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Julio Alejandro Lamprea M., Carlos Gmez Restrepo

Validez en la evaluacin de escalas
Revista Colombiana de Psiquiatra, vol. XXXVI, nm. 2, 2007, pp. 340-348,
Asociacin Colombiana de Psiquiatra
Colombia
Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=80636213

Revista Colombiana de Psiquiatra,

ISSN (Versin impresa): 0034-7450
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Asociacin Colombiana de Psiquiatra
Colombia

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Metodologa
Lamprea J., Gmez-Restrepo C.

de investigacin y lectura crtica de estudios

Validez en la evaluacin de escalas
Julio Alejandro Lamprea M.1
Carlos Gmez-Restrepo2

Resumen
Las escalas como instrumento de medicin adquieren particular importancia cuando la variable o entidad que se pretende medir es subjetiva, es decir, que tanto su definicin como
sus componentes tienen un alto nivel de variabilidad. Dentro de las caractersticas que deben estar presentes en cualquier instrumento de medicin se incluyen su reproducibilidad,
utilidad y validez. La validez permite hacer inferencias y evaluar hiptesis acerca de las
personas sobre las cuales estamos empleando las escalas como instrumento de medicin.
El propsito de este artculo es presentar la importancia y la utilidad de la validez en el
proceso de evaluacin de escalas. Se describen las diferentes clases de validez y su forma de
aplicacin en un contexto clnico, para determinar la presencia de este atributo como parte
del proceso de validacin de escalas.
Palabras clave: estudios de validacin, medicin.
Title: Validity in Scale-testing.
Abstract
Scales are of particular importance when the variable or the entity that we pretend to measure is subjective, that is, there is a high degree of variability among its definition and its
components. Among the qualities that a measurement instrument must have are its utility,
reliability, and validity. Validity allows us to test hypothesis and make inferences about the
people being administered with the scale as a measurement instrument. The purpose of this
article is to show the importance and the utility of validity in the process of scale-testing. The
different classes of validity and their application in a clinical context in order to determine
their presence are discussed.
Keywords: Validation studies, measures.

1
2

Mdico. Asistente de investigacin del Departamento de Epidemiologa Clnica y Bioestadstica, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Bogot, Colombia.
Mdico psiquiatra, psicoanalista, MSc. en Epidemiologa Clnica, profesor asociado
del Departamento de Epidemiologa Clnica y Bioestadstica y del Departamento de
Psiquiatra y Salud Mental, coordinador del Programa Psiquiatra de Enlace de la Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Bogot, Colombia.

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Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 2 / 2007

Validez en la evaluacin de escalas

Introduccin
Una escala puede definirse
como la coleccin de tems que
pretenden revelar diferentes niveles
de determinadas caractersticas
(variables) no observables directamente. Estas escalas se desarrollan
cuando se quiere medir fenmenos
no directamente observables (1).
Cantidades fsicas como medicin
de glucemia, concentracin de hormona tiroidea, enzimas cardiacas,
talla, peso o ndice de masa corporal
son observables directamente o con
los instrumentos adecuados (2).
Esta medicin objetiva de ciertas variables deja poco espacio a la
duda de si en realidad lo que intentamos medir corresponde a dicha
variable. Cuando, por ejemplo, se le
toma la presin arterial a una persona, independientemente de si el
instrumento de medicin est bien
calibrado o no, la pregunta de si en
realidad lo que estamos midiendo es
la presin arterial de este paciente y
no otra variable, como temperatura
o pulso, tiene una respuesta obvia:
lo que estamos midiendo es la presin arterial.
Desafortunadamente en medicina y especialmente en psiquiatra es frecuente que no encontremos una medida o un instrumento
de medicin nico que nos d
la certeza de que el atributo o la
condicin que pretendemos medir
corresponde a la realidad.
El problema radica en que las
variables con que nos encontramos
frecuentemente, as como su medicin, dependen tanto de sus defi-

