Organizaciones Sanitarias

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Mara Luisa Vzquez Navarrete

Ingrid Vargas Lorenzo
Introduccin
La separacin de funciones y la introduccin de mercados internos se convirti en

una de las reformas sanitarias ms promovidas por los sistemas nacionales de salud
de algunos pases, como Suecia, Reino Unido, Finlandia, Italia y Espaa, en las dcadas de los ochenta y los noventa del siglo pasado1. No obstante, en los ltimos aos se
ha observado una tendencia a abandonar estas estrategias de promocin de la competencia en favor de polticas que hacen hincapi en la colaboracin y coordinacin entre proveedores de salud, como va para mejorar la eficiencia del sistema y la continuidad en la atencin. La integracin de la atencin se ha convertido en una prioridad
en muchos pases, especialmente para resolver problemas de salud crnicos que requieren la atencin de mltiples profesionales y servicios 2. Numerosos estudios ponen de manifiesto los problemas que surgen por la falta de coordinacin e integracin entre niveles asistenciales y que estn presentes en buena parte de los sistemas
de salud 3-5: falta de eficiencia en la gestin de recursos (p. ej., duplicacin de pruebas
diagnsticas), prdida de continuidad en los procesos asistenciales y disminucin de la
calidad de la atencin prestada (p. ej., listas de espera). Aunque el objetivo de mejorar
la coordinacin es comn, la forma de abordarla es diferente en cada pas 6.
Durante estos ltimos aos, proveedores, financiadores y analistas de polticas de
salud han expresado un creciente inters en el desarrollo de organizaciones sanitarias integradas (OSI) 7. El inters surge del consenso que se ha generado respecto al
hecho de que estas organizaciones representan una forma de organizacin innovadora que puede ser capaz de responder a los desafos emergentes en el entorno de
la salud 7. Estos desafos incluyen el aumento de la prevalencia de enfermedades crnicas que requieren una atencin coordinada, los rpidos avances en tecnologa, los
cuales incrementan la esperanza de vida y, a su vez, sta incrementa los costes
mientras proporciona nuevas oportunidades de tratamientos alternativos a la hospitalizacin convencional, o la mejora de la eficiencia mediante una mejor articulacin
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entre niveles asistenciales que permita prestar la atencin en el lugar ms costeefectivo.

As, se han desarrollado iniciativas de integracin organizativa de los servicios
que, a pesar de llevarse a cabo en entornos distintos, presentan elementos comunes.
Las organizaciones sanitarias integradas (OSI), tal y como se denominan en la bibliografa, son redes de servicios de salud que ofrecen una atencin coordinada a travs
de un continuo de prestaciones de servicios de salud a una poblacin determinada y
que se responsabilizan de los costes y resultados en salud de la poblacin 8. Estas organizaciones han aparecido, sobre todo, en pases con sistemas de salud privados
muy fragmentados, como Estados Unidos, y en pases con sistemas de seguro social en que se han integrado aseguradoras y proveedores en organizaciones de competencia gestionada (managed care) que compiten por los afiliados 9.
Este cambio de paradigma en la poltica sanitaria sigue la lnea de diversas experiencias de integracin de servicios sanitarios que, a pesar de desarrollarse en
diferentes pases, presentan elementos comunes. La integracin de proveedores de
salud ha sido analizada, sobre todo, en Estados Unidos, donde durante la ltima dcada este fenmeno ha experimentado un gran crecimiento en el contexto de un
sistema sanitario muy fragmentado.
En Catalua, con un modelo de salud muy diferente (Sistema Nacional de Salud
con diversificacin en la titularidad de la provisin), progresivamente han ido apareciendo organizaciones de este tipo. Normalmente, son lideradas por un hospital al
cual se le contrata la gestin de la atencin primaria de un territorio y que se responsabiliza de cubrir una gama de servicios para la poblacin de aquel territorio. No
obstante, a diferencia de Estados Unidos, donde la bibliografa sobre el tema es
abundante7,8;10-13, en Catalua y en Espaa son escasos los estudios sobre integracin de organizaciones sanitarias.
Este estudio pretende contribuir a que se conozcan mejor estas experiencias en
nuestro entorno, proponiendo, en primer lugar, un marco terico para el estudio de
los proveedores integrados de salud y, en segundo lugar, analizando diversos casos
de organizaciones sanitarias integradas en Catalua.
El libro se encuentra organizado en tres grandes partes. En la primera, se presenta el marco terico que se elabor para el anlisis de las OSI en Catalua, junto a
una descripcin del contexto del sistema de salud cataln y la metodologa del estudio. En la segunda parte, se describen y analizan los seis casos de estudio. Por ltimo, la obra finaliza con un captulo dedicado al anlisis comparativo de los casos y
otro sobre los retos que se plantean para el desarrollo futuro de este tipo de organizaciones.
BIBLIOGRAFA
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Organizaciones sanitarias integradas. Un estudio de casos
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3. Contel JC. La coordinacin sociosanitaria en un escenario de atencin compartida. Aten Primaria

2002; 29 (8): 502-506.
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Introduccin
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I. Marco terico,
contexto y mtodos
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Captulo 1
Marco conceptual
para el estudio de las
Rebeca Terraza Nez
Vladimir Pizarro Daz
organizaciones sanitarias
integradas
El cambio de paradigma en las polticas sanitarias sigue la lnea de diversas experiencias de integracin de servicios sanitarios que, a pesar de desarrollarse en diferentes pases, presentan elementos comunes. La integracin de proveedores de
salud sobre todo ha sido analizada en Estados Unidos y son escasos los estudios
procedentes de otros pases. En este captulo presentamos el marco conceptual elaborado a partir de la revisin de la bibliografa sobre experiencias con organizaciones
sanitarias integradas, el cual ha servido de base para el desarrollo de la gua de anlisis de las organizaciones sanitarias integradas (v. apndice).
Aspectos bsicos de las organizaciones sanitarias integradas

Una organizacin sanitaria integrada (OSI) es una red de servicios de salud que ofrece una atencin coordinada a travs de un continuo de prestaciones de servicios de
salud a una poblacin determinada y que se responsabiliza de los costes y resultados
en salud de la poblacin 1. El continuo asistencial abarca la atencin primaria, la
atencin especializada y la atencin sociosanitaria o, lo que es lo mismo, la promocin de la salud y la prevencin de la enfermedad, los tratamientos de pacientes agudos y crnicos, y los tratamientos de rehabilitacin1.
Los objetivos finales de este tipo de organizaciones son la mejora de la eficiencia
global en la provisin y de la continuidad de la atencin mediante un objetivo intermedio: la mejora en la coordinacin de la atencin o integracin clnica. Gillies et al 2
definen la integracin clnica como la coordinacin de los servicios necesarios para
atender al paciente a lo largo de las diferentes actividades y unidades operativas del
sistema en el lugar ms coste-efectivo.
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Las caractersticas consideradas clave para describir de manera general una organizacin sanitaria integrada son las siguientes1,3:
1. Amplitud de integracin, es decir, nmero o conjunto de funciones y servicios diferentes que proporciona la OSI a lo largo del continuo de prestaciones de salud 4.
2. Profundidad de integracin o el nmero de unidades diferentes que posee una
OSI para proporcionar determinada funcin o servicio1.
3. Nivel de produccin interna de servicios, es decir, la proporcin de servicios producidos por la propia organizacin sanitaria del conjunto de servicios que se ofrecen en cualquier etapa del continuo asistencial.
4. Forma de relacin entre las organizaciones que conforman la OSI, tipo de propiedad o relaciones contractuales que establece determinada OSI1. Existe un amplio
abanico de posibilidades, desde la completa propiedad de todas sus partes (absorciones y fusiones) hasta distintos tipos de relaciones contractuales1.
Las OSI se crean con el objetivo de facilitar la colaboracin interorganizacional y la
comunicacin entre proveedores de salud y, de acuerdo con sus caractersticas clave,
se identifican diversos tipos:
1. Segn los niveles asistenciales que integre, puede ser una OSI con integracin
horizontal o vertical1. La integracin horizontal es la unin y coordinacin de servicios que se encuentran en la misma etapa en el proceso de produccin de
salud1; por ejemplo, dos o ms hospitales de propiedad, arrendados o que establecen un contrato de gestin con una organizacin central. La integracin vertical se refiere a la unin y coordinacin de servicios que se encuentran en
diferentes etapas en el proceso asistencial; por ejemplo, atencin primaria y atencin hospitalaria. A su vez, la integracin vertical puede ser hacia atrs cuando
la organizacin se integra con un proveedor en una etapa anterior del proceso de
produccin (del hospital al centro de atencin primaria) o hacia delante si lo hace
con el de una etapa posterior de la produccin (del centro de atencin primaria al
hospital) 2. Representa el proceso por el cual se coordina el continuo de atencin a
la salud.
2. Segn la organizacin que ejerza el liderazgo, se pueden encontrar algunas OSI
lideradas por hospitales, grupos de mdicos, una combinacin de ambos o por
aseguradoras 5, con diferentes fortalezas. Las OSI lideradas por hospitales son
las ms frecuentes, principalmente debido a los recursos y experiencia financiera y organizacional de estas instituciones. Corren el riesgo de poner excesivo nfasis en la atencin a pacientes agudos, centrados en ocupar las camas de los
hospitales y retrasar la innovacin y la reasignacin de recursos entre sectores
asistenciales, por lo que debera prestarse particular atencin a orientar las OSI
hacia la atencin primaria de salud 6. Otro tipo son las OSI lideradas por los grupos
de mdicos que son propietarios o que contratan los servicios de atencin especializada que necesitan. Su potencial ventaja reside en la proximidad a los pacientes y la potencial desventaja es que carecen del tamao, capital o experiencia
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necesaria para gestionar la OSI. Las OSI lideradas por hospitales y grupos de mdicos combinan las fortalezas de ambos y, probablemente, posean el mayor potencial para proporcionar atencin de salud coste-efectiva a la poblacin 5. Sin
embargo, requieren un pacto de confianza, un fuerte liderazgo y un compromiso
de ambas partes, as como un equilibrio entre mdicos de atencin primaria y especialistas 7. En las OSI lideradas por aseguradoras, la red se organiza alrededor
de la compaa de seguros. Su principal ventaja es la experiencia como actuaria y
de gestin mientras que una posible desventaja importante es la prdida de comprensin de los servicios que presta y la intrincada red de profesionales y relaciones institucionales que debe mantenerse en el continuo de salud. Probablemente,
sea el liderazgo menos propenso a lograr un sistema efectivo 7.
3. Segn la produccin interna de servicios 4, se identifican OSI con integracin total,
OSI cuasi-integradas u OSI no integradas. Las OSI con integracin total producen
todos los servicios que proporcionan y en ellas existe una transferencia interna
total de productos y servicios. Las no integradas dependen completamente de
proveedores externos para prestar sus propios servicios de salud mientras que
las OSI cuasi-integradas son aquellas que se asocian para proporcionar determinados servicios de salud y en ellas existe una transferencia interna parcial de productos y servicios.
4. Segn la forma de las relaciones interorganizacionales se identifican OSI reales
y OSI virtuales 8: la OSI real ejerce el control y la propiedad directa sobre todas
las partes de la organizacin y la OSI virtual se articula mediante un conjunto de
diversas frmulas jurdicas.
Factores que influyen en la integracin: un modelo para el anlisis de las OSI

Una OSI, tal y como ha sido definida, representa la etapa final del proceso de integracin asistencial 9. Las evaluaciones realizadas hasta el momento no son concluyentes
sobre las implicaciones de las caractersticas clave y los distintos tipos de OSI para la
consecucin de sus objetivos10,11. No obstante, parece que existe consenso respecto a
los factores que influyen positiva o negativamente en el grado de coordinacin que
efectivamente alcanzan estas organizaciones 3,8,12. A partir de estos factores, se desarrolla el modelo para el anlisis de las OSI (fig. 1-1) que considera la conformacin
de una OSI como un proceso y propone el anlisis de su desempeo en relacin con
los objetivos finales de eficiencia y continuidad asistencial, mediante el anlisis de elementos externos o del entorno y de elementos internos.
Los elementos del entorno que influyen en el desarrollo y configuracin de las
OSI son de carcter social, poltico y econmico y, entre ellos, puede citarse la forma
de asignacin de recursos que utiliza el sistema de salud en que se encuentra insertada. En el mbito interno, se consideran el modelo de gobierno, el modelo organizativo y de gestin, la cultura organizativa y el liderazgo. De la interaccin de los
elementos internos y externos depender el desempeo global de la OSI, en relacin
con la consecucin de las estrategias globales, la eficiencia y la coordinacin asistencial.
Captulo 1. Marco conceptual para el estudio de las organizaciones sanitarias integradas
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Figura 1-1. Modelo para el anlisis de las OSI.
Entorno
Dimensin
estratgica
Sistema de
asignacin e
incentivos
Modelo de
gobierno
Cultura
organizativa
Coordinacin,
continuidad y
eficencia
Estructura
organizativa
Elementos del entorno en la configuracin de las OSI

Distintas condiciones en el entorno sanitario contribuyen a la aparicin y configuracin de las OSI; entre otras, pueden citarse la necesidad de controlar el gasto sanitario, las reformas de los sistemas de salud, as como los cambios en las necesidades
de atencin 3,5,12.
Entre los elementos externos que afectan el proceso de integracin asistencial
destaca el modelo de asignacin de recursos a la OSI y el sistema de incentivos
asociado. Los sistemas de pago tradicionales que se aplican de manera independiente para cada nivel asistencial pago por acto, por actividad o por presupuesto
desincentivan la coordinacin entre niveles asistenciales. Por su parte, la financiacin
capitativa se ha ido introduciendo recientemente como instrumento que podra fomentar la cooperacin entre proveedores13. Tericamente, el pago per cpita incentiva a la red de proveedores para que encuentren frmulas para alinear sus intereses
con los objetivos globales de la red, para que reduzcan costes y para que fortalezcan
la calidad de los servicios ya que los proveedores percibiran que reciben un nico
presupuesto y que las acciones en un punto concreto de la red repercuten en la
cuenta de resultados del resto. Para ello, el sistema de asignacin debe permitir responsabilizar a cada proveedor tanto de los costes directos, como de los que repercuten sobre el resto de la red de manera que la red intente tratar el problema de
salud en el lugar ms coste-efectivo dentro del continuo asistencial 5.
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Asimismo, las polticas sanitarias y las consecuentes medidas regulatorias contribuyen a la configuracin de los sistemas sanitarios y, en algunos contextos, han
ocasionado la implementacin de sistemas sanitarios que buscan la integracin entre los distintos proveedores de salud 14. En Canad, por ejemplo, varias provincias
han introducido reformas de salud que buscan la integracin de algunos servicios,
como salud mental, atencin domiciliaria y algunos servicios sociales12.
De igual manera, las caractersticas de la poblacin a la cual atiende, constituida
por grupos con distintas cargas de enfermedad, minoritarios o especiales, que pueden requerir la atencin de equipos de salud multidisciplinarios que garanticen la
continuidad en la provisin de estos servicios, y las del territorio en que se encuentra
extensin, comunicacin o existencia de otros proveedores influirn en la integracin de los proveedores12.
Elementos internos en la configuracin de las OSI

En el mbito interno de las OSI, los elementos que inciden en el proceso de coordinacin asistencial son los siguientes: el gobierno de la organizacin, su dimensin
estratgica o conjunto de objetivos y estrategias, la estructura de la organizacin, la
cultura organizativa, el liderazgo y el sistema de incentivos dentro de la propia red
(fig. 1-1).
Modelo de gobierno de la OSI
El gobierno de la OSI es un elemento crtico que podr obstaculizar o facilitar la integracin ya que a ste le corresponde determinar sus objetivos, formular polticas y
tomar decisiones respecto a la organizacin. Las dimensiones del gobierno son el
control, la estructura, la composicin y el funcionamiento15.
El control se refiere al grado de centralizacin del gobierno en una OSI, que puede variar desde un nico rgano de gobierno (gobierno corporativo o del sistema)
hasta mltiples rganos descentralizados. Las ventajas de la centralizacin son: claridad de objetivos, unidad de mando y compromiso con la totalidad del sistema que
gobierna16 mientras que un gobierno descentralizado acerca la toma de decisiones a
las circunstancias locales y el proceso es ms gil y rpido 15,17. La forma en que se
agrupan las unidades bajo un mismo rgano de gobierno determina su estructura.
Se pueden establecer rganos de gobierno por regiones, entidades, unidades operativas (centros de atencin primaria, hospital, etc.) o de otros tipos. Los miembros seleccionados definen la composicin del gobierno, que puede incluir representantes de
las unidades operativas que integran la OSI. La representacin de las unidades en el
gobierno del sistema puede aportar informacin valiosa para conocer la situacin y
formular objetivos y estrategias, pero al mismo tiempo puede perderse la visin de
conjunto y convertir este rgano en una cmara legislativa a la cual se llevan las
prioridades y polticas propias15; este problema se agudiza si el rgano no es representativo. La complejidad del gobierno de las OSI requerira la presencia de miemCaptulo 1. Marco conceptual para el estudio de las organizaciones sanitarias integradas
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bros con una dedicacin elevada 15 y una preparacin especfica. Si la gestin debe
desempear un papel relevante en el gobierno de la OSI, el gerente de la OSI podra
tener voz en el gobierno o, incluso, voto. El funcionamiento o responsabilidades
que ejerce el gobierno de las OSI suele incluir lo siguiente: formular los fines de la
organizacin misin y visin; asegurar que la gestin alcanza un nivel de desempeo elevado; asegurar una financiacin adecuada para la organizacin, y asumir la
efectividad del desempeo propio, como rgano de gobierno18. Los roles incluyen la
formulacin de polticas que guen la toma de decisiones y la accin en la OSI; la toma
de decisiones y su monitorizacin en los asuntos de su competencia, y la contribucin
al logro de una visin global del sistema, velando para que las decisiones sean consecuentes con las polticas establecidas.
El modelo de gobierno de una OSI puede adoptar mltiples formas que oscilaran
entre un nico rgano corporativo y mltiples gobiernos con diferente distribucin de
funciones y responsabilidades: por ejemplo, la coexistencia de un rgano de gobierno
del sistema, con un rol estratgico junto a mltiples gobiernos locales vinculados con
los servicios o, por el contrario, un gobierno central del sistema con todos los roles y
responsabilidades, y mltiples rganos locales de carcter consultivo15. No existe evidencia emprica sobre el modelo de gobierno que permite alcanzar mayor grado de integracin del sistema15, pero existe consenso en cuanto a los atributos deseables para
la buena gobernabilidad del sistema: la responsabilidad global con el sistema y con la
comunidad, el pluralismo o equilibrio de poderes16, la representacin de los mdicos en
los rganos de gobierno15 y la coordinacin entre los diferentes rganos de gobierno.
La gobernabilidad de una OSI requiere una perspectiva global de la red en la
toma de decisiones estratgicas que permita adoptar las estrategias ms adecuadas
para el sistema y no para un nivel o unidad en particular. La falta de conocimiento o
experiencia puede conducir a una situacin en que el gobierno se centre exclusivamente en lo que le es familiar, generalmente el hospital. Los mecanismos que contribuyen a mejorar la responsabilidad del gobierno con el sistema son los siguientes:
articulacin de una visin global del sistema, seleccin de miembros con conocimiento y experiencia en todos los sectores y su informacin y formacin para fortalecer una visin global 15. Adems, el compromiso del gobierno con el buen
desempeo de sus roles y responsabilidades debera traducirse en la evaluacin de
su propia actuacin. Por su parte, una perspectiva amplia que abarque las necesidades de la poblacin que atiende plantea diversos retos al gobierno de la OSI. En
primer lugar, el conocimiento de las necesidades de la poblacin, que puede obtenerse mediante la incorporacin de miembros con influencia poltica, y en segundo
lugar, la coordinacin con otros servicios sanitarios y sociales del territorio, mediante
la participacin en consejos consultivos, comits permanentes, grupos de trabajo,
etc. Por tanto, el buen gobierno de la OSI requiere acceso a la informacin, que
puede estar recogida en un cuadro de mando que permita evaluar el desempeo del
sistema y sus unidades operativas : informacin relativa a resultados de salud de la
poblacin e informacin que le permita monitorizar el progreso de la integracin
del sistema y el desempeo de procesos que se lleven a cabo a lo largo del sistema.
Una de las responsabilidades crticas del gobierno de una OSI consiste en la
coordinacin de las diferentes entidades que la constituyen15, por medio de la coordina12
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cin de los diferentes rganos de gobierno, de manera que se asegure la coherencia lgica en la visin, objetivos y estrategias a lo largo del sistema. La rotacin de los miembros por los distintos gobiernos, la presencia de algunos miembros en varios rganos
a la vez, el desarrollo de una cultura de gobierno comn y la utilizacin de un sistema de
informacin para el gobierno son algunos de los posibles mecanismos que contribuyen a lograr la coordinacin del gobierno. Sin embargo, no hay evidencias sobre la eficacia de estos mecanismos para integrar la dimensin estratgica de la organizacin.
Entre los obstculos que pueden dificultar la adquisicin de atributos de buena
gobernabilidad en una OSI, se identifican barreras externas e internas. Entre las primeras, destacan los sistemas de pago, estndares de acreditacin y normativas que
imponen restricciones al cambio. Entre las barreras internas, las ms importantes
seran la falta de entendimiento de roles y responsabilidades, falta de perspectiva de
sistema, focalizacin en los propios intereses, miedo al cambio y deseo de preservar
la autonoma, las responsabilidades y los roles histricos.
Dimensin estratgica
En relacin con la dimensin estratgica, se considera clave para la integracin organizativa de la OSI la existencia de una misin, visin, metas, objetivos y estrategias globales para la OSI 19 puesto que aportan un vnculo comn con todas las
acciones que se desempeen a largo plazo dentro de la organizacin 20. La herramienta de gestin de que dispone la OSI para establecer la misin, metas, objetivos y
la estrategia global para el sistema es el plan estratgico.
Las estrategias globales de la OSI debern estar orientadas hacia la bsqueda de
sus dos objetivos fundamentales: la coordinacin de los servicios necesarios para
atender al paciente y la prestacin de estos servicios en el lugar ms coste-efectivo.
En la tabla 1-1 se resumen las estrategias que se consideran ms efectivas para
mejorar la coordinacin y la eficiencia en una OSI8,21-23.
Adems de existir objetivos y estrategias globales de la OSI, los objetivos y estrategias de las unidades operativas deben estar alineados con stos. A la alineacin entre los objetivos se la denomina coordinacin en sentido horizontal mientras que la
alineacin entre las estrategias de las unidades operativas y los objetivos del sistema
se denomina coordinacin en sentido vertical 24.
Para que la planificacin estratgica no se quede en la simple elaboracin de un
documento, es necesario implantar las estrategias, que requiere los siguientes pasos25:
1. Alinear estratgicamente el sistema, es decir, reasignar los recursos de acuerdo
con las estrategias y establecer incentivos para que las decisiones que se tomen
se encuentren en la misma lnea que las estrategias.
2. Realizar los cambios organizativos pertinentes, con la reasignacin y adjudicacin
de nuevas tareas y la consiguiente formacin en nuevas habilidades y conocimientos.
3. Llevar un control estricto de los resultados, con un seguimiento constante para
ver cmo se estn alcanzando los objetivos.
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Tabla 1-1. Estrategias globales para mejorar la coordinacin y la eficiencia de las OSI
Objetivo
Estrategias
Coordinacin Planificacin estratgica para toda la OSI 8

Crear una cultura comn 3,8,21
Alinear los incentivos 8,21
Desarrollar sistemas de informacin integrados 8,21
Estrategias de gestin de la atencin 3
Programas de formacin 22
Eficiencia
Reducir la variabilidad de la prctica clnica 21

Implementar programas de mejora continua de la calidad 8
Ambos
Reforzar el papel de la atencin primaria 21

Desarrollar e implementar un sistema de monitorizacin del desempeo de la OSI23
No obstante, la implantacin de las estrategias slo tendr xito si es asumida por

los diferentes subgrupos que integran la cultura organizativa 26.
La existencia de metas, objetivos y estrategias para toda la OSI, la orientacin de
stos hacia la mejora de la coordinacin del sistema, las alineaciones horizontal y
vertical de los objetivos y estrategias de las unidades operativas y del sistema, y la
implantacin efectiva de las estrategias globales de la OSI nos indicaran la integracin de la organizacin en su dimensin estratgica.
Estructura organizativa
La coordinacin a lo largo del continuo asistencial estar obstaculizada o facilitada por el

tipo de estructura o diseo organizativo que adopte la organizacin. La coordinacin entre las unidades que tienen que trabajar juntas, o integracin organizativa27, est determinada por cmo se agrupan las actividades en unidades, las formas que utilizan para
coordinar las unidades y actividades, y el tipo de descentralizacin que presenta la organizacin. La combinacin de estos elementos determina el tipo de diseo organizativo.
AGRUPACIN EN UNIDADES
Las actividades esenciales de una organizacin sanitaria son de tres tipos: de direccin, relativas a la planificacin, la organizacin, la direccin y el control; operativas o
actividades asistenciales fundamentales de la organizacin y de apoyo, sean asistenciales o no. Estas actividades se agrupan en unidades segn dos criterios bsicos: el
mercado y las funciones 28. En el primer caso, todas las actividades necesarias para
generar un producto o servicio quedan contenidas en la misma unidad; por ejemplo,
una unidad de diabetes engloba las actividades y los profesionales de diferentes niveles asistenciales involucrados directamente en la atencin de la diabetes. En el se14
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gundo caso, las actividades se agrupan segn las funciones que se utilizan para generar los productos o servicios, por ejemplo, basndose en especialidades (medicina interna, pediatra, enfermera, etc.). sta ha sido la base de agrupacin de las
actividades asistenciales en las organizaciones de salud.
La agrupacin constituye un medio en s mismo para coordinar las actividades y
puestos de una organizacina ya que estimula la comunicacin informal (adaptacin
mutua) entre los individuos que forman parte de la unidad y establece un sistema de
supervisin comn entre los puestos que quedan englobados en la unidad. Por
tanto, segn sea la base de agrupacin predominante, mercado o funciones, la OSI
estar estimulando la coordinacin de los procesos o de las funciones y deber buscar mecanismos de coordinacin adicionales que garanticen la coordinacin entre
individuos con la misma funcin de distintas unidades o bien de los procesos transversales en que participan individuos de diversas unidades operativas.
Por tanto, un elemento central en el anlisis de la estructura de las OSI es la forma
en que agrupan sus actividades de direccin, asistenciales y de apoyo fundamentales29.
FORMAS DE COORDINACIN DE UNIDADES Y ACTIVIDADES
Mecanismos de coordinacin de unidades y actividades
Las tres formas fundamentales en que las organizaciones coordinan su trabajo son la
supervisin directa, la normalizacin y la adaptacin mutua 28 (tabla 1-2). Con la supervisin directa se logra la coordinacin mediante la responsabilizacin por parte de
una persona del trabajo de las dems, a quienes da instrucciones y cuyas acciones
controla. Con la normalizacin se alcanza la coordinacin tras haber especificado de
antemano los procesos de trabajo, los resultados o las habilidades requeridas para
realizar el trabajo. En la adaptacin mutua se consigue la coordinacin del trabajo
mediante comunicacin informal entre quienes realizan las acciones, que adems
ejercen el control sobre ellas.
Los mecanismos de normalizacin y supervisin suelen utilizarse para coordinar
actividades que no poseen un alto nivel de incertidumbre 28. A medida que la incertidumbre aumenta, se incrementa tanto el volumen de informacin que deben proporcionar los puntos de accin a los de decisin de forma que resulta ms eficiente
descentralizar la toma de decisiones. Para coordinar las actividades descentralizadas,
puede recurrirse a mecanismos de normalizacin para situaciones que pueden ser
anticipadas y, por tanto, normalizadas y que no necesitan una respuesta rpida.
Cuando el volumen de informacin que debe procesarse es grande 28 y las actividades muy especializadas e interdependientes 27, las organizaciones adoptan estrategias de coordinacin basadas en la adaptacin mutua, que estimulan el contacto
entre individuos, para resolver el problema en el mismo nivel en que se genera la informacin. Se utiliza tanto en las situaciones sencillas, a travs de la comunicacin
informal como en las situaciones ms complejas; en stas adquiere la forma de dispositivos de enlace 28: puesto de enlace, que carece de autoridad formal y se utiliza
cuando se necesita un contacto considerable para coordinar el trabajo de dos unidaa De hecho, Galbraith (1973) lo incluye dentro de la lista de mecanismos de coordinacin.
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Tabla 1-2. Tipos de mecanismos e instrumentos de coordinacin asistencial a partir

de la clasificacin de Mintzberg 29 y Galbraith 32
Base de
coordinacin
Mecanismos terico
de coordinacin
Instrumentos de coordinacin
asistencial
Normalizacin
De procesos de trabajo
Guas de prctica clnica, mapas de

atencin, guas farmacolgicas
y planificacin del alta
De habilidades
Sistema experto: formacin continuada

y alternativas a la consulta tradicional
De resultados
Estandarizacin de resultados
Comunicacin informal
Correo electrnico, correo postal, pgina

web, telfono y reuniones informales
Adaptacin
mutua
Dispositivo de enlace
Puesto
de enlace
Gestor de casos
Grupos
de trabajo
Grupos multidisciplinarios,
interdisciplinarios y transdisciplinarios
Comits
Comit de gestin interniveles
permanentes
Directivos
Director asistencial, director de mbito
integradores
transversal
Estructuras
matriciales
Sistema de informacin vertical
Sistema de informacin clnica integrados
des; grupos de trabajo (task force), que se forman para cumplir una tarea determinada y que se disuelven al concluirla; comit permanente, de carcter estable, constituido por distintos departamentos que se convocan con regularidad para comentar
temas de inters comn; directivo integrador o puesto de enlace dotado de autoridad
formal, necesaria para integrar las actividades de las unidades organizativas cuyos
objetivos y estrategias coinciden con los objetivos del sistema global, y estructuras
matriciales, que combinan los dos tipos de agrupacin y permiten organizar los recursos en torno a programas, productos o proyectos sin tener que renunciar a la especializacin o duplicar recursos. Galbraith 30 aade los sistemas de informacin vertical.
Una estructura ser orgnica si se coordina fundamentalmente mediante la
adaptacin mutua o mecnica (burocrtica) 28 si lo hace por la normalizacin de los
procesos de trabajo.
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La estructura de una OSI podra caracterizarse como de mercado o funcional, dependiendo de la base predominante que utilice para agrupar sus unidades operativas.
En la realidad, no aparecern de forma absoluta, sino como una combinacin de ambas. La normalizacin de resultados sera el mecanismo de coordinacin ms eficaz
para coordinar estructuras de mercado. En las estructuras funcionales, el mecanismo
ms eficaz para coordinar las unidades sera la supervisin directa y la normalizacin de los procesos de trabajo 28, y en casos de incertidumbre, los mecanismos basados en la adaptacin mutua.
Asimismo, una organizacin con una estructura funcional debera utilizar mecanismos para coordinar los procesos (directivos que integren procesos, puestos de
enlace entre procesos, etc.), aproximndose a una estructura de mercado. Una organizacin de mercado, a su vez, debera utilizar mecanismos para coordinar las funciones, aproximndose a una organizacin funcional 30.
Sistemas de planificacin y control
Las organizaciones tambin utilizan sistemas de planificacin para coordinar las actividades y unidades. Pueden ser de dos tipos: sistemas de control del rendimiento y
sistemas de planificacin de acciones. En el sistema de control del rendimiento se
negocian los subobjetivos y presupuestos con cada unidad y se controla el resultado. Resulta ms eficaz cuando las unidades estn agrupadas por mercados ya que
contienen las actividades necesarias para generar un producto determinado y pueden fijarse objetivos vinculados con el proceso. En los sistemas de planificacin de
acciones, los objetivos globales de la organizacin se van concretando en objetivos,
programas y acciones especficas para cada una de las unidades. Resulta ms eficaz
en el caso de unidades agrupadas de acuerdo con las funciones en que resulta ms
complicado fijar objetivos globales sobre un proceso.
DESCENTRALIZACIN EN LA TOMA DE DECISIONES
Descentralizacin y coordinacin se condicionan mutuamente: en un sistema de

descentralizacin determinado se utiliza mayoritariamente un mecanismo de coordinacin y, a su vez, la utilizacin de determinado mecanismo influye en el tipo de
descentralizacin que adopta la organizacin. En un extremo, la centralizacin es
el medio ms preciso para coordinar la toma de decisiones puesto que se realiza en
un nico lugar y hay supervisin directa de su implementacin. En el otro, el poder
de decisin se concentra en el nivel operativo y se coordina, principalmente,
mediante la normalizacin de las habilidades. Entre ambos extremos hay una
variedad de combinaciones de mecanismos de coordinacin y descentralizacin de
decisiones.
Algunos autores 8,22 sugieren que la centralizacin de las funciones de direccin de
una OSI (integracin funcional) incrementa el grado de integracin asistencial. No
obstante, las actividades relacionadas con las funciones de direccin (al menos, algunas) pueden estar descentralizadas en las unidades operativas y as establecerse
mecanismos para garantizar la coordinacin de estas actividades a lo largo de la OSI:
los sistemas de control del rendimiento, la normalizacin (estandarizacin) y adaptacin mutua en lugar de la supervisin directa.
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Cultura organizativa
Otra dimensin bsica que influye en la coordinacin de una OSI es la cultura. Por
un lado, puede contribuir a implantar los objetivos y estrategias globales en la medida en que sus miembros los acepten y se comprometan con ellos, es decir, que la
cultura y estrategias de la OSI y sus unidades operativas estn alineadas y, por el
otro, pueden constituirse en elemento integrador 26. La integracin asistencial se ver
fortalecida por la existencia de una cultura comn y, adems, por la presencia en sta
de valores orientados hacia la coordinacin, como la colaboracin, el trabajo en equipo y la orientacin a resultados 31.
Se define como cultura de un grupob al patrn de presunciones bsicas que el
grupo ha aprendido para resolver los problemas de adaptacin externa y de integracin interna, que han funcionado lo suficientemente bien para ser consideradas
vlidas y transmitirlas a los nuevos miembros, como la manera correcta de percibir,
pensar y sentir en relacin con estos problemas 26. La cultura gua la adaptacin de
la organizacin al entorno (adaptacin externa) y es un elemento de cohesin e identificacin entre los miembros de la empresa que contribuye a la integracin de sus
miembros (integracin interna). En organizaciones complejas, como las OSI, coexisten grupos diversos con cultura propia. La presencia de subculturas podra generar
una falta de coordinacin en las organizaciones y, por tanto, la existencia de una cultura comn para todas las unidades operativas de la OSI contribuira a la integracin
de la organizacin 32.
La cultura puede ser analizada a partir del conjunto de elementos que la forman y
que Schein 26 agrupa en tres niveles de mayor a menor visibilidad: artefactos, valores
expuestos y presunciones bsicas. Los artefactos son los ms fciles de observar,
pero los ms difciles de descifrar. Incluyen las imgenes, el espacio fsico, el lenguaje, el sistema de incentivos, etc. 31. Los valores expuestos son los que el grupo
expresa en distintas situaciones. Por ltimo, las presunciones bsicas o teoras en
uso son las presunciones implcitas que guan el comportamiento del grupo, es decir,
influyen sobre qu percibir, pensar y sentir sobre determinados aspectos, lo que es la
esencia de la cultura.
Para saber si existe una cultura comn de la OSI y si est alineada con la dimensin estratgica de la organizacin, habr que analizar si los diferentes elementos
de la cultura son coherentes con los valores que se desprenden de los distintos aspectos estratgicos y si existe un consenso entre los diferentes grupos que conforman la OSI en torno a estos aspectos. Adems, los valores y normas se deberan
transmitir a los nuevos miembros e influir en el comportamiento de los grupos.
Entre las estrategias ms efectivas que puede implementar una OSI para alinear
la cultura con los valores y estrategias de la organizacin destacan: comunicacin a
sus miembros de los valores, objetivos y estrategias del sistema 31, preferentemente
a travs de mltiples canales enriquecidos 33; contratacin y despido de empleados,
y formacin interna.
b Con
el trmino grupo, Schein se refiere a unidades sociales de todos los tamaos, incluyendo organizaciones y subunidades de las organizaciones.
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La utilizacin de mecanismos de coordinacin entre diversos grupos (especialmente, el empleo de dispositivos de enlace), la existencia de una imagen corporativa
para toda la OSI, la implementacin de programas de mejora continua de la calidad 8
y el uso de incentivos econmicos que generen comportamiento cooperativo 31
tambin formaran parte de las estrategias para fomentar una cultura organizativa
nica.
La integracin entre las diferentes unidades organizativas no slo estar fortalecida por la existencia de una cultura comn, sino tambin por la existencia de valores
orientados hacia la coordinacin, como la colaboracin, el trabajo en equipo, la comunicacin y la orientacin a resultados 31.
Liderazgo
Los lderes de las organizaciones desempean un papel clave en el cambio organizativo y en la adopcin, por parte de los miembros de la organizacin, de la misin y
estrategias basados en la integracin clnica. Por tanto, uno de los aspectos clave en
el proceso de integracin es la existencia de un liderazgo claro por la integracin capaz de comunicar la misin, objetivos y estrategias del sistema, y buscar mecanismos que posibiliten el aprendizaje de las actividades que apoyan esta visin 31. Ambos
factores contribuyen a la creacin de una cultura comn alineada con la misin y
estrategias de la organizacin.
Aunque los lderes del sistema no sean capaces de visualizar el final del proceso
de integracin, deben explicar las razones que se encuentran detrs de la evolucin
del sistema y cul es el modelo de la siguiente fase 8. Asimismo, deben ser capaces
de entender la estrategia de la OSI y estar de acuerdo con ella 8.
Sistema de asignacin de recursos dentro de la OSI
Para alcanzar la eficiencia, la red debe proporcionar incentivos para tratar el problema de salud en el lugar ms coste-efectivo dentro del continuo asistencial. Ello slo
se logra si los incentivos de las diferentes unidades estn alineados con los objetivos
globales del sistema. Para ello, los proveedores deben percibir que estn recibiendo
un presupuesto comn y que las acciones que se lleven a cabo en un punto concreto
de la red tienen repercusiones en la cuenta de resultados del sistema en su conjunto. Los componentes del sistema hospitales, centros de atencin primaria, etc. se
convierten en centros de costes que deben ser gestionados dentro de un nico presupuesto 5. stos deben darse cuenta de que son responsables tanto de los costes
directos en que incurre la unidad como de los costes repercutidos sobre el resto de
unidades. Como resultado, la red de proveedores tiene incentivos para tratar el problema de salud en el lugar ms coste-efectivo dentro del continuo asistencial. Esto ltimo implicara la sustitucin entre niveles asistenciales y la disminucin del uso de
pruebas y tests que no sean necesarios dentro del sistema.
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Para responsabilizar a cada unidad o centro de responsabilidad de sus costes directos e indirectos, hay que determinar, dentro del sistema, cules son los centros de
costes. Esto es relativamente sencillo con la ayuda de un sistema de imputacin de
costes y la creacin de precios de transferencia para la facturacin entre unidades.
La eleccin de los centros de beneficio depende del sistema de pago de la OSI. Bajo
un sistema de pago capitativo, las diferentes unidades operativas son centros de gasto, nunca de ingresos. Ms actividad significa ms costes y, por tanto, menos beneficios. En un sistema de pago en que, por ejemplo, se remunere la atencin primaria
per cpita y la atencin especializada mediante un pago por caso, el centro de beneficio, es decir, aquel que genera ingresos econmicos para el sistema, es la atencin
especializada ya que produce ms actividad.
Asimismo, el sistema de recompensa (incentivos) a los profesionales afecta los
resultados de la atencin en trminos de coste, calidad y continuidad por los efectos
que este sistema tiene en el comportamiento del trabajador 34.
Coordinacin asistencial
Coordinacin, continuidad e integracin asistencial son trminos que se suelen utilizar indistintamente para referirse a una misma idea: la conexin de la atencin que
recibe un paciente desde mltiples fuentes de provisin. La coordinacin asistencial
es la concertacin de las diferentes actividades que se requieren para atender al
paciente a lo largo del continuo asistencial atencin primaria, hospitalaria y sociosanitaria 35; se centra en la interaccin entre proveedores. Cuando alcanza su grado
mximo, puede afirmarse que la atencin est integrada 36. La continuidad se centra
en la relacin entre el paciente y el proveedor; para que haya continuidad, el paciente
debe experimentar la coordinacin en la atencin37. Cuando el paciente percibe que la
atencin est coordinada, concluimos que se logra la continuidad asistencial. Haggerty et al 38 identifican tres tipos de continuidad en la atencin: de informacin o disponibilidad y utilizacin de la informacin de episodios anteriores para prestar una
atencin apropiada a las necesidades actuales del paciente; de relacin, centrada en
la interaccin de un paciente con un proveedor a lo largo del tiempo, y de gestin o
provisin de la atencin de manera coordinada a lo largo del tiempo.
Organizacin de la asistencia
La coordinacin a lo largo del continuo asistencial requiere la organizacin de la asistencia, es decir, la distribucin del trabajo con asignacin de roles y tareas a los diferentes profesionales y niveles asistenciales 39. El modelo de colaboracin entre
profesionales y niveles asistenciales que se adopte depender de diversos factores,
entre otros, la complejidad de las necesidades del paciente, el modelo organizativo y
la cultura de colaboracin de los profesionales.
A partir de la clasificacin de Lorenz et al 40 pueden establecerse tres posibles modelos de colaboracin entre los diferentes niveles asistenciales de una OSI: provisin
paralela, gestor-consulta y coprovisin de la atencin. La provisin paralela se produce
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cuando la divisin de las tareas entre los profesionales es clara y la resolucin del problema de salud no requiere una colaboracin significativa. Cada nivel asistencial puede
trabajar independientemente y slo se requiere la coordinacin en la informacin. En el
modelo de gestor-consulta, un nivel asistencial acta como gestor del paciente y el resto de niveles intervienen en el proceso para dar un consejo o para llevar a cabo una intervencin concreta. Es el caso del modelo de atencin en que la atencin primaria acta como puerta de entrada al sistema. El mdico de atencin primaria acta como
gestor o coordinador de la atencin del paciente y el especialista, como consultor41. La
coprovisin de la atencin implica la responsabilidad compartida entre los profesionales que intervienen en la resolucin del problema de salud. Ejemplos de coprovisin
de la atencin son los de grupos de trabajos interdisciplinarios para las terapias de rehabilitacin en las cuales los profesionales fijan de manera conjunta los objetivos y la intervencin que debe ser implementada 42, o la llamada atencin compartida (shared
care), en la cual hay participacin conjunta de los mdicos de atencin primaria y los especialistas en la planificacin de la atencin para los pacientes crnicos43.
El modelo de coprovisin es ms efectivo para procesos complicados que requieren una colaboracin intensa entre profesionales de distintos mbitos. Para el resto
de los procesos, el modelo asistencial de la red determinar el rol de cada nivel en
la resolucin del proceso, es decir, si la atencin primaria asume la responsabilidad
del continuo o se le atribuye a la especializada.
Dos aspectos centrales que definirn el modelo de organizacin asistencial de los
servicios 44 son el papel de la atencin primaria y el de los profesionales no mdicos.
La delegacin de determinadas tareas clave a profesionales no mdicos que forman
parte del equipo de atencin al paciente es otro de los aspectos que definen el modelo organizativo. Los argumentos a favor de ampliar las funciones de enfermera
en la atencin a los pacientes crnicos son numerosos 39.
Instrumentos de coordinacin asistencial
Un aspecto crtico de la coordinacin asistencial en una OSI es la combinacin de

mecanismos instrumentos que utiliza para concertar las actividades necesarias
para atender al paciente. No existe una combinacin ideal de mecanismos de coordinacin, sino que depender de cada situacin y, en concreto, del grado de incertidumbre, especializacin e interdependencia de las tareas.
Tradicionalmente, las organizaciones sanitarias han utilizado la normalizacin de
las habilidades de los profesionales. En los ltimos aos y como consecuencia de la
presin creciente para contener los costes y mejorar la calidad asistencial, los proveedores sanitarios han comenzado a estandarizar los procesos y resultados asistenciales 45. En situaciones de incertidumbre, elevada especializacin y/o mucha
interdependencia entre las actividades para atender al paciente, las organizaciones
pueden utilizar estrategias de coordinacin basadas en la adaptacin mutua. La tabla 1-2 resume los mecanismos e instrumentos de coordinacin asistencial que se
utilizan con ms frecuencia en el entorno asistencial, utilizando las clasificaciones de
Mintzberg 28 y Galbraith 30.
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NORMALIZACIN DE PROCESOS: PLANIFICACIN DE LA ATENCIN

Y SUS INSTRUMENTOS
Entre los instrumentos basados en normalizacin de procesos para coordinar la

atencin a lo largo del continuo asistencial, destacan los planes o protocolos que proporcionan una declaracin explcita de qu atencin se le tiene que prestar al paciente, en qu intervalos y quin debe prestrsela 39. Aunque adoptan nombres y formas
diversas, pueden mencionarse tres ejemplos bsicos: las guas de prctica clnica, los
mapas de atencin y las guas farmacolgicas compartidas.
Las guas de prctica clnica (GPC) son recomendaciones sistemticas, basadas en la
mejor evidencia cientfica disponible, para orientar las decisiones de los profesionales y de los pacientes sobre las intervenciones sanitarias ms adecuadas y eficientes
en el abordaje de un problema especfico relacionado con la salud en circunstancias
concretas 46. Contienen todas las actividades que deben realizarse con pacientes de
determinadas patologas e inciden en el nivel asistencial en que la actividad es ms
eficiente. Conllevan un sistema de evaluacin del proceso y de los resultados, as
como del grado de su utilizacin. Parece que su impacto sobre la prctica mdica es
limitado 47, por lo que se sugiere que su implantacin se acompae de diversas estrategias de refuerzo 48 que pueden incluir la traduccin de las guas en protocolos y
vas clnicas, as como el uso de recordatorios 49.
Los mapas de atencin, trayectorias clnicas o protocolos son planes de gestin
de la atencin al paciente que fijan los objetivos para los pacientes y proveen la secuencia de las intervenciones que los mdicos, enfermeros y otros profesionales debern llevar a cabo para alcanzar los objetivos deseados en un tiempo determinado45.
Su objetivo es minimizar costes y tiempos de espera, y maximizar la calidad de la
atencin de un episodio nico de enfermedad 50. Se han desarrollado fundamentalmente en los programas de gestin de casos y de enfermedades 51. Un tipo especfico
de mapa de atencin es la planificacin del alta hospitalaria, que define la provisin
de servicios y el seguimiento y evaluacin del paciente 52.
Una gua farmacolgica compartida proporciona la descripcin de tratamientos
farmacolgicos para determinadas patologas, as como elementos de monitorizacin
y comunicacin 52.
La efectividad de estos instrumentos depende de que sean implantados como
parte de una estrategia general, que sean ampliamente divulgados, as como monitorizada su utilizacin y su utilidad, y sean actualizados cuando sea necesario 44.
Los diversos tipos de mapas de atencin son tambin mecanismos de normalizacin de resultados ya que fijan de antemano el progreso que se espera alcanzar con
los pacientes.
NORMALIZACIN DE HABILIDADES: SISTEMA EXPERTO
El sistema experto est formado por aquellas estrategias que contribuyen a incrementar el conocimiento de los mdicos de atencin primaria y, de esta manera, mejorar la coordinacin entre niveles asistenciales.
Son estrategias complementarias al proceso de derivacin de la atencin primaria al especialista, que ayudan a mejorar la capacidad resolutiva de la atencin primaria y, por tanto, la eficiencia del sistema. Incluye, por ejemplo, la conformacin de
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grupos de especialistas que actan como expertos de referencia para los mdicos de
atencin primaria; especialistas que trabajan en los centros de atencin primaria
como expertos locales, formando a los mdicos de atencin primaria y conociendo el
contexto de la primaria; la visita conjunta, y sesiones clnicas conjuntas para analizar
casos concretos 46.
Estas estrategias pueden ser parte de un plan global de formacin continuada 44 si
se aplican de forma sistemtica para la consecucin de objetivos definidos. Son los
mtodos considerados ms eficaces para cambiar la prctica mdica, por ser personalizados, basados en las necesidades individuales de aprendizaje y por requerir la
participacin activa del clnico 48. Para favorecer la comunicacin y el conocimiento
mutuo en aras de una mayor coordinacin, algunos autores recomiendan que en la
formacin continuada de los mdicos de atencin primaria se contemple la rotacin
de stos por distintos servicios de atencin especializada, y en la formacin de los
especialistas se destine un tiempo a la estancia en atencin primaria 48.
ADAPTACIN MUTUA: COMUNICACIN INFORMAL Y OTROS MECANISMOS
La coordinacin basada en mecanismos de adaptacin mutua incluye la utilizacin de

la comunicacin informal para transmitir informacin relevante del paciente entre
profesionales o unidades mediante la utilizacin de diversas vas, como el correo
electrnico, el telfono o las reuniones informales. Adems, las OSI introducen diversos dispositivos de enlace, como grupos de trabajo, puestos de enlace, la estructura
matricial o la introduccin de sistemas de informacin vertical.
En el mbito sanitario, los grupos de trabajoc, formados tradicionalmente para
mejorar la coordinacin de la atencin, estn constituidos por un nmero pequeo de
personas con habilidades complementarias que se comprometen con un propsito,
unos objetivos y una metodologa para alcanzar estos objetivos comunes de que son
responsables 53. Segn el grado de colaboracin que se establece, pueden distinguirse tres tipos de grupos 53: grupos multidisciplinarios, en que los profesionales trabajan de manera paralela, con una definicin clara de roles, tareas y las lneas
jerrquicas de autoridad, mantienen elevados niveles de autonoma profesional y
baja colaboracin. Son los ms comunes en el mbito sanitario; grupos interdisciplinarios, cuyos profesionales se renen regularmente para coordinar el tratamiento de
los pacientes, fijan los objetivos y realizan la intervencin de forma conjunta y suelen asignar un miembro para la comunicacin con el paciente; son ms comunes en
las terapias de rehabilitacin. Por ltimo, grupos transdisciplinarios, en que todos
los miembros contribuyen consensuadamente a un plan individualizado para el paciente y uno o dos miembros son designados como agentes para la intervencin,
maximizan la prctica colaborativa y minimizan la autonoma de los profesionales.
La utilizacin de un tipo de grupo u otro depende del nivel de colaboracin que requiera el problema. Para que un grupo sea efectivo en la gestin coordinada del
paciente 53, debe ser pequeo, poseer la combinacin correcta de habilidades y expec Siguiendo la terminologa de Mintzberg (1990), deberamos diferenciar entre grupo de trabajo y
comit permanente, segn su duracin. La bibliografa sobre el tema en el mbito sanitario suele
referirse a ambos con el trmino genrico de grupo de trabajo (Mickan y Rodger, 2000).
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riencia, estar comprometido con un propsito y unos objetivos de desempeo, de

los cuales sean colectivamente responsables, comunicarse regularmente, adoptar
una aproximacin comn, como miembro tener un rol dentro del grupo y compartir
un conjunto de normas para guiar la actividad del grupo.
Sistemas de informacin vertical: sistema de informacin clnica
Un dispositivo de enlace que merece especial atencin en la OSI es el sistema de

informacin que conecta a pacientes y proveedores a lo largo del continuo asistencial 5. El sistema de informacin vertical de una OSI incluye cuatro subsistemas diferentes: informacin econmica (facturacin, afiliacin, costes, etc.); informacin
operacional sobre la trayectoria del paciente (admisin, alta y derivacin); planificacin y anlisis para predecir la demanda, medir los resultados y la utilizacin de
servicios, e informacin clnica.
Las caractersticas bsicas del sistema de informacin clnica que requiere la OSI
son los siguientes:
1. Debe constituir un sistema integrado de registros clnicos a lo largo del continuo
asistencial.
2. Debe incluir herramientas de soporte a la decisin clnica.
3. Debe contar con un sistema de anlisis de informacin de apoyo a la prctica mdica.
SISTEMA INTEGRADO DE REGISTROS CLNICOS A LO LARGO
DEL CONTINUO ASISTENCIAL
El sistema de informacin de una OSI debe contener informacin longitudinal del paciente para ayudar al personal sanitario a gestionar la atencin a lo largo de las unidades que forman parte de la OSI. Debera comprender la informacin clnica y
demogrfica clave del paciente 54 y ser accesible desde todos los puntos del sistema
por los profesionales involucrados en el cuidado del paciente (mdicos de atencin
primaria, especialistas, urgencias y otros) 21. La integracin de esta informacin contribuye a mejorar la coordinacin asistencial y la continuidad (desde el punto vista del
paciente).
HERRAMIENTAS DE SOPORTE A LA DECISIN CLNICA
La aplicacin de la informtica al campo de la salud ha permitido el desarrollo de sistemas computarizados de orientacin de las decisiones clnicas (SCOD), que son sistemas de conocimiento que usan datos del paciente para generar un consejo
especfico para el caso 49. El objetivo puede ser facilitar una identificacin ms exacta
del diagnstico, la determinacin del medicamento y la dosis apropiada, mejorar la calidad de las actividades preventivas55 o mejorar la calidad de la atencin mdica activa. Pueden ser sistemas de recordatorio de actividades de prevencin, informatizacin
de protocolos u otros sistemas de ayuda que permiten analizar la informacin clave
del paciente, como los resmenes de informacin clnica del paciente (que ayuden a
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gestionar resultados anormales), la automatizacin de alertas y recordatorios, y la

captura de resultados clave y datos anormales. La utilizacin de sistemas de apoyo a
la decisin clnica para las actividades preventivas, la adscripcin del mdico al protocolo y la seleccin de la dosis para alcanzar el nivel teraputico adecuado contribuyen a la mejora significativa de la prctica mdica 49.
SISTEMA DE ANLISIS DE RESULTADOS DE SOPORTE
A LA PRCTICA MDICA
Por ltimo, el sistema de informacin de la OSI debe proveer de informacin sobre

resultados que permita mejorar la gestin coordinada de la atencin de la poblacin. Existe un amplio consenso con relacin a la necesidad de una monitorizacin
regular de la prctica mdica tanto para el desarrollo profesional como para la mejora de la calidad de la atencin 48. Sin embargo, se enfrenta a dos problemas: en primer lugar, la dificultad en la medicin de la calidad de la atencin y, en segundo lugar,
la forma ms efectiva de suministrarla. La retroalimentacin de la informacin sobre la calidad de la atencin produce efectos diversos en funcin de la edad del mdico (los mdicos en formacin son ms receptivos), del canal de comunicacin (la
comunicacin personal es ms efectiva), del transmisor de la informacin (un lder de
opinin respetado por los profesionales) y de la credibilidad de la informacin (informacin basada en pruebas) 44,48.
ESTRATEGIAS DE IMPLANTACIN DE UN SISTEMA DE INFORMACIN VERTICAL
Para su implantacin, se considera conveniente el desarrollo de un plan estratgico

del sistema de informacin en que se identifiquen las prioridades de la OSI, la asignacin de fondos y se provea de los recursos clave para orientar el sistema a la mejora de la coordinacin y la continuidad asistencial 54. Otra alternativa sera incluirlo en
el ncleo de estrategias de la OSI y comunicarlo a toda la organizacin 8. La creacin
de grupos de trabajo para definir las necesidades y tomar decisiones estratgicas
permite involucrar a los profesionales en el desarrollo del sistema 21.
El uso extensivo del sistema de informacin requiere el entrenamiento de los
profesionales sanitarios en su utilizacin y la demostracin de que con estos sistemas habr un uso ms eficiente del tiempo que sin ellos 56.
Estrategias de gestin de la atencin
En las ltimas dcadas se han implementado en distintos sistemas de salud estrategias para gestionar de forma coordinada la atencin de pacientes con necesidades
complejas que requieren una colaboracin ms estrecha entre distintos niveles asistenciales y que utilizan simultneamente diversos instrumentos de coordinacin. Son
los programas de gestin de enfermedades y la gestin de casos.
PROGRAMAS DE GESTIN DE ENFERMEDADES
Los programas de gestin de enfermedades (PGE) son sistemas coordinados de informacin e intervenciones sanitarias para poblaciones que sufren enfermedades
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que comparten el valor de los autocuidados en su tratamiento y control 57. Mediante

estos programas, los responsables en la prevencin, diagnstico y tratamiento de la
enfermedad se ponen de acuerdo en los estndares, personal y costes en que se incurre para proveer de la atencin 58.
Los PGE se centran en pacientes con diagnsticos especficos y se dirigen a enfermedades de elevada prevalencia, que requieran una atencin intensiva o de elevado coste, que representen un elevado gasto en prescripcin farmacutica, con
intervenciones cuyos resultados puedan medirse y para los cuales se hayan descrito variaciones significativas en la prctica clnica 58.
Basan la coordinacin asistencial a lo largo del episodio en la estandarizacin de
los procesos fundamentalmente, mediante protocolos y guas basados en la evidencia emprica 59. Hacen poco hincapi en la coordinacin con los servicios comunitarios,
sociales, familia y cuidadores 60.
Las guas y protocolos de los PGE deben incluir 57 lo siguiente:
1. Identificacin sistemtica de la poblacin de riesgo.
2. Educacin sanitaria, para mejorar la capacidad de decisin y autocuidado de los
pacientes. Pueden incluir el envo de cartas, la distribucin de versiones de las
guas orientadas a los pacientes con recomendaciones de tratamiento, seminarios, visitas individuales y otras.
3. Modelo de prctica integrado y colaborativo, con un equipo multidisciplinario: clnicos, personal de enfermera, proveedores, personal de apoyo y otros.
4. Informacin y retroinformacin a los pacientes y mdicos. A los mdicos, usualmente se les proporcionan listados de pacientes con la enfermedad y las fechas
en que recibieron los servicios recomendados. A los pacientes, se les puede incluir el envo de recordatorios sobre el plan de atencin con objetivos y recomendaciones de tratamiento.
5. Indicadores de actividad y rendimiento (proceso y resultados), para el programa,
en reas clnicas, de utilizacin de servicios y costes, de estado funcional o autopercepcin de salud y de satisfaccin.
6. Sistemas de informacin para identificar a los pacientes, para estratificarlos,
para conocer los servicios que han utilizado y para evaluar el rendimiento del programa.
GESTIN DE CASOS
La gestin de casos es la provisin de una atencin continua a lo largo de diferentes

servicios mediante la integracin y coordinacin de necesidades y recursos en torno
al paciente 51. Fundamentalmente se diferencia de la gestin de enfermedades en que
se centra ms en los pacientes individuales y sus familias que en la poblacin de
pacientes con una enfermedad concreta 57.
Se dirige a personas con un nivel de riesgo elevado ya que requieren una atencin muy costosa, son vulnerables o presentan necesidades de salud y sociales
complejas 51; entre ellos, se cuentan, por ejemplo, ancianos frgiles con alguna enfermedad crnica; pacientes con mltiples enfermedades crnicas o necesidades de
salud complejas, con riesgo elevado por desequilibrio psicolgico o psicosocial, o con
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un problema agudo serio con el riesgo de presentar efectos graves a largo plazo.
Este tipo de pacientes suele mostrar una combinacin de problemas sociales y sanitarios, como dependencia funcional, diabetes, insuficiencia cardaca, falta de soporte familiar o pobreza 60.
La gestin de casos se basa principalmente en la figura del gestor de casos, que
ejerce el papel de coordinador de la atencin del paciente a lo largo del continuo
asistencial para alcanzar los resultados clnicos y econmicos deseados 61. Implica
negociar, procurar y coordinar los servicios y recursos necesarios; intervenir en los
momentos oportunos del continuo de salud del paciente, evitando, por ejemplo, ingresos hospitalarios o servicios especializados con un coste elevado, y trabajar en
colaboracin con el resto de profesionales que atienden al paciente 61. Suele desempearla un profesional de enfermera con las habilidades adecuadas 60, con conocimiento de la poblacin objetivo y de cmo trabajar dentro del sistema y la capacidad
de reconocer y atender las necesidades no cubiertas de los pacientes 51.
Existen mltiples clasificaciones de programas de gestin de casos (PGC) 51. Destacamos aquella que distingue entre los PGC basados en un grupo de trabajo y los
PGC sin grupo. En los primeros, el gestor de casos est integrado en el equipo de
atencin primaria mientras que en los segundos, trabaja de manera individual. La
comunicacin y colaboracin entre los gestores de casos y el resto de profesionales
resulta ms fcil en el primer caso 60.
Los elementos que debe contener este tipo de estrategias para ser eficaces en la
coordinacin de la atencin y contribuir a reducir los costes totales del sistema son
los siguientes 60:
1. Identificacin de pacientes con riesgo elevado y evaluacin de sus necesidades
(p. ej., comorbilidades, medicacin, etc.).
2. Planificacin individual de la atencin del paciente, orientada hacia problemas u
objetivos concretos y que incorpore las aportaciones de mltiples disciplinas (mdicos de atencin primaria, trabajadores sociales, farmaclogos, etc.) y que contemple las intervenciones necesarias. Debido a la naturaleza social o funcional de
muchos de los problemas, los servicios comunitarios desempean un papel clave en las intervenciones necesarias (ayuda a domicilio, servicios de transporte,
programas de renta mnima, etc.).
3. Comunicacin y coordinacin con el resto de profesionales que atienden al paciente en los servicios de salud y sociales, con el paciente y su familia.
4. Educacin sanitaria individualizada del paciente sobre sus problemas y autocuidado.
5. Evaluacin peridica del paciente y ajuste del plan de atencin si es necesario.
Resultados de la OSI en coordinacin, continuidad y eficiencia

