ISSSTE-340-10 Ependimoma - GRR Xcorregidax

GUA DE PRCTICA CLNICA
gpc
Diagnstico y Tratamiento del
E PENDIMOMA
en Nios
Evidencias y Recomendaciones
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: ISSSTE-340-10
Diagnstico y Tratamiento del Ependimoma en Nios
Avenida Paseo de La Reforma #450, piso 13,

Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, CP 06600, Mxico, D. F.
www.cenetec.salud.gob.mx
Publicado por CENETEC
Copyright CENETEC
Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo
la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la
informacin aqu contenida sea completa y actual, por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, que
incluye evidencias y recomendaciones, y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento.
Las recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el
juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en
particular, los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del
Sistema Nacional de Salud.
Deber ser citado como: Diagnstico y Tratamiento del Ependimoma en Nios. Mxico: Secretara de Salud, 2010.
Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
CIE-10:C72 Tumores del sistema nervioso central

GPC: Diagnstico y Tratamiento del Ependimoma en Nios
Autores y Colaboradores
Coordinadores:
Dra. Sandra Flor Pez
Aguirre
Oncloga Pediatra
ISSSTE
Jefa de Seccin
Mdica/Oncologa
Peditrica/
C.M.N. 20 de Noviembre
Sociedad Americana de
Oncologa Clnica
Dra. Sofa Teresa Lanche

Guevara
Radioterapia Peditrica
ISSSTE
Mdico Adscrito/C.M.N.
20 de Noviembre
Sociedad Internacional de
Oncologa Peditrica
Dra. Dora Alicia Reyes

Barbosa
Pediatra
ISSSTE
Jefa de Enseanza de
Pediatra/C.M.N. 20 de
Noviembre
<Sociedad/Asociacin>
Oncologa Peditrica
ISSSTE
Mdico Adscrito/ CMN

20 de Noviembre
Sociedad Mexicana de
Oncologa
Asociacin Mexicana de
Oncologa y Hematologa
Peditrica
Sociedad de Mdicos del
CMN 20 de Noviembre
<Especialidad>
<Institucin>
<Cargo/Unidad>
<Academia>
Autores :
Validacin interna:
Dra. Farina Esther
Arregun Gonzlez
Validacin externa:
Dr. <Nombre>
ndice
1. Clasificacin ........................................................................................................................................2
2. Preguntas a Responder ......................................................................................................................2
3. Aspectos Generales ............................................................................................................................2
3.1 JUSTIFICACIN ...................................................................................................................................2
3.2 OBJETIVO...........................................................................................................................................2
3.3 DEFINICIN(ES) ................................................................................................................................2
4. Evidencias y Recomendaciones ..........................................................................................................2
4.1 ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS .............................................................................................................2
4.2 PATOGNESIS Y GENTICA ..................................................................................................................2
4.3 CLASIFICACIN HISTOLGICA..............................................................................................................2
4.4 HISTORIA NATURAL ............................................................................................................................2
4.5 MANIFESTACIONES CLNICAS ..............................................................................................................2
4.6 DIAGNSTICO PARACLNICO................................................................................................................2
4.7 DIAGNSTICO DIFERENCIAL ................................................................................................................2
4.8 CRITERIOS DE REFERENCIA..................................................................................................................2
4.9 TRATAMIENTO ...................................................................................................................................2
4.9.1 Tratamiento Quirrgico .....................................................................................................2
4.9.2 Radioterapia ..........................................................................................................................2
4.9.3 Quimioterapia .......................................................................................................................2
4.10 PRONSTICO ...................................................................................................................................2
4.11 SEGUIMIENTO ..................................................................................................................................2
5. Anexos ...................................................................................................................................................2
5.1 PROTOCOLO DE BSQUEDA ................................................................................................................2
5.2 ESCALAS DE CLASIFICACIN CLNICA ...................................................................................................2
5.3 TABLAS ..............................................................................................................................................2
5.4 DIAGRAMAS DE FLUJO ........................................................................................................................2
5.5 TABLA DE MEDICAMENTOS .................................................................................................................2
6. Glosario ................................................................................................................................................2
7. Bibliografa ..........................................................................................................................................2
8. Agradecimientos ..................................................................................................................................2
9. Comit Acadmico................................................................................................................................2
10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador ....................................................................2
11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica.............................................................................2
1. Clasificacin
Catlogo Maestro: ISSSTE-340-10
1.31 Neurociruga
Profesionales de la 1.43 Pediatra
salud
1.37 Oncologa
1.48 Radio-Oncologa
Clasificacin de la
C72 Tumores del sistema nervioso central
enfermedad
Categora de GPC Segundo y tercer niveles de atencin
4.5 Enfermeras generales
4.21 Personal de laboratorio clnico
4.6 Enfermeras especialistas
Usuarios
4.22 Personal tcnico de estudios de gabinete
potenciales
4.7 Estudiantes
4.24 Pediatras
4.12 Mdicos especialistas
Tipo de
organizacin ISSSTE
desarrolladora
7.2 Nios de 1 a 23 meses
Poblacin blanco
7.3 Nios de 2 a 12 aos
Fuente de
financiamiento / 8.1 Gobierno Federal/ISSSTE
Patrocinador
Intervenciones y 3.4 Diagnstico y tamizaje
actividades
3.5 Pronstico
consideradas 3.6 Tratamiento
Impacto esperado Diagnstico oportuno, tratamiento temprano adecuado por Mdicos especialistas, limitacin del dao, mejora en la sobrevida del
en salud
paciente, disminucin de secuelas y rehabilitacin temprana
Creacin de la Gua de Prctica Clnica: revisin sistemtica de la literatura, recuperacin de guas internacionales previamente elaboradas
acerca de tumores en el sistema nervioso central, evaluacin de la calidad y utilidad de las guas/revisiones/otras fuentes, seleccin de
Metodologa1
las guas/revisiones/otras fuentes con mayor puntaje, seleccin de las evidencias con nivel mayor de acuerdo con la escala utilizada,
seleccin o elaboracin de recomendaciones con el grado mayor de acuerdo con la escala utilizada
Enfoque de la GPC: Enfoque a responder preguntas clnicas mediante la revisin sistemtica de evidencias en una gua de nueva creacin
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda (especificar cules se utilizaron de los siguientes):
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas mediante bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda en sitios Web especializados
Bsqueda manual de la literatura
Mtodo de
Nmero de fuentes documentales revisadas: 20
validacin y
Guas seleccionadas: 5
adecuacin
Revisiones sistemticas: 20
Ensayos controlados aleatorizados: 20
Reporte de casos: 20
Otras fuentes seleccionadas: 20
Validacin del protocolo de bsqueda: <Institucin que valid el protocolo de bsqueda>
Mtodo de validacin: Validacin por pares clnicos
Validacin interna: <Institucin que valid por pares clnicos>
Revisin institucional: <Institucin que realiz la revisin>
Validacin externa: <Institucin que realiz la validacin externa>
Verificacin final: <Institucin que realiz la verificacin final>
Conflicto de
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters
inters
Registro y
Registro:ISSSTE-340-10 / Fecha de actualizacin: de 2 a 3 aos a partir del registro
actualizacin
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua se puede contactar al CENETEC
a travs del portal: www.cenetec.salud.gob.mx
2. Preguntas a Responder
1. Qu es el ependimoma?
2. Con que frecuencia se presenta el ependimoma en nios?
3. Cul es la etiologa del ependimoma?
4. Cules son los factores de riesgo para presentar ependimoma?
5. Cmo se clasifica histolgicamente el ependimoma?
6. Cmo se realiza el diagnstico del ependimoma?
7. Cundo se debe referir a un paciente con ependimoma al tercer nivel de atencin?
8. Cules son las dificultades para estandarizar criterios en el tratamiento del ependimoma?
9. Cul es la conducta teraputica ideal de acuerdo al grado histolgico y la edad del paciente?
10. Cmo debe realizarse el seguimiento a los pacientes con ependimoma?
11. Cul es el diagnstico del ependimoma?
12. Cules son las secuelas del tratamiento del ependimoma en nios?
3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin
El ependimoma es el tercer tumor en frecuencia dentro de los tumores del Sistema Nervioso Central
(SNC) en nios, ocurre en un 6 a 12% de todos los tumores cerebrales y casi 2% de todos los tipos
de cncer en nios, ms de la mitad de los casos ocurren en nios menores de cinco aos (1).
El pronstico es relativamente pobre cuando se compara con otros tumores del Sistema Nervioso
Central, an con los avances en las tcnicas de neuroimagen, neurociruga y terapias adyuvantes
postoperatorias (1).
La incidencia reportada en algunas series internacionales es de 2.2 a 2.7 por 100,000 por ao (2).
Existe un leve predominio por el sexo masculino con una relacin hombre:mujer de 1.33:1. La edad
media de presentacin es de 5.6 aos (3).
3.2 Objetivo
La Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento del Ependimoma en Nios forma parte de
las guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a
travs del Programa de Accin Especfico: Desarrollo de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las
estrategias y lneas de accin que considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012.
La finalidad de este catlogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del primer nivel de atencin las recomendaciones basadas
en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales acerca de:
Determinar los grupos de riesgo.
Seguimiento de los pacientes a largo plazo.
Diagnstico y tratamiento oportunos.
Deteccin y tratamiento de secuelas.
Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica,
contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el
objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.
3.3 Definicin(es)
Los ependimomas son tumores neuroepiteliales de apariencia morfolgica variable, relativamente
raros que se originan de la capa de clulas ependimarias del sistema ventricular y del canal central de
la mdula espinal.
10
4. Evidencias y Recomendaciones
Las recomendaciones sealadas en esta gua son producto del anlisis de las fuentes de informacin
obtenidas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura. La presentacin de las
Evidencia y Recomendaciones expresadas en las guas y dems documentos seleccionados
corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las
caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las
originaron.
El nivel de las evidencias y la gradacin de las recomendaciones se mantienen respetando la fuente
original consultada. Las evidencias se clasifican de forma numrica y las recomendaciones con letras,
ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza.
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua:
Evidencia
Recomendacin
Punto de Buena Prctica
11
4.1 Aspectos Epidemiolgicos

Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Los ependimomas ocurren del 6 al 12% de los

tumores cerebrales en nios y casi el 2% de todos
los cnceres peditricos. Ms de la mitad de los casos
ocurre en menores de cinco aos. Casi 90% son de
origen intracraneal y 2/3 de ellos se presentan en la
fosa posterior. Sin embargo pueden ocurrir en
cualquier lugar del Sistema Nervioso Central (SNC),
en reas sacro-coccgeas, mediastino y ovario, lo que
sugiere vas de diferenciacin y una migracin celular
aberrantes durante la tumorognesis del
ependimoma. La mayora de los ependimomas
espinales son grado II.
SIGN 1Kilday, 2009

SIGN 2+
Grill, 2001
Los ependimomas ocupan el tercer lugar en

frecuencia de los tumores cerebrales en nios,
despus de los astrocitomas y tumores
neuroectodrmicos primitivos.
SIGN 2Tabori, 2006
Los ependimomas intramedulares ocupan el segundo

lugar despus de los astrocitomas, constituyendo el
30% de los tumores intramedulares.
SIGN 2++
Yuh, 2009
SIGN 3
Chinn, 2000
Existe leve predominio por el sexo masculino. El

15% de los pacientes tiene evidencia de
diseminacin al SNC al momento del diagnstico, de
los cuales el 25% puede ser de histologa anaplsica.
SIGN 2Shu, 2007
Debe llevarse a cabo un registro epidemiolgico que

permita conocer la verdadera frecuencia del
ependimoma en edad peditrica, as como las
caractersticas clnicas y pronstico en nios
mexicanos.
Consenso del grupo de

trabajo
E
E
12
4.2 Patognesis y Gentica
Nivel / Grado
La patognesis de este tumor no est bien definida,

sin embargo, la gnesis del ependimoma es una
evolucin fenotpica de disrregulacin de la
neurognesis, vista conceptualmente como tejido
neural anormalmente diferenciado.
Solo se ha encontrado la neurofibromatosis tipo II
como enfermedad asociada al desarrollo de
ependimomas de mdula espinal. Aproximadamente
entre el 50 y 70% de los pacientes con ependimoma
se asocian a una mutacin de NF-2.
SIGN 1Kilday, 2009
En un metaanlisis realizado por el Centro de

Investigaciones de Tumores Cerebrales en nios de la
Ciudad de Nottingham se observ una clara
diferencia entre las regiones cromosmicas ms
afectadas en pacientes adultos y nios. Se realizaron
estudios de cariotipo e Hibridacin Genmica
Comparada (CGH). Los ependimomas en nios
muestran de manera ms frecuente ganancias en los
cromosomas 1q, 7 y 9, prdidas en 22, 3, 9p, 13q,
6q, 1p, 17 y 6.
SIGN 1Kilday, 2009
El anlisis mediante CGH demostr que el

cromosoma ms frecuentemente alterado es el 1q,
en el 20% de los pacientes peditricos con
ependimoma se demostr ganancia en este
cromosoma, le siguen las prdidas en los
cromosomas 6q y 22, se cree que estas ltimas
podran ser utilizadas como marcadores para los
casos de ependimoma ms agresivos.
SIGN 1Kilday, 2009
Los hallazgos del CGH demuestran que entre el 36 y

58% de los pacientes menores de 3 aos presentan
un perfil genmico balanceado, es decir, sin prdidas
ni ganancias de funcin en los genes.
Estudios como el CGH Y la citometrs de DNA
sugieren que un alto nmero de anomalas
cromosmicas en el caso de los ependimomas se
asocian con un grado histolgico menor y por lo
tanto una evolucin favorable en los pacientes.
13
SIGN 1Kilday, 2009
Los eventos moleculares ms frecuentemente

asociados a recurrencia son la sobreexpresin de la
protena de los cinetocoros y la desregulacin de
metaliotionenas.
SIGN 1Peyre, 2010
La expresin de la transcriptasa reversa de los

telmeros humanos (hTERT), que es la subunidad
cataltica de la telomerasa es un excelente predictor
de sobrevida en pacientes con ependimoma,
confirindole un mal pronstico.
SIGN 2Tabori, 2008

SIGN 2Tabori, 2006
Se debe implementar en las unidades de tercer nivel

laboratorios de medicina genmica que permitan el
anlisis de las alteraciones que presentan los nios
mexicanos con ependimoma y determinar si difieren
con lo reportado en la literatura universal.

trabajo
14
4.3Clasificacin Histolgica
E
R
Nivel / Grado
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) clasifica

a los tumores ependimarios por grado de malignidad:
Grado I: subependimoma y ependimoma
mixopapilar.
Grado II: ependimoma celular, papilar, de
clulas claras y tanictico.
Grado III: ependimoma anaplsico.
Siendo el de mayor malignidad el de grado III
SIGN 4
Rousseau, 2008
La variedad morfolgica probablemente representa

diferentes grados de diferenciacin a lo largo de un
espectro patolgico contnuo. La ambigedad en la
clasificacin histopatolgica contribuye a los
resultados contradictorios en el papel de la gradacin
histolgica como factor pronstico.
SIGN 1Kilday, 2009
Se recomienda conformar un equipo de patlogos

que se encarguen de revisar todo el material de los
nios con ependimoma para determinar la
concordancia en el diagnstico histolgico.