niciones, que varan de persona a

persona, y de su forma de medicin,
como de la relacin entre la observacin y lo que sta refleja (2). Por
ejemplo, para evaluar la prevalencia
del alcoholismo en una poblacin o
para determinar el riesgo individual
de tener dependencia o abuso de
alcohol se han elaborado diferentes
escalas, cada una con una serie de
preguntas que buscan determinar
la presencia de alcoholismo.
Debido a que no existe uniformidad de criterios en cuanto a la
definicin ni a la forma de medir
esta entidad, as como tampoco se
tiene certeza de que ciertas conductas observadas en la poblacin en
que se quiere medir o determinar
abuso o dependencia de alcohol
(por ejemplo consumo de alcohol
matutino en la escala CAGE de tamizaje para alcoholismo) sean predictivas de la presencia de tal abuso
o dependencia, cada una de estas
escalas ha tenido que ser evaluada
para determinar si en realidad los
tems que en ellas se incluyen son
predictores de la presencia de abuso
o dependencia de alcohol, es decir,
si estas escalas son instrumentos
de medicin vlidos.
Aunque el objetivo de este artculo es examinar la validez en el
proceso de evaluacin de escalas,
es necesario tener en cuenta que
en cualquier instrumento de medicin existen otras caractersticas
adems de la validez que deben ser
evaluadas. Estas caractersticas
incluyen: confiabilidad, adecuada
amplitud de rango, sensibilidad al
cambio y utilidad del instrumento

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de medicin (3). Por esta razn, la

validez debe ser entendida como
uno de los atributos que deben ser
evaluados en diferentes instrumentos de medicin.
Definicin
La validez o exactitud de una escala se refiere al grado de confianza
que podemos tener de que la medicin corresponde a la realidad del
fenmeno que se est midiendo (1).
Si, por ejemplo, tenemos los resultados de una nueva escala que busca
determinar la existencia de depresin
en una persona, y se nos informa que
los pacientes evaluados obtienen los
mismos puntajes en diferentes ocasiones y que diferentes entrevistadores obtienen resultados similares al
evaluar al mismo paciente, podemos
admitir que la escala es confiable o
reproducible; sin embargo, con estos
datos no podemos determinar si la
escala mide la presencia de depresin
y no otra condicin, como estrs, demencia o ansiedad.
Aunque necesaria e indispensable en el proceso de validacin de
una escala, la reproducibilidad no
es, por s sola, suficiente para determinar la validez de una escala. La
validez determina qu conclusiones
pueden derivarse de las personas
que obtienen diferentes resultados
en la escala (4). Por lo tanto, si en
nuestra hipottica escala una persona obtiene un puntaje alto, qu
tanta confianza podemos tener de
que esta persona, al haber obtenido
este puntaje, tenga de hecho depresin y no otra condicin clnica? Otra

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forma de definirla sera: la validez es

el grado en el cual la evidencia y la
teora soportan las interpretaciones
obtenidas de los resultados de las
pruebas (escalas, inventarios, etc.),
siendo la validez un concepto unificado, de tal forma que, ms que tipos
discretos de validez, existen tipos de
evidencia de validez (5,6).
Al aceptar que los procesos de
validacin de escalas estn encaminados a las inferencias que se
pueden hacer acerca de las caractersticas de las personas que han
obtenido diferentes puntajes en
estas escalas, la validez de una
escala resulta ser un proceso de
evaluacin de hiptesis (2).
Retomando nuestro ejemplo
de la nueva escala de depresin, al
determinar su validez estaramos
evaluando la hiptesis segn la
cual la escala nos permite concluir
que alguien que obtiene un puntaje
alto presenta, de hecho, depresin;
adems, permite diferenciar a esta
persona de otras con diferentes entidades y de personas que obtengan
puntajes bajos en esta escala.
De acuerdo con esto, al querer
determinar la validez de una escala, las preguntas necesarias que se
deben hacer son: la hiptesis planteada en este proceso de validacin
guarda relacin con lo que la escala
busca medir? y los resultados de
esta escala nos permiten hacer las
inferencias que queremos? (2).
Tradicionalmente la validez de
una escala se ha dividido en: (a)
validez de apariencia, (b) validez
de contenido, (c) validez de criterio
y (d) validez de constructo. Estos