La evaluacin de la coordinacin y de la continuidad en los servicios sanitarios es un
apartado escasamente desarrollado. En el caso de la coordinacin, la mayora de los
estudios evalan los efectos de la implementacin de los instrumentos de coordinaCaptulo 1. Marco conceptual para el estudio de las organizaciones sanitarias integradas
27
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cin en la calidad de la atencin y se suelen estudiar fundamentalmente desde el

punto de vista de los servicios. Son escasos los estudios que tienen en cuenta la
perspectiva del personal de salud, como usuario de los mecanismos de coordinacin,
y de la poblacin, como usuaria de los servicios. En relacin con la continuidad, desde el punto de vista del paciente, la mayora de las evaluaciones se refieren a la
continuidad de relacin 62.
El anlisis de la coordinacin puede realizarse utilizando indicadores para medir
aspectos estructurales, de proceso y resultado relacionados con la coordinacin de
informacin y de la gestin de la atencin 63. La coordinacin de la informacin a lo
largo del proceso se analizara evaluando la disponibilidad de mecanismos para
transferir la informacin de un nivel asistencial a otro, el nivel de accesibilidad y la
adecuacin de la informacin compartida 41,64. La coordinacin de la gestin de la
atencin se evaluara, en primer lugar, con indicadores de estructura que midan la
disponibilidad de mecanismos para gestionar coordinadamente al paciente a lo largo
del continuo; en segundo lugar, con indicadores de proceso que midan el grado de
adherencia de los profesionales a stos, as como el grado de seguimiento longitudinal del paciente y las interrupciones que se producen 41,64, y, en tercer lugar, con indicadores de resultado que midan la duplicacin innecesaria de insumo, como
pruebas complementarias, medicamentos, as como resultados asistenciales vinculados con objetivos sanitarios de los mecanismos de coordinacin implementados 37.
En trminos generales, puede afirmarse que la eficiencia econmica se refiere al
mejor uso posible de los recursos, teniendo en cuenta las preferencias de la poblacin 65. Se distingue en la teora econmica entre eficiencia tcnica produccin de
un bien o servicio utilizando la combinacin de entradas de menor coste y eficiencia distributiva, que se consigue cuando la combinacin de bienes y servicios es la
ms valorada por los miembros de la sociedad 66. El anlisis de la eficiencia de la OSI
puede realizarse mediante indicadores relacionados, en primer lugar, con productos
intermedios, como la estancia media ajustada por funcionamiento o el consumo de
medicamentos genricos y, en segundo lugar, con productos finales, relacionando el
consumo de recursos con resultados asistenciales 67.
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Captulo 2

Rebeca Terraza Nez
Sistema de salud
en Catalua
Catalua, situada en el nordeste de la pennsula ibrica, se extiende sobre un territorio de 31.895 km 2 y cuenta con una poblacin de 6.995.206 habitantes. El 8,9 % de stos proceden de otros pases1. Corresponde al 6,3 % del territorio del Estado espaol
y al 15,8 % de su poblacin total 2. El crecimiento de su producto interior bruto (PIB)
en los ltimos 4 aos ha sido de un 3 % anual, con una evolucin semejante al resto
del Estado 3 y su PIB per cpita alcanza aproximadamente 25.000 euros (frente a los
20.000 euros de media del Estado)1. Su gasto en salud, cuyo 70 % es pblico, es aproximadamente del 4,6 % del PIB, por debajo de la media del Estado (5,5 % del PIB) y
de la media europea (6,5 % del PIB)4. En relacin con el sistema nacional de salud, con
el 16,1 % de la poblacin protegida, dispone del 16,2 % del gasto pblico en salud 5.
La tasa de crecimiento de la poblacin, que haba sufrido un estancamiento en la
dcada de los noventa del siglo pasado y se mantena aproximadamente en 0,03 por
cada mil habitantes, se ha incrementado en los ltimos aos, alcanzando los 2,91 por
cada mil habitantes, principalmente debido a la inmigracin, pero tambin a un aumento de las tasas de natalidad, que pasaron de 8,8 en 1995 a 11,5 por cada mil habitantes en 2004 y por una reduccin de la mortalidad de 8,79 a 8,49 por cada mil habitantes1. La esperanza de vida al nacer en el ao 2000 era 83,2 aos para las mujeres
y 76,5 aos para los hombres, 68 de los cuales aproximadamente sin discapacidad 6.
Las principales causas de mortalidad son los tumores en hombres y las enfermedades cardiovasculares en mujeres 6. Catalua cuenta con un sistema de salud pblico
que forma parte del Sistema Nacional de Salud del Estado espaol y que ha sufrido
numerosas reformas en las ltimas dcadas.
Evolucin hacia el sistema de salud actual

Las reformas del sector de la salud, llevadas a cabo en Catalua en los ltimos
25 aos, se iniciaron y desarrollaron de forma coherente y paralela a las reformas introducidas en el conjunto de la Administracin pblica del resto del Estado.
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De las transformaciones del sistema de salud del Estado espaol destaca, como
aspecto ms relevante, la evolucin de un modelo segmentado a un modelo de Sistema Nacional de Salud (SNS). En los aos setenta, coexista la Seguridad Social, dependiente del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales y financiada con las cuotas
de empleadores y trabajadores, a los cuales daba cobertura junto con sus familias,
con un sistema de beneficencia y atencin psiquitrica, fundamentalmente dependiente de los gobiernos locales y del Estado, que proporcionaba servicios a las capas de poblacin de rentas ms bajas, y con la provisin privada para las rentas
ms altas. Para hacer efectivo el derecho constitucional a la proteccin de la salud,
la Ley General de Sanidad (LGS) de 1986 defini el paso al SNS financiado principalmente mediante impuestos y de cobertura universal. Adems, proporcion el marco
para la descentralizacin del sistema y la adscripcin de las redes pblicas de servicios de salud a las autoridades autonmicas 7.
Dentro del proceso de descentralizacin poltica, Catalua se convirti, en 1981, en
la primera Comunidad Autnoma del Estado en asumir las competencias en salud,
seguida de Andaluca (1984), Pas Vasco y Comunidad Valenciana (1988) 7. En ese
momento, en Catalua exista una red de proveedores de propiedad diversa, cuyos titulares eran administraciones locales, entidades religiosas, mutualidades y la Seguridad Social del Estado. Mientras que el 100 % de la atencin primaria perteneca a la
Seguridad Social, sta slo dispona del 30 % de las camas hospitalarias, por lo que
estableca contratos, el concierto, con otros proveedores pblicos o privados en
las zonas donde tena cobertura, pero no infraestructura 8.
En el momento de la transferencia de la red de la Seguridad Social, el gobierno
de la Generalitat opt por mantener los establecimientos existentes y englobarlos
en el sistema de salud en lugar de ampliar la red con establecimientos propios 9. Esta
decisin implicaba, por un lado, mantener la provisin heredada del sistema anterior y, por el otro, establecer un contrato con los establecimientos de titularidad independiente de manera que se separaban las funciones de financiacin y provisin de
la atencin 10. A partir de aquel momento, se desarroll un proceso paulatino que
terminara en la Ley de Ordenacin Sanitaria de Catalua11.
En primer lugar, se desplegaron instrumentos de planificacin y gestin con el
objetivo de rentabilizar los recursos existentes y definir los servicios sanitarios de
responsabilidad de la Generalitat10. La primera herramienta de planificacin normativa fue el mapa sanitario que permiti objetivar la estructura e idoneidad de la oferta existente, en cuanto a localizacin y tipologa de servicios, para establecer los
criterios de calidad para la modernizacin de las infraestructuras sanitarias 12. En
1983, se cre el Institut Catal de la Salut (ICS) como entidad responsable de la gestin de las prestaciones y servicios sanitarios de la antigua Seguridad Social y de la
concertacin con el resto de centros de Catalua (LOSC)13.
Posteriormente, en 1984, se constituy la Xarxa Hospitalria dUtilitzaci Pblica,
la XHUP o red hospitalaria de utilizacin pblica 6,14, con el objetivo de alcanzar una
ordenacin hospitalaria que permitiese la adecuada homogeneizacin de las prestaciones asistenciales, as como la utilizacin ptima de los recursos humanos y
materiales. Para lograrlo, se puso en marcha el Plan de Reordenacin Hospitalaria
(PRH), que fijaba objetivos en trminos de estructura, personal, costes y productivi34
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dad15. Para que los distintos hospitales benfico-asistenciales, municipales, de la Diputacin y los centros surgidos de cooperativas y mutualidades pudieran formar parte de la red, deban cumplir una serie de requisitos especificados en el decreto. Al
mismo tiempo, se opt por la adscripcin a los servicios hospitalarios de los centros
de especialidades, histricamente vinculados con la atencin primaria12. En este modelo, por tanto, se utilizaban los recursos propios (ICS) y el resto de recursos sanitarios existentes, una vez que estuvieran acreditados, mediante conciertos por el ICS 8.
Al tiempo que se creaba la XHUP, se iniciaba el proceso de reforma de la atencin
primaria 6,16, por la cual se integraba la atencin preventiva, curativa, rehabilitadora y
la promocin de la salud comunitaria17. Se estructuraba sobre el trabajo de un equipo
multidisciplinario, el equipo de atencin primaria (EAP) con dedicacin a tiempo completo. Esta reforma implicaba la sustitucin paulatina del sistema de ambulatorios de
la Seguridad Social por centros de salud dotados con equipos de atencin primaria18.
En 1989, se cre la Direccin General de Recursos Econmicos del Sistema Sanitario con el objetivo de que la Administracin estableciera una relacin de compra
y no realizara la gestin directa de la produccin de servicios de salud. Esta unidad
fue la precursora del Servei Catal de la Salut10.
La LOSC, promulgada en 1990, represent la formalizacin normativa de la situacin que se haba ido generando por la introduccin de los anteriores cambios.
Estableca un modelo sanitario pblico coherente con la Ley General de Sanidad de
1986 y consolidaba el sistema sanitario mixto de Catalua, cuyos principios son los
siguientes11:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Universalidad.
Equidad en el acceso.
Concepcin integral de la salud.
Integracin de servicios.
Simplificacin, racionalizacin, eficiencia y eficacia de la organizacin.
Descentralizacin y sectorizacin de la atencin sanitaria.
Participacin comunitaria.
Separacin de funciones en el sistema de salud en Catalua

En el modelo de separacin de las funciones de financiacin y provisin que se ha
creado en Catalua, el Departament de Salut es la autoridad sanitaria responsable de
la direccin del sistema, es decir, de la planificacin, ordenacin, autorizacin e inspeccin, as como del control. El Servei Catal de la Salut, ente pblico, se encarga de
la compra de servicios a los proveedores concertados. La provisin corresponde a un
conjunto de entidades de los diferentes niveles de atencin19 hospitalaria, sociosanitaria, de atencin primaria y salud mental que estn en proceso de conformar el
SISCATa. La relacin entre el financiador pblico y los proveedores de salud se establece mediante los contratos de gestin.
a El
SISCAT est constituido por los centros que configuran la red hospitalaria de utilizacin pblica
(XHUP), la red de centros sociosanitarios de utilizacin pblica, la red de centros de salud mental de
utilizacin pblica y los centros y servicios de atencin primaria.
Captulo 2. Sistema de salud en Catalua
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El modelo se concret en 1991 con la creacin del Servei Catal de la Salut (abreviado como SCS hasta 2001 y CatSalut desde entonces hasta la actualidad) 9. El SCS
surgi para desempear las funciones de distribucin adecuada y mejora de la utilizacin de los recursos sanitarios y econmicos, coordinacin del dispositivo sanitario
de cobertura pblica y cambio hacia la calidad y modernizacin armnica, eficiente y
coordinada del sistema sanitario pblico de Catalua11.
El Servei Catal de la Salut se ordena en demarcaciones territoriales, las regiones
sanitarias, que equivalen a las reas de salud previstas por la LGS y que han sido delimitadas segn criterios geogrficos, socioeconmicos, epidemiolgicos, de la oferta de servicios, etc. La regin sanitaria, rgano desconcentrado del SCS, dispone de
los recursos necesarios de atencin primaria y especializada suficientes y adecuados
para la poblacin, exceptuando el nivel ms alto de especializacin, que posee carcter suprarregional. Cuenta con instancias de participacin social, los consejos de
salud, compuestos por representantes de la Generalitat, consejos comarcales, ayuntamientos, organizaciones empresariales, asociaciones de consumidores y usuarios,
as como corporaciones profesionales sanitarias. Sus funciones son asesorar y formular propuestas al consejo de direccin de la regin sanitaria y verificar que sus actuaciones se desarrollen de acuerdo con las normativas y necesidades de la
poblacin, promover la participacin comunitaria en los establecimientos de salud,
informar sobre el Pla de Salut, memoria y presupuesto de la regin sanitaria antes
que sea aprobado11.
A su vez, las regiones sanitarias se subdividen en sectores sanitarios, estructura
desconcentrada de direccin, gestin y participacin, que agrupa un conjunto de
reas bsicas de salud (ABS). Las reas bsicas de salud son las unidades territoriales elementales para la prestacin de servicios de atencin primaria con acceso directo de la poblacin.
La provisin de los servicios se realiza en centros de atencin primaria, hospitales de agudos de tres tipos fundamentales hospital general bsico, hospital de referencia y hospital de alta tecnologa, centros sociosanitarios y centros de salud
mental, y su gestin corre a cargo de un conjunto de proveedores de titularidad diversa. Por una parte, el ICS, que depende directamente del Departament de Salut y
se financia por va presupuestaria, proporciona el 80 % de la atencin primaria y el
30 % de las camas hospitalarias de agudos. El ICS se organiza en una estructura desconcentrada a 9 mbitos de atencin primaria y una gerencia territorial. Por la otra, el
resto de los proveedores son consorcios y empresas pblicas, fundaciones municipales y entidades privadas sin nimo de lucro y con l 20.
Para el desarrollo de sus funciones, que incluyen el establecimiento de prioridades y la distribucin equitativa y eficiente de los recursos, el CatSalut se apoya en
instrumentos de planificacin estratgica 21: el Pla de Salut de Catalua, el Pla de
Serveis Sanitaris i Sciosanitaris y los contratos y mecanismos de pago a proveedores 22. El instrumento de planificacin por excelencia es el Pla de Salut de Catalua,
que fija objetivos de salud trienales y establece prioridades de actuacin e intervenciones concretas respecto a los problemas de salud ms importantes 9. Se concibi como un referente para la compra y la evaluacin de la calidad de los servicios 22,
centrado en las necesidades de salud y perfiles epidemiolgicos. En la prctica, no
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se relaciona directamente con la compra de servicios y su contenido de evaluacin

es bajo 19.
El CatSalut establece un contrato con los proveedores sanitarios que determina,
por un lado, los servicios que deben prestar las instituciones y el nivel de competencia deseado (calidad, coste y tecnologa) y, por el otro, la contraprestacin econmica correspondiente 23. Se definen las responsabilidades y riesgos de ambas partes:
el CatSalut debe garantizar a toda la poblacin una asistencia sanitaria de calidad en
el marco de los recursos disponibles; los proveedores se responsabilizan de prestar
los servicios que contratan y gestionar sus recursos con el fin de equilibrar el coste
de estos servicios con los ingresos 23. Aunque no sera necesario, por ser financiado
directamente de los presupuestos de salud, el CatSalut tambin establece contratos-programa con el ICS para contar con algunas bases de comparacin con el resto de la red pblica 20.
Mecanismos de pago
El Servei Catal de la Salut, hasta ahora, realiza la compra de los servicios a los
proveedores por nivel asistencial y mediante distintos mecanismos de pago: por actividad en la atencin hospitalaria de agudos, en la atencin sociosanitaria y hospitalizaciones psiquitricas; por estructura basado en la poblacin, en la atencin primaria,
en la salud mental de primer nivel y en algunos productos sociosanitarios, como programa de atencin domiciliaria-equipos de soporte (PADES), Unidades funcionales
interdisciplinarias sociosanitarias (UFISS), etc. 24.
En la atencin especializada hospitalaria, la compra de servicios se basa en la actividad de diferentes lneas, fundamentalmente internamiento, atencin ambulatoria
y urgencias. As, en el apartado de pacientes ingresados, el SCS paga a cada hospital un precio por alta, modulado por casustica atendida y estructura (aplicacin de los
grados de pertenencia). En las lneas de actividad de consulta externa y urgencias, se
paga por actividad y segn el nivel estructural del hospital definido ad hoc 20. En la
lnea de servicios sociosanitarios se definen diferentes niveles de internamiento,
como cuidados paliativos, convalecencia y larga estancia, todos ellos basados en el
pago por estancia y los dos ltimos modulados por la complejidad de los cuidados.
Finalmente, el mecanismo fundamental de contratacin en la atencin primaria es
la asignacin en base poblacional corregida por diversos factores, como edad, sexo,
dispersin poblacional e indicadores orientativos de los niveles de renta 24.
Algunos problemas con el modelo
La LOSC proporcion un marco legal para la provisin mixta de los servicios de salud
y la contratacin de la gestin de la atencin primaria a empresas diferentes al ICS.
En la prctica, en Catalua coexisten dos redes de atencin paralelas, el ICS y los
proveedores concertados, con dos sistemas de financiacin diferenciados, el primero
de tipo presupuestario y el segundo basado en pagos por lneas de servicio meCaptulo 2. Sistema de salud en Catalua
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diante distintos mecanismos de asignacin (actividad, estructura, etc.). Por tanto, el

proveedor mayoritario, que implica el 30 % del presupuesto en salud 17, el ICS, escapa
al modelo planteado y recibe sus asignaciones por la va presupuestaria, con una limitada negociacin de la compra de sus servicios 25.
Adems, la posicin mayoritaria que ostenta la Generalitat en muchos de los proveedores concertados (empresas pblicas, sociedades mercantiles o consorcios)
cuestiona la separacin efectiva de la funcin de compra y de la gestin de la provisin, aun ms con la reciente inclusin en los presupuestos de salud de los presupuestos de las entidades con presencia mayoritaria de la Generalitat 26.
En relacin con el sistema de compra, los instrumentos cada vez se han vuelto
ms complejos y se utilizan de manera discrecional. Esta falta de transparencia en
la poltica de compra se ha traducido en un sentimiento generalizado de desigualdad
en el trato a los hospitales 27.
Los incentivos econmicos que generan los distintos mecanismos de pago no parec que sean los ms adecuados. Con una asignacin principalmente basada en la
estructura, la atencin primaria de salud dispone de escasos incentivos para aumentar su capacidad de resolucin y para asumir su papel de puerta de entrada (gatekeeper) al sistema sanitario. A su vez, la atencin especializada, remunerada en
funcin de la actividad, dispone de incentivos para aumentar la produccin de servicios. A pesar de que el sistema de pago de hospitales pretenda incentivar la sustitucin de la actividad entre lneas asistenciales para mejorar la eficiencia del sistema,
en la prctica no se ha logrado: la frecuentacin hospitalaria ha continuado aumentando, entre otros factores, debido a los incentivos de los hospitales para crear ms
actividad con la finalidad de aumentar sus ingresos 20. En consecuencia, los incentivos
del sistema de compra actual potencian la compartimentacin y no la colaboracin
entre niveles asistenciales, no favorecen la sustitucin entre lneas de servicio, la medicin de calidad de servicios adecuada a cada lnea y genera una insuficiente comunicacin entre gestores y clnicos 28. Actualmente, se estn llevando a cabo algunas
transformaciones para la mejora de la compra de servicios, tomando como base el
territorio (v. Prueba piloto de un sistema de compra en base poblacional, en este mismo captulo).
Modelo asistencial
El modelo asistencial del sistema de salud de Catalua, coherente con el sistema de
salud del Estado espaol, se configura en dos niveles asistenciales: la atencin primaria de salud, como puerta de entrada del sistema, y la atencin especializada de
agudos, sociosanitaria, de salud mental y de drogodependencias que realiza la funcin de apoyo para la resolucin de problemas graves. Se trata, por tanto, de un
modelo basado en la atencin primaria, orientado hacia la promocin de la salud y
la prevencin de la enfermedad, que busca garantizar la continuidad asistencial, con
criterios de eficiencia. Aunque se han realizado importantes avances, el modelo no
est plenamente desarrollado y an persisten problemas de coordinacin entre niveles.
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Atencin primaria
La atencin primaria se define como el primer nivel de contacto del usuario con el
sistema sanitario, que se caracteriza por la accesibilidad, integralidad, longitudinalidad (contacto a lo largo del tiempo) y capacidad para resolver los problemas ms
frecuentes. Su ejercicio consiste en un equilibrio entre la atencin curativa y la prevencin, la educacin en salud y la rehabilitacin, que realiza un equipo multidisciplinario, el EAP. Los EAP, formados por profesionales sanitarios y no sanitarios, son
responsables de la atencin primaria de salud para la poblacin del rea asignada (el
rea bsica de salud). Incluyen mdicos de familia, pediatras, odontlogos, enfermeros, auxiliares de enfermera, trabajadores sociales y personal de apoyo (auxiliares
administrativos y celadores).
Antes de la reforma, los mdicos de atencin primaria trabajaban de manera individual, proporcionando exclusivamente atencin curativa y con 2,5 horas de consulta al da, el uso de historias clnicas era limitado, como tambin la continuidad
asistencial 7. Durante las dos ltimas dcadas, se ha promovido la mejora de la atencin primaria mediante la creacin de la especialidad de medicina de familia y comunitaria y tambin con la reforma de la atencin primaria. La reforma se centraba, por
una parte, en aspectos organizativos, como la ampliacin de la oferta de servicios,
con una dedicacin horaria mayor de los profesionales, la absorcin progresiva de los
antiguos mdicos generales y el establecimiento de condiciones para el trabajo de
equipo. Por la otra, implicaba cambios en el contenido del trabajo de los equipos que,
adems de la atencin curativa, inclua la ejecucin de programas de promocin de la
salud, prevencin de la enfermedad, rehabilitacin y participacin en programas de
investigacin y docencia18.
El proceso de la reforma se inici en Catalua hacia finales de 1986 con la instauracin de los primeros EAP, se caracteriz por un ritmo lento de implementacin
y no se finaliz hasta 2003 debido a diversos factores. Un factor importante era la necesidad de fuertes inversiones tanto en recursos humanos como en la construccin y
equipamiento de nuevos centros, que estaba limitado por la bsqueda de la contencin del gasto, un presupuesto decantado hacia la atencin especializada y un gasto
farmacutico creciente. Tambin influy el carcter voluntario de las reconversiones
de los profesionales jerarquizados del modelo anterior que se iban integrando en
los nuevos EAP18.
Se considera que se ha conseguido un cambio importante en la orientacin de los
servicios y una mejora de la calidad. No obstante, algunos aspectos an no han sido
plenamente desarrollados, como la mejora de la capacidad resolutiva, el enfoque comunitario, la coordinacin con los otros niveles asistenciales o la implicacin en investigacin 29.
Atencin especializada de agudos
La atencin especializada de agudos tambin sufri un proceso de reforma a partir

de la LGS de 1986. Antes de la reforma, la atencin especializada se dispensaba en
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dos niveles: los ambulatorios y los hospitales. Con la reforma, se desarrolla la integracin progresiva de los especialistas de los ambulatorios en los equipos hospitalarios, que proporcionan atencin especializada directamente en el hospital, en sus
consultas externas o en los centros de atencin primaria. Asimismo, se promovi la
atencin ambulatoria de aquellos procesos en que no se necesita el ingreso. Con ello,
se fue reduciendo progresivamente el nmero de camas de agudos 7. Se ofrece asistencia de la prctica totalidad de especialidades existentes. El modelo de atencin especializada de agudos se orienta a maximizar la atencin sin ingreso, flexible y
abierta. Durante 2006, se ha iniciado la elaboracin de un nuevo plan de reforma de
la atencin especializada con el objetivo de adaptar la estructura y el sistema actual
de provisin de la atencin especializada a las necesidades cambiantes de la poblacin 26.
Atencin sociosanitaria: programa Vida a los aosb
Catalua ha sido pionera, en el Estado espaol, en la planificacin y organizacin de

la oferta sociosanitaria con la creacin del programa interdepartamental Vida a los
aos para la atencin de personas mayores con enfermedades crnicas o incapacitantes. El modelo de atencin sociosanitario defiende la concepcin global de la persona y la necesidad de un enfoque integral y multidisciplinario, tanto en la valoracin
de las necesidades como en la implementacin de los programas de intervencin10.
La oferta asistencial abarca centros sociosanitarios de internamiento, hospital de da
y equipos de evaluacin y soporte.
Los servicios de internamiento incluyen: unidades de larga estancia, destinadas
a la atencin continuada de personas con enfermedades o procesos crnicos y diferentes niveles de dependencia, las cuales no pueden ser atendidas en su domicilio
(demencias, grandes discapacidades, sida o enfermedades psiquitricas crnicas);
unidades de convalecencia, destinadas a personas con enfermedades que se encuentran en fase de recuperacin de un proceso agudo y con prdida de autonoma
potencialmente recuperable, y curas paliativas, destinadas a enfermos en situacin
avanzada o terminal. Los servicios de atencin de da comprenden: unidades de hospital de da, destinadas a personas mayores con enfermedad, enfermos crnicos o
enfermos terminales que requieren medidas integrales de soporte, rehabilitacin,
tratamiento o diagnstico en rgimen ambulatorio; unidades de evaluacin geritrica integral ambulatoria y curas paliativas, y unidades de diagnstico de demencias.
Los equipos de evaluacin y soporte son equipos especializados y capacitados
para dar apoyo a los hospitales o a atencin primaria en el cuidado de personas
mayores con enfermedad, enfermos crnicos y enfermos terminales. Realizan las
funciones de valoracin y seguimiento, soporte, asistencia y conexin de recursos.
Existen dos tipos: el programa de atencin domiciliaria-equipos de soporte (PADES),
que proporciona apoyo especializado en geriatra y curas paliativas a atencin primaria y especficamente para la intervencin a domicilio, y actan como coordinadores
b Vida als anys.
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con otros servicios sociosanitarios o sociales, y las unidades funcionales interdisciplinarias sociosanitarias (UFISS), equipo especializado en geriatra y curas paliativas para la intervencin en el hospital, que puede ser de geriatra, curas paliativas o
mixta.
La financiacin del programa Vida a los aos se ha realizado bsicamente a partir de los presupuestos sanitarios en principio, no estaban destinados a este fin,
complementada por la aportacin de los usuarios y, en su defecto, el Departament de
Benestar Social mediante el denominado mdulo social.
Las evaluaciones del programa son escasas hasta el momento, pero se considera que el modelo no ha sido desarrollado plenamente. Entre otras causas, se atribuye a la dificultad que representa la gestin de recursos que dependen de distintos
departamentos o niveles de gobierno Conselleries de Salut, Benestar Social y los
ayuntamientos 30.
Atencin a la salud mental y drogodependencias
La atencin psiquitrica dependa de las diputaciones provinciales y entre 1990 y

1992 pas al Departament de Salut. A partir de una provisin basada en unidades de
media y larga estancia, se inici la transformacin hacia un modelo basado en la
atencin intensiva a las personas con alta dependencia psiquitrica y desinstitucionalizacin de las personas con baja dependencia 6. La red de atencin se ordenaba en
atencin hospitalaria, servicios comunitarios para el tratamiento y rehabilitacin de
los pacientes con trastornos mentales graves y dispositivos para la salud mental infantil y juvenil.
En paralelo, se desarrollaba la atencin a las drogodependencias por una red de
atencin especfica (Xarxa datenci a les drogodependncies, XAD) que ofrece tratamiento ambulatorio a los drogodependientes y tambin cuenta con recursos especializados en los centros de atencin primaria y hospitales6.
Actualmente, se est desarrollando un nuevo modelo de atencin para la atencin
a la salud mental y las adicciones que permita ofrecer una respuesta integral a las
necesidades de la poblacin en este mbito 26.
Algunas tendencias actuales en el sistema de salud en Catalua

En la actualidad, se estn desarrollando algunas propuestas de cambio en lo que
respecta a financiacin y organizacin del sistema.
Prueba piloto de un sistema de compra en base poblacional
Para superar las barreras que genera el sistema de compra vigente, el CatSalut puso
en marcha en 2001 una prueba piloto para la implantacin de un sistema de compra
de servicios de base poblacional en cinco zonas de Catalua 31: Osona, Cerdanya, Alt
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Maresme i Selva martima, Altebrat y Baix Empordc. En 2005, la prueba se extendi a otras cinco reas (Montsi, Alt Peneds, Baix Peneds, Garraf, Barcelons nord
y Maresme), con lo cual se abarcaba el 20 % de la poblacin en Catalua 32.
Los objetivos de la prueba son mejorar la equidad de acceso a los servicios y la
eficiencia del sistema de salud mediante un sistema de compra que favorezca la gestin coordinada de los servicios de salud y la continuidad asistencial; estimular la
creacin de alianzas entre los proveedores que operan en el territorio, y evolucionar
hacia la corresponsabilizacin de los proveedores en el uso de los recursos mediante la transferencia de una parte del riesgo de gestin.
En el nuevo modelo, el CatSalut compra una cartera de servicios de salud para
una poblacin definida geogrficamente al conjunto de proveedores de un territorio.
A cambio de cubrir el continuo de servicios que comprende las atenciones primaria, hospitalaria y sociosanitaria, el conjunto de proveedores recibe tericamente una
asignacin per cpita ajustada por variables de necesidad. Las variables que se han
incluido en el factor de ajuste, por considerarse explicativas del diferencial del gasto
sanitario entre distintas poblaciones, han sido la edad, el sexo, el aislamiento geogrfico y la densidad poblacional 20.
La cartera de servicios sanitarios bsica que deben proporcionar las entidades
proveedoras a la poblacin de cobertura es definida por el CatSalut y comprende,
como mnimo, los servicios de atencin primaria y atencin especializada de agudos
para el territorio 33. Los servicios sociosanitarios, de salud mental y otros podan estar incluidos o excluidos de la cartera de servicios si eran prestados por proveedores que no participaban en la prueba 33. El conjunto de proveedores que participan
se corresponsabilizan del gasto farmacutico, transporte sanitario, otras prestaciones
y derivaciones hospitalarias fuera del territorio 33.
La relacin entre el conjunto de proveedores involucrados y el CatSalut se instrumenta por medio de un convenio de colaboracin en que se establecen las condiciones de prestacin de los servicios. El CatSalut fija una serie de objetivos de
accesibilidad, calidad de la atencin, efectividad y resultados de salud que el conjunto
de proveedores se compromete a alcanzar y que se evalan a finales de ao 20. Actualmente, se estn desarrollando las evaluaciones de los resultados econmicos, de
salud y del proceso desde el punto de vista de los agentes involucrados en la prueba.
No obstante, el anlisis de la propuesta, as como los resultados preliminares de
la evaluacin desde el punto de vista de los actores principales, revela diversas debilidades en este sistema de compra que deberan ser corregidas antes que fuera
ampliado a otros territorios 31,34,35.
Gobiernos territoriales de salud d
En 2006 se promulga el Decreto 36 sobre los gobiernos territoriales de saludd con el

objetivo de canalizar la colaboracin entre la Generalitat y los gobiernos locales, y
c El proyecto tambin se conoce con el nombre de prueba piloto de financiacin per cpita.
d Adaptado del Departament de Salut, 200637.
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contribuir a la mejora de la adaptacin de las polticas de salud a los territorios y a

una mayor participacin ciudadana.
Los gobiernos territoriales de salud (GTS), con personalidad jurdica propia e independiente de las Administraciones que participan, se estructurarn en un consejo
rector, un consejo de salud y una comisin coordinadora de entidades proveedoras.
El rgano de gobierno, el consejo rector, est formado por la Generalitat y las entidades locales, de manera paritaria. Los representantes de la Generalitat incluyen al
presidente y combinarn el nivel local y autonmico, as como el Departament de Salut y el CatSalut. Las entidades locales debern definir sus criterios para la designacin de los representantes. El consejo de salud es un rgano de participacin social,
con una composicin mixta de entidades y ciudadanos a ttulo individual, del cual
tambin formar parte el director del consejo y un secretario, encargado de proporcionar apoyo, informacin y facilitar las asambleas. Su funcin es formular propuestas y articular el dilogo entre la sociedad civil y el consejo rector. El objetivo de la
comisin coordinadora de entidades proveedoras es mejorar la coordinacin entre los
proveedores y el gobierno de la salud del territorio, en la contratacin y seguimiento
de la compra de servicios. Sus miembros sern los gerentes o mximos directivos de
los establecimientos de salud del territorio. Su presidente ser el director ejecutivo
del GTS, puesto que ocupar el director del sector sanitario o un delegado.
Para la implantacin de los GTS se ha dividido el territorio en 37 demarcaciones
(35 GTS ms 2 territorios Barcelona y Vall dAran con un rgimen especfico), a partir de la delimitacin propia de las reas bsicas que agrupan un nmero variable
de municipios, entre 2 (Baix Llobregat: LHospitalet y El Prat de Llobregat) y 147 (Pla
de Lleida). Para su implementacin, se establecen primero los pactos para la salud,
mediante los cuales el Departament de Salut suscribe acuerdos especficos con las
Administraciones locales con el fin de facilitar los procesos de colaboracin y descentralizacin. Los GTS tendrn carcter de consorcio 25. Hasta el momento se han
establecido pactos de salud en 29 de las 37 demarcaciones y se han conformado
4 GTS en Osona, Garrotxa, Garraf y el Valls.
Desarrollo de las organizaciones sanitarias integradas en Catalua
La multiplicidad de entidades involucradas en la provisin de servicios de salud ha

ido generando a lo largo de los aos organizaciones para la gestin conjunta de las
entidades. De este modo, en Catalua se encuentran ejemplos de integracin horizontal, es decir, entre entidades que proporcionan servicios en el mismo nivel asistencial y vertical, entre entidades que proporcionan servicios diferentes a lo largo del
continuo asistencial. Los tipos de integracin horizontal ms frecuentes son las fusiones entre hospitales de agudos de la red de utilizacin pblica. La aparicin de
integraciones de tipo vertical, que cubren un continuo de servicios de salud para
una poblacin definida geogrficamente, se sita en Catalua en la dcada de los noventa del siglo pasado, tras la aprobacin de la LOSC Esta ley posibilitaba la cesin de
la gestin de los nuevos equipos de atencin primaria a proveedores ajenos al ICS.
Se trataban, en su mayora, de hospitales de agudos concertados, que al mismo
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Tabla 2-1. Organizaciones que integran el continuo asistencial

Consorci Sanitari de Terrassa (CSdT)/Fundaci Hospital Sant Lltzer (FHSLL)
Consorci Sanitari del Maresme (CSdM)
Fundaci Privada Hospital de Puigcerd
Corporaci de Salut del Maresme i la Selva (CSMS)
Fundaci Hospital Sant Jaume dOlot
Institut dAssistncia Sanitria (IAS)
Gesti de Serveis Sanitaris (GSS)
Badalona Serveis Assistencial, S.A.
Institut de Prestacions dAssistncia Mdica al Personal Municipal (PAMEM)
Consorci Sanitari Integral
Grup SAGESSA
Corporaci Sanitria Clnic
Serveis dAtenci Primria Parc Taul, S.A.
Serveis de Salut Integrats del Baix Empord (SSIBE)
Servici Arans dera Salut
Fundaci Centres Assistencials i dUrgncies (CAU)
Fundaci Hospital de Campdevnol
Mtua de Terrassa. Mutualitat de Previsi Social a Prima Fixa
tiempo solan gestionar un centro sociosanitario. La reunin bajo la misma gestin de

un hospital de agudos, de un centro de crnicos y un equipo de atencin primaria
fue el embrin de las OSI 38.
De acuerdo con la definicin de organizacin sanitaria integrada utilizada en este
estudioe, se han catalogado 18 OSI en 2006 en Catalua en la red concertada (tabla 2-1).
e Una
organizacin sanitaria integrada (OSI) es una red de organizaciones que ofrece una atencin
coordinada por medio del continuo asistencial a una poblacin determinada y se responsabiliza de los
costes y resultados de salud de la poblacin.
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Captulo 3
Objetivos y mtodos
del estudio
En este libro se presentan resultados parciales del estudio que se est llevando a
cabo sobre organizaciones sanitarias integradas en Catalua y que se inici en junio
de 2003. Este captulo describe los objetivos y el diseo del estudio en su totalidad.
No obstante, slo profundiza en los aspectos metodolgicos que sustentan los resultados presentados mientras que se mencionan brevemente las tcnicas de recogida
y anlisis de informacin que an estn siendo aplicadas.
Objetivos del estudio

El objetivo general del estudio es analizar diferentes experiencias de organizaciones
sanitarias integradas en Catalua e identificar posibles reas de desarrollo futuro,
que contribuyan a mejorar su eficacia.
Entre los objetivos especficos pueden destacarse los siguientes:
1. Analizar y tipificar estas entidades, como organizaciones sanitarias integradas,
segn sus caractersticas principales y los criterios de clasificacin de las OSI.
2. Determinar los elementos del entorno que favorecen o frenan la integracin en
estas OSI.
3. Analizar los elementos internos de las OSI modelo de gobierno, dimensin
estratgica, estructura organizativa, cultura, liderazgo y sistema de asignacin
para determinar cmo influyen en la coordinacin y eficiencia de estas organizaciones.
4. Analizar el desarrollo de los procesos de coordinacin asistencial en las OSI estudiadas.
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5. Analizar el desempeo de las organizaciones sanitarias integradas respecto a sus

objetivos finales de continuidad y eficiencia, as como respecto a su meta intermedia de coordinacin.
En este libro se abordan resultados relativos a los objetivos especficos 1, 2 y 4, y
parcialmente los que hacen referencia al objetivo 3.
Diseo del estudio

Se trata de un estudio cualitativo, exploratorio, descriptivo y participativo, con dos
vertientes: un estudio de casos de seis organizaciones sanitarias integradas en Catalua y un anlisis comparativo de estas experiencias, basado en mltiples fuentes de
evidencia.
El estudio de casos pretende proporcionar informacin para el desarrollo y sustentacin de una comprensin amplia de esta iniciativa concreta (las organizaciones
sanitarias integradas) en el sistema de salud en Catalua. No pretende, necesariamente, la generalizacin de los resultados de una muestra a una poblacin 1,2, sino
usar estos resultados para sugerir una teora o proporcionar apoyo emprico a la teora existente 3. De esta forma, la presente investigacin es un paso inicial hacia una
mayor claridad conceptual en lo que respecta a las dimensiones y objetivos clave
para que las organizaciones sanitarias integradas puedan contribuir a la mejora de la
coordinacin asistencial y la eficiencia en la atencin, en las condiciones actuales del
sistema de salud.
El carcter participativo del estudio est determinado por la implicacin directa de
los equipos directivos de las OSI estudiadas en las diversas etapas de la investigacin:
la definicin del alcance del estudio, el desarrollo de la gua de anlisis, la seleccin
de los informantes, la recogida y anlisis de los datos, y la redaccin de los resultados.
En la investigacin se identifican tres fases diferenciadas, que se alimentan entre
s y que, en parte, se desarrollan en paralelo. La primera fase consisti en la elaboracin de un marco conceptual a partir de la revisin de la bibliografa disponible sobre el tema y, con la base en este marco, se gener la gua para el anlisis de las
organizaciones sanitarias integradas (v. apndice). La segunda etapa es el desarrollo de los casos, con el diseo del estudio, trabajo de campo y anlisis de los datos.
Esta fase an no ha concluido. La tercera fase consiste en el anlisis comparativo de
las dimensiones ms relevantes para obtener enseanzas sobre la orientacin futura de las OSI; esta fase se ha desarrollado con los datos disponibles actualmente y se
presenta en los captulos 10 y 11 de la obra.
Desarrollo del marco terico y gua de anlisis
Se realiz una revisin sistemtica clsica de la bibliografa 4 mediante una bsqueda exhaustiva y un anlisis narrativo de la bibliografa para desarrollar un marco terico y una gua para el estudio de las OSI.
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ELABORACIN DEL MARCO TERICO
Estrategia de bsqueda
En primer lugar, se realiz una bsqueda mecanizada en las siguientes bases de

datos: MEDLINE, que cubre la produccin biomdica angloamericana; EMBASE, de
produccin bsicamente europea, y el IME (ndice Mdico Espaol), por ser un estudio de mbito nacional.
Se utilizaron palabras clave relacionadas con el tema de estudio, unidas por and y
or (p. ej., health care organization; health care systems; vertical integration; horizontal integration; organized delivery systems; integrated health care delivery systems;
efficiency; barriers; difficulties; characteristics; objectives; definitions; continuity patient
care; comprehensive care; coordination of care; continuity healthcare systems; concept AND measurement AND continuity; continuity AND coordination AND Spain, y
health care delivery).
La segunda bsqueda fue manual, revisando, por un lado, las revistas que normalmente publican artculos sobre nuestro tema y, por el otro, revisando las referencias bibliogrficas de los artculos localizados durante la primera bsqueda.
Simultneamente, se realiz una revisin y un anlisis de la bibliografa de los autores que han desarrollado la teora del de anlisis organizacional.
Criterios de seleccin
En una primera fase, se revisaron ttulos y resmenes, y se seleccionaron los artculos

que contenan la definicin de OSI, los que describan los objetivos que persigue este tipo
de organizaciones, sus caractersticas y tipos de OSI, modelos de integracin, elementos
que benefician u obstaculizan la integracin, y sus resultados, y los que definan coordinacin y/o continuidad, sus aspectos o caractersticas y clasificacin, mecanismos de
coordinacin y/o continuidad, medidas de coordinacin y/o continuidad, relacin entre coordinacin y continuidad, y relacin de la coordinacin y continuidad con las organizaciones sanitarias integradas. En la segunda fase, se revisaron los artculos seleccionados.
Se revisaron artculos fundamentalmente en castellano, ingls y cataln aunque
tambin en francs y alemn. Inicialmente, la bsqueda de la bibliografa cientfica se
limitaba a los ltimos 20 aos (1983-2003), pero a partir de la bsqueda manual este
perodo aument.
Estrategia de anlisis
En el anlisis se tomaron en cuenta los siguientes elementos: definiciones de OSI;

objetivos de este tipo organizaciones; caractersticas que las identifican; tipos de OSI;
modelos de integracin; elementos que influyen en la integracin y sus resultados;
definiciones de coordinacin y continuidad de la asistencia, y las dimensiones de la
coordinacin y continuidad que las afecta tanto positiva como negativamente; recopilacin de los mecanismos de coordinacin descritos y aplicacin del marco terico,
propuesto por Mintzberg 5 y Galbraith 6; clasificacin de las medidas de coordinacin
y continuidad de la asistencia ms adecuadas al sistema sanitario; mecanismos de
mejora de la continuidad; relacin entre coordinacin y continuidad asistencial, y
coordinacin y continuidad asistencial en las OSI.
Captulo 3. Objetivos y mtodos del estudio
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A partir de esta revisin y anlisis se construy el marco terico para el estudio,

que se resume en el captulo 1.
ELABORACIN DE LA GUA DE ANLISIS
En un segundo momento, a partir de los elementos esenciales del marco terico, se

elabor una versin preliminar de la gua para el anlisis de las organizaciones sanitarias integradas. Esta versin fue discutida con los representantes de las OSI y con
el comit asesor externo del estudio, que est compuesto por representantes del
mundo acadmico y del mundo de la gestin, organizacin y planificacin de los
servicios de saluda. A partir de esta discusin, se llevaron a cabo ajustes y se elabor la gua definitiva.
Esta gua (v. apndice) recoge las dimensiones que influyen en el grado de integracin de las OSI y, por tanto, en su eficacia para mejorar la coordinacin asistencial y la eficiencia. La gua propone el anlisis del desempeo de las OSI con relacin
a sus objetivos finales de mejora de la eficiencia y continuidad de la atencin, mediante el anlisis del tipo de integracin (a partir de las caractersticas clave), de elementos del entorno (existencia de otros proveedores y tipo de mecanismos de pago
de la provisin) e internos (modelo de gobierno, organizacin y gestin) que influyen
en la integracin. La evaluacin de desempeo de las OSI valora las estrategias globales, as como los resultados de coordinacin asistencial y eficiencia. Se evala
la coordinacin de la informacin a travs de la red y de la gestin de la atencin. La
evaluacin de la eficiencia de la OSI se refiere a la eficiencia tcnica y asignativa 7.
La aplicacin de la gua no es inmediata, sino que requiere el diseo de un estudio con los mtodos, tcnicas e instrumentos de investigacin adecuados para obtener la informacin necesaria para el anlisis de las dimensiones abordadas.
Estudio de casos
El diseo del estudio de los casos es cualitativo, exploratorio y descriptivo, y combina una tcnica cuantitativa de la investigacin social, el anlisis de registros.
La recopilacin de informacin se inici en mayo de 2004 y an sigue en curso. Los
datos que en el libro se analizan se redactaron entre mayo de 2004 y agosto de 2005.
REA DEL ESTUDIO Y MUESTRA
El rea de estudio es Catalua y, dentro de sta, las once comarcas que constituyen
el rea de influencia de seis OSI con la responsabilidad de cubrir una gama de servicios sanitarios para la poblacin de un territorio definido.
El caso de estudio es la organizacin sanitaria integrada, que se define como una
red de proveedores de salud que ofrecen una atencin de un continuo de prestacioa Vicente Ortn, Universitat Pompeu Fabra, Barcelona; Francesc Moreu, Consorci Hospitalari de
Catalunya; Manel del Castillo, Hospital Sant Joan de Du, Esplugues de Llobregat (Barcelona); Encarna
Grifell, Hospital Sant Antoni Abat, Vilanova i la Geltr; Antoni Anglada, Hospital General de Vic, y Olga
Pan, Consorci Hospitalari de Catalunya.
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nes a una poblacin determinada y se responsabilizan de los costes y resultados de

salud de la poblacin.
En una primera etapa, se seleccionaron los casos de estudio mediante la aplicacin de los siguientes criterios:
1. Ser un proveedor integrado verticalmente que, al menos, ofrezca servicios sanitarios de primer y segundo niveles.
2. Poseer una experiencia de ms de 5 aos de gestin conjunta.
3. Prestar la atencin a una poblacin definida.
4. Contar con la existencia de un hospital comarcal dentro de la red.
La muestra est compuesta por seis casos de estudio, cuyas caractersticas bsicas se resumen en la tabla 3-1.
En una segunda etapa, se seleccionaron, para cada caso, la muestra de documentos para analizar y el personal de salud para entrevistar.
Muestra de documentos
Se seleccion una muestra terica de documentos, es decir, se recopilaron todos

aquellos documentos que podan proporcionar informacin sobre las dimensiones de
anlisis de la OSI y su entorno, definidas en la gua.
Se haban definido los siguientes documentos: memorias de la OSI, contratos
con el CatSalut, convenios de colaboracin y cartera de servicios, estatutos, planes
estratgicos, cuadros de mando, direcciones por objetivo, organigramas, actas,
cuentas de explotacin, contratos de gestin internos y modelos de contratos con
los profesionales, manuales de organizacin asistencial, guas de prctica clnica,
mapas de atencin o trayectorias clnicas, planes de alta hospitalaria, guas farmacolgicas compartidas, planes de formacin, programas de gestin de enfermedades, programas de gestin de caso y manuales del sistema de informacin
utilizados en la OSI.
No todos los documentos estaban disponibles o fueron proporcionados por cada
OSI. La muestra final de documentos se presenta en la tabla 3-2.
Muestra de informantes
La muestra de informantes es un muestra de carcter terico 8, para incluir los diferentes grupos de entrevistados que pueden tener una opinin o influir en las dimensiones o procesos estudiados.
El proceso de seleccin de la muestra fue mixto 9. Por una parte, se seleccionaron informantes de acuerdo con las categoras definidas; por la otra, se hizo una seleccin en bola de nieve o nominado 8. En esta ltima, los informantes entrevistados
sugirieron otros informantes para completar aspectos de la informacin que les eran
desconocidos.
Se entrevistaron a las siguientes categoras de actores clave: directivos de las OSI,
tcnicos de apoyo de las OSI, directivos de las unidades operativas, profesionales de
atencin primaria y de atencin especializada. La composicin final de la muestra se
detalla en la tabla 3-3.
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Tabla 3-1. OSI, unidades operativas que la componen, comarcas donde se sitan
y poblacin de referencia
OSI
Unidades
operativas
Comarcas
Poblacin
de referencia
(habitantes)
Badalona Serveis
6 ABS
Barcelons
108.869*
Maresme
217.934*
Terrassa
134.446
5 ABS
Maresme
178.685*
del Maresme i la Selva
2 Hospitales generales
Selva martima
(CSMS)
3 Centros sociosanitarios
Assistencials (BSA)
1 Hospital general
1 Centro sociosanitario
Consorci Sanitari del Maresme

(CSdM)
1 Hospital de referencia
3 ABS
1 CSM infantil y de adultos
1 CASS
1 Residencia
Consorci Sanitari de TerrassaFundaci Sant Lltzer

(CSdT/FHLL)
4 ABS
1 Centro de salud mental
Corporaci de Salut
Grup dAssistncia Sanitria

i Social (Grup SAGESSA)
5 ABS
Baix Camp
2 Hospitales generales
Baix Ebre
312.642**
1 Hospital de agudos
Montsi
2 Centros sociosanitarios
Priorat
6 Residencias
Ribera dEbre
Terra Alta
Serveis de Salut Integrats

del Baix Empord (SSIBE)
4 ABS
Baix Empord
118.137*
1 Hospital general
2 Residencias de atencin
a la dependencia
*Poblacin de referencia hospitalaria.

**Poblacin total de los municipios con centros de SAGESSA.
ABS, rea bsica de salud; CASS, centro de atencin y seguimiento a las drogodependencias; CSM, centro de
salud mental.
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Tabla 3-2. Documentos analizados en cada OSI

Tipo de documento
BSA CSdM CSdT/ CSMS SAGESSA SSIBE

FHSLL
Estatutos
Memorias
Escrituras y actas de constitucin
Contratos y su evaluacin
13
Convenios
Organigrama
Planes estratgicos, planes de empresa,

planes funcionales y documentos
estratgicos
10
Cuadros de mando
Actas (de gobierno y comits de direccin)
60
Manuales de modelo organizativo*
Presupuesto y centros de coste
Modelo de organizacin asistencial*
Instrumentos de coordinacin asistencial

(GPC, trayectorias clnicas,
comisiones, etc.)
18
Programa de gestin de enfermedades
Manual sobre el sistema de informacin*
Manual sobre el circuito administrativo*
Poltica de incentivos
Publicaciones
Total
41
47
85
58
27
39
*Se cuentan todos los documentos analizados sobre el tema aunque su formato sea distinto al de un manual
(presentaciones, resmenes, cuadros, etc.).
BSA, Badalona Serveis Assistencials; CSdM, Consorci Sanitari del Maresme; CSdT/FHSLL, Consorci Sanitari de
Terrassa-Fundaci Hospital Sant Lltzer; CSMS, Consorci Sanitari del Maresme i la Selva; GPC, guas de prctica
clnica; SAGESSA, Grup dAssistncia Sanitria i Social; SSIBE, Serveis de Salut Integrats del Baix Empord.
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Tabla 3-3. Composicin final de la muestra

Categora
Tipo
Directivos
de la OSI
Gerente
Director asistencial
Director de enfermera
Director del sistema

de informacin
Director
econmico-financiero
Director de planificacin
Director de evaluacin
Director de la unidad mdica
Director de la unidad
de urgencias
Tcnicos de
apoyo
de las OSI
Directivos de Director asistencial

del hospital
unidad
operativa
Coordinador de atencin
primaria
Coordinador de salud mental
Coordinador sociosanitario
15
13
Profesionales Atencin primaria

Atencin especializada
Total
BSA CSdM CSdT/ CSMS SAGESSA SSIBE

FHSLL
BSA, Badalona Serveis Assistencials; CSdM, Consorci Sanitari del Maresme; CSdT/FHSLL, Consorci Sanitari de
Terrassa-Fundaci Hospital Sant Lltzer; CSMS, Consorci Sanitari del Maresme i la Selva; SAGESSA, Grup
dAssistncia Sanitria i Social; SSIBE, Serveis de Salut Integrats del Baix Empord.
TCNICAS DE RECOGIDA DE DATOS
Para el estudio de los casos se utiliza una combinacin de tcnicas cualitativas y

cuantitativas de investigacin social en la recopilacin y anlisis de informacin: anlisis de documentos, entrevistas individuales y de grupo, y anlisis de registros.
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Anlisis de documentos
Se desarroll un anlisis narrativo de contenido de los documentos seleccionados9-11. Para obtener los datos de documentos, se desarroll un instrumento especfico a partir de la gua. En el anlisis se utiliz una generacin mixta de categoras, las
del instrumento elaborado y categoras que emergieron de los datos. Se busc informacin sobre las caractersticas bsicas de las OSI, su origen y evolucin histrica;
elementos del entorno (poblacin, territorio, otros proveedores existentes y modelo
de compra de servicios), y elementos internos (modelo de gobierno, dimensin estratgica, estructura organizativa y sistema de asignacin e incentivos). Se analiz la
existencia de una perspectiva global de la red en la toma de decisiones del gobierno
y consideracin de las necesidades de la poblacin que atiende; la existencia de objetivos y estrategias globales y si fomentan la integracin de la red; la utilizacin de
estructuras organizativas que favorecen la coordinacin de las funciones de direccin,
apoyo y asistenciales a lo largo de la OSI, y la existencia de un sistema de asignacin que incentive la coordinacin y la eficiencia en la red.
Adems, se utiliz el anlisis de documentos para determinar el proceso de coordinacin a nivel general y para tres procesos asistenciales especficos. Se identific el
modelo de coordinacin de la OSI y los instrumentos de coordinacin y estrategias de
gestin que utiliza para coordinar la asistencia, en general y a lo largo de procesos
especficos. En cada OSI, se seleccionaron tres procesos asistenciales (agudo, crnico
y crnico con dependencia), que respondan a las siguientes caractersticas: un problema de salud con elevada prevalencia, con interdependencias elevadas entre dos o
ms niveles asistenciales en la resolucin del proceso y en el cual se hubiera implementado algn mecanismo para la coordinacin asistencial a lo largo del proceso.
Entrevistas individuales
La entrevista consiste en una conversacin en que se ejercita el arte de formular preguntas y escuchar respuestas. Su principal finalidad es la obtencin de informacin,
diferencindose en este sentido de la conversacin ordinaria, que posee un carcter
pragmtico. Busca comprender las perspectivas de los entrevistados sobre los fenmenos objeto de la investigacin10,11.
Se llevaron a cabo entrevistas individuales semiestructuradas, es decir, con una
gua de preguntas, para completar la informacin obtenida del anlisis de documentos, sobre la evolucin histrica, elementos del entorno e internos, y que no se hallaba recogida en los documentos disponibles. Algunos de los informantes fueron
entrevistados en varias ocasiones. Las entrevistas, de 1 a 2 horas de duracin, se
desarrollaron en el lugar de trabajo de los informantes y fueron registradas manualmente.
Actualmente, se est profundizando el estudio cualitativo, mediante entrevistas
individuales y de grupo. Se realizarn entrevistas de grupo para completar las opiniones individuales en el estudio de la cultura y coordinacin, entrevistndose a profesionales de atencin primaria y especializada, y para analizar las opiniones,
expectativas e intereses de los actores claves en relacin con la coordinacin y continuidad asistencial en la OSI para los procesos seleccionados. Tambin se entrevistar a los usuarios de los servicios de salud de la OSI.
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Anlisis de datos
Para el anlisis de los datos cualitativos procedentes de las entrevistas individuales

se utiliz la tcnica cualitativa de anlisis narrativo del contenido 9,12. Se generaron categoras mixtas a partir de los guiones elaborados y las categoras emergentes de los
datos. Se segmentaron los datos por caso de estudio y grupos de informantes.
El anlisis de los datos se ha realizado, en primer lugar, para cada caso de estudio
y, posteriormente, de forma comparativa. Este anlisis se realiza en dos niveles: estructura y funcionamiento de las organizaciones sanitarias integradas, y agentes
principales que estn afectados por stas, es decir, personal de salud (directivos y
profesionales).
A lo largo del estudio, se ha demostrado que las OSI analizadas son organizaciones en evolucin, por lo que algunos aspectos cambiaron una vez que finaliz el perodo de recopilacin de los datos. Por ello, el anlisis se realiz de acuerdo con los
datos obtenidos aunque en algunos puntos se mencionan algunos cambios introducidos con posterioridad al anlisis.
Con el trabajo en curso, se analizarn los valores expuestos de los actores clave,
para determinar la existencia de una cultura nica, orientada hacia la coordinacin,
con objetivos y estrategias comunes a lo largo de la OSI y el compromiso de los lderes con la integracin de la red. Se estudiarn las opiniones y conocimientos sobre
los objetivos y estrategias de la OSI, el sistema de incentivos y la pertenencia de la
OSI, as como la existencia de actitudes de cooperacin, trabajo en equipo y orientacin a resultados, y opiniones del personal de salud sobre los mecanismos de coordinacin.
Revisin de registros
Para analizar el desempeo de la OSI, con relacin a sus objetivos de coordinacin y

eficiencia, se realizar una revisin de los registros asistenciales, administrativos y
econmicos de la OSI y un anlisis descriptivo de los resultados. El anlisis de la
coordinacin se realizar en los tres procesos seleccionados, utilizando indicadores
para medir aspectos estructurales, de proceso y resultado relacionados con la coordinacin de informacin y de la gestin de la atencin. La coordinacin de la informacin a lo largo del proceso se analizar, evaluando la disponibilidad de mecanismos
para transferir la informacin de un nivel asistencial a otro, el nivel de accesibilidad y
la adecuacin de la informacin compartida. La coordinacin de la gestin de la atencin se evaluar, en primer lugar, con indicadores de estructura que midan la disponibilidad de mecanismos para gestionar de forma coordinada al paciente a lo largo
del continuo; en segundo lugar, con indicadores de proceso que midan el grado de
adherencia de los profesionales a estos mecanismos, as como el grado de seguimiento longitudinal del paciente y las interrupciones que se producen, y, en tercer lugar, con indicadores de resultado que midan la duplicacin innecesaria de insumos,
como pruebas complementarias, medicamentos, as como resultados asistenciales
vinculados con objetivos sanitarios de los mecanismos de coordinacin implementados.
El anlisis de la eficiencia se realizar para el conjunto de la OSI y para los tres
procesos seleccionados mediante indicadores relacionados, en primer lugar, con pro56
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ductos intermedios, como la estancia media ajustada por funcionamiento o el consumo de medicamentos genricos, y, en segundo lugar, con productos finales, relacionando el consumo de recursos con resultados asistenciales.
CALIDAD DE LOS DATOS
Para asegurar la calidad de los datos cualitativos, se ha realizado la triangulacin de

la informacin13-15 mediante la utilizacin de diferentes tcnicas de recopilacin de la
informacin, comparaciones entre los distintos grupos de informantes, la intervencin de varios investigadores en el anlisis y el cotejo de los resultados con datos
procedentes de otras fuentes. Adems, los resultados procedentes de las entrevistas se han contrastado con los informantes.
Adems de los mecanismos de rigor de la investigacin cualitativa, la calidad
cientfica se asegura por la existencia de un comit de asesores externos, procedentes tanto del mundo acadmico como del mundo de la gestin, organizacin y planificacin de los servicios de salud.
LIMITACIONES DEL ESTUDIO
Los estudios realizados sobre el anlisis, desempeo o evaluacin de las organizaciones sanitarias integradas son escasos, por lo que en el marco terico podran haberse obviado aspectos que sean relevantes para el estudio, pero que no estn
disponibles.
La profundidad del anlisis documental ha estado determinada por la disponibilidad de documentos, en algunos casos, as como por la autorizacin para acceder a
ellos, en otros.
Por tratarse de la primera investigacin que se realiza sobre las organizaciones
sanitarias integradas de Catalua y Espaa, no se cuenta con informacin previa
que permita la comparacin de los resultados del estudio. Las comparaciones se
realizan con estudios procedentes de Estados Unidos o Canad y, por tanto, estn limitadas a causa de las diferencias fundamentales en los sistemas de salud de estos
pases.
BIBLIOGRAFA
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II. Estudios
de caso
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Captulo 4
Badalona Serveis
Diana M. Henao Martnez
Josep Ramon Llopart Lpez
Assistencials
Badalona Serveis Assistencials (BSA) es una organizacin sanitaria, integrada por

tres entidades: Hospital Municipal de Badalona, S.A. (HMB), Centre Sciosanitari El
Carme, S.A. (CSSC) y Badalona Gesti Assistencial, S.L. (BGA) (fig. 4-1). El HMB presta servicios de atencin sanitaria especializada de agudos e incluye el Centro de
Atencin a la Salud Sexual y Reproductiva (CASSiR). El CSSC provee de los servicios
sociosanitarios y BGA presta servicios de atencin primaria. BSA brinda atencin
del continuo asistencial a los municipios de Montgat, Tiana y a 6 de las 12 reas bsicas de salud (ABS) de Badalona, que suman una poblacin total de 108.869 habitantes1. El mbito de actuacin del CSSC es ms amplio y corresponde a la poblacin
del Barcelons nord, con un total de 379.921 habitantes 2.
Caractersticas clave
La amplitud de la integracin de BSA abarca atencin primaria, atencin especializada y atencin sociosanitaria. En atencin especializada, adems de las actividades
correspondientes a un hospital general bsico, se realizan pruebas como la deteccin
de cncer de mama y el programa de atencin a la mujer aunque no cuenta con
servicio de obstetricia. En atencin sociosanitaria, presta los servicios de hospitalizacin de larga estancia, curas paliativas, convalecencia y hospital de da 3. En cuanto a
la profundidad de la integracin, BSA presta atencin en un hospital, un centro sociosanitario, cinco centros de atencin primaria (CAP), en los cuales se realiza el 50 % de
las consultas de especialistas del hospitala, un consultorio y el CASSiR. La organizacin proporciona, en su totalidad, los servicios contratados y slo subcontrata con entidades privadas de la regin pruebas de alta complejidad de laboratorio, resonancia
magntica o gammagrafa y rehabilitacin.
a Principalmente, en el CAP de Nova Lloreda.
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Figura 4-1. Relaciones entre las entidades y unidades operativas que componen Badalona Serveis Assistencials, 2004
Hospital Municipal de Badalona, S.A.