trabajo
15
4.4 Historia Natural
E
E
Nivel / Grado
Los ependimomas en nios si se dejan a su evolucin

natural terminan ocasionando la muerte.
SIGN 2+
Needle, 1997
La edad media al diagnstico vara de 51 a 71 meses

y de 25 a 40% son diagnosticados en nios menores
de 3 aos. Aproximadamente de un 40 a 60% de los
nios mueren a consecuencia de la enfermedad. Las
recurrencias tpicamente son locales, con un tiempo
medio de 13 a 25 meses. 25% de las fallas
teraputicas tienen una recurrencia aislada distante.
La enfermedad diseminada al momento del
diagnstico es poco frecuente y cuando est
presente es un factor de mal pronstico a pesar de
las estrategias de tratamiento multidisciplinario.
SIGN 2++
Whright, 2009
La dificultad para predecir la evolucin mediante

factores clnicos e histolgicos ha llamado la
atencin hacia la biologa celular y molecular del
ependimoma para identificar nuevas correlaciones
con la evolucin de la enfermedad y nuevas terapias
blanco.
SIGN 1Kilday, 2009

Lukashova, 2007
16
4.5Manifestaciones Clnicas
E
E
R
Nivel / Grado
Las manifestaciones clnicas son las producidas por el

aumento de la presin intracraneana.
Los sntomas ms comunes son:
Vmitos 69%
Cefalea 53%
Ataxia 27%
Lateralizacin de la cabeza 8%
Convulsiones 6%
SIGN 2Shu, 2007
Los ependimomas de fosa posterior pueden causar

hidrocefalia y los sntomas del aumento de la presin
intracraneana. Los ependimomas supratentoriales
pueden presentarse tambin con hidrocefalia, pero
cuando involucran el parnquima cerebral presentan
convulsiones o alteraciones motoras o sensoriales.
SIGN 3
Partap, 2007
En una serie de pacientes con ependimoma, la

duracin de los sntomas en nios de 0 a 24 meses
vari de 54 a 55 das, mientras que los mayores de
24 meses fueron diagnosticados en un tiempo medio
de 34 das.
SIGN 2++
Lafay, 2009
En todo nio menor de 5 aos con datos clnicos de

hipertensin intracraneana se debe sospechar la
presencia de un tumor cerebral.

trabajo
17
4.6 Diagnstico Paraclnico
E
E
R
R
Nivel / Grado
La imagen de Resonancia Magntica (IRM) es la

principal prueba diagnstica para la evaluacin de los
ependimomas intracraneales y espinales. La
tomografa puede mostrar calcificaciones dentro del
tumor. La IRM delimita mejor la extensin del tumor
debido al mayor contraste de los tejidos blandos,
capacidad de imagen multiplanar y habilidad para
obtener mayor informacin en las secuencias T1 y
T2. No utiliza radiacin ionizante, lo que es ms
deseable en los nios ya que estos son ms
suceptibles a la malignizacin.
SIGN 2++
Yuh, 2009
Al diagnstico los ependimomas usualmente ocupan

y distienden el IV ventrculo produciendo
hidrocefalia y sntomas de nusea y vmito en el
90% de los pacientes. Los ependimomas
supratentoriales solo de manera tarda presentan
hidrocefalia.
SIGN 2++
Yuh, 2009
La diseminacin subaracnoidea puede detectarse por

IRM o por estudio citolgico de lquido
cefalorraqudeo.
SIGN 2++
Yuh, 2009
La IRM debe realizarse dentro de las primeras 48

horas despus de la ciruga para evaluar la extensin
de la reseccin. Seis semanas despus de finalizar el
tratamiento radioterpico se recomienda un nuevo
estudio. Durante el tratamiento quimioterpico el
estudio deber realizarse cada tres o cuatro meses.
C
Yuh, 2009
Durante el periodo de vigilancia se recomienda que el

estudio se realice de manera semestral durante el
primer ao y posteriormente de forma anual hasta
completar cinco aos. Si se presentaran datos de
recurrencia, se debe realizar de manera inmediata. En
el caso de los ependimomas de fosa posterior se
sugiere realizar seguimiento por 10 aos.
C
Yuh, 2009
18
Todos los nios con sospecha de ependimoma deben

ser sometidos a examen clnico neurolgico
completo, TAC o RM del Sistema Nervioso Central y
estudio citolgico de LCR (de acuerdo a la
disponibilidad en el lugar en donde estn siendo
atendidos).
19
C
Timmerman, 2000
4.7 Diagnstico Diferencial

E
E
E
Nivel / Grado
El diagnstico diferencial de los ependimomas de

fosa posterior debe realizarse con:
Astrocitoma piloctico.
Meduloblastoma.
SIGN 2+ +
Yuh, 2009
SIGN 4
Shah, 2004
Los tumores intraventriculares cercanos al septum

pellicidum con:
Neurocitoma central.
Subependimoma.
Linfoma.
SIGN 2+ +
Yuh, 2009
SIGN 4
Shah, 2004
Para los tumores de cordn espinal el diagnstico

diferencial debe ser con:
Astrocitomas.
Ependimomas.
Hemangioblastomas.
SIGN 2+ +
Yuh, 2009
SIGN 4
Shah, 2004
20
4.8 Criterios de Referencia
Nivel / Grado
Todos los nios con sospecha de ependimoma deben

ser canalizados al tercer nivel de atencin, que
cuente con todas las especialidades que deben estar
involucradas en su manejo.

trabajo
21
4.9 Tratamiento
E
E
Nivel / Grado
El manejo del ependimoma peditrico es uno de los

tpicos ms controvertidos de neuro-oncologa
peditrica, esto est relacionado con la
invcertidumbre acerca de las caractersticas clnicas
de los pacientes y del comportamiento biolgico del
tumor.
SIGN 2+ +
Yuh, 2009
Tihan, 2008
Ms de la mitad de los casos de ependimoma

intracraneal ocurre en nios menores de cinco aos.
El tratamiento efectivo para estos pacientes
contina siendo una de las tareas ms difciles de la
oncologa peditrica. El xito de cualquier estrategia
en este grupo de edad ha sido medido, no solo en
trminos de sobrevida total y libre de evento, sino en
trminos del potencial dao severo o irreversible en
el desarrollo cerebral.
SIGN 2+
Grundy, 2007
An no existen suficientes estudios que hablen sobre

lo que se debe hacer con los pacientes con
enfermedad metastsica al diagnstico.
SIGN 2+ +
Wright, 2009
22
4.9.1 Tratamiento Quirrgico

Nivel / Grado
El ependimoma se considera una enfermedad

quirrgica, anteriormente la reseccin completa se
alcanzaba en aproximadamente la mitad de los casos,
esto obviamente depende de la habilidad del
Neurocirujano pediatra y de las caractersticas del
tumor.
SIGN 2+ +
Massimino, 2006
Lafay, 2009
Gracias a los adelantos en el neurodiagnstico y las

avanzadas tcnicas quirrgicas, el porcentaje de
reseccin completa ha incrementado en los ltimos
diez aos a casi el 70%.
SIGN 2+ +
Massimino, 2006
Debido a la importancia del grado de reseccin

quirrgica, todos los nios con sospecha de
ependimoma deben ser referidos a un centro que
pueda proveer de los expertos necesarios para el
manejo ptimo de este tipo de tumores.

trabajo
Los centros hospitalarios que atienden a estos

pacientes deben ser altamente especializados en el
manejo de los mismos.
SIGN 2+ +
Massimino, 2006
Los resultados quirrgicos han mejorado con el uso

de avances tecnolgicos, tales como monitoreo
electromiogrficointraoperatorio
de
nervios
craneales, navegacin asistida por computadora y el
uso de microscopio. La necesidad de realizar estudios
como potenciales evocados depende de las
caractersticas de cada paciente.
SIGN 2+
Osterdock, 2000
E
E
Los objetivos del tratamiento quirrgico son:

1. Mejorar la sobrevida en condiciones de
funcionamiento razonable.
2. Obtener tejido para realizar el diagnstico
definitivo.
3. Alcanzar la reseccin total de ser posible.
4. Restablecer
el
flujo
de
lquido
cefalorraqudeo.
23
SIGN 3
Timmerman, 2000
E
E
En ms de la mitad de los casos, sobre todo en nios

menores de tres aos, en donde la localizacin del
ependimoma es infratentorial e involucra el ngulo
pontocerebeloso, ntimamente relacionado a nervios
craneales y tallo cerebral la reseccin macroscpica
total es difcil.
SIGN 2+ +
Massimino, 2006
Lafay, 2009
Algunos investigadores han encontrado que

pacientes con tumor residual despus de una primer
ciruga, pueden alcanzar una reseccin total despus
de una ciruga de segunda observacin. El papel de
esta ciruga an es tema de debate, sin embargo
algunos grupos la realizan en pacientes con
enfermedad residual local, despus de quimioterapia
adyuvante.
SIGN 2+
Osterdock, 2000
24
4.9.2 Radioterapia
E
E
R
E
Nivel / Grado
El tratamiento estndar para el ependimoma es la

reseccin quirrgica seguida de radioterapia local en
caso de tumor residual localizado. Con esto se
obtiene una sobrevida a cinco aos libre de
progresin de 50 a 60%.
SIGN 2+
Lafay, 2009
Algunas estructuras crticas como tallo cerebral,

nervios craneales y cclea se encuentran en estrecha
proximidad a los campos de radioterapia, esto
aunado a nios menores de tres aos hacen que el
tratamiento conforme al estereotctico sea lo ms
deseable.
SIGN 2+
Mac Donald, 2008
Conklin, 2008
Merchant, 2004
Para nios menores de tres aos la irradiacin

postoperatoria inmediata no est ampliamente
aceptada debido a las secuelas neurocognitivas. En
ellos la quimioterapia multiagente ha sido utilizada
en un esfuerzo por evitar o retrasar la radiacin.
C
Lafay, 2009
Los efectos perjudiciales de la radioterapia, los cuales

son particularmente severos en menores de 3 aos
son: lesiones desmielinizantes con reas locales o
difusas de necrosis de la substancia blanca, secuelas
endcrinas y cognitivas, disminucin y/o prdida de
la agudeza auditiva, problemas de aprendizaje y
comportamiento, retraso en el crecimiento, eventos
vasculares y segundas neoplasias.
Estos efectos tardos del tratamiento son una fuente
substancial de morbi y mortalidad, pueden daar la
calidad de vida y afectar la capacidad para funcionar
normalmente en la sociedad.
SIGN 2+
Masimmino, 2010
SIGN 2Mac Donald, 2008
Se han desarrollado estrategias de radioterapia

conforme al estereotctico. Los nios reciben una
dosis de 59.4Gy al lecho tumoral y slo los nios
menores de 18 meses 54 Gy, con sobrevida a tres
aos libres de progresin de 69.5%.
SIGN 2++
Timmerman, 2000
25
La literatura reporta resultados favorables en el control

local de la enfermedad con el uso de la terapia con
protones.
SIGN 2Schroeder, 2008
La distribucin dosimtrica muestra ventaja de la

radiacin con protones comparada con la radiacin
de intensidad modulada con fotones.
La radioterapia de intensidad modulada con protones

permite disminuir la dosis de radiacin a estructuras
crticas. Pueden obtenerse dosis ms altas con
menos angulacin de los haces de radiacin.
SIGN 2Schroeder, 2008
Histricamente la radioterapia craneoespinal fue

usada para tumores infratentoriales de alto grado.
Publicaciones ms recientes han mostrado que el
tratamiento localizado no compromete el control
local ni la sobrevida.
SIGN 2++
Wright, 2000
Todos los nios con ependimoma deben ser

manejados idealmente por especialistas en
radioterapia peditrica o en su defecto
radioterapeutas de adultos que conozcan las
modalidades de radioterapia ms recomendadas para
estos nios, de acuerdo a la edad, para limitar las
secuelas a largo plazo y siempre en conjunto con el
equipo interdisciplinario:
oncologa peditrica,
neurologa, neurociruga, neuropediatra.

trabajo
Puesto que el sitio primario es el ms comn en

recadas, es importante intensificar el tratamiento
local.
C
Kilday, 2009
26
4.9.3 Quimioterapia
R
E
R
E
Nivel / Grado
El uso de quimioterapia debe ser perfectamente

valorado en los pacientes con ependimoma, ya que
no est confirmado el beneficio que sta puede
ofrecer, excepto en nios menores de 3 aos.
C
Wright, 2009
Fouladi, 2009
Grundy, 2007
Algunos estudios han reportado importancia la

potencial de la quimioterapia para facilitar la
resecabilidad tumoral. La quimioterapia adyuvante
entre una primera y una segunda ciruga se asoci
con una subsecuente reseccin completa. Esta
estrategia est siendo actualmente estudiada por el
Grupo de Tumores Cerebrales de Estados Unidos
(COG), formado por expertos de todo el pas. El
mecanismo por el cual la quimioterapia puede hacer
ms fcil la reseccin es desconocido, pero puede
reflejar una combinacin de efectos citotxicos y
antiangiognicos. (Ver Cuadro 1)
SIGN 2++
Wright, 2009
Cuando se utilice quimioterapia el esquema elegido

debe contener principalmente derivados de platino y
no se justifica el uso de temozolamida.
C
Wright, 2000
Nicholson, 2007
En un estudio del Pediaric Oncology Group de

Estados Unidos (POG), para pacientes menores de
tres aos, se report 48% de respuesta despus de
poliquimioterapia que consisti en vincristinaciclofosfamida, cisplatino-etopsido en nios con
tumor residual despus de la ciruga inicial. Se
demostr que el uso de poliquimioterapia
postoperatoria permite retrasar la radioterapia por un
periodo de tiempo significativo, en nios pequeos
con ependimoma.
SIGN 2++
Wright, 2009
27
E
E
E
E
E
En otro estudio similar elaborado en Francia, en

nios menores de cinco aos con ependimoma, que
fueron tratados con 7 ciclos alternos de
quimioterapia
con
carboplatino-procarbazina,
etopsido-cisplatino,
vincristina-ciclofosfamida
durante 1.5 aos, 23% de los pacientes
permanecieron vivos 4 aos sin el uso de
radioterapia, sugiriendo que hay un grupo de
pacientes en quienes la curacin puede ser posible
con ciruga y quimioterapia sola.
SIGN 2++
Wright, 2009
Un rgimen de quimioterapia basada en carboplatino

para limitar la nefro y ototoxicidad ha sido utilizado
como terapia postoperatoria en lactantes con
tumores del Sistema Nervioso Central.
SIGN 2Fouladi, 2009
El carboplatino, ifosfamida y etopsido han

mostrado solo modesta actividad.
SIGN 2++
Wright, 2000
Nicholson, 2007
Un estudio demostr que despus de la reseccin

quirrgica mxima, los pacientes recibieron ciclos
alternos de cuatro bloques cada 15 das, de los
siguientes
agentes:
carboplatino-vincristina,
metrotexate-vincristina-cido folnico, vincristinaciclofosfamida-mesna, cisplatino (un total de siete
ciclos cada 56 das).
SIGN 2+
Grundy, 2007
La temozolamida no ha mostrado respuesta en

estudios recientes fase II. Generalmente los estudios
de quimioterapia adyuvante en combinaciones no
han mostrado mejora en los rangos de sobrevida,
comparados con los pacientes que solo reciben
radioterapia.
SIGN 2++
Wright, 2000
Nicholson, 2007
Algunos estudios en fase III han demostrado

beneficios con la quimioterapia adyuvante en nios
mayores de cinco aos con ependimoma. Un estudio
del realizado en nios de 3 a 21 aos con tumor
residual en el estudio de imagen postoperatorio
recibieron quimioterapia preirradiacin, a base de
cisplatino, vincristina, etopsido y ciclofosfamida.
SIGN 2++
Wright, 2009
28
Needle report pacientes entre los 3 y 14 aos