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Validez en la evaluacin de escalas

componentes, los cuales describiremos a continuacin, no deben ser

entendidos como entidades totalmente diferentes e independientes
unas de otras, sino como criterios
que intentan establecer el grado de
confianza que podemos tener de las
inferencias que realicemos acerca
de las personas que obtengan puntajes en escalas (2).
a. Validez de apariencia
La validez de apariencia tiene
como objetivo responder a la siguiente pregunta: la escala parece
medir lo que debe medir? La validez
de apariencia no supone un concepto estadstico, sino que depende
de los juicios que los expertos hagan
sobre la pertinencia de los tems de
la escala (7).
Para evaluar la validez de apariencia se conforma un grupo de jueces,
por lo general expertos que determinan si en su concepto el instrumento
en apariencia mide las cualidades
deseadas, y otro de personas que van
a ser evaluadas por la escala.
La importancia de esta forma de
validez radica en la aplicabilidad y
en la aceptabilidad desde el punto
de vista del que responde a la escala
(4). Por lo tanto, una persona puede
estar ms dispuesta a responder
un cuestionario de una escala que
quiera determinar ansiedad, si los
tems aparentemente estn abordando de alguna forma la presencia
de esta entidad.
Por el contrario, si en la escala
aparecen otros tems que puedan
ser juzgados por parte del que responde como irrelevantes, entonces

esto har que el cuestionario pierda

inters para la persona evaluada
y que posiblemente est midiendo
otra entidad o constructo. Un tem
que dice La mayora del tiempo me
siento triste en apariencia mide depresin; no obstante, otro que dice
Siento como si mi pensamiento
fuera audible por las dems personas puede corresponder ms a un
trastorno esquizofrnico que a uno
depresivo. En apariencia, medira
otra entidad.
b. Validez de contenido
Cuando se desarrolla o se quiere evaluar una escala, se debe pretender que los tems en esta escala
cubran adecuadamente todos los
dominios de la entidad que se quiere
medir. Un dominio es un grupo de
caractersticas que se encuentran
comnmente presentes en la entidad, y los tems son herramientas
de exploracin que nos permiten
evaluar la presencia de estos dominios.
En la escala de Glasgow, por
ejemplo, que se utiliza en la evaluacin inicial de pacientes con trauma
craneoenceflico y cuyo objetivo
fundamental es establecer el pronstico de estos pacientes, se establecieron tres dominios principales
(respuesta motora, respuesta verbal
y apertura ocular). Cabe aclarar
que cada uno de estos dominios es
explorado por tems que establecen
el puntaje total de la escala.
Si, para ahorrar tiempo o procurando hacer ms simple la anterior escala, removiramos uno de
sus dominios, como la evaluacin

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de la respuesta motora, la inferencia

acerca del pronstico de esta persona basado nicamente en su puntaje en la respuesta verbal y apertura
ocular dejara de ser vlida, ya que
estaramos eliminando de la escala una evaluacin necesaria para
realizar esta inferencia. Es decir,
la escala dejara de tener validez de
contenido o, por lo menos, este tipo
de validez se vera comprometida.
En el proceso de construccin de
una escala se debe procurar que los
dominios incluidos y los tems para
explorarlos representen adecuadamente a la entidad que se va a medir;
de esta forma se logra que las inferencias surgidas a partir de puntajes en
la escala sean vlidas dentro de un
rango amplio de circunstancias.
En el caso de la calidad de vida
existen escalas genricas, como
el SF-36, que poseen una amplia
cantidad de subescalas o dominios:
funcionamiento fsico, desempeo
fsico, dolor corporal, desempeo
emocional, salud mental, vitalidad,
salud general, funcionamiento social
y, en algunos, cambio de la salud en
el tiempo. Esto nos hace pensar en la
necesidad de medir todas estas subescalas con el fin de tener completo
el constructo de calidad de vida.
Cuando la entidad que se quiere
medir es muy heterognea, surge el
problema de que inevitablemente la
reproducibilidad de los resultados
de la escala se ver comprometida.
Por ejemplo, en el lupus eritematoso
sistmico, no todos los pacientes
que exhiben manifestaciones hematolgicas presentan afectacin
renal o cutnea; es decir, la entidad