Hospital
Municipal de
Badalona
Centro de
Atencin a la
Salud Sexual
y Reproductiva
CASSIR
Badalona Gesti Assistencial, S.L.

ABS Morera Pomar
ABS Apenins Montigal
ABS Montgat Tiana
ABS Nova
Lloreda
Centre Sociosanitari El Carme, S.A.

Centre Sociosanitari El Carme
Entidad
de agudos
ABS La Riera
Atencin
sociosanitaria
Atencin
primaria
Las tres entidades que actualmente se renen bajo la marca BSA poseen personalidad jurdica propia, HMB y el CSSC son sociedad annima y BGA, sociedad limitada 4. HMB es propiedad del ayuntamiento de Badalona y, a su vez, es propietario
de las otras dos entidades. Las tres son gestionadas por CHC Consultoria i Gesti,
S.A. 1. En octubre de 2005, se produjo la fusin por absorcin de CSSC y BGA en el
HMB, que cambi su nombre a Badalona Serveis Assistencials, S.A., cuya propiedad
mantiene el ayuntamiento de Badalona 5.
Segn los niveles asistenciales que integra, BSA es una organizacin con integracin vertical hacia atrs, pues los servicios que proporciona se encuentran en diferentes etapas en el proceso de produccin de salud y la integracin parte desde el
hospital hacia la atencin primaria. Segn el nivel de produccin de servicios, se
clasifica como una organizacin con integracin total ya que produce internamente
todos los servicios de que provee y, por la forma de relacin entre las entidades que
conforman la organizacin, sta es una organizacin sanitaria integrada virtual ya
que cada entidad posee personalidad jurdica independiente.
Evolucin histrica
La Fundacin Hospital Municipal de Badalona, de carcter benfico y social, propiedad del ayuntamiento de Badalona6,7, que inaugur el hospital el 17 de enero de
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1932, puede ser considerada el centro precursor de la organizacin. En 1990, se constituy la empresa municipal, Hospital Municipal de Badalona, S.A. para gestionar
otros centros asistenciales. La Fundacin mantuvo la propiedad del patrimonio hasta 1999, ao en que fue disuelta y transfiri los bienes a HMB.
HMB gestionaba inicialmente el hospital de agudos y el centro de planificacin familiarb y, a partir de 1991, tambin el Centre Sciosanitari El Carme 7. Este centro haba sido una clnica privada que, por problemas econmicos, se reorient hacia la
atencin sociosanitaria. El ICS adquiri el edificio y lo cedi al ayuntamiento de Badalona, y la Generalitat encarg a HMB la gestin de servicios sociosanitarios en este
centro 8.
En 1994, se constituy la empresa Badalona Gesti Assistencial, S.A., propiedad
de HMB (90 %) y de la Fundacin (10 %) 3. BGA inici la gestin de servicios de atencin
primaria con el ABS Morera-Pomar y, posteriormente, ampli las actividades con el
ABS Apenins-Montigal, en 1997, con el ABS Montgat-Tiana, en 2000, con el ABS
Nova Lloreda, en 2002 y con el ABS La Riera, en 2003 9. A finales de 1999, el consejo
de administracin de HMB aprob el nombre de Badalona Serveis Assistencials,
como marca corporativa del grupo formado por HMB y BGA10.
Durante el ao 2000, se constituy la empresa Centre Sciosanitari El Carme,
S.A., propiedad de CHC Consultoria i Gesti, S.A. (60 %) y HMB (40 %), para la construccin de las instalaciones del nuevo centro sociosanitario y, a partir de abril de
2003, al terminar la construccin, recibi la gestin del CSSC. Con el transcurso del
tiempo, el HMB fue aumentando su proporcin en la propiedad del CSSC hasta convertirse en el nico propietario en diciembre de 2004.
La constitucin de BGA represent el punto de partida para la integracin de
servicios de diferentes niveles asistenciales e iniciar el proceso para formar BSA,
que an contina en proceso de cambio. Factores polticos y econmicos influyeron en la constitucin de la organizacin11. La publicacin de la LOSC, en 1990, hizo
posible la diversificacin de proveedores de servicios de atencin primaria de salud
y permiti la constitucin de BGA. Al mismo tiempo, a causa de las dificultades econmicas del CSSC, fue absorbida por HMB. El proceso de conformacin de BSA fue
liderado por directivos y profesionales del hospital y el alcalde de Badalona de la
poca.
Con el proceso de integracin, se han ido produciendo cambios importantes en
el mbito organizativo. Cuando HMB comenz a gestionar el CSSC, se ampli el organigrama con una direccin mdica sociosanitaria. Posteriormente, con la creacin
de BGA se ampli nuevamente el organigrama y se sum al equipo directivo el director asistencial de atencin primaria. A partir de este momento 1994, el equipo
directivo comenz a funcionar como rgano de gestin transversal para las tres
entidades y stas se agruparon como una sola organizacin. El organigrama se estructur divisionalmente por lneas de servicios (atencin primaria, atencin especializada de agudos y atencin sociosanitaria).
b Actualmente, CASSiR.
Captulo 4. Badalona Serveis Assistencials
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Elementos del entorno

Los municipios, a los cuales BSA presta sus servicios, pertenecen a la comarca del
Barcelons nord y uno de ellos es de la comarca del Maresme y cubren una poblacin
de 230.507 habitantes 12. Son municipios de carcter urbano, con alta densidad poblacional, que oscila entre los 9.723 habitantes por km 2 de Badalona y los 2.825 habitantes por km 2 de Montgat, cifras muy superiores al promedio de la Comunidad
Autnoma (210 habitantes por km 2). El 71,7 % de la poblacin se encuentra entre los
15 y los 64 aos, proporcin ligeramente superior a la media de Catalua. Las diversas vas que cruzan estos municipios proporcionan un buen acceso a los centros de
atencin de BSA.
En el territorio de accin de BSA existen, adems, otros proveedores de salud. El
ICS presta servicios de atencin primaria a una poblacin de 120.865 habitantes 12
mediante 6 ABS de Badalona y, en atencin especializada, el Hospital Germans Trias
i Pujol presta sus servicios a la poblacin de Badalona a la cual no le corresponde
atender a BSA. Adems, es hospital de referencia para los habitantes de la regin sanitaria del Barcelons nord y Maresme 13,14. En salud mental de adultos, el Instituto
Municipal de Servicios Personales del ayuntamiento de Badalona atiende a la poblacin de Badalona 15. La relacin de BSA con estas entidades an no ha generado
mecanismos de coordinacin para la atencin de pacientes.
Actualmente, los servicios que presta BSA son contratados por el CatSalut, por lneas de servicios y distintos tipos de pago, con cada una de las entidades. Con BGA
contrata la atencin primaria mediante pago per cpita. Con HMB contrata la atencin especializada y su pago se realiza por actividad. Con CSSC contrata la atencin
sociosanitaria y el pago se efecta segn estancias16. Los objetivos que incluyen los
contratos estn orientados hacia los resultados de la actividad asistencial.
Modelo de gobierno
Para ejercer el control, existen tres rganos de gobierno que corresponden a cada
una de las entidades que forman la organizacin: el consejo de administracin de
HMB, el consejo de administracin del CSSC y el administrador nico de BGA17 (tabla 4-1). La coordinacin entre los rganos de gobierno se lleva a cabo con la presencia de algunos miembros en ambos rganos y la participacin en las reuniones
del gobierno, con voz, pero sin voto, de la gerente, que es la misma para las tres empresas. A la reunin del cierre de gestin anual asisten el director econmico financiero y el director mdico del hospital para presentar informes sobre la organizacin,
la actividad asistencial y el estado financiero de las tres entidades. Cada consejo de
administracin tiene una reunin trimestral.
Las funciones del consejo de administracin del HMB son la aprobacin de presupuestos y gastos, aprobacin de la plantilla de personal y del plan anual de la
entidad, as como todas las funciones necesarias para el desarrollo de la sociedad
permitidas por la ley 18. Por su parte, el consejo de administracin del CSSC se
encarga de la representacin de la sociedad, de censurar la gestin social y de
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Tabla 4-1. Composicin de los rganos de gobierno de BSA

Consejo de administracin
del Hospital Municipal
de Badalona, S.A.
del Centre Sciosanitari
El Carme, S.A.
Badalona Gesti
Assistencial, S.L.
Presidenta: alcaldesa de Badalona
Presidenta: alcaldesa de Badalona
Administrador nico:
gerente del HMB
Vicepresidente: concejal del mbito

de servicios personales del
ayuntamiento de Badalona
Vicepresidente: concejal del mbito

de servicios personales del
Consejeros: 7 representantes
del ayuntamiento de Badalona
Vocales: 6 representantes del

aprobar las cuentas19. Los rganos de gobierno aprobaron las estrategias y misin
global de la organizacin a partir de la formulacin propuesta por el consejo de
direccin 20.
Dimensin estratgica
BSA cuenta con un plan estratgico para toda la organizacin, que contiene la misin,
las estrategias y los objetivos globales para un perodo de 4 aos 21. El plan fue elaborado con la participacin voluntaria de personal y el consejo directivo.
Las estrategias de la organizacin 21 abordan el posicionamiento como referente
sanitario en Badalona, el desarrollo asistencial por procesos, la mejora de las condiciones de confortabilidad y funcionalidad, motivacin e implicacin de los profesionales, y sostenibilidad econmica y financiera, entre otras. A cada una de las estrategias
se le suma una serie de objetivos, algunos de los cuales hacen referencia a la integracin entre niveles o a la coordinacin asistencial. stos se citan a continuacin:
desarrollo de un sistema de atencin integral a domicilio; creacin de la estructura y
formacin para desarrollar la organizacin por procesos; rediseo de los procesos
clave; elaboracin, revisin e implementacin de trayectorias y guas de prctica clnica; creacin de marcos de colaboracin con otros proveedores; desarrollo de un
plan integrado de sistemas de informacin; revisin de los sistemas de evaluacin e
incentivacin de los profesionales, e implementacin de un cuadro de mando integral 21. Las unidades operativas no tienen plan estratgico propio, pero elaboran objetivos operativos anuales, basndose en los objetivos globales de la organizacin 20.
Estos objetivos son revisados por el rea de calidad de la direccin de planificacin
con el fin de asegurar que se corresponden con los objetivos del plan estratgico. Los
objetivos trazados por el CatSalut hacen alusin a algunos aspectos de la coordinaCaptulo 4. Badalona Serveis Assistencials
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cin entre niveles asistenciales, la atencin oncolgica, atencin del usuario, calidad
de la prescripcin farmacutica y los sistemas de informacin, entre otros.
La gerente de BSA, que depende de los consejos de administracin, cuenta con el
apoyo de dos unidades (calidad y comunicacin). De la gerencia dependen las direcciones de los servicios de apoyo no asistenciales (econmico-financiera; recursos
humanos; planificacin, y servicios generales) y los servicios de apoyo asistenciales,
que son transversales para toda la organizacin. En la misma categora de dependencia se encuentran las direcciones asistenciales de cada una de las entidades; la
direccin asistencial de HMB se divide en mdica y enfermera. Bajo cada una de estas direcciones se encuentran los servicios y unidades que les corresponden. Entre el
mdico de urgencias y el gerente de la organizacin existen dos niveles jerrquicos,
lo cual indica una estructura plana.
El organigrama de BSA elaborado en 1994 sufri algunos cambios hasta la forma que adquiri en 2004 (fig. 4-2)c. Es un organigrama divisional con funciones de
apoyo integradas para toda la organizacin, donde cada divisin se corresponde con
un nivel asistencial. La agrupacin de las actividades en BSA se congregan por niveles asistenciales.
El rgano de gestin de la organizacin es el consejo de direccin. Este consejo est
formado por la gerente, la direccin de comunicacin y atencin al usuario, las direcciones de los servicios de apoyo asistenciales y no asistenciales, y las direcciones asistenciales de la organizacin. En BSA, el consejo de direccin es nico para toda la organizacin. Se encarga de la designacin de salarios e incentivos, y de las relaciones
con otras instituciones. Otras funciones de direccin, como el establecimiento de metas, objetivos y estrategias de la organizacin, planificacin asistencial, financiera, de inversiones y presupuestos, la creacin de nuevas unidades operativas, el establecimiento de mecanismos de comunicacin y coordinacin y el control de los resultados
obtenidos por las unidades se realizan de manera conjunta entre los integrantes del
consejo de direccin. Son delegadas a los directores de las unidades operativas funciones, como el reclutamiento, seleccin y acogida del personal, evaluacin de desempeo, despidos y sanciones, y la gestin del presupuesto asignado a la unidad operativa.
Las funciones de direccin realizadas conjuntamente se encuentran centralizadas
y se coordinan con el consejo de direccin y el director de planificacin, quien hace las
veces de directivo integrador y trata con los directores de las diferentes unidades los
temas que les conciernen.
Los resultados de BSA se controlan con un cuadro de mando integral con datos
asistenciales, econmicos y de recursos humanos de toda la organizacin. Los datos
c En
2005, con la fusin de las tres entidades, se eliminaron las direcciones por nivel asistencial y se
cre una direccin mdica de atencin clnica, que engloba la direccin mdica del hospital y la direccin asistencial de atencin primaria; se transform la direccin asistencial sociosanitaria en atencin a la dependencia y, adems, se cre una direccin de salud pblica.
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Figura 4-2. Organigrama de BSA, 2004.
Gerencia
Comunicacin, unidades de
atencin al usuario-trabajo social
Calidad, docencia
e investigacin
Direccin asistencial del HMB
C
I
R
U
G
C
O
T
U
R
G
E
N
C
I
A
S
Direccin
econmicofinanciera
Mantenimiento
Telefona
Seguridad
Logstica
Cocina
Limpieza
Lavandera
Direccin
de servicios
generales
M
E
D
I
C
I
N
A
A
B
S
1
3
A
B
S
8
1
0
A
B
S
9
A
B
S
1
2
A
B
S
M
T
C
A
S
S
I
R
U
S
L
L
A
R
G
A
E
S
T
A
N
C
I
A
Direccin
de recursos
humanos
C
O
N
V
A
L
E
S
C
E
N
C
I
A
C
U
I
D
A
D
O
S
P
A
L
I
A
T
I
V
O
S
H
O
S
P
I
T
A
L
S
A
D
E
S
I
D
D
E
D
Direccin de
planificacin
y desarrollo de
la organizacin
Farmacia
Radiologa
Laboratorio
Servicios
centrales
clnicos
U
M
E
Direccin asistencial
de CSSC
Estudio y
proyecto
Tcnicas de
la informacin
Sistemas de
informacin
Documentacin
y archivos
Hospital
medicina
Hospital
quirrgica
Consulta
externa
Bloque
quirrgico
de BGA
Direccin
de enfermera
Direccin
mdica
Servicios centrales
de la estructura
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ABS, rea bsica de salud; COT, ciruga ortopdica y traumatologa; ESID, equipo de soporte integrado
domiciliario; HMB, Hospital Municipal de Badalona; SAD, servicio de atencin domiciliaria; UME, unidad de
medicina del deporte; USL, unidad de salud laboral.
asistenciales, los cuales se actualizan a las dos de la madrugada de cada da, se refieren a la actividad y se analizan de forma global, por servicios y por especialidad
en hospital y consulta externa, y atencin primaria, entre otros 22.
Para la coordinacin de los procesos asistenciales en los que participa ms de
un nivel asistencial se utilizan diversos mecanismos, ya sean del tipo de adaptacin
mutua o de normalizacin (tabla 4-2).
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Tabla 4-2. Tipos de mecanismos de coordinacin asistencial

Base de
coordinacin
Tipos de mecanismos
de coordinacin
Mecanismos/instrumentos
existentes
Normalizacin
De procesos de atencin
Guas de prctica clnica (GPC)

Criterios de derivacin
Desde atencin primaria a los servicios
del hospital y sociosanitario
Del hospital al centro sociosanitario,
a la atencin primaria y al PADES
Del centro sociosanitario al hospital
y a la asistencia primaria
Circuitos administrativos
De habilidades
Sesiones compartidas entre hospital

y atencin primaria
Visitas de especialistas en los centros
de atencin primaria (CAP)
Adaptacin mutua
Correo electrnico y telfono
Directivo integrador
Director de planificacin y desarrollo
Grupos de trabajo
Grupo de trabajo interniveles
Sistema de informacin vertical El sistema de informacin integra

informacin asistencial y administrativa
PADES, programa de atencin domiciliaria equipos de soporte.
Sistema de asignacin de recursos y de incentivacin

al personal
BSA elabora un presupuesto por entidades que actan como centros de coste. Dentro del presupuesto, se tienen en cuenta partidas para compras, servicios externos,
tributos, personal, etc. Para la elaboracin del presupuesto, se definen las lneas estratgicas, se realiza una previsin de la actividad asistencial, posteriormente se proyectan los objetivos de las unidades operativas y, finalmente, se hace una previsin
de recursos humanos y formacin. Para la transferencia en la prestacin de servicios
entre las tres entidades, se estableci un precio cuya base fue calculada en el momento en que se iniciaron las transferencias y ha ido aumentando en funcin del IPC.
Los gastos de gestin se imputan a los centros de coste dentro del rubro denominado estructura y representan el 15 % de los gastos de sta 5.
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Para la asignacin de incentivos, la gerencia establece los contratos de gestin

con los servicios del hospital y el servicio sociosanitario, como herramienta para
comprometer al personal con el cumplimiento de los objetivos. Los contratos especifican los objetivos, la cartera de servicios, la actividad asistencial que se espera alcanzar, el pacto econmico y la asignacin de recursos humanos y materiales. El
cumplimiento del contrato se valora en funcin de los resultados de los indicadores
relativos a los objetivos pactados 23. Segn la puntuacin obtenida, el servicio tendr
la posibilidad de acceder a los incentivos. El jefe del servicio decide la forma de aplicacin de los fondos: gratificaciones extraordinarias al personal del servicio, exceptuando al propio jefe del servicio; formacin; asistencia a congresos, o compra de
equipos 23. Con el personal de atencin primaria se pacta un porcentaje variable del
sueldo que depender del resultado de los indicadores individuales que se hayan trazado, basndose en los objetivos operativos anuales.
Organizacin asistencial
En BSA, como en el resto del sistema de salud, la atencin primaria es la puerta de

entrada a los servicios de la organizacin, que, de acuerdo con la complejidad, solucionar el problema o lo derivar a la atencin especializada de agudos o a la atencin sociosanitaria. La consulta especializada se realiza en los CAP, en el 50 %, y en
el hospital o en el CSSC, en el otro 50 %.
La atencin primaria y el hospital se coordinan mediante las sesiones compartidas entre los especialistas del hospital y la atencin primaria. La atencin primaria y
la atencin sociosanitaria se coordinan mediante el PADES ya que sirve de vnculo
entre los diferentes recursos asistenciales; el programa brinda soporte especializado
en geriatra a la atencin primaria y, especficamente, realiza intervencin en el domicilio del paciente. Por ltimo, el centro sociosanitario mediante la UFISS facilita la
conexin con el hospital de agudos y la atencin domiciliaria.
Actualmente, se est desarrollando un nuevo programa, el SAID (Servei dAtenci Integral a Domicili), que puede considerarse una estrategia de gestin compartida para coordinar la atencin domiciliaria, con la idea de unir todos los niveles
asistenciales para este servicio 24.
Mecanismos e instrumentos de coordinacin asistencial entre niveles
BSA utiliza diferentes mecanismos de coordinacin entre niveles, los cuales pueden
clasificarse en dos grandes grupos: normalizacin y adaptacin mutua. Entre los instrumentos de coordinacin, se encuentran las guas de prctica clnica, grupos
de trabajo, circuitos administrativos, sistema de informacin vertical (SIV), etc.
(tabla 4-2).
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GUAS DE PRCTICA CLNICA
Las guas de prctica clnica son uno de los instrumentos de coordinacin utilizados
en BSA para unificar criterios de atencin entre los niveles asistenciales. Entre los
documentos elaborados se encuentran la gua de prctica clnica de insuficiencia cardaca, la gua de atencin al enfermo paliativo y la gua del ictus, estas ltimas explicadas en sus correspondientes procesos.
La gua de prctica clnica de insuficiencia cardaca 25 fue elaborada en octubre de
2000 por profesionales de atencin primaria, de atencin sociosanitaria y el hospital de agudos con el objetivo de lograr una actuacin integrada en la insuficiencia
cardaca. En la gua se definen los criterios para realizar el diagnstico y el tratamiento de la insuficiencia cardaca; contiene los criterios de derivacin al especialista, de ingreso hospitalario, de derivacin al centro sociosanitario y la atencin
domiciliaria. Se encuentra a disposicin del personal asistencial de la organizacin
en papel e informatizada con vnculo directo a la historia clnica de atencin primaria y el hospital.
Adems de las guas de prctica clnica, se han elaborado criterios de derivacin
entre los diferentes niveles: desde la atencin primaria hasta el hospital (los servicios
de alergologa, cardiologa, dermatologa, endocrinologa, neurologa, otorrinolaringologa, neumologa, reumatologa y traumatologa) y a la atencin sociosanitaria, y
criterios de derivacin de estas especialidades a la atencin primaria; del hospital al
centro sociosanitario, a la asistencia primaria y al PADES; del centro sociosanitario al
hospital y a la asistencia primaria 26. Los criterios de derivacin se encuentran disponibles en formato de papel en cada uno de los servicios y centros de atencin.
SESIONES COMPARTIDAS ENTRE HOSPITAL Y ATENCIN PRIMARIA
Los especialistas del hospital o del centro sociosanitario 26 realizan sesiones en los
ABS para tratar temas asistenciales de inters comn, como criterios para la derivacin de pacientes, actualizacin sobre enfermedades o presentacin de guas. Hasta 2005, eran programadas trimestralmente por la comisin de coordinacin entre
niveles y, actualmente, por la direccin mdica del rea clnica de BSA.
CIRCUITOS ADMINISTRATIVOS
Uno de los circuitos establecidos en BSA se utiliza para la derivacin de pacientes a

especialistas. Cada mdico de atencin primaria cuenta con un diagrama que le
permite determinar el lugar en que ser atendido el paciente puesto que, segn la
especialidad, las visitas pueden realizarse en los CAP o en el hospital. El objetivo es
prestar el servicio en el lugar ms prximo al paciente y, adems, facilitar la comunicacin entre especialistas y mdicos de cabecera.
Otro de los circuitos administrativos que se utiliza es la peticin de citas. En la unidad
de atencin al usuario es posible programar las visitas de los pacientes, ya sea desde
atencin primaria, hospital de agudos o centro sociosanitario hacia los otros niveles.
GRUPO DE TRABAJO INTERNIVELES
La comisin de trabajo interniveles cumpli labores entre 2002 y 2004. Estaba constituida por el director de planificacin, el jefe de servicio de medicina interna, el direc70
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tor asistencial del hospital, los directores de las ABS, la supervisora de urgencias y la
mdico de la UFISS. Esta comisin se encargaba de coordinar las actividades que involucraban a los diferentes niveles, como la elaboracin de guas de prctica clnica,
las sesiones entre mdicos de atencin primaria y hospital, la definicin de criterios
de derivacin entre niveles y la historia clnica informatizada, entre otras.
SISTEMA DE INFORMACIN VERTICAL
El sistema de informacin 27 de BSA, implementado desde 1998, es una red interna

que tiene por objetivo la eliminacin completa del uso del papel y llegar a convertirse en un hospital digital. Este objetivo se cumplimenta con otros, como realizar una
gestin del conocimiento para ser un nodo de excelencia. El sistema contiene los
aplicativos especficos para cada servicio, la historia clnica informatizada e informacin de la organizacin, a la cual los profesionales asistenciales y administrativos
acceden a travs de la red interna. Su base de datos es nica y en ella se almacenan
los datos de todos los pacientes atendidos por la organizacin.
Los datos clnicos de los pacientes se recogen en dos historias clnicas: la de atencin primaria y la de atencin especializada (hospital y centro sociosanitario). Los pacientes se identifican mediante un nmero autogenerado por el sistema, nombre y
apellido o nmero de la Seguridad Social. Contienen datos asistenciales y generales
de los pacientes y la agenda de visitas de mdicos y enfermeras de atencin primaria y atencin especializada.
La historia clnica de atencin primaria est organizada por los episodios que presenta cada paciente, clasificados segn la clasificacin internacional de atencin primaria (CIAP). El men de aplicaciones de la historia tiene comandos para episodios,
apuntes de historia clnica, anamnesis, condicionantes y problemas, vacunas, prescripcin farmacutica, incapacidad temporal, rdenes clnicas y datos generales del
paciente. La historia clnica de atencin especializada presenta los datos del paciente en forma de rbol de informes, con mltiples niveles de carpetas que corresponden a cada servicio mdico; en la carpeta del servicio cuelga el informe de alta o el
plan de seguimiento del proceso del paciente.
Las historias de atencin primaria y especializada utilizan diferentes programasd,
por lo que no pueden integrarse, pero se comparten y son accesibles desde los distintos niveles de atencin. De la historia clnica de atencin especializada se accede
directamente a la historia de atencin primaria. Lo contrario no es posible y se
utiliza el acceso directo del escritorio del ordenador. Ambas historias se encuentran vinculadas con el servicio de diagnstico por imagen y laboratorio para
realizar las peticiones y ver los resultados desde la historia del paciente que le
corresponde.
El sistema de informacin compartido y, en especial, la historia clnica informatizada se ha implementado por completo en atencin primaria y en atencin especializada falta menos del 5 %. Por tanto, es posible acceder al sistema desde cada CAP, el
servicio de urgencias, todas las plantas del hospital y el centro sociosanitario. Para
d La
atencin primaria utiliza el programa OMI-AP y la atencin especializada utiliza el programa

GesDoHC.
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mejorar el sistema, se est desarrollando un programa computarizado de orientacin

a las decisiones clnicas. Trimestralmente, se analiza la informacin sobre las actividades asistencial y farmacutica desagregada por profesional, ABS y/o servicio.
Para implantar el sistema de informacin en BSA, la unidad de sistemas de informacin capacit en el uso adecuado del sistema a grupos organizados por servicio y CAP. Dentro del plan estratgico, existe un objetivo que hace referencia al
sistema de informacin. Para elaborar dicho objetivo y las estrategias para cumplirlo, se llev a cabo un anlisis de las necesidades informticas en la organizacin;
se evalu el estado del sistema de informacin y la viabilidad econmica, de tiempo
y complejidad de las propuestas, para definir los proyectos y el cronograma de trabajo.
SERVEI DATENCI INTEGRAL A DOMICILI
El Servei dAtenci Integral a Domicili (SAID) 28 agrupa el conjunto de servicios prestados en el domicilio del usuario y su objetivo es mantener la salud y la independencia de la persona en su hogar. Se encarga de coordinar todos los servicios de
atencin domiciliaria con que cuenta la organizacin: el programa de atencin domiciliaria de atencin primaria (ATDOM), el PADES, la UFISS, el equipo de expertos en
curas paliativas, trabajadoras sociales de atencin primaria y los servicios sociales
del ayuntamiento de Badalona. Adems, est implementando la hospitalizacin a domicilio.
Los servicios que presta el SAID se congregan en dos lneas, salud y dependencia. Salud contempla la atencin al enfermo frgil, al geritrico y al crnico, la atencin de los procesos agudos (urgencias domiciliarias y hospitalizacin a domicilio) y
la atencin al enfermo paliativo. Adems, realiza actividades de promocin de la salud, informacin y orientacin al paciente y su familia o cuidadores. Dependencia se
refiere a servicios de ayuda a domicilio, servicios hoteleros, telealarma, ayudas tcnicas y prstamos de aparatos.
Algunos servicios pueden ser solicitados directamente por los usuarios al SAID
(urgencias, ayuda a la dependencia, etc.) y otros servicios (rehabilitacin, hospitalizacin en domicilio, etc.) deben ser prescritos por un profesional.
El equipo de profesionales del SAID est formado por una jefe de servicio, dos
gestoras de caso (una enfermera y una trabajadora social) y una coordinadora administrativa, ubicadas en el CSSC. La gestora de caso se encarga de recibir y dar respuesta a las solicitudes del servicio que provienen de los diferentes niveles
asistenciales, asignar los servicios ms adecuados y realizar un seguimiento peridico del caso. La peticin del servicio se realiza desde atencin primaria, especializada
de agudos o sociosanitaria, por medio de la hoja de solicitud de atencin domiciliaria
que se encuentra en la historia clnica informatizada de los pacientes. El equipo valora al paciente y se decide el ingreso al servicio de atencin domiciliaria, se acuerda
con el mdico que ha solicitado el servicio, el plan de cuidados del paciente y la gestora realiza el seguimiento del caso hasta darle el alta.
Para la atencin en el domicilio, el personal utiliza diferentes recursos electrnicos que facilitan la obtencin de los datos clnicos del paciente (historia clnica, resultados de radiodiagnstico, datos de laboratorio y pruebas complementarias), la
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realizacin en el domicilio de pruebas diagnsticas (como electrocardiogramas) o la

comunicacin entre los miembros del SAID y con los centros y servicios de BSA.
Se inici en mayo de 2005 y se prev que su implantacin dure 3 aos, con incrementos progresivos de la actividad y de recursos. Actualmente, presta algunos de los
servicios de la lnea de salud.
Coordinacin en algunos procesos asistenciales seleccionados
Para profundizar el anlisis de las estrategias introducidas para mejorar la coordinacin entre niveles asistenciales, tomamos como ejemplos la demencia, las curas
paliativas y el ictus.
PROCESO CRNICO: DEMENCIA
Para la atencin de problemas que plantea la demencia se cre el equipo de referencia para el deterioro cognitivo y las demencias en 2003. El equipo est compuesto
por un geriatra, una neurloga, dos enfermeras, un psiquiatra, una trabajadora social
y un psiclogo. Los casos son detectados por el mdico de cabecera y los especialistas que realizan un diagnstico inicial y los derivan al equipo de referencia. El
equipo de referencia, ubicado en el centro sociosanitario, realiza la evaluacin, diagnstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes remitidos. El mdico geriatra del
equipo coordina la atencin de los pacientes con demencia a lo largo del continuo y
planifica los ingresos al CSSC. La atencin mdica y de enfermera principalmente
tiene lugar en la consulta externa.
Para la coordinacin de este proceso se desarroll el protocolo de intervencin en
el enfermo con demencia, que fue elaborado por la UFISS en 1997 con el objetivo de
realizar evaluacin, tratamiento y seguimiento integral de todos los enfermos con demencia 29. Describe el plan de intervenciones que debe realizar cada nivel asistencial
para el abordaje del deterioro cognitivo y la demencia.
Los pacientes y, en especial, las familias y cuidadores reciben informacin personalizada y reforzada con folletos respecto al tratamiento del paciente en el domicilio. El seguimiento de los pacientes se realiza cada 6 meses y entre un control y otro
es atendido por el mdico de cabecera, quien puede derivarlo nuevamente al equipo
cuando no pueda resolver el problema. La informacin de los pacientes y los respectivos informes se encuentran a disposicin de los profesionales en la historia clnica.
La comunicacin por va telefnica o por correo electrnico entre los mdicos de cabecera y el equipo de referencia es otro medio de uso generalizado para resolver dudas o comentar casos de pacientes que deban derivarse.
PROCESO CRNICO CON DEPENDENCIA: CURAS PALIATIVAS
La unidad de curas paliativas (UCP) est formada por miembros de las UFISS y PADES, trabajo social, atencin primaria, hospital de agudos y clnica del dolor. Fue
creada con el fin de atender las enfermedades en etapa terminal, dar a conocer y utilizar los recursos disponibles mediante la mejora de la coordinacin entre niveles
asistenciales en el tema de curas paliativas30. Los casos son detectados y derivados a
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la UCP por el mdico de cabecera y el personal mdico del hospital, que tambin
atiende los casos agudos. En el centro sociosanitario se realiza la valoracin conjunta de los pacientes y se atiende en la UCP a los enfermos complejos y en estado preagnico. El grupo de profesionales de la UCP se encarga de gestionar la atencin,
pero, en caso de encontrarse hospitalizado, la gestin pasa al mdico del servicio en
que se encuentre el paciente con el apoyo de los profesionales de cuidados paliativos.
El principal instrumento de coordinacin es la gua de cuidados paliativos, cuyo
objetivo es establecer circuitos de comunicacin y unificar criterios entre los profesionales de los diferentes niveles para hacer posible una derivacin gil y efectiva de
los enfermos en fase terminal 29. La gua fue elaborada con la participacin de mdicos especialistas del hospital, enfermeras del centro sociosanitario y atencin
primaria, y la trabajadora social del CSSC en 2002. En la gua se describen las herramientas con que cuentan y la actuacin indicada para la atencin de enfermos que
requieren cuidados paliativos, criterios de derivacin acordados y pautas para el
tratamiento del dolor, as como las consideraciones ticas y las recomendaciones
para la atencin de la familia 30.
PROCESO AGUDO: ICTUS
La atencin del paciente con ictus se ha implementado de forma integrada desde

principios de 2004. En ella estn involucrados profesionales del hospital, el centro
sociosanitario, la UFISS y el Instituto Rehabilitador de Barcelona. Este equipo presenta y comenta cada uno de los casos con su respectivo informe clnico, social y de
rehabilitacin para decidir con posterioridad la conducta indicada. La atencin del paciente es coordinada por el mdico internista que recibe el caso. En el hospital se
recibe a la mayor parte de los pacientes de este tipo, pero, en caso de requerir servicios de la UCP o de convalecencia, el paciente es derivado a la unidad de curas paliativas; el mdico de cabecera se encarga de derivar al hospital a los pacientes que
hayan iniciado el proceso ms de 6 horas antes. En el caso de pacientes que hayan
iniciado el proceso menos de 6 horas antes, activa el cdigo ictus de la regin sanitaria y el paciente es derivado el hospital de referencia.
La gua del ictus se utiliza como instrumento de coordinacin de este proceso
desde 2004, con el objetivo de mejorar la asistencia del paciente con ictus hasta su
retorno al domicilio 31. En la gua se concretan la actividades que deben desarrollar los
profesionales de los niveles que intervienen. En la elaboracin de la gua particip un
grupo de trabajo multidisciplinario compuesto por profesionales de los servicios de
neurologa, medicina interna y urgencias, mdico adjunto geriatra del centro sociosanitario y una rehabilitadora del Instituto Rehabilitador de Barcelona.
Discusin
Badalona Serveis Assistencials es una organizacin sanitaria del Barcelons nord,
que presta los servicios del continuo asistencial con las tres empresas que lo componen: Hospital Municipal de Badalona, Badalona Gesti Assistencial y Centre Sciosanitari El Carme, las cuales estn en transicin hacia la conversin de una empresa
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nica y, por tanto, para ser una organizacin sanitaria integrada de tipo vertical, segn las relaciones establecidas entre las empresas que integran la OSI con los cambios asistenciales y organizativos que ello conlleva.
El tipo de integracin que presenta esta organizacin integracin vertical hacia
atrs, segn Conrad y Dowling 32, est diseada para aumentar la coordinacin y
control de las atenciones de salud a lo largo del continuo asistencial.
La evolucin histrica habla del Hospital Municipal de Badalona como servicio
precursor de la organizacin y BGA como empresa impulsora de la prestacin de
servicios integrados. De acuerdo con la bibliografa 33, cuando las redes derivan de
una organizacin hospitalaria, es frecuente encontrar dificultades para romper con
la cultura centrada en el hospital y adaptarse a un esquema primarista. Aunque no se
desconoce la experiencia en la gestin que poseen las organizaciones hospitalarias,
se espera que con el progreso de la organizacin, cada vez sea mayor el papel que
desempea la atencin primaria en la prestacin de servicios.
Como organizacin sanitaria integrada, la penetracin del continuo de servicios de
BSA alcanza el 100 % por coincidir la poblacin de referencia del continuo de servicios
con la poblacin de referencia de la zona davaluaci del capitatiu (hospital). No obstante, la poblacin de referencia para la atencin sociosanitaria es mayor y abarca
4 municipios ms, para la cual BSA no presta la atencin del continuo asistencial.
Frente al comprador, actan como una nica entidad representadas por la gerencia nica. No obstante, el contrato por lneas de servicios que se establece con el
CatSalut no incentiva la mejora en la capacidad de resolucin de la atencin primaria,
ni la coordinacin con otros niveles asistenciales, sino que se incentiva el aumento de
la actividad contratada en especializada 34. Si se aumentara la resolucin de la atencin primaria y se lograra disminuir la actividad hospitalaria, ello llevara a una disminucin de los ingresos econmicos del hospital. Por tanto, este tipo de contratacin
se contrapone a los objetivos fundamentales de las OSI, justamente la coordinacin
entre los niveles asistenciales y la atencin en el lugar ms coste-efectivo.
Para el gobierno, la organizacin posee tres rganos que, por coincidir en su
composicin, pueden catalogarse como un gobierno centralizado, del cual se espera
claridad de objetivos, unidad de mando nica y compromiso con la totalidad del sistema 35. Los rganos de gobierno de BSA cumplen con la funcin de asegurar una
gestin financiera adecuada y buscan, adems, que la gestin alcance un nivel de desempeo elevado; sin embargo, funciones que propone la bibliografa 36 para un buen
funcionamiento del gobierno, como la formulacin de la misin o polticas globales,
o su propia evaluacin, no son contempladas dentro de las funciones del rgano de
gobierno de BSA y son llevadas a cabo por el rgano de gestin de la organizacin.
Este tipo de rgano de gobierno puede perder la objetividad y visin de conjunto de
la organizacin hasta finalmente convertirse en un rgano legislativo, al cual se
llevan las prioridades y polticas de la propia organizacin 37. Un aspecto importante
en la composicin es la presencia de miembros con influencia poltica en el territorio,
pues este aspecto se considera relevante para el cumplimiento de responsabilidades
del gobierno con la poblacin que atiende. La asistencia de la gerente a las reuniones
de los gobiernos, en representacin de las tres entidades, se entiende como una forma de mantener la visin global de la organizacin; para ello, la bibliografa 38 recoCaptulo 4. Badalona Serveis Assistencials
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mienda la formacin y la informacin de los miembros del gobierno, quienes, en el

caso de BSA, reciben informacin de la organizacin no slo por la gerente, sino
tambin por el director asistencial.
La existencia de un plan estratgico para toda la organizacin y, por tanto, de una
estrategia global son elemento clave que puede aportar un vnculo comn a todas las
acciones 39,40. Adems, la realizacin del anlisis de situacin por el personal de la
organizacin para el plan estratgico es una forma de conseguir la apropiacin de las
lneas estratgicas marcadas, sus respectivos objetivos y proyectos por el personal
para que vele por su cumplimiento. El plan incluye lneas estratgicas y objetivos
considerados efectivos para mejorar la coordinacin, como la alineacin de los incentivos 41, desarrollar sistemas de informacin integrados 32,42 y estrategias de gestin
de la atencin 43.
El tipo de estructura del modelo organizativo de BSA es un diseo divisional en
que cada lnea corresponde a un nivel asistencial. Este tipo de estructuras se adopta
cuando se han diversificado los productos y se crean unidades para cada lnea de
servicio; en estas estructuras, las unidades son semiautnomas, con una descentralizacin limitada en la cual los directores de lnea mantienen parte de la autoridad 44. El sistema de planificacin para coordinar las unidades es del tipo de sistema
de control de rendimiento en que se negocian los objetivos entre las unidades operativas y los directivos de BSA, y las acciones especficas de las unidades operativas
las deciden ellas mismas.
La organizacin cuenta con un presupuesto por entidades, no con un presupuesto global, donde las entidades se gestionan como centros de coste, tal y como sugiere la bibliografa para la asignacin de recursos en este tipo de organizaciones 45.
As, cada unidad se hace responsable de los costes directos en que incurre y de los
costes indirectos. Al tener los objetivos globales alineados con el sistema de incentivos econmicos para los profesionales del hospital, el centro sociosanitario y
atencin primaria, se espera resolver los problemas de salud en el punto ms coste-efectivo dentro del continuo asistencial, aspecto que sera interesante evaluar
con un anlisis de desempeo de la organizacin.
El modelo de colaboracin asistencial presenta las caractersticas del tipo coprovisin de la atencin dado que la responsabilidad frente al paciente no recae explcitamente sobre un profesional asistencial, sino que se comparte entre ellos segn la
etapa del tratamiento o nivel de atencin en que se encuentre el paciente. Un ejemplo de este modelo de colaboracin asistencial es el equipo de referencia para el
deterioro cognitivo y las demencias. En l, los profesionales fijan de manera conjunta los objetivos y la intervencin que debe ser implementada en el proceso del paciente 46.
En este modelo de colaboracin asistencial, la coordinacin en la informacin
sobre el paciente es fundamental. BSA introdujo la comisin de trabajo interniveles
mediante la cual se unificaban todos los mecanismos que deban utilizarse entre los
niveles de la organizacin. La organizacin ha desarrollado mecanismos de distintos
tipos.
Entre los mecanismos de coordinacin de procesos, se ha desarrollado un reducido nmero de GPC y un alto nmero de protocolos de derivacin entre niveles. Es
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fundamental para este tipo de organizaciones poseer buenos instrumentos de coordinacin y las GPC, por tratarse de recomendaciones para ayudar en la toma de
decisiones sobre la atencin sanitaria ms apropiada en el abordaje de un problema
de salud 47, se han convertido en instrumentos clave para coordinar la atencin a lo
largo del continuo asistencial y sus beneficios potenciales se reflejan, entre otros
aspectos, en mejores resultados de salud en los pacientes, en la disminucin de la
variabilidad no justificada en la seleccin de tratamientos y mejora de la eficiencia
de los recursos 48. As pues, stas son algunas de las razones que justifican el avance
en la elaboracin de protocolos hasta llegar a convertirse en GPC que involucren uno
o ms niveles asistenciales.
El sistema de informacin, adems de informacin administrativa, contiene la historia clnica de los pacientes, cuya principal debilidad es la divisin de la historia por
niveles de atencin y la utilizacin de diferentes programas informticos. Sin embargo, la organizacin ha tratado de minimizar esta dificultad mediante un repositorio nico de datos clnicos, un sistema de identificacin del paciente y un sistema de
informacin de los productos intermedios, como el de diagnstico por imagen. Estos
aspectos son mencionados por la bibliografa 49-51, como aproximaciones para disear
un sistema de registro integrado que servira para mejorar la continuidad desde el
punto de vista clnico y del paciente.
En BSA, adems de poseer algunas de las caractersticas que la bibliografa seala de importancia para lograr dos de los objetivos finales que persigue este tipo
de organizaciones, como son la mejora de la eficiencia global en la provisin y la continuidad de la atencin, es necesario realizar un anlisis de desempeo que permita
evaluar el logro de dichos objetivos.
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Captulo 5
Consorci Sanitari
Albert Verdaguer Munujos
del Maresme
El Consorci Sanitari del Maresme (CSdM) es una organizacin sanitaria integrada

creada en 1998 para prestar servicios de atencin primaria de salud, atencin especializada, prevencin y rehabilitacin a la poblacin residente en la franja del centro
de la comarca del Maresme 1. El CSdM, integrado por tres instituciones pblicas, el
Servei Catal de la Salut, el Consell Comarcal del Maresme y el ayuntamiento de Matar 1, gestiona diversas unidades operativas de los distintos niveles de atencin
(fig. 5-1). Provee del continuo asistencial (atencin primaria, atencin especializada de
agudos y atencin sociosanitaria) al 14 % de la poblacin de la zona de influencia
hospitalaria (ZIH), la cual cuenta con una poblacin de 217.934 habitantes 2. El rea
de referencia de la atencin sociosanitaria y de salud mental es mayor y abarca toda
la comarca del Maresme, esto es, 377.608 habitantes 3.
La amplitud de la integracin de servicios del CSdM comprende el continuo asistencial atencin primaria, atencin especializada de agudos y atencin sociosanitaria.
En atencin primaria, proporciona las prestaciones propias de este nivel medicina
de familia, pediatra, etc.. En atencin especializada, adems de los servicios propios
de un hospital de referencia, provee de atencin ambulatoria de salud mental para
la poblacin infantil, juvenil y adulta, hospitalizacin y atencin urgente de psiquiatra,
y atencin a las drogodependencias. En atencin a la dependencia, ofrece larga estancia, convalecencia, cuidados paliativos, hospital de da y soporte especializado en
geriatra y cuidados paliativos a la atencin hospitalaria y primaria 4.
En cuanto a la profundidad de la integracin, el CSdM cuenta con cinco consultorios locales y tres CAP para atencin primaria, un hospital para la atencin especializada de agudos y un centro para la atencin sociosanitaria 5.
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Figura 5-1. Relaciones entre las unidades operativas del CSdM, 2005.
Consorci Sanitari del Maresme
ABS de Argentona
ABS Cirera-Molins
ABS Matar centre
Entidad
Atencin
primaria
CSS Hospital Sant Jaume

i Santa Magdalena
Hospital de Matar
CSM de adultos
CSM infantil y juvenil
Centro de da de adultos
e infantil
Unidad de
drogodependencias
Atencin
especializada
de agudos
Residencia Sant Josep
Atencin
de salud mental
Atencin
sociosanitaria
ABS, rea bsica de salud; CSdM, Consorci Sanitari del Maresme; CSM, centro de salud mental; CSS, centro
sociosanitario.
El CSdM proporciona directamente el ncleo de la actividad asistencial que le

contrata el Servei Catal de la Salut (CatSalut) y slo contrata como servicios externos algunas exploraciones complementarias, como resonancia magntica, medicina
nuclear y otras pruebas de alta tecnologa.
El consorcio de gestin es la frmula de relacin adoptada para la prestacin integrada de los servicios. Se trata, por tanto, de una entidad pblica de carcter asociativo, dotada de personalidad jurdica plena e independiente de la de sus miembros
y con capacidad jurdica de derecho pblico y privado1. Las tres administraciones fundadoras conservan su patrimonio y se lo ceden al CSdM para la prestacin de los
servicios.
Por tanto, segn estas caractersticas, podramos clasificar el CSdM como una organizacin sanitaria integrada verticalmente hacia atrs, pues la amplitud de integracin comprende diversos niveles asistenciales a lo largo del continuo, originndose
desde la atencin especializada hacia la atencin primaria; con integracin total porque provee de todos sus servicios a partir de recursos internos y con integracin vertical porque todos los servicios se integran bajo la misma titularidad aunque la
propiedad no sea completa.
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Evolucin histrica
Los servicios precursores del CSdM son el Hospital Sant Jaume i Santa Magdalena,
cuyo origen se remonta al siglo XVII, y el Hospital de la Aliana Mataronina, mutualidad
de previsin social fundada en 1909. Con el fin de reordenar la oferta pblica hospitalaria de Matar, se decidi fusionar los dos hospitales, construyendo uno nuevo. Para
su gestin se cre en 1991 el Consorci Sanitari de Matar (CSM) 6, participado por el
ayuntamiento de Matar, la Fundaci Hospital Sant Jaume i Santa Magdalena y la
Aliana Mataronina 7.
En 1993, CSM se dota con una empresa municipal Serveis de Prevenci Assistencials i Scio-Sanitaris (PASS) para la gestin integrada de los servicios de atencin primaria, atencin sociosanitaria, de salud mental, salud pblica y servicios
socialesa que haba ido incorporando tras su constitucin 8.
Finalmente, y por iniciativa de la Generalitat, en lugar de adscribir el nuevo hospital al CSM, se decide crear otro consorcio para gestionarlo y, en 1998, se constituye el
Consorci Sanitari del Maresme (CSdM)1. Casi 2 aos ms tarde, en junio de 2000, el
CSdM pasa a gestionar el ABS de Argentona 9, lo que representa el primer paso hacia la integracin de los diferentes niveles asistenciales. Este proceso contina con
la absorcin progresiva de los diferentes servicios que gestionaba el PASS 10-12. En
2000, tambin comienza, por iniciativa del Servei Catal de la Salut, la integracin
con PASS, a partir de la unificacin de la gerencia y la constitucin de una agrupacin
de inters econmico (AIE) para compartir los servicios de compra, suministros e informtica 12. En 2005, con la incorporacin del antiguo Hospital Sant Jaume i Santa
Magdalena, que haba asumido la actividad sociosanitaria de Llar Cabanelles, se
complet la integracin de todos los servicios del PASS. Los presidentes de los Consorcios (CSdM y CSM) lideraron el proceso de integracin del CSdM13.
La estructura organizativa del CSdM se ha ido adaptando a la incorporacin de las
nuevas lneas de servicio13: los coordinadores mdicos y de enfermera de los nuevos
niveles asistenciales se han incorporado en el comit de direccin asistencial del
CSdM, bajo las nuevas direcciones.
Los determinantes de la transformacin del CSdM en una organizacin que integrara los diferentes servicios sanitarios de la comarca, que no eran del ICS, fueron de
diversa ndole. Como determinante poltico, la voluntad del Departament de Sanitat
de reordenar la oferta sanitaria de la comarca mediante la integracin de los servicios en un consorcio pblico con mayora de la Generalitat14. Entre los motivos de tipo
econmico se encuentran, por un lado, la fusin del PASS con el CSdM, como respuesta a los problemas econmicos por los cuales atravesaba el primero12, y por el
otro, el inters por parte del CSdM de cubrir lneas asistenciales con incremento de
la demanda, como la salud mental y la atencin sociosanitaria10. Finalmente, se alude, como determinante organizativo, al inters por parte del CSdM de potenciar la
coordinacin asistencial mediante alianzas con otros proveedores locales11.
a ABS Cirera-Molins, el centro sociosanitario Llar Cabanelles, el PADES, los centros de salud mental
infantil y juvenil y de adultos, el centro de drogodependencia, la residencia Sant Josep, la unidad de
drogodependencias y el Institut de Recerca Epidemiolgica i Clnica.
Captulo 5. Consorci Sanitari del Maresme
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La comarca del Maresme, prxima a la ciudad de Barcelona, se extiende desde la
cordillera litoral hasta el mar y desde el municipio de Montgat hasta el de Tordera.
La ciudad de Matar es la capital de la comarca 6. El sector sanitario del Maresme,
que pertenece a la regin sanitaria del Barcelons nord y el Maresme, coincide aproximadamente con la comarca 15. De tipologa predominantemente urbana, presenta
buenas comunicaciones internas y con el resto del territorio 6. Con una densidad poblacional alta (946,6 habitantes por km 2) y una poblacin relativamente joven, el Maresme se encuentra entre las comarcas catalanas con un crecimiento poblacional
ms elevado (20,3 % en 2001) 3.
Adems del CSdM, otras entidades proveen de servicios pblicos de salud para el
rea de referencia. En atencin primaria, el proveedor mayoritario es el Institut Catal de la Salut (ICS) que ofrece servicios al 86 % de la poblacin del rea 16 con diez
ABS 15. En atencin especializada, algunas consultas externas de especialidades
continan dependiendo del ICS (CAP II). En salud mental, la media y la larga estancias las proporciona la Comunitat Teraputica del Malgrat17.
Los esfuerzos de coordinacin entre el CSdM y los proveedores de la zona, impulsados por la regin sanitaria del CatSalut, se concretan en un pacto de circuitos y
normas de derivacin entre el ICS y el CSdM para algunas de las patologas de derivacin ms frecuente con lista de espera18.
El CatSalut compra la provisin por lnea de servicios, utilizando mecanismos de
pago diversos para las diferentes unidades operativas del CSdM: un presupuesto que
se basa en la estructura del equipo para la atencin primaria y un pago por actividad
segn la lnea de producto para la atencin especializada19. En 2005, el CSdM entr
en la prueba piloto del sistema de compra en base poblacional del SCS, por la cual
recibe una asignacin per cpita a cambio de proporcionar una cartera de servicios
para una poblacin de referencia.
Modelo de gobierno
El CSdM posee un rgano de gobierno centralizado, el consejo rector, en que el Servei Catal de la Salut mantiene la mayora absoluta (seis representantes; uno de ellos
ejerce la presidencia), el ayuntamiento de Matar (tres representantes; entre ellos se
elige al vicepresidente) y el Consell Comarcal del Maresme (un representante)1. Sus
miembros son directivos del CatSalut, polticos (alcalde de Matar y concejales de
reas sociales) y otras figuras de reconocimiento local13. El gerente del CSdM asiste a
las sesiones del consejo rector con voz, pero sin voto1.
Entre las funciones del rgano de gobierno del CSdM, definidas por su estatuto
norma bsica del consorcio, se destacan, por estar relacionadas con su rol estratgico: la orientacin general de las funciones del Consorcio dentro de los objetivos estatutarios, la aprobacin de los planes y presupuestos para alcanzar estos objetivos,
la aprobacin de los reglamentos organizativos y de funcionamiento de las diversas
actividades y, en general, de todas aquellas decisiones relacionadas con ampliacin
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de actividades, inversiones o convenios con otras entidades1. Del anlisis de las actas
del gobierno se desprende que, en la prctica, el gobierno del CSdM se concentra
en el seguimiento presupuestario y de la actividad asistencial y en la aprobacin de
planes estratgicos y acuerdos institucionales 20. Los representantes del ayuntamiento llevan al consejo rector algunos temas relacionados con las necesidades de la poblacin, como la propuesta de crear una nueva ABS para descongestionar los
servicios de atencin primaria o la necesidad de realizar campaas informativas para
la utilizacin racional de las urgencias 21.
La gerencia, rgano ejecutivo del CSdM, se encarga de proponer estrategias al
consejo rector y ste, de aprobarlas, tal y como sucedi con el plan estratgico11 y planes de empresa 21, en cuya formulacin no particip el gobierno de la entidad 11. La
informacin que la gerencia del CSdM suministra al rgano de gobierno para el seguimiento de la actividad del CSdM se presenta por lnea asistencial y se refiere a
productos intermedios, como altas, visitas, sesiones y estancia media para la atencin aguda y visitas por tipo de actividad para la atencin primaria 20.
Dimensin estratgica
El CSdM cuenta con un plan estratgico para toda la organizacin para el perodo
2000-2004 11. El plan se realiz en dos fases: en la primera, se defini la visin del
CSdM y se dio prioridad a los principales proyectos estratgicos de la organizacin
con relacin a tres grandes temas: problemas de salud, mbito organizativo asistencial, y mbito de apoyo asistencial y al ciudadano; en la segunda fase, se elabor el
diagnstico estratgico y se definieron las principales polticas y acciones que deban llevarse a cabo11. Se constituyeron grupos de trabajo en que participaban profesionales de la entidad para identificar los diferentes proyectos estratgicos del
CSdM11. La priorizacin de estos proyectos y la elaboracin posterior del plan las realizaron el comit de direccin del CSdM, el director de la regin sanitaria Barcelons
nord y Maresme y asesores externos11,22.
La misin y valores del CSdM, recogidos en el plan estratgico, contemplan dos
de los elementos que delimitan una organizacin sanitaria integrada: la responsabilidad con un territorio determinado y el inters en garantizar la continuidad de la
atencin (tabla 5-1)11. El objetivo de prestar una atencin hospitalaria coordinada con
los otros niveles asistenciales tambin se recoge en los estatutos de constitucin del
CSdM1. La visin de futuro del CSdM expresa la voluntad de avanzar en la gestin
integrada de los servicios pblicos sanitarios y sociales del territorio de referencia
mediante el establecimiento de pactos de colaboracin y alianzas con otros proveedores11.
El plan estratgico recoge numerosos objetivos y polticas estratgicas relacionados con la coordinacin, la eficiencia, la mejora de la calidad asistencial, la innovacin
y la adaptacin de la oferta a las necesidades de la poblacin. Se seala como objetivo la promocin de la coordinacin entre los diferentes niveles asistenciales para
garantizar que el proceso se realice sin discontinuidades y, como estrategias para alcanzarlo, se escogen, por un lado, la bsqueda de frmulas interorganizativas (la
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Tabla 5-1. Misin y valores del CSdM (2000-2004)

Misin
El CSdM es una organizacin de provisin de servicios sanitarios que da cobertura

integral a las necesidades de salud del ciudadano de su rea de influencia
Valores
1. El ciudadano es el eje central de la actividad del CSdM

2. Compromiso con la sociedad, por tratarse de una organizacin sanitaria implicada
en un territorio; compromiso con la eficacia de las instituciones y el uso eficiente
de los recursos
3. Ofrecer una atencin integral e integrada a la persona. Ello implica asegurar la
continuidad de la atencin en todas las modalidades asistenciales
4. Trabajar para la mejora continua de la calidad
5. Basar la organizacin en el equipo humano. El trabajo en equipo es el eje
de la asistencia
adopcin de alianzas con el conjunto de proveedores locales y otros hospitales de referencia) y, por el otro, instrumentos de coordinacin asistencial (protocolos compartidos, gestores de caso e historia clnica nica informatizada).
En relacin con la mejora de la eficiencia, el CSdM se plantea, adems de la introduccin de instrumentos de coordinacin asistencial (protocolos, GPC, etc.), adoptar una orientacin comunitaria mediante polticas de prevencin, educacin sanitaria
y gestin de la demanda para hacer frente a un entorno presupuestario restrictivo;
adaptar la organizacin a las necesidades de una empresa de servicios de salud
mediante una estructura ms descentralizada, e introducir incentivos a la eficiencia
y al logro de resultados, la corresponsabilizacin de los profesionales con las polticas institucionales y la seleccin del personal y formacin de acuerdo con el modelo.
Algunos autores utilizan el trmino empresa de servicios de salud (ESS) para referirse a las organizaciones sanitarias integradas 23.
La direccin del CSdM establece objetivos especficos con los servicios hospitalarios. Junto a los objetivos de actividad y calidad, se fijan objetivos de coordinacin con
la atencin primaria realizacin y seguimiento de GPC y criterios de derivacin y de
eficiencia en su mayora, de control de la estancia media 24. Para el resto de niveles, se mantienen los objetivos que el CatSalut fija en los contratos.
El CSdM presenta una estructura funcional en que se encuentran integradas las
direcciones mdicas y de enfermera, as como las funciones de apoyo. Las actividades asistenciales mdicas se agrupan por servicios, segn las especialidades, y
las de enfermera, por reas. Mientras que las reas y los servicios se establecen
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por niveles asistenciales, las funciones de apoyo asistencial (anatoma patolgica,

laboratorio, farmacia, etc.) y no asistencial (recursos humanos, economa y finanzas,
sistemas de informacin y servicios generales) estn integradas para toda la organizacin.
En el organigrama del CSdM (fig. 5-2) aparece representada la gerencia acompaada por tres unidades de apoyo (staff): la unidad de investigacin, la de calidad y la
de atencin al usuario y trabajo social. De la gerencia dependen jerrquicamente seis
direcciones transversales para toda la organizacin: la direccin mdica, la de enfermera y cuatro no asistenciales. De la direccin mdica dependen los responsables
de los diecisis servicios clnicos hospitalarios, los coordinadores de atencin primaria, salud mental y atencin sociosanitaria, as como los servicios asistenciales de
apoyo, admisin, archivo y documentacin. De la directora de enfermera dependen
las responsables de las nueve reas asistenciales de enfermera 25. El director mdico y la directora de enfermera coinciden con el director mdico y la directora de enfermera del hospital.
El CSdM dispone de dos rganos de gestin: el consejo de direccin y el consejo
de direccin asistencial 13. El primero est formado por la gerencia y las seis direcciones transversales mientras que el segundo lo compone la gerencia, la direccin y
la subdireccin mdica y de enfermera, as como los coordinadores mdicos y de
enfermera de atencin primaria, atencin sociosanitaria y salud mental. El consejo
de direccin ejerce un rol ms estratgico la discusin de las polticas del CSdM, el
control presupuestario de toda la organizacin, la direccin de las actividades de apoyo asistencial y el establecimiento de las inversiones mientras que la funcin bsica del consejo de direccin asistencial es el seguimiento de la actividad asistencial y
acta como rgano de informacin asistencial de las diferentes reas asistenciales
del CSdM 26. La direccin mdica desempea, de manera centralizada, las funciones
de direccin relativas a los servicios asistenciales planificacin, gestin de personas y asignacin de recursos.
La direccin mdica del CSdM realiza reuniones peridicas con los responsables
de atencin primaria, salud mental, atencin sociosanitaria y jefes de servicios y
unidades del hospital 26. Por su parte, la direccin de enfermera del CSdM se rene
peridicamente con las de las diferentes reas, as como con los responsables de
formacin y metodologa y evaluacin de enfermera para coordinar las funciones de
direccin e intercambiar informacin 27.
Sistema de asignacin de recursos y de incentivacin al personal