tratados con radioterapia postoperatoria y
quimioterapia a base de carboplatino-vincristina
alternados con isofosfamida-etopsido por cuatro
ciclos. La sobrevida libre de progresin a 5 aos fue
ms alta que en controles tratados solo con
radioterapia, sugiriendo un posiblepapel de la
quimioterapia multi-alquilante en ependimomas que
no fueron completamente resecados. Sin embargo
estos resultados no han sido observados en otros
estudios.
SIGN 2++
Wright, 2009
En tanto no se tenga evidencia de la utilidad de las

terapias
blanco
moleculares
y
agentes
antiangiognicos, no deben utilizarse de primera
intencin en nios con ependimoma, a menos que
entren dentro de protocolos bien establecidos en
instituciones de tercer nivel y en pacientes de alto
riesgo que no tengan otra opcin teraputica.
C
Wright, 2009
Nueva quimioterapia y agentes biolgicos
SIGN 2++
Wright, 2009
Con el papel limitado de la quimioterapia y los

efectos inherentes a la radioterapia en la madurez
cerebral, se estn haciendo esfuerzos en la
identificacin de alteraciones moleculares asociadas
al desarrollo de los ependimomas con la esperanza de
descubrir nuevos agentes teraputicos.
Para alcanzar este objetivo, se estn desarrollando
nuevos agentes con actividad tumoral ms especfica
que los agentes citotxicos. Entre ellos estn los
agentes blanco moleculares incluyendo molculas
pequeas inhibidoras de la tirosincinasa y agentes
antiangiognicos. Sin embargo el uso de estas
terapias blanco moleculares, son controversiales en
la poblacin peditrica.
29
Uso racional de gefitinib y erlotinib
SIGN 2++
Wright, 2009
Los receptores de la familia de la tirocincinasa de los

receptores transmembrana conocidos como
ERBBestan involucrados en un nmero de vas de
sealizacin celular que controlan varios procesos
que varan de la apoptosis a la proliferacin celular.
Anomalas de los receptores ERBB se han visto en
varios tumores incluyendo al ependimoma,
especficamente los receptores del factor de
crecimiento epidrmico (EGFR o ERBB1), ERBB2 y
ERBB4. Datos preclnicos en lneas celulares
humanas y de xenoinjertos muestran arresto del ciclo
celular en G1 y apoptosis cuando son expuestas a
inhibidores de la tirosincinasa. Los receptores blanco
ERBB pueden proveer una nueva estrategia
teraputica en pacientes con ependimoma.
Uso racional de bevacizumab
Se estn realizando estudios para identificar el
mecanismo por el cual los tumores inducen
angiognesis. El desarrollo de tratamientos
antiangiognicos efectivos permanece en una etapa
temprana debido a la complejidad inherente de este
proceso. Aunque tambin hay estudios que apoyan la
efectividad de bevacizumab en cncer renal, an no
est documentada su efectividad en ependimoma.
SIGN 3
Amabile, 2009
SIGN 2++
Wright, 2009
Dosis metronmicas de drogas: Una de las reas

actuales de inters es la adminstracinmetronmica
de drogas (administracin frecuente de dosis bajas).
Un nmero cada vez mayor de ensayos preclnicos
apoya el uso de la administracin metronmica para
inhibir la angiognesis y aumentar la induccin de la
apoptosis de las clulas tumorales.
SIGN 2++
Wright, 2009
El desarrollo de nuevas terapias depender del

entendimiento ms detallado de las bases
moleculares asociadas con la patognesis de la
enfermedad. Adicionalmente la identificacin de
distintas clulas tallo precursoras en ependimoma y
los datos emergentes con respecto a los diferentes
subtipos tumorales pueden facilitar el desarrollo de
terapias individuales basadas en las vas de
sealizacin.
SIGN 2++
Wright, 2009
30
No deben emplearse terapias cuyos resultados no

estn garantizados, debido a la fase de investigacin
en la que se encuentran.
31

trabajo
4.10 Pronstico
E
E
E
R
R
Nivel / Grado
La sobrevida total del ependimoma a cinco aos es

del 50%, siendo el nico factor predictivo la
extensin de la reseccin.
SIGN 1Kilday, 2009

SIGN 3
Tabori, 2006
SIGN 2+
Geyer, 2005
Los nicos factores predictivos significativos para la

sobrevida libre de progresin y sobrevida global, son
la extensin de la reseccin y la diseminacin del
tumor al diagnstico.
SIGN 2++
Timmerman, 2000
La localizacin y residual tumoral se asocian como

variables independientes con riesgo de muerte,
recurrencia o progresin.
SIGN 2++
Timmerman, 2000
Los nios con sospecha de ependimoma deben ser

intervenidos por neurocirujanos pedatras o
neurocirujanos con experiencia en el manejo de esta
patologa siendo el objetivo primordial de la ciruga la
reseccin completa en una primera o incluso en una
segunda intervencin.
C
Grill, 2001
Un nmero significativo de nios de todas las

edades, pueden ser curados sin radioterapia. El uso
sistemtico de radioterapia estndar como parte del
tratamiento de primera lnea para ependimomas
completamente resecados no es recomendada en
nios menores de 3 aos por las secuelas
neurocognitivas.
C
Timmerman, 2000
El rango de sobrevida a 5 aos vara de 39 a 64%

con una sobrevida libre de progresin a 5 aos de 23
a 45%. Aunque tambin se reportan recadas tardas
despus de 15 aos.
SIGN 1Kilday, 2009
32
Algunos estudios reportan que los ependimomas de

fosa posterior an con reseccin completa y
radioterapia pueden recurrir hasta en un 50 % de los
pacientes.
SIGN 1Kilday, 2009
La finalidad del manejo integral de los nios con

ependimoma en el tercer nivel de atencin debe ser
buscar la mejor opcin con las menores secuelas a
largo plazo.
C
Timmerman, 2000
Deben integrarse clnicas de vigilancia en el segundo

nivel de atencin para los sobrevivientes de
ependimoma. Para ser vigilados clnicamente, por
estudios de imagen y laboratorio y detectar secuelas
neurocognitivas, endcrinas y recadas .En caso de
ser necesario ser enviados a tercer nivel de atencin.

trabajo
33
4.11 Seguimiento
Nivel / Grado
Debe realizarse RM de forma postoperatoria dentro

de las 48 horas de la reseccin o en caso de que esto
no sea factible realizarse despus de 4 semanas, esto
debido a que para esas fechas la inflamacin ha
desaparecido.
Al
terminar
tratamiento
quimioterapico se sugiere realizar como control RM
cada 4 meses.
C
Yuh, 2009
Durante el primer ao de vigilancia RM de crneo