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presenta poca consistencia interna

(una medida de reproducibilidad), lo
que podra solucionarse incluyendo
en la escala nicamente dominios
que aparezcan en conjunto con alta
frecuencia, mejorando de este modo
la confiabilidad de la escala.
Si esto se hiciera, sin embargo,
estaramos comprometiendo la validez de contenido de la escala, puesto
que los dominios incluidos que mostraran mayor consistencia interna
no abarcaran el espectro real de la
entidad, afectando de esta manera las
inferencias que hagamos de la escala.
Cuando se presenta esta disparidad
entre confiabilidad de la escala y su
validez de contenido, resulta ms
adecuado sacrificar en algo la primera,
con objeto de mantener la validez de
contenido; todo esto, si aceptamos que
el principal objetivo es inferencial, lo
cual depende ms de la validez de la
escala (2). No obstante, una escala vlida pero no confiable de poco servira,
puesto que su no reproducibilidad la
hara poco til en el mbito clnico. De
esta forma, es fundamental procurar
obtener ambas.
c. Validez de criterio
Para establecer si los puntajes
obtenidos a partir de una escala son
vlidos, sta debe compararse con
una forma de medicin previamente
existente (patrn de oro) que a su vez
haya mostrado ser el mejor instrumento disponible para la medicin
de la entidad. Cuando realizamos
esta comparacin y aceptamos que
existe una adecuada correlacin
entre estos dos instrumentos de
medicin, estamos asegurando que

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Validez en la evaluacin de escalas

la escala tiene validez de criterio.

En un estudio clnico reciente
(8) se pretendi validar una escala
que inclua medidas fsicas, como
ndice de masa corporal y circunferencia abdominal junto con datos
simples de laboratorio recuento
de plaquetas y concentracin de
glucosa en sangre para establecer el diagnstico de enfermedad
heptica grasa de origen no alcohlico con fibrosis avanzada (NAFLD,
por su sigla en ingls). El criterio o
patrn de oro que se us para comparar los puntajes obtenidos de la
escala fue la biopsia heptica.
La razn para querer validar
esta escala como instrumento de
medicin, respecto a otro que ya
haba demostrado ser preciso, es
que si se demostrara que esta escala
se correlaciona adecuadamente con
el patrn de oro, resultara entonces
ms cmodo y menos riesgoso para
el paciente, as como ms econmico, y no estara sujeta a errores de
muestra, a diferencia de la biopsia.
Estos atributos (menores costos,
menor riesgo para el paciente,
procedimiento no invasivo, mayor
simplicidad en la aplicacin) (4) son
los que se deben buscar cuando se
quiere remplazar un instrumento de
medicin por otro ya existente.
En el anterior estudio, debido a
que la escala y el criterio (biopsia)
se aplicaron al mismo tiempo, a la
validez evaluada se le llama validez
concurrente. Dado que la variable
anterior es dicotmica (presencia
de fibrosis heptica o no), los datos
se pueden agrupar en una tabla
de 2 x 2, y se pueden analizar los

resultados usando ndices como

sensibilidad o especificidad, o valor
predictivo positivo o negativo. Si las
variables fueran continuas, sera
necesario usar el coeficiente de correlacin de Pearson (7).
En cualquier caso, lo que se
debe buscar es que exista una adecuada correlacin entre los dos instrumentos de medicin. Si la razn
para aplicar el nuevo instrumento
es mayor beneficio en los atributos
anteriormente discutidos, con una
validez similar al criterio, se buscan
ndices de correlacin mayores a 0,8
(es decir, se necesita que exista una
alta correlacin). Si, por el contrario,
se quisiera crear una nueva escala
ms vlida que el anterior instrumento de medicin, se debera pretender obtener correlaciones entre
0,3 y 0,7; en primer lugar, que la correlacin no sea tan alta, asegurando
que los dos instrumentos no estn
evaluando el mismo atributo, con
lo que se dejara poco espacio para
que el nuevo instrumento sea mejor
y diferente del original; en segundo
lugar, que no sea tan baja como
para pensar que los instrumentos no
estn relacionados, queriendo decir
que la escala est midiendo algo
completamente diferente del criterio
(4). Un tipo de validez concurrente en
psiquiatra sera evaluar la entrevista
diagnstica estructurada (por ejemplo, CIDI 2.1) para depresin, que
actuara como patrn de oro, frente
a los resultados del Hamilton, Beck
o alguna otra escala para depresin,
que se aplica al mismo individuo.
Se esperara que hubiera una alta
correlacin entre los resultados que