El presupuesto del CSdM est integrado para toda la organizacin 28 y se gestiona de
forma centralizada 29. Se elabora a partir de los objetivos y las acciones estratgicas,
as como el incremento de actividad previsto 28,30,31.
Los recursos se distribuyen a los centros de costes, que coinciden con las unidades asistenciales (equipos de atencin primaria, servicios hospitalarios, etc.), las de
apoyo y las no asistenciales. Los centros de beneficio coinciden con aquellas unidades a las cuales el CatSalut compra servicios: los CAP, hospitalizacin, etc. 29.
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Figura 5-2. Organigrama del CSdM, 2004.
Consejo rector
Gerencia
Fundacin Dr. Jaume
Esperalba i Terrades
CAP, UAU
y trabajo social
Coordinacin
de calidad
Direccin mdica/
AP, ASS, ASM
ABS (3)
Direccin
de SIC
y gestin
Direccin
de RRHH
Direccin
econmica
Salud mental
Servicios
clnicos
Jefe del servicio

patologa
Jefe del servicio

de ciruga
Jefe del servicio

de anestesia
Jefe del servicio
de farmacia
Jefe de la
unidad de
oftalmologa
Direccin de
enfermera
Direccin de
servicios
generales
Supervisin
general
Jefe de
admisiones
Servicios
centrales
Unidad de
investigacin
Bloque
quirrgico
ABS (3)
Atencin
maternoinfantil/
peditrica/HSEM
PADES
Especialidades
mdicas
ORL
Urgencias
Ciruga
peditrica
Hospital de da/
UCSI/CCEE
Jefe del servicio

de medicina
interna
Ciruga
plstica
Jefe de la unidad
de cardiologa
Reumatologa
Dermatologa
Hospitalizacin a domicilio
ABS, rea bsica de salud; AP, atencin primaria; ASM, atencin de salud mental; ASS, atencin sociosanitaria;
CAP, centro de atencin primaria; CCEE, consultas externas; ORL, otorrinolaringologa; PADES, programa de
atencin domiciliaria-equipos de soporte; RRHH, recursos humanos; SIC, sistemas de informacin y control;
UAU, unidad de atencin al usuario; UCSI, unidad de ciruga sin ingreso.
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Las bases del modelo organizativo asistencial que pretende implementar el CSdM
surgen de su plan estratgico11 y se enmarcan en el modelo asistencial que define el
Sistema Nacional de Salud. En ste, la atencin primaria asume el rol de puerta de
entrada (gatekeeper) y filtro del sistema, actuando como gestor del paciente a lo largo del continuo asistencial. Mientras tanto, el especialista, que representa la figura
del consultor, realiza los procedimientos diagnsticos y teraputicos especializados 32.
Esta distribucin de roles en la asistencia conforma un modelo de colaboracin entre
la atencin primaria y la especializada de tipo gestor-consultor 33.
Para mejorar el nivel de resolucin de la atencin primaria se ha ampliado su
cartera de servicios con la transferencia de algunas prestaciones desde la atencin
especializada, como el control del tratamiento anticoagulante oral 34 o el seguimiento
de algunos procesos postoperatorios 27, y el acceso a determinadas pruebas complementarias, como los electrocardiogramas y las espirometras 4.
Tal y como determina el plan estratgico del CSdM11, los mecanismos de coordinacin
basados en la estandarizacin de los procesos de trabajo han sido los ms desarrollados en el mbito de la entidad, fundamentalmente para coordinar la gestin del
paciente entre la atencin primaria y la atencin especializada (tabla 5-2). Entre ellos,
cabe sealar la elaboracin de guas de prctica clnica, protocolos, planes de cuidados tras el alta hospitalaria y, especialmente, circuitos y criterios de derivacin.
Adems, el CSdM emplea los instrumentos basados en la adaptacin mutua contemplados dentro del programa Vida als anysb para coordinar la atencin sociosanitaria con los otros niveles de atencin 35, as como algunas estrategias basadas en la
normalizacin de las habilidades para mejorar la capacidad resolutiva de la atencin
primaria y el intercambio de informacin sobre el paciente entre algunos niveles
asistenciales.
En el CSdM se han elaborado aproximadamente diez documentos entre guas de
prctica clnica (GPC) y protocolos mediante grupos de trabajo formados por profesionales de los distintos niveles, que se encuentran disponibles en su intranet. La
mayor parte de estas guas y protocolos se ha consensuado con los equipos de atencin primaria de la comarca gestionados por el ICS.
Los circuitos del cncer de mama, colon y pulmn, y los criterios de derivacin,
uno de los instrumentos ms utilizados por el CSdM para la coordinacin entre la
atencin primaria y la especializada, fueron impulsados por la regin sanitaria en el
ao 2000 para abordar la atencin coordinada de varias patologas con listas de espera. Definen qu casos pueden derivarse al especialista y cules deben ser tratab UFISS y PADES.
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Sistema de informacin vertical
Grupo de trabajo
Comisin permanente
Puesto de enlace
Sistema experto
Circuito administrativo
Plan de alta
AEA-ASS
AP-ASS
AP-AEA-ASS
AP-UFISS/AEA-ASS
AP-AEA-ASS
AP-AEA-ASS
AP-AEA-ASS
AEA
AEA
AP
AP-AEA
AP-AEA
AP-AEA-ASS
AP-ASS/PADES-AEA
AP-AEA-ASS
AP-AEA
AP-AEA-ASS
AEA, atencin especializada de agudos; AP, atencin primaria; ASS, atencin sociosanitaria; CIMS, comisin de ingreso sociosanitario; EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva
crnica; GPC, gua de prctica clnica; PADES, programa de atencin domiciliaria-equipos de soporte; PEG, gastrostoma percutnea; SS, servicios sociales; UFISS, unidad
funcional interdisciplinaria sociosanitaria.
Normalizacin
de habilidades
Adaptacin mutua
GPC de la diabetes, EPOC, artrosis de cadera, neoplasia

de mama, enfermedad tromboemblica, cardiopata
isqumica, ictus y neumonas
Gua del tratamiento del dolor
Plan de curas de pacientes portadores de PEG
Cistitis de repeticin, disfuncin erctil, hipertrofia
prosttica benigna, incontinencia urinaria, fibromialgia,
osteoporosis, diabetes, obesidad, dislipemias, disfuncin
tiroidea, cardiopata isqumica, cefaleas, mareos-vrtigo,
temblores y osteoporosis
Diagnstico rpido del cncer de mama, colon y pulmn
Planificacin de cuidados de enfermera tras el alta
hospitalaria
Consulta de casos clnicos
Sesiones clnicas
UFISS de geriatra y cuidados paliativos
PADES
Elaboracin de las trayectorias clnicas y GPC
CIMS
Comisin de protocolos de enfermera
Intranet, correo electrnico y telfono
Informe de alta de enfermera
Prescripcin mdica informatizada
Trayectorias clnicas y plan de curas informatizados
Protocolos de AP informatizados
Normalizacin de procesos Protocolos/gua de prctica

de trabajo
clnica
Niveles asistenciales
que coordina
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Circuito y normas
de derivacin
Instrumento
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Base de la coordinacin Tipo de instrumento

de coordinacin
Tabla 5-2. Mecanismos e instrumentos de coordinacin asistencial desarrollados en el CSdM
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dos por la atencin primaria, la informacin que debe acompaar la derivacin

(pruebas complementarias y tratamiento relacionados con la patologa) y, a veces,
contiene un rbol de decisin para orientar el diagnstico y la derivacin (preprotocolo) 36-38. Para su elaboracin, se crearon comisiones en que participaba la atencin
primaria (ICS y CSdM), la atencin especializada del ICS (CAP II) y el Hospital de Matar 39.
Otro de los instrumentos basados en la normalizacin de los procesos de trabajo utilizado es el plan de cuidados tras el alta hospitalaria, cuyo objetivo es coordinar los cuidados de enfermera del paciente tras el alta 27. Se elabora para los
procesos asistenciales en que se ha implementado una trayectoria clnica plan
asistencial estandarizado referido a un episodio 40. Estn acompaados de los
informes de alta mdica y de enfermera, y se transmiten al recurso de destino
EAP y centros sociosanitarios 18. Actualmente, se encuentran implantados nueve
planes de cuidados 41.
La coordinacin entre la atencin sociosanitaria y los otros niveles asistenciales
se realiza fundamentalmente mediante el PADES y la UFISS que, adems de realizar
funciones de valoracin y asistencia, actan como dispositivos de enlace para la atencin de las personas con riesgo sociosanitario. El primero da soporte especializado
en geriatra y cuidados paliativos a la atencin primaria e interviene especficamente
en el domicilio. El equipo de la UFISS est especializado en geriatra y cuidados paliativos e interviene en el hospital 42. El ingreso de los pacientes en las diferentes
unidades sociosanitarias est coordinado por una comisin de ingresos (CIMS), en
que participan los dos PADES del rea, representantes del centro sociosanitario, el
equipo UFISS y la unidad geritrica de agudos (UGA) 42.
Para reforzar la capacidad resolutiva de la atencin primaria con mayor acceso a
conocimiento especializado, algunas especialidades del hospital cardiologa, endocrinologa, medicina interna y psiquiatra realizan visitas mensuales a los centros de
atencin primaria, en las cuales se discuten casos clnicos complejos, se realizan
actividades de formacin continuada y sesiones clnicas peridicas 22,43.
El objetivo del sistema de informacin del CSdM es proporcionar herramientas
electrnicas que den soporte a la actividad asistencial a lo largo del continuo asistencial 44. Se estructura en cuatro grandes mbitos: el acceso al sistema, la gestin asistencial, la gestin no asistencial y la informacin para la gestin. En el rea de acceso
al sistema, la intranet y el correo electrnico son los instrumentos comunes. ste
ltimo es uno de los instrumentos ms utilizados para la comunicacin directa entre
los mdicos de atencin primaria y los especialistas (comentarios de casos, etc.) 45. La
estacin de trabajo clnico (ETC) y sus tres componentes, la ETC hospitalaria, la
ETC sociosanitaria y la ETC de atencin primaria (OMI-AP) son las herramientas
bsicas para la gestin asistencial. Han sido concebidas como instrumento para
compartir informacin y son el primer paso hacia la historia clnica electrnica compartida 44. Actualmente y de maneras diversas, slo la atencin especializada de
agudos y la atencin primaria disponen de acceso a parte de la informacin sobre el
paciente, procedente de los otros niveles asistenciales. La atencin especializada de
agudos accede, adems, a la informacin propia de su nivel, a las pruebas complementarias realizadas al paciente desde cualquier punto del CSdM y los diagnsticos
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de los ingresos en el centro sociosanitario 46. Asimismo, en el momento del ingreso

hospitalario, se solicita a la atencin primaria, por correo electrnico, los diagnsticos
principales, la medicacin actual y las alergias del paciente que constan en la historia
clnica de atencin primaria 45. El acceso a informacin desde la atencin primaria es
limitado: slo dos de los tres equipos de atencin primaria gestionados acceden a informacin de la atencin del paciente en el hospital (ingresos y visitas de consultas
externas), pruebas complementarias (resultados de laboratorio e historial de radiologa) 46 y el informe del alta mdico 42.
Dentro de cada nivel asistencial del CSdM, se han informatizado algunas herramientas de soporte a la decisin clnica. En el mbito hospitalario, la prescripcin
mdica informatizada, que orienta la prescripcin durante el internamiento (pruebas
complementarias, medicamentos, etc.) 47, y la hoja de administracin de la medicacin
informatizada, para facilitar el seguimiento por parte de enfermera de las tareas planificadas segn la trayectoria clnica y el plan de curas asignado 48. En octubre de
2004, se haba informatizado el 70 % de las 60 trayectorias clnicas desarrolladas en
el CSdM 46. En atencin primaria se han informatizado algunos protocolos hipertensin, diabetes e hipercolesterolemia, que contienen las actividades de prevencin,
control y tratamiento recomendados, as como recordatorios de las actividades preventivas 49.
Coordinacin en procesos asistenciales seleccionados

PROCESO CRNICO: DIABETES
De acuerdo con el modelo asistencial del CSdM, la prevencin, deteccin y seguimiento de la diabetes la realiza el mdico de cabecera del paciente 49. La enfermera
de atencin primaria lleva a cabo la educacin sanitaria, las actividades de control
(peso, tensin arterial, control del pie diabtico, etc.) y prescribe las pruebas complementarias para las visitas mdicas segn lo establecido en la gua de prctica clnica 50. El paciente es derivado al endocrinlogo del hospital cuando presenta las
condiciones establecidas en la gua 50. Este nivel desempea el rol de consultor y realiza el seguimiento de los pacientes con diabetes ms complejos (fig. 5-3).
Por tanto, el instrumento fundamental desarrollado por el CSdM para coordinar la
atencin de los pacientes con diabetes es la gua de prctica clnica, que contiene las
actividades recomendadas para la prevencin, diagnstico y seguimiento para la
atencin primaria, as como los criterios para la derivacin al especialista. En su elaboracin, durante 2004, participaron mdicos de atencin primaria del CSdM y especialistas del Hospital de Matar y del CAP II de Matar, gestionado por el Institut
Catal de la Salut. La GPC se ha traducido en un protocolo con los circuitos y normas de derivacin, que se ha informatizado para dar soporte a las decisiones clnicas.
Asimismo, contiene un recordatorio de las actividades preventivas 49. La difusin de la
GPC se realiz mediante una sesin conjunta con los equipos de atencin del CSdM
y el equipo realizador. Para mejorar la capacidad de resolucin de la atencin primaria, se realizan de manera peridica asesoras del endocrinlogo del hospital y se
utiliza el correo electrnico y el telfono para comentar casos concretos 49.
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Figura 5-3. Unidades asistenciales implicadas y sus mecanismos de coordinacin para

la atencin de la diabetes en el CSdM.
Gua de la diabetes, protocolo

y protocolo informatizado
EAP
Hospital de agudos
CCEE
Consultora
Correo electrnico
y telfono
Instrumentos
de coordinacin
Unidades que enlaza

el mecanismo
Flujo de informacin
sobre el paciente
CCEE, consultas externas; EAP, equipo de atencin primaria.
PROCESO CRNICO CON DEPENDENCIA: DEMENCIA
Los roles de los diferentes servicios implicados en la atencin de la demencia a lo

largo del continuo asistencial y los mecanismos implantados para coordinar la asistencia del proceso se definen a continuacin (fig. 5-4): la atencin primaria realiza la
seleccin de los pacientes con demencia mediante la aplicacin de un protocolo que
ha sido consensuado con los otros niveles asistenciales 51. La evaluacin y seguimiento del paciente la realiza el neurlogo del hospital, con el apoyo del neuropsiclogo, el geriatra y el trabajador social 52. Aquellos casos que presentan
pluripatologas, trastornos de la conducta, cuidador cansado, etc., se derivan al centro
sociosanitario, a travs del equipo de la UFISS, que acta como puesto de enlace.
Junto con el plan de diagnstico y tratamiento de demencias, se adjunta informacin
sobre la medicacin habitual del paciente y las pruebas realizadas. Para los pacientes con demencia moderada y grave, se elabora un plan de cuidados de enfermera
(enfermedad de Alzheimer, demencias y trastornos de la conducta) tras el alta hospitalaria, a partir de lo definido en la trayectoria clnica de la demencia. El plan de cuidados se acompaa del informe de alta de enfermera, documento que contiene
datos administrativos y clnicos sobre el paciente, y recomendaciones para el seguimiento.
PROCESO AGUDO: CNCER DE MAMA
Los roles de algunos de los servicios implicados en la atencin del cncer de mama
se definen en la GPC elaborada por el CSdM 53. Los equipos de atencin primaria se
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Figura 5-4. Unidades asistenciales implicadas y sus mecanismos de coordinacin para

la atencin de la demencia en el CSdM.
Centro
sociosanitario
LLEE
Psicogeriatra
Convalecencia
Psicogeriatra
Hospital de da
Psicogeriatra
EAP
UFISS
de geriatra
Protocolo
Plan de alta
Hospital
de agudos
CCEE-neurologa
Hospitalizacin
Instrumentos
de coordinacin
Unidades que enlaza

el mecanismo
Flujo de informacin
sobre el paciente
CCEE, consultas externas; EAP, equipo de atencin primaria; LLEE, larga estancia; UFISS, unidad funcional
interdisciplinaria sociosanitaria.
ocupan de promover la deteccin precoz del cncer de mama, asegurar la adecuada

derivacin de las mujeres con sntomas y coordinar su atencin a lo largo del continuo asistencial. Para derivarlos al hospital, los equipos de diagnstico por imagen
de la atencin primaria presentan los casos al comit de patologa mamaria (CPM),
que tambin recibe los casos detectados por el programa de deteccin de cncer de
mama, que controla a todas las mujeres entre los 50 y los 69 aos de edad censadas
en la comarca. El CPM coordina la atencin especializada y garantiza un diagnstico
y tratamiento dentro de los estndares actuales. En los casos en que la enfermedad
se encuentra en un grado avanzado, la UFISS de cuidados paliativos valora y coordina la atencin del paciente con el recurso ms apropiado: unidad de cuidados paliativos o larga estancia, consultas externas de cuidados paliativos o seguimiento por
parte de la atencin primaria y/o el PADES de cuidados paliativos (fig. 5-5) 54.
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Figura 5-5. Unidades asistenciales implicadas y sus instrumentos de coordinacin para

la atencin del cncer de mama en el CSdT.
Centro
sociosanitario
PADES
Unidad
de cuidados
paliativos
EAP
UFISS de cuidados
paliativos
GPC de cncer de mama
Programa de
deteccin del
cncer de mama
Hospital de agudos
Equipo de diagnstico por imagen
Urgencias
Comit de patologa mamaria
Hospitalizacin
Hospital de da
Psicooncologa. Rehabilitacin
Instrumentos
de coordinacin
Unidades que enlaza

el mecanismo
Flujo de informacin
sobre el paciente
EAP, equipo de atencin primaria; GPC, gua de prctica clnica; PADES, programa de atencin domiciliaria-equipos de soporte; UFISS, unidad funcional interdisciplinaria sociosanitaria.
Por tanto, el CSdM dispone de los siguientes mecanismos de coordinacin entre

niveles para la atencin del cncer de mama: la GPC; el circuito de diagnstico y tratamiento rpido del cncer de mama 55; el equipo de diagnstico por imagen de la
atencin primaria que acta como dispositivo de enlace entre la atencin primaria y
la especializada 56, y los equipos UFISS y PADES de cuidados paliativos, que actan
como dispositivos de enlace entre el centro sociosanitario y el resto de niveles asistenciales. Se celebran peridicamente reuniones de coordinacin entre UFISS,
PADES y el servicio de oncologa del Hospital de Matar 54.
El objetivo de la GPC, elaborada en abril de 2004, es mejorar la atencin de este
tipo de pacientes, basndose en la mejor evidencia cientfica posible. Para su confeccin, se tomaron como referencia la oncogua de mama de la Agncia dAvaluaci
de Tecnologia i Recerca Mdiques y el Departament de Salut 57. En el proceso de
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elaboracin, coordinados por la unidad de patologa mamaria, participaron, adems

de los servicios hospitalarios, los equipos de atencin primaria del CSdM y del ICS,
sus equipos de diagnstico por imagen, el programa de atencin a la mujer de la regin sanitaria y del departamento de psicooncologa de la Asociacin Espaola contra el Cncer.
La intranet del CSdM ha sido el canal utilizado para difundir la GPC a los profesionales involucrados.
Las pacientes identificadas con un alto riesgo de padecer cncer de mama entran en el circuito de diagnstico rpido descrito anteriormente, que garantiza un
tiempo de espera mximo de 15 das para las pruebas diagnsticas desde la solicitud 55.
Discusin
El CSdM es una organizacin sanitaria integrada con una amplitud que comprende el
continuo asistencial desde la atencin primaria hasta la atencin sociosanitaria. Se
trata de una organizacin sanitaria integrada verticalmente hacia atrs, con provisin
total de sus servicios, y propiedad vertical, pues integra todos los dispositivos bajo la
misma titularidad, el consorcio de gestin. Su poblacin de referencia es diferente
segn el nivel asistencial: la poblacin adscrita a las ABS gestionadas por el CSdM
representa el 14 % de la poblacin de la zona de influencia hospitalaria y sta, el 62 %
de la poblacin del rea de referencia del centro sociosanitario y de salud mental.
La constitucin del consorcio y, por tanto, el determinante inicial de la creacin del
CSdM fue la construccin de un nuevo hospital de agudos en un esfuerzo por reordenar la oferta pblica hospitalaria de la ciudad de Matar. No obstante, el propsito
de convertirse en una organizacin sanitaria integrada se recoge en sus estatutos
fundacionales de forma que 2 aos despus de la puesta en marcha del hospital se
inicia el proceso de integracin de otros servicios con la gestin de la primera ABS,
proceso que adquiere mayor magnitud con la fusin con el PASS.
Entre las caractersticas del entorno que pueden influir en la coordinacin asistencial del CSdM, destaca la presencia del Institut Catal de la Salut, como proveedor
mayoritario de atencin primaria de la zona. Este rasgo otorga especial importancia
a las frmulas de relacin interorganizativa y mecanismos de coordinacin que se
establecen entre las dos entidades. Aunque las alianzas de colaboracin asistencial
con los proveedores locales es una de las polticas estratgicas del CSdM para potenciar la coordinacin asistencia9,11,13, con la excepcin de la integracin con el PASS,
no se ha producido ningn avance importante en este mbito. Los nicos esfuerzos
de coordinacin han sido impulsados por la regin sanitaria del CatSalut y se concretan en el pacto de circuitos y normas de derivacin entre el ICS y el CSdM para algunas de las patologas de derivacin ms frecuente.
Otro de los elementos del entorno que influyen en la integracin asistencial es el
sistema de incentivos asociado con la compra de servicios que realiza el CatSalut al
CSdM. La combinacin de un mecanismo de pago a la primaria del CSdM basado en
la estructura y otro para la atencin especializada en la actividad no incentiva el he96
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cho de aumentar la capacidad de resolucin de la atencin primaria en el sistema.

Por el contrario, incentiva a la atencin especializada a aumentar su produccin de
actividad, captndola de otros mbitos 58. Por ello, la participacin del CSdM en la
prueba piloto de financiacin per cpita del CatSalut podra ser una oportunidad
para fortalecer la coordinacin asistencial y la eficiencia global. Tericamente, el pago
per cpita a una OSI contribuye al hecho de que las diferentes unidades alineen sus
intereses con los objetivos globales de la red al percibir que reciben un nico presupuesto y que las acciones en un punto concreto de la red repercuten en la cuenta de
resultados del resto 59. Sin embargo, para que se produzcan estos resultados, sera
necesario que la asignacin real a las entidades que participan en la prueba piloto
se basara en una frmula de financiacin per cpita, en lugar de la negociacin de un
presupuesto basado en el coste histrico, tal y como ha sucedido hasta el momento 60.
El CSdM cuenta con un rgano de gobierno centralizado, compuesto por polticos
locales y directivos del CatSalut. El rgano de gobierno representa la propiedad y debera desempear un rol estratgico, elaborando las polticas que guen la toma de
decisiones de la OSI y evaluando el desempeo de su gestin 61. Los estatutos del
CSdM asignan al gobierno funciones de carcter estratgico, pero hacen hincapi en
el rol sancionador ms que en la participacin activa en la formulacin de polticas y
estrategias; destaca la ausencia de la evaluacin del desempeo de la gestin 62. El
consejo rector desarrolla, por tanto, un papel pasivo concentrado en la prctica en el
seguimiento presupuestario y de la actividad del CSdM, en que son temas clave de
preocupacin el presupuesto y el crecimiento de la demanda asistencial (urgencias,
etc.). Aunque no participa en las decisiones estratgicas de la organizacin, se involucra, a veces, en temas de la gestin diaria (seleccin de personal, etc.). Adems, la
buena gobernabilidad de una OSI requiere que el gobierno posea una visin global
de la organizacin y que incluya las necesidades de salud de la poblacin 61. Aunque
sera necesario entrevistar a los miembros del gobierno para conocer sus opiniones
y actitudes y analizar su compromiso con la visin global del CSdM, del anlisis de
documentos se identifican aspectos favorables y desfavorables en relacin con la
buena gobernabilidad. Entre los primeros, la informacin por parte de la gerencia de
los objetivos y estrategias del CSdM y la incorporacin de representantes polticos locales, que recogen en su participacin temas relativos a las necesidades de salud de
la poblacin de la comarca. Entre los elementos desfavorables, destaca la falta de
participacin del gobierno en la formulacin de objetivos y estrategias del CSdM y la
evaluacin inapropiada del desempeo del CSdM. La informacin que peridicamente se le facilita al rgano de gobierno del CSdM no permite fortalecer su visin global de la OSI, pues se trata de informacin por lnea asistencial, pero sin incluir la
atencin sociosanitaria, y se refiere exclusivamente a productos intermedios, como
visitas o altas, de difcil interpretacin y escasamente relacionados con resultados
asistenciales globales. No se monitoriza el progreso en la integracin asistencial ni se
incluyen resultados de salud de la poblacin.
La existencia de objetivos y estrategias globales para todo el CSdM claramente
orientados a la bsqueda de la coordinacin y eficiencia es uno de los elementos
considerados clave por la bibliografa para facilitar la integracin en las organizaciones sanitarias 63. El plan estratgico del CSdM contempla la mayora de las estrateCaptulo 5. Consorci Sanitari del Maresme
97
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gias sealadas por diversos autores como las ms efectivas en la integracin 63-65,
como el desarrollo de instrumentos de coordinacin, sistemas de informacin integrados, programas de mejora de la calidad o la propia planificacin estratgica global. No obstante, no se recoge, entre las estrategias, el refuerzo de la atencin
primaria para mejorar la eficiencia dentro de la red 64 o el desarrollo de un sistema de
monitorizacin del desempeo de la OSI 63. Los objetivos y estrategias globales deberan estar alineados con los de las unidades operativas para actuar de vnculo comn
para todas las acciones que se desempeen dentro de la organizacin 66. En el caso
del CSdM, falta la traduccin de estos objetivos globales a objetivos especficos para
las unidades (centros de atencin primaria, de salud mental y de atencin sociosanitaria), pues tan slo se fijan objetivos para los servicios hospitalarios y stos estn
poco orientados a la coordinacin, eficiencia y a resultados ms all del propio servicio.
El CSdM presenta una estructura organizativa funcional con las actividades asistenciales agrupadas por especialidad mdica (servicios) y respetando la divisin por
nivel asistencial. Este tipo de diseo compartimenta la atencin y dificulta la coordinacin a lo largo del proceso asistencial 67. Las funciones de direccin asistenciales
(mdica y enfermera) y no asistenciales (econmica, recursos humanos, servicios
generales y sistemas de informacin) aparecen integradas para toda la OSI mediante un instrumento de coordinacin fundamental: el directivo integrador. El nivel de
centralizacin en la toma de decisin de esta figura es bastante elevado, en especial
las referidas a planificacin, gestin de personas y asignacin de recursos.
Otro de los elementos internos que dificulta la integracin asistencial en el CSdM
es el escaso uso de sistemas de asignacin en el interior de la organizacin que
promueva la coordinacin asistencial y la alineacin de los objetivos de las unidades
con los objetivos globales. La forma de pago actual del CatSalut incentiva la asignacin interna de los recursos para maximizar de los ingresos; principalmente, mediante ms ingresos hospitalarios, visitas de consulta externa, urgencias, etc. Por
tanto, est poco relacionado con el hecho de proporcionar la atencin en el lugar ms
coste-efectivo dentro del continuo asistencial. La nica excepcin es la construccin
de un presupuesto global para todo el CSdM a partir de los objetivos globales estratgicos. En teora, ello facilitara el traspaso de servicios de un recurso a otro, de
acuerdo con los objetivos globales de la organizacin 59.
En el CSdM, roles y tipo de colaboracin entre niveles asistenciales estn definidos por el modelo asistencial del Sistema Nacional de Salud al cual pertenecen. En
l, la atencin primaria asume el rol de puerta de entrada (gatekeeper) y filtro del
sistema, y mantiene la responsabilidad principal del paciente a lo largo del continuo
asistencial 32. El especialista representa la figura del consultor, configurndose entre
ambos un modelo de colaboracin del tipo gestor-consultor 33. Para reforzar este modelo, se usan algunas estrategias complementarias a la derivacin convencional que
ayudan a mejorar la capacidad resolutiva de la atencin primaria consultas de casos
y sesiones clnicas 68, pero no forman parte de ningn programa de formacin continuada con las caractersticas necesarias para cambiar la prctica clnica 69.
El nivel de desarrollo de los instrumentos de coordinacin en el CSdM es bajo, lo
cual acta en detrimento de la continuidad asistencial en una organizacin, cuya estructura basada en la agrupacin de las actividades asistenciales por especialidades
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y niveles fragmenta la asistencia. El nfasis se pone en los mecanismos basados en

la normalizacin de los procesos de trabajo, sobre todo para coordinar la atencin
primaria y la atencin especializada de agudos, y dentro de esta categora, sobre todo
los circuitos y normas de derivacin, y no tanto los protocolos conjuntos. En general,
se han desarrollado ms instrumentos para la coordinacin de las actividades de enfermera que para las mdicas a lo largo del proceso.
Especialmente relevante resulta la ausencia de mecanismos para transferir la informacin de un nivel a otro y la desigualdad en el acceso a la escasa informacin que
se comparte: 1) no existe ningn sistema de registro clnico integrado a lo largo del
continuo asistencial64; slo, algunos servicios hospitalarios comparten informacin clnica con la atencin primaria (pruebas complementarias e informes de alta); 2) las herramientas informticas de soporte a las decisiones clnicas se desarrollan slo en
un nivel asistencial y son estticas, pues no usan los datos del paciente para generar
consejos especficos. Ello reduce los beneficios de este tipo de herramientas para mejorar la adherencia de los clnicos a los protocolos 70, y 3) no se han desarrollado sistemas de anlisis de la informacin de resultados que den soporte a la prctica
mdica 69. Los cuadros de mando contienen esencialmente informacin segmentada
por nivel asistencial sobre actividades intermedias: altas, visitas, pruebas complementarias, etc., poco tiles para mejorar la gestin del paciente a lo largo del continuo.
La coordinacin en el proceso agudo seleccionado el cncer de mama se realiza mediante una GPC, acompaada de un circuito y un puesto de enlace, para mejorar el diagnstico en la atencin primaria y su derivacin a la atencin especializada.
Refuerza la transicin entre el nivel de agudos y la atencin primaria, pero apenas se
implementan mecanismos de coordinacin con otros niveles asistenciales ni queda
claro el rol de los diferentes niveles en el seguimiento del paciente, especialmente
el de la atencin primaria. Se pone nfasis en la coordinacin slo en el momento
de la transicin hospitalaria hacia otros niveles y la escasez de instrumentos de coordinacin y definicin de roles en otros niveles del continuo se aprecia de nuevo en el
proceso crnico con dependencia analizado la demencia. Para el caso del proceso
crnico diabetes, se han desarrollado estrategias para la gestin del paciente en el
continuo que refuerzan el modelo de atencin basado en la atencin primaria como
gestor del paciente: guas de prctica clnica, consultoras peridicas de los especialistas en el centro e instrumentos de comunicacin, como el telfono o el correo electrnico.
Para los procesos anteriores, los entrevistados identifican las guas de prctica
clnica, como instrumentos para coordinar la atencin del paciente a lo largo del continuo. A pesar de que en su elaboracin suelen participar casi todos los servicios, a la
mayora no se las podra considerar as porque no contienen el conjunto de actividades que deben realizrsele al paciente 71. Comprenden exclusivamente recomendaciones y criterios de derivacin para la atencin primaria. Otra de las dificultades
halladas en su anlisis es la ausencia de estrategias para mejorar su efecto en la
prctica mdica. La evidencia sugiere que las GPC, como instrumento aislado, ejercen un limitado impacto en la prctica mdica 72. Sin embargo, slo en el caso de la
GPC de la diabetes se va ms all de su divulgacin mediante una sesin clnica y se
traducen en protocolos y mapas de atencin, se informatizan o se monitorizan 69,72.
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Captulo 6
Consorci Sanitari
de Terrassa-Fundaci
Rosa Ruiz Cortinas
Hospital Sant Lltzer
El Consorci Sanitari de Terrassa (CSdT), junto con la Fundaci Hospital Sant Lltzer
(FHSLL), forman la organizacin sanitaria integrada (CSdT/FHSLL) que gestiona la
atencin primaria, la atencin especializada de agudos y la atencin sociosanitaria de
la poblacin residente en una parte de Terrassa y Sabadell. El CSdT, a su vez, est
constituido por dos Administraciones pblicas, la Generalitat de Catalua y el ayuntamiento de Terrassa, y una fundacin privada, el Hospital Casa de Caritat de Sant Lltzer 1. El CSdT/FHSLL actualmente gestiona diversos dispositivos asistenciales que
ofrecen atencin del continuo asistencial 2. Todas las unidades operativas estn integradas en el CSdT, excepto el centro sociosanitario Fundaci Hospital Sant Lltzer,
que mantiene un acuerdo de gestin 3 (fig. 6-1).
El rea geogrfica a la cual el CSdT/FHSLL ofrece el continuo de servicios de salud coincide aproximadamente con el mbito de influencia del hospital y cuenta con
una poblacin de 134.446 habitantes 4. Comprende diversos barrios en el norte, centro y este de Terrassa, la mitad del municipio de Rub y los municipios de Castellbisbal y Matadepera.
El CSdT/FHSLL ofrece el continuo de servicios de salud atencin primaria, atencin
especializada de agudos y atencin sociosanitaria para su poblacin de referencia.
En atencin primaria, proporciona las prestaciones propias de este nivel medicina
de familia, pediatra, etc.. En atencin especializada, proporciona una cartera de servicios que abarca la casi totalidad de especialidades medicoquirrgicas y de soporte
a la atencin primaria 5, excepto reumatologa ambulatoria, neurologa y rehabilitacin
provistas por el otro hospital de agudos de la zona 6,7. En atencin sociosanitaria,
ofrece unidad de larga estancia, convalecencia, geriatra, curas paliativas, evaluacin
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Figura 6-1. Unidades operativas del CSdT-Fundaci Hospital Sant Lltzer (FHSLL), 2004
Consorci Sanitari de Terrassa

Hospital de Terrassa
ABS Sant Lltzer
Fundaci
Hospital
Sant Lltzer
ABS Terrassa nord
CSS. Fundaci Hospital

Sant Lltzer
ABS Terrassa est
Hospital de da
Sant Jordi
ABS Antn de Borja
Entidad
de agudos
Atencin
primaria
Atencin
sociosanitaria
geritrica y soporte a la atencin primaria y especializada 3. Asimismo, realiza actividades de proteccin de la salud control de piscinas e infeccin por Legionella 8.
Para proporcionar esta atencin, el CSdT/FHSLL dispone de cuatro CAP, dos consultorios, un hospital de agudos, un centro sociosanitario y un centro de salud mental de adultos 2. El CSdT/FHSLL provee directamente de todos los servicios que
ofrece, excepto de algunas pruebas diagnsticas y la especialidad de endocrinologa,
que subcontrata a la Mtua de Terrassa 7. Las dos Administraciones y la fundacin
que forman el CSdT se relacionan mediante un consorcio administrativo 1, entidad
pblica con personalidad jurdica plena e independiente de la de sus miembros, en la
cual las entidades consorciadas mantienen la titularidad de los bienes, pero ceden
su uso al CSdT1 e integran la mayora de las unidades. Con el hospital sociosanitario,
propiedad de la Fundaci Hospital Sant Lltzer, se ha establecido un contrato de
gestin.
Atendiendo a las diferentes caractersticas de una OSI, podra clasificarse la alianza entre las dos entidades, CSdT y FHSLL, como una organizacin integrada vertical104
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mente hacia atrs, pues incluye diferentes niveles asistenciales y surge desde la
atencin especializada de agudos hacia la atencin primaria; con integracin total,
porque provee del ncleo de sus servicios internamente; y virtual, por la forma de relacin entre las dos entidades que la componen.
Evolucin histrica
El servicio precursor del CSdT/FHSLL es la Fundaci Hospital Sant Lltzer, entidad
beneficosanitaria propiedad del ayuntamiento de Terrassa desde antes del siglo XV,
cuyo protagonismo aument en tiempos de la II Repblica y que, finalmente, se integr en la red hospitalaria pblica (XHUP) 9.
Con el traspaso de competencias sanitarias del gobierno central, en 1981, la Generalitat recibi el Hospital de la Mancomunitat de Sabadell-Terrassa, construido,
pero sin utilizar 2. De acuerdo con el mapa sanitario de 1981, se convirti en el hospital de agudos de la ciudad de Terrassa, bajo el nombre Hospital de Terrassa 9. Para
su gestin, se cre en 1988 el Consorci Hospitalari de Terrassa10, con la participacin
de la Generalitat, el ayuntamiento de Terrassa y la Fundaci Sant Lltzer 2. Desde su
inicio, gestionaba un ABS, el CAP Terrassa nord10, por lo que en 2002 se modific el
nombre, sustituyendo el trmino hospitalari por sanitari (CSdT). La Fundaci Hospital Sant Lltzer se transform en centro sociosanitario.
El proceso de integracin de servicios de otros niveles asistenciales se desarroll a lo largo de una dcada: en 1993 se cre el CAP Sant Lltzer y la unidad de hospitalizacin penitenciaria; en 1994, el CAP Antn de Borja y el consultorio de Matadepera;
en 2003, el CAP Terrassa est y se estableci el acuerdo con la Fundaci Hospital Sant
Lltzer para la gestin conjunta del CSdT y el centro sociosanitario (2004)3 y con el
ayuntamiento para ofrecer servicios de salud pblica 11. Su rea de referencia del
CSdT se ampli hacia la zona de Sabadell12.
La creacin del CSdT fue posible por voluntad del ayuntamiento y del Departament de Sanitat i Seguretat Social. Mientras tanto, los directivos y profesionales del
antiguo Hospital Sant Lltzer, especialmente su gerente, formaron el ncleo impulsor
del proyecto 2.
Por tanto, el determinante inicial de la creacin del CSdT fue la puesta en marcha
del hospital de la Mancomunitat Sabadell-Terrassa1. A lo largo del tiempo, tambin influyeron factores de ndole econmica y de salud, que motivaron la integracin de otros
proveedores: la atencin primaria, para mejorar la planificacin y coordinacin del alta
hospitalaria5,13; y con el centro sociosanitario, para disminuir la estancia media hospitalaria, aprovechar economas de escala y garantizar la continuidad asistencial13.
La estructura organizativa del CSdT/FHSLL ha ido cambiando a lo largo de los aos
en funcin del proyecto organizativo de los diferentes equipos directivos: de una estructura funcional con una direccin mdica nica conjunta para todos los niveles asistenciales en la primera etapa (1989-1994) 10 se evoluciona a un diseo divisional con una
direccin por nivel asistencial en el perodo 1995-200014. En la ltima etapa (2000-2004),
vuelven a integrarse las direcciones y se crea una nica direccin asistencial15.
Captulo 6. Consorci Sanitari de Terrassa-Fundaci Hospital Sant Lltzer
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El rea de referencia del CSdT/FHLL se sita en la comarca del Valls Occidental, que
rene un total de 23 municipios y cuya capitalidad comparten Sabadell y Terrassa,
con el Hospital de Terrassa ubicado en la zona limtrofe entre ambos.
La comarca, con el 11,3 % de la poblacin de Catalua (773.800 habitantes16), abarca menos del 2 % del territorio. Se trata, pues, de una comarca densamente poblada
(1.355,4 hab./km 2)17, con crecimientos poblacionales (13,1 %) superiores a la media de
Catalua (7,4 %) y menor ndice de envejecimiento17. A pesar de ser un centro con importante dinmica econmica, su economa ha sufrido fuertes tensiones en los ltimos aos, que se reflejan en una tasa de paro ligeramente superior a la media de
Catalua17. Su territorio, cruce de comarcas del interior de Catalua y el norte y el sur
de la conurbacin de Barcelona, cuenta con una excelente red de carreteras y autopistas18.
En el Valls Occidental, adems del CSdT/FHSLL prestan servicios otras entidades de la red pblica: en el rea de Terrassa, una organizacin sanitaria integrada, la
Mtua de Terrassa, que gestiona el Hospital Mtua de Terrassa, con un centro de
salud mental infantil y cinco ABS, y el Institut Catal de la Salut (ICS), que gestiona un
ABS; en la de Sabadell, otra organizacin sanitaria integrada, el Consorci Sanitari
del Parc Taul (CSPT), que gestiona el hospital de referencia y un ABS, y el Institut Catal de la Salut (ICS), que gestiona atencin primaria en diecisiete ABS 9.
En el mbito de la alta tecnologa (radioterapia y oncologa), el CSdT/FHSLL se
coordina con la Mtua de Terrassa y el CSPT para evitar duplicidades11. La colaboracin con el CSPT se pone en marcha en 2005 mediante un convenio de colaboracin
y la constitucin de una comisin permanente para promover la coordinacin, definir objetivos asistenciales y docentes compartidos, articular polticas de compra, laborales y de formacin continuada comunes, y establecer conjuntamente criterios de
derivacin y guas de prctica clnica19. Para potenciar la alianza estratgica entre el
CSdT/FHSLL y el CSPT, el CatSalut ha nombrado a los mismos representantes para
sus rganos de gobierno respectivos. En un futuro, se espera sustituir la comisin
permanente por un ente con personalidad jurdica propia, en que participen ambos
consorcios19.
El CatSalut compra por lnea de servicios, utilizando mecanismos de pago diferentes para cada una: para la atencin primaria, un presupuesto de acuerdo con la
estructura del equipo; para la especializada, pago por actividad segn la lnea de producto 20-22.
Asimismo, el CatSalut fija los objetivos al CSdT/FHSLL por nivel de asistencia. Estos objetivos se refieren a los mbitos de accesibilidad, efectividad, coordinacin, eficiencia y satisfaccin 20,21,23. En general, se trata de objetivos relacionados con el
registro de informacin de tipo asistencial (derivaciones, reingresos, etc.) o de proceso (establecer un circuito administrativo, una GPC, etc.) 20,21. Pocos objetivos se refieren a la coordinacin asistencial y los existentes no se establecen conjuntamente
para los niveles implicados: se establecen objetivos de proceso para la atencin primaria que promueven la gestin compartida de una patologa trazadora EPOC
(consensuar una cartera de servicios y el nivel de resolucin de la atencin prima106
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ria, as como definir circuitos y flujos) 23, pero no se establecen para otros niveles asistenciales involucrados en el proceso. No obstante, en 2005 se disminuy el nmero
de objetivos, se concentraron en resultados asistenciales y se reforzaron los de continuidad con la inclusin de algunos relacionados con el seguimiento del paciente en
el momento del alta hospitalaria 24.
Modelo de gobierno
La organizacin consta de dos gobiernos: el consejo de gobierno del CSdT y el Patronato de la FHSLL. El primero lo forman seis representantes de la Generalitat, que
son directivos del CatSalut y empresarios locales, con mayora absoluta; dos representantes polticos del ayuntamiento de Terrassa y dos de la Fundaci Hospital Sant
Lltzer. El patronato de la Fundaci est formado por cargos municipales y representantes de entidades ciudadanas 25.
Con excepcin de los representantes de la Generalitat, los miembros de los rganos de gobierno proceden de mbitos diversos y ajenos al sector sanitario. Su dedicacin se concentra exclusivamente en la asistencia a las reuniones mensuales, excepto
la presidenta del CSdT, que dedica 2 das por semana a desempear esta funcin25. El
gerente asiste a las reuniones del consejo y del patronato con voz, pero sin voto1.
Entre las funciones que los estatutos del CSdT y FHSLL otorgan a los rganos
de gobierno1 se encuentran la aprobacin de planes y presupuestos, del resultado de
la gestin asistencial y econmica, los reglamentos organizativos y de funcionamiento y, en general, de todas las decisiones relacionadas con la ampliacin de actividades, inversiones o convenios con otras entidades. La presidenta del CSdT tiene
atribuidas las funciones de ejecutar los acuerdos de gobierno, elevar el proyecto a
sus miembros, elaborar el organigrama, constituir comisiones y administrar los bienes del Consorci1.
En la prctica, el gobierno se concentra en la aprobacin de acuerdos con otros
proveedores sanitarios, apertura de nuevas lneas asistenciales, seguimiento de la
actividad asistencial y de la cuenta de explotacin 26. La presidenta, junto con el gerente, presenta al resto de miembros del gobierno los objetivos estratgicos y planes
de empresa 26. La informacin que la gerencia proporciona al gobierno incluye datos
asistenciales por lnea de servicios y relativa a productos intermedios (altas, estancias, visitas, pruebas complementarias, etc.), as como los cambios organizativos, seguimiento de servicios nuevos, etc. 26. Por su parte, las intervenciones de los polticos
locales se relacionan, en su mayora, con aspectos de insuficiencia de recursos (plazas sociosanitarias y centros de atencin primaria) y listas de espera en los especialistas en los dos municipios con representacin poltica en el rgano de gobierno 26.
Dimensin estratgica
El CSdT/FHSLL recoge en diversos documentos estrategias, estatutos y planes de
empresa su propuesta de modelo integral de atencin, que engloba todos los niveCaptulo 6. Consorci Sanitari de Terrassa-Fundaci Hospital Sant Lltzer
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les asistenciales, as como la actuacin en un rea geogrfica con una poblacin definida1,2,10. Estos elementos tambin estn presentes en la misin de la organizacin:
Queremos ser una institucin de atencin integral a la salud de las personas, orientada a la poblacin del Valls Occidental y fuertemente vinculada con los municipios,
una organizacin actual, tanto en su modelo de atencin (integracin de niveles, alternativas a la atencin convencional, etc.), como en su estructura fsica y en sus
equipamientos, y en sus instrumentos de organizacin y gestin, que utiliza las alianzas estratgicas como vehculo para conseguir sus objetivos27.
Los objetivos y estrategias del CSdT/FHSLL para 2004-2008 se enmarcan dentro del plan de reordenacin de la atencin especializada del Valls Occidental 12:
ampliacin del rea de referencia del CSdT hacia Sabadell; mantenimiento de la actividad terciaria del CSdT en coordinacin con los otros hospitales, y promocin de
alianzas estratgicas y programas de gestin clnica compartidos entre niveles asistenciales.
Adems, el plan de empresa actual 5,27 incluye otras estrategias relacionadas con
la integracin interorganizativa: 1) ampliacin de los servicios ofrecidos, mediante
alianzas estratgicas con otras entidades: municipios, para la provisin de servicios
de salud pblica; con otros proveedores sanitarios del territorio el ICS para la atencin primaria y el CSPT para la atencin de agudos y con entidades no sanitarias
para mejoras econmicas, de investigacin y formacin; 2) implementacin de un
modelo de organizacin asistencial descentralizado basado en unidades funcionales;
3) potenciacin de instrumentos de planificacin y de gestin clnica; 4) coordinacin
entre niveles asistenciales mediante equipos multidisciplinarios, un sistema de informacin integrado, gestin integral de la farmacia y un plan de mejora continua de la
calidad en toda la organizacin, y 5) potenciacin de la atencin a domicilio, de alternativas a la hospitalizacin convencional y aumento de la capacidad de resolucin de
la atencin primaria
Estrategias de mejora de la coordinacin y la eficiencia, basadas en instrumentos
de coordinacin, aparecen en los diferentes planes del CSdT/FHSLL desde su constitucin 5,9,11.
A lo largo de los 15 aos de vida, el CSdT/FHSLL ha implantado diversos diseos
organizativos14. La forma organizativa actual es un diseo funcional con integracin
de la direccin asistencial y de las funciones de apoyo para toda la organizacin10.
El director gerente, que tambin ejerce las funciones de direccin asistencial, depende directamente de la presidencia del CSdT/FHLL. De la gerencia, a su vez, dependen las direcciones ejecutivas de los mbitos asistenciales y las direcciones de
soporte no asistencial y asistencial (fig. 6-2)15. Se han establecido dos tipos de mbitos: por nivel asistencial y horizontales. Entre los primeros, estn los de atencin
primaria, mdica, maternoinfantil, quirrgica, cuidados paliativos, geriatra, coordinacin y alternativas a la atencin convencional, atencin urgente y servicios de soporte. Las mbitos horizontales, integrados para todos los niveles asistenciales, son:
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Figura 6-2. Organigrama del CSdT, 2005.
Consejo de gobierno
Presidencia
Director gerente/director
asistencial
Direcciones asistenciales ejecutivas

Direccin
de atencin
primaria
mbito
mdico
mbito
mbito
mbito de mbito de
materno- quirrgico geriatra
cuidados
infantil
paliativos
mbito de coordinacin y alternativas

a la atencin convencional
mbito de atencin urgente
Direccin de
planificacin y calidad
Direccin
econmica y de gestin
Direccin de
recursos humanos
Direccin de
proyectos estructurales
mbito de servicios de soporte
Direccin de salud pblica y comunitaria
Direccin de
comunicacin y comercial
Direccin de enfermera
Direccin de atencin al cliente y trabajo social
Direccin de docencia e investigacin
Direccin de atencin a la dependencia
salud pblica y comunitaria, enfermera, atencin al cliente y trabajo social, docencia

e investigacin, y atencin a la dependencia15. El responsable de cada mbito se encarga del control de resultados y del establecimiento del presupuesto de los servicios 25. Conjuntamente con el responsable del servicio o del equipo, gestiona el
presupuesto, planifica la asistencia del mbito y todas aquellas actividades que tienen
que ver con la gestin de las personas: seleccin, formacin, etc. 25.
El CSdT/FHSLL cuenta con cuatro rganos de gestin15: comit de direccin, de
carcter estratgico e informativo, en el cual participan todos los directivos de la
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organizacin; comit de coordinacin asistencial, que conecta los mbitos asistenciales por niveles asistenciales con los horizontales, y la direccin de planificacin y
calidad. Ejerce un rol estratgico centrado en el mbito asistencial28: dirigir la estrategia asistencial, disear polticas asistenciales comunes (calidad, metodologa asistencial, docencia e investigacin) y coordinar los temas transversales para toda la
organizacin; comit de gestin clnica, compuesto por las direcciones de los ocho
mbitos asistenciales, enfermera y la direccin asistencial-gerencia, con funciones
asistenciales operativas, y comits de direccin de cada nivel asistencial, responsables de la gestin operativa de ese nivel 29. En la prctica, los dos primeros poseen
un carcter ms informativo y los otros dos ejercen un rol ms ejecutivo 28-36.
Para coordinar las funciones de direccin, se utilizan, adems, otros instrumentos
de coordinacin: comits permanentes de recursos humanos, de soporte no asistencial y de calidad15-, grupos de trabajo para coordinar aspectos globales, como la
planificacin estratgica de la organizacin, y polticas comunes, como el plan de calidad del CSdT/FHSLL 37.

al personal
El CSdT/FHSLL recibe la financiacin por nivel asistencial y elabora el presupuesto
de forma global para toda la organizacin a partir de los objetivos estratgicos anuales fijados en el plan de empresa y del gasto histrico. La asignacin interna de recursos se realiza por mbito asistencial y servicio, segn la estructura organizativa 7.
Los responsables de los mbitos gestionan las partidas de personal, consumos y
productos intermedios, a partir del precio estimado para las pruebas complementarias. Para el seguimiento del presupuesto, los responsables de los mbitos y servicios reciben informacin sobre gasto de personal y de funcionamiento (consumos,
mantenimiento, etc.).
Los gastos se imputan en cuatro niveles: direccin, mbitos, soporte y recursos
humanos y planificacin. Los centros de beneficio coinciden con las unidades que
perciben un ingreso por la compra de servicios del CatSalut (consultas externas, hospitalizacin, atencin primaria, etc.) 7.
La organizacin de la asistencia en CSdT/FHSLL38 se enmarca en el modelo del sistema de salud cataln, en que la atencin primaria asume el rol de puerta de entrada (gatekeeper)6 y el especialista acta de consultor y realiza los procedimientos
diagnsticos y teraputicos especializados 39. No obstante, adopta modelos diversos.
Por un lado, ha incorporado especialistas a la mayora de los centros de atencin primaria que no pasan visita conjuntamente con los mdicos de cabecera y a los cuales,
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no obstante, pueden consultarles casos. Por el otro, en los centros de atencin primaria restantes se ha establecido la consulta regular de casos en seis especialidades
(psiquiatra, neumologa, cardiologa, aparato digestivo, medicina interna y geriatra)
para reforzar la capacidad de resolucin de la atencin primaria 6.
Para fortalecer la coordinacin en la atencin al paciente entre la atencin primaria

y la atencin especializada de agudos, el CSdT/FHSLL ha desarrollado mecanismos
basados en la estandarizacin de procesos guas de prctica clnica, protocolos y circuitos de derivacin y en el intercambio de informacin clnica sistema de informacin. La coordinacin entre los servicios sociosanitarios y el resto de niveles
asistenciales se realiza con los instrumentos basados en la adaptacin mutua: equipos de evaluacin y soporte a la atencin primaria (PADES), soporte al hospital
(UFISS) y las comisiones permanentes40 (tabla 6-1).
Se han elaborado 14 documentos entre GPC y protocolos para la coordinacin de
la atencin del proceso a lo largo de los niveles asistenciales. Una vez que se ha detectado la necesidad de elaborar una GPC, se crean grupos de trabajo en los cuales
participan profesionales de diferentes niveles y especialidades 41. La gua elaborada se
difunde entre el personal involucrado en la atencin del proceso, generalmente, mediante las sesiones clnicas 42.
Para garantizar la continuidad asistencial tras el alta del paciente desde las unidades sociosanitarias larga estancia, curas paliativas y convalecencia, se elabora un
plan que contiene la situacin clnica, funcional y cognitiva, el plan de cuidados y las
recomendaciones teraputicas. El informe se enva al recurso al cual se deriva el paciente: CAP, residencia asistida u hospital de agudos. En los casos complejos, se establece comunicacin telefnica con los mdicos de cabecera 43-45.
Los circuitos de cribacin de cncer de mama y cuello uterino, elaborados por el
servicio de obstetricia y ginecologa del hospital, recogen las recomendaciones del
Departament de Salut y los criterios de derivacin desde la atencin primaria hacia
la atencin especializada en los diferentes casos 46.
Las consultoras y las sesiones clnicas son un instrumento bastante utilizado en el
CSdT para acercar el conocimiento especializado a los otros niveles asistenciales. En
las consultoras, el especialista se traslada al centro de atencin primaria para analizar
casos clnicos complejos, como forma de mejorar la capacidad de resolucin de los
mdicos de cabecera6, pero no intervienen de manera sistemtica en sus sesiones clnicas47. Tambin, se promueve el intercambio de especialistas entre el hospital de agudos y el centro sociosanitario. Especialistas del hospital (neumologa, psiquiatra, dermatologa, oftalmologa y odontologa) actan como consultores de las diferentes
unidades del centro sociosanitario y mdicos de la UFISS y de la unidad de curas paliativas actan como asesores y participan en sesiones de algunos servicios del hospital de agudos40,45. El equipo del PADES realiza sesiones clnicas a peticin de los CAP48.
PADES y UFISS, adems de realizar funciones de valoracin y asistencia, actan
como puestos de enlace entre el centro sociosanitario y los otros niveles asistenciaCaptulo 6. Consorci Sanitari de Terrassa-Fundaci Hospital Sant Lltzer
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Tabla 6-1. Mecanismos e instrumentos de coordinacin asistencial desarrollados

en el CSdT
Base de la
Tipo de
coordinacin instrumento
de coordinacin
Instrumento
Niveles
asistenciales
que coordina
Normalizacin Protocolos/gua
Asma, asma infantil, depresin, AC*FA, AP-AEA
de procesos
de prctica clnica
insuficiencia cardaca, cardiopata
de trabajo
isqumica, diabetes mellitus, faringitis
en nios e inmigracin
Ictus, EPOC, ATDOM
AP-AEA-ASS
Enfermos terminales dolor y duelo
AP-ASS/PADES
Maltrato a la infancia
AP-AEA-SS
Plan de alta
Paciente en unidad de convalecencia,

curas paliativas y larga estancia
ASS-AP
ASS-AEA
Circuito
administrativo
Cribacin de cncer de mama, cuello

uterino y pulmn
AP-AEA
Normalizacin Sistema
de
de experto
habilidades
AEA-ASS
AP-AEA
Adaptacin
mutua
UFISS de geriatra
AEA-ASS
PADES
AP-ASS
Puesto de enlace
Grupo de trabajo
Elaboracin de las GPC
Comisin
permanente
Comisin de coordinacin AP-ASS
AP-ASS
CIMS
AP-AEA-ASS
Comisin de farmacia integral
AP-AEA-ASS
Comunicacin telefnica
ASS-AEA-AP
Comunicacin
informal
Sistema de
informacin
vertical
AP-AEA
(hospitalizacin)
AC*FA, fibrilacin auricular; AEA, atencin especializada de agudos; AP, atencin primaria; ASS, atencin
sociosanitaria; ATDOM, programa de atencin domiciliaria; CIMS, comisin de ingreso sociosanitario; EPOC,
enfermedad pulmonar obstructiva crnica; GPC, gua de prctica clnica; PADES, programa de atencin a
domicilio-equipos de soporte; SS, servicios sociales; UFISS, unidad funcional interdisciplinaria sociosanitaria.
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les, para la atencin de las personas con riesgo sociosanitario. Los pacientes con
riesgo sociosanitario son: personas mayores con enfermedad, personas con enfermedad en situacin terminal y personas con enfermedades crnicas evolutivas y dependencia funcional 40. El equipo PADES un mdico, dos enfermeros y un trabajador
social proporciona apoyo especializado en geriatra y curas paliativas a la atencin
primaria y acta a domicilio. El equipo UFISS un geriatra, un enfermero y un trabajador social, especializado en geriatra, interviene en el hospital 40.
Adems, existe una comisin entre la atencin primaria y el centro sociosanitario para mejorar la comunicacin, unificar criterios y desarrollar protocolos conjuntos
para la atencin de pacientes con riesgo sociosanitario. Esta comisin est constituida por representantes del PADES, de la UFISS, unidades de hospitalizacin sociosanitarias y representantes de los centros de atencin primaria 40.
El ingreso de los pacientes en las unidades sociosanitarias del rea se coordina
mediante una comisin de ingresos en que participan un representante de cada
centro sociosanitario del territorio, las UFISS del Hospital de Terrassa y de la Mtua
de Terrassa, un representante de los servicios sociales municipales y un representante de la regin sanitaria del CatSalut 43.
La comisin de farmacia integral para mejorar el uso racional del medicamento
de forma consensuada entre los profesionales de todos los mbitos asistenciales
del CSdT aplica polticas conjuntas de seleccin de medicamentos y eficiencia 49. La
comisin est compuesta por farmacuticos, mdicos asistenciales de los tres
mbitos, jefes de compras y, para aspectos especficos, otros profesionales (enfermera, etc.).
El acceso a la informacin sobre el paciente es desigual entre los diferentes niveles
asistenciales41. Slo, la atencin primaria recibe informacin del paciente de otro nivel
de atencin: informe de alta de los servicios hospitalarios que estn informatizados, los
informes de radiologa, anatoma patolgica y laboratorio. Para ello, se dispone de un
identificador nico del paciente que relaciona los diferentes nmeros del paciente de
los distintos niveles asistenciales. Los mdicos de cabecera reciben tambin un aviso
cuando sus pacientes ingresan en el hospital, son dados de alta o son atendidos en el
servicio de urgencias. El intercambio de informacin entre el centro sociosanitario y el
hospital de agudos se realiza fundamentalmente en las sesiones conjuntas50.
Como herramientas de soporte a las decisiones clnicas (SCOD) se han informatizado algunos protocolos desarrollados, con el programa informtico OMI-AP: HTA,
diabetes, PAPPS (programa de actividades preventivas de promocin de la salud),
atencin domiciliaria, EPOC, enfermedad tiroidea y nio sano. Contienen las actividades de prevencin, control y tratamiento recomendadas, e incluyen recordatorios de
actividades preventivas.