cada 4 meses, en el segundo ao cada 6 meses y
posteriormente anual o hasta completar 5 aos de la
ciruga, despus solo en caso de haber datos clnicos
de recada.
C
Yuh, 2009
34
5. Anexos
5.1 Protocolo de Bsqueda
La bsqueda sistemtica de informacin se enfoc a documentos obtenidos acerca de la temticade
ependimoma. La bsqueda se realiz en PubMed y en el listado de sitios Web para la bsqueda de
Guas de Prctica Clnica.
Criterios de inclusin:
Documentos escritos en espaol e ingls.
Documentos publicados los ltimos 5 aos.
Documentos enfocados: randomized controlled trial, newborn(birth-1 month),
infant(1-23 months), preschool child (2-5 years).
Criterios de exclusin:
Documentos escritos en otro idioma que no sea espaol o ingls.
Estrategia de bsqueda
Primera Etapa
Esta primera etapa consisti en buscar documentos relacionados al tema<tema de la gua> en
PubMed. Las bsquedas se limitaron a humanos, documentos publicados durante los ltimos 5 aos,
en idioma ingls o espaol, del tipo de documento de Guas de Prctica Clnica y se utilizaron
trminos validados del MeSh. Se utiliz el(los) trmino(s) Ependymoma y
Ependymoma/therapy. Esta etapa de la estrategia de bsqueda dio 0 resultados, de los cuales se
utilizaron 0 documentos en la elaboracin de la gua.
Bsqueda
"Ependymoma"[Mesh] OR "Ependymoma/therapy"[Mesh]
35
Resultado
0
Tercera Etapa
En esta etapa se realiz la bsqueda en sitios Web en los que se buscaron Guas de Prctica Clnica
con el trmino <trmino(s) con el que se realiz la bsqueda>.A continuacin se presenta una
tabla que muestra los sitios Web de los que se obtuvieron los documentos que se utilizaron en la
elaboracin de la gua.
Sitios Web
www.tripdatabase.com
www.fisterra.com
www.cma.sa
www.guidelines.gov
www.library.nhs.uk
www.nice.org.uk
www.guiassalud.es
www.ahrq.gov
www.topalbertadoctors.org
www.acponline.org
www.cdc.gov
www.icsi.org
www.nhmrc.gov.au
www.nzgg.org.nz
www.sign.ac.uk
www.redsalud.gov.sg
www.redsalud.gov.cl
www.gacguidelines.ca
www.excelenciaclinica.net
www.rcseng.ac.uk
www.aace.com
www.sogc.org
www.aan.com
www.escardio.org
Total
# de resultados obtenidos
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
36
# de documentos utilizados
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5.2 Escalas de Clasificacin Clnica
1++
1+
12++
2+
23
4
A
B
C
D
?
Clasificacin SIGN, 2007

Traducida y Modificada para Incluir los Estudios de Pruebas Diagnsticos
Niveles de evidencia
Meta anlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad
con muy poco riesgo de sesgo.
Meta anlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos bien realizados
con poco riesgo de sesgo.
Meta anlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con un alto
riesgo de sesgo.
Revisiones sistemticas de estudios de cohortes o casos-control o de estudios de pruebas
diagnsticas de alta calidad, estudios de cohortes o casos-control o de pruebas
diagnsticas de alta calidad con riesgo muy bajo de sesgo, y con alta probabilidad de
establecer una relacin causal.
Estudios de cohortes o casos-control o estudios de pruebas diagnsticas bien realizados
con bajo riesgo de sesgo, y con una moderada probabilidad de establecer una relacin
causal.
Estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnsticas con alto riesgo de sesgo.
Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos.
Opinin de expertos.
Niveles de recomendacin
Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y
directamente aplicable a la poblacin diana de la Gua; o un volumen de evidencia
compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos.
Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++, directamente
aplicable a la poblacin diana de la Gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o
evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 1 ++ 1+.
Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente
aplicables a la poblacin diana de la Gua que demuestran gran consistencia entre ellos; o
evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2 ++.
Evidencia de nivel 3 4; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+.
Consenso del equipo redactor.
37
5.3 Tablas
Esquemas de quimioterapia propuestos por diversos grupos internacionales.
Grupo
Sociedad Francesa de
Oncologa
Esquema
Dosis
7 ciclos de cursos ( - 3 aos / + 3 aos )
A/B/C
A: Carboplatino 15 mg/kg/da 1
(
450mg/m2)
Procarbazina 4 mg/kg/das 1 a 7 ( 120
mg/m2)
B: Etoposido 5 mg/kg/das 22 y 23
(150 mg/m2)
Cisplatino 1 mg/kg/das 22 y 23 (
30 mg/m2)
C: Vincristina 0.05 mg/kg/da 43
(
1.5 mg/m2)
Ciclofosfamida 50 mg/kg/da 43
(1500mg/m2).
4 ciclos
Carboplatino 560 mg/m2
Philadelphia
Vincristina 1.5 mg/m2 semanal por 3
Alternando cada 4 semanas con:
Ifosfamida 1.8 gr/m2 x 5 das
Etopsido 100 mg/m2x 5 das
PediatricOncologyGroup AABAAB
A: Vincristina 0.065mg/kg das 1 y 8 (
24 m en < 24 m mximo 1.5 )
12 m > 24 a 36 m Ciclofosfamida 65mg/kg da 1
B: Cisplatino 4mg/kg da 1
Etoposido 6.5mg/kg das 3 y 4
1 ao de
CCNU (lomustina) 100 mg/m2
tratamiento
Vincristina 1.5 mg/m2 semanal x 3
Procarbacina 100mg/m2x14 das
Vincristina 1.5mg/m2
Carmustina (75mg/m2)
Procarbacina 75mg/m2
Hidroxyurea 1.5 gr/m2
Cisplatino 60 mg/m2
Citarabina 300mg/m2
Metilprednisolona 300mg/m2x3
Ciclofosfamida 300mg/m2
ST= Sobrevida total.
SLP= Sobrevida libre de progresin.
SLE= Sobrevida libre de evento.
38
Sobrevida*
ST 59%
SLP 74%
ST 50%
ST 39%
SLE 36%
SLP 22%
5.4Diagramas de Flujo
Nio con ependimoma localizado < 5 aos.
Reseccin completa
SI
NO
Quimioterapia con
derivados de platino
Quimioterapia con
Respuesta
completa, lleg a
los 5 aos
Respuesta
parcial
Radioterapia
Radioterapia
Vigilancia
Respuesta
completa
Vigilancia
Sin Respuesta
Respuesta
parcial
Vigilancia
Ingresar al programa de
Cuidados Paliativos
Quimioterapia,
protocolo de
investigacin
39
Nio con ependimoma localizado > 5 aos
Reseccin
Completa
Parcial
Vigilancia
2a Ciruga de
Reseccin
Radioterapia
Radioterapia
Respuesta
completa
Respuesta
Parcial
2a Ciruga de
Reseccin, de ser
posible
Reseccin
completa
Vigilancia
Radioterapia
Reseccin
parcial
Quimioterapia,
Reseccin
parcial
Reseccin
completa
Vigilancia
Radioterapia
Respuesta
completa
Sin
Respuesta
Respuesta
Parcial
Ingresar al programa
de Cuidados Paliativos
40
5.5 tabla de Medicamentos

Medicamentos mencionados indicados en el tratamiento de <nombre del padecimiento>del Cuadro Bsico de ISSSTE y del Cuadro Bsico
Sectorial:
Clave
Principio activo
Dosis recomendada
Presentacin
Tiempo
Efectos adversos
De acuerdo a los criterios Mielosupresin.

del especialista
Nefrotxico.
Ototxico.
Nuseas.
Vmito.
Reacciones anafilcticas.
Alopecia.
Hepatotoxicidad.
Neurotoxicidad central.
Interacciones
Carboplatino
Nios: La dosis debe

