanto su diagnstico es clnico

Los signos y sntomas van a depender de la velocidad a la que se instala este sndrome: Aguda o crnica.
En este material nos enfocaremos a la IC crnica (la aguda ser ms detallada en el rea VIP), pero antes
recordemos algunos puntos importantes de la aguda.

Aguda: El sndrome agudo puede darse en un paciente sin enfermedad cardiaca previa, o en un
paciente ya con una patologa cardiaca previa que se descompensa agudamente. Decimos que es agudo
cuando se instala en minutos, horas, das, o pocas semanas. En este caso se presenta como como un
cuadro grave de edema agudo de pulmn y/o shock cardiognico.
Para que recordemos: el edema agudo de pulmn cardiognico se presenta como un cuadro grave de
disnea que evoluciona rpidamente a ortopnea, tos con expectoracin color salmn (por entrada de
lquido intersticial rico en fibrina a los alveolos), PRESION CAPILAR PULMONA ELEVADA, y en la
radiografa vemos tpicamente un infiltrado intersticio-alveolar en alas de mariposa.
Cuando tienen un paciente con un cuadro agudo de IC, tienen que pensar en su causa ms frecuente:
Infarto agudo de miocardio del corazn izquierdo, sobre todo si es un paciente con dolor torcico tpico y
tiene antecedentes de riesgo cardiovascular (diabetes, hipertensin, tabaquismo, dislipemia, etc).
Recuerden que el dolor torcico puede no ser tpico en diabticos con neuropata, ancianos, pacientes
muy debilitados (estos pacientes pueden incluso NO sentir dolor torcico, o ser muy inespecfico:
Entonces Cundo pensar en isquemia miocrdica en estos pacientes? Cuando presentan los famosos
equivalentes anginosos: disnea, hipotensin, confusin mental, quejas torcicas inespecficas, etc
(Buscar ms informacin en el material de sndrome de dolor torcico donde se explica esto con detalles)
En el caso de Ic aguda, el corazn no puede adaptarse al dao provocado, no tiene tiempo de poner en
marcha los mecanismos de adaptacin, por eso el cuadro es mucho ms grave.
Ahora recordemos tambin de un importante diagnstico diferencial muy frecuentemente preguntado:
Si el paciente con sndrome de IC aguda es joven, sin factores de riesgo cardiovasculares, con historia
de sndrome gripal en las ltimas semanas o das y tiene dolor torcico en puntada que empeora con
la tos (aunque el dolor puede ser idntico al del infarto de miocardio) tienen que pensar en Miocarditis
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viral! Muchas veces el paciente con miocarditis tiene un cuadro clnico muy parecido al de la isquemia
miocrdica, puede tener elevacin de enzimas cardiacas, y tambin elevacin del segmento ST.
Entonces, qu es lo especial? Qu es lo tpico que nos va hacer pensar en miocarditis? Es que el
supradesnivel del segmento ST es difuso (en casi todas las derivaciones, imitando un infarto
anterolateral extenso por ejemplo), pero NO TIENE LA TIPICA IMAGEN EN ESPEJO que los pacientes con
infarto tienen. Otra cosa especial es el infradesnivel del segmento PR. PRESTEN ATENCION A ESTOS
DETALLES, PORQUE SON LOS DETALLES LOS QUE HACEN LA DIFERENCIA!

IC Crnica: se instala en meses, aos!

Aqu vamos a diferenciar la clnica de IC izquierda, derecha y global. Tambin vamos a entender que son
los signos y sntomas causados por el BAJO GASTO CARDIACO (manifestaciones clnicas antergradas) y
por la CONGESTION (manifestaciones clnicas retrogradas)
IMPORTATANTE: CUANDO PENSAR EN IC? PENSAR EN TODO PACIETE QUE SE PRESENTA CON
HISTORIA DE RIESGO CARDIOVASCULAR QUEJANDOSE DE FATIGA Y DISNEA (LA DISNEA ES EL
SINTOMA MAS FRECUENTE! EN TERMINOS GENERALES SE DICE QUE NO HAY PACIENTE CON
INSUFICIENCIA CARDICA QUE NO TENGA DISNEA, ENTONCES LA DISNEA ES EL SINTOMA MAS
SENSIBLE)
Empecemos por donde todo comienza:
-La insuficiencia cardiaca izquierda presenta los siguientes sntomas antergrados:

Por hipoperfusin muscular: mialgia, fatiga.