PROCESO CRNICO: ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA (EPOC)
El CSdT/FHSLL inici en 2005 la implantacin de un programa para la gestin de la

EPOC, que presenta elementos caractersticos de los programas de gestin de
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enfermedades (PGE). Los objetivos del programa son: 1) disminuir el nmero de

ingresos y visitas por agudizacin de la EPOC; 2) disminuir la estancia media de los
ingresos por EPOC; 3) potenciar la comunicacin entre todos los niveles asistenciales involucrados para facilitar la atencin integral del proceso, y 4) aumentar la
eficiencia 51. Para su elaboracin, se cre un comit multidisciplinario en que participaban todos los niveles asistenciales neumlogos, mdicos de urgencias, internistas, mdicos de atencin primaria, especialistas del centro sociosanitario, enfermera
del hospital y de atencin primaria, coordinado por el neumlogo del hospital 51. Se
realizaron 10 reuniones, de las cuales se obtuvo un documento de consenso 52.
El programa define los roles de los profesionales y circuitos, establece mecanismos para la coordinacin de la informacin y de la gestin del proceso, y nuevos recursos para la atencin (fig. 6-3) 51.
El gestor del proceso depende del nivel de complejidad del paciente: el equipo de
atencin primaria realiza la deteccin, diagnstico, prevenciones primaria y secundaria, y gestin del grupo de pacientes menos complejos 52 (I)a. La unidad de EPOC un
neumlogo y un fisioterapeuta acta como gestora para los pacientes con riesgo
ms elevado, es decir, II, III y IV (con acceso directo al especialista) y coordina la atencin con el resto de servicios, mediante la UFISS y el PADES.
El programa introduce, adems de los ya existentes, nuevos mecanismos para
mejorar la continuidad asistencial de la EPOC51: 1) la figura de responsable-coordinador nico del programa EPOC, el neumlogo; 2) el comit permanente de EPOC,
rgano asesor, consultor y promotor de los protocolos de actuacin, con representacin de todos los servicios implicados: atencin primaria, agudos (urgencias, medicina interna y neumologa) y centro sociosanitario; 3) registro informtico especfico
de todos los pacientes con riesgo de EPOC, para facilitar su identificacin por todos
los profesionales implicados en el proceso asistencial, y 4) estandarizacin de los
procesos de trabajo mediante un protocolo de la EPOC que establece las actividades
que deben realizar los diferentes niveles asistenciales implicados en el proceso, segn el grupo de riesgo de EPOC; tambin establece los objetivos comunes del equipo de trabajo y el tipo de pacientes candidatos a este recurso asistencial 51.
Adems, el programa contempla otros dos elementos propios de los PGE: la
identificacin de la poblacin de riesgo que debe cubrir el programa y su clasificacin
en cuatro grupos segn el nivel de complejidad, y las actividades de educacin al paciente, que incluyen talleres de EPOC para el aprendizaje en el uso de la medicacin,
las bases para una correcta respiracin y recomendaciones nutricionales.
El programa propone reforzar la hospitalizacin domiciliaria 51, que estara a cargo de un equipo especializado con la tecnologa apropiada.
No se ha contemplado ningn sistema de indicadores para evaluar los resultados
del programa, ni tampoco la retroalimentacin a los profesionales con informacin
sobre el proceso.
a I.
Pacientes diagnosticados recientemente sin problemas de tratamiento; II. Pacientes con EPOC
que requieren, por primera vez, atencin en un servicio de urgencias y/o ingresan por primera vez;
III. Pacientes reingresados; IV. Pacientes que requieren atencin paliativa.
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Figura 6-3. Programa de gestin de la EPOC del CSdT: unidades asistenciales implicadas e instrumentos de coordinacin.
Centro
sociosanitario
Unidad de
convalecencia
Unidad de
cuidados paliativos
Hospital de da
Cordinador del programa

Comit permanente de EPOC
EAP
Protocolo de EPOC
UFISS de
geriatra
Registro unificado de EPOC

PADES
Hospital de agudos
Urgencias
A domicilio
Hospitalizacin
Unidad de
EPOC
Flujo de informacin sobre el paciente

Mecanismo de coordinacin
EAP, equipo de atencin primaria; EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva; PADES, programa de atencin
domiciliaria-equipos de soporte; UFISS, unidad funcional interdisciplinaria sociosanitaria.
PROCESO CRNICO CON DEPENDENCIA: ACCIDENTE VASCULAR CEREBRAL (AVC)
Un paciente con un diagnstico de AVC se valora, aplicando la gua de actuacin mdica53 y de enfermera 54. Cuando el paciente ingresa en planta, se han aplicado la gua
de actuacin, la deteccin de la situacin funcional y el protocolo de situacin familiar.
Adems, la UFISS, junto con el fisioterapeuta y el dietista, realizan la valoracin geritrica y, junto con los familiares, determina el tipo de recurso al cual se deriva el paciente55: unidad de convalecencia; unidad de curas paliativas; unidad de larga
estancia; residencia asistida para pacientes crnicos, o domicilio con rehabilitacin en
el hospital de da o domiciliaria.
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El ingreso de los pacientes en las diferentes unidades sociosanitarias se coordina a travs de la comisin de ingresos (CIMS). En el momento del alta hospitalaria, se
transfiere al recurso de destino el informe de alta, junto con la valoracin global realizada por la UFISS y el plan de cuidados. Si no lo realiza el mdico de cabecera, ste
tambin recibe la informacin.
El mdico de cabecera realiza el seguimiento de los pacientes poco complicados,
con el apoyo de la UFISS, que coordina la rehabilitacin con el hospital de da o con el
servicio de fisioterapia domiciliaria. El especialista realiza el seguimiento de pacientes con numerosos sndromes geritricos 55.
Como instrumento de coordinacin, se encuentra la gua de atencin integral a los
pacientes con AVC56, que recoge las actuaciones que deben realizarse desde la deteccin del caso hasta el momento del alta hospitalaria. Entre los objetivos de la gua, destacan la mejora de la calidad asistencial, la coordinacin entre los diferentes niveles
asistenciales y el inicio precoz de la rehabilitacin del paciente. Los servicios implicados
son el equipo de urgencias, la planta de agudos y la UFISS. La GPC fue elaborada por
la UFISS y el servicio de medicina interna, con el apoyo de la unidad de investigacin y
docencia en 1993, y fue divulgada en sesiones clnicas con los mdicos55. Las unidades
e instrumentos de coordinacin involucrados se representan en la figura 6-4.
Adems de los instrumentos de coordinacin mencionados, existen otros de carcter informal55: reuniones entre los mdicos de medicina interna y los mdicos de
la UFISS para revisar los casos; desplazamientos de la enfermera de la UFISS al centro sociosanitario para seguir la evolucin del paciente, y reuniones peridicas entre
el PADES, la UFISS, la atencin primaria y la atencin especializada.
PROCESO AGUDO: FRACTURA DE FMUR EN ANCIANOS
El servicio de urgencias hospitalario suele ser la puerta de entrada al sistema de los

pacientes mayores con fractura de fmur. El gestor del caso es el traumatlogo, que
acta en coordinacin con la UFISS de geriatra 57. En el momento del ingreso, se comunica a la UFISS de geriatra para realizar la valoracin y el plan teraputico geritrico. Durante el ingreso hospitalario, la UFISS realiza el informe de valoracin definitiva para llevarlo a la CIMS en caso de que sea necesario el recurso sociosanitario.
Para la coordinacin de la atencin entre las unidades que intervienen se utiliza el informe de alta, que incluye la pauta mdica, la programacin de las pruebas diagnsticas
y las visitas de seguimiento posteriores con el traumatlogo. Esta informacin se comunica al mdico de cabecera o al centro sociosanitario, segn dnde se derive el caso.
Igualmente, en la unidad de convalecencia se elabora un plan del alta en que
constan las situaciones clnica, funcional y cognitiva, el plan de curas y las recomendaciones teraputicas 40. El informe se transmite al recurso, al cual se deriva el paciente: al CAP si es al domicilio, a la residencia o al hospital de agudos si se produce
un traslado urgente por agudizacin del enfermo o ingreso programado. En los casos
ms complejos, hay comunicacin telefnica con los mdicos de cabecera 43-45.
Para los pacientes con fractura de fmur, se desarroll en 1999 un protocolo de
la gestin del proceso en el hospital. En su elaboracin, participaron la UFISS, el servicio de traumatologa y enfermera 57. El protocolo fue presentado a los mdicos implicados de los servicios hospitalarios.
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Figura 6-4. Mecanismos de coordinacin entre unidades para la atencin del AVC en el
CSdT.
Centro
sociosanitario
Unidad de
convalecencia
Unidad de
larga estancia
Hospital de agudos
UFISS de
geriatra
Urgencias
Unidad de
curas paliativas
Hospital de da
Gua del AVC

Hospitalizacin
CCEE
Residencia asistida
EAP
Domicilio
Mdico de cabecera
Unidades que enlaza el instrumento
Fisioterapia
domiciliaria
Mecanismos de coordinacin
CCEE, consultas externas; UFISS, unidad funcional interdisciplinaria sociosanitaria.
La figura 6-5 resume las unidades e instrumentos de coordinacin involucrados

en la atencin del proceso.
Discusin
El CSdT-FHSLL es una organizacin sanitaria integrada que proporciona servicios de
atencin primaria, atencin especializada y atencin sociosanitaria a una poblacin
de 134.446 habitantes que reside en la comarca del Valls Occidental. Se trata de
una organizacin sanitaria integrada verticalmente hacia atrs, es decir, desde la
atencin hospitalaria hacia la atencin primaria, con provisin total de sus servicios y
propiedad virtual de los servicios.
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Figura 6-5. Mecanismos utilizados para la coordinacin de la atencin de la fractura de

fmur en el CSdT.
UFISS de geriatra
Plan de alta
Centro
sociosanitario
Unidad de
convalecencia
Hospital de agudos
Plan de alta
Urgencias
Hospitalizacin
CCEE
Domicilio
Mdico de cabecera
Unidades que enlaza el instrumento
CCEE, consultas externas; UFISS, unidad funcional interdisciplinaria sociosanitaria.
Los elementos clave que definen a una OSI la propuesta de un modelo integral
que incluya todos los niveles asistenciales y la actuacin en un rea geogrfica con
una poblacin definida se encuentran en diferentes documentos estratgicos de
esta organizacin, incluyendo sus estatutos de constitucin 2,10.
Si bien el determinante inicial de la creacin del CSdT/FHSLL fue la puesta en
marcha del hospital de agudos, desde sus inicios gestionaba un centro de atencin
primaria, hecho que probablemente influy en su desarrollo posterior. La organizacin de la integracin en torno al hospital (integracin vertical hacia atrs) implica,
para algunos autores 58,59, el ejercicio del liderazgo por este nivel asistencial, lo cual ha
sido objeto de numerosas controversias. Por un lado, se apunta al riesgo de un excesivo hospitalcentrismo en la toma de decisiones para la red que podra retrasar la
innovacin y la reasignacin de recursos entre niveles asistenciales, especialmente
en un entorno con sistemas de asignacin que no la incentivan 60. Por otro lado, se
seala como fortalezas de este tipo de OSI, las experiencias financiera y organizativa del nivel hospitalario 61.
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El CSdT-FHSLL provee de la prctica totalidad de los servicios a lo largo del

continuo asistencial para su poblacin de referencia. Debido a los desequilibrios en la
oferta hospitalaria de la zona ligeramente superior a la media de Catalua en el sector de Terrassa e inferior en el de Sabadell se expandi su rea de referencia hacia
Sabadell y se establecieron frmulas de colaboracin con el CSPT para evitar la duplicacin en la atencin de alta tecnologa y alguna especialidad 62.
Entre los elementos del entorno que podran dificultar la coordinacin asistencial
en el interior de la red del CSdT/FHSLL, destacan los mecanismos de asignacin en
la compra de servicios por el CatSalut. La falta de integracin en la compra de servicios de salud en Catalua, en cuanto a los incentivos que generan los mecanismos
de pago utilizados y a los objetivos de compra establecidos, ya ha sido analizada por
diversos autores 63,64. Esta falta de integracin se manifiesta notoriamente cuando el
proveedor al cual se le asignan los recursos es una nica organizacin que proporciona diferentes niveles asistenciales. En el esquema actual, el CSdT/FHSLL posee
pocos incentivos para aumentar la capacidad de resolucin de la atencin primaria ya
que sus ingresos aumentan con la actividad hospitalaria 59. En cambio, predominan
los incentivos a la eficiencia entre niveles y no a la coordinacin para tratar el problema de salud en el lugar ms coste-efectivo a lo largo del continuo 63. As, la bsqueda de la eficiencia en el nivel hospitalario (reduccin de la estancia hospitalaria)
aparece en el CSdT/FHSLL como uno de los determinantes de la integracin hospitalaria con la atencin sociosanitaria y la atencin primaria. Tampoco son globales los
objetivos que fija el CatSalut al CSdT/FHSLL y los pocos que se refieren a coordinacin asistencial no se establecen conjuntamente con los servicios implicados.
Entre los elementos internos que influyen en el proceso de integracin asistencial,
se encuentra el gobierno de las instituciones65. Los estatutos del CSdT/FHSLL otorgan a los rganos de gobierno un rol estratgico en la formulacin de las polticas
para la toma de decisiones de las OSI y la evaluacin de su desempeo. No obstante, en la prctica, este rgano desempea un papel ms pasivo y sancionador, que
se concentra principalmente en el seguimiento presupuestario y de la actividad de
la organizacin, con la excepcin de la figura de la presidencia, que participa activamente en la toma de decisiones de la organizacin. En el anlisis, se observaron
otros elementos favorables y desfavorables en relacin con la buena gobernabilidad
del CSdT/FHSLL. Entre los primeros, la informacin exhaustiva por parte de la presidencia y gerencia del CSdT/FHSLL de los objetivos y estrategias de la organizacin,
as como la incorporacin de representantes polticos del mbito local que recogen
algunos temas relativos a las necesidades de salud de la poblacin aunque ms desde una perspectiva municipal que comarcal. Entre los elementos desfavorables, destaca la evaluacin inapropiada del desempeo de las OSI. La informacin que
peridicamente se facilita al rgano de gobierno no permite fortalecer una visin global de la OSI, al tratarse de una informacin por lnea asistencial (agudos y primaria,
fundamentalmente), referida a productos intermedios (visitas, altas o estancia media)
de difcil interpretacin y poco relacionada con resultados asistenciales globales.
Tampoco se monitoriza el progreso en la integracin asistencial ni se incluyen resultados de salud de la poblacin.
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La existencia de un conjunto de objetivos y estrategias globales para toda la organizacin, claramente orientado hacia la coordinacin asistencial y la eficiencia, constituye una de las principales fortalezas del CSdT/FHSLL desde el punto de vista de
la integracin asistencial 62. Para alcanzar estos dos objetivos, entre sus estrategias
contempla muchas de las consideradas efectivas para lograr la integracin: para mejorar la coordinacin, el desarrollo de mecanismos de coordinacin asistencial, y para
mejorar la eficiencia, el establecimiento de alianzas con otros proveedores, el progreso en instrumentos de planificacin y gestin clnica, y la mejora de la capacidad
resolutiva de la atencin primaria. Vale la pena mencionar la ausencia de estrategias,
como el desarrollo de un sistema de monitorizacin del desempeo de la OSI 66.
La coordinacin a lo largo del continuo de servicios se ve obstaculizada o facilitada por el tipo de estructura que adopte la organizacin 67. El CSdT/FHSLL presenta
una estructura organizativa funcional en la cual las actividades asistenciales se agrupan por especialidad mdica (servicios), respetando la divisin por nivel asistencial.
Este tipo de diseo organizativo por funciones, muy utilizado por los proveedores sanitarios, compartimenta la atencin y dificulta la coordinacin a lo largo del proceso
asistencial 68. Para mejorar la coordinacin intrahospitalaria, ha agrupado los servicios hospitalarios relacionados en mbitos asistenciales. El propsito para un futuro
consiste en el hecho de que estos mbitos renan todos los servicios relacionados a
lo largo del continuo y as puedan descompartimentar la atencin.
Asimismo, un elemento considerado facilitador de la coordinacin de la atencin
es la integracin de las funciones de direccin y apoyo a lo largo de la OSI de manera que aadan el mayor valor al sistema (integracin funcional) 62. Gillies et al66 sostienen que, en la medida en que se consiga la integracin funcional, se incrementar
el grado de integracin clnica o coordinacin asistencial del sistema. El CSdT/FHSLL
ha integrado estas funciones y las de direccin asistencial para toda la organizacin.
Para coordinar estas funciones, utiliza mecanismos basados en la adaptacin mutua: directivos integradores director asistencial y direcciones de recursos humanos,
econmica, sistema de informacin, etc., nicas para toda la organizacin y comisiones permanentes comit de direccin, gestin clnica, etc.. El uso elevado de este
tipo de mecanismos se debe a la descentralizacin en la toma de decisiones asistenciales a los responsables de mbitos.
Los mecanismos de financiacin de los servicios en Catalua se traducen, en el
interior de las OSI, en la utilizacin de sistemas de asignacin inadecuados para
mejorar la coordinacin y la eficiencia. Bajo la forma de pago actual, el incentivo
para el CSdT/FHSLL es asignar internamente los recursos de manera que se maximicen los ingresos, mediante ms ingresos hospitalarios, visitas de consulta externa,
urgencias, etc.; probablemente, todo ello est poco relacionado con el hecho de proporcionar la atencin en el lugar ms coste-efectivo dentro del continuo asistencial.
Ello se manifiesta en la poca utilizacin de mecanismos internos para incentivar la
coordinacin asistencial y alinear los objetivos de las diferentes unidades con los
objetivos globales del CSdT. La descentralizacin del presupuesto a los mbitos asistenciales, responsabilizndolos de los costes directos, constituye la nica excepcin.
Los roles y el tipo de colaboracin entre los diferentes niveles asistenciales del
CSdT/FHSLL estn definidos por el modelo asistencial del Sistema Nacional de Sa120
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lud: la atencin primaria asume el rol de puerta de entrada (gatekeeper) 39 y la atencin especializada de consultor 69. La incorporacin de mdicos especialistas en la
mayora de los centros de atencin primaria contribuye a mejorar el acceso de la poblacin a la atencin especializada70 aunque se corre el riesgo de no mejorar la capacidad resolutiva de la atencin primaria 71 y, por tanto, la eficiencia del sistema 72.
Para evitar este riesgo, la presencia del especialista en el CAP debera ir acompaada de un plan de formacin de los mdicos de atencin primaria junto con el ejercicio
del rol consultor por parte del especialista. Esta estrategia an no se ha utilizado en
el CSdT/FHSLL.
En general, el nivel de desarrollo de los instrumentos de coordinacin es limitado,
lo que acta en detrimento de la coordinacin asistencial en una organizacin cuya
estructura se basa en la agrupacin de las actividades asistenciales por especialidades y niveles que fragmenta la asistencia. Los mecanismos existentes se basan en la
normalizacin de los procesos de trabajo y, sobre todo, en el hecho de coordinar la
atencin primaria y la atencin especializada de agudos: guas de prctica clnica, circuitos y planes de alta. Resulta coherente con la tendencia a la estandarizacin de los
procesos y resultados asistenciales que se observa en el entorno sanitario, como
consecuencia de la bsqueda de contencin de costes y mejora de la calidad de la
atencin 73.
La falta de coordinacin en la informacin del paciente a lo largo del continuo se
debe a la falta de instrumentos para transferir la informacin de un nivel a otro y a
la desigualdad en el acceso a la escasa informacin que se comparte. A pesar de que
el desarrollo de un sistema de informacin integrado aparece entre los objetivos y
estrategias del CSdT, an se encuentra en una fase inicial de integracin: 1) no existe
un sistema de registro clnico integrado a lo largo del continuo asistencial74; slo la
atencin primaria recibe alguna informacin del paciente procedente de los otros
niveles de atencin (pruebas complementarias e informes de alta); 2) las herramientas informticas de soporte a las decisiones clnicas slo se han desarrollado
para la atencin primaria y son de carcter esttico, pues no usan los datos del paciente para generar consejos especficos. Ello reduce su potencial beneficio en la
adherencia de los clnicos a los protocolos 75, y 3) no se han desarrollado sistemas de
anlisis de la informacin de resultados que den soporte a la prctica mdica 76.
En los procesos seleccionados, excepto en el crnico, se observa que el nfasis se
pone en la coordinacin de la transicin hospitalaria, escasez de instrumentos y definicin de roles de los niveles asistenciales. La coordinacin en el proceso agudo
fractura de fmur en ancianos se concentra en la transicin entre el hospital de
agudos y la atencin sociosanitaria, y se basa casi exclusivamente en la utilizacin de
un puesto de enlace (el equipo de la UFISS). Aunque cuenta con algunos instrumentos de coordinacin con la atencin primaria (informacin sobre el paciente en otros
niveles y reuniones de coordinacin con el centro sociosanitario), su rol en el proceso no est definido claramente. Situacin semejante se aprecia en el proceso crnico
con dependencia AVC, cuya coordinacin se basa en un puesto de enlace, la planificacin del alta hospitalaria y una GPC para el AVC.
En el caso del proceso crnico EPOC, se observan estrategias para la gestin
del paciente que refuerzan el modelo de atencin basado en la atencin primaria
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como gestor del paciente: se utilizan GPC, consultoras peridicas de los especialistas en el centro y mecanismos de comunicacin informales, como el telfono o el correo electrnico.
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Captulo 7
Corporaci de Salut
Jordi Valls Soler
Maria ngels Pons Mesquida
del Maresme i la Selva
La Corporaci de Salut del Maresme i la Selva (CSMS) es un consorcio pblico, situado en un territorio que abarca la zona norte del Maresme y la ms meridional de la
vecina comarca de la Selva, en la parte central del litoral de Catalua. Est constituida por cuatro entidades con frmulas jurdicas diversas: dos organismos autnomos locales (Hospital Sant Jaume de Calella y Hospital Municipal de Lloret de Mar),
un consorcio pblico de gestin (Consorci Sanitari de la Selva) y una fundacin privada sin nimo de lucro (Hospital-Asil Sant Jaume de Blanes) y gestiona, adems, el
ABS Malgrat-Palafolls (fig. 7-1).
La Corporaci brinda atencin del continuo asistencial1 (atencin primaria, atencin
especializada de agudos y atencin sociosanitaria) a los municipios de Malgrat de Mar,
Calella y Palafolls en el Maresme y a los municipios de Lloret de Mar y Tossa de Mar
en la Selva, abarcando una poblacin de 67.586 habitantes2. El rea de influencia de la
atencin especializada es ms amplia y asciende a 178.685 habitantes. Por tanto, la
CSMS proporciona el continuo asistencial al 37,8 % de su territorio.
La amplitud de la integracin abarca atencin primaria, atencin especializada de
agudos y atencin sociosanitaria. En atencin primaria, se ofrecen los servicios propios de este nivel: medicina familiar y comunitaria, pediatra, odontologa preventiva,
enfermera y servicios sociales1. En atencin especializada, se proporcionan los servicios propios de un hospital general bsico (nivel 2) 3, como son: tratamientos mdicos y quirrgicos en rgimen de hospitalizacin, ciruga sin ingreso, servicios de
hospital de da, urgencias, rehabilitacin, servicio diagnstico y consultas ambulatorias especializadas, y atencin a las drogodependenciasa. En atencin sociosanitaria,
se abordan las actividades de cuidado de larga y media estancias, convalecencia y
a Slo para la poblacin de la zona norte del Maresme.
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Figura 7-1. Entidades y unidades operativas que constituyen la CSMS, 2004.
Hospital Sant Jaume de Calella
Consorci Sanitari de La Selva
Hospital Sant Jaume
Hospital Comarcal
de Blanes
Hospital Socio-sanitari
Sant Jaume de Calella
CAP de Lloret de Mar
CAP Capella
CAP de Tossa de Mar
Hospital Asil Sant Jaume de Blanes
Hospital Municipal Lloret de Mar
Hospital Asil Sant Jaume

de Blanes
Hospital Municipal
Lloret de Mar
ABS Malgrat-Palafolls
Entidad
de agudos
Atencin
sociosanitaria
Atencin
primaria
CAP, centro de atencin primaria; CSMS, Corporaci de Salut del Maresme i la Selva.
cuidados paliativos, hospital de da, consultas externas de geriatra y equipos de soporte a la atencin domiciliaria (PADES). En cuanto a la profundidad de la integracin 1,3, la Corporaci cuenta con cinco centros de atencin primaria, dos hospitales
comarcales y tres centros de atencin sociosanitaria.
Las entidades que constituyen la Corporaci se relacionan mediante la frmula
jurdica de consorcio pblico de gestin1, en la cual sus miembros mantienen su personalidad jurdica independiente y ostentan la titularidad del patrimonio, pero los trabajadores son absorbidos por la nueva organizacin. Por tanto, se trata de una OSI
vertical, por ejercer el control sobre todas las partes de la organizacin. Atendiendo a
los niveles de atencin que se integran, la CSMS es una organizacin con integracin
vertical ya que se encuentran en diferentes etapas en el proceso de produccin de
salud (atencin primaria, atencin especializada de agudos y atencin sociosanitaria) y hacia atrs puesto que la integracin se realiz desde el nivel hospitalario hacia la atencin primaria, como etapa previa. Adems, es una organizacin con
integracin horizontal en el nivel hospitalario, es decir, tambin integra unidades en
la misma etapa en el proceso de produccin de salud. Por producir el total de servicios que ofrece se clasifica como OSI con integracin total 4.
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Evolucin histrica
Antes de 1993, existan dos hospitales comarcales muy prximos geogrficamente
que ofrecan asistencia sanitaria de forma independiente. Por un lado, el Hospital
Sant Jaume de Calella ofreca sus servicios de hospital comarcal y centro sociosanitario a la poblacin de la zona norte del Maresme. Por el otro, el Hospital-Asil Sant
Jaume de Blanes ejerca las funciones de hospital de agudos para las poblaciones
costeras de la comarca de la Selva. Estas funciones seran sustituidas por el nuevo
Hospital Comarcal de Blanes, inaugurado en 1993 mientras que el antiguo hospital
quedaba como centro geritrico y sociosanitario. Para la puesta en marcha del
nuevo hospital, se haba creado en 1992 el Consorci Sanitari de la Selva con la
participacin del Servei Catal de la Salut, el ayuntamiento de Blanes, el Consell
Comarcal de la Selva y la Fundaci Asil Sant Jaume de Blanes 5. El nuevo Consorci,
favorecido por la nueva Ley de Ordenacin Sanitaria de Catalua, que permita la
diversificacin de los proveedores de atencin primaria, asumi la gestin de los
CAP de la ABS de Lloret de Mar-Tossa de Mar cuando sta se puso en funcionamiento en 1994.
En 1993, con un entorno de restricciones econmicas, se desarroll un proyecto de
cogestin del Hospital Sant Jaume de Calella y el Hospital Comarcal de Blanes, que
buscaba la optimizacin de recursos y conseguir economas de escala 6,7. Para la
gestin nica, se constituy una sociedad entre el CHC (70 % de participacin), un proveedor, el organismo autnomo local Hospital de Calella (15 % de participacin) y el
ayuntamiento de Blanes (15 %), BCGest, S.L. Posteriormente, se equilibr la participacin, con el 50 % para cada territorio entre proveedores y ayuntamientos, y actualmente, la CSMS dispone del 85 % de las acciones y el ayuntamiento de Blanes, del
15 %.
BCGest gestionaba el Hospital Sant Jaume de Calella y los centros integrados en
el Consorci Sanitari de la Selva: el Hospital Comarcal de Blanes y los CAP de Lloret
de Mar y Tossa de Mar. En 1998, el Hospital-Asil Sant Jaume de Blanes se sum al
grupo de centros gestionados; en 1999 y 2000, se aadieron los CAP de Calella y de
Malgrat de Mar y Palafolls, respectivamente, y en 2001, se uni el Hospital Municipal
de Lloret de Mar. Este proceso evolutivo culmin con la creacin, en 2001, de la Corporaci de Salut del Maresme i la Selva.
La etapa entre los aos 1994 y 2000, caracterizada por la incorporacin progresiva de los mencionados dispositivos sanitarios, fue liderada por la gerencia y el equipo directivo de las diferentes unidades operativas, con la aprobacin del Servei
Catal de la Salut y las Administraciones locales del momento.
A lo largo del tiempo, se fueron produciendo cambios a diferentes niveles 8. La
evolucin de los rganos de gobierno fue paralela a la evolucin institucional. Inicialmente, los rganos de gobierno de los distintos centros eran independientes y, al
formarse la CSMS, se cre un nico rgano de gobierno para toda la organizacin,
el consejo rector, en que participan todas las entidades constituyentes. Igualmente, la
estructura organizativa y de gestin tambin evolucion. Partiendo de una organizacin basada en equipos directivos independientes en cada centro, la gestin conjunta de BCGest represent la unificacin de la gerencia y las direcciones de soporte,
Captulo 7. Corporaci de Salut del Maresme i la Selva
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mantenindose las direcciones asistenciales por centros. En 1997, se unificaron las

direcciones mdicas y de enfermera de los centros del mismo nivel de atencin. Finalmente, en 2003, se estableci un organigrama nico a partir de la fusin de las direcciones de las tres divisiones existentes (atencin especializada de agudos,
atencin primaria y atencin sociosanitaria). Actualmente, la CSMS tiene una sola direccin asistencial (que asume las funciones de las direcciones mdicas de los hospitales comarcales, centros de atencin primaria y centros sociosanitarios) y una
nica direccin de enfermera para todo el conjunto asistencial.
En cuanto a la organizacin de la asistencia hospitalaria 8,9, desde mediados de los
noventa del siglo pasado se introdujo una poltica de aprovechamiento de los recursos tecnolgicos especializados, que inclua la unificacin de los servicios asistenciales de apoyo (laboratorio, farmacia, radiologa y anatoma patolgica) de los dos
hospitales de agudos. Esta unificacin afectaba las jefaturas de todos estos servicios
y, en algunos casos, la concentracin fsica de recursos (laboratorios), la utilizacin
conjunta de tecnologa (diagnstico por imagen) o de recursos humanos especializados. Posteriormente, tambin se abordaron la unificacin de jefaturas, modelos organizativos y procedimientos en otros servicios asistenciales, como anestesiologa,
urgencias, rehabilitacin, etc. Actualmente, existen diferentes especialidades organizadas, como equipos de mdicos que distribuyen su dedicacin entre ambos
centros hospitalarios (oftalmologa, ORL, ciruga vascular, urologa, cardiologa, hematologa, etc.), pero que concentran determinados procedimientos asistenciales que
requieren recursos tecnolgicos especficos en uno de los dos centros. Desde el ao
2003, la CSMS orienta sus esfuerzos hacia un nuevo modelo de organizacin asistencial basado en los procesos asistenciales y que agrupa las unidades por mbitos
asistenciales.

La CSMS abarca parte de dos comarcas y provincias: la parte meridional de la Selva
(Girona) y la zona norte del Maresme (Barcelona). El rea de referencia de los dos
hospitales corresponde a 16 municipios con una poblacin de 178.685 habitantes. La
proporcin de la poblacin que se encuentra entre los 15 y los 64 aos (70,2 %) es
mayor que el promedio de la Comunidad Autnoma. Los indicadores socioeconmicos del Maresme y la Selva muestran un crecimiento econmico mayor, pero con una
tasa de desempleo similar a la de Catalua10. Se trata de un territorio muy turstico
con buenas vas de comunicacin y transporte pblico, que permiten el acceso a los
diferentes municipios costeros1.
En el rea de influencia de la Corporaci, tambin existen otros proveedores de
asistencia sanitaria. En atencin primaria, el Institut Catal de la Salut (ICS) cubre el
62,2 % de la poblacin de referencia de la CSMS. En atencin a la salud mental, la Comunitat Teraputica del Maresme presta servicios en la parte del territorio correspondiente al Maresme (113.965 habitantes) y el Institut dAssistncia Sanitria de
Girona (IAS) cubre la poblacin de la Selva (64.720 habitantes). La Fundaci Teresa
Ferrer ofrece sus servicios de atencin a las drogodependencias a la poblacin de la
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Selva. La coordinacin entre la CSMS y el ICS se cataliza por un comit mixto formado por los directivos asistenciales de las dos instituciones. Como mecanismos de
coordinacin establecidos se encuentran las GPC compartidas, los especialistas de
medicina interna y pediatra que actan como consultores de los CAP y la programacin descentralizada de visitas especializadas desde los CAP.
La CSMS participa en la prueba piloto para la implantacin de un sistema de
compra de servicios de base poblacional en el territorio del Maresme y la Selva: CatSalut compra la cartera de servicios de salud para una poblacin definida geogrficamente al conjunto de proveedores de servicios sanitarios que opera en la zona,
CSMS y el ICS11-13. El pago a los servicios se realiza mediante una asignacin por habitante ajustada a las necesidades de la poblacin. En esta prueba, los objetivos generales se orientan hacia la coordinacin horizontal, la coordinacin entre niveles
asistenciales, la mejora de la eficiencia de las instituciones, la colaboracin entre proveedores y la satisfaccin de la poblacin. Al tratarse de un proyecto en fase piloto,
junto con la financiacin per cpita se mantiene el sistema de facturacin convencional por lneas de servicio de atencin primaria, atencin especializada de agudos y
atencin sociosanitaria, que se coteja con la financiacin en base poblacional. Por
tanto, la organizacin establece con el CatSalut un doble contrato, uno por lneas de
servicios y otro por colaborar en la prueba piloto de financiacin per cpita, lo que
implica tener que cumplir con los objetivos de ambos contratos.
Modelo de gobierno
La Corporaci posee un nico rgano de gobierno centralizado, el consejo rector,
cuyas funciones, segn los estatutos1,3, abarcan la aprobacin de los planes generales anuales y plurianuales con sus presupuestos; la aprobacin de movimientos econmicos y presupuestarios; el nombramiento del secretario/a del propio consejo,
gerente y cargos de direccin; la adquisicin de bienes inmuebles y nuevas infraestructuras; la defensa de los intereses del Consorci, y, en general, la aprobacin de
medidas adecuadas para una mejor organizacin y funcionamiento del Consorci.
De acuerdo con las actas14, las funciones que el consejo rector ejecuta en la prctica son, fundamentalmente, el seguimiento de la actividad asistencial y presupuestaria mediante informes de gestin y de la gerente, y su funcin principal consiste en
aprobar presupuestos y crditos. El consejo rector no formula, sino que aprueba la
misin global, las estrategias y objetivos de la organizacin, a partir de las propuestas realizadas por el comit de direccin. Debate y aprueba o critica los resultados de
funcionamiento de la organizacin presentados por la gerente a partir de la evaluacin realizada por el consejo de direccin. Entre las funciones del rgano de gobierno, no se contempla ninguna forma de evaluacin del propio desempeo.
En el consejo rector estn representadas las entidades que integran la Corporaci: Hospital Sant Jaume de Calella (6 miembros), Hospital-Asil Sant Jaume de Blanes (2 miembros), Consorci Sanitari de la Selva (4 miembros) y Hospital Municipal de
Lloret de Mar (1 miembro) (tabla 7-1). Los miembros del consejo rector incluyen cargos polticos electos (alcaldes y concejales), as como algunos cargos del CatSalut. El
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Tabla 7-1. Composicin del consejo rector de la CSMS

Cargo
Entidad de procedencia
Presidente
Consorci Sanitari de la Selva
Vicepresidente
Fundaci Hospital-Asil Sant Jaume de Blanes

OAL Hospital Sant Jaume de Calella
Secretario
Servei Catal de la Salut
Vocales
OAL Hospital Sant Jaume de Calella (5)

Fundaci Hospital-Asil Sant Jaume de Blanes (1)
Consorci Sanitari de la Selva (3)
Ayuntamiento de Lloret de Mar (1)
OAL, organismo autnomo local.
nmero de representantes se estableci en los estatutos de la CSMS, que se revisan cuando se ampla con una nueva institucin. La dedicacin de los miembros del
consejo rector es parcial. Se renen mensual o bimensualmente, segn las necesidades. La gerente del Consorci asiste a las sesiones del consejo rector con voz, pero
sin voto.
Dimensin estratgica
El comit de direccin de la CSMS elabora anualmente un documento estratgico15,
Lnies estratgiques i objectius directius, en el cual se recoge la misin, visin y
valores de la entidad, una actualizacin de sus lneas estratgicas generales establecidas para 3 aos y la concrecin de los objetivos y lneas de actuacin que se abordarn en el ejercicio. El comit de direccin, en sesiones conjuntas, elabora este
documento a partir de la propuesta de la direccin general que establece las lneas
esenciales para la definicin de los objetivos del siguiente ejercicio y la revisin de los
ejes estratgicos. El documento resultante se eleva, junto con el presupuesto del ao
siguiente, al consejo rector para su aprobacin. Los objetivos asistenciales son trasladados a los coordinadores de los mbitos asistenciales y a los mandos responsables de los servicios de apoyo al diagnstico o al tratamiento y se recogen en los
contratos anuales que se establecen entre cada jefe de mbito y la direccin de
CSMS16. Incluyen los objetivos fijados por el comprador pblico (CatSalut), los objetivos corporativos, los objetivos vinculados con los procesos (derivados de las guas de
prctica clnica vigentes) y los objetivos de actividad para cada mbito.
La visin, misin y valores son comunes para toda la CSMS y giran en torno a la
atencin integrada a la poblacin, basada en el respeto a los clientes y trabajadores,
la colaboracin, la rigurosidad y la eficiencia 17. Los cuatro ejes estratgicos actua130
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les de la CSMS son: 1) desarrollar e implantar un modelo de atencin integral

orientado al paciente, que abarque la mejora de la capacidad resolutiva de la atencin primaria, el fomento del uso de criterios estandarizados y la colaboracin con
el ICS en el nuevo modelo de compra de servicios del CatSalut; 2) mejorar la organizacin, mediante la implantacin o mejora de los dispositivos asistenciales, la
implantacin de procesos estandarizados, la revisin de la cartera de servicios, el
desarrollo de nuevos sistemas de informacin y documentacin, la aplicacin de
polticas de calidad e investigacin y la mejora de la organizacin de la atencin al
cliente; 3) definir polticas de recursos humanos que favorezcan la integracin de los
diferentes equipos de profesionales, y 4) fortalecer el liderazgo y el posicionamiento
estratgico.
Los objetivos anuales de CSMS, para las diferentes reas de gestin representadas en el comit de direccin, se orientan hacia la mejora del nivel de informatizacin
de los datos clnicos y de los instrumentos de gestin, la optimizacin de la gestin de
personas, una gestin de recursos econmicos de acuerdo con el presupuesto asignado y adaptado a las necesidades de las unidades operativas, una buena gestin
de los clientes, la mejora de la calidad y el desarrollo de la atencin al cliente. En el
rea de gestin de los servicios asistenciales, los objetivos se refieren a la promocin
de un modelo de atencin integral orientado al paciente, al fomento de la colaboracin interniveles y con otros proveedores, y a la mejora de la eficiencia global del sistema.
El organigrama actual de la CSMS18, elaborado en 2003, presenta una direccin general y, por debajo, tres reas funcionales: produccin asistencial, planificacin y desarrollo, y soporte operativo. Cada rea funcional consta de varias direcciones
(fig. 7-2). La estructura de la CSMS se basa en un nico equipo de direccin para toda
la organizacin y no existen equipos directivos dedicados a la gestin individualizada
de las unidades operativas. El organigrama muestra dos niveles jerrquicos y grupos
amplios de individuos en cada nivel. As, todos los directivos dependen, en el mismo
nivel, de la direccin general, por encima de la cual se sita el consejo rector. En una
posicin jerrquicamente inferior, se sitan los diferentes servicios y unidades asistenciales. Del director asistencial dependen veinte cargos, distribuidos en los diferentes niveles asistenciales: tres en atencin primaria, 1 en atencin sociosanitaria,
cuatro en servicios de diagnstico y apoyo, y los doce restantes en servicios clnicos
de atencin especializada. Cada uno de estos cargos intermedios es responsable de
un equipo de profesionales. De la direccin de enfermera dependen catorce jefes de
enfermera, tambin de los diferentes niveles. Del jefe del servicio de admisiones dependen los coordinadores de cada uno de los centros de la CSMS. Por ltimo, la
unidad de atencin al cliente es una unidad centralizada y nica, compuesta por el
jefe de la unidad y un tcnico. Los servicios asistenciales especializados se han integrado de manera que hay un nico servicio para ambos hospitales y un nico jefe
de servicio que coordina la actividad del conjunto hospitalario Blanes-Calella19.
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Figura 7-2. Organigrama de la CSMS.
Direccin general
Fundacin de planificacin
y desarrollo
Fundacin de produccin
(asistencial)
Direccin de
planificacin
y desarrollo
Direccin de
enfermera
Direccin
comercial
y de marketing
Unidad de
admisiones
Direccin
de Soporte y
Cooperacin
Social
Fundacin de soporte
operativo
Direccin de gestin
de centros de
servicios sociales
Direccin
de recursos
humanos
Unidad de
atencin al cliente
Direccin
asistencial
Direccin
de gestin
y finanzas
Unidad de
Control
de Gestin
Programas de
Salud Pblica
Direccin de
logstica y servicios
generales
Direccin de
STIC
STIC, sistemas y tecnologas de la informacin y las ccomunicaciones.
El rgano de gestin de la CSMS es el comit de direccin formado por todo el

equipo directivo. A la vez, dentro de este comit, se encuentra el comit de direccin
asistencial, integrado por los directivos del rea de produccin asistencial, la direccin
general y la direccin de planificacin. El comit de direccin ejerce las funciones de
direccin de forma centralizada, se encarga de determinar las lneas estratgicas y
los objetivos generales, y fija el marco de recursos disponibles. La funcin del comit de direccin asistencial es dirigir la gestin, organizacin y planificacin de los servicios asistenciales que presta la Corporaci. Establece las lneas de desarrollo de los
servicios asistenciales, asigna los objetivos asistenciales y los evala. Tambin, es el
rgano encargado de ejercer un seguimiento de las iniciativas surgidas en los dife132
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rentes mbitos asistenciales y de adoptar medidas para conseguir un desarrollo coherente y armnico.
Las funciones de apoyo asistenciales, ya sean para el diagnstico (laboratorio, radiologa, o anatoma patolgica) o para el tratamiento (rehabilitacin, anestesia o
farmacia), estn centralizadas y dan soporte a todos los equipos asistenciales de la
CSMS. Las funciones no asistenciales de gestin econmico-financiera, contabilidad, tesorera, control de gestin, logstica, gestin de sistemas de informacin,
servicios generales y gestin de recursos humanos tambin se encuentran centralizados para ofrecer servicio a toda la organizacin.
El sistema de planificacin y control global que utiliza la Corporaci es un sistema de planificacin de acciones en que los directivos fijan los objetivos anuales de la
Corporaci, los presupuestos y controlan el cumplimiento de las acciones de los
mbitos asistenciales.
Los diferentes equipos de profesionales que componen la CSMS, ya sean unidades de atencin especializada, equipos de atencin primaria o de enfermera, se
agrupan en mbitos asistenciales. El mbito asistencial resulta de la agregacin de
los diferentes equipos que intervienen en determinado grupo de procesos similares
de atencin. Cada mbito tiene un coordinador y un rgano de participacin, el comit de mbito, de carcter permanente y multidisciplinario, constituido por representantes de mdicos especialistas y de atencin primaria y profesionales de
enfermera. Su funcin es analizar los distintos aspectos de la atencin sanitaria
(circuitos, tcnicas, materiales, tratamientos aplicados, organizacin de los recursos,
etc.) y proponer soluciones de mejora. La coordinacin entre los mbitos asistenciales se realiza en un comit de coordinacin asistencial, al cual asisten los coordinadores de mbito, el director asistencial, la directora de enfermera y el director de
planificacin y que se rene mensualmente.
La Corporaci utiliza diversos instrumentos de coordinacin asistencial y de gestin clnica, entre ellos: grupos de trabajo, comisiones permanentes, guas de prctica clnica conjuntas, sesiones de especialistas en la atencin primaria, circuitos de
peticin de citas y sistemas de informacin vertical. Segn estos mecanismos de coordinacin para los procesos asistenciales y de direccin, la CSMS posee una estructura orgnica en que predominan los mecanismos de adaptacin mutua (tabla 7-2).

La Corporaci dispone de un presupuesto nico 20,21. Los ingresos proceden, en su
mayora, de la venta de servicios al CatSalut y una pequea proporcin, de la venta
a otras entidades y a particulares, y se presupuestan en funcin de los contratos firmados y la previsin de actividad. Se presupuesta de acuerdo con los costes actualizados de dicha actividad, las nuevas acciones derivadas de los objetivos
corporativos, as como otros costes (como los financieros). El control presupuestario
se ejerce mediante la definicin de centros de coste que se corresponden con estructuras organizativas: servicios, unidades o equipos asistenciales. Su presupuesto
se determina, basndose en los recursos humanos asignados y la previsin de conCaptulo 7. Corporaci de Salut del Maresme i la Selva
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Tabla 7-2. Mecanismos e instrumentos de coordinacin segn la clasificacin

de Mintzberg (1988)
Base de coordinacin
Tipo de mecanismos
Instrumento de coordinacin
Normalizacin
Procesos de trabajo
Guas de prctica clnica conjuntas

entre niveles
Planificacin del alta
Circuitos administrativos: diagnstico
rpido de neoplasia digestiva
Habilidades
Sistema experto: especialistas que pasan

consulta en atencin primaria
Comunicacin entre profesionales de

atencin primaria y especializada:
correo electrnico y telfono
Grupos de trabajo
Comisin de elaboracin de guas

de prctica clnica
Comits permanentes
Comits de mbito (8)

Comit de coordinacin asistencial
Unidades funcionales: ictus, diagnstico
rpido de neoplasia digestiva y dolor
torcico
Puesto de enlace
Coordinador de mbito; PADES y UFISS
Sistema de informacin
vertical
Comparte informacin asistencial

y administrativa entre niveles
Sistema de peticin de citas a la atencin
especializada
Notificacin de ingreso a la atencin
primaria
Adaptacin mutua
PADES, programa de atencin a domicilio-equipos de soporte; UFISS, unidad funcional interdisciplinaria sociosanitaria.
sumo de materiales y de utilizacin de recursos (pruebas complementarias y productos intermedios). A este presupuesto bsico se le imputan otras partidas de coste indirecto, como lavandera, seguridad, hostelera, limpieza o mantenimiento. Las
partidas de coste correspondientes a suministros no se asignan a centros de coste
concretos, sino que se gestionan a nivel global de la organizacin (agua, electricidad,
gas, telfono,etc.).
La distribucin porcentual de los gastos de explotacin corresponde al 10,9 % para
la atencin primaria, al 76,4 % para la atencin hospitalaria de agudos y al 12,7 % para la
atencin sociosanitaria. Los porcentajes de inversin por lnea asistencial son los si134
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guientes: el 95 % de inversiones para la atencin hospitalaria, el 2 % para la atencin

primaria y el 3 % para la atencin sociosanitaria.
La Corporaci aplica un sistema de incentivos econmicos vinculados con el grado de consecucin de los objetivos anuales, en el caso de los mandos asistenciales
(jefes de servicio, jefes de mbito y jefes de rea de enfermera). Estos objetivos se
establecen de manera conjunta entre la direccin y cada uno de los jefes a partir de
los objetivos corporativos y las lneas estratgicas fijadas para cada ejercicio. Este
modelo no se extiende ni a los directivos de la Corporaci ni al resto de profesionales. En cuanto a las polticas retributivas, existe una notable heterogeneidad salarial
dentro de la CSMS, que deriva de la aplicacin de tres convenios colectivos distintos,
que proceden de las diversas empresas a partir de las cuales se form.
La Corporaci aplica un modelo de atencin definido como gestor-consultor, enmarcado en el Sistema Nacional de Salud, en que la atencin primaria acta como puerta de entrada y desempea el papel de gestor del paciente a lo largo del continuo
asistencial. El mdico de atencin primaria es el responsable del paciente, acta
como enlace en la comunicacin con los especialistas de otros niveles asistenciales,
se encarga de resolver las necesidades en salud del paciente y de consultar o derivar
al especialista. Los mdicos del hospital y el centro sociosanitario ejercen de consultores de atencin primaria y prestan los servicios temporales de agudos o crnicos, ya sean de corta, media o larga estancia.
Para garantizar la continuidad asistencial, adems de los roles clsicos de cada
nivel asistencial y la atencin primaria, como puerta de entrada al sistema, la Corporaci est dirigiendo sus esfuerzos hacia un nuevo modelo organizativo asistencial,
basado en mbitos funcionales 22. Cada mbito est orientado hacia la atencin de
grupos de pacientes similares, requiere compartir la responsabilidad entre los distintos niveles asistenciales y hace hincapi en el funcionamiento integrado de equipos y profesionales que intervienen en la atencin de un tipo de paciente 23. Los ocho
mbitos existentes son: atencin a la patologa mdica, atencin a la patologa quirrgica, atencin a la patologa osteoarticular, atencin ginecoobsttrica, atencin a la
patologa infantil, atencin al anciano, atencin urgente y emergencias, y atencin domiciliaria integral.
Los instrumentos de coordinacin asistencial y de gestin de la atencin entre niveles que la CSMS ha introducido son de distintos tipos, basados tanto en la normalizacin de procesos y habilidades, como en la adaptacin mutua (tabla 7-2): GPC
conjuntas, planificacin del alta, sistema experto, grupos de trabajo, comits perCaptulo 7. Corporaci de Salut del Maresme i la Selva
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manentes, circuitos administrativos de peticin de citas y sistemas de informacin

vertical.
Hasta el momento, la CSMS ha desarrollado un total de 14 guas de prctica clnica conjuntas 24. Para su elaboracin, el comit de mbito actualmente propone la
elaboracin de la GPC, que es aprobada y supervisada por el comit de direccin
asistencial. Para su elaboracin, se forman grupos interdisciplinarios, de siete a
nueve personas, con la participacin de profesionales de diferentes especialidades,
mbitos de trabajo, niveles y centros. Se elaboran sobre la base de la evidencia disponible y del consenso del grupo. Una vez que se han elaborado, las guas se someten a la aprobacin de la direccin y posteriormente se difunden mediante su
presentacin en sesiones y reuniones explicativas. Para la implantacin de las guas
en la prctica diaria, se han utilizado diversas estrategias: la traduccin de las GPC
a protocolos y trayectorias clnicas, la informatizacin de las GPC, la evaluacin del
grado de cumplimiento y el control mediante unos indicadores de calidad determinados previamente.
El sistema de planificacin del alta se aplica desde enfermera del hospital, que
hace llegar a atencin primaria la hoja de alta de enfermera, en la cual hay informacin mdica, continuidad de cuidados, evaluacin del paciente y tratamiento de ciruga ambulatoria; adems, se prepara una previsin de actividades destinadas al
paciente y a la familia. Se elabora cuando es necesaria, generalmente en pacientes
crnicos o complejos de medicina interna.
Entre los circuitos administrativos, cuentan con un sistema de peticin de citas
para otro nivel asistencial dentro de la organizacin y con otros proveedores, como el
ICS. Desde atencin primaria se programan visitas a los especialistas por el sistema
informtico, sin necesidad de pasar por el servicio de admisiones, ni servicios intermedios. Tambin, los centros de atencin primaria del ICS pueden acceder a las
agendas de trabajo de los mdicos de atencin especializada del hospital de Blanes
o de Calella por va informtica. Existe un sistema nico de atencin al cliente, que
se encarga de las reclamaciones, sugerencias, de los problemas relacionados con citas de los clientes, mide la satisfaccin del cliente y detecta reas de mejora.
El sistema experto se basa fundamentalmente en la existencia de mdicos especialistas de referencia, a los cuales, desde la atencin primaria y por va telefnica o
por correo electrnico, puede solicitrseles orientacin sobre el tratamiento de pacientes. Tambin, incluye visitas de especialistas de medicina interna, ciruga general y ciruga vascular a los centros de atencin primaria, donde realizan sesiones
clnicas conjuntamente con los mdicos de atencin primaria. En estas sesiones,
hay intercambio de conocimientos entre profesionales, discusin de casos y protocolizacin de los procedimientos de actuacin.
Los comits permanentes, utilizados como mecanismos de coordinacin, son los
comits de los mbitos, las unidades funcionales y el comit de coordinacin. Los
comits de mbitos estn formados por grupos de 7 a 9 profesionales, de diferente
procedencia, que representan las diferentes disciplinas, servicios y niveles de atencin que intervienen en los procesos. Presentan las propuestas de cambios organizativos asistenciales y de mejoras generales en el funcionamiento. As pues, las
unidades funcionales son comits permanentes, orientados hacia el abordaje inte136
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gral de enfermedades concretas, en las cuales intervienen diferentes profesionales y

disciplinas, de distintos niveles asistenciales. Sus integrantes trabajan en las acciones diagnsticas, teraputicas o preventivas relacionadas con ese proceso. Existen
tres unidades funcionales: ictus, diagnstico rpido de neoplasia digestiva y dolor
torcico. El comit de coordinacin asistencial, mencionado en el apartado de
estructura organizativa, es responsable de la coordinacin entre los ocho mbitos
asistenciales.
El sistema de informacin vertical est en fase de transicin hacia una historia clnica electrnica que pueda ser utilizada por cualquier profesional o equipo asistencial
de la institucin. Actualmente, se ha implantado un sistema de historia clnica electrnicab en los cinco centros de atencin primaria, que utilizan todos los profesionales para programar la actividad, registrar los episodios clnicos, la gestin de
actividades preventivas y planes personalizados, y la emisin informatizada de recetas
y otro tipo de documentos (informes de asistencia, partes de alta y baja laboral, etc.).
En cuanto a la atencin especializada, tanto en los hospitales comarcales como
en los centros sociosanitarios se est desarrollando una estacin propia de trabajo
clnico (iETC) que permite presentar de forma ordenada toda la informacin de un paciente disponible en el sistema. Esta informacin incluye: datos personales y administrativos, episodios de asistencia realizados (consultas, hospitalizaciones, urgencias,
pruebas complementarias, actos quirrgicos) o programados, informes de asistencia
(hospitalizacin y urgencias), resultados de laboratorio, dictmenes de anatoma patolgica (biopsias y estudios citolgicos), curso clnico (con las anotaciones de los mdicos, enfermera, trabajo social, etc.), medicacin administrada durante las hospitalizaciones, etc. Se utiliza casi universalmente en urgencias y hospitalizacin, pero
menos en consultorios. Farmacia, laboratorio y anatoma patolgica se encuentran
casi totalmente informatizados; en cambio, en radiologa es mucho menor la informatizacin.
La iETC y el sistema de informacin de atencin primaria pueden compartir informacin clnica de forma bidireccional gracias al hecho de que se dispone de un identificador nico para cada persona registrada en la CSMS. Este identificador consiste
en un cdigo individual y nico para cada cliente, el cdigo de cliente de la Corporaci, con independencia del centro en que ste sea atendido. Cualquier profesional de
la CSMS de cualquier nivel asistencial puede acceder, segn un protocolo de acceso
y seguridad, a toda la informacin disponible del paciente, a partir de una nica interfaz y en una sola bsqueda.
Como sistemas computarizados de orientacin hacia las decisiones clnicas se
encuentran: planes personales y protocolos en atencin primaria, sistema de prescripcin y administracin de medicamentos de planta, sistema andorrano de seleccin de pacientes para clasificar las urgencias y sistema de alerta de controles y
prevencin en la historia clnica electrnica de atencin primaria.
Como sistemas de anlisis de la informacin de resultados de la atencin sanitaria se elabora, mensualmente, un cuadro de mando para cada equipo asistencial, que
contiene los indicadores bsicos de funcionamiento (actividad, consumo de recursos
b Software OMI-AP, de la firma Stacks.
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e indicadores cualitativos), as como indicadores especficos relativos a los objetivos

anuales fijados para dicho equipo asistencial.
Para la implantacin del sistema de informacin en la CSMS, se ha elaborado un
plan estratgico, el plan de sistemas de informacin 25, cuya finalidad es exponer los
objetivos, la situacin actual, los medios tcnicos y la planificacin de los sistemas
de informacin. Adems, se realizan cursos de formacin para cada servicio.
Para el anlisis en detalle de la coordinacin entre niveles en la organizacin, se presentan tres procesos concretos: uno crnico, el asma infantil; uno crnico con dependencia, el accidente vascular cerebral o ictus, y uno considerado agudo, la neoplasia
digestiva.
PROCESO CRNICO: ASMA INFANTIL
El tratamiento de los pacientes con asma infantil se realiza mediante el tratamiento

conjunto por los especialistas de atencin primaria y atencin especializada. Como
instrumentos de coordinacin, se dispone de un protocolo de tratamiento del asma
infantil y un circuito de programacin de visitas y altas con seguimiento peditrico extrahospitalario26. Se han consensuado los criterios de atencin al nio asmtico tanto en la atencin primaria, como en el hospital.
El protocolo, elaborado en enero de 2003, pretende dar mayor conocimiento del
asma infantil desde la perspectiva de los profesionales expertos 26. El objetivo de la
actualizacin de este protocolo ha sido tanto la incorporacin de avances cientficos
en el diagnstico, el tratamiento y el seguimiento de esta enfermedad, como la
coordinacin de la atencin entre la atencin primaria y la atencin especializada.
Contiene informacin sobre el diagnstico del asma infantil, el tratamiento, los factores de riesgo y su prevencin, los criterios de derivacin al especialista y el seguimiento de la enfermedad. Tambin, se aborda una parte de educacin al nio
asmtico y a su familia, que se complementa con hojas educativas conjuntas para la
atencin primaria y el hospital.
El protocolo ha sido elaborado por un grupo de trabajo compuesto por pediatras
de atencin primaria y del hospital, expertos en esta enfermedad, de la CSMS, el
ICS y el Consorci Sanitari del Maresme. Para su divulgacin, se han seguido varias
estrategias: presentaciones para todos los pediatras del territorio, tanto a nivel hospitalario como en atencin primaria, ediciones en papel y en CD distribuidas por todos los centros, y su inclusin en el sistema de informacin de las tres entidades
participantes. El documento no incluye indicadores de evaluacin, ni tampoco una va
clnica para la participacin de la enfermera. Slo se presenta la actuacin de los
mdicos en los diferentes niveles asistenciales.
PROCESO CRNICO CON DEPENDENCIA: ICTUS
Para el tratamiento coordinado del ictus, la CSMS cuenta con una gua de prctica clnica del AVC, circuitos administrativos interniveles y una comisin permanente, la
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unidad funcional de ictus, que se encarga de la atencin continuada de pacientes

con esta enfermedad 27. En la unidad de ictus, participan diferentes profesionales sanitarios (mdicos, enfermeras, auxiliares de clnica, fisioterapeutas y trabajadores sociales), diversas especialidades (medicina interna, neurologa, geriatra, rehabilitacin
y medicina de familia), diversos servicios (urgencias, medicina interna y convalecencia) y afecta los tres niveles asistenciales. Sus funciones son: 1) atender a los pacientes con AVC en todas las fases del proceso, de manera integral y en el lugar ms
adecuado; 2) garantizar la prevencin secundaria y el control de los factores de riesgo de los pacientes con AVC; 3) apoyar las actividades de prevencin que lleva a cabo
la atencin primaria; 4) potenciar la formacin continuada sobre patologa vascular
cerebral; 5) elaborar una memoria anual de todas sus actividades; 6) implementar el
programa de calidad de AVC; 7) implementar y seguir la va clnica de AVC, y 8) mantener actualizada la GPC de AVC.
La intervencin de la unidad se activa en el momento de producirse el ingreso
hospitalario de un paciente con AVC y contina en el domicilio del paciente hasta
que ste es dado de alta por el equipo de atencin domiciliaria. Los diferentes
profesionales trabajan de una manera coordinada, cada uno hacindose cargo de
su rea de conocimiento y especialidad, pero hay un responsable principal del
paciente, el mdico de atencin. Se trabaja con un enfoque integral del problema,
tanto en sentido evolutivo como en sentido psicosociosanitario (aspectos sanitarios, sociales, familiares, laborales, etc.). Durante su estancia en el nivel de
atencin especializada, la informacin clnica se elabora de forma integrada de
manera que los distintos profesionales utilizan los mismos registros en la historia
clnica, parcialmente informatizada (curso clnico, informes y tratamientos farmacolgicos). La historia clnica puede consultarse desde la atencin especializada
y la atencin primaria, tanto durante el proceso agudo como en la fase posterior
de rehabilitacin y dependencia crnica. La unidad se coordina mediante sesiones
y reuniones. Se llevan a cabo sesiones semanales en cada hospital comarcal, en
las cuales se realiza la elaboracin y el seguimiento del plan integral individualizado del paciente con ictus. Participan los diferentes profesionales implicados en
la atencin de cada paciente con ictus y las decisiones tomadas se anotan en el
curso clnico informatizado del plan de atencin al paciente. Con periodicidad
mensual, se realizan reuniones para resolver problemas de funcionamiento de la
unidad.
Los tres circuitos administrativos usados como instrumento de coordinacin
para la comunicacin entre los profesionales de los diferentes niveles son: 1) circuito
de comunicacin al CAP de que uno de sus pacientes ha sido hospitalizado por ictus,
2) circuito de aviso a los profesionales hospitalarios necesarios en la atencin de cada
paciente en concreto, y 3) circuito de convocatoria de sesiones y reuniones. Otro de
los instrumentos utilizados en el abordaje del proceso asistencial del ictus es la GPC
del AVC de la Corporaci, elaborada en 2002. Contiene informacin relativa a la etiologa de la enfermedad, el diagnstico y tratamiento, y controles del alta y actuacin
de los distintos niveles implicados.
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PROCESO AGUDO: NEOPLASIA DIGESTIVA
Para el tratamiento de la neoplasia digestiva, desde noviembre de 2003, se ha elaborado un programa de diagnstico rpido de neoplasia digestiva (NeDig), que equivale a una unidad funcional, en la cual participan diferentes profesionales de la atencin
primaria y la atencin hospitalaria (medicina interna, gastroenterologa, endoscopia,
ciruga, oncologa, radiologa, laboratorio, anatoma patolgica y anestesiologa) 28. Los
objetivos de este programa son dos: 1) garantizar el diagnstico rpido de las neoplasias digestivas y un inicio ms precoz del tratamiento, mediante el establecimiento de
tiempos mximos y 2) realizar el estudio diagnstico sin hospitalizacin siempre que
el estado del paciente lo permita para evitar ingresos con finalidad exclusivamente
diagnstica.
Los instrumentos de coordinacin son una gua de decisiones clnicas, el protocolo de derivacin y la descripcin de la actuacin de cada nivel: se detalla la actuacin
de cada profesional, tanto del mdico como de enfermera, de atencin primaria y
atencin especializada. El circuito se inicia con la sospecha clnica de neoplasia en
atencin primaria o urgencias, desde donde el paciente entra en el programa NeDig,
con acceso preferente a consultas externas y un mdico internista se responsabiliza
del caso para realizar su estudio. La unidad NeDig decide el plan teraputico. Los distintos profesionales que conforman el equipo de la unidad funcional de NeDig son los
responsables de la asistencia y el internista del programa acta como gestor del
caso; es el mdico responsable del paciente durante el proceso diagnstico y teraputico, y cuenta con el soporte del resto de especialistas. En caso de derivacin del
paciente a un hospital de mayor complejidad, el internista y el cirujano elaboran y firman el informe, y el cirujano ser el responsable de contactar con el servicio de ciruga al cual se deriva al paciente. En el proceso de asistencia del paciente, se utilizan
diversos instrumentos de coordinacin: las peticiones de exploracin por circuito preferente, el curso clnico electrnico con las decisiones de las sesiones clnicas, y el informe de asistencia en el momento del alta del programa.
Este programa hace hincapi en la coordinacin de la informacin mediante la
utilizacin de la estacin de trabajo clnico de la intranet y la gestin de la atencin del
paciente por medio del mdico internista responsable del paciente. Para su divulgacin, se han realizado presentaciones en los centros sanitarios, se ha distribuido el
documento en soporte papel e informtico, se encuentra disponible en la intranet y
se realizan recordatorios anuales para atencin primaria. La implantacin del programa se ha centrado en la traduccin a vas clnicas y su evaluacin.
Discusin
La CSMS es una organizacin sanitaria integrada que ofrece servicios asistenciales
en los diferentes niveles: atencin primaria, atencin especializada de agudos y atencin sociosanitaria. La amplitud de integracin de la Corporaci abarca en su continuo
asistencial la promocin y la prevencin, la atencin ambulatoria, los tratamientos de
pacientes agudos y crnicos, y los tratamientos de rehabilitacin. Adicionalmente,
tambin se han integrado servicios de atencin domiciliaria y algunos servicios so140
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ciales. La CSMS proporciona servicios asistenciales a diversos municipios en dos comarcas de la costa norte de Catalua y proporciona el continuo asistencial al 37,8 %
de la poblacin de su territorio ya que el proveedor de atencin primaria mayoritario
es el ICS.
La integracin entre proveedores de la Corporaci ocurre en el mismo nivel asistencial (integracin horizontal) y en distintos niveles asistenciales (integracin vertical) 29. La integracin horizontal estara diseada para aumentar la coordinacin y el
control de las atenciones de salud que se encuentran en la misma etapa de provisin
de servicios de salud y para facilitar la colaboracin interorganizacional y la comunicacin entre proveedores de salud que se han involucrado en la provisin de estos
servicios 30. Adems, la integracin vertical proporciona mayor coordinacin y control de las atenciones de salud a lo largo del continuo asistencial.
La Corporaci mantiene un convenio de colaboracin con el ICS en el territorio, en
el marco de la prueba piloto para la implantacin de un sistema de compra de servicios de base poblacional. Los objetivos generales y especficos fijados en esta prueba se centran en temas de coordinacin y continuidad asistencial, por lo que se
potencia el modelo de organizaciones sanitarias integradas. Adems, el sistema de
asignacin capitativo proporciona, tericamente, una flexibilidad presupuestaria que
permite redistribuir el presupuesto global segn las necesidades de los servicios,
mbitos o centro 31. En la prctica, existe un doble contrato y dobles objetivos, lo que
representa carga doble de trabajo a la hora de gestionar y rendir cuentas, y a la larga, podra ser una amenaza para la implantacin y ampliacin futura del sistema de
pago capitativo. Asimismo, en relacin con el sistema, la asignacin per cpita a los
territorios piloto se ha basado principalmente en la negociacin de un presupuesto, a
partir del coste histrico, ms que en una frmula de financiacin capitativa, lo que
podra promover la asignacin arbitraria de fondos y perpetuas las ineficiencias e
inequidades ya existentes 31.
En cuanto al modelo de gobierno, la Corporaci posee un nico rgano de gobierno totalmente centralizado, el consejo rector, que, segn la bibliografa, conlleva una
serie de ventajas para la organizacin 32: claridad de los objetivos, unidad de mando
y compromiso con la totalidad del sistema que gobierna. Aunque no existe evidencia
emprica de qu modelo de gobierno permite alcanzar mayor grado de integracin
del sistema 33, el rgano de gobierno de la CSMS cumple con algunos de los atributos
que la bibliografa considera deseables para un buen gobierno, como la presencia
de algunas figuras polticas, que podran facilitar el conocimiento de la poblacin del
territorio y sus necesidades de salud 33.
Los miembros del gobierno de la CSMS proceden de las entidades que integran la
OSI, lo cual puede aportar informacin valiosa para conocer la situacin del sistema
y formular los objetivos y estrategias, pero puede perderse la objetividad y la visin
de conjunto, y convertir este rgano en una cmara legislativa, a la cual se lleven las
prioridades y polticas propias 33. Adems, al parecer, la complejidad del gobierno de
este tipo de organizaciones requerira la presencia de miembros con una dedicacin
elevada 33 y una preparacin especfica. No obstante, en el caso de la Corporaci, la
dedicacin de sus componentes es parcial y sin ninguna preparacin especfica. En el
mbito de la gobernabilidad, la CSMS debera desarrollar algunos mecanismos,
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como rgano de gobierno, para conseguir mayor implicacin en el funcionamiento de

la organizacin, mayor participacin y entendimiento de la visin del sistema, la informacin y formacin de los miembros para fortalecer su visin global, y una evaluacin del desempeo del propio rgano de gobierno 33.
La dimensin estratgica de la Corporaci muestra un conjunto coherente de misin, valor, metas y objetivos, elementos clave para la integracin organizativa34, y para
definir el alcance y la direccin de las actividades de la organizacin. Existe alineacin
horizontal y vertical de los objetivos, y estrategias de las unidades operativas y los de
la Corporaci, por lo que al parecer la CSMS est integrada en su dimensin estratgica. Adems, los objetivos y las estrategias se presentan orientados hacia la coordinacin. La existencia de una estrategia global puede aportar un vnculo comn para
todas las acciones que se desempeen a largo plazo dentro de la organizacin 35.
La CSMS consta de un nico rgano de gestin que desempea las funciones y
actividades de direccin de forma centralizada y utiliza un sistema de planificacin
de acciones 36, en el cual los objetivos globales de la organizacin se van concretando en objetivos, programas y acciones especficas para cada una de las unidades.
Se encuentra en transicin desde un modelo divisional hacia una agrupacin por
mbito funcional, que implica la agrupacin en una misma unidad de las actividades
y profesionales de los diferentes niveles asistenciales que estn involucrados directamente en un proceso asistencial determinado. La agrupacin segn el mercado estimula la coordinacin entre especialistas que desempean distintas funciones,
pero que forman parte de un mismo proceso de produccin de un producto o servicio 37.
El sistema de asignacin de la Corporaci se basa en un presupuesto nico para
toda la organizacin. A la luz de la bibliografa, para alcanzar la eficiencia, la red debe
tratar el problema de salud en el lugar ms coste-efectivo dentro del continuo asistencial y, para ello, los incentivos de las diferentes unidades estn alineados con los
objetivos globales del sistema, es decir, los proveedores deben percibir que estn recibiendo un presupuesto comn y que las acciones que se lleven a cabo en un punto
concreto de la red tienen repercusiones en la cuenta de resultados del sistema en
su conjunto. Los componentes del sistema hospitales, equipos de atencin primaria,
mbitos, etc. se convierten en centros de costes que deben ser gestionados dentro
de un nico presupuesto 38. La CSMS se encuentra sometida a un doble presupuesto
y, aunque se aproxima a las condiciones que la bibliografa cita como necesarias para
favorecer la eficiencia dentro del continuo asistencial, an persisten elementos que
no lo favorecen, como es el hecho de tener que responder a diferentes tipos de objetivos.
El sistema de incentivos a los profesionales afecta los resultados de la atencin
en trminos de coste, calidad y continuidad por los efectos que este sistema tiene en
el comportamiento del trabajador 39. La Corporaci dispone de un sistema de incentivos nicamente para los mandos medios y no existe ningn sistema de incentivos
a profesionales, adems de presentar diferencias salariales entre profesionales de
un mismo nivel, especialmente en el mbito sociosanitario. Probablemente, se necesitara eliminar, en primer lugar, estas diferencias para evitar que pudieran ac142
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tuar en detrimento de la posible mejora de la coordinacin en el interior de la organizacin.

