Universidad Autnoma de Chile

Sede El Llano Subercaseaux

Facultad de Ciencias de la Salud
Carrera de Enfermera

Caso Clnico N1

Nombre: Catalina Aliaga

Francisca Cornejo
Daniela Monsalves
Seccin: 2

Santiago, 24 de agosto del 2015

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CASO CLINICO N1

J.K..U. escolar de 7 aos con diagnstico de fractura de tibia extremidad inferior

izquierda, que fue reducida en pabelln durante el da, tiene aproximadamente 8
horas post operado. Su madre la busca para comunicarle que el nio se encuentra
con mucho dolor, usted realiza evaluacin de EVA: 8/10 para este nio, la
extremidad se observa bien perfundida, levemente edematosa, sensibilidad y
movilidad de los ortejos mantenida en su evaluacin.
Control de signos vitales:
T axilar de 36,5C
FC: 115 x
P.A: 100/ 70 mmHg
FR: 38 x
Sus indicaciones en hoja de enfermera:
Suero glucosalino 500cc a 70 cc/hr.
Cefazolina 450 mg cada 8 horas e/v (3 dosis)
Ibuprofeno 120 mg cada 8 horas v.o.

Requisitos universales de Orem

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1. Mantenimiento de un aporte suficiente de aire:

Alterado. Paciente se encuentra taquipneico (38rpm).El aire entra por la cavidad
nasal en donde lo filtra, humedece y calienta; luego pasa a la faringe, laringe,
trquea y pulmones. En los pulmones llega a los bronquios y luego a los alveolos
pulmonares en donde el aire entra. Finalmente el aire pasa a los glbulos rojos de
la sangre que lo intercambia con el dixido de carbono, que luego ser espirado al
exterior.

2. Mantenimiento de un aporte suficiente de agua:

No refiere.

3. Mantenimiento de un aporte suficiente de alimentos:

No refiere.

4. Provisin de cuidados asociados con los procesos de eliminacin y

los excrementos:
No refiere.

5. Mantenimiento de equilibrio entre la actividad y reposo:

Alterado. Paciente se encuentra con reposo en cama por procedimiento de
reduccin en extremidad izquierda, el menor presenta mucho dolor. El dolor es la
consecuencia inmediata de la activacin de los sistemas nociceptivos por una
noxa.

6. Mantenimiento del equilibrio entre la soledad e interaccin social:

No refiere.

7. Prevencin de peligros para la vida, el funcionamiento humano y el

bienestar:
Alterado. Paciente se encuentra con reposo en cama y presenta riesgos de
cadas.

8. Promocin del funcionamiento y desarrollo humano:

No refiere.

Diagnstico

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1. Diagnostico: Dolor agudo relacionado con post operatorio de

intervencin quirrgica manifestado por EVA 8/10, FR 38x y FC 115 x.
Objetivo:
El paciente disminuir el dolor agudo evidenciado por normalizacin de
parmetros respiratorios en un rango de 15 a 20 rpm, parmetros cardiacos en un
rango de 70 110 x y EVA 4/10 en un periodo de 20 a 30 minutos.
Planificacin
-

Identificar y dirigirse al menor por su nombre o algn apodo que el prefiera.

Evaluar eficacia de terapia analgsica y va de administracin prescrita
Educar al paciente y su madre respecto del procedimiento y tratamiento
que se realizarn
Administrar terapia analgsica prescrita
Reevaluar signos vitales: FC, FR, T, EVA.
Evaluar la utilizacin de otro tipo de escala para determinar el dolor segn
corresponda
Evaluar extremidad inferior izquierda, buscando signos de edema,
sensibilidad y movilidad de ortejos.
Generar un ambiente grato y cmodo para lograr tranquilidad y seguridad
del menor durante su estada.
Escucha activa con la madre para disminuir niveles de ansiedad
Educar a la madre respecto al cuidado del menor.

Ejecucin
-

La enfermera se dirigi e identifico al menor con el nombre que l prefera

ser llamado.
Se realiz evolucin de eficacia en la terapia analgsica y va de
administracin prescritas.
Se educ al paciente y su madre respecto de los procedimientos y
tratamientos que se realizaron
Se administro terapia analgsica segn prescripcin medica
Se realizo una reevaluacin de signos vitales, valorando FC, FR, T, EVA
Se valor extremidad inferior izquierda, en busca de signos de edema,
sensibilidad y movilidad de ortejos.
Se gener un ambiente grato y cmodo para el paciente, logrando su
tranquilidad y seguridad
Se genero instancia de escucha activa con la madre para darle tranquilidad
y disminuir niveles de ansiedad
se educ a la madre sobre los cuidados que necesita el menor.