Por hipoperfusin gastrointestinal: hiporexia, dolor abdominal, diarrea (atrofia de vellosidades
intestinales)
En casos graves y/o avanzados por hipoperfusin cerebral: confusin mental, lipotimia, sincope.

RECUERDA! ESTOS SINTOMAS APARECEN CON LOS ESFUERZOS CADA VEZ MENORES: EL PACIENTE
RELATA QUE LE ESTA COSTANDO CADA VEZ MAS CAMINAR PORQUE LE DUELEN LOS MUSCULOS,
SIENTE FALTA DE AIRE ANTES CAMINABA DOS CUADRAS, AHORA PUEDE CAMINAR SOLO UNA POR
EJEMPLO.

Por hipoperfusin renal: activacin del SRAA genera edemas sobre todo en miembros inferiores
(tambin aparecen signos de sobrecarga de volumen como ingurgitacin yugular, tercer ruido
cardiaco, etc)

-Los principales sntomas retrgrados (por congestin) son: DISNEA primero a los esfuerzos, luego de
reposo (ortopnea, disnea paroxstica nocturna), tos, sibilancias.
Con el tiempo cuando la IC izquierda avanza y empeora, el aumento de las presiones intraventriculares
distiende la pared miocrdica, estira los msculos papilares y genera disfuncin del aparato valvular
mitral, esto genera insuficiencia mitral, lo que hace que aumente ms todava la presin en la aurcula
izquierda. Esto hace que la presin capilar pulmonar aumente an ms y lleva a hipertensin arterial

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pulmonar, que termina causando insuficiencia cardiaca derecha! (recuerda que la causa ms frecuente de
insuficiencia cardiaca derecha es la insuficiencia cardiaca izquierda).
En este momento se agregan al cuadro clnico signos y sntomas de IC derecha: empeora la ingurgitacin
yugular, aparece dolor en hipocondrio derecho por congestin heptica, puede haber esplenomegalia,
comienza a haber congestin gastrointestinal que lleva empeoramiento de la hiporexia, anorexia, mala
absorcin de nutrientes que causan prdida de peso, diarrea. Empeoran bruscamente los edemas de
miembros, puede haber edema escrotal, ascitis.
EN ESTE MOMENTOS DECIMOS QUE EL PACIENTE TIENE INSUFICIENICA CARDIACA GLOBAL
(IZQUIERDA MAS DERECHA), TAMBIEN LLAMANDA IC CONGESTIVA!
IMPORTANTE! ES TIPICO QUE LA DISNEA CAUSADA POR LA CONGESTION PULMONAR EN LA
IC IZQUIERDA MEJORE CUANDO SE INSTALA LA IC DERECHA. EN ESE MOMENTO LA
CONGESTION PULMONAR PASA AL SITEMA VENOSO QUE ESTA POR DETRS DEL CORAZON
DERECHO: HIGADO, BAZO, INTESTINOS, MIEMBROS INFERIROES, ESCROTO.

ENTONCES, COMO DIFERENCIAMOS CLINICA DE IC IZQUIERDA Y DERECHA? Se diferencia entendiendo

donde predominan los signos y sntomas retrgrados (congestin).
-En la izquierda va haber congestin pulmonar, por lo tanto lo ms caracterstico es la DISNEA,
ORTOPNEA, DISNEA PAROXISTICA NOCTURNA.
-En la derecha lo especial y tpico es la congestin hepato-esplenica: dolor en hipocondrio derecho,
hepatoesplenomegalia, reflujo hepatoyugular, latido heptico positivo.
Consideraciones:

Tanto en la IC izquierda como derecha puede haber edemas de miembros (pero en la derecha son
mucho ms intensos, aparece edema escrotal)
Los sntomas de bajo gasto cardiaco (antergrados) son iguales en la derecha y la izquierda.
La disnea es tpica de la izquierda, incluso cuando una Izquierda se complica con una IC derecha,
la disnea del paciente mejora. (Puede haber disnea en la IC derecha tambin, pero es mucho ms
leve).

