I.

-INTRODUCCIN
El presente trabajo es fruto de un estudio de la importancia, finalidad y objeto de
los protocolos mdicos, y su implicancia en el derecho penal.
Como se podr observar este trabajo por su brevedad no es sino un escueto
acercamiento a un tema que no es ajeno a cualquiera de nosotros, y que
consideramos necesario darlo a conocer a efectos de buscar las mejores
soluciones ante posibles dificultades a presentarse en el rubro de la salud que
genera una gran incidencia de procesos penales por mala praxis mdica.
II.-CONCEPTO.
Los protocolos mdicos son documentos que describen la secuencia del proceso
de atencin de un paciente en relacin a una enfermedad o estado de salud. Son
el producto de una validacin tcnica que puede realizarse por consenso o por
juicio de expertos.
En otras palabras los protocolos describen el proceso en la atencin de una
enfermedad para mejorar la rapidez en el diagnstico, efectivizar el tratamiento, y
hacer menos costoso el proceso de atencin, tanto para el paciente como para la
entidad prestadora de salud.
Estos documentos son de utilidad para mejorar los procesos de atencin, se
encuentran agrupados en el documento de gestin sanitaria denominado: "Manual
de Procedimientos para el Diagnstico y Tratamiento.1
2.1- PARTES DE UN PROTOCOLO:

EL TITULO

DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL

LA DEFINICION

1 Dr. Roy Salcedo Bermudez, Mdico Especialista en Medicina Integral y Gestin en Salud, Per, ESSALUD, Lima Per.

TRATAMIENTO

ETIOPATOLOGIA

TRATAMIENTO

NIVEL DE ATENCION

ALTERNATIVO
LOS

FACTORES

RIESGO

DE
DE

CLASIFICACION DE LA

CRITERIOS

DE

REFERENCIA

ENFERMEDAD

DIAGNOSTICO

DE

HOSPITALIZACION

PREDISPOSICION

CRITERIOS

CRITERIOS

DE

CRITERIOS DE ALTA
ANEXOS

2.2.- DESCRIPCION DE LAS PARTES DE LOS PROTOCOLOS:

a) EL TITULO: Es el nombre de la enfermedad, sndrome, o estado de salud. Ejm:
Diabetes Mellitus tipo II (enfermedad), Hipoglicemia (sndrome), Embarazo de
Bajo Riesgo (estado de salud).
b) LA DEFINICION: Se define la patologa o estado de salud en forma resumida que
sea fcilmente entendible.
c) ETIOPATOGENIA: Se describen la causa principal o las causas posibles y la
forma como estas causas desarrollan la enfermedad. Ejm: el virus de la
inmunodeficiencia humana (VHI) es el causante del SIDA, pertenece al grupo de
los retrovirus, se contrae por contacto con los fluidos corporales (sangre y semen
fundamentalmente) de un paciente enfermo, y ataca a las celulas del sistema
inmunolgico (linfocitos T4 fundamentalmente).
d) NIVEL DE ATENCION: Se refiere al nivel de atencin en los cuales esta
enfermedad o estado de salud debe ser atendida.
Los niveles de atencin se pueden diferenciar segn el sistema de salud de cada
pas, por ejemplo: en mi pas (Per) hay 4 niveles de atencin:

1. En el primer nivel estn los pequeos establecimientos de salud: las postas

mdicas y los centros de salud pequeos. Se dedican a hacer atencin primaria
de salud fundamentalmente.
2. En el segundo nivel, estn los centros de salud grandes, y los hospitales
pequeos. Se resuelven fundamentalmente las patologas ms comunes de las 4
especialidades bsicas: ciruga general, ginecologa y obstetricia, medicina
interna, y pediatra.
3. En el tercer nivel estn los hospitales generales, que resuelven la mayora de
patologas comunes.
4. En el cuarto nivel, estn los institutos altamente especializados.
Ejemplo: un parto de bajo riesgo puede atenderse en el primer, segundo, y tercer
nivel; de preferencia debera hacerse en el primer nivel y segundo nivel para no
saturar otros niveles de atencin. El cncer de prstata que necesita de
radioterapia y quimioterapia, necesita ser tratado en el cuarto nivel por ser de
manejo especializado para un Instituto.
e) LOS FACTORES DE RIESGO Y DE PREDISPOSICION: Son los factores que el
paciente puede tener para desarrollar la enfermedad. Ej.: el tabaco es factor
predisponente para hacer cncer de pulmn; el alcohol y los antecedentes de
hepatitis B son factores para el desarrollo de cncer de hgado; la obesidad es
factor de riesgo para la artrosis de rodilla; la piel clara y la exposicin al sol son
factores de riesgo para el melanoma, etc.
f) CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD: Es la forma de clasificar a la
enfermedad. Ej.: en la Diabetes tipo II, pueden haber complicaciones crnicas:
neuropata diabtica, nefropata diabtica, retinopata diabtica, pie diabtico; y
complicaciones agudas: estado hiperosmolar, cetocidosis, hipoglicemia. La
Brucellosis, puede ser aguda, subaguda y crnica. La Sfilis puede clasificarse en
primaria, secundaria y terciaria.
g) CRITERIOS DE DIAGNOSTICO: Se describen los diversos criterios que se
necesitan para el diagnstico de la enfermedad. Por ejemplo para diagnosticar un
caso de Hipertensin Arterial, se tiene que medir la presin en reposo y en tres
oportunidades diferentes, y demostrar que esas presiones estan elevadas.
h) DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Se describen resumidamente las enfermedades
que se parecen al cuadro patolgico principal, para que nuestro diagnstico no