En el mbito de la coordinacin asistencial, la organizacin presenta caractersticas de un modelo de atencin definido como gestor-consultor, en el cual la atencin
primaria acta como puerta de entrada al sistema sanitario y desempea un papel
de gestor del paciente a lo largo del sistema asistencial. En este caso, es fundamental una buena coordinacin entre el gestor del paciente y el consultor en la informacin sobre el paciente 40.
La CSMS utiliza diversos mecanismos para mejorar la coordinacin entre los diferentes niveles asistenciales. Las guas de prctica clnica es uno de los instrumentos de coordinacin preferentes en la CSMS, presenta un total de 13 GPC, su finalidad
es estandarizar los procesos asistenciales y definir los roles en los diferentes niveles asistenciales. Otro de los instrumentos de coordinacin asistencial utilizados son
los grupos de trabajo y los comits permanentes que, segn la clasificacin de Mickan y Rodger 41, se trata de grupos interdisciplinarios. Estos grupos presentan algunos
de los elementos que la bibliografa considera que proporcionan un buen grado de
coordinacin: nmero de integrantes pequeo, participantes de diferentes procedencias, segn el proceso, comunicacin regular entre integrantes, cada miembro tiene
una tarea asignada dentro del grupo y se comparte una serie de normas para guiar
la actividad del grupo 42.
El sistema experto es un instrumento de coordinacin presente en la organizacin,
que pretende mejorar el poder resolutivo de la atencin primaria y agilizar el canal
de comunicacin con la atencin especializada. En la actualidad, el sistema experto
se centra en disponer de mdicos especialistas de referencia, a los cuales por correo
electrnico o por va telefnica se les pueda consultar dudas sobre determinados casos, y as conseguir una respuesta rpida. Sin embargo, hay algunos aspectos poco
desarrollados que dificultan conseguir un sistema experto que represente una alternativa a la consulta tradicional: las visitas de los especialistas a la atencin primaria
son muy espordicas y de unos pocos servicios; adems, los planes de formacin para
mdicos de atencin primaria son informales y no continuados.
El sistema de informacin de una OSI debe contener informacin longitudinal del
paciente. Esta informacin ayuda a los profesionales sanitarios a gestionar la atencin a lo largo de las unidades que forman parte de la organizacin, por lo que la informacin debe ser accesible desde todos los puntos del sistema por parte de
aquellos profesionales involucrados en el cuidado del paciente (mdicos de atencin
primaria, especialistas, urgencias, etc.) 43. El sistema de informacin vertical de la
CSMS comparte informacin clnica de informes asistenciales, analticas e informacin administrativa a lo largo de la organizacin y los profesionales autorizados pueden consultar esta informacin desde cualquier parte de la organizacin. A pesar de
estar orientado hacia la coordinacin entre los diferentes niveles asistenciales, con
acceso a la informacin desde los distintos niveles asistenciales, la historia clnica no
se encuentra integrada a lo largo de la organizacin y an presenta algunas dificultades para obtener informacin de un paciente en determinado momento. Adems, el
sistema de informacin carece de un sistema de anlisis de resultados de la poblacin atendida.
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Captulo 8
Grup dAssistncia
Sanitria i Social
Llus Coloms Figuer
Maria ngels Pons Mesquida
(Grup SAGESSA)
El Grup SAGESSA (Grup dAssistncia Sanitria i Social) es una entidad de titularidad

pblica dedicada a la gestin de servicios asistenciales de los diferentes niveles en el
mbito geogrfico de las comarcas del sur de Catalua: Baix Camp, Baix Ebre, Montsi,
Priorat, Ribera dEbre i Terra Alta; las tres ltimas forman Altebrat1,2. Est constituido
por seis entidades asistenciales independientes: Hospital Universitari Sant Joan de
Reus, S.A., GECOHSA, S.A., MQREUS, S.A., GESAT, S.A.M. (sociedad annima municipal), SAMGSISS, S.A.M. y FASS (Fundaci Assistencial Sanitaria, Scio-sanitria i Social), que se relacionan mediante una asociacin de inters econmico (AIE) (fig. 8-1).
El Grup SAGESSA presta atencin del continuo asistencial (atencin primaria,
atencin especializada de agudos y atencin sociosanitaria) en Reus y otros doce
municipios de la comarca del Baix Camp, abarcando un total de 65.554 habitantes3,
que corresponde al 45 % de la poblacin de esta comarca. En cambio, la atencin especializada se ofrece a la totalidad de los habitantes del Baix Camp (145.675 habitantes)3. En las otras cinco comarcas, Grup SAGESSA no provee del continuo asistencial,
sino que presta servicios especializados y sociosanitarios. En el territorio de Altebrat,
proporciona los servicios de un hospital comarcal a 43.048 habitantes3. Adems, el
Hospital Universitari Sant Joan de Reus es hospital de oncologa de referencia y,
junto con el Hospital Joan XXIII de Tarragona del ICS, comparte una unidad de hemodinmica cardaca de referencia para el sur de Catalua.
Grup SAGESSA brinda en el Baix Camp una cartera de servicios que corresponde al
continuo asistencial: atencin primaria, atencin especializada de agudos y atencin
sociosanitaria 4. En atencin primaria, se ofrecen servicios de prevencin de la enfermedad y promocin de la salud, odontologa, atencin directa con diagnstico y
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Figura 8-1. Entidades y unidades operativas del Grup SAGESSA, 2004.

GINSA Gesti Integral Sanitria i Assistencial AIE
MQREUS, S.A.
Hospital Universitari
Sant Joan de Reus, S.A.
Centre MQ
Baix Camp
Dispositivo
sociosanitario
Hospital
Universitari
Sant Joan
de Reus
GECOHSA, S.A.
Baix Camp
Hospital
Mra d'Ebre
Dispositivo
sociosanitario
FASS
Altebrat
Baix Camp
ABS Cambrils
ABS Riudoms
ABS VandellsHospitalet
de l'Infant
ABS
La Selva
del Camp
ABS
Reus V
Residncia
La Selva
del Camp
GESAT, S.A.M.
Hospital de la
Santa Creu
Llars de la
Santa Creu
Baix Ebre
Terra Alta
Residncia d'Avis Gandesa
SAMGSISS, S.A.M.
Serveis
Assistencials
Amposta
Residncia
d'Avis Amposta
Montsi
Ribera d'Ebre
Residncia d'Avis Asc
Montsi
Residncia d'Avis La Snia
Entidad
Atencin
Atencin
Atencin
especializada sociosanitaria primaria
de agudos
tratamiento en medicina familiar y comunitaria, pediatra y obstetricia. En atencin

hospitalaria de agudos, se ofrecen todos los servicios correspondientes a un hospital de referencia 5,6. En atencin sociosanitaria y social, comprende convalecencia,
larga estancia, curas paliativas, asistencia domiciliaria, hospital de da y UFISS geritrica. En las otras comarcas, proporciona los servicios propios de un hospital
general bsico, atencin domiciliaria (PADES) y atencin sociosanitaria.
En cuanto a la profundidad de la integracin, Grup SAGESSA en el Baix Camp gestiona cinco ABS con cinco CAP y diez consultorios locales, dos hospitales de agudos, un
dispositivo de atencin sociosanitaria y un equipo de soporte domiciliario (PADES). Si
se consideran todos los centros asistenciales gestionados por el Grup en todo el territorio, la red asistencial aumenta ya que se le suman dos hospitales de agudos, un centro sociosanitario, cinco residencias asistidas y tres equipos de atencin domiciliaria 7.
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Atendiendo a los niveles de atencin que se integran, el Grup es una organizacin

con integracin vertical ya que se encuentran diferentes etapas en el proceso de produccin de salud y hacia atrs puesto que la integracin se realiz desde el hospital hacia la atencin primaria, fusionndose la gestin de ambos. Es una organizacin
con integracin horizontal en el nivel hospitalario, con dos centros situados en la misma etapa en el proceso de produccin de salud. Dado que produce el total de servicios que ofrece, se clasifica como OSI con integracin total.
El Grup SAGESSA es una sociedad annima mercantil con capital pblico que forma el paraguas virtual, bajo el cual se encuentran las seis entidades asistenciales
cada una con personalidad jurdica propia y que se relacionan mediante una asociacin de inters econmico (AIE), llamada Gesti Integral Sanitria i Assistencial
GINSA. GINSA es una empresa de gestin que permite compartir servicios comunes
no asistenciales entre todos los centros que forman el Grup 1,8. Por tanto, segn la
forma de relacin entre los dispositivos asistenciales, se trata de una OSI virtual.
Evolucin histrica
El inicio de la organizacin data de 1987, cuando el Hospital Sant Joan de Reus, propiedad del ayuntamiento de Reus, se transform en Sociedad Annima Municipal (S.A.M.),
dotada de un consejo de administracin con representantes de cada partido poltico del
ayuntamiento y cuyo presidente o consejero delegado era el alcalde. En 1988, el ayuntamiento de Reus cre otra sociedad annima para la gestin del Hospital Comarcal de
Mra dEbre, GECOHSA. Su consejo rector, de carcter informativo y consultivo, estaba
formado por los presidentes de los consejos comarcales y por los alcaldes de los municipios del territorio de Altebrat. Posteriormente, ese mismo ao se cre SAGESSA,
S.A. para la gestin conjunta de ambas empresas. En 1989, los ayuntamientos de Amposta y Tortosa crearon sus sociedades annimas municipales, SAMGSISS y GESTA,
respectivamente, para gestionar sus centros sociosanitarios. En abril de 1989, se optaron por una gestin conjunta de todas estas entidades bajo una nica gerencia y surgi
el Grup SAGESSA, inicialmente como empresa de gestin de servicios asistenciales,
propiedad de los ayuntamientos de Reus, Tortosa y Amposta y de los seis consejos
comarcales. A partir de ese ao, fueron integrndose nuevas unidades operativas bajo
la gestin del Grup SAGESSA. En 1991, se produjo la incorporacin de la primera ABS,
Vandells-LHospitalet de lInfant y se cre SERVEIS (Fundaci Assistencial Grup
SAGESSA) para gestionar los nuevos centros sin personalidad jurdica propia que fueron incorporndose en aos sucesivos. En 1995, se incorpor el ABS de Riudoms; en
1999, el ABS de Cambrils, y en el 2000, las ABS de la Selva del Camp y Reus V1-4,9.
En 1996, se cre la Societat Gesti Integral Sanitria i Assistencial AIE (GINSA)
para gestionar las entidades de Grup SAGESSA, que, a su vez, pas a adoptar un papel estratgico y representativo. La creacin de GINSA permiti que el Grup y sus
entidades se dotasen de un personal comn, lo que facilitaba la gestin conjunta de
proyectos y estrategias, y la optimizacin de recursos y facturacin1.
Las circunstancias que determinaron la constitucin del Grup SAGESSA fueron
de mbito poltico, econmico y social. En el mbito poltico, influy, por un lado, la
Captulo 8. Grup dAssistncia Sanitria i Social (Grup SAGESSA)
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LOSC, que contemplaba la existencia de diversos proveedores sanitarios, y, por el

otro, la creacin de las sociedades annimas municipales (S.A.M.) para la gestin
de los servicios asistenciales que acababa con la gestin directa por el ente territorial y la voluntad de los ayuntamientos de fusionar sus empresas de gestin en
un nico rgano gestor. En el mbito econmico, se busc la profesionalizacin de
la gestin de los centros asistenciales y un nico gerente de las S.A.M., tratando
de optimizar recursos. La creacin del Grup SAGESSA fue liderada e impulsada
por el gerente del Hospital Sant Joan de Reus, con el apoyo de los directivos y la
aprobacin del Servei Catal de la Salut y las Administraciones locales del momento.
Los cambios, desde el inicio de la formacin del Grup SAGESSA, han sido mltiples. En la forma de relacin entre las organizaciones, se pas de la creacin de las
sociedades annimas municipales independientes, pero que compartan un mismo
gerente, a una gestin conjunta de estas entidades bajo la gerencia de SAGESSA
(1989) y, posteriormente, bajo la gestin de GINSA (1996), que proporcion un carcter estratgico representativo a Grup SAGESSA. En cuanto al gobierno, con SAGESSA
(1989) se crearon dos rganos rectores que no existan hasta entonces, formados por
representantes de todas las entidades constituyentes y, al mismo tiempo, cada entidad mantuvo sus propios rganos de gobierno. Los cambios en la estructura organizativa se han centrado en el organigrama: hasta el 2000, el organigrama de GINSA
estaba formado por un director general y dos gerencias: el rea de planificacin y
evaluacin, y el rea operativa. A partir de ese ao, se organiz bajo el mando de un
nico director general y cuatro gerencias: rea de asuntos jurdicos, rea de planificacin estratgica, rea operativa y rea de recursos humanos 10.

El Grup SAGESSA se encuentra en seis comarcas del sur de Catalua que cuentan
con buenas vas de comunicacin. La densidad de poblacin de estas comarcas es
diversa y vara entre un mximo de 209,5 habitantes por km 2 en el Baix Camp y un
mnimo de 16,5 habitantes por km 2 en Terra Alta. Con el 63,8 % de la poblacin entre
los 15 y los 64 aos, y el 23,7 % de 65 aos o ms, presenta cifras muy similares a la
media de la Comunidad Autnoma11.
En el rea de influencia del Grup SAGESSA, existen otros dos grandes proveedores de asistencia sanitaria: el ICS y el Institut Pere Mata. En la comarca del Baix
Camp, el ICS proporciona el 55 % de la atencin primaria (80.121 habitantes) y proveedores privados proporcional3 el 20 % de la atencin sociosanitaria (29.135 habitantes). En las comarcas de Altebrat, Baix Ebre y Montsi, el ICS cubre el 100 % de la
atencin primaria. En el Baix Ebre y en el Montsi, el ICS provee, adems, de la atencin hospitalaria a una poblacin de 66.369 y de 57.550 habitantes, respectivamente3.
El Institut Pere Mata provee de servicios de atencin a la salud mental en todo el territorio y dispone de centros para adultos e infantiles, centros de da y unidades diagnsticas de demencias12. Como instrumento de coordinacin en Amposta, existe un
convenio de colaboracin y se ha establecido un comit que se rene regularmente.
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En el resto de las reas, el principal instrumento de coordinacin es la participacin

en la elaboracin de alguna de las guas de prctica clnica.
El Grup SAGESSA participa en la experiencia piloto para la implantacin de un
sistema de compra de servicios en base poblacional en el territorio de Altebrat13. El
CatSalut compra la cartera de servicios de salud para una poblacin definida geogrficamente al conjunto de proveedores de servicios sanitarios que opera en la zona, en
este caso, el Grup SAGESSA y el ICS. Por tanto, en las comarcas de Altebrat hay un
doble contrato: el de la prueba piloto de compra en base poblacional y el contrato por
lneas de servicios, que se mantiene de forma simultnea. Ello exige el cumplimiento de los objetivos fijados en los contratos convencionales con el CatSalut por lneas
de servicios y los fijados en la prueba piloto. En el resto de territorios en que hay alguna unidad operativa del Grup SAGESSA, el sistema de compra de servicios con el
CatSalut es por lneas de servicios14-16.
Los mecanismos de pago a las unidades operativas del Grup SAGESSA son diversos: pago en base capitativa indirecta y por estructura para la atencin primaria;
pago por actividad, el Hospital Sant Joan de Reus; pago por programa a los servicios
asistenciales de Amposta; dentro de la prueba piloto, el Hospital Comarcal Mra
dEbre, y por concierto y estancia a los servicios sociosanitarios.
Modelo de gobierno
El Grup SAGESSA est gobernado por dos rganos centrales: el consejo rector, consultivo, y el consejo de administracin, representativo y ejecutivo. Cada centro del
Grup mantiene su propio rgano de gobierno local, el consejo de administracin1,8.
El consejo rector, de acuerdo con sus estatutos, es el rgano consultivo de la sociedad, que ejerce las funciones de asesoramiento, consulta, planificacin, estrategia,
seguimiento y supervisin de las actividades. Est formado por los miembros del
consejo de administracin y por las personas que, procedentes de los territorios donde se ubican centros de SAGESSA, hayan sido designadas por las entidades constituyentes del Grup, de acuerdo con el porcentaje de propiedad y hasta un mximo de
40 personas (tabla 8-1). Sus miembros son figuras polticas, que no han recibido
formacin especfica para ser miembros del consejo rector 17. El consejo rector se
rene dos veces al ao.
El consejo de administracin del Grup, de acuerdo con los estatutos, representa la
sociedad, es el responsable de administrar los bienes muebles e inmuebles, otorgar
contratos jurdicos o de trabajo, dirigir la organizacin comercial de la sociedad y sus
negocios, realizar prstamos o crditos y ejecutar los acuerdos adoptados en la junta general de accionistas. Son competencia de la junta general: modificar los estatutos en caso necesario, nombrar nuevos directivos del Grup y aprobar la actividad
financiera y presupuestaria. Los miembros del consejo de administracin son: el presidente, que es un concejal del ayuntamiento de Reus; doce vocales, que son figuras
polticas de los territorios donde se ubican algunos de los centros del Grup y los
presidentes de los seis consejos comarcales; el director general, y el secretario general, con voz, pero sin voto (tabla 8-1)18.
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2 Alcaldes
4 Concejales municipales
1 Miembro del consejo comarcal
1 Alcaldes
4 Alcaldes
1 Concejal municipal
3 Alcaldes
Montsi
Priorat
Ribera dEbre
Terra Alta
Vocal
Vocal
Vocales
Vocales
Vocales
Concejal de Reus
Secretario general
2 Miembros del consejo comarcal
Baix Ebre
Consejero delegado
Vocales
Alcalde de Reus
Secretario general
3 Alcaldes
2 Miembros del consejo comarcal
Baix Camp
Presidente
Procedencia
Director general
Alcalde y presidente del consejo

de administracin
Reus
(presidente)
Cargo
Director general
Procedencia
Consell Comarcal de la Terra Alta
Consejo Comarcal de la Ribera dEbre
Consejo Comarcal del Priorat
Ayuntamiento de Amposta
Consejo Comarcal del Montsi
Ayuntamiento de Tortosa
Consejo Comarcal del Baix Ebre
Ayuntamiento de Reus
Consell Comarcal del Baix Camp
Entidades que representa
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Territorio
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Consejo rector
Tabla 8-1. Composicin del consejo rector y el consejo de administracin
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El gobierno local de cada entidad, de acuerdo con las actas, se encarga de representar la entidad, otorgar contratos, aprobar prstamos o crditos y estar informado
de la actividad econmica y financiera del centro, de la actividad asistencial y de los
convenios de colaboracin establecidos con otras entidades del territorio. Est constituido por figuras polticas del municipio donde se ubica el centro, miembros del consejo comarcal, el director general del Grup SAGESSA y el secretario general o
gerente del rea de recursos del Grup, con voz, pero sin voto.
La existencia de dos rganos de gobierno centrales hace necesario la utilizacin
de algunos mecanismos para coordinarse entre ellos: presencia de todos los miembros del consejo de administracin en el consejo rector; el mismo presidente y el
mismo secretario general, as como la presencia del director general en ambos
rganos de gobierno. La coordinacin entre el consejo de administracin de cada
centro y los gobiernos centrales se garantiza mediante la presencia de algunos
miembros en los rganos de gobierno locales y en los centrales, y la del director general en todos los rganos de gobierno.
Dimensin estratgica
El Grup SAGESSA no dispone de un plan estratgico formal aunque cuenta con objetivos estratgicos y operativos, definidos anualmente y disponibles en la intranet del
grupo. Estos objetivos son elaborados por una comisin permanente, llamada estructura horitzontal de desenvolupament estratgic, formada por el director general,
los gerentes de las distintas reas de direccin, los directores de nivel asistencial
(atencin primaria, atencin especializada de agudos y atencin sociosanitaria) y los
directores de los hospitales Sant Joan de Reus y de Mra dEbre. Es una comisin
de apoyo a la gerencia para la planificacin y elaboracin de estrategias del grupo,
que se rene mensualmente.
El Grup SAGESSA, en su declaracin de principios, describe misin, visin, valores y objetivos de la organizacin. La misin consiste en procurar a los ciudadanos
una atencin sociosanitaria excelente. La visin se basa en tres ejes principales: la
mejor salud, la mejor atencin y los mejores profesionales. Entre los valores del
Grup, aparecen aspectos de calidad de la atencin, una direccin flexible y participativa y la eficiencia, como caracterstica indisociable de la calidad1.
Los objetivos estratgicos del Grup SAGESSA se clasifican en tres grupos, segn
los ejes de la visin: la mejor atencin, haciendo referencia al ao del consentimiento informado y las voluntades anticipadas; la mejor salud, destacando el desarrollo de
protocolos de actuacin y coordinacin, y los mejores profesionales, haciendo hincapi en la realizacin de programas de formacin en habilidades directivas. Entre los
objetivos operacionales, cabe destacar, en relacin con la coordinacin, la formacin
de alianzas estratgicas con el ICS y la gestin por procesos. Adems, hay objetivos
orientados a la percepcin de la organizacin por parte de la sociedad y otros de
biotica19.
Adems, cada uno de los centros del Grup tiene sus propios objetivos, definidos
a partir de los principios y de las estrategias de la organizacin, y de los objetivos
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anuales establecidos por el CatSalut. Los objetivos fijados por cada centro se concretan y especifican ms para cada servicio. Entre los objetivos y lneas estratgicas de
las unidades asistenciales, siempre estn presentes los objetivos de los contratos
con el CatSalut, el cumplimiento del presupuesto de actividad y econmico, el desarrollo de alianzas estratgicas con otros proveedores del CatSalut, la gestin por
procesos y los relativos a la coordinacin asistencial, como es el desarrollo del programa de atencin interniveles (PAIS).
El Grup SAGESSA presenta un nico rgano de gestin para toda la organizacin, el
consejo de direccin, constituido por el director general, los cuatro gerentes de rea
de GINSA, la junta de direccin de cada centro asistencial del Grup. Realiza la funcin de administracin, gestin y planificacin global de todos los centros de la
organizacin. El consejo de direccin es el rgano ejecutivo del consejo de administracin y el elemento de coordinacin es el director general. La direccin de cada
centro es responsable de la junta de direccin, se encarga de la microgestin, la organizacin y la planificacin asistencial del centro.
En el organigrama del Grup SAGESSA, elaborado en 2003 10, se observan varias
lneas jerrquicas. En la parte superior est la direccin general con su personal y,
por debajo, las cuatro gerencias que se organizan en diferentes direcciones. En una
lnea jerrquica inferior a las cuatro gerencias, se encuentra la direccin de los centros, que forman el nivel asistencial y se divide en cuatro partes segn el territorio:
rea del Baix Camp, rea de Altebrat, rea del Baix Ebre y rea del Montsi (fig. 8-2).
Atendiendo a este modelo organizativo, el Grup SAGESSA es una organizacin que
presenta una estructura alta con muchos niveles jerrquicos y su base de agrupacin
es por nivel asistencial.
Las funciones de direccin del Grup SAGESSA se reparten entre la direccin central y la direccin de los centros. La asignacin de recursos, sistema de salarios e
incentivos, evaluacin y relaciones exteriores son funciones desempeadas por la direccin central del Grup SAGESSA. Las funciones de planificacin y organizacin global son responsabilidad del consejo de direccin del Grup SAGESSA, pero de la
planificacin asistencial se encarga la direccin de cada centro. La planificacin de recursos humanos, polticas de investigacin y docencia son responsabilidad conjunta
de ambas direcciones. La funcin de gestin de personas la desempea la direccin
de cada centro. Para coordinar las funciones de direccin descentralizada, se utiliza
un dispositivo de enlace, como es la figura de un directivo integrador (directores de
nivel asistencial) y, tambin, los sistemas de planificacin y control global de la organizacin. Las funciones de apoyo del Grup SAGESSA estn centralizadas, excepto
los aspectos de microgestin que se desarrollan en cada centro.
La estructura del Grup SAGESSA se basa en un diseo organizativo divisional,
con una base de agrupacin por nivel asistencial y con una diversidad de mecanismos de coordinacin de procesos que no permiten determinar si es una estructura
orgnica o mecnica.
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Figura 8-2. Organigrama del Grup SAGESSA, 2003.
Director general
Equipo de la
direccin general
Gerente del rea de

asuntos jurdicos
Gerente del rea de

planificacin estratgica
Gerente del rea

operativa
Gerente del rea

de recursos
Director
de atencin
de agudos
Directora
de relaciones
laborales
Directora
econmicofinanciero
Director
de atencin
sociosanitaria
y social
Director de
organizacin
Director de
infraestructuras
Director
de atencin
primaria de
salud
Poltica
de calidad y
estrategia
Director de
aprovisionamiento
y logstica
Director
de recursos
informticos
Director de
diversificacin y
nuevos recursos
Directora de
epidemiologa,
informacin
y evaluacin
asistencial
Director
de docencia
y biotica
Directores de centros del Grup SAGESSA

Cada centro del Grup SAGESSA dispone de un presupuesto, gestiona directamente
sus gastos y se responsabiliza de los costes directos e indirectos que genera sobre
el sistema. El presupuesto del ao se elabora a partir de los objetivos fijados por el
CatSalut, considerando la actividad realizada por centro asistencial, los gastos y
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el presupuesto histrico, aadiendo los gastos generados por las necesidades determinadas para el ao siguiente20.
Cada centro posee capacidad de compra de servicios dentro del grupo y a otros
proveedores, en caso que la organizacin no disponga de esos servicios, y puede
comprar lo que necesite en funcin del presupuesto disponible. Entre centros del
Grup SAGESSA se realiza la facturacin de productos intermedios en funcin de los
precios establecidos por producto, que se van incrementando anualmente.
La contratacin del Grup SAGESSA por el CatSalut se basa fundamentalmente en
pago por lnea de servicio y no permite traspasar recursos monetarios y humanos de
una unidad a otra, que son responsables de administrar sus recursos.
En el Grup SAGESSA existe un sistema de incentivos a directivos, responsables
de servicios y a los profesionales de atencin primaria, en funcin del convenio que
les corresponda, que estn ligados a objetivos del Grup SAGESSA, objetivos de centro u objetivos individuales 21. Los incentivos son mayores o menores segn el grado
del directivo y pueden oscilar entre el 10 y el 20 % del salario.
La asistencia se organiza de acuerdo con el modelo del sistema de salud cataln, en

que atencin primaria ejerce de puerta de entrada al sistema, permite el acceso a la
atencin especializada y acta de gestor del paciente.
Para mejorar la coordinacin de la atencin entre los diferentes niveles asistenciales, el Grup SAGESSA ha elaborado un programa de atencin interniveles (PAI) 22.
Los objetivos del programa son garantizar la continuidad asistencial, la participacin de los profesionales en la gestin clnica diaria, mejorar la eficiencia en la prestacin de los servicios de salud, la colaboracin del grupo con los otros proveedores
sanitarios, definir la cartera de servicios para los principales grupos de patologas,
establecer una visin global e integrada de la patologa y conseguir la adecuacin de
recursos. Este programa se basa fundamentalmente en la elaboracin de guas de
prctica clnica en las cuales se detallan los procedimientos y actuaciones de los
diferentes profesionales sanitarios frente a un paciente con determinada enfermedad.
El Grup SAGESSA ha introducido diversos mecanismos de coordinacin asistencial,

que se basan fundamentalmente en la normalizacin y la adaptacin mutua. Entre
los primeros, se utilizan las guas de prctica clnica, sistema de expertos y circuitos
administrativos de peticin de citas mientras que, entre los segundos, destacan los
grupos de trabajo y el sistema de informacin vertical (tabla 8-2). A partir de 2006, se
pretende poner en marcha la gestin de casos.
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El Grup dispone de un total de 32 guas de prctica clnica (GPC) de contenido amplio que detalla informacin sobre el proceso que abarca: factores de riesgo sobre los
cuales hay que actuar, nivel asistencial ms adecuado y eficiente para recibir la atencin sanitaria, procedimientos diagnsticos y teraputicos ms efectivos segn la evidencia cientfica, la experiencia de los profesionales y los recursos, consentimiento
informado, e informacin para el paciente y la familia. El objetivo primordial de las
GPC es asegurar la provisin de aquellos servicios de los cuales se ha demostrado
cientficamente que mejoran la salud, en el momento y nivel asistencial ms adecuados y de la forma ms eficiente. Para la confeccin de las guas, se realiza una revisin bibliogrfica tanto del tema, como de guas ya existentes, para el posterior
desarrollo y adaptacin por un grupo de expertos. El grupo de elaboracin procede
de todas las instituciones involucradas en la atencin y no slo del Grup SAGESSA.
Las guas se presentan en todos los centros donde se realizan actividades sobre pacientes con estas patologas y estn disponibles en la intranet de la organizacin.
Adems, se entregan a los otros proveedores participantes, como el ICS, para que se
Tabla 8-2. Mecanismos e instrumentos de coordinacin asistencial del Grup SAGESSA

Base de
coordinacin
Mecanismos de
coordinacin
asistencial
Normalizacin
Procesos de trabajo
GPC conjuntas entre niveles

Planificacin del alta
Habilidades
Sistema experto de especialistas que

visitan atencin primaria
Comunicacin entre profesionales

de atencin primaria y especializada:
correo electrnico y telfono
Grupos de trabajo
Grupo del programa atencin interniveles,

grupo de elaboracin de las GPC y
comit de coordinacin AP-AEA
Comit permanente
Comit de coordinacin asistencial
Sistema de informacin
vertical
No hay HC compartida. Se comparte

informacin de analticas de laboratorio
e informes clnicos
Sistema de peticin de citas a la CCEE
Notificacin de ingreso a la atencin primaria
Adaptacin mutua
AP-AEA, atencin primaria-atencin especializada de agudos; CCEE, consultas externas; GPC, guas de prctica
clnica; HC, historia clnica.
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encarguen de su difusin. Incluyen una serie de indicadores para evaluacin de su

utilizacin y de la mejora de la calidad.
La planificacin del alta es un mecanismo poco formalizado. En algunos servicios,
hay un plan interno de alta precoz, en el cual la supervisora de planta del hospital
contacta con la enfermera del CAP al cual pertenece el paciente. Se completa una
hoja de enfermera donde se detalla informacin mdica, continuidad de cuidados,
evaluacin del paciente y tratamiento. Se realiza, cuando es necesario, el seguimiento del paciente y depende del mdico o la enfermera que lo atiende.
Como circuitos administrativos interniveles, existe la solicitud de citas desde atencin primaria hacia consultas externas. Las ABS programan visitas para los mdicos especialistas. Tambin, existe un flujo interno de solicitud de citas entre el
Hospital de Reus y el Hospital de Mra dEbre.
El sistema de expertos del Grup SAGESSA se basa en la designacin de algunos
mdicos especialistas de medicina interna y radiologa, como especialistas de referencia que visitan quincenalmente los centros de atencin primaria, realizan sesiones
clnicas informativas para los mdicos de atencin primaria y discuten casos especficos. Adems, los mdicos de atencin primaria se comunican por va telefnica, en
caso de necesidad de alguna consulta, con sus especialistas de referencia.
Existen tres grandes grupos de trabajo: grupo del PAI, los grupos de elaboracin
de GPC y el comit de coordinacin asistencial. Los grupos de coordinacin del PAI
estn formados por cinco personas, directivos y profesionales, cuyo objetivo es intentar la coordinacin interniveles a partir del consenso y de la medicina basada en
la evidencia. Para ello, se han encargado de identificar las patologas que se atienden
con ms frecuencia en los diferentes niveles asistenciales, definir la estructura para
la elaboracin de las GPC, establecer sus contenidos e implantarlos, y realizar los
cambios organizativos precisos para asegurar su viabilidad. Los grupos de trabajo
encargados de la elaboracin de las GPC son multidisciplinarios, formados por
8-12 profesionales sanitarios de diferentes procedencias y niveles asistenciales del
Grup SAGESSA y de otros proveedores del territorio: ICS e Institut Pere Mata. El comit de coordinacin asistencial es un grupo multidisciplinario, constituido por los
tres directores de nivel (atencin primaria, atencin especializada de agudos y centro
sociosanitario) y profesionales de diferentes centros del Grup. Con un ao de evolucin, su funcin es analizar los posibles objetivos sobre la coordinacin asistencial
para el ao siguiente y presentar sus propuestas en las jornadas de reflexin.
El comit permanente es el de coordinacin entre atencin primaria y atencin
especializada, y est formado por el director de nivel de atencin primaria, el jefe del
servicio de urgencias, el jefe de consultas externas y el jefe de hospitalizacin. Se
renen mensualmente para abordar temas de inters para mejorar la coordinacin
asistencial y resolver problemas entre la atencin primaria y el hospital en el funcionamiento cotidiano.
El sistema de informacin vertical del Grup SAGESSA contiene informacin
administrativa, asistencial y general de la organizacin de los distintos centros.
Con relacin a la informacin asistencial, no dispone de historia clnica compartida entre los distintos niveles de atencin aunque se comparte informacin clnica,
como informes asistenciales (alta de hospitalizacin y urgencia; ingreso en urgencias;
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informes de anatoma patolgica, radiologa, pruebas especiales, excepto tomografa

computarizada y resonancia magntica) y analticas. La informacin compartida se
estandariza y se ordena de forma cronolgica de manera que cada modificacin que
introduzca un profesional desde cualquier nivel asistencial queda registrada y actualizada.
El paciente est unificado con un nico identificador, un nmero nico de historia
clnica, que identifica un servidor central mientras que los centros disponen de un
servidor propio mediante el cual pueden acceder. Los datos de un paciente referentes a cualquier servicio del continuo se localizan mediante un buscador web de informes clnicos donde se muestra informacin relativa al documento, fecha, servicio,
tipo de documento y estado de ste.
La atencin primaria puede acceder a la informacin de la atencin especializada,
pero la especializada no puede acceder a la informacin de la primaria. Todo profesional clnico autorizado por la direccin del centro correspondiente tiene acceso a
travs del navegador web de cualquier ordenador conectado a la red de la organizacin. Para otros proveedores, como el ICS, no hay accesibilidad a la informacin asistencial. Existe un proyecto piloto para implementar un acceso al servidor con los
resultados de las analticas del Hospital Comarcal de Mra dEbre, desde los CAP
del ICS de la zona de Altebrat.
Como sistemas computarizados de orientacin a las decisiones clnicas, cuentan
con planes personales, protocolos y alertas en atencin primaria, guas de prctica
clnica en atencin primaria; las guas de prctica clnica en atencin especializada
estn informatizadas.
En el anlisis de resultados como soporte a la decisin clnica, se ofrecen a los
profesionales unos indicadores de actividad, como nmero de visitas, consultas, interconsultas, altas, derivaciones, etc.; consumo de recursos, grado de control de patologa crnica, etc.
Para la implantacin del sistema de informacin dentro de la organizacin, el
Grup SAGESSA dispone del plan estratgico de sistemas de informacin integrada,
que promueve el uso extensivo entre los profesionales sanitarios. Dentro de la organizacin, la intranet, GRUPINET, concentra toda la informacin y conocimientos de la
organizacin. En cuanto a la relacin entre usuario y cliente, la extranet proporciona
informacin al cliente y permite la interaccin con el sistema.
La coordinacin asistencial se analiza en tres procesos concretos: un proceso crnico (enfermedad pulmonar obstructiva crnica), un proceso crnico con dependencia
(enfermedad vascular cerebral) y un proceso agudo (cardiopata isqumica). Adems,
se utilizan las GPC
PROCESO CRNICO: ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA
En el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), el mdico

de cabecera, actuando como gestor del caso, es el responsable del seguimiento clniCaptulo 8. Grup dAssistncia Sanitria i Social (Grup SAGESSA)
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co del paciente y valora la derivacin al neumlogo en cada caso. El especialista acta como consultor y brinda soporte a la atencin primaria y las enfermeras de atencin primaria son responsables de la educacin sanitaria del paciente y aplican
algunas tcnicas diagnsticas requeridas, como la espirometra y la pulsioximetra.
El instrumento de coordinacin entre niveles para este proceso es la gua para la
prctica clnica en EPOC 23. La gua incluye factores de riesgo, caractersticas clnicas
de la enfermedad, tratamiento de la EPOC estable (ligera, moderada, grave y muy
grave) y de la agudizacin de la EPOC. Se especifican las causas de derivacin al especialista, ya sean por problemas en el diagnstico o por problemas con el tratamiento. En la agudizacin de la enfermedad, el tratamiento ambulatorio, la derivacin
a urgencias hospitalarias y el tratamiento hospitalario. A nivel hospitalario, se especifican los criterios de ingreso hospitalario, requisitos del alta desde urgencias, criterios de alta hospitalaria en el mbito de atencin primaria y criterios de ingreso a
centros sociosanitarios. La gua recoge unos algoritmos que indican los circuitos de
proceso y decisin para afrontar los diferentes grados de EPOC.
La gua fue elaborada por un comit de expertos, formado por seis profesionales
de enfermera, un mdico de familia, un internista, un geriatra, cuatro mdicos neumlogos, dos fisioterapeutas, un mdico de atencin primaria y un director asistencial, representantes de todos los centros y niveles asistenciales del Grup SAGESSA
y del ICS. Su divulgacin se realiz a partir de presentaciones en los diferentes centros de la organizacin, disposicin de la gua en la intranet y en internet. El grupo
de coordinacin del programa interniveles se encarg de revisar la propuesta del
grupo de expertos, elaborar los algoritmos y, posteriormente, revisar y actualizar la
gua, y evaluar su cumplimiento 24.
PROCESO CRNICO CON DEPENDENCIA: ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL
El tratamiento de los pacientes con enfermedad vascular cerebral se inicia en la

atencin primaria, que debe derivarlo al especialista en caso de sospecha de accidente vascular cerebral (AVC). Como instrumento de coordinacin interniveles se utiliza una gua de prctica clnica en que se define el papel de los diferentes niveles
asistenciales 25. La gua contiene el diagnstico, el tratamiento, la actuacin para el
tratamiento de la enfermedad en el centro de atencin primaria/domicilio y a nivel
hospitalario, protocolos de enfermera, indicaciones para el tratamiento en la UCI, indicaciones de ingreso en centros sociosanitarios de convalecencia y terapia y rehabilitacin. La atencin protocolizada abarca: ubicacin, movilizacin y alimentacin del
paciente con ictus, y control de arritmias. Contiene algoritmos clnicos de diagnstico,
tratamiento y derivaciones que, en todo momento, permiten situar al paciente en el
continuo asistencial.
La gua fue elaborada por un comit de expertos, formado por seis profesionales
de enfermera, tres mdicos de familia, un internista, un geriatra, un mdico neurlogo y un fisioterapeuta, procedentes de diferentes centros y niveles asistenciales del
Grup y del ICS. El grupo de coordinacin del programa interniveles se encarg inicialmente de revisar la propuesta del grupo de expertos, elaborar los algoritmos y
posteriormente revisar y actualizar la gua, y evaluar su cumplimiento. Su divulgacin
se realiz a partir de presentaciones en los diferentes centros de la organizacin, dis160
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posicin de la gua en la intranet e internet. Contiene indicadores para la evaluacin

de su implantacin 26.
PROCESO AGUDO: CARDIOPATA ISQUMICA
Con el objetivo de disminuir la morbilidad y mortalidad asociadas con las formas

agudas y crnicas de cardiopata isqumica, se elabor la gua de prctica clnica de
cardiopata isqumica 27, como instrumento de coordinacin interniveles. La gua describe la actuacin inicial de urgencias ante un dolor torcico (tanto en un CAP como
a nivel hospitalario) y especifica las pautas indicadas en los diferentes niveles asistenciales una vez que se ha determinado el diagnstico. Asimismo, establece la elaboracin del informe de alta, que ser remitido a su mdico de familia con la
informacin clnica, y las recomendaciones y el tratamiento indicado.
La gua fue elaborada por un comit de expertos, formado por cuatro enfermeras,
tres mdicos de familia, dos internistas, un cardilogo y un catedrtico de medicina
preventiva, procedentes de diferentes centros y niveles asistenciales del Grup SAGESSA y dos expertos externos. Se elabor a partir de otras guas, recomendaciones
segn la evidencia o consensos publicados previamente. El grupo de coordinacin
del programa interniveles inicialmente se encarg de revisar la propuesta del grupo
de expertos, elaborar los algoritmos y, posteriormente, revisar y actualizar la gua, y
evaluar su cumplimiento. La divulgacin se realiz mediante presentaciones en los
diferentes centros de la organizacin, disposicin de la gua en la intranet y en internet, e informacin a los jefes de servicio para que la difundieran entre los adjuntos
del servicio. Su implantacin se evala a partir de unos indicadores de calidad con
estndares de referencia 28.
Discusin
El Grup SAGESSA es una organizacin sanitaria integrada que gestiona servicios
asistenciales de los diferentes niveles: atencin primaria, atencin especializada de
agudos y atencin sociosanitaria. Abarca municipios de seis comarcas del sur de
Catalua aunque proporciona atencin del continuo asistencial nicamente en la comarca del Baix Camp, con una penetracin en la atencin primaria del 45 % de la
poblacin; en el resto del territorio, dispone de dispositivos asistenciales de hospitalizacin de agudos y sociosanitario. La integracin de la organizacin es, por tanto,
vertical por la relacin entre los diferentes niveles asistenciales y horizontal por la relacin creada entre los diferentes dispositivos dentro del nivel hospitalario. Estos tipos de integracin deberan contribuir a proporcionar mayor coordinacin y control
de las atenciones de salud que se encuentran en la misma etapa de provisin y a lo
largo del continuo asistencial, facilitando la colaboracin interorganizacional y la comunicacin entre los proveedores de salud involucrados 29.
En el territorio de Altebrat, el Grup SAGESSA mantiene un convenio de colaboracin con el ICS en el contexto de la prueba piloto para la implantacin de un sistema de compra de servicios de base poblacional. Este tipo de mecanismo de pago y
los objetivos de la prueba deberan favorecer la coordinacin asistencial y la redisCaptulo 8. Grup dAssistncia Sanitria i Social (Grup SAGESSA)
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tribucin de los recursos econmicos a partir del presupuesto global, segn las necesidades de cada servicio, mbito o centro 30. En Altebrat, SAGESSA participa con un
dispositivo asistencial, por lo que, en s misma, la prueba no influye sobre la organizacin como un todo. Adems, el doble contrato (para el territorio y por lneas de servicio) que el CatSalut ha establecido pudiera representar un obstculo para la
introduccin de cambios favorecidos por el sistema de pago capitativo.
El gobierno del Grup SAGESSA es mltiple y descentralizado, y en l coexisten el
gobierno de cada centro y los dos rganos de gobierno del Grup, que se reparten
las funciones y roles. Una estructura as implica una necesidad de mayor coordinacin, pero, al mismo tiempo, presenta mayor flexibilidad para dar respuesta a los
cambios locales 31; el proceso de toma de decisiones es ms gil y rpido, pero podra
comportar una debilidad para el logro de objetivos y estrategias globales para el
sistema. La representacin de las entidades que conforman la OSI, la coincidencia de
miembros en los dos rganos centrales y algunos tambin en los rganos de los
centros, junto con la participacin del director general en las reuniones del gobierno,
son elementos que facilitan la coordinacin y deberan contribuir a asegurar la consecucin de los objetivos globales. Aunque no existe evidencia emprica del modelo
de gobierno que permite alcanzar mayor grado de integracin del sistema 31, se considera deseable para un buen gobierno el pluralismo o equilibrio de poderes 32. En el
caso del Grup SAGESSA, cada territorio donde se ubican sus centros est representado en los rganos de gobierno centrales y existe un pluralismo en los miembros
del gobierno que permite la representacin de diferentes instituciones, poblaciones y
sensibilidades polticas.
En cuanto al funcionamiento del gobierno, entre las responsabilidades que la bibliografa menciona 33, el consejo de administracin del Grup asegura que la gestin
de la organizacin alcance un nivel de desempeo elevado y garantiza una financiacin adecuada de la organizacin. Otras funciones son compartidas con los rganos
de gestin, como la formulacin de los fines de la organizacin realizada por los rganos de gestin y aprobada por los rganos de gobierno, y otras no se ejercen,
como la evaluacin del propio desempeo.
Si una mayor implicacin en el mejor funcionamiento de las organizaciones, caracterstica de la gobernabilidad de las organizaciones 31, se considerara deseable
para el gobierno del Grup, sera necesario estimular mayores participacin y entendimiento del sistema, y proporcionar mayores informacin y formacin de los
miembros para fortalecer su visin global, as como promover la evaluacin del desempeo de los rganos de gobierno de la OSI. No obstante, debe tenerse en cuenta que al carcter poltico de sus miembros le es inherente cierta rotacin en los
puestos que obstaculizara la continuidad en la formacin. Igualmente, en relacin
con su responsabilidad poblacional, sera necesario mejorar el conocimiento de las
necesidades de la poblacin y estimular la coordinacin con otras entidades proveedoras del territorio por medio de sus gobiernos, parte an no abordada por los rganos de gobierno del Grup SAGESSA.
En cuanto al modelo organizativo, el Grup ha desarrollado un conjunto coherente
de misin, visin, metas y objetivos, considerado clave para la integracin organizativa 34, y para definir el alcance y la direccin de las actividades de la organizacin. Pese
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a no disponer de ningn plan estratgico formal, anualmente se plantean objetivos

institucionales que orientan la labor de la organizacin. Los objetivos de las unidades
asistenciales son una continuacin de los objetivos corporativos, lo que muestra una
coordinacin en sentido horizontal. Al parecer, estos dos elementos indican la integracin en la dimensin estratgica de la organizacin. Sin embargo, sera necesario determinar el grado de difusin de la dimensin estratgica en las entidades a lo
largo de la organizacin para verificar estas conclusiones tericas.
Los rganos de gestin en la organizacin son el consejo de direccin y las juntas de direccin de cada centro. Las funciones de direccin estn compartidas entre
el nivel central y las entidades, por la presencia del director general, nico para toda
la organizacin, en todos los rganos de gestin tanto a nivel central como en cada
centro del Grup. Adems, la organizacin utiliza los sistemas de planificacin para coordinar las actividades y unidades. Es un sistema de control del rendimiento, en que
el consejo de direccin negocia los subobjetivos y presupuestos con cada unidad
operativa y controla el resultado con posterioridad.
El sistema de asignacin de recursos se basa en un presupuesto para cada centro. Sin embargo, de acuerdo con la bibliografa, la red debera proporcionar incentivos para tratar el problema de salud en el lugar ms coste-efectivo dentro del
continuo asistencial, es decir, incentivos de las diferentes unidades deberan estar alineados con los objetivos globales del sistema. Con ello, los proveedores deberan
percibir que estn recibiendo un presupuesto comn y que las acciones que se lleven
a cabo en un punto concreto de la red repercuten en la cuenta de resultados del sistema en su conjunto. Los componentes del sistema hospitales, equipos de atencin
primaria, mbitos, etc. se convierten en centros de costes gestionados dentro de un
nico presupuesto 35. En el Grup SAGESSA, la estructura presupuestaria se aleja de
estas condiciones que la bibliografa considera necesarias para favorecer la eficiencia
dentro del continuo asistencial. Asimismo, el sistema de incentivos a los profesionales y a los directivos del Grup SAGESSA se halla ligado a diversos tipos de objetivos
de centro, del Grup o individuales que, en tanto se alinean con los objetivos de la organizacin, pudieran contribuir a mejorar la coordinacin.
El modelo de colaboracin asistencial es coherente con el sistema de salud cataln, del cual forma parte, es decir, un modelo de atencin en que la atencin primaria
acta como puerta de entrada al sistema sanitario (gatekeeper) y la atencin especializada, como consultor de la atencin primaria. Cada nivel asistencial puede trabajar de forma independiente y, para mejorar la coordinacin, se han introducido
diversos instrumentos, entre los cuales destacan la elaboracin y utilizacin de las
GPC conjuntas para los diferentes niveles, los grupos de trabajo, el sistema experto y
el sistema de informacin clnica.
En el Grup SAGESSA, se han desarrollado 28 GPC, consideradas por la bibliografa uno de los instrumentos clave para coordinar la atencin a lo largo del continuo
asistencial ya que proveen de una declaracin explcita del tipo de atencin que
debe prestarse al paciente, en qu intervalos y por qu nivel asistencial 36. Adems, el
Grup ha adoptado en su desarrollo e implantacin de las guas las estrategias que la
bibliografa contempla como favorables para mejorar su efecto en la prctica clnica 37.
El anlisis de la coordinacin a travs de los procesos asistenciales seleccionados
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identifica que el mecanismo esencial para abordar la asistencia de determinada patologa en el Grup se basa en las GPC, lo que podra resultar insuficiente para conseguir la coordinacin entre los tres niveles asistenciales ya que las guas como
instrumentos aislados tienen poco impacto en la prctica mdica 38.
Otro de los instrumentos de coordinacin asistencial utilizados por la organizacin
son los grupos de trabajo, que presentan algunas caractersticas que la bibliografa
considera que contribuyen a mejorar la coordinacin 39: nmero de integrantes pequeo; participantes de diferentes procedencias segn el proceso, y comunicacin
regular entre integrantes.
El sistema experto es un instrumento de coordinacin presente en la organizacin, se centra en disponer de mdicos especialistas de referencia, a los cuales puede consultrseles dudas sobre determinados casos por va telefnica o por correo
electrnico para conseguir una respuesta rpida. Es un mecanismo que necesitara
consolidacin ya que las visitas de los especialistas a la atencin primaria son irregulares y de unos pocos servicios y los planes de formacin para mdicos de atencin primaria no estn formalmente establecidos y su seguimiento es irregular. La
organizacin debera mejorar estos aspectos con la finalidad de conseguir mayor nivel resolutivo de la atencin primaria y mejor coordinacin entre niveles. Se podran
poner en marcha alternativas o complementos al proceso de derivacin: grupos de
especialistas que trabajen en los centros de atencin primaria como expertos locales
para que formen a los mdicos de atencin primaria y comprueben las dificultades
que tienen los equipos, visitas conjuntas y la realizacin de sesiones clnicas para
analizar casos concretos.
El sistema de informacin de una OSI debe contener informacin longitudinal del
paciente que ayude a los profesionales sanitarios a gestionar la atencin a lo largo de
las unidades que forman parte de la organizacin. sta debe ser accesible desde todos los puntos del sistema para aquellos profesionales involucrados en el cuidado del
paciente 40. Aunque el sistema de informacin del Grup SAGESSA intenta orientarse
hacia la coordinacin entre los diferentes niveles asistenciales, an no ha conseguido
disponer de historias clnicas de los pacientes integradas a lo largo de toda la organizacin y comparte muy poca informacin clnica. Slo, la atencin primaria dispone
de una historia clnica informatizada con un sistema computarizado de orientacin de
las decisiones clnica en el momento de la atencin. Adems, existen restricciones en
la accesibilidad a la informacin. La atencin primaria puede acceder a la informacin
clnica de la atencin especializada, pero no puede accederse desde la atencin especializada hacia la informacin de la atencin primaria, por lo que se dificulta el acceso a la informacin y a la participacin activa de los profesionales de los diferentes
niveles en el cuidado del paciente a lo largo del continuo. Los profesionales autorizados deberan tener la posibilidad de consultar informacin de un paciente desde
cualquier parte de la organizacin. Adems, sera interesante incluir sistemas de
apoyo a la decisin clnica ya que, segn la revisin realizada 41, contribuyen a una
mejora significativa en la prctica mdica, en relacin con las actividades preventivas,
la adscripcin del mdico al protocolo y la seleccin de la dosis adecuada para alcanzar el nivel teraputico adecuado.
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Finalmente, la planificacin est muy poco desarrollado en el Grup y su implantacin podra contribuir a mejorar la comunicacin del alta y la informacin necesaria a
los profesionales involucrados en el plan de cuidados, as como a una coordinacin
entre estos profesionales.
BIBLIOGRAFA
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14. Servei Catal de la Salut. Contracte entre el Servei Catal de la Salut i lHospital Sant Joan de
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15. Servei Catal de la Salut. Contracte entre CatSalut y Fundacin Privada FASS para fijar prestaciones sanitarias y sistemas de pago de la actividad derivada del Equipo de Atencin Primaria,
2003.
16. Servei Catal de la Salut. Contracte entre CatSalut y lHospital Comarcal de Mra dEbre, 2003.
17. Grup SAGESSA. Acta del Consell dAdministraci, 2005.
18. Grup SAGESSA. Actas de la reunin del Consell Rector. 24-2-2003.
19. Grup SAGESSA. Objetivos estratgicos y operacionales 2003-2004; 2004.
20. Grup SAGESSA. Hoja de seguimiento de Control Presupuestario, 2004.
21. Grup SAGESSA. Parrilla de incentivos profesionales segn objetivos cumplidos, 2004.
22. Grup SAGESSA. Presentacin Power-point del programa de atencin interniveles (PAI), 2004.
23. Grup SAGESSA. Guia de maneig de la malaltia pulmonar obstructiva crnica, 2002.
24. Grup SAGESSA. Indicadors: MPOC, 2002.
25. Grup SAGESSA. Guia de maneig de la malaltia cerebrovascular, 2005.
26. Grup SAGESSA. Indicadors: malaltia cerebrovascular, 2005.
27. Grup SAGESSA. Guia de maneig de la cardiopatia isqumica, 2003.
28. Grup SAGESSA. Indicadors: Cardiopatia isqumica, 2003.
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1996; 4 (2): 12-25.
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Intern Med 1994; 120: 135-142.
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Captulo 9
Serveis de Salut
Diana M. Henao Martnez
Jordi Coderch de Lassaletta
Integrats Baix Empord
Serveis de Salut Integrats Baix Empord (SSIBE) es una organizacin sanitaria

integrada (OSI) situada en la comarca del Baix Empord y formada por tres entidades: la Fundaci Mossn Miquel Costa-Hospital de Palams, entidad privada sin
nimo de lucro 1, el Consorci Assistencial del Baix Empord (CABE), consorcio
pblico 2, y Serveis de Salut Integrats Baix Empord (SSIBEAIE), asociacin de
inters econmico 3. La Fundaci proporciona los servicios hospitalarios de agudos
y sociosanitarios, y el CABE es responsable de la atencin primaria y de una parte
de la atencin a la dependencia en cuatro de las cinco reas bsicas de salud (ABS)
de la zona (fig. 9-1). La organizacin brinda los servicios del continuo asistencial
(atencin primaria, atencin especializada de agudos y atencin a la dependencia) al
72 % de la poblacin de referencia hospitalaria, que corresponde a una poblacin
de 118.137 habitantes 4.
SSIBE proporciona atencin a lo largo del continuo asistencial: primaria, de agudos
y a la dependencia (amplitud de la integracin). En atencin primaria, ofrece la cartera de servicios pblicos atencin mdica general, pediatra-puericultura, enfermera, odontologa, rehabilitacin, atencin continuada, etc. y, adems, servicios
exclusivamente privados, no financiados por el Servei Catal de la Salut (CatSalut)
medicina del deporte, podologa y homeopata. En atencin especializada de agudos, aparte de realizar las actividades propias de un hospital general bsico, facilita
los servicios de cmara hiperbrica, nefrologa y hemodilisis. Los servicios de atencin a la dependencia abarcan hospitalizacin de larga estancia, hospital de da, centro de da y residencia asistida 5.
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Figura 9-1. Entidades que componen Serveis de Salut Integrats Baix Empord, 2004.
Fundacin Mossn Miquel CostaHospital de Palams
Hospital
de agudos
Centro de atencin
a la dependencia
y sociosanitario
de Palams
Serveis de Salut Integrats