Vamos a ver con ms detalle la disnea, ya que es el sntoma ms frecuente!

Disnea: es PROGRESIVA (con esfuerzos cada vez menores). Se produce por congestin pulmonar y
aumento de la presin hidrosttica capilar pulmonar que lleva a edema intersticial, y luego alveolar.
Tambin puede haber extravasacin de protenas plasmticas como la fibrina (por eso puede haber tos
con expectoracin color salmn en el edema agudo de pulmn). La extravasacin de eritrocitos puede
causar hemoptisis en el cuadro agudo, pero en casos crnicos estos eritrocitos son fagocitados por
macrfagos alveolares, que digieren la hemoglobina transformndola en hemosiderina y el paciente la
expectora como color rojizo/oxido (otra causa de tos con expectoracin color oxido es la
pseudohemoptisis causada por la neumona por Serratia)
El lquido intersticial tambin genera que el pulmn se vuelva ms rgido y al paciente le cuesta ms
respirar, tiene que hacer ms fuerza. Esto lleva con el tiempo a fatiga diafragmtica. Cuando el paciente
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est de pie o sentado respira mejor, pero cuando se acuesta empeora la mecnica diafragmtica, es
entonces cuando aparece la ortopnea. Por este motivo el paciente comienza a dormir con muchas
almohadas.
La reabsorcin de los edemas durante la noche genera aumento de la volemia y retorno venoso, esto hace
que le paciente tenga disnea paroxstica nocturna.
El Edema intersticial pulmonar tambin estimula receptores J pulmonares, generando ms disnea y
taquipnea. Este edema tambin estimula receptores de la tos, por eso el paciente tambin se queja de
tos nocturna. Tambin puede haber broncoespasmo, resultando en sibilancias.
Veamos algunas curiosidades: Paciente con tos nocturna, disnea y sibilancias tranquilamente podra ser
Asma no?... solo que ac el contexto clnico es totalmente distinto, y el paciente tambin tiene otros
signos y sntomas de insuficiencia cardiaca. EN EL AREA VIP DE MI FACEBOOK ENCONTRARAN
DISCUSIONES DE CASOS CLINICOS DONDE HABLAREMOS DE COMO HACER DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Y MUCHO MAS!
La disnea se clasifica en grados: I: sin disnea ante esfuerzos habituales
II: disnea ante esfuerzos habituales
III: disnea antes esfuerzos menores a los habituales
IV: disnea de reposo. NO PUEDE REALIZAR ESFUERZO FISICO
Esta clasificacin de la NYHA es muy importante para establecer la gravedad y tomar decisiones. Esto ser
explicado con mas detalle en insuficiencia cardiaca parte III.
Importante: La ortopnea tambin puede aparecer en otras patologas donde la mecnica diafragmtica
empeora en decbito: ASMA, EPOC grave, obesidad mrbida, ascitis.
Otras causas de tos crnica: efecto adverso de los IECA (enlapril), ASMA, EPOC, tuberculosis, reflujo
gastroesofagico.
Puntos claves! Abre los ojos!
Diferencia entre ortopnea y disnea paroxstica nocturna:
La ortopnea se produce INMEDIATMENTE cuando el paciente se acuesta, ya que es provocada porque
cuando pasamos de estar de pie a acostados, todo el lquido que estaba acumulado en las venas de los
miembros inferiores y en la circulacin asplcnica pasa bruscamente al corazn, y como el corazn ya
est insuficiente no puede eyectar este lquido, por el cual se acumula bruscamente en el pulmn,
generando la disnea. El paciente se levanta y cuelga los pies y la disnea mejora rpidamente.
La DPN se produce una a dos horas luego que el paciente se duerme, o sea, el paciente se despierta
con falta de aire. Esta disnea es provocada por la reabsorcin de los edemas perifricos. Esto lleva a un