sea errado. Ejemplo la forma pulmonar de la Histoplasmosis, hay que diferenciarlo

de la Tuberculosis Pulmonar.
i) TRATAMIENTO: Se describen las diversas medidas de tratamiento
Tratamiento Especfico: El que acta directamente sobre la enfermedad.

Ejm. antiretrovirales para el SIDA, antibiticos para fiebre tifoidea.

Tratamiento Coadyudante: Comprenden los aspectos psicolgicos, la
rehabilitacin

(masoterapia),

cualquier

otra

medida

asociada

al

tratamiento especfico.
Tratamiento Alternativo: Aunque hay confusin en esto, pero hay algunas
enfermedades que responden a otros tipos de tratamiento. Ejm:
acupuntura, homeopata, medicina herbolaria; y que como alternativa
pudiera plantearse, hasta que la medicina occidental lo haga conocimiento

cientfico.
j) CRITERIOS DE HOSPITALIZACION: Aqu se describen los criterios de
hospitalizacin de acuerdo al tipo de enfermedad.
Ejemplo:
La Leishmaniasis resistente necesita ser hospitalizada para recibir el

tratamiento con anfotericina

El Estatus Asmtico (que no responde al tratamiento convencional)

necesita hospitalizar.
Un Embarazo de Alto Riesgo con Pre-eclampsia Severa necesita ser

hospitalizado
k) CRITERIOS DE REFERENCIA:
Son los criterios que se toman en cuenta cuando un paciente debe ser referido a
un establecimiento de mayor nivel, por la complejidad de su tratamiento. Ejm: un
nio recin nacido con una probable Enfermedad de Membrana Hialina, deber
ser referido a un hospital con un servicio de natologa.
l) CRITERIOS DE ALTA:
Son los diversos criterios que se tienen en cuenta para dar de alta a un paciente.
Ejm: un operado de apendicectoma no complicada puede irse a su domicilio al
tercer da, siempre que se haya demostrado que no tiene fiebre, que la herida
tenga buena evolucin, que el paciente tenga buenos ruidos hidroaereos, y que
tolere la alimentacin.
m) ANEXOS: En los anexos de un protocolo pueden ir fluxogramas (algoritmos),
tablas, dosis de medicamentos, etc.

III.-CUESTIONES PROBLEMATICAS DE LOS PROTOCOLOS MEDICOS

Desde hace muchos aos los protocolos se vienen planteando como una
estrategia en la prctica clnica en los servicios de salud. Aunque se han aplicado
en menor grado en nuestro medio-a pesar de los esfuerzos por llevar adelante la
acreditacin de los servicios de salud-con la finalidad de mejorar la calidad de la
atencin en la salud. Dado que las variables econmicas son tambin importantes
en el tema sanitario, su uso se ha venido preconizando recientemente por sus
implicancias en los costos de produccin de los servicios.
Bsicamente podemos manifestar que los protocolos mdicos tienen por objeto
evitar la proliferacin de la variabilidad en la atencin, a razn de que ello
generara una utilizacin irracional de los recursos, lo cual amenaza a la eficiencia
y equidad de provisin de los servicios de salud. Olvidndose que; No Hay
Enfermedades Sino Enfermos es decir la variabilidad en la atencin es
inherente a la medicina y las personas. Porque la fiebre tifoidea que padece
Juana, no es como la que padece Juan, porque Juana y Juan tienen
caractersticas personales distintivas; edad sexo antecedentes patolgicos,
fisiolgicos, condiciones fsicas, actividades etc.
3.1-Limitaciones Potenciales y Peligrosos de los Protocolos.