Evaluacin:

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el paciente disminuyo el dolor de forma eficaz en un periodo de 30 minutos,

evidenciado por normalizacin de parmetros cardiacos(70- 110x),
parmetros respiratorios (18 rpm) y EVA 4/10

2. Diagnostico: Limitacin de la movilidad fsica r/c procedimiento

quirrgico m/p inmovilidad de la extremidad inferior izquierda
Objetivo: El paciente ser capaz de movilizarse de acuerdo a sus capacidades,
segn lo establezca su condicin, dentro del periodo postoperatorio y de
recuperacin, evidenciado por el traslado y desplazamiento eficaz con o sin
mecanismo de ayuda
Planificacin:
-

Se identificar al paciente por nombre y respuesta humana en afeccin.

Se instruir tanto al menor como a la madre, acerca de las limitaciones de su

condicin, ya sea por desplazamiento y movilidad habitual. Con el fin de dar a
conocer la naturaleza de la fractura y su recuperacin.

Mediante el diagnostico medico e indicaciones del post-operatorio, se realizar

un plan de cuidados de enfermera que consta de las atenciones de demanda
por parte del paciente, como lo es, medidas de proteccin y seguridad, apoyo y
seguimiento en deambulacin, rotacin y/o cambio de posiciones segn
capacidad de movimiento.

Realizar educacin al cuidador, con respecto a la ayuda y cuidados que debe

mantener con J.K..U, estimulacin y apoyo a brindar para otorgar un cuidado
de acuerdo a las necesidades e integralidad del paciente.

Chequear en cada turno, puntos de traccin y condicin de la extremidad

afectada. Evaluando dolor, movilidad, signos de alteracin, entumecimiento y/o
hormigueo, circulacin, etc.

Reconocer la terapia, que el terapeuta fsico indica, para realizar la asistencia

al nio con ejercicios especiales, los cuales podran ayudar a que la
extremidad se recupere y fortalezca ms rpido.

Evaluar las medidas que se otorgan en limitacin de movimiento por parte del
profesional a cargo, realizar hoja de cuidados y movimiento permitidos.

Brindar apoyo y motivacin al paciente a realizar ejercicios y traslados segn

corresponda su condicin, evaluar uso de chata o ida al bao,

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acompaamiento en deambulacin, instruir el correcto uso de silla de ruedas,

evaluar tolerancia al uso de muletas, movimiento en cama y alimentacin
asistida. Todo esto evidenciado por el cuidador del menor, a la vez de hacer
nfasis y referencia al correcto cuidado.
-

Otorgar al paciente, acciones y ocupaciones de distraccin en el postoperatorio inmediato, ya sea televisin, lectura, msica, etc. Con el fin de
disminuir la ansiedad y evitar el movimiento reactivo, como consecuencia del
hasto y pesadez.

Chequear cada 2 horas, que el paciente est cmodo, consultar si requiere

apoyo para realizar algn movimiento, asistir en caso de ayuda.

Verificar que paciente realiza movimiento de acuerdo a su condicin, de forma

confortable y eficiente, teniendo siempre en cuenta las limitaciones que
produce el tratamiento.

Constatar que tanto el cuidador, como el menor comprenden los cuidados

bsicos y restricciones indicadas de su tratamiento.

Evaluar alta mdica del paciente, alteraciones del proceso, reactividad al

tratamiento, movilizacin acorde a las competencias del menor, correcta
asistencia del menor, comprensin de las medidas de apoyo y aparatos de
asistencia.

Constatar con el cuidador factores de riesgo, presente en el tratamiento y en el

hogar, limitar las condiciones de peligro, adherencia al tratamiento y
comprensin de la informacin.

Evaluar al final del da, avance y progreso de la condicin del paciente.

Ejecucin:
-

La enfermera se dirigi e identifico al menor con el nombre que l prefera ser

llamado.
Se educ al menor y a la madre respecto a las limitaciones de este
se realiz un plan de cuidados de enfermera que consta de las atenciones de
demanda por parte del paciente, como lo es, medidas de proteccin y
seguridad, apoyo y seguimiento en deambulacin, rotacin y/o cambio de
posiciones segn capacidad de movimiento.