Baix Empord AIE
Entidad
Atencin primaria
Atencin sociosanitaria
Consorci Assistencial Baix Empord

CABE
ABS Palams
ABS Torroella
de Montgr
ABS
La Bisbal
d'Empord
ABS
Palafrugell
Centros de
atencin a la
dependencia de
Sant Feliu
de Guxols,
Palafrugell
Centro
asistencial
polivalente
de Platja d'Aro
Para proporcionar esta cartera de servicios, SSIBE cuenta con un conjunto de

unidades operativas (profundidad de la integracin): cuatro centros de atencin primaria y 28 consultorios locales en los diversos municipios de la comarca y un consultorio 6 para atencin continuada y refuerzo de verano en Castell-Platja dAro; un
hospital para atencin de agudos; un centro de atencin sociosanitaria, y dos centros
de atencin geritricaa.
Las dos entidades asistenciales que conforman SSIBE comparten las funciones
no asistenciales mediante un tipo de sociedad mercantil llamada agrupacin de inters econmico 7 SSIBE AIEb, de la cual el grupo toma la denominacin genrica
Serveis de Salut Integrats Baix Empord. Simultneamente, el rgano de gobierno
de la Fundaci tiene la representacin mayoritaria en el del CABE. El presidente del
rgano de gobierno y el director-gerente son los mismos en ambas entidades.
Segn los tipos de servicios que se integran, SSIBE es una OSI de integracin
vertical dado que la organizacin presta servicios que se encuentran en diferentes
etapas en el proceso del continuo asistencial. Asimismo, puede clasificarse como ina Se inaugur un tercer centro en el ltimo trimestre de 2005.
cbLa agrupacin de inters econmico constituye una nueva figura asociativa creada con el fin de faci-
litar o desarrollar la actividad econmica de sus miembros. Ley 12/1991 sobre Agrupaciones de Inters Econmico.
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tegracin vertical hacia atrs ya que la integracin se ha realizado desde la Fundaci

que presta servicios especializados hacia el CABE, encargado de prestar los servicios
de atencin primaria, en una etapa anterior del proceso productivo 8. Se considera
una integracin total ya que produce directamente la totalidad de servicios que le son
contratados por CatSalut. Por ltimo, SSIBE se clasifica como OSI virtual por la forma de relacin entre las dos entidades asistenciales que la constituyen 9.
Evolucin histrica
Los orgenes de la organizacin se remontan al nacimiento del hospital en el ao
1768 para atender a pobres y enfermos de Palams y cercanas 7. El hospital ha sufrido diversos cambios a lo largo de la historia. Entre los aos 1950 y 1970 funcion
como asilo para ancianos y clnica quirrgica. A partir de 1980, diversific las actividades, convirtindose en el centro comarcal de asistencia especializada de agudos
y, simultneamente, se remodelaron las antiguas instalaciones para actividades especficamente sociosanitarias 7.
El aumento de la demanda de consulta externa y de urgencias hizo notoria la
dificultad del hospital para atender a la poblacin que reciba. Por ello, a partir de
1992, el hospital inici la provisin de servicios extrahospitalarios con dispositivos
de refuerzo de verano y atencin a la poblacin desplazada en los centros sanitarios de
Castell-Platja dAro, Torroella de Montgr y lEstartit 5. Con la apertura del ABS de Torroella de Montgr, en 1993 se comenz la gestin de atencin primaria y se dio
origen a la OSI, amparada bajo la LOSC que reconoca la posibilidad de que entidades diferentes al Institut Catal de la Salut (ICS) gestionaran los servicios de atencin primaria de salud en Catalua. Con el fin de facilitar la gestin de la atencin
primaria para el resto de la comarca, se cre el CABE en 1994, formado por la Fundaci y el consejo comarcal del Baix Empord 10. En 2001, la Fundaci y el CABE
constituyeron SSIBE AIE 3, que desempea las funciones comunes no asistenciales de las dos entidades. El proceso de integracin fue liderado principalmente por
la Fundaci con el acuerdo de las autoridades sanitarias y el apoyo de los polticos
locales.
Con la creacin de cada entidad, se formaron los respectivos rganos de gobierno. Los cambios en el mbito jurdico y de gobierno estuvieron acompaados por
cambios organizativos. A principios de los aos noventa del siglo pasado, el organigrama de la institucin era el clsico de un hospital. Al diversificar la actividad, se
organiz por divisiones de lnea con direcciones separadas para la atencin primaria,
la atencin especializada de agudos y la atencin sociosanitaria 7. Posteriormente, se
crearon diversos mecanismos de coordinacin y comunicacin entre los niveles asistenciales y se introdujeron elementos de matricialidad en el organigrama, como los
directores clnicos, que actuaban como coordinadores transversales por productos
(especialidades o grupos de especialidades). Una vez que se complet la implantacin de la reforma de la atencin primaria en la comarca y en el marco de la financiacin capitativa, se plante el paso hacia la integracin total, con la abolicin de las
lneas organizativas paralelas y la unificacin de la direccin asistencial 7.
Captulo 9. Serveis de Salut Integrats Baix Empord
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El Baix Empord est formado por 36 municipios que suman una extensin de
701,7 km 2, con una poblacin total de 120.302 habitantes 4 y una densidad demogrfica11 de 164,7 habitantes por km 2, inferior a la media de Catalua (210 habitantes por
km 2)12. El 68,2 % de la poblacin se encuentra entre los 15 y los 64 aos13, cifra similar
a la media de la Comunidad Autnoma. Mientras que la tasa de crecimiento de la poblacin es mayor al promedio de Catalua, la tasa de desempleo es ligeramente ms
baja12. Es destacable la actividad turstica, sobre todo en la zona de la costa, por lo que
durante los meses de verano la poblacin flotante de la comarca puede llegar a superar ms de cuatro veces la poblacin censada.
En la comarca, adems de SSIBE, prestan servicios de salud otras entidades pblicas: el ICS proporciona la atencin primaria a Sant Feliu de Guxols (30.883 habitantes) y el Institut dAssistncia Sanitria (IAS) se encarga de la atencin a la salud
mental y a las drogodependencias.
SSIBE mantiene diferentes formas de relacin con dichos proveedores. Participa
con el ICS en el Baix Empord14 en la prueba piloto para la implantacin de un sistema de compra de servicios en base poblacional, por lo que han firmado un acuerdo
de colaboracin para el cumplimiento de los objetivos y han introducido algunos
instrumentos de coordinacin, como la elaboracin conjunta de protocolos de actuacin y la realizacin de sesiones clnicas en el CAP por parte de algunos de los especialistas del Hospital de Palams. Los profesionales del equipo de salud mental
comarcal del IAS se comportan como especialistas del hospital y comparten historias
clnicas, realizan sesiones en los CAP e interconsultas, etc.15.
La participacin de SSIBE, junto con el ICS, en la prueba piloto de financiacin per
cpita implica que el CatSalut les compra una cartera de servicios de salud para su
poblacin de referencia, que ha sido definida geogrficamente16. El CABE, la Fundaci
y el ICS firman un contrato con el CatSalut. El pago de este contrato se realiza mediante una asignacin por habitante residente en la comarca. Simultneamente, se
mantienen los objetivos y la facturacin por lneas de servicios: atencin hospitalaria
y atencin especializada, atencin primaria y atencin sociosanitaria.
Modelo de gobierno
Para ejercer el control en SSIBE, existen tres rganos de gobierno jurdicamente independientes: el patronato de la Fundaci, el consejo de gobierno del CABE y la
asamblea de la AIE aunque estos dos ltimos coinciden en su composicin. Todos
ellos estn formados por autoridades polticas comarcales, municipales y representantes de la poblacin (tabla 9-1). Igualmente, incluyen un representante del Departament de Salut de la Generalitat que, en el momento de elaborar este documento, es
un directivo del ICS. Los rganos de gobierno se coordinan con la presencia de la
mayora de los miembros en los tres rganos a la vez, la asistencia del gerente de las
entidades en las reuniones, con voz, pero sin voto, y mediante reuniones peridicas
conjuntas.
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Los rganos de gobierno de SSIBE aprueban la misin global, las estrategias y

los principios institucionales de la organizacin. La funcin del patronato de la Fundaci incluye actividades que impliquen el buen funcionamiento del hospital, su representacin, el cumplimiento de los fines fundacionales, la aprobacin de cuentas y
presupuestos y la conservacin de la integridad del patrimonio de la Fundaci1. Las
funciones del consejo de gobierno del CABE se refieren al cumplimiento de los estatutos, aprobacin del plan general y planes anuales de actividades, de los presupuestos y de los convenios para la prestacin de servicios con entidades pblicas,
entre otras2. De acuerdo con las actas de los rganos de gobierno17-19, el patronato y
el consejo de gobierno cumplen con las funciones estipuladas en los estatutos y, adems, discuten temas institucionales, asistenciales, relacionados con recursos humanos y relaciones laborales. Estos rganos se renen normalmente cada 2 meses y
la gerencia se encarga de ejecutar sus acuerdos, as como de proporcionarles informacin sobre los resultados financieros y asistenciales de la organizacin.
Dimensin estratgica
SSIBE no cuenta con un plan estratgico formal, pero dispone de diversos documentos en que se define su misin, visin, estrategias, objetivos institucionales y objetivos anuales 20-23.
Tabla 9-1. Composicin de los rganos de gobierno de la Fundaci, CABE y SSIBE AIE
Patronato de la Fundaci Mossn Miquel
CostaHospital de Palams
Consejo de gobierno del Consorci Assistencial del

Baix Empord y Asamblea de Serveis de Salut
Integrats Baix Empord AIE
Presidente
Alcalde de Palams
Presidente
Alcalde de Palams
Vicepresidente
Primer teniente de alcalde de Palams
Vicepresidente
Presidente del consejo comarcal del Baix Empord
Secretario
Rector de la parroquia de Santa Maria
(Palams)
Secretario
Una persona nombrada por el propio rgano
(sin voto)
Vocales
Vocales
Representante del consejo comarcal
Dos representantes del consejo comarcal
Representante del Departament de Salut
Primer teniente de alcalde de Palams
Dos vecinos de Palams
Rector de la parroquia de Santa Maria (Palams)
Representante del Departament de Salut
Dos vecinos de Palams
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La misin de SSIBE es la prestacin de servicios sanitarios, sociosanitarios y sociales en el mbito de la comarca del Baix Empord, coordinando e integrando los diferentes estamentos y niveles asistenciales, de acuerdo con un modelo de atencin a
la salud integrado, que contemple no slo las correspondientes actividades asistenciales, sino tambin todas las actividades de promocin de la salud, prevencin, rehabilitacin y atencin psicosocial 20. En consonancia con la misin, los principios
institucionales tambin se orientan a la promocin de un sistema sanitario y social
integrado en la comarca, con un clima laboral positivo, que adems de incrementar
su presencia y la implicacin de la organizacin en la sociedad, incida en el sector sanitario y social, y alcance resultados econmicos equilibrados 22. Para cumplir con la
misin y de acuerdo con los principios, se ha definido una serie de estrategias, como
la integracin de toda la asistencia en una nica direccin, el desplazamiento de la
toma de decisiones hacia los profesionales, la mejora de la comunicacin interna y
externa mediante sistemas de informacin y evaluacin integrados, la introduccin de
nuevas actividades y proyectos para diversificar el origen de los ingresos y la implantacin de un plan global de calidad 24.
A partir de los principios y estrategias institucionales y de los objetivos establecidos por el CatSalut, se definen los objetivos especficos anuales de la organizacin
mediante un sistema escalonado, que comienza por los rganos de gestin y llega
hasta el nivel del profesional de base.
Los objetivos especficos para el conjunto de la organizacin varan cada ao, total o parcialmente. Los del ao 2004 23 estaban orientados hacia aspectos de integracin y diversificacin de atencin e incluan, entre otros, revisin de la entidad para
adaptarse al desarrollo de la atencin a la dependencia, planificacin del desarrollo
e implementacin de sistemas informticos, incluyendo avances con la historia clnica informatizada y en la integracin entre niveles asistenciales a partir de las guas
conjuntas de prctica clnica.
Cada unidad operativa posee sus propios objetivos, entre los cuales se encuentran 25 el cumplimiento de los objetivos del CatSalut, los objetivos asistenciales y los
referentes a la coordinacin asistencial, as como no exceder el presupuesto asignado y velar por la salud laboral del personal de la organizacin.
El organigrama actual de SSIBE se basa en la integracin de niveles asistenciales.
El gerente, que depende de los rganos de gobierno, cuenta con una unidad de apoyo (comunicacin y relaciones externas) y de l dependen directamente las direcciones de apoyo evaluacin, informacin e investigacin, operativa, economa y
finanzas, recursos humanos, informtica e ingeniera, as como la direccin asistencial y la direccin de atencin a la dependencia (fig. 9-2).
La direccin asistencial, que dispone de un conjunto de unidades de apoyo, se encuentra unificada y organizada por mbitos de especialidad en cuatro direcciones: unidad
mdica, unidad de pediatra y ginecologa, unidad de urgencias y unidad quirrgica. Todos los servicios del continuo relacionados con un mbito estn bajo una nica direccin.
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Figura 9-2. Organigrama de SSIBE.
Patronato de la Fundaci
Consejo de gobierno CABE
Consejo de gobierno SSIBE-AIEDireccin-Gerencia
Evaluacin,
informacin e investigacin
Direccin operativa
Economa y finanzas
Comunicacin y relaciones externas
Informtica
Ingeniera
Recursos humanos
Atencin a la dependencia
Adjunto de enfermera
Admisiones
Direccin de la
unidad mdica
Direccin de
la unidad
infancia y mujer
Medicina interna
y especialidades
Atencin
sociosanitaria
Medicina de
familia
Rehabilitacin
Pediatra,
obstetricia
y ginecologa
Servicios centrales
Laboratorio
Farmacia
Diagnstico por la imagen
Atencin al cliente
Direccin de
la unidad
de urgencias
Urgencias
Programa
de verano
Direccin
de la unidad
quirrgica
Ciruga general
y especialidades
quirrgicas
Las direcciones de las ABS y del centro sociosanitario dependen orgnicamente

del director de la unidad mdica y, al mismo tiempo, son responsables de la actividad
asistencial, paraasistencial, organizativa y de gestin en sus respectivos centros 26.
Este organigrama contina en evolucin hacia un modelo ms aplanado.
Existen dos rganos de gestin principales. El primero es el consejo de direccin,
constituido por el gerente y las direcciones de apoyo, exceptuando informtica e ingeniera. El segundo rgano lo constituye la direccin asistencial, formado por la directora asistencial y las direcciones de la unidades asistenciales.
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Los rganos de gestin llevan a cabo las funciones de direccin, algunas de las
cuales comparten con los responsables de los servicios y las ABS. El consejo de direccin establece las metas, objetivos y estrategias de la organizacin, realiza la planificacin financiera y de inversiones y el sistema de salarios e incentivos, entre otras
funciones. La direccin asistencial se encarga de la planificacin asistencial y junto
con el consejo de direccin establece los mecanismos de coordinacin de la OSI y
planifica las polticas de investigacin y docencia. El establecimiento de metas, objetivos y presupuesto, el control de los resultados y la planificacin de los recursos
humanos de las unidades operativas los realizan en conjunto los rganos de gestin
con los responsables de los servicios y las ABS. Para coordinar las funciones de direccin, se crearon diversas comisiones permanentes (tabla 9-2).
SSIBE utiliza un sistema de control del rendimiento en el cual se negocian los objetivos y los presupuestos entre los directivos de la organizacin y los jefes de servicio, directores de ABS y del centro sociosanitario. Los resultados se controlan mes a
mes, mediante el cuadro de mando que contiene informacin detallada sobre la actividad hospitalaria, quirrgica, de consulta externa; el progreso de la informatizacin
de las rdenes mdicas y la historia clnica, y el gasto generado por la prescripcin
farmacutica, finanzas y el capital humano 27.
Para la coordinacin de los procesos asistenciales entre niveles, SSIBE utiliza numerosos mecanismos de distintos tipos, que se describen con detalle en el apartado
sobre coordinacin asistencial.

al personal
El presupuesto 28 de la organizacin se construye, basndose en la actividad que se
prev realizar y los recursos disponibles en funcin de los contratos con el principal
Tabla 9-2. Comisiones y puesto de enlace para la coordinacin de funciones de direccin
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Comisin
Integrantes
Comisin asistencial
Miembros de la direccin asistencial, director de evaluacin,

informacin e investigacin, directora operativa, jefe de
admisiones, jefe de atencin al usuario y adjuntos
asistenciales
Comisin de atencin primaria
Directores de ABS, director de la unidad mdica

y directora asistencial
Comisin de unidad mdica
Miembros de la comisin de atencin primaria, jefe

de servicio de medicina interna, director de urgencias y
director de pediatra
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comprador (CatSalut), y lo que est previsto ingresar por otras actividades con otras
fuentes de financiacin (mutuas, particulares, seguros privados, etc.). Se elabora por
entidades Fundaci, CABE, SSIBE-AIE y se asigna por centros de coste agrupados
de forma jerarquizada. As, en el mbito asistencial, el primer nivel de desagregacin por centros de coste es: personal de direccin asistencial, hospitalizacin, unidad
mdica, unidad de infancia y mujer, unidad quirrgica, unidad de urgencias y sector
privado 29. El presupuesto de cada centro de coste asistencial contiene las siguientes
partidas: recursos humanos, consumos asistenciales y pruebas complementarias.
Las unidades operativas (hospital, ABS y centro sociosanitario) tienen asignadas
partidas presupuestarias para trabajos realizados por empresas externas (lavandera, basuras, seguridad, hostelera y limpieza). Adems, cada CAP tiene asignadas
partidas para prestaciones generadas por prescripcin farmacutica, transporte sanitario y prtesis. Las partidas correspondientes a suministros (agua, luz, telfono,
etc.) y mantenimiento se gestionan de forma global para toda la organizacin.
Las empresas que forman la organizacin se facturan entre s por los servicios
asistenciales que se prestan. Los costes de la gestin que lleva a cabo SSIBE AIE
se distribuyen entre la Fundaci y el CABE en funcin del capital aportado para la
constitucin de la AIE, es decir, la Fundaci aporta dos tercios y el CABE, un tercio.
Dentro del presupuesto de SSIBE, cada nivel asistencial tiene un porcentaje que
vara cada ao de acuerdo con las inversiones proyectadas, segn el presupuesto
de 2004, aproximadamente el 25,3 % corresponde a la atencin primaria, el 70,5 % al
hospital y el 4,2 % al centro sociosanitario 28.
En SSIBE, se aplica el sistema de direccin por objetivos, con asignacin de incentivos econmicos en funcin de su cumplimiento. En atencin primaria, los incentivos econmicos se aplican a todos los profesionales. En el resto de la organizacin,
se aplican a los directivos, jefes de servicio y mandos intermedios.
Los objetivos se pactan anualmente entre cada profesional o grupo de profesionales de una misma categora y centro, y su inmediato superior, bajo la supervisin
del directivo correspondiente. Una vez que se han acordado, se formalizan en un pacto que firma cada profesional y el gerente 30,31.
Al finalizar el ejercicio anual, se evala el cumplimiento de los objetivos mediante un sistema de indicadores previamente pactado. El incentivo econmico se asigna
de forma proporcional al grado de cumplimento y se ajusta en funcin del resultado
econmico del centro de trabajo o de la empresa, segn cual sea el mbito de responsabilidad de cada trabajador 32.
En SSIBE, como en todo el sistema de salud de Catalua, la atencin primaria es la

puerta de entrada para acceder a los servicios de la organizacin. El mdico de cabecera es el encargado de resolver la situacin del paciente, consulta con los especialistas aquellos casos que presentan dudas y deriva los que requieren atencin
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especializada. El hospital y el centro sociosanitario actan como consultores y prestan los servicios especializados temporales, ya sean de corta, media o larga estancias.
En la atencin primaria, se ha ampliado el acceso a pruebas diagnsticas de forma que los mdicos de familia y los pediatras pueden solicitar prcticamente todo
tipo de exploraciones complementarias. El director del ABS supervisa que estas solicitudes se adecuen a los protocolos acordados.
Para facilitar la coordinacin entre niveles asistenciales, se han introducido mecanismos e instrumentos de coordinacin asistencial de los distintos tipos posibles: normalizacin de habilidades y procesos, y adaptacin mutua. En la tabla 9-3 se
resumen los principales mecanismos, algunos de los cuales ya han sido descritos y
el resto se comenta ms adelante.
GUAS DE PRCTICA CLNICA
En el mbito de normalizacin de habilidades, se han elaborado hasta el momento

24 documentos, entre GPC y protocolos, como instrumentos de coordinacin entre
niveles asistenciales. Su desarrollo se inicia a partir de la identificacin de una necesidad, con la creacin de grupos de trabajo con profesionales de diferentes niveles y
especialidades. Las guas se basan en revisiones bibliogrficas y protocolos de referencia, cuyos procedimientos se adaptan a la realidad de la organizacin y al consenso de los profesionales participantes. En los grupos donde hay ms de un profesional
de la misma especialidad, se nombra a uno como gestor de la enfermedad y es el
encargado de vigilar la elaboracin de la gua, servir de referencia y liderar todo el
proceso. Cuando termina la elaboracin de la gua, se organizan sesiones de discusin y presentacin al personal de la organizacin, para la divulgacin y posterior implementacin de la GPC. A continuacin se describen brevemente tres ejemplos.
Gua clnica de fibrilacin auricular
Esta gua 33 fue elaborada en el ao 2002 con el objetivo de definir los criterios de
actuacin frente a la fibrilacin auricular en los mbitos de la atencin urgente en
atencin primaria y atencin especializada en la entidad. Es una herramienta para los
mdicos que trabajen en cualquier rea de urgencias de la organizacin y en ella se
precisa cmo debe actuarse en cada nivel y cundo hay que derivar al paciente al
hospital o al especialista.
Gua de actuacin clnica en el paciente con ictus
Su principal objetivo 34 es la atencin integral del paciente con ictus desde todos los
niveles asistenciales implicados. Hace hincapi en la coordinacin entre niveles y
protocoliza tanto las actuaciones de la atencin primaria y las del hospital, como las
del rea de urgencias y enfermera en el hospital. En primer lugar, refiere la actuacin del mdico de atencin primaria cuando los pacientes consultan en los CAP, la
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actuacin del mdico del hospital y el tratamiento del ictus en urgencias; posteriormente, se describe el tratamiento del paciente con ictus hospitalizado, su tratamiento mdico especializado, el tratamiento de complicaciones neurolgicas y el de
complicaciones no neurolgicas, y su rehabilitacin.
Gua farmacoteraputica
Esta gua 35 se elabor en 2001 con el objetivo de mejorar la calidad y la eficiencia de

la prescripcin de los grupos de profesionales asistenciales y farmacuticos de la or-
Tabla 9-3. Tipos de mecanismos e instrumentos de coordinacin asistencial de SSIBE

Base de coordinacin Tipo de mecanismos
Normalizacin
Procesos de trabajo
GPC y protocolos
Habilidades
Sistema experto
Sesiones compartidas entre
hospital y atencin primaria
Plan de formacin continuada
Correo electrnico, telfono e intranet
Puesto de enlace
Gestor de enfermedad
EPOC: mdico de cabecera
Adaptacin mutua
Gestor de caso
Programa de atencin
domiciliaria: una enfermera en
cada ABS
Urgencias: mdico de urgencias
Directores de las unidades mdica,

infancia y mujer, urgencias
y quirrgica
Comisin permanente
Comisin interdisciplinaria mixta

sociosanitaria
Grupos de trabajo
Para el consenso de criterios

de derivacin de pacientes
Para el desarrollo de guas clnicas
Sistema de informacin vertical Sistema de informacin

informacin asistencial
y administrativa
EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crnica; GPC, gua de prctica clnica.
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ganizacin pertenecientes a los diferentes niveles de atencin. Los medicamentos

estn clasificados por grupos farmacolgicos y dentro de cada grupo estn ordenados por principio activo y marca comercial. Contiene el nombre del frmaco, la dosis
recomendada, as como las indicaciones y los efectos secundarios de los medicamentos. El documento se encuentra a disposicin de todo el personal asistencial en
la intranet y tambin en formato de papel.
Para la elaboracin de la gua, se crearon diferentes grupos, segn especialidad
y grupo de frmacos. Se seleccionaron los medicamentos, teniendo en cuenta las recomendaciones del farmacutico y los estndares europeos.
CIRCUITOS ADMINISTRATIVOS
Al sistema de peticin de citas se accede desde cualquier punto de la organizacin, ya

sea atencin primaria, especializada o sociosanitaria, a travs del sistema informtico compartido. Adems, se dispone de un servicio de call-center unificado, con un
nico nmero de telfono para toda la organizacin que atiende las peticiones de visitas para la atencin primaria, as como de todo tipo de informacin o de modificaciones de las citas para pruebas complementarias y visitas en el hospital.
El circuito de diagnstico rpido del cncer36, que funciona desde agosto de 2002,
forma parte del programa piloto del Institut Catal dOncologia para el diagnstico rpido de pacientes con sospecha elevada de padecer cncer. Incluye tumores de
mama, pulmn, colon y prstata. Ante la sospecha de que un paciente pueda padecer
cncer, el mdico de cabecera rellena un formulario informatizado de interconsulta
especfico de diagnstico rpido, a partir del cual se cita al paciente para diagnstico
en un perodo mximo de 1 a 2 das de acuerdo con la especialidad. Una vez que se
ha diagnosticado al paciente, se comunica al mdico de cabecera mediante un informe en la historia clnica del paciente. Los pacientes a los cuales se les confirma el
diagnstico de tumor se presentan a la comisin de tumores para coordinar los servicios implicados en el tratamiento del cncer.
SISTEMA EXPERTO
La atencin especializada acta como consultora de la atencin primaria y contribuye a su formacin mediante diversos instrumentos: sesiones compartidas, asesoras y plan de formacin.
Peridicamente, se realizan sesiones compartidas entre el hospital y la atencin
primaria, en las cuales los especialistas del hospital se desplazan a los centros de
atencin primaria. Los objetivos de estas sesiones son: intercambiar conocimientos
entre los profesionales, conocer el entorno de trabajo y mejorar el nivel resolutivo
de la atencin primaria, favorecer las condiciones de seguimiento de los pacientes
por parte de los mdicos de cabecera y crear un clima de confianza mutua entre los
especialistas y los mdicos de cabecera 37.
En los espacios entre sesiones, se mantiene la comunicacin entre profesionales
por distintas vas, pero la ms utilizada es el correo electrnico, a travs del cual los
mdicos de atencin primaria solicitan al especialista orientacin respecto a los casos y ste resuelve las dudas en un trmino de 24 a 48 horas.
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En el plan de formacin continuada se programan y evalan actividades para la

capacitacin del personal de salud de la organizacin y colaboran los responsables
de las distintas unidades y niveles para adaptar los contenidos a las expectativas de
los profesionales participantes. El plan incluye un perodo de rotacin de los mdicos
de atencin primaria en servicios del hospital de agudos y un temario sobre el cual
trabajan conjuntamente con el fin de alcanzar un mutuo conocimiento y una aproximacin entre atencin primaria y hospital 38,39.
DISPOSITIVOS DE ENLACE
Existen dos programas especficos que merecen especial atencin, por su caracterstica esencial como dispositivos de enlace: el programa de atencin domiciliaria y el de
organizacin de las urgencias.
El objetivo del programa de atencin domiciliaria, que absorbi el ATDOM y el
PADES 10, es garantizar una atencin domiciliaria de calidad y asegurar la continuidad de las acciones sanitarias entre los diferentes niveles y dispositivos 40. Coordina la
atencin primaria con la atencin sociosanitaria, la hospitalizacin de agudos y los
servicios sociales municipales y/o comarcales para la atencin de los pacientes en
sus domicilios. Se dirige a personas mayores con dificultades de desplazamiento, pacientes con demencia, enfermedades invalidantes o en estado terminal. El equipo
est formado por una enfermera gestora en cada ABS y dos mdicos de referencia,
adems del mdico de cabecera de cada paciente.
La enfermera gestora es la persona de contacto entre los niveles asistenciales y
el programa, para la atencin de los pacientes en el domicilio. Se encarga de identificar los casos, coordinar la atencin en el domicilio por el profesional correspondiente y contactar con los servicios sociales del municipio. Los mdicos de referencia
actan como consultores para solucionar dudas, formar a los profesionales del programa y proporcionar la atencin cuando se necesite atencin ms especializada. Las
enfermeras de primaria y los mdicos de cabecera son los encargados de prestar la
atencin domiciliara.
La atencin de las urgencias y emergencias implica a los diversos niveles asistenciales: a los CAP, a los equipos asistenciales de emergencia in situ y al hospital.
Para coordinar esta asistencia, se dispone de un puesto de enlace constituido por el
mdico del servicio de urgencias, el cual dispone de acceso telefnico (unidad telefnica de coordinacin de urgencias). Este mdico define el recurso adecuado a cada
demanda, soluciona consultas telefnicas de pacientes, coordina la asistencia urgente a domicilio y la distribucin del personal en los servicios de urgencias 41. Gracias a
la unidad telefnica, se facilita la comunicacin del mdico del ABS hacia el servicio
de urgencias o del mdico de urgencias hacia otro mdico de mayor experiencia para
resolver dudas en el momento de la atencin al paciente, se activa el dispositivo
ms apropiado a la demanda y se coordinan las acciones indicadas.
GRUPOS DE TRABAJO
Los grupos de trabajo se crean, basndose en las necesidades detectadas en el mbito asistencial o para realizar determinadas actividades. Por ejemplo, se crean para
el desarrollo de guas clnicas, el consenso de criterios de derivacin de pacientes enCaptulo 9. Serveis de Salut Integrats Baix Empord
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tre niveles y la elaboracin de los instrumentos de coordinacin entre los niveles

asistenciales. Estos grupos pasan por una etapa activa en la cual desarrollan la tarea encomendada, pasan por un perodo de latencia hasta que, de acuerdo con el seguimiento y la evaluacin de la actividad desarrollada, desaparecen. As, por ejemplo,
se cre un grupo para elaborar las guas que se mencionaron antes.
SISTEMA DE INFORMACIN VERTICAL
SSIBE ha desarrollado un sistema de informacin propio, La Gavina, que comenz a

implementarse en 1997. Sus objetivos son integrar toda la informacin asistencial y
administrativa de la organizacin y sustituir la historia clnica tradicional en papel 42. Al
sistema se accede desde todos los centros asistenciales de la organizacin (hospital,
centro sociosanitario, CAP y consultorios locales de actividad diaria) y el rea administrativa. Contiene informacin sobre la gestin econmico-financiera, informacin
administrativa relacionada con la actividad asistencial y la historia clnica.
El sistema posee una base nica de datos de usuarios y permite compartir la
herramienta para la solicitud de pruebas complementarias y el acceso a las agendas de citacin del hospital, del centro sociosanitario y de la atencin primaria.
La historia clnica informatizada, implementada desde 200142 es nica para todos los
niveles asistenciales. Permite el acceso a los datos clnicos de los pacientes, las actividades pendientes, la gestin de las prescripciones de farmacia y los encuentros clnicos del usuario con la organizacin 43. Ha sido implementada completamente en
atencin primaria y en el servicio de urgencias del hospital, donde ya se ha prescindido de la historia clnica en papel. En el resto de unidades del hospital y el centro sociosanitario, se encuentran informatizados los informes (consultas externas, altas de
hospitalizacin, resultados de pruebas y laboratorio) y est en proceso el curso clnico
en consulta externa, en hospitalizacin y la digitalizacin de las imgenes diagnsticas.
Entre las herramientas de apoyo a la gestin clnica, incluye el recordatorio de actividades de prevencin, alertas sobre actividades pendientes con el paciente, como
la medicacin peridica, el registro de colesterol, la toma de tensin arterial, etc. Asimismo, captura datos clave para los registros que lo requieren 42, como los registros
de hipertensin arterial, diabetes mellitus, atencin domiciliaria, tabaquismo y EPOC,
entre otros.
Para desarrollar la historia clnica informatizada, se constituy en primer lugar
un grupo tcnico con profesionales de informtica, asistenciales y directivos 44. Posteriormente, se crearon grupos de trabajo con profesionales de los diferentes niveles
asistenciales para consensuar las funciones de la herramienta y unificar criterios. Actualmente, funciona la comisin de historia clnica, encargada de generar propuestas para su mejora y desarrollar los protocolos informatizados. Para su implantacin
en atencin primaria, se comenz por una ABS piloto, cuyos profesionales fueron formados por el departamento de informtica. Estos profesionales se encargaron, posteriormente, de capacitar a sus compaeros de las otras ABS de la organizacin,
con el soporte del rea de informtica.
Existe un sistema de anlisis de informacin de actividad asistencial, cuyos informes se publican de forma peridica, en algunos casos, y otros, a demanda. Se dispone de indicadores de prescripcin farmacutica, tanto cualitativos como cuantitativos,
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ndice de reiteracin de visitas, adems de los correspondientes a la actividad asistencial. Estos indicadores con sus respectivos anlisis se publican en la intranet y por
medio de los directivos se comunican en las unidades.
Para comprender mejor cmo se produce la coordinacin asistencial en SSIBE, se

analiza a continuacin la organizacin de la atencin en tres procesos concretos: la
enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), la demencia y el dolor torcico
agudo (DTA).
PROCESO CRNICO: ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA
El tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) rene las caractersticas de un programa de gestin de enfermedad e involucra a profesionales
de atencin primaria, atencin hospitalaria de agudos y del centro sociosanitario. El
mdico de cabecera acta como gestor de la enfermedad y es el encargado de resolver cada caso, con la asesora del especialista; deriva slo aquellos pacientes con
sospecha diagnstica o EPOC en estadio III. Adems, identifica la poblacin de riesgo,
siguiendo los criterios del protocolo sobre EPOC. El especialista acta como consultor y brinda el soporte de la atencin en atencin primaria. Las enfermeras de atencin primaria se encargan de la educacin sanitaria individualizada del paciente (uso
de inhaladores y formas correctas de respiracin 45 y han sido capacitadas para aplicar las tcnicas diagnsticas requeridas, como la espirometra y la pulsioximetra.
Los profesionales involucrados comparten la informacin en la historia clnica,
que contiene la valoracin del mdico de atencin primaria, el informe del neumlogo y de otros especialistas que hayan tratado al paciente.
Otro de los instrumentos de coordinacin entre niveles es la gua de EPOC, elaborada en 2003 por personal de los servicios de medicina interna, urgencias, rehabilitacin y atencin primaria, como instrumento de consenso clnico para el diagnstico,
tratamiento de las agudizaciones y seguimiento de los pacientes con EPOC 46. La gua
se encuentra a disposicin de todo el personal en la intranet y, para su implementacin, se llevaron a cabo capacitaciones del personal de atencin primaria y de los servicios involucrados. Otra forma de coordinacin es el desplazamiento peridico del
especialista a los CAP, para discutir los casos con los profesionales de atencin primaria y decidir el tratamiento o la derivacin del paciente al especialista.
El proceso ha sido liderado por un neumlogo con experiencia en atencin primaria.
PROCESO CRNICO CON DEPENDENCIA: DEMENCIA
Los objetivos de la atencin a la demencia son la sensibilizacin de los profesionales

de todos los mbitos de atencin involucrados en esta enfermedad y la deteccin
precoz de los pacientes con demencia, garantizndoles continuidad asistencial y acceso fcil a los recursos 47. La atencin a los pacientes con demencia es definida por
un grupo de profesionales que trabaja de manera conjunta: neurlogo, psiclogo y
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trabajadora social. El grupo realiza un informe sobre cada paciente en el cual se define el plan teraputico y el recurso social que requiere. El mdico de atencin primaria valora los pacientes con riesgo, segn criterios consensuados, deriva al grupo
aquellos que lo requieren y, posteriormente, sigue las recomendaciones del grupo en
el tratamiento del paciente 47.
El informe del grupo se incluye en la historia clnica informatizada y queda a disposicin del mdico de cabecera. Incluye orientacin diagnstica, pronstico, intervenciones teraputicas y farmacolgicas, y recomendaciones a la familia para el
tratamiento adecuado del paciente.
El mdico de cabecera gestiona la atencin sanitaria del paciente diagnosticado,
con la asesora del neurlogo. El neurlogo se desplaza peridicamente a cada uno
de los CAP de la organizacin para discutir los casos y asesorar al personal sobre el
tratamiento del paciente con demencia. El correo electrnico permite mantener permanentemente contacto entre el especialista y los mdicos de cabecera para optimizar y adecuar tratamientos y adelantar visitas que as lo requieran.
PROCESO AGUDO: DOLOR TORCICO AGUDO
La atencin del dolor torcico agudo (DTA) se ha consensuado con todos los servicios
de urgencias de SSIBE, tanto de la atencin primaria como de la especializada, desde 2003. El proceso ha estado liderado por el director de la unidad de urgencias. Participan en el proceso el mdico de familia en la visita habitual o en las reas de
urgencias y de atencin continuada de los CAP y los servicios de urgencias, medicina interna y el servicio de cardiologa del hospital 48.
Para coordinar la atencin de este proceso, se cuenta con la gua de DTA 48, cuyo
objetivo es identificar rpidamente a los pacientes de alto riesgo, delimitar el grupo
de pacientes de bajo riesgo y proveer de atencin a los pacientes en el nivel ms
adecuado (atencin primaria u hospital de agudos) y acortar la duracin del tratamiento tromboltico. Adems, se dispone de la unidad telefnica de coordinacin de
urgencias.
En este proceso, se han definido indicadores de calidad para monitorizar los resultados, como los tiempos de respuesta del equipo de emergencia extrahospitalaria,
de la puerta al ECG y de la puerta a la aguja en tromblisis, y los conocimientos de
la poblacin sobre la actuacin indicada ante DTA 48.
Discusin
Serveis de Salut Integrats Baix Empord es una organizacin sanitaria integrada,
cuya amplitud de integracin corresponde al continuo de servicios de atencin primaria, atencin especializada y atencin a la dependencia 49. En la profundidad de integracin o nmero de unidades operativas para proveer de los diversos servicios 50,
destacan el nmero elevado de consultorios para atencin primaria, que refleja la
dispersin geogrfica de la poblacin en el territorio de referencia. Puede afirmarse
que el nivel de produccin interna de servicios es total ya que produce la totalidad
de los servicios que son contratados 51, excepto algunas pruebas intermedias.
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Conrad y Dowling 51 consideran que la integracin vertical entre proveedores en

distintos niveles de atencin, como es el caso de SSIBE, est diseada para aumentar la coordinacin y el control de las atenciones de salud a lo largo del continuo
asistencial. Este propsito tambin se refleja en los cambios organizacionales introducidos por SSIBE, no slo en el organigrama, sino tambin en la introduccin de
diversos mecanismos de coordinacin entre atencin especializada y atencin primaria. Por haberse realizado la integracin con un proveedor de servicios de primer
nivel a partir del hospital, se considera una integracin vertical hacia atrs8, es decir,
hacia un nivel anterior en la produccin de los servicios. Este tipo de integracin permite aprovechar la mayor experiencia en gestin de los hospitales, pero corre el riesgo de imprimir a la organizacin cierto hospitalcentrismo 52. En el caso de SSIBE, se
considera que ste fue contrarrestado por el papel central que desempe la atencin primaria en su evolucin. Por un lado, el desencadenante principal del despliegue de servicios no hospitalarios fue la necesidad de contener la presin asistencial
del hospital. Por otro lado, los profesionales asistenciales de los rganos de gestin
centrales de SSIBE provinieron mayoritariamente del mbito de la atencin primaria.
El nfasis en incrementar la capacidad resolutiva de la atencin primaria se manifiesta en diversos resultados: la evolucin de la utilizacin de los servicios de urgencias, la descentralizacin de las pruebas diagnsticas y el rol consultor de los
especialistas. La apertura de dispositivos de urgencias de atencin primaria conllev la estabilizacin del nmero de urgencias hospitalarias; simultneamente, creci
la proporcin de urgencias hospitalarias previamente atendidas en atencin primaria, del 5 al 25 %. Algunas pruebas diagnsticas que antes se realizaban exclusivamente en el hospital, como las espirometras o las tonometras oculares, pasaron a
ser realizadas en los CAP por parte de los profesionales de atencin primaria. Los
especialistas del hospital se desplazan a los centros de atencin primaria, no para
atender directamente a los pacientes, sino para dar soporte a los profesionales de
atencin primaria y as contribuyen a incrementar su capacidad resolutiva 53,54.
Por la forma de relacin entre las dos entidades que constituyen SSIBE, el hospital y el CABE, ste constituye una OSI virtual 55, pues se integran a travs de una figura asociativa con personalidad jurdica y de carcter mercantil, la asociacin de
inters econmico. Esta figura les ha facilitado la gestin conjunta de las dos entidades y, al mismo tiempo, pueden mantener su personalidad jurdica independiente.
En la conformacin de esta organizacin, el aumento de la demanda de la consulta externa y urgencias se convirti en un determinante social que llev al hospital
a gestionar los servicios de atencin primaria 56. La posterior creacin del Consorci
Assistencial del Baix Empord para la gestin de los servicios de atencin primaria
puede considerarse un determinante poltico 56 que facilit la participacin de entidades pblicas comarcales en el rgano de gobierno del CABE y permiti que la organizacin ampliara la prestacin de servicios, como una organizacin para toda la
comarca y no slo para uno de sus municipios 53.
Al analizar el entorno en el cual presta sus servicios la organizacin, destaca la
importante presencia de SSIBE en la comarca del Baix Empord, en la cual ofrece
la atencin del continuo asistencial al 72 % de la poblacin. En el resto de la poblacin,
el ICS es el responsable de los servicios de atencin primaria, hecho que no ha imCaptulo 9. Serveis de Salut Integrats Baix Empord
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pedido involucrar a los profesionales del ABS en las diferentes actividades paraasistenciales de la organizacin y establecer diferentes mecanismos para asegurar la coordinacin asistencial. Estos mecanismos se ven reforzados por la actual presencia
de un representante del ICS en los rganos de gobierno de SSIBE.
El control, la estructura y el funcionamiento son las dimensiones de anlisis del
gobierno de una organizacin 57. El control en SSIBE es ejercido por tres rganos de
gobierno, en cuya composicin estn representadas las entidades que conforman la
OSI y cuyos miembros coinciden, por lo que funcionan como un rgano de gobierno
nico, absolutamente coordinados. Puede considerarse un gobierno centralizado con
las ventajas que apunta Pointer 57: proporciona claridad de objetivos, unidad de mando y compromiso con la totalidad del sistema que gobierna. Adems, la presencia de
miembros con influencia poltica en el territorio contribuye al buen gobierno, pues
aportan su conocimiento sobre las necesidades en salud de la poblacin 58.
Uno de los elementos considerados clave para la integracin organizativa es la
existencia de una misin, metas, objetivos y estrategias globales para la OSI 55. Pese
a que SSIBE no posee ningn plan estratgico formal, anualmente se plantean y recogen los objetivos institucionales que les permiten orientar el trabajo de la organizacin. Adems, existe coherencia entre los objetivos de las unidades asistenciales y
los objetivos especficos corporativos, que muestran una coordinacin en sentido horizontal. La alineacin horizontal de objetivos entre las unidades y los servicios es
una condicin importante para lograr la integracin de las organizaciones ya que favorece el trabajo en equipos y evita las contradicciones entre ellas 59.
El anlisis de la estructura organizativa de SSIBE muestra una agrupacin funcional, con una direccin asistencial unificada para toda la organizacin y descentralizada en cuatro unidades transversales. Estas unidades agrupan todos los servicios
relacionados con independencia del nivel asistencial al cual pertenecen y su director
cumple las funciones del directivo integrador, es decir, un puesto de enlace dotado de
autoridad. Este tipo de estructura posee elementos de matricialidad 60 en que los profesionales, adems de depender directamente del director de unidad, tambin dependen del director del ABS o del jefe del servicio en que trabajan, pero la integracin
se realiza por mbitos y no por procesos. Este tipo de estructura puede generar
conflicto entre las partes implicadas debido a la ambigedad para atender las pautas de un director u otro y, en este sentido, actuar en detrimento de la coordinacin;
sin embargo, al mismo tiempo, permite ganar una visin global de la organizacin e
identificar contradicciones interdepartamentales, no advertidas a nivel local, y de esta
manera contribuir a la coordinacin 60.
El modelo de colaboracin asistencial presenta caractersticas del modelo gestor-consultor, en el cual el mdico de cabecera acta como gestor de caso responsable de la atencin del paciente; los especialistas se constituyen como consultores,
para la resolucin de casos y, adems, contribuyen a su formacin. Starfield 61 destaca la importancia de la coordinacin entre el gestor del paciente y el consultor para
lograr los resultados deseados que, en este caso, se abordan mediante la introduccin de diversos mecanismos de coordinacin asistencial.
Los instrumentos de coordinacin asistencial utilizados en la organizacin son bsicamente de adaptacin mutua (de acuerdo con la clasificacin de Mintzberg 60 aun184
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que tambin se utilizan algunos basados en la normalizacin. La adaptacin mutua

se utiliza en las organizaciones ms sencillas y, paradjicamente, tambin en las ms
complejas, por ser adecuado para situaciones en que el volumen de informacin
que debe procesarse es elevado y las actividades son especializadas e interdependientes, como es el caso de una organizacin sanitaria integrada como SSIBE 62.
Como mecanismos de normalizacin de los procesos de trabajo, para la coordinacin
entre los diferentes niveles asistenciales, se han introducido las guas de prctica
clnica. En su elaboracin, han contado con la participacin de profesionales de los diferentes niveles implicados, lo que se considera esencial en el desarrollo e implantacin de una gua de prctica clnica para mejorar su efecto sobre la prctica clnica 63.
Entre los diversos mecanismos basados en la adaptacin mutua, se encuentra el
desarrollo de sistemas de informacin integrados, una de las estrategias que proponen para que las OSI alcancen sus objetivos 52,64. El desarrollo de los sistemas de
informacin integrados es una de las estrategias planteadas en SSIBE y que an se
encuentra en marcha. En la medida en que se avance en la implantacin del sistema de informacin y, especialmente, en la historia clnica, se obtendr informacin de
mayor calidad y utilidad para la coordinacin entre niveles asistenciales y, al mismo
tiempo, los rganos de gestin podrn acceder con mayor facilidad a informacin de
tipo asistencial, financiera y administrativa que vinculada con el cuadro de mando
integral servir de herramienta para la toma de decisiones.
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59. De Val Pardo I. Sistemas de salud: diagnstico y planificacin. Madrid: Daz de Santos, 2001.
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III. Discusin
y conclusiones
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Captulo 10

Anlisis comparativo
En este captulo se analizan y discuten de forma comparativa los seis casos estudiados a partir de las dimensiones propuestas en el marco terico (v. cap. 1). El anlisis
se basa en los datos recogidos aunque, a lo largo del captulo, se mencionan algunos cambios importantes que, una vez concluido el trabajo de campo, han introducido estas organizaciones.
Caractersticas clave y tipologa de las OSI analizadas

Las seis organizaciones analizadas presentan caractersticas y tipologas similares y,
al mismo tiempo, algunos elementos diferenciadores importantes (tabla 10-1) que
determinan modelos organizativos distintos.
En los seis casos, la amplitud de la integracin abarca el continuo asistencial desde atencin primaria hasta atencin a la dependencia. En algunas de estas organizaciones, se observa una tendencia a expandir los servicios de atencin a la
dependencia residencias asistidas y ayuda a domicilio y los de salud pblica actividades de proteccin a la salud que, parece que son un reflejo de las propuestas
que se generan desde el Departament de Salut1. La profundidad de integracin o nmero de unidades para proporcionar el mismo servicio vara entre las OSI, dependiendo del tamao del rea de referencia y la dispersin demogrfica: cuanto
mayores son el rea y la dispersin, mayor es la profundidad de la integracin.
No obstante, la amplitud y profundidad de la integracin carecen de sentido si no
se acompaan de un indicador que muestre el porcentaje de la poblacin de referencia a la cual la OSI ofrece el continuo de servicios. En este aspecto, se observa gran
variabilidad: algunas de las organizaciones gestionan una importante proporcin de la
atencin primaria de su zona de influencia hospitalaria BSA, CSdT-FHSLL y SSIBE
mientras que las otras gestionan una baja proporcin CSdM, CSMS y SAGESSA
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Tabla 10-1. Caractersticas clave de las OSI estudiadas, 2004

BSA
CSdM
Amplitud de la integracin
AP, AEA y AD
AP, AEA y AD
Profundidad de la integracin
5 CAP + 1 consultorio,
3 CAP + 5 consultorios,
1 hospital general,
1 hospital de referencia,
1 centro sociosanitario 1 CSM infantil y de adultos,
y 1 CASSiR
1 centro sociosanitario y 1 residencial
Nivel de produccin interna (%)
100
100
Proporcin de la poblacin de referencia (%)

Atencin primaria
Atencin especializada de agudos
Atencin sociosanitaria
(108.869 habitantes)a,d
(100
(100
(376,6
(217.934 habitantes)a,c
( 14
(100
(173,3
Formas jurdicas de relacin
Ningunac
Consorcio
AD, atencin a la dependencia; AEA, atencin especializada de agudos; AIE, asociacin de inters econmico; AP,
atencin primaria; CAP, centro de atencin primaria.
a Poblacin de referencia del hospital.
b Poblacin total de los municipios con centros de SAGESSA.
(tabla 10-1). Adems, en la mayora de los casos, la zona de referencia de la atencin

sociosanitaria tampoco coincide con la de los otros niveles. Por tanto, no puede delimitarse una poblacin de referencia nica para estas organizaciones elemento clave
en la definicin de una OSI, con las consecuentes implicaciones para la coordinacin
y continuidad asistencial en el territorio.
Las seis organizaciones producen internamente el ncleo principal de los servicios que proporcionan a la poblacin y contratan externamente algunas pruebas
diagnsticas de alta tecnologa o servicios, como la rehabilitacin.
Las formas jurdicas de relacin presentadas son diversas. Las OSI que agrupan
los servicios bajo una nica titularidada han adoptado el consorcio de gestin como
frmula interorganizativa CSMS y CSdM. Las OSI que agrupan entidades que mantienen titularidades jurdicas diferentes se relacionan mediante las frmulas de asociacin de inters econmico (AIE) SAGESSA y SSIBE y convenio de gestin
CSdT-FHSLL, que se han desarrollado para compartir los servicios de apoyo de la
OSI. En este segundo grupo, adems, se establecen vnculos entre las entidades que
gestionan la atencin primaria y la hospitalaria: consorcio de iniciativa local con participacin de la fundacin del hospital (SSIBE); sociedad limitada participada por la
a BSA integr
todos los servicios bajo un misma titularidad a finales de 2005 y adopt como frmula
jurdica la sociedad annima.
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CSdT-FHSLL
CSMS
SAGESSA
SSIBE
AP, AEA y AD
AP, AEA y AD
AP, AEA y AD
AP, AEA y AD
5 CAP, 2 hospitales
1 hospital de referencia, generales
1 CSM de adultos y
y 3 centros
1 centro sociosanitario
sociosanitarios
4 hospitales de agudos,
1 hospital general,
3 centros sociosanitarios 1 centro sociosanitario
y 6 residencias
y 2 centros de AD
100
100
100
(134.446 habitantes)a,d
(100
(100
(100
(178.685 habitantes)a,f (312.642 habitantes)b,d

37,8
( 21
100
(100
100
(100
(118.137 habitantes)a,e
72
100
100
Contrato de gestin
Consorcio
AIE
Sociedad annima
mercantil, AIE
100
c En 2005, todas las organizaciones que forman parte de BSA se integran bajo una entidad con el mismo nombre
y con la titularidad de sociedad annima municipal.
d 2004.
e 2005.
f 2003
sociedad annima municipal que gestiona el hospital (BSA), o fundacin propiedad de

la sociedad annima que gestiona el Hospital Sant Joan de Reus (Grup SAGESSA).
A partir de las caractersticas anteriores, podran clasificarse las seis entidades como
organizaciones sanitarias integradas verticalmente hacia atrs, es decir, desde el nivel
hospitalario hacia un estadio anterior en la produccin de servicios, el nivel primario,
dos de las cuales tambin presentan integracin horizontal en el nivel hospitalario
(CSMS y Grup SAGESSA), con provisin interna total de sus servicios; integracin real de
la propiedad en dos casos (CSMS y CSdM), e integracin virtual en el resto (tabla 10-2).
La integracin horizontal se establece para aumentar la eficiencia y, tambin, la
coordinacin y control de la atencin en la misma etapa de provisin de servicios de
salud. Se espera mejorar la eficiencia con economas de escala, de alcance y reduccin de los costes de transaccin, logradas con la realizacin de compras conjuntas,
aprovechamiento de instalaciones subutilizadas o reduccin de servicios innecesarios 2. En las dos OSI con integracin horizontal Grup SAGESSA y CSMS, sta se
produjo inicialmente para unificar la gestin y los servicios de apoyo; sin embargo, en
CSMS esta integracin ha evolucionado tambin en el mbito asistencial. Se han unificado las direcciones asistenciales y de los servicios para coordinar la actividad de
los dos hospitales; tambin, se han unificado algunos servicios asistenciales (anestesiologa, urgencias y rehabilitacin) mientras que otros se han centralizado en uno de
los hospitales (endocrinologa y neurologa).
Captulo 10. Anlisis comparativo
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Tabla 10-2. Tipologa de las OSI

Tipo de integrada
BSA
CSdM
Segn el tipo de servicios que se integra
Integracin vertical
hacia atrs
Integracin vertical
hacia atrs
Segn el nivel de produccin interna
Integracin total
Integracin total
Segn la forma jurdica de relacin
Integracin virtual
Integracin real
Tabla 10-3. Lderes del proceso de integracin de las OSI

Lderes
Polticos
Locales
Autonmicos
Proveedores
BSA
CSdM
CSdT-FHSLL
Ayuntamiento de Badalona Ayuntamiento de Matar Ayuntamiento de Terrassa

(presidente del CSM)
Departament de Salut
Departament de Salut
Gerente, directivos y
profesionales del HMB
Equipo directivo
y profesionales del
antiguo Hospital
Sant Lltzer
CSM, Consorci Sanitari de Matar; HMB, Hospital Municipal de Badalona.
Si bien todos los casos son integraciones hacia atrs, porque surgen desde el
hospital hacia la atencin primaria, los procesos de integracin han sido diferentes.
Segn el proceso, podran distinguirse dos tipos de OSI: 1) las que se crean a partir
de una entidad madre que incorpora las nuevas unidades (CSdM y CSdT-FHSLL) o
que funda entidades con personalidad jurdica propia para gestionar los nuevos servicios (SSIBE y BSA) y 2) las que se crean a partir de mltiples proveedores ya existentes en el territorio, que deciden en un momento determinado integrarse, ya sea
virtualmente mediante una frmula de colaboracin, como una AIE (SAGESSA), o
verticalmente bajo una nica titularidad (CSMS). La integracin vertical, a su vez,
estara diseada para la mejora en la eficiencia por razones semejantes a la horizontal y ya mencionadas, y para aumentar la coordinacin y el control de las atenciones
de salud a lo largo del continuo asistencial 3.
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CSdT-FHSLL
CSMS
SAGESSA
SSIBE
Integracin vertical
hacia atrs
Integracin vertical
hacia atrs
e integracin
horizontal
Integracin vertical hacia

atrs e integracin
horizontal
Integracin vertical
hacia atrs
Integracin total
Integracin total
Integracin total
Integracin total
Integracin virtual
Integracin real
Integracin virtual
Integracin virtual
CSMS
SAGESSA
SSIBE
Equipo directivo de las

diferentes entidades
Equipo directivo del Hospital

Sant Joan de Reus
Equipo directivo de la Fundacin

Mossn Miquel Costa
Evolucin histrica
Las primeras OSI se constituyeron al final de la dcada de los ochenta y principios
de los noventa del siglo pasado con la integracin de los primeros equipos de atencin primaria que no seran gestionados por el ICS (CSdT-FHSLL en 1988; Grup
SAGESSA en 1989; BSA en 1994, y SSIBE en 1994). En la dcada siguiente se constituyeron CSdM (2000) y CSMS (2001) aunque esta ltima realiz la integracin
hospitalaria en 1993. Los proyectos de integracin de las distintas entidades fueron
liderados por los equipos directivos, la Administracin autonmica, en el caso de los
consorcios con mayora de la Generalitat, y la Administracin local, directamente o
por medio de sus representantes en los rganos de gobierno de las organizaciones
(tabla 10-3).
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Entre los determinantes de la constitucin de las OSI destacan, en primer lugar,

los de tipo econmico: bsqueda de la contencin de los costes hospitalarios (reduccin de la estancia media hospitalaria, control de la demanda de consultas externas
y urgencias hospitalarias, etc.) mediante la integracin con dispositivos de atencin
primaria y atencin sociosanitaria; la obtencin de economas de escala derivadas de
la integracin horizontal en el mbito hospitalario y economas de gestin por la
gestin conjunta de los centros sanitarios, y la resolucin de los problemas econmicos de una entidad integrada, mediante su fusin. La introduccin de estrategias
para el control de costes, como la integracin con unidades de subagudos (centro
sociosanitario) para disminuir la estancia media hospitalaria o la integracin con la
atencin primaria para contener la demanda procedente de la atencin primaria
podra relacionarse con el sistema de pago hospitalario prospectivo basado en la
actividad 4. Slo en el caso de la constitucin de los consorcios de gestin CSdM,
CSdT-FHSLL y CSMS, la voluntad poltica ha sido un determinante. En estos casos,
el propsito de convertirse en una organizacin sanitaria integrada aparece desde el
comienzo a pesar de que su creacin estaba ligada a la puesta en marcha de un
hospital. Ms que una poltica pblica de integracin de servicios de salud en Catalua, ha existido una poltica de diversificacin en la provisin de atencin primaria,
en el marco de la LOSC, y como consecuencia, muchas de las entidades que ya gestionaban hospitales han comenzado a gestionar centros de atencin primaria
(tabla 10-4).
Tabla 10-4. Determinantes de la constitucin de las OSI

Determinantes
Polticos
LOSC
BSA CSdM CSdT-FHSLL
Econmicos
Reducir costes hospitalarios
Economas de escala
Problemas econmicos
de una entidad
Salud
Garantizar la continuidad
asistencial mediante alianzas
estratgicas
Movilidad de la poblacin
entre territorios
CSMS
SAGESSA SSIBE
*
*
*
*
LOSC, Ley de Ordenacin Sanitaria de Catalua.
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Caractersticas de la poblacin de referencia
Las organizaciones sanitarias integradas analizadas se localizan en entornos diferentes: un primer grupo de organizaciones se encuentra ubicado en entornos urbanos,
muy prximos a Barcelona, con una alta densidad demogrfica y con poblaciones de
referencia sobre los 100.000 habitantes (BSA y CSdT-FHSLL); un segundo grupo se
localiza en comarcas costeras con crecimientos poblacionales elevados, densidad demogrfica media y poblaciones de referencia en torno a los 200.000 habitantes
(CSdM y CSMS), y un tercer grupo est ubicado en comarcas ms alejadas de Barcelona y menos densas (SSIBE y SAGESSA).
Presencia de otros proveedores en el territorio

y establecimiento de alianzas
La posicin no monopolista de la mayora de las OSI analizadas, sobre todo en el

nivel de atencin primaria, otorga especial importancia a la coordinacin con los
otros proveedores del rea de referencia. Aunque las alianzas y mecanismos para
la colaboracin asistencial con los proveedores locales constituye una de las polticas estratgicas en los seis casos analizados, no se han producido avances importantes en este sentido (tabla 10-5). Las OSI que participan en la prueba piloto del
capitativo (CSMS, SAGESSA-Altebrat y SSIBE) han firmado convenios de colaboracin con otros proveedores del territorio, principalmente con la atencin primaria
del ICS. Estos convenios contemplan la implantacin de un sistema de informacin
coordinado en el territorio: compartir las estructuras en el territorio y la atencin en
el nivel asistencial ms coste-efectivo. En este sentido, se han desarrollado algunos
mecanismos de coordinacin conjunta, como guas de prctica clnica conjuntas,
peticin de citas al especialista desde atencin primaria y sesiones clnicas conjuntas. No obstante, la implementacin de estos mecanismos contina siendo limitada.
En general, destaca la escasa extensin de los mecanismos de coordinacin utilizados con la atencin primaria integrada en la OSI (GPC compartidas, informacin
compartida sobre el paciente, sistema experto para potenciar la capacidad resolutiva de la atencin primaria, planes de alta hospitalaria, etc.) a los equipos gestionados
por el proveedor mayoritario de atencin primaria de la zona, el ICS. Esta escasa
coordinacin no slo podra repercutir en una peor continuidad de la atencin para
la poblacin residente en estas zonas, sino que tambin podra afectar el acceso y la
equidad de acceso en el sistema de salud. Continuidad y acceso estn estrechamente relacionados. El acceso no slo comprende la disponibilidad de recursos, sino tambin la adecuacin y relevancia de la atencin para las necesidades de salud de la
poblacin. Por tanto, la falta de continuidad en la atencin (atencin fragmentada y
mal organizada) podra implicar una limitacin en el acceso a las atenciones adecuadas 5.
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Tabla 10-5. Coordinacin de las OSI con otros proveedores del territorio, 2004
BSA
CSdM
Alianzas estratgicas
Circuitos y normas de derivacin

con ICS (atencin primaria)
CSdT-FHSLL
Convenio de colaboracin
con CSPTa
CCEE, consultas externas; CSPT, Consorci Sanitari del Parc Taul; IAS, Institut dAssistncia Sanitria; ICS, Institut
Catal de la Salut; PPC, Prueba piloto de financiacin per cpita.
a 2005.
Modelo de compra
Uno de los factores que ms influyen en el proceso de integracin asistencial es el

mecanismo utilizado en la financiacin de los servicios y el sistema de incentivos
asociado 6. Para alcanzar la eficiencia, los incentivos de las diferentes unidades asistenciales deben estar alineados con los objetivos globales del sistema. Diversos autores ya han sealado la falta de integracin en la compra de servicios de salud en
Catalua, tanto en relacin con los incentivos que generan los diferentes mecanismos
de pago utilizados con los distintos niveles asistenciales, como con los objetivos de
compra establecidos 6,7. Esta falta de coordinacin en la poltica de compra se manifiesta ms notoriamente cuando el proveedor al cual se asignan los recursos es una
nica organizacin que proporciona atencin en diferentes niveles asistenciales,
como es el caso de cuatro de las organizaciones analizadas: BSA, CSdM,
CSdT-FHSLL y SAGESSA (excepto en Altebrat)b. Con una asignacin fundamentalmente basada en la estructura e independiente de la actividad, la atencin primaria
de estas organizaciones dispone de escasos incentivos para aumentar su capacidad
de resolucin y asumir el papel de puerta de entrada al sistema (gatekeeper) y gestor del paciente a lo largo del continuo. A su vez, los incentivos a la atencin especializada, remunerada en funcin de la actividad realizada, se dirigen hacia una mayor
produccin de actividad, captndola de otros mbitos 8. En consecuencia, predominan los incentivos a la eficiencia dentro del nivel asistencial y no a la coordinacin y
cooperacin entre niveles para tratar el problema de salud en el lugar ms
coste-efectivo del continuo 6. De hecho, tal y como se ha sealado, la bsqueda de la
b BSA, CSdM y SAGESSA en el territorio del Montsi se han incorporado a la Prueba piloto del sistema
de compra en base poblacional en 2005.