aumento de la volemia, que se termina acumulando en el pulmn ya que el corazn no es capaz de
soportar este aumento de la volemia. Esta disnea es ms intensa que la ortopnea, generalmente se
acompaa de tos, sibilancias, y demora en mejorar cuando el paciente se levanta tpicamente el
paciente busca abrir las ventanas, prender el ventilador para aliviar la falta de aire.
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En casos avanzados y graves podemos encontrar en el 30-40% de los pacientes la famosa respiracin de
Cheynes Stokes. Generalmente quien duerme al lado refiere que el paciente para de respirar de noche.
Lo que ocurre es que cuando el gasto cardiaco est muy bajo genera alteraciones en el centro respiratorio,
lo que hace que se vuelva muy sensible a los cambios en los niveles de CO2. En condiciones fisiolgicas,
todos los individuos tiene pequeas pausas respiratorias durante el sueo que hace elevar levemente el
CO2, pero en este paciente eso genera ciclos de aumento progresivo de la amplitud de movimientos
respiratorios hasta alcanzar un pico intentado deshacerse del CO2 acumulado. Cuando el CO2 en sangre
baja, comienza a respirar con profundidad cada vez menos hasta alcanzar nuevamente la apnea. Esta
apnea acumula de nuevo CO2 y el ciclo se reinicia (VEA EL VIDEO DE IC SEGUNDA PARTE PARA MAS
INFORMACION) .
Pasemos ahora a lo ms relevante de la Exploracin Fsica
En trmino generales, depende de la gravedad de la patologa (estadio evolutivo)
Impresin general:
Conciencia: Al comienzo no hay alteraciones y el paciente est orientado. En estadios avanzados
puede desarrollar sndrome demencial debido a atrofia cerebral (peor an si tiene microinfartos
cerebrales y ateroesclerosis carotidea). Si el paciente presenta alteracin del GLASGOW quiere decir que
esta gravsimo! Indica descompensacin aguda y requiere internacin! (en el video semiologa exploracin
fsica general se explica mejor como evaluar la conciencia del individuo).
Facie: puede ser normal (compuesta), o tener facie anmica, disneica, ictrica, caquctica.
Actitud (postura): puede presentarse en ortopnea en casos graves, descompensados. Las grandes
cardiomegalias tambin hacen que el paciente prefiera acostarse en decbito lateral derecho (decbito
preferencial derecho)
Estado nutricional: Inicialmente es normal, pero con el tiempo la atrofia muscular generalizada
lleva al paciente a tener caquexia por la anorexia, perdida de protenas por la congestin intestinal, mala
absorcin, liberacin de TNF alfa.
Importante! A pesar de estar caquctico puede tener aumento de peso por los EDEMAS!
Piel y tejido celular subcutneo: vemos los edemas, que tpicamente son posicionales, empeoran
de tarde, predominan en miembros inferiores o regin sacra si esta acostado (diferenciar de los edemas
nefrogenicos que son matutinos y predominan en los parpados. EL PACIENTE CON IC SE CUESTA A
DORMIR CON EDEMAS, EL PACIENTE CON INSUFICIENCA RENAL SE DESPIERTA CON LOS EDEMAS). Los
edemas crnicos generan alteracin en la coloracin de la piel: dermatitis ocre. Se ve la piel ms oscura
en las zonas de edemas crnicos. Tambin vemos hipotricosis. Entonces que vemos en los miembros
(sobre todo los miembros inferiores) de este paciente: edemas, piel ms oscura, ausencia de pelos!.
Cabeza y cuello: se observa ingurgitacin yugular que indica sobrecarga de volumen (tanto en la
IC derecha como en la IC izquierda). Tambin vemos aumento de la onda venos a, onda V gigante
(insuficiencia tricuspidea). (PARA MAS DETALLES VEAN EL VIDEO DE PULSO VENOSO Y PRESION VENOSA
CENTRAL)