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arroje el CIDI y aquel del Hamilton

para depresin.
En el caso de que el criterio o
patrn de oro no sea evaluado al
mismo tiempo que la nueva escala,
sino en algn punto en el futuro,
se hablara de validez predictiva.
La validez del nuevo instrumento
de medicin radicara en qu tan
bien predice el puntaje del criterio.
Correlacionar puntajes en la escala
de potencial suicida con intentos de
suicidio en el futuro (criterio) (4), o
correlacionar una escala que indique
adherencia al tratamiento con el posterior desarrollo de esta adherencia
o no (criterio) (1), o una escala que
detecte demencia de Alzheimer incipiente con el posterior diagnstico de
demencia de este tipo, son ejemplos
de esta clase de validez.
Es necesario aclarar que mientras no se tengan los resultados de
la correlacin en algn punto en el
futuro, ninguna decisin se puede
hacer basndose en la nueva escala,
del mismo modo que no se pueden
usar atributos del nuevo instrumento como parte del criterio.
Si, por ejemplo, para validar el
uso de una ecografa abdominal para
diagnosticar sangrado abdominal,
usramos el juicio clnico como
patrn de oro o criterio, el mdico
podra saber los resultados de la ecografa, y basar su juicio clnico en los
resultados de sta. Esto significara
que el diagnstico o criterio estara
basado, en parte, en las predicciones
del nuevo instrumento de medicin,
con lo que se establecera una alta
correlacin artificial entre los dos,
lo que se conoce como contaminacin

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del criterio (2). Por este motivo, la medicin de ambas debera idealmente
ser ciega, con el fin de que el conocimiento de una no influya sobre lo
que detectamos en la segunda.
d. Validez de constructo
En el estudio de la esquizofrenia
con el efecto que tienen los neurolpticos de disminuir la neurotransmisin de la dopamina, que a su
vez produce una disminucin de los
delirios y alucinaciones experimentados por los pacientes, se instaur
la teora dopaminrgica de la esquizofrenia, que pretenda explicar las
diferentes manifestaciones de esta
entidad con fundamento en niveles
anormales de este neurotransmisor.
Sin embargo, pronto se encontraron
las mltiples limitaciones de esta
teora (9).
Las variadas acciones de la dopamina en el sistema nervioso central (SNC), las concentraciones normales de este neurotransmisor en
personas con esquizofrenia y la falta
de respuesta de ciertos sntomas al
tratamiento con neurolpticos llevaron a plantear nuevas hiptesis que
pudieran explicar de una forma ms
completa las mltiples manifestaciones de esta entidad. Es decir, lo
anterior ha conducido al desarrollo
de nuevas teoras que, a su vez,
explican la asociacin entre varios
de los sntomas de esta entidad, o
al desarrollo de constructos tericos
que cumplieran este fin.
Como se discuti, muchos de
los eventos que queremos medir
en medicina (ansiedad, depresin,
esquizofrenia) no son observables