Frasco mpula con
ajustarse a las condiciones liofilizado
del paciente y a juicio del Carboplatino 150mg
especialista
4230
Etopsido
La dosis debe ajustarse a

juicio del especialista
Ampolleta o frasco
De acuerdo a los criterios
mpula de 100mg
del especialista
Envase con 10 ampolletas
de 5ml
Mielosupresin.
Leucopenia.
Trombocitopenia.
Hipetensin durante la
venoclisis.
Nusea.
Vmito.
Flebitis.
Cefalea.
Fiebre.
Alopecia.
Con warfarina se alarga el Hipersensibilidad al

tiempo de protrombina. frmaco.
Con medicamentos
mielosupresores
aumentan los efectos
adversos.
4432
Ifosfamida
La dosis debe ajustarse a

juicio del especialista
Frasco mpula con polvo 5 das y repetir cada 3

o liofilizado de ifosfamida semanas
1g.
Envase con un frasco
Disuria.
Hematuria.
Cilindruria.
Cisitis.
Mielosupresin.
Somnolencia.
Confusin.
Psicosis depresiva.
Nusea.
Vmito.
Con MESNA se disminuye Hipersensibilidad al

el riesgo de irritacin en frmaco.
vas urinarias.
Insuficiencia renal.
Incrementa la
mielosupresin con otros
frmacos oncolgicos.
41
Potencia el efecto de
otros medicamentos
oncolgicos y la
radioterapia.
Los agentes nefrotxicos
o depresores de la mdula
sea potencian estos
efectos txicos.
Contraindicaciones
4431
Hipersensibilidad al
frmaco, al cisplatino o
compuestos que
contengan platino o
manitol.
Depresin de mdula
sea.
1771
Procarbazina
Nios: 50mg/da en la
primer semana
posteriormente
100mg/m2 hasta obtener
respuesta o se presenten
efectos txicos.
Dosis de mantenimiento
50mg/da despus de la
recuperacin de la mdula
sea
Cpsula o comprimido
De acuerdo a los criterios
50mg
del especialista
Envase con 50 cpsulas o
comprimidos
3046
Cisplatino
20mg/m2 de superficie
corporal/da por 5 das.
Repetir cada 3 semanas.
100 mg/m2 de
superficie corporal una
vez cada 4 semanas
Frasco mpula con

liofilizado o solucin
10mg
1768
Vincristina
1.5-2mg/m2 de superficie Frasco mpula con

corporal, dosis mxima
liofilizado de Sulfato de
2mg.
vincristina 1mg
Nios menores de 10kg
de peso o menor a 1m2 de
superficie corporal
0.05mg/kg una vez a la
semana
Anorexia.
Nusea.
Vmito.
Depresin de la mdula
sea.
Exantema.
Confusin.
Nistagmus.
Depresin.
Neuropata. Perifrica.
Hemlisis.
Boca seca.
Disfagia. Estomatitis.
Estreimiento.
Diarrea.
Mialgia.
Artralgia.
Derrame pleural.
Aumenta el efecto de los

antidepresivos al inhibir la
accin de la
monoaminooxidasa.
Incrementa los efectos de
barbitricos, hipotensores,
simpaticomimeticos,
fenotiazinas.
frmaco.
Pobre reserva de la
mdula sea.
Dao heptico y renal.
De acuerdo a los criterios Insuficiencia renal aguda. Los aminoglucsidos y

del especialista
Sordera central.
furosemide aumentan los
Leucopenia.
efectos adversos.
Neuritis perifrica.
Nausea y vmito.
Reaccin anafilctica
frmaco.
Disfuncin renal.
Valorar riesgo-beneficio
en mielosupresin,
infecciones severas y
transtornos auditivos.
De acuerdo a los criterios Nusea.

del especialista
Vmito.
Estreimiento.
Dolor abdominal.
Prdida de peso.
Necrosis intestinal.
Neurotoxicidad.
Anemia.
Leucopenia.
Broncoespasmo.
Alopecia.
frmaco y a los alcaloides
de la vinca.
Infecciones sistmicas.
Sndrome desmielinizante
de Charcot Marie Tooth.
Insuficiencia heptica.
Pacientes recibiendo
radioterapia en el rea del
hgado.
42
Con medicamentos
neurotxicos y
bloqueadores de canales
de calcio aumentan los
efectos adversos.
Incrementan el efecto del
metrotexato.
1751
Ciclofosfamida
2-8mg/kg de peso
corporal 60-250mg/m2
de superficie corporal/da
por 6 das.
Dosis de mantenimiento
por va oral 2-5mg/kg de
peso corporal 50150mg/m2 de superficie
corporal 2 veces por
semana.
Grageas 50mg envase con De acuerdo a los criterios Anorexia.

30 50
del especialista
Nusea.
Vmito.
Solucin inyectable,
Estomatitis aftosa.
frasco mpula con
Enterocolitis.
liofilizado de
Ictericia.
ciclofosfamida
Fibrosis pulmonar.
monohidratada 200mg
Cistitis hemorrgica.
Solucin inyectable,
Leucopenia.
frasco mpula con
Trombocitopenia.
liofilizado de
Azoopermia.
ciclofosfamida
Amenorrea.
monohidratada 500mg
Alopecia.
Hepatitis.
1752
Ciclofosfamida
1753
Ciclofosfamida
1758
Carmustina
De acuerdo a los criterios Frasco mpula con

del especialista
liofilizado carmustina
100mg
1775
Citarabina
De acuerdo a los criterios Frasco mpula con

del especialista
liofilizado citarabina
500mg
Fenobarbital, fenitoina,
hidrato de cloral,
corticoesteroides,
alopurinol, cloramfenicol,
cloroquina, imipramina,
fenotizinas, vitamina A,
succinilcolina y
doxorrubicina favorecen
los efectos adversos.
frmaco.
Mielosupresin.
Infecciones.
De acuerdo a los criterios Anorexia.

del especialista
Nusea.
sea.
Leucopenia.
Trombocitopenia.
Dolor en el sitio de la
inyeccin.
Hiperpigmentacin
cutnea.
Nefrotoxicidad.
Hepatotxico.
Hiperuricemia.
Fibrosis pulmonar.
La cimetidina puede
aumentar la toxicidad en
mdula sea.
frmaco.
Gota.
Dao renal.
Dao heptico.
De acuerdo a los criterios Anorexia.

del especialista
Astenia.
Nusea.
Vmito.
Leucopenia.
Infeccin agregada.
Trombocitopenia.
Mareos.
Diarrea.
Cefalea.
Hiperuricemia.
Nefropata.
Alopecia.
Hemorragia gastrointestinal.
Anemia megaloblstica.
Fiebre.
La radioterapia aumenta
su eficacia pero tambin
sus efectos txicos.
Es incompatible con el
metrotexato y con
fluorouracilo.
frmaco.
Insuficiencia heptica.
Infecciones.
sea.
43
0476
Metilprednisolona
1 a 2 mg/kg/da dividir o Solucin inyectable,

fraccionar en cuatro
succinato sdico de
tomas
metilprednisolona
equivalente a 500mg
demetilprednisolona
De acuerdo a los criterios Catarata subcapsular