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Precordio y aparato cardiovascular: encontramos signos de cardiomegalia (en la insuficiencia

cardiaca con fraccin de eyeccin disminuida), principalmente desplazamiento del choque de punta hacia
la izquierda y abajo, palpamos el choque de punta de ms de dos dedos. A la auscultacin podemos
encontrar R1 hipofonetico, R2 hiperfonetico (hipertensin arterial), podemos escuchar el tercer y cuarto
ruido izquierdo y/o derecho, soplo de insuficiencia mitral y tricuspidea.
Importante! Si escuchamos tercer ruido estamos ante SOBRECARGA DE VOLUMEN, y
habitualmente el paciente esta descompensado! Generalmente en esta situacin el paciente se interna!
Si escuchamos el cuarto ruido estamos ante un paciente con un ventrculo rgido!,
esto NO indica descompensacin, ya que es parte de la patologa de base que tiene el paciente (hipertrofia
miocrdica, miocardiopata hipertrfica, restrictiva, amiloidosis, hemocromatosis o cualquier patologa
que curse con rigidez al llenado ventricular)
Importante! Como diferenciamos el soplo de insuficiencia mitral del tricuspideo? A dems de que
los focos de auscultacin son diferentes, los fenmenos acustisticos del corazn derecho aumentan con
la maniobra de Rivero Carvallo! Si el soplo aumenta con la inspiracin profunda es tricuspideo!
Pulso: inicialmente normal. Luego puede haber pulso parvus por bajo GC, pulso irregular por
arritmias, y pulso alternante: este ltimo indica un corazn muy debilitado, donde algunos latidos son
eficaces para trasmitir una onda de pulso pero otros latidos no lo son. Se percibe como un pulso con
diferentes amplitudes entre las ondas. Muchas veces comparamos la frecuencia cardiaca auscultando el
corazn con la frecuenta de pulso y encontramos que la FC es mayor a la frecuencia de pulso! Esto se
denomina disociacin de pulso! Y refleja lo explicado anteriormente (mismo fenmeno se puede ver en
la fibrilacin auricular).
Pulmones: Podemos encontrar crepitantes (ms intensos a la derecha), disminucin del murmullo
vesicular, sibilancias.
LOS CREPITANTES TIENDEN A SER MAS INTENSOS EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA IZQUIERDA,
YA QUE EN ESTA LA CONGESTION PULMONAR ES MAYOR!
Si encontramos un paciente con Ausencia de murmullo vesicular, matidez a la percusin y
columna mate a la percusin: DERRAME PLEURAL! Tpico de la IC descompensada (generalmente IC global,
pero puede verse tambin en la izquierda o derecha pura)
Importante! El derrame pleural es generalmente bilateral! Pero mayor a la derecha ya que en el
pulmn derecho hay menor cantidad de linfticos que drenan el edema.
Esto quiere decir que si encontramos un paciente con derrame mayor a la izquierda o solo a la
izquierda lo tenemos que punzar, ya que podra tratarse de otra patologa que descompens a la IC
(TEP, neumona, cncer, etc)
Abdomen: Podemos encontrar hepatoeslenomegalia (IC derecha), ascitis formando parte del
cuadro de anasarca (edema generalizado con compromiso de serosas:Pleura, Peritoneo o Pericardio las
tres P) . La hepatomegalia puede ser dolorosa por distensin aguda de la capsula de Glisson. La
congestin heptica aguda grave puede llevar a ictericia, aumento de transaminasas y dolor en
hipocondrio: hepatitis aguda! Con el tiempo la lesin heptica repetida puede llevar a cirrosis cardiaca,

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pero esto es raro ya que generalmente el paciente fallese antes de desarrollar cirrosis (ms frecuente en
la pericarditis constrictiva).
EN RESUMEN: EL PACIENTE CON INSUFICIENCA CARDIACA SE PRESENTA CON HISTORA DE
RIESGO CARDIOVASCULAR QUEJANDOSE DE FATIGA Y DISNEA PROGRESIVA (DE ESFURZO CADA VEZ
MENOR). TIENES QUE UTILIZAR LA CLINICA PARA DIAGNOSTICAR IC Y PARA DIFERENCIAR SI ES
IZQUIERDA DERECHA O GLOBAL, Y PARA VER SI EL PACIENTE NECESITA INTERNACION O SE LO PUEDE
MANEJAR AMBULTORALMENTE. BUSCA EL MATERIAL DE DIGNOTICO Y TRATAMIENTO PAR A
COMPLEMENTAR TU CONOCIEMTO

ESTOS SON LOS SIGNOS Y SNTOMAS MAS IMPORTANTES DE LA INSUFICIENCA CARDIACA

RECUERDA QUE PARA TENER CONCEPTOS SOLIDOS NECESITAS MATERIALES DE CALIDAD
EXITOS! STUDY SMART NOT HARD
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