Recomendaciones errneas.
Evidencia cientfica no existe, equivocada o malinterpretada.
Sesgo de los autores.
Lo bueno para un paciente, peligroso para el otro (no receta de cocina
sino gua de opciones.
Puede confundir a profesionales.
Simplista, algortmica: Hiere Profesionalismo. Obva juicio Mdico e
individualismo de paciente.
Prueba en litigios, implicancias econmicas.
Afecta investigacin mdica y progreso cientfico.
Sobre naturalizacin: Afecta eficiencia, desperdicio de recursos limitados
Sin embargo, la proliferacin en los ltimos aos de protocolos clnicos, est
provocando un efecto contrario al deseado: en el lugar de ayudar a evitar la

variabilidad de la prctica clnica, el exceso de estos documentos la esta

aumentando e incluso justificando, como lo seala el instituto de medicina de USA,
que refiere que los protocolos mdicos, naturalmente no podran eliminar la
variabilidad debido al enorme nmero de variables comprometidas en las
decisiones clnicas.
Que los protocolos son una alternativa viable para mejorar la eficiencia sobre todo
en lugares ms escasos recursos no es totalmente cierto dada la tendencia a la
sobre utilizacin. Con respecto a la equidad, definida como la capacidad de dar a
la persona lo que con justicia necesita, no significa que sea exactamente igual a lo
mismo que necesita la otra. Para ser equitativo el criterio de individualidad tambin
debe tenerse en cuenta, situacin que cotidianamente el mdico debe enfrentar.
Para resaltar la trascendencia del tema y el tratamiento que las sociedades
mdicas de otros pases, como Espaa le estn dando por sus implicancias
legales al protocolo mdico es necesario mencionar que, el Concejo Gallego de
Colegios Mdicos posee un primer informe jurdico que concluye que los
protocolos no pueden ser obligatorios, aunque hayan

sido pactados con

anterioridad.
Ello, basndose en qu; la mayor parte de stos se elaboran mediante concenso
profesional y/o las revisiones incompletas de la evidencia cientfica. Si lo
protocolos se establecen por consenso, diferentes niveles de consenso pueden
conducir a la existencia de una diversidad de protocolos clnicos en el abordaje
de una misma enfermedad y tipo de paciente. El consenso de los expertos como
tcnica para la elaboracin de recomendaciones clnicas, tan solo sirve para
garantizar el acuerdo en caso de controversia, por lo que la decisin adoptada
puede resultar inapropiada y, por lo tanto, no producir una mejora de la calidad
asistencial. Una revisin de los 11 estudios publicados en Effective Health Care
encontr que no haba mejora estadsticamente significativa en la prctica"
resultante de la diseminacin de los protocolos clnicos. Otro estudio concluy que
los protocolos para diabetes mellitus resultaron en cambios clnicamente no
significativos en o la conducta mdica o el pronstico de los pacientes; aunque

algn otro estudio seale, que si permitieron un mejor desarrollo en el cuidado de

pacientes que con la implementacin de la nueva tecnologas 2
Los protocolos son herramientas de gestin que en los ltimos aos se han ido
incorporando progresivamente a la prctica clnica y con frecuencia influyen, no
solo en la conducta mdica, sino en el funcionamiento de hospitales y clnicas,
igualmente aportan procedimientos administrativos a instituciones de salud y
aseguradoras'. El objetivo de los protocolos es mejorar la calidad de atencin, ya
que son diseados para promover las intervenciones o conductas de probado
beneficio y desaconsejar aquellas cuya utilidad no ha sido demostrada. Aun as,
solo constituyen una opcin para mejorar la atencin mdica. Sil finalidad es
unificar la dramtica variacin entre las conductas mdicas y los procedimientos
que se realizan en las diferentes regiones geogrficas de un mismo pas'.
Es importante destacar que los protocolos, a pesar de haber sido realizados con la
mejor intencin, tienen limitaciones y peligros potenciales. Probablemente, la
principal limitacin es que las recomendaciones pueden
ser equivocadas para pacientes individuales por diferentes motivos'. Existen varias
razones que explican el poco uso que se hace de los protocolos: su rigidez, la
tendencia del clnico a obtener su propia experiencia, la falta de recursos para
aplicarlos y la prdida de la autonoma profesional, entre otras.
La Asociacin Americana de Medicina las resumi en siete categoras: falta de
conocimiento; falta de familiaridad, de acuerdo, de creencia de que seguir una
gua cambie el comportamiento del paciente; falta de expectativas en el resultado;
inercia de su costumbre; y barreras externas como falta de tiempo o resistencia
del paciente a las recomendaciones'. Creemos que si aumentamos el grado de
uso de las guas o protocolos de atencin se incrementaran los beneficios a las
instituciones de salud pblica y privada, permitiendo mejorar su eficacia y
optimizar la utilizacin de los recursos, al reducir la estancia hospitalaria, la
2 Dr. Julio C. Snchez Tonohuye-Mdico Pediatra; Mitos y Verdades acerca de
los Protocolos Clnicos de Atencin de Salud. Revista Peruana de Pediatra.
Noviembre-Diciembre 2013.