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Se realiz educacin al cuidador, con respecto a la ayuda y cuidados que

debe mantener con J.K..U, estimulacin y apoyo a brindar para otorgar un
cuidado de acuerdo a las necesidades e integralidad del paciente.

Se realiz valoracin en puntos de traccin y condicin de la extremidad

afectada. Evaluando dolor, movilidad, signos de alteracin, entumecimiento y/o
hormigueo, circulacin, etc.

La enfermera realiz valoracin de las medidas que se otorgan en limitacin de

movimiento por parte del profesional a cargo, realizar hoja de cuidados y
movimiento permitidos.

Se Brindo apoyo y motivacin al paciente a realizar ejercicios y traslados segn

corresponda su condicin, evaluar uso de chata o ida al bao,
acompaamiento en deambulacin, instruir el correcto uso de silla de ruedas,
evaluar tolerancia al uso de muletas, movimiento en cama y alimentacin
asistida. Todo esto evidenciado por el cuidador del menor, a la vez de hacer
nfasis y referencia al correcto cuidado.

Se estimul al paciente a realizar, acciones y ocupaciones de distraccin en el

post-operatorio inmediato, ya sea televisin, lectura, msica, etc. Con el fin de
disminuir la ansiedad y evitar el movimiento reactivo, como consecuencia del
hasto y pesadez.

La enfermera realiz valoracin cada 2 horas, que el paciente est cmodo,

consultar si requiere apoyo para realizar algn movimiento, asistir en caso de
ayuda.

Se Verific que paciente realiza movimiento de acuerdo a su condicin, de

forma confortable y eficiente, teniendo siempre en cuenta las limitaciones que
produce el tratamiento.

Se verific que tanto el cuidador, como el menor comprenden los cuidados

bsicos y restricciones indicadas de su tratamiento.

Se realiz evaluacin de alta mdica del paciente, alteraciones del proceso,

reactividad al tratamiento, movilizacin acorde a las competencias del menor,
correcta asistencia del menor, comprensin de las medidas de apoyo y
aparatos de asistencia.

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Se Constat con el cuidador factores de riesgo, presente en el tratamiento y

en el hogar, limitar las condiciones de peligro, adherencia al tratamiento y
comprensin de la informacin.

Se realiz evaluacin al final del da, avance y progreso de la condicin del

paciente

Evaluacin:
El paciente logr movilizarse de acuerdo a sus capacidades, segn lo establecido
por condicin teraputica e indicaciones prescritas, durante el periodo
postoperatorio y de recuperacin. Esto se ve demostrado, en el adecuado
desplazamiento en cama, traslado por la sala de recuperacin de forma asistida,
correcto uso de muletas al colocarse de pie y buen empleo de silla de ruedas.

3. Diagnostico: Riesgo de cadas relacionado con deterioro de la movilidad

fsica
Objetivo:
El paciente disminuir el riesgo de cadas evidenciado por nula incidencia de
cadas y sus secuelas durante su periodo de hospitalizacin
Planificacin:
-

Dirigirse al paciente por su nombre o apodo que este prefiera

Explicar al menor y a la madre las limitaciones de su estado
Valorar con escala de riesgo de cadas segn protocolo de hospital
Establecer medidas de prevencin segn protocolo de hospital(barandas en
alto, uso de silla de ruedas)
Verificar cumplimiento de medidas para prevencin
Educar a la madre sobre medidas adoptadas para la prevencin

Ejecucin
-

La enfermera se dirigi e identifico al menor con el nombre que l prefera

ser llamado.
Se realizo educacin al menor y madre donde se les explico las limitaciones
que este tena por su estado
Se valoro al paciente con escala de riesgo de cadas segn protocolo de
hospital
Se establecieron medidas de prevencin segn protocolo de hospital
Se verifico el cumplimiento por parte de todo el personal de salud, madre e
hijo de las medidas establecidas para la prevencin
Se realizo educacin a la madre sobre las medidas adoptadas

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Evaluacin:
El paciente disminuy su riesgo de cadas evidenciado por la no presentacin de
cadas y secuelas producto de estas mismas durante su periodo hospitalario