del especialista
posterior.
Hipoplasia suprarrenal.
Sndrome de Cushing.
Obesidad.
Osteoporosis.
Gastritis.
Superinfecciones.
Glaucoma.
Coma hiperosmolar.
Hiperglucemia.
Catabolismo muscular.
Cicatrizacin retardada.
Retraso en el crecimiento.
Transtornos
hidroelectrolticos.
44
Diurticos, tiazdicos,
furosemide y anfotericina
B aumentan la
hipokalemia.
Rifampicina, fenitona y
fenobarbital aumentan su
biotransformacin
heptica.
Los estrgenos
disminuyen su
biotransformacin.
Los anticidos disminuyen
su absorcin.
Al combinarse con
digitlicos aumenta el
riesgo de intoxicacin
digitlica.
Aumentan la
biotransformacin de
isoniazida.
6. Glosario
Adyuvante: quimioterapia que se da despus de ciruga o radioterapia, para destruir clulas
tumorales residuales.
Angiognesis: proceso complejo en la biologa tumoral en que existe desarrollo de vasos sanguneos
que promueven el crecimiento y progresin tumoral.
Apoptosis: muerte celular programada.
Bevacizumab: anticuerpo anti factor de crecimiento endotelial vascular.
Cinetocoro: estructura en forma de disco trilaminar, situada en la zona centromrica de cada
cromosoma, a partir del cual tiene lugar la polimerizacin de microtbulos del uso mittico, que
conseguirn el desplazamiento de los cromosomas durante la mitosis.
Fotn: cuanto de energa que interviene en los procesos de emisin o absorcin de la radiacin
electromagntica.
Enfermedad progresiva: enfermedad que avanza de manera continua.
Protn: partcula elemental de masa que se encuentra en el ncleo del tomo y tienen carga
elctrica positiva.
Radiacin de intensidad modulada con fotones: Tcnica altamente sofisticada que permite
impartir una dosis mayor al tejido tumoral, sin incremento de la toxicid
Recurrencia: recada.
Telomerasa: es una enzima formada por un complejo protena cido ribonuclico, que fomenta la
divisin de las clulas y evita su envejecimiento, ya que es la encargada de restituir la longitud del
telmero haciendo copias de la secuencia TTAGGG, en ocasiones interviene en la aparicin del
cncer.
Telmero:
de ADN no codificante y muy repetitivas cuya funcin es la estabilidad estructural de los
cromosomas en las clulas eucariotas, la divisin clular y el tiempo de vida de las estirpes celulares.
Tirosincinasas: familia de enzimas que controlan la proliferacin y muerte celular.
Vas de sealizacin: Vas de transduccin de seales que controlan normalmente la homeostasis
celular.
45
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47
8. Agradecimientos
Se agradece a las autoridades del ISSSTE y del Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre las
gestiones realizadas para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la
presente gua asistiera a los eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas
afines, coordinados por el ISSSTE y el apoyo, en general, al trabajo de los autores.
Asimismo, se agradece a las autoridades de las instituciones que participaron en los procesos de
validacin interna, revisin, validacin externa y verificacin, su valiosa colaboracin en esta gua.
48
9. Comit Acadmico
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabadores del Estado / ISSSTE
Dr. Miguel Ivn Hernndez Gutirrez
Dr. Tomas Gmez Castillo
Dr. Emeterio Leobardo Gmez Torres
Dr. Francisco J. M. Mayer Ribera
Dra. Ana Alejandra Caldern Govantes
Lic. Patricia Reynoso Hernndez
Dra. Mara Fernanda Acosta Martnez
Subdirector de Regulacin y Atencin Hospitalaria

Jefe de Servicios
Jefe de Servicios
Jefe de Departamento
Asesores de Guas Prcticas Clnica
49
10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador

Directorio sectorial
Directorio del centro desarrollador
Secretara de Salud / SSA

Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario de Salud
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los

Trabajadores del Estado:
Dr. Miguel Ivn Hernndez Gutierrez
Subdirector de Regulacin y Atencin Hospitalaria
Instituto Mexicano del SeguroSocial / IMSS

Mtro. Daniel Karam Toumeh
Director General del IMSS
Dr. Samuel Fuentes Reyna

Jefe de Servicios de Regulacin y Supervisin de la
Atencin Mdica
Instituto de Seguridad y ServiciosSociales para los

Trabajadores del Estado / ISSSTE
Lic. Jess Villalobos Lpez
Director General del ISSSTE
Dr. Francisco Javier Mayer Rivera

Jefe de Departamento
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia /

DIF
Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morn
Titular del DIF
Petrleos Mexicanos / PEMEX
Dr. Juan Jos Surez Coppel
Director General de PEMEX
Dra. Ana Alejandra Caldern Govantes

Asesora Acadmica de Guas de Prctica Clnica
Lic. Patricia Reynoso Hernndez
Asesora
Dra. Fernanda Acosta Martnez
Asesora
Secretara de Marina / SEMAR

Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Lic. Yoseli Guzman Pina

Asesora
Secretara de la Defensa Nacional / SEDENA

General Guillermo Galvn Galvn
Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General / CSG
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
50
11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica
Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez

Subsecretaria de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
M en A Mara Luisa Gonzlez Rtiz
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud, CENETEC
Dr. Mauricio Hernndez vila
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Romeo Rodrguez Surez
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Pedro Rizo Ros
Director General Adjunto de Priorizacin del Consejo de Salubridad General
General de Brigada M. C. ngel Sergio Olivares Morales
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Vicealmirante Servicio de Sanidad Naval, M. C. Rafael ngel Delgado Nieto
Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Gabriel Ricardo Manuell Lee
Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Guadalupe Fernndez Vega Albafull
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Rafael A. L. Santana Mondragn
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre
Director General de Evaluacin del Desempeo
Dra. Gabriela Villarreal Levy
Directora General de Informacin en Salud
Dr. James Gmez Montes
Director General de los Servicios de Salud y Director General del Instituto de Salud en el Estado de Chiapas
Dr. Jos Armando Ahued Ortega
Secretario de Salud del Gobierno del Distrito Federal
Dr. Jos Jess Bernardo Campillo Garca
Secretario de Salud Pblica y Presidente Ejecutivo de los Servicios de Salud en el Estado de Sonora
Dr. David Kershenobich Stalnikowitz
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Acad. Dr. Francisco Javier Ochoa Carrillo
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Dra. Mercedes Juan Lpez
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud
Dr. Jess Eduardo Noyola Bernal
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Dr. Francisco Bauelos Tllez
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Dr. Sigfrido Rangel Fraustro
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud
51
Presidenta
Titular y Suplente del
presidente del CNGPC
Secretario Tcnico
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular 2011-2012
Titular 2011-2012
Titular 2011-2012
Titular
Titular
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente

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GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y Tratamiento del Ependimoma en Nios

Diagnstico y Tratamiento del Ependimoma en Nios

Avenida Paseo de La Reforma #450, piso 13,

Diagnstico y Tratamiento del Ependimoma en Nios

CIE-10:C72 Tumores del sistema nervioso central

Dra. Sofa Teresa Lanche

Dra. Dora Alicia Reyes

Mdico Adscrito/ CMN

Diagnstico y Tratamiento del Ependimoma en Nios

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Diagnstico y Tratamiento del Ependimoma en Nios

Diagnstico y Tratamiento del Ependimoma en Nios

Diagnstico y Tratamiento del Ependimoma en Nios

Diagnstico y Tratamiento del Ependimoma en Nios

Punto de Buena Prctica

Diagnstico y Tratamiento del Ependimoma en Nios

4.1 Aspectos Epidemiolgicos

Los ependimomas ocurren del 6 al 12% de los

SIGN 1Kilday, 2009

Los ependimomas ocupan el tercer lugar en

SIGN 2Tabori, 2006

Los ependimomas intramedulares ocupan el segundo

Existe leve predominio por el sexo masculino. El

SIGN 2Shu, 2007

Debe llevarse a cabo un registro epidemiolgico que

Consenso del grupo de

Diagnstico y Tratamiento del Ependimoma en Nios

4.2 Patognesis y Gentica

La patognesis de este tumor no est bien definida,

SIGN 1Kilday, 2009

En un metaanlisis realizado por el Centro de

SIGN 1Kilday, 2009

El anlisis mediante CGH demostr que el

SIGN 1Kilday, 2009

Los hallazgos del CGH demuestran que entre el 36 y

SIGN 1Kilday, 2009

Diagnstico y Tratamiento del Ependimoma en Nios

Los eventos moleculares ms frecuentemente

SIGN 1Peyre, 2010

La expresin de la transcriptasa reversa de los

SIGN 2Tabori, 2008

Se debe implementar en las unidades de tercer nivel

Consenso del grupo de

Diagnstico y Tratamiento del Ependimoma en Nios

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) clasifica

La variedad morfolgica probablemente representa

SIGN 1Kilday, 2009

Se recomienda conformar un equipo de patlogos

Consenso del grupo de

Diagnstico y Tratamiento del Ependimoma en Nios

4.4 Historia Natural

Los ependimomas en nios si se dejan a su evolucin

La edad media al diagnstico vara de 51 a 71 meses

La dificultad para predecir la evolucin mediante

SIGN 1Kilday, 2009

Diagnstico y Tratamiento del Ependimoma en Nios

Las manifestaciones clnicas son las producidas por el

SIGN 2Shu, 2007

Los ependimomas de fosa posterior pueden causar

En una serie de pacientes con ependimoma, la

En todo nio menor de 5 aos con datos clnicos de