formulacin de drogas, procedimientos diagnsticos y cirugas innecesarias. La

gran fortaleza de los protocolos es utilizar la medicina basada en la evidencia,
entendida esta como la prctica de integrar la habilidad y experiencia clnica
individual con la mejor evidencia externa disponible derivada de una investigacin
sistemtica.
La insustituible biologa de los pacientes, unida a sus especiales circunstancias en
cada momento, dirigen el diagnstico y el tratamiento. No obstante los individuos
son suficientemente similares unos a otros como para
que merezca la pena el esfuerzo de utilizar protocolos de tratamiento basados en
la evidencia.
MATERIAL Y MTODOS
El estudio se realiz en el Hospital Nacional Dos de Mayo WNDM) de Lima (Per),
entre junio y agosto de 2003. El Departamento de Medicina Interna cuenta con
dieciocho protocolos, aprobados el ao 2001, de manejo de las enfermedades
ms frecuentes: ITU. DCV, hipertensin arterial, fiebre tifoidea, brucelosis, hepatitis
viral aguda, enfermedad ulceropptica, neumona aguda, sepsis, IMA no
complicado,

EPOC,

hiperparatiroidismo

primario,

hipoparatiroidismo,

hipotiroidismo, hipertiroidismo, enfermedad de Addison, acromegalia y sndrome

de Cushing.
Se entrevist a 26 mdicos de los seis servicios del Departamento de Medicina
Interna, que al momento del estudio se encontraban laborando. Se asign a cada
mdico un cdigo de identificacin para corroborar posteriormente el uso de los
protocolos, revisando las historias clnicas de los pacientes hospitalizados el
perodo de estudio, las que fueron escogidas mediante la tcnica de seleccin
aleatoria simple. Se consider que el mdico usaba el protocolo cuando inclua al
menos tres tems descritos en el manual, que lo usaba a veces cuando tomaba en
cuenta entre uno y dos tems y que no lo usaba cuando no consideraba ningn
tem. Se utiliz un cuestionario estructurado con preguntas cenadas y
semiabiertas donde se recogieron datos del perfil del profesional, si usaba o no los
protocolos y cules eran las razones porque las que no los tomaba en cuenta.

Fueron excluidos los jefes de servicios y el jefe de departamento, por considerarse

que en razn de sus cargos desarrollan mayor actividad administrativa que
asistencial, los mdicos cuyo tiempo de servicio era menor de un ao, por no
haber podido conocer y familiarizarse con los protocolos existentes y, finalmente,
los mdicos que se encontraban de vacaciones. Se determin

frecuencias

absolutas y relativas, desviacin y error estndar, promedio, mediana, moda 3.

IV.-DIFERENCIAS ENTRE PROTOCOLO MDICO, GUA DE PRCTICA
CLNICA Y PROTOCOLOS DE INVESTIGACIN MDICA.
4.1.-El Protocolo, es un documento dirigido a facilitar el trabajo clnico, elaborado
mediante una sntesis de informacin que detalla los pasos a seguir ante un
problema asistencial especfico. Est consensuado entre los profesionales, con
carcter de "acuerdo a cumplir" y se adapta al entorno y a los medios disponibles.
4.2.-Las Guas de Prctica Clnica, son productos de gestin del conocimiento
que incluyen el resultado de la revisin sistemtica de la evidencia cientfica o
conocimiento explcito y la incorporacin del juicio clnico o conocimiento tcito en
su aplicacin a un paciente concreto. Sin embargo, las guas son el ideal no
alcanzado, un patrn de referencia. El proceso de elaboracin de las guas est
expuesto a diferentes limitaciones. Entre estas destacan la ausencia de evidencia
cientfica, y las dificultades de acceder a ella para interpretarla
4.3.-Los protocolos de investigacin cientfica.- Son aquellos estudios que se
realizan cuando se elabora un nuevo medicamento, es decir son aquellos estudios
que se realizan antes de que sea puesto en el mercado, pues debi pasar por
una serie de procesos que pudieron haberle llevado diez aos o ms a cualquier
laboratorio. Todo empieza en la mente de un cientfico, le sigue un sinfn de
experimentos en laboratorio, pruebas en animales y despus se lleva a los
humanos mediante protocolos de los que, en el mundo, tenemos muy poca
3 Carlos Contreras Camarera; Factores que Dificultan el Uso de Protocolos
Clnicos en Medicina Interna. Revista de la Facultad de Medicina HumanaUniversidad Ricardo Palma 2006. Vol. 6; N 01; Pg. 25-33.