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Validez en la evaluacin de escalas

directamente, ni existe una prueba

nica que nos indique precisamente
la presencia de esta entidad. Por lo
tanto, lo mejor que podemos hacer
para medir estas variables abstractas es inferir que ciertos atributos
o manifestaciones de la entidad se
correlacionan para explicar la variable que deseamos medir.
Las razones para querer implementar nuevas teoras o constructos que nos permitan realizar estas
inferencias son, en primer lugar,
que no exista un instrumento de
medicin que evale la condicin
(por ejemplo, si quisiramos desarrollar un instrumento que nos
permitiera reunir varios dominios
presentes en personas con riesgo de
cometer asesinatos en serie o masivos) y, en segundo trmino, que el
instrumento de medicin existente
sea juzgado como invlido o impreciso (4). Esta ltima razn difiere
de la validez de criterio en que el
nuevo instrumento de medicin no
se desarrolla por razones de costo o
de riesgo para el paciente, sino con
el objetivo de configurar un nuevo
instrumento ms adecuado o preciso que el anterior.
Para establecer la validez de
un constructo se debe evaluar y
probar la validez de cada parte de
ste, es decir, evaluar cada una
de las predicciones que se pueden
hacer sobre el constructo (4). Volviendo a la teora dopaminrgica de
la esquizofrenia, una de nuestras
predicciones podra ser que los
medicamentos antidopaminrgicos
causen una remisin de los sntomas o que personas con esquizofre-

nia muestren niveles anormales de

este neurotransmisor.
Para validar nuestro constructo
hipottico, debemos evaluar cada
una de las predicciones realizadas
a partir del constructo, que de ser
ciertas nos haran tener mayor confianza en nuestra teora, pero que
nunca nos llevaran a tener una
certeza total acerca de su validez,
pues si probramos que una de
nuestras predicciones resulta falsa,
le restara validez al constructo. De
otra forma, al validar un constructo
no slo estamos validando un instrumento de medicin, sino la teora
al mismo tiempo (2).
Por lo tanto, si son ciertas las
predicciones que hacemos a partir de
la teora, estaramos validando tanto
el constructo como el instrumento
de medicin. Si, en cambio, la nueva
escala no nos permitiera discernir
entre individuos con diferentes puntajes en sta, tanto la teora como el
instrumento podran estar errados,
o tal vez slo uno de ellos (2).
Conclusin
Al evaluar un instrumento de
medicin (escalas en este caso) debe
procurarse que cumpla con una
serie de atributos necesarios para
poder ser validado. Estos atributos
incluyen: confiabilidad, sensibilidad al cambio, adecuada amplitud
de rango, utilidad y validez. Esta
ltima caracterstica nos permite
generar un grado de confianza con
el cual podamos asegurar que lo que
pretendemos medir corresponde a
la realidad, y que las inferencias

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acerca de los puntajes obtenidos por

las personas evaluadas por estos
instrumentos sean confiables.
La validez adquiere particular
importancia cuando los eventos
que buscamos medir no son identificables directamente, sino que
se construyen a partir de ciertos
atributos, conductas o sntomas
que llamamos dominios, los cuales
se pretende que sean predictivos o
que puedan medir adecuadamente
una condicin determinada.
La validez puede clasificarse en
validez de apariencia, validez de contenido (que pretende que los dominios
incluidos en el instrumento de medicin representen adecuadamente
el espectro de la entidad), validez de
criterio (donde se encuentra la correlacin del nuevo instrumento con un
criterio o patrn de oro, de manera
concurrente y de forma predictiva)
y validez de constructo (que evala
la precisin de una nueva teora que
remplace un instrumento de medicin existente, o que cree uno nuevo
cuando no se cuente con l).
Aunque resulta ms simple realizar esta divisin para entender el
concepto de validez, es necesario no

desviarse del objetivo principal de este

atributo: permitirnos evaluar hiptesis a partir de los resultados obtenidos
con el instrumento de medicin (2).
Referencias
1.
2.

3.

4.
5.
6.

7.
8.

9.

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Recibido para evaluacin: 4 de abril de 2007

Aceptado para publicacin: 22 de mayo de 2007
Correspondencia
Julio Alejandro Lamprea
Departamento de Epidemiologa Clnica y Bioestadstica
Hospital Universitario San Ignacio
Cra. 7 N. 40-62, piso 2. Bogot, Colombia
jlamprea@javeriana.edu.co

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