informacin pblica. Lamentablemente esto contribuye a que sean pocos los

interesados en participar de estos procesos de investigacin que no tienen otro fin
que el de mejorar la vida de quien padece alguna enfermedad. El mdico internista
Paul Frenk Barn, socio-director de una clnica en la Ciudad de Mxico en la que
se llevan a cabo este tipo de estudios farmacolgicos, especialmente referidos a
medicamentos para tratamiento de diabetes, manifiesta que existe mucha
desconfianza de parte de la poblacin en general hacia estas investigaciones.
"No se tiene mucha nocin de cmo se llevan a cabo los protocolos de
investigacin mdica, y cuando se escucha que se invita a participar a personas
se genera desconfianza; por la misma falta de informacin se cree que se va a
experimentar con ellos, que son ratones de laboratorio y es un error constante",
afirma el especialista.
Enfatiza que para que se ponga en marcha un estudio de este tipo pas con
anterioridad una serie de lineamientos muy estrictos por las autoridades de salud
en Europa y Estados Unidos, y si no es as no tiene aval para realizarse en ningn
pas.
Ahora bien, despus de salir del laboratorio donde han pasado varios aos
probando su eficacia, los medicamentos se abren a estudios con animales, y si
siguen consiguiendo los objetivos deseados se hacen pruebas en humanos
voluntarios sanos para llegar finalmente a los protocolos en los que participan
personas con la enfermedad para la que son diseados.

V.- LA IMPORTANCIA DE LOS PROTOCOLOS MEDICOS EN EL DERECHO

Los protocolos mdicos se han convertido en guas de referencia para
profesionales y juristas. En caso de duda o para dirimir la resolucin de algn
conflicto se acude a ellos para resolver situaciones de algunas cuestiones que se
han ido actualizando, aunque como ha alertado Jos Mara Lailla, presidente de

la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia (Sego) hay que tener cuidado,

porque algunos son de 1993.
El juez no debe tener conocimientos mdicos y si los tiene no debe utilizarlos para
obtener conclusiones, sino que debe colocarse en el rol propio de un tribunal y por
tanto, necesita un asesoramiento desde el punto de vista mdico que en el mbito
del proceso se desarrolla como prueba pericial. La finalidad de estas guas de
actuacin es aportar al juez los elementos de conocimiento de tipo tcnico y
cientfico adecuados para tomar una decisin.
Lailla ha reconocido que los protocolos se han convertido no solo en una
herramienta importante de la formacin y actuacin mdicas, sino tambin en
instrumentos legales, por lo que es una gran obligacin. Aunque, en ocasiones,
el cumplimiento de los protocolos no significa que no se pueda incurrir en
responsabilidad, porque no pueden prever todas las circunstancias. Desde la
magistratura recomiendan seguirlos con cuidado, atencin y diligencia ya que no
vale con escudarse en su complimiento si el resultado ha sido malo. Incluso hay
alguna sentencia de casos en los que se haba seguido el protocolo, pero se haba
seguido descuidadamente, sin la atencin suficiente que exiga ese acto mdico
concreto. Por lo tanto, en algn caso extremo se ha apreciado responsabilidad, a
pesar de haber seguido el protocolo. Aunque es evidente que ofrece al profesional
sanitario garantas y marca cul es su camino a seguir.
VI.-CONCLUSIONES

Todos los protocolos mdicos cumplen una funcin preventiva, de manera

directa o indirecta, a nivel primario o en otros niveles de atencin.

Exista o no un documento escrito, puede decirse que la prctica clnica, en
sus facetas de diagnstico y de tratamiento, sigue una rutina de decisiones,
que en cierto sentido es protocolizada, porque ese es el sistema que sigue
manteniendo la formacin mdica. El protocolo convencional lo que hace es

que ste sea ms sistemtico y seguro.

La protocolizacin bien manejada, es decir basada en evidencias y
enfocada a la calidad, puede significar un paso adelante en la formacin de

los profesionales sanitarios, sin embargo el manejo de los protocolos como

gua instructiva mecaniza el trabajo de la salud y pone en riesgo a la
atencin de los pacientes.
VII.-ANEXOS:
Protocolo de la Operacin de Cesarea-IPSS-1994.
Gua de prctica clnica en Abdomen Agudo de Adulto.