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CSMS
SAGESSA
SSIBE
con el ICS (PPC)
con el ICS en Altebrat (PPC)
con el ICS (PPC)
Elaboracin y divulgacin
de algunas GPC (asma infantil)
Circuitos de administracin
(peticin de cita con CCEE)
Elaboracin de GPC
Con el ICS
GPC conjuntas
Sesiones clnicas conjuntas
Con el IAS
Sesiones clnicas conjuntas
Historia clnica compartida
Consulta de casos
eficiencia intranivel mediante la reduccin de los costes hospitalarios (disminucin de

la estancia hospitalaria, etc.) aparece en varias de las organizaciones como uno de los
determinantes de la integracin con la atencin sociosanitaria y la atencin primaria.
Asimismo, los objetivos que, por el momento, fija el comprador de servicios (Servei Catal de la Salut; CatSalut) con estas organizaciones no son globales, sino por niveles asistenciales; slo algunos se refieren a la coordinacin asistencial y stos no
se establecen conjuntamente en todos los niveles implicados.
Con el objetivo de superar las barreras que genera el sistema de compra vigente, el Servei Catal de la Salut puso en marcha una prueba piloto para la implantacin
de un sistema de compra de servicios en base poblacional en cinco zonas de Catalua para el perodo 2001-2005 9. Los objetivos generales de la prueba son: mejorar
la equidad de acceso a los servicios; mejorar la eficiencia del sistema de salud; mejorar la continuidad asistencial, y estimular la creacin de alianzas entre todos los
proveedores que operan en un territorio. En la prueba participan, desde su comienzo, tres de las seis OSI analizadas: CSMS, SAGESSA (Altebrat) y SSIBE. En esta prueba, el CatSalut compra una cartera de servicios de salud para una poblacin definida
geogrficamente al conjunto de proveedores de salud del territorio, que reciben una
asignacin per cpita ajustada por variables de necesidad.
Tericamente, los mecanismos de financiacin per cpita incentivan la coordinacin asistencial10. Bajo un presupuesto per cpita global, los proveedores equipos de
atencin primaria, hospitales, etc. perciben que el presupuesto es comn y que las
acciones que se lleven a cabo en un punto concreto de la red repercuten en la cuenta de resultados de todas las entidades. Como resultado, la red dispone de incentivos
para tratar el problema de salud en el lugar ms coste-efectivo del continuo asistencial, lo que implicara la sustitucin entre niveles asistenciales y la disminucin
de pruebas innecesarias dentro del sistema10.
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Para que este incentivo terico a la coordinacin se produzca en los territorios analizados, tendran que modificarse algunos elementos en el diseo del modelo de compra en base poblacional. En primer lugar, la asignacin a los territorios piloto debera
basarse en una frmula de financiacin per cpita ajustada por variables de necesidad ms que en un presupuesto basado en el coste histrico, tal y como se realiza en
la prctica11. En segundo lugar, los objetivos globales del conjunto de proveedores del
territorio, muchos de ellos relacionados con la coordinacin asistencial, deberan ir ligados a una parte variable de la asignacin para que existiera un incentivo real a la colaboracin. Finalmente, durante el transcurso de la prueba se ha mantenido con las
entidades participantes el contrato de compra por lnea asistencial, lo que constituye,
en las organizaciones analizadas, una barrera a la implementacin de estrategias de
sustitucin entre niveles para proporcionar la atencin en el lugar ms coste-efectivo.
Elementos organizativos que favorecen y obstaculizan la coordinacin

asistencial en las OSI analizadas
Modelo de gobierno
El modelo de gobierno de las organizaciones analizadas est determinado por la forma de relacin interorganizativa que han adoptado. Las OSI con integracin vertical
en la propiedad (CSMS y CSdM) poseen un nico rgano de gobierno centralizado
mientras que las OSI virtuales (BSAc, CSdT-FHSLL, SAGESSA y SSIBE) cuentan
con mltiples gobiernos (tabla 10-6). En este ltimo grupo se distinguen, a su vez,
dos tipos de modelos: existencia de un rgano de gobierno corporativo con un rol estratgico, junto con mltiples rganos locales vinculados con los centros con un rol
operativo, y existencia de diversos rganos de gobierno, todos con roles y responsabilidades estratgicas.
La composicin de los diferentes rganos de gobierno es diversa: hay polticos y
representantes de la administracin local en todas las OSI analizadas; en los consorcios, representantes del Servei Catal de la Salut o del Departament de Salut, representantes de los consejos comarcales (CSdM y SSIBE), y figuras de reconocimiento
local (empresarios, etc.).
Aunque no existe evidencia emprica del tipo de gobierno centralizado o descentralizado que permite alcanzar mayor grado de integracin del sistema, diferentes autores sealan algunas caractersticas deseables para que se produzca la buena gobernabilidad del sistema: el desempeo de un rol estratgico, la perspectiva global del
sistema en la toma de decisiones, la responsabilidad con la poblacin a la cual se atiende y la coordinacin entre los diferentes rganos de gobierno, si los hubiere12.
Para evitar el conflicto de intereses (problema de agencia) entre los propietarios de
las organizaciones (el principal) y los directivos (el agente), resultara fundamental que
el gobierno (representante del principal) formulase las polticas de la OSI y evaluase el
c En
2005, con la integracin de todos los servicios bajo una nica entidad, BSA adopt un gobierno
centralizado con un nico consejo de administracin.
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Tabla 10-6. Tipo de gobierno en las OSI

Descentralizado
Centralizado
Casos
CSMS y CSdM
Consejo rector
Sin rgano corporativo
Con rgano corporativo
BSA
2 Consejos de administracin
y 1 administrador nico
SSIBE
1 Patronato
1 Asamblea
1 Consejo de gobierno
CSdT-FHSLL
1 Consejo de gobierno
1 Patronato
SAGESSA
Consejo de administracin OSI
Consejo rector OSI
7 Consejos de administracin
Tabla 10-7. Elementos favorables y desfavorables para la buena gobernabilidad

Atributos
Elementos favorables
Elementos desfavorables
Fortalecimiento de
la visin global
Informacin al gobierno
de objetivos, estrategias
y actividades de la OSI
No participan en la formulacin
de objetivos y estrategias
No se evalan resultados globales
No se monitoriza la integracin
Responsabilidad
con la poblacin
que atiende
Presencia de representantes
polticos
No hay coordinacin entre los

gobiernos de los distintos
proveedores sanitarios
Coordinacin entre
los rganos
de gobierno
Presencia de algunos miembros

en varios rganos de gobierno
a la vez
rganos corporativos de la OSI
Un nico gerente
desempeo de su gestin12. A pesar de que en la mayora de las OSI analizadas, especialmente los consorcios, los estatutos otorgan un rol estratgico al gobierno, en casi
todos los casos se hace hincapi en una funcin sancionadora ms que en una participacin activa en la formulacin de estrategias y polticas (tabla 10-7). El anlisis de
las actas de gobierno, en aquellos casos en que pudo accederse a ellas, mostraba el
papel pasivo y sancionador que desempean estos gobiernos. En la prctica, se cenCaptulo 10. Anlisis comparativo
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tran en el seguimiento presupuestario y de la actividad asistencial y la aprobacin de

las estrategias y acuerdos institucionales propuestos por la direccin.
Otro de los aspectos desfavorables con relacin al papel del gobierno en los casos
analizados se refiere a la insuficiente evaluacin del desempeo de la organizacin. El
gobierno, peridicamente, recibe informacin por lnea asistencial referida a productos
intermedios (visitas, altas, estancia media, etc.), de difcil interpretacin y poco relacionada con resultados asistenciales globales. Este tipo de evaluacin no permite fortalecer la visin global del gobierno, uno de los atributos de buena gobernabilidad.
La presencia de polticos del mbito local en los gobiernos de las OSI es uno de
los elementos que, en teora, favorecen el acercamiento de la toma de decisiones a
las necesidades de la poblacin atendida. De hecho, stos recogen en su participacin en los rganos de gobierno algunos temas relacionados con las necesidades
de la poblacin, como la insuficiencia de recursos, las listas de espera, etc. No obstante, tal y como era de esperar, sus intervenciones se realizan desde una perspectiva municipal, en detrimento de una visin territorial del gobierno y, en general, no
todos los municipios del rea de referencia se hallan representados.
El ltimo de los atributos de buena gobernabilidad de una OSI, segn la bibliografa,
es la coordinacin de los diferentes rganos de gobierno que asegure la coherencia en
la visin, objetivos y estrategias a lo largo del sistema. Las organizaciones con un gobierno mltiple analizadas utilizan diversos mecanismos para mejorar esta coordinacin, como la presencia de algunos miembros en varios rganos a la vez o la designacin de un nico gerente que participa, con voz, pero sin voto, en los diversos gobiernos.
Dimensin estratgica
La mayora de las organizaciones analizadas recoge en su misin y valores los elementos clave que definen una OSI: la propuesta de una atencin integral que incluye
todos los niveles asistenciales y la actuacin en un rea geogrfica con poblacin definida (tabla 10-8).
Asimismo, las seis organizaciones contemplan entre sus estrategias muchas de
aqullas sealadas por diversos autores como las ms efectivas para la integracin:
las alianzas con otros proveedores del territorio, especficamente con el ICS, en
aquellas que participan en la prueba piloto del capitativo; el desarrollo de un sistema de informacin integrado; mecanismos de coordinacin, como las guas de prctica clnica compartidas, y un plan global de calidad (tabla 10-9). Las estrategias
menos utilizadas son la organizacin por mbitos o procesos (BSA, CSdT-FHSLL y
CSMS), los programas de gestin compartida atencin domiciliaria y unidades funcionales (BSA y CSMS) y el aumento de la capacidad resolutiva de la atencin primaria (CSdT-FHSLL, CSMS y SSIBE). Algunas de las estrategias recomendadas slo
aparecen en alguno de los casos, como la monitorizacin del desempeo de la organizacin mediante cuadros de mandos integrales (BSA y SAGESSA) o los instrumentos para alinear la cultura organizativa con los objetivos globales, como
incentivos a profesionales (BSA, CSdM y SSIBE) y polticas de seleccin o formacin
del personal de acuerdo con el modelo (CSdM).
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Tabla 10-8. Misin de las OSI, 2004

Entidad
Misin
BSA
Ofrecer a la poblacin de Badalona y su entorno una atencin sanitaria integral,

de calidad, prxima a la persona y con continuidad entre los diferentes niveles
CSdM
El CSdM es una organizacin de provisin de servicios sanitarios que da

cobertura integral a las necesidades de salud del ciudadano de su rea de
influencia (...)
CSdT-FHSLL Queremos ser una institucin de atencin integral a la salud de las personas,
orientada a la poblacin del Valls Occidental y fuertemente vinculada con los
municipios (...)
CSMS
Nuestro propsito es ofrecer servicios de salud integrales, de excelente calidad

y eficientes, que den el mximo grado de cobertura a las necesidades y
demandas de las personas que residen en el Alt Maresme y la Selva martima.
SAGESSA
Queremos ser un dispositivo sanitario integrado que se convierta en referente

en Catalua
SSIBE
La prestacin de servicios sanitarios, sociosanitarios y sociales en el mbito de

la comarca del Baix Empord, coordinando e integrando los diferentes
estamentos y niveles asistenciales, de acuerdo con un modelo de atencin a la
salud integrado, que contemple no slo las correspondientes actividades
asistenciales, sino tambin todas las actividades de promocin de la salud,
prevencin, rehabilitacin y atencin psicosocial
Tabla 10-9. Estrategias de las OSI, 2004

Estrategias
Entidades
Alianzas con otros proveedores

Sistema de informacin integrado
GPC compartidas
Plan global de calidad
BSA, CSdT-FHSLL, CSdM, CSMS,

SAGESSA y SSIBE
Organizacin por mbito o procesos

Programas de gestin compartida
BSA, CSdT-FHSLL y CSMS
Aumentar la capacidad resolutiva de la atencin primaria
CSdT-FHSLL, CSMS y SSIBE
Monitorizacin de la OSI con cuadros de mando integrales
BSA y SAGESSA
Instrumentos para alinear la cultura con las estrategias:

incentivacin y seleccin
BSA, CSdM y SSIBE
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La existencia de un conjunto de objetivos y estrategias globales para toda la organizacin, orientado hacia la coordinacin asistencial y la eficiencia, constituye una importante fortaleza de las seis OSI desde el punto de vista de la integracin
asistencial13 en la medida en que aporta un vnculo comn con las acciones de la organizacin. Algunas de estas organizaciones BSA y CSdM han avanzado hasta
disponer de un plan estratgico conjunto para la organizacin.
Para que los objetivos globales puedan actuar como vnculo en la organizacin,
deben estar alineados con los de las unidades operativas que conforman la OSI 14.
No obstante, no en todas las organizaciones se produce esta alineacin por la falta de
traduccin adecuada de los objetivos y estrategias globales de la organizacin a objetivos especficos para las unidades (tabla 10-10). Las entidades que han realizado un
mayor esfuerzo en este sentido BSA, CSMS, SAGESSA y SSIBE incorporan objetivos corporativos para todos los niveles, adems de los fijados por el CatSalut con
cada centro. CSMS y SSIBE, adems, fijan objetivos comunes por mbitos transversales (p. ej., atencin urgente, atencin domiciliaria, geriatra, etc.), que podran constituir un poderoso elemento para guiar la integracin asistencial, en la medida en que
todos los servicios comprendidos los asuman. Adems, la mayora de los objetivos
que se refieren a la coordinacin asistencial se centran ms en el proceso (elaboracin y utilizacin de mecanismos de coordinacin, como las GPC y las guas farmacolgicas, sesiones compartidas, circuitos administrativos, etc.) que en los resultados
asistenciales. Finalmente, estas organizaciones recogen los objetivos en instrumentos diversos (planes estratgicos participativos, contratos internos o direccin por
objetivos y contratos de gestin internos) que facilitan la difusin de objetivos y estrategias globales a toda la organizacin y debera contribuir a alinear la cultura organizativa con la dimensin estratgica.
En el resto de las organizaciones CSdT-FHSLL y CSdM, se produce la traslacin
directa de los objetivos que establece el CatSalut en el sistema de compra. Ello resulta insuficiente para promover la coordinacin asistencial ya que no se trata de objetivos globales, sino por nivel asistencial; pocos se refieren a la coordinacin
asistencial o estn relacionados con las estrategias globales de integracin que se
plantean las OSI. Por tanto, estas organizaciones tendran que realizar un mayor esfuerzo planificador para introducir objetivos a unidades y mbitos coherentes con
los globales, as como sus estrategias.
Aunque las seis OSI parten con una estructura divisional en el momento de su constitucin, evolucionaron de forma diferente y en el momento del anlisis pueden distinguirse tres tipos de diseos organizativos: el divisional SAGESSA y BSAd;
el funcional con integracin de la direccin asistencial CSdM y CSdT-FHSLL, y el
d A partir de 2005, con la fusin de todas las organizaciones que integraban BSA en una nica sociedad municipal, esta entidad adopta un diseo organizacional de tipo funcional descentralizado por
mbito asistencial.
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Tabla 10-10. Tipo de unidades operativas y objetivos internos, 2004

OSI
Unidades con que

establecen objetivos
Tipos de objetivos
BSA
CAP, hospital y CSS

(servicios)
Contratos del CatSalut

Corporativos por nivel asistencial
CSdM
CAP
Servicios hospitalarios

Corporativos: en el hospital [actividad, calidad,
coordinacin con atencin primaria (GPC y criterios
de derivacin) y eficiencia intrahospitalaria]
CSdT-FHSLL
CAP
Servicios hospitalarios
CSMS
mbitos asistenciales
y servicios de apoyo

Corporativos por mbito asistencial
Guas de prctica clnica
Vinculados con procesos
SAGESSA
CAP, hospitales y CSS

Corporativos por nivel asistencial
Hospitales: alianzas con otros proveedores y gestin
por proceso
Atencin primaria: coordinacin asistencial
(programa de coordinacin de altas y PAIS)
y mejora continua de la calidad
SSIBE
ABS
Servicios hospitalario
y sociosanitario

Corporativos por mbito asistencial
Asistenciales y coordinacin asistencial
Eficiencia
ABS, rea bsica de salud; CAP, Centro de atencin primaria; CSS, Centro sociosanitario; PAIS,
Programa de atencin interniveles.
funcional con integracin de la direccin asistencial por mbitos transversales SSIBE

y CSMS.
En el diseo divisional, cada lnea de producto o divisin se corresponde con una
de las entidades que componen la OSI y, en el caso de BSA, coinciden con los tres niveles asistenciales. Se mantienen las direcciones asistenciales por nivel asistencial
en un mismo nivel jerrquico. En el segundo tipo, las direcciones asistenciales se encuentran integradas en una misma figura, de la cual dependen jerrquicamente los
jefes de los distintos servicios, respetando la divisin por nivel asistencial. Por ltimo,
en el diseo funcional con integracin de la direccin asistencial por mbitos, esta diCaptulo 10. Anlisis comparativo
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Tabla 10-11. mbitos asistenciales en las estructuras funcionales con integracin

de la direccin asistencial por mbitos transversales
OSI
CSMS
Atencin mdica, peditrica, tocoginecolgica, quirrgica, osteoarticular, urgente,

geritrica y domiciliaria
SSIBE
Unidad mdica (medicina interna y especialidades, atencin sociosanitaria,

medicina de familia y rehabilitacin), infancia y mujer (pediatra, obstetricia y
ginecologa), urgencias y quirrgica
reccin unificada para toda la OSI se organiza por mbitos comunes de especialidad
que agrupan todos los servicios asistenciales relacionados (tabla 10-11).
No existe en la bibliografa consenso sobre el diseo organizativo que se adapta
mejor a las OSI y que permitira alcanzar mayores niveles de integracin13. El diseo
divisional con autonoma de gestin para las direcciones asistenciales intenta, en primer lugar, mantener el equilibrio de poder entre los diferentes niveles asistenciales,
atenuando un excesivo hospitalcentrismo en la toma de decisin y, en segundo lugar, por ser ms descentralizado, acercar las decisiones al ncleo operativo. Su
principal desventaja sera la potencial descoordinacin en la toma de decisiones y
una potencial visin compartimentada de la asistencia. Para evitar los problemas de
descoordinacin entre niveles, las OSI con estructura divisional utilizan la figura del
directivo integrador director de planificacin. Otra manera de favorecer la coordinacin consiste en unificar la direccin asistencial para toda la OSI, es decir, el que
hemos denominado diseo funcional integrado. En este caso, para mitigar una perspectiva excesivamente hospitalaria de este tipo de diseo, algunas de las organizaciones analizadas (SSIBE y CSMS) han creado una direccin asistencial ejercida por
un profesional proveniente de la atencin primaria y que se encuentra por encima de
la direccin de los servicios o mbitos mdicos de la OSI, incluyendo los hospitalarios.
Para mejorar la coordinacin de los distintos servicios a lo largo del continuo
comprendidos en el mbito, SSIBE y CSMS han creado otro tipo de directivo integrador, el directivo de rea. Se trata, por tanto, de una estructura con elementos de
matricialidad, con directivos funcionales (p. ej., los directores de las ABS o el centro
sociosanitario) y los directivos de rea (p. ej., los directores de la unidad mdica, urgencias o atencin domiciliaria). Ambos mantienen el mismo grado de autoridad y
responsabilidad, por lo que deben negociar constantemente en la toma de decisiones. Este tipo de estructuras que pueden ser efectivas para coordinar complejas interdependencias entre diferentes servicios y profesionales, tambin presentan
algunos problemas, como el conflicto entre individuos, el estrs para los directivos y
los subordinados por la ambigedad de roles, el mantenimiento delicado del poder
entre directivos equivalentes y los costes de administracin y de comunicacin15, que
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se refleja en un mayor uso de puestos de enlace, comits permanentes, etctera para

coordinar las funciones de direccin.
Un elemento comn en las estructuras de las seis organizaciones es la integracin de las direcciones de apoyo asistenciales (farmacia, laboratorio, diagnstico por
imagen, admisiones, etc.) y no asistenciales (recursos humanos, econmico-financiera, sistemas de informacin, etc.) para toda la OSI. En trminos de Shortell et al13, los
seis casos estaran integrados funcionalmente, es decir, tendran coordinadas las funciones y actividades de apoyo a lo largo de las unidades operativas, condicin importante para la integracin asistencial.
En una escala de ms a menos centralizacin en el proceso de toma de decisin
en las seis organizaciones, se encontrara en el extremo superior el diseo funcional
con integracin de la direccin asistencial y en el inferior la estructura divisional. En
ambas estructuras, el comit de gestin toma las decisiones estratgicas de la OSI
relativas a la planificacin, asignacin de recursos, sistema de incentivos y salarios,
y las relaciones externas. Sin embargo, mientras que en la primera la planificacin
asistencial, gestin de personas y del presupuesto las lleva a cabo la direccin asistencial de forma centralizada, en la segunda estas funciones se descentralizan a las
direcciones asistenciales de las unidades operativas. La descentralizacin o centralizacin de las estructuras organizativas es una de las cuestiones ms controvertidas
en la bibliografa sobre teora de las organizaciones16. La centralizacin es el medio
ms preciso para coordinar la toma de decisin en una organizacin. No obstante,
cuando la informacin es demasiado abundante o difcil de transmitir, se necesita
reaccionar rpidamente ante determinados problemas o motivar a los profesionales, las organizaciones deberan descentralizarse17. Desde el punto de vista de la integracin asistencial, es ms relevante que las decisiones estn centralizadas que se
hallen coordinadas a lo largo de la OSI, lo cual debe manifestarse en la utilizacin de
los mecanismos de coordinacin13. As, el grado y el tipo de mecanismos de coordinacin de las funciones de direccin varan en los casos analizados segn el tipo de
diseo organizativo. Las seis organizaciones utilizan comits permanentes para coordinar la direccin de la OSI (consejo de direccin global y asistencial), instrumento
utilizado con ms profusin en aqullas con la direccin asistencial organizada por
mbito. En el caso de las estructuras divisionales, se emplea el directivo integrador
para coordinar las direcciones asistenciales de las unidades; en las integraciones
asistenciales por mbito, los comits permanentes, el directivo integrador y el puesto de enlace se utilizan para coordinar los servicios comprendidos en el mbito (tabla 10-12), mecanismos que tambin se utilizan en las integraciones de la direccin
asistenciales, pero con menor profusin.
Finalmente, la bibliografa recomienda que las organizaciones sanitarias integradas adopten estructuras ms bien orgnicas con mecanismos basados en la
adaptacin mutua para la articulacin de la atencin entre niveles asistenciales 18,19:
profesionales que acten como puestos de enlace entre diferentes niveles, sistemas
que proporcionen informacin a lo largo del continuo asistencial, grupos de trabajo
multidisciplinarios donde participen profesionales de distintos niveles que intervengan en la atencin de un mismo proceso, etc. Aunque el nfasis en los seis casos,
tanto en la definicin como en la implementacin de las estrategias, se pone en meCaptulo 10. Anlisis comparativo
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Tabla 10-12. Mecanismos de coordinacin de las funciones de direccin, 2004
Tipo de mecanismo
de coordinacin
BSA
Comisiones permanentes Consejo de direccin
CSdM
Consejo de direccin
Consejo de direccin
asistencial
CSdT/FHSLL
Comit de direccin
Comit de coordinacin
asistencial
Comit de gestin clnica
Director de planificacin
asistencial
Puesto de enlace
canismos basados en la programacin (estructuras mecnicas), tal y como se describe en el apartado de coordinacin asistencial, existen diferencias que contribuyen al
hecho de que sus estructuras sean ms o menos orgnicas: mayor utilizacin de dispositivos de enlace directivos integradores y comits permanentes por mbitos
asistenciales y sistemas de informacin verticales.
Sistemas de asignacin de recursos internos e incentivos
En cuanto al sistema interno de asignacin de recursos, se observa una primera diferencia entre las OSI con integracin real en la propiedad que integran los recursos
que reciben y elaboran un presupuesto global para toda la organizacin y las OSI con
integracin virtual con un presupuesto para cada una de las entidades que la componen. Entre las desventajas de tener un presupuesto por entidad, frente al presupuesto global, est la dificultad en la movilidad de recursos de acuerdo con los objetivos
globales de la OSI, as como la dificultad de las diferentes unidades para percibir
que estn bajo un presupuesto comn. La flexibilidad en la transferencia de recursos contribuye a mejorar la eficiencia global de la red siempre que existan incentivos para producir en el lugar ms coste-efectivo, lo cual depende directamente del
mecanismo de pago que se utilice en la compra de los servicios de la OSI. Las diferentes unidades de la red hospitales, centros de atencin primaria, etc. deben darse cuenta de que son responsables de los costes que generan 20. En este sentido,
entre las ventajas del presupuesto por entidad, est el hecho de repercutir a cada nivel asistencial los costes directos e indirectos que genera sobre el resto de niveles
(derivaciones, pruebas complementarias, etc.), lo cual contribuye a corresponsabilizar cada servicio.
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CSMS
Comit de direccin
Comit de direccin
asistencial
asistencial
SAGESSA
Consejo de direccin
SSIBE
Consejo de direccin
Comisin asistencial
Comisin de unidad mdica
Subgerentes de planificacin (atencin

primaria, atencin especializada
de agudos y atencin sociosanitaria)
Coordinador de mbito
Director de unidad
Los problemas en el sistema de incentivos de los mecanismos de financiacin de

los servicios de salud en Catalua para la coordinacin asistencial y la eficiencia global del sistema se manifiestan en la escasa utilizacin de mecanismos internos para
alinear los objetivos de las unidades con los globales e incentivar la coordinacin, tratados con anterioridad. No obstante, se aprecian algunos elementos favorables en el
sistema de asignacin interna de algunas de las organizaciones, como la descentralizacin, en casi todas las organizaciones, de la gestin del presupuesto a cada unidad
o mbito, responsabilizndola de sus costes directos. En BSA, la asignacin interna
de recursos se formaliza mediante un contrato de gestin interno en que se especifican los objetivos, la actividad asistencial que se espera alcanzar, la asignacin de recursos e incentivos. Este tipo de instrumentos permite comprometer al personal con
el cumplimiento de los objetivos de la organizacin. Por ltimo, debe tenerse en
cuenta el establecimiento, en algunas organizaciones (SSIBE, CSMS y BSA), de incentivos a los profesionales (con la excepcin de la atencin especializada) y directivos ligados a los objetivos corporativos. Este mecanismo ayuda a alinear los objetivos
globales de la OSI, con los de los profesionales.
Coordinacin asistencial en las OSI actualizadas

La coordinacin a lo largo del continuo asistencial implica una divisin del trabajo con
asignacin de roles a los diferentes profesionales y niveles asistenciales, as como un
modelo de colaboracin que los relacione 21. En las seis organizaciones analizadas,
roles y tipo de colaboracin estn definidos por el modelo asistencial del Sistema
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Nacional de Salud al cual pertenecen. En l, la atencin primaria asume el rol de

puerta de entrada (gatekeeper) y filtro del sistema, y mantiene la responsabilidad
principal del paciente a lo largo del continuo asistencial 22. El especialista representa
la figura del consultor, configurndose entre ambos un modelo de colaboracin del
tipo gestor-consulta 23.
A pesar de que se parte del mismo modelo asistencial, se aprecian diferencias
organizativas sustanciales entre las OSI analizadas que, a su vez, influyen en los roles y tareas de los diferentes profesionales y niveles asistenciales, y en el modelo de
colaboracin entre ellos.
La primera de estas diferencias es la incorporacin de mdicos especialistas en
sus centros de atencin primaria (BSA y CSdT-FHSLL). El principal beneficio de
este modelo es el mayor acceso de la poblacin a la atencin especializada 24; el
riesgo, la falta de contribucin a la mejora de la capacidad resolutiva de la atencin
primaria 21 y, por tanto, a la eficiencia del sistema 25. Para evitar este problema, la presencia del especialista debera acompaarse de un plan de formacin para el mdico de atencin primaria y el ejercicio del rol consultor por parte del especialista,
estrategia que no se ha utilizado en estas organizaciones. En el resto de las OSI que
no han descentralizado las consultas externas a los centros de atencin primaria, se
usan algunas de las estrategias para mejorar la capacidad resolutiva de la atencin
primaria consultoras de casos y sesiones clnicas 25.
La segunda diferencia se refiere al lugar en que recae la responsabilidad sobre
el paciente a lo largo del continuo, en la atencin primaria o en la atencin especializada. En el anlisis de la coordinacin asistencial en procesos crnicos, como la demencia, se identifica una organizacin que ha asignado este rol al equipo de atencin
primaria (SSIBE) y otras en que lo desempea la atencin especializada (CSdM y
BSA). Esta distincin tambin se aprecia en la implementacin de las estrategias de
gestin, por ejemplo, para la EPOC o en la atencin domiciliaria, de forma que en algunas organizaciones el gestor del caso o el gestor de enfermedad est integrado en
la atencin primaria (SSIBE y SAGESSA) y en otras, en la atencin especializada
(CSdT-FHSLL y BSA).
Mecanismos e instrumentos de coordinacin asistencial
En el anlisis global de los instrumentos de coordinacin asistenciale entre niveles,

destaca la similitud en la tipologa de los mecanismos utilizados por las seis organizaciones (tabla 10-13). En todos los casos, con mayor o menor extensin, se hace hincapi en los mecanismos basados en la normalizacin de los procesos de trabajo
guas de prctica clnica, criterios de derivacin y circuitos administrativos y en la
normalizacin de las habilidades sistema experto. Los mecanismos basados en la
retroalimentacin adaptacin mutua (grupos de trabajo y puestos de enlace) estn
e Los mecanismos de coordinacin de otro tipo de actividades de direccin, organizativas, etc., que
tambin influyen en los resultados de la coordinacin de los cuidados, se han abordado en el apartado
de estructura organizativa.
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menos extendidos y generalmente se han desarrollado para coordinar la asistencia

en la transicin entre el nivel sociosanitario y el resto. Llama la atencin la escasez de
mecanismos de adaptacin mutua entre la atencin primaria y la atencin especializada ya que se consideran los ms eficaces para coordinar procesos asistenciales
de tipo crnico con participacin de profesionales de diferentes servicios y tareas interdependientes 26 o con un elevado nivel de incertidumbre, que requiere un volumen
de informacin elevado 15. Entre la atencin primaria y la atencin especializada de
agudos, el telfono y el correo electrnico son los instrumentos ms utilizados por las
organizaciones para la comunicacin entre los profesionales. En cuanto a la coordinacin de la informacin del paciente a lo largo del continuo, tambin se encuentran
diferencias importantes, con diversos grados de integracin, volumen de informacin
compartida y capacidad de acceso desde los distintos niveles del sistema (tabla 10-14).
Dentro de esta tendencia general, se observan, no obstante, diferencias apreciables entre las organizaciones analizadas. En primer lugar, existen diferencias en la
elaboracin, utilizacin y estrategias de implementacin de los diferentes mecanismos basados en la estandarizacin de procesos y de habilidades.
GUAS DE PRCTICA CLNICA, PLANES DE ALTA Y CIRCUITOS
A pesar de que la mayora de las OSI declara disponer de numerosas guas de prctica clnica (GPC) y protocolos compartidos entre la atencin primaria y la atencin
especializada, el anlisis de su contenido revela que no siempre se las puede considerar as. Algunas de las guas no contemplan intervenciones en cada nivel de atencin implicado, sino que incluyen exclusivamente las actividades que debe realizar la
atencin primaria y los criterios de derivacin a la atencin especializada. En estos
casos, la norma de derivacin es el mecanismo ms utilizado de coordinacin entre
la primaria y la especializada.
En cuanto a la elaboracin de este instrumento, se distingue entre las organizaciones que forman parte de una estrategia sistemtica, con aplicacin de una metodologa determinada y las que las realizan de forma aislada y espontnea. La
organizacin que ha desarrollado de manera ms amplia y sistemtica este tipo de
instrumentos es el Grup SAGESSA. Impulsadas por el programa de atencin interniveles (PAIS), esta OSI dispone de 28 GPC para los principales grupos de patologa,
que incluyen los factores de riesgo, las intervenciones (procedimientos diagnsticos
y teraputicos) ms efectivas en cada nivel asistencial e informacin para el paciente y la familia. Para mejorar la sistematizacin en la elaboracin de las guas, cuenta
con una comisin permanente integrada por directivos y profesionales el grupo de
coordinacin del PAIS encargada de identificar las patologas ms frecuentes en los
diferentes niveles asistenciales, definir la metodologa para la elaboracin de las GPC,
establecer los contenidos y proponer los cambios organizativos. El resto de organizaciones utiliza un grupo de trabajo multidisciplinario para la elaboracin de la gua, que
se crea para este fin concreto y despus se disuelve.
El desarrollo aislado de la GPC lograra un escaso impacto en la prctica mdica 27,
por lo que, adems de emplear un mtodo sistemtico en su elaboracin, se considera necesario realizar una amplia divulgacin entre los profesionales 28. En casi toCaptulo 10. Anlisis comparativo
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Tabla 10-13. Mecanismos de coordinacin asistencial desarrollados en las OSI, 2004
Base de la
coordinacin
Normalizacin
de procesos
de trabajo
BSA
CSdM
CSdT/FHSLLa
4 Guas de prctica
clnica
10 Guas de prctica
clnica y protocolos
14 Guas de prctica clnica

y protocolos
Criterios de derivacin
(AP, AEA, ASS
y PADES)
15 Circuitos y normas
de derivacin
Circuitos administrativos 3 Circuitos administrativos 3 Circuitos administrativos

(flujos de AP al hospital)
(diagnstico rpido
(diagnstico rpido del
del cncer de mama,
cncer de mama, cuello
colon y pulmn)
uterino y pulmn)
9 Planes de alta
hospitalaria
Planes de alta
sociosanitaria
Normalizacin
de habilidades
Sistema experto
Sistema experto
Sesiones compartidas
entre hospital y atencin Sesiones clnicas
primaria
Sistema experto
Sesiones clnicas
Adaptacin
mutua
Puesto de enlace
Puesto de enlace
UFISS de geriatra
2 UFISS de geriatra
y cuidados paliativos
PADES
PADES
Gestor de caso de domicilio
Puesto de enlace
UFISS de geriatra
PADES
Comisin permanente
CIMS
Comisin permanente
CIMS
Comisin de protocolos
de enfermera
Comisin permanente
CIMS
Comisin de coordinacin
AP-ASS
Comisin de farmacia integral
Grupos de trabajo
Equipo de referencia para
el deterioro cognitivo
y las demencias
Grupo de trabajo
Grupo de trabajo
AEA, atencin especializada de agudos; AP, atencin primaria; ASS, atencin sociosanitaria; CIMS, comisin
de soporte; PAIS, programa de atencin interniveles; UFISS, unidad funcional interdisciplinaria sociosanitaria.
a 2005.
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CSMS
SAGESSA
SSIBE

y protocolos

y protocolos
Gua farmacolgica conjunta
(diagnstico rpido
de neoplasia digestiva)
Planes de alta hospitalaria
(diagnstico rpido
del cncer de mama,
pulmn, colon y prstata)
Planes de alta hospitalaria
Sistema experto
Sistema experto
Sesiones clnicas
Sesiones clnicas
Rotacin de mdicos de atencin
primaria por el hospital en
formacin continuada
Sistema experto
Sesiones compartidas AP-AEA
Rotacin de mdicos de atencin
primaria por el hospital
en formacin continuada
Puesto de enlace
UFISS
PADES
Director de rea
Puesto de enlace
UFISS
PADES
Puesto de enlace
Director de unidad
PADES
Gestora de caso de domicilio
Coordinador de urgencias
Comisin permanente
Comisin de GPC
3 Unidades funcionales
CIMS
Comisin permanente
Grupo de coordinacin del PAIS
CIMS
asistencial
Comisin permanente
CIMS
Grupo de trabajo
Grupo de trabajo
Grupo de trabajo
Consenso de criterios
de derivacin
interdisciplinaria mixta sociosanitaria; GPC, gua de prctica clnica; PADES, programa de atencin a domicilio-equipos
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Tabla 10-14. Sistema de informacin vertical en las OSI, 2004
OSI
Registro nico
Tipo de SI
Informacin compartida
BSA
Historia clnica Datos clnicos del paciente (anamnesis, alergias, etc.), recogidos
compartida
en HCAP e HCAE, actividades realizadas y programadas en CCEE,
hospitalizacin, centro sociosanitario, urgencias, atencin primaria,
etc., prescripcin, pruebas solicitadas, informes de alta, resultados
de imgenes diagnsticas y de laboratorio
Falta por informatizar menos del 5 % de la HCAE
CSdM
Comparten
alguna
informacin
CSdT-FHSLLa Comparten
alguna
informacin
Pruebas complementarias, informe de alta hospitalaria, ingresos

sociosanitarios, diagnsticos de atencin primaria, medicacin
actual y alergias por correo electrnico en el ingreso hospitalario
Informe de alta hospitalaria, pruebas complementarias y aviso

de hospitalizacin del paciente por correo electrnico
CSMS
Historia clnica Datos clnicos del paciente recogidos en HCAP e HCAE, actividades
compartida
realizadas y programadas (CCEE, hospitalizaciones, urgencias,
atencin primaria, pruebas complementarias y actos quirrgicos),
informes de asistencia, resultados de laboratorio, anatoma
patolgica y prescripcin
Falta por informatizar el curso clnico de CCEE y las imgenes
SAGESSA
Navegador de Informes de alta (hospitalizacin y urgencia)

documentos Resultados de pruebas: anatoma patolgica, radiologa y analticas
SSIBE
Historia clnica Datos clnicos del paciente (anamnesis, alergias, antecedentes, etc.),
electrnica
actividades realizadas y programadas en CCEE, hospitalizacin,
nica
centro sociosanitario, urgencias, atencin primaria, etc., con sus
(La Gavina)
diagnsticos (CIE-9), medicacin actual, pruebas solicitadas
e informes de alta
Falta por informatizar curso clnico de CCEE, hospitalizacin e imgenes
CAP, centro de atencin primaria; CCEE, consultas externas; CIE-9, clasificacin internacional de las enfermedades;
HCAE, historia clnica de atencin especializada; PAIS, programa de atencin interniveles;
a 2005.
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SCOD
Anlisis de resultados
Acceso
Hospital, CSS
y CAP
Recordatorio de actividades de prevencin

Alerta sobre actividades pendientes
(medicacin, registro de la tensin arterial, etc.)
Protocolos de atencin primaria informatizados
Informes on line a
profesionales sobre
actividad asistencial
y farmacutica
2 CAP
y hospital

Alerta sobre actividades pendientes (medicacin,
registro de la tensin arterial, etc.)
Prescripcin mdica informatizada
Trayectorias clnicas y plan de curas informatizados
Protocolos de atencin primaria
CAP

Hospital,
CSS y CAP

Sistema andorrano de seleccin de pacientes para
clasificar las urgencias
Informes con indicadores

de funcionamiento
(actividad, consumo de
recursos e indicadores
cualitativos) y vinculados
con los objetivos del
equipo asistencial
CAP

GPC (PAIS)
Informes a profesionales:
indicadores de actividad,
nmero de visita, consulta,
alta, derivaciones, consumo
de recursos y grado de
control de patologas
Hospital, CSS,
CAP y
consultorios

Protocolos informatizados
Ayudas a la seleccin de medicamentos
Informes a profesionales
sobre indicadores de
prescripcin, ndice de
reiteracin de visitas, etc.
Seguimiento de objetivos
CSS, centro sociosanitario; GPC, gua de prctica clnica; HCAP, historia clnica de atencin primaria;
SCOD, sistemas computarizados de orientacin a las decisiones clnicas; SI, sistema de informacin.
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dos los casos estudiados, las GPC se divulgan mediante su presentacin a los profesionales en sesiones clnicas y hacindolas accesibles en la intranet de la organizacin. Pocos casos evalan las GPC con indicadores vlidos para su monitorizacin
(SAGESSA y CSMS) y en ninguna organizacin se traducen en protocolos o mapas de
atencin para el continuo asistencial, o se integran en un sistema de mejora de la calidad global, elementos que se consideran necesarios para lograr que los profesionales apliquen las guas en su prctica diaria 28.
Los planes de alta hospitalarios, desarrollados en algunas de estas organizaciones son la excepcin a la escasa utilizacin de mapas de atencin multidisciplinarios. El CSMS y el CSdM cuentan con planes de alta hospitalaria que contienen los
cuidados de enfermera fundamentalmente y el CSdT-FHSLL cuenta con planes de
alta sociosanitaria. Tambin, existen en el Grup SAGESSA, pero an estn poco formalizados y dependen de la iniciativa de enfermera. La principal debilidad de estos
planes reside en el hecho de que no participan todos los servicios y profesionales involucrados, sino que, generalmente, se preparan desde enfermera del hospital. Para
que este instrumento sea eficaz en la coordinacin del paciente en la transicin de un
nivel a otro, adems de ser participativo, debera producirse la comunicacin del
alta a los profesionales involucrados en el plan y la transmisin de la informacin necesaria para el cuidado, lo que no ocurre en todas las organizaciones en que se ha
desarrollado.
Uno de los mecanismos que aporta una mejor coordinacin en la gestin de la
atencin para el paciente es la integracin del sistema de peticin de citas. Todas las
organizaciones analizadas tienen un sistema de peticin de citas con los otros niveles de la organizacin (de la atencin primaria a la atencin especializada). En el caso
del CSMS, ello ocurre tambin desde la atencin primaria del Institut Catal de la Salut. En SSIBE, este mecanismo se ha desarrollado an ms, con la instalacin de un
call-center (centro de llamadas) unificado para todos los niveles, con un nico nmero de telfono, que atiende las peticiones de visitas para todos los niveles asistenciales y pruebas complementarias, de modificacin de las citas y ofrece todo tipo de
informacin.
Finalmente, las organizaciones con servicios oncolgicos han puesto en marcha
circuitos de diagnstico y tratamiento rpido para algunos tipos de cncer, que pretenden agilizar la derivacin de pacientes diagnosticados desde la atencin primaria
hacia la atencin especializada, al establecer tiempos mximos para el tratamiento.
En algunos casos, se refuerza este circuito con un puesto de enlace entre la atencin
primaria y el comit oncolgico, como el equipo de diagnstico para la imagen del
CSdM y una GPC oncolgica compartida, especificando los criterios de derivacin.
Para garantizar la coordinacin intrahospitalaria, suele nombrarse un gestor de caso;
en CSMS se trata del internista (neoplasia digestiva), apoyado por el resto de especialistas, o en el caso del CSdM, del cirujano (cncer de mama).
SISTEMA EXPERTO
El sistema experto est formado por aquellas estrategias que contribuyen a incrementar el conocimiento de los mdicos de atencin primaria y, por tanto, ayudan a
mejorar su capacidad resolutiva y la coordinacin con la atencin especializada. Las
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seis organizaciones utilizan algunos de estos mecanismos y, especialmente, las sesiones clnicas compartidas, que se utilizan para realizar formacin continuada, presentar guas, criterios de derivacin, etc. En los casos en que el especialista no visita en
los centros de atencin primaria, la utilizacin de este tipo de mecanismos, alternativos a la derivacin convencional, es ms extendida. En estos casos CSdM, SSIBE,
SAGESSA y CSMS se designa un grupo de especialistas de referencia que realiza de
forma peridica sesiones clnicas compartidas, consulta de casos, etc. Las consultas
de casos se realizan en el centro, por correo electrnico o por telfono. Algunas organizaciones contemplan, en la formacin continuada de los mdicos de atencin primaria, la rotacin por diferentes servicios hospitalarios, con el fin de mejorar la
capacidad resolutiva de la atencin primaria y el conocimiento mutuo. En el caso de
SSIBE, esta rotacin se acompaa de un temario que trabajan conjuntamente.
La efectividad de esta estrategia, la consulta de casos, depender de si se realiza de forma sistemtica, por ejemplo, incorporndola en el programa de formacin
continuada o asegurando un tiempo mximo de respuesta por parte del especialista (SSIBE y CSdM), o de forma espordica a peticin de los mdicos de atencin primaria. En la mayora de estas organizaciones estas estrategias no se integran
dentro de un programa de formacin continua, fundamental para incidir en la prctica clnica 28.
Otra diferencia fundamental entre las organizaciones analizadas se refiere a los
niveles de coordinacin de la informacin sobre el paciente a lo largo del continuo,
principalmente, porque el grado de implementacin y el acceso a los mecanismos
para transferir la informacin son muy distintos.
En las organizaciones analizadas, se identifican tres tipos de transferencia de informacin entre niveles con implicaciones diferentes en el volumen de informacin
compartida y el nivel de acceso a sta: 1) la historia clnica electrnica nica en que se
incluye toda la informacin sobre el paciente y sobre la cual todos los profesionales
trabajan; SSIBE es la entidad que ha avanzado ms en el desarrollo de este modelo;
2) la historia clnica compartida, con un sistema que permite acceder a la historia
clnica electrnica desde los otros niveles asistenciales. En este caso, tambin existe
una nica base de datos que almacena todos los datos de los pacientes atendidos por
la organizacin, pero se recogen en historias clnicas separadas para cada nivel asistencial. ste es el modelo desarrollado por BSA y el CSMS, y 3) el navegador de documentos (buscador web) con que cualquier profesional tiene acceso a determinados
informes clnicos sobre el paciente, estandarizados y ordenados cronolgicamente.
ste es el modelo desarrollado por SAGESSA (tabla 10-14).
Las organizaciones que han evolucionado ms desde el punto de vista de disponibilidad y acceso a informacin compartida son: BSA, a la cual en el momento del
anlisis slo le faltaba informatizar el 5 % de la historia clnica especializada; SSIBE y
CSMS, en las cuales algunos servicios hospitalarios an trabajaban con la historia
clnica en papel y les faltaba digitalizar las imgenes. No obstante, el acceso a la informacin compartida es menos directo en el modelo de historia clnica compartida
que en el de historia clnica nica, con la ventaja de ofrecer un resumen con los datos
clnicos ms relevantes del paciente.
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El resto de las organizaciones se encuentran en fase inicial de la integracin de sus

sistemas de informacin: carecen de un sistema de registro clnico integrado para el
continuo de servicios y el acceso a la escasa informacin que se comparte (informes
de alta hospitalaria y pruebas complementarias) es complejo y desigual (slo puede
accederse desde algunos servicios hospitalarios o desde la atencin primaria).
Este anlisis se refiere a la coordinacin de la informacin exclusivamente en relacin con elementos estructurales de la disponibilidad de datos sobre aspectos biomdicos y contexto del paciente accesibilidad e informacin compartida. Para
completar el anlisis, tendra que determinarse adems el grado de utilizacin de
esta informacin, es decir, la forma en que se relacionan sucesos y circunstancias
previas a las necesidades de atencin actuales del paciente 29.
Los otros dos componentes del sistema de informacin clnica que requiere una
OSI son las herramientas de soporte a la decisin clnica y los sistemas de anlisis de
informacin de apoyo a la prctica mdica. La mayora de las organizaciones analizadas presenta debilidades importantes en relacin con estos elementos: 1) las herramientas informticas de soporte a las decisiones clnicas (SCOD) generalmente se
desarrollan slo dentro de un nivel asistencial y suelen ser recordatorios de actividades preventivas y sistema de alerta de actividades pendientes en la atencin primaria. La nica organizacin que ha informatizado sus guas de prctica clnica
compartidas es SAGESSA. No obstante, se trata de herramientas estticas, que no
utilizan los datos del paciente para generar consejos especficos, por lo que sus potenciales beneficios para mejorar la adherencia de los clnicos a los protocolos estn
limitados 30 y 2) existe un escaso desarrollo de sistemas de anlisis de la informacin de resultados que den soporte a la prctica mdica 28 ya que los que se han implementado esencialmente contienen informacin segmentada por nivel asistencial
sobre actividades intermedias (altas, visitas, pruebas complementarias, etc.) poco tiles para mejorar la gestin del paciente a lo largo del continuo.
Diversos autores recomiendan la utilizacin de estrategias de gestin compartida,
que combinan diferentes mecanismos de coordinacin, en el abordaje de problemas
de salud crnicos13,21,31,32. Las estrategias ms extendidas son la gestin de casos y los
programas de gestin de enfermedades. Aunque el nivel de implementacin de este
tipo de estrategias es, en general, bajo en las organizaciones analizadas, se observa
una tendencia creciente en su utilizacin. De ndole y denominaciones diferentes
unidad funcional, modelo de atencin integral, programa de enfermedad, etc., se
agrupan en esta categora aquellas estrategias que presentan dos elementos comunes: la gestin compartida del paciente por parte de servicios de diferentes niveles asistenciales y la combinacin amplia de instrumentos de coordinacin. Se
encuentran dos tipos de estrategias de gestin compartida en las organizaciones
analizadas: las referidas a un mbito asistencial, como el domiciliario o el de urgencias, o las referidas a una enfermedad, como la EPOC, el ictus, etc.
ESTRATEGIAS DE GESTIN COMPARTIDA POR MBITO ASISTENCIAL: ATENCIN DOMICILIARIA
La organizacin de la atencin domiciliaria se caracteriza en nuestro entorno por un

alto nivel de fragmentacin 33. En un mismo territorio, coexisten diversos recursos do218
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miciliarios atencin domiciliaria de atencin primaria (ATDOM), equipos de soporte

(PADES), unidades de hospitalizacin a domicilio, trabajadores sociales de atencin
primaria, servicios sociales municipales, etc. con riesgo de duplicacin de los servicios. Un ejemplo es el hecho de que la responsabilidad sobre los pacientes ancianos, incapacitados y terminales sea transferida del equipo de atencin primaria a
los equipos de soporte, que sustituyen las funciones de la atencin primaria y se
convierten en una red asistencial paralela, en lugar de complementarla con el soporte a los pacientes ms complejos 33.
La mayora de los casos analizados emplea alguno de los mecanismos recomendados por la literatura para coordinar la atencin domiciliaria 33: planificacin del
alta hospitalaria y sociosanitaria; comisin permanente para la coordinacin de los
diferentes dispositivos, unificacin de criterios y protocolos conjuntos, o unificacin de
la direccin de los servicios de atencin domiciliaria en la figura del directivo integrador (tabla 10-15). No obstante, SSIBE y BSA han evolucionado ms en la integracin
de los servicios de atencin domiciliaria del territorio.
Ambas han implementado estrategias para la gestin compartida de la atencin
domiciliaria con elementos comunes: la integracin de los diferentes dispositivos domiciliarios, el propsito de organizar un programa de mbito territorial, la gestin de
caso como estrategia para asegurar la coordinacin entre los diferentes dispositivos
asistenciales, la coordinacin de la informacin del paciente entre los diferentes
servicios de atencin domiciliaria y la intencin de contemplar los servicios sociales
dentro de la estrategia de coordinacin.
Tabla 10-15. Mecanismos de coordinacin y estrategias de gestin compartida

para la atencin domiciliaria, 2005
OSI
Mecanismos de coordinacin/estrategias de gestin compartida

de atencin domiciliaria
BSA
Estrategia de gestin compartida de atencin domiciliaria

Gestor de caso
Historia clnica electrnica compartida
Planificacin individualizada del caso
CSdT-FHSLL Comisin de coordinacin de atencin primaria y atencin sociosanitaria

CSMS
Comit de mbito de atencin domiciliaria

Coordinador del mbito de atencin domiciliaria
SSIBE
Estrategia de gestin compartida de atencin domiciliaria

Gestor de caso: enfermera del EAP
Sistema experto: grupo de especialistas de geriatra y cuidados paliativos
de referencia
Historia clnica nica
EAP, equipo de atencin primaria.
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A pesar de los elementos comunes, tambin resultan notables las diferencias entre ambas: 1) mientras que SSIBE integra la atencin domiciliaria en la atencin primaria, BSA mantiene los diferentes dispositivos de atencin domiciliaria y crea un
nuevo servicio no integrado en la atencin primaria, el SAID, responsable de coordinar la atencin domiciliaria. En SSIBE, los equipos de atencin primaria son los responsables de la provisin de la atencin y, para asegurar la coordinacin de la
atencin del paciente, cada equipo cuenta con una enfermera que acta como gestora de caso y un grupo de mdicos de referencia que actan como consultores en
geriatra y cuidados paliativos para los mdicos de cabecera; 2) la enfermera en
SSIBE desempea el rol de gestor del caso mientras que en BSA lo realiza un equipo integrado por una enfermera y una trabajadora social; 3) en ambos casos, el gestor se encarga de identificar los casos, actuar como enlace con los otros niveles
asistenciales y con los servicios sociales municipales y comarcales, y coordinar la
atencin en el domicilio con el profesional correspondiente. Pero BSA, adems, realiza la planificacin individual del caso con el recurso ms apropiado y el seguimiento de cada caso, dos elementos fundamentales para la efectividad de la gestin del
paciente, y 4) la coordinacin de los servicios de atencin domiciliaria es un poco ms
amplia en BSA porque tambin contempla la hospitalizacin a domicilio para procesos agudos (telealarma, ayuda tcnica y prstamos de aparatos) y servicios de atencin a la dependencia, como servicios de ayuda a domicilio, servicios hoteleros
(lavandera y cocina), etc.
ESTRATEGIAS DE GESTIN COMPARTIDA PARA UN PROCESO ASISTENCIAL:
EPOC E ICTUS
Las estrategias para la gestin de la EPOC de SSIBE y CSdT-FHSLL presentan elementos comunes que caracterizan a los programas de gestin de enfermedades
(PGE) 32: 1) la identificacin de la poblacin de riesgo por la atencin primaria y la estratificacin en niveles de riesgo, utilizando un protocolo nico, elaborado conjuntamente y con actividades para todo el continuo; 2) el registro nico para compartir
informacin sobre los pacientes de EPOC. CSdT-FHSLL dispone de un registro especfico para esta enfermedad porque el nivel de informacin compartida en la entidad es bajo, y 3) la estandarizacin del proceso con una GPC conjunta para la EPOC.
La diferencia entre los dos programas se encuentra en el rol de los diferentes niveles asistenciales que determinar el modelo organizativo y de colaboracin. SSIBE
plantea la integracin del programa en la atencin primaria de forma que los mdicos de cabecera sean los gestores de la enfermedad (EPOC I, II y III), y el neumlogo
acte como consultor. Para ello, se ha reforzado la capacidad resolutiva de la atencin
primaria (acceso a pruebas, consulta de casos y formacin continuada) y se establece un nmero mximo de visitas de atencin especializada en las cuales se resuelva
la derivacin. En cambio, El CSdT-FHSLL plantea un PGE para la EPOC integrado en
la atencin especializada. Para ello, crea una unidad de EPOC, compuesta por un
neumlogo y un fisioterapeuta, que acta como gestora de la enfermedad a la cual
pueden acceder directamente los pacientes con riesgo ms elevado (II, III y IV). Esta
unidad acta de coordinadora del proceso de estos pacientes con el resto de servicios.
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El programa de gestin del ictus, implantado por CSMS, posee los elementos de
un programa de gestin de casos basado en un grupo de trabajo 32: 1) la figura de gestor de casos que ejerce el papel de coordinador de la atencin del paciente a lo largo
del continuo asistencial. En este caso, se trata de la unidad de ictus compuesta por
mdicos (internistas, neurlogo, geriatra, rehabilitador y mdicos de familia), enfermeras, auxiliares de clnica, fisioterapeutas y trabajadores sociales. El grupo de trabajo es de tipo interdisciplinario porque se renen semanalmente para coordinar el
tratamiento de los pacientes y asignan a un miembro como responsable; 2) la planificacin individual de la atencin del paciente con la incorporacin de las mltiples
disciplinas de salud y sociales; 3) la comunicacin con el resto de profesionales (mdicos de atencin primaria en el momento de la hospitalizacin y con los profesionales hospitalarios). Para ello, se han estandarizado los circuitos administrativos, y
4) la evaluacin peridica de las necesidades del paciente.
El resto de organizaciones utilizan algn mecanismo de coordinacin para la gestin del ictus, como la GPC o el puesto de enlace en la transicin hospitalaria con el
resto de niveles. No obstante, las estrategias ms apropiadas para la gestin de la
atencin de este tipo de pacientes seran los programas de gestin de casos basados
en el trabajo de grupo, con la planificacin individualizada de la atencin 32.
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Captulo 11
Jordi Coderch de Lassaletta
Luis Coloms Figuera
Josep Ramon Llopart Lpez
Pere Vallribera Rodrguez
Jordi Valls Soler
Albert Verdaguer Munujos
Algunas conclusiones
y retos de futuro
para las OSI en Catalua
Conclusiones y reflexiones
Las OSI estudiadas muestran semejanzas en sus caractersticas y tipologa. La mayor diferencia al respecto radica en las formas de relacin interorganizativa que
configuran dos tipos de OSI, con integracin real y con integracin virtual. A pesar de
las similitudes, se aprecian diferencias notables en el grado de desarrollo de algunos
elementos organizativos que influyen en la coordinacin asistencial y la eficiencia, y
que no pueden relacionarse con la forma jurdica, la edad de la organizacin o el mecanismo de pago de los servicios.
La integracin en torno al hospital (integracin vertical hacia atrs) ha sido objeto
de gran controversia ya que, segn algunos autores1,2, conduce a que este nivel asistencial ejerza el liderazgo en la organizacin. Los defensores sealan, entre las fortalezas de este tipo de integracin, su experiencia financiera y organizacional mientras
que las crticas se centran en el excesivo hospitalcentrismo de las decisiones dentro de la red que retrasa la innovacin y la reasignacin de recursos entre niveles
asistenciales, especialmente en un entorno cuyos sistemas de asignacin no la incentivan 3. Segn esta perspectiva 4, cuando las redes derivan de una organizacin
hospitalaria, suele ser difcil romper con la cultura centrada en el hospital y adaptarse a un esquema primarista. Las OSI analizadas surgen a partir de un hospital, pero
comparten un modelo asistencial el del Sistema Nacional de Salud, en el cual se insertan, basado en la atencin primaria como puerta de entrada del sistema e incluyen en su discurso la necesidad de fortalecer la atencin primaria. No obstante, se
aprecian diferencias en la tipologa y caractersticas organizativas que podran conducir el liderazgo de la red hacia la atencin primaria o la hospitalaria:
1. OSI virtuales frente a OSI reales. En el caso de las OSI virtuales, la atencin primaria posee autonoma jurdica (consorcio o S.A.), lo que podra otorgarle mayor
capacidad de decisin (recursos econmicos, personal, etc).
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2. Estructuras divisionales frente a integracin de la direccin asistencial. En el primer caso, las direcciones asistenciales de los diferentes niveles asistenciales se
encuentran en un mismo nivel jerrquico, con un equilibrio entre ellas. En el segundo caso, se integra la direccin asistencial. En las estructuras integradas en
que el responsable de atencin primaria pasa a depender jerrquicamente del
antiguo director mdico del hospital se podra potenciar el liderazgo hospitalario.
En cambio, en las integraciones en que el director asistencial est por encima
del director mdico hospitalario y de atencin primaria, y en las cuales este director asistencial procede del mbito de atencin primaria o posee una visin integral de la atencin, este efecto podra estar contrarrestado.
3. nfasis en la atencin primaria frente a la atencin especializada en la organizacin del proceso asistencial. Aunque el modelo asistencial es el mismo para las
seis organizaciones, se aprecian diferencias en el liderazgo de los distintos niveles asistenciales en la gestin del paciente a lo largo del continuo. Algunas OSI
asignan el papel de gestor del continuo para determinados procesos crnicos o
mbitos asistenciales atencin domiciliaria, atencin de urgencias, etc. al equipo de atencin primaria y otras al especialista.
Entre los elementos externos y los determinantes de la constitucin de las OSI en
Catalua destaca la importancia de los factores econmicos, que parece que han
sido el motor de la integracin hospitalaria con los otros dos niveles asistenciales la
atencin primaria y la atencin sociosanitaria. Asimismo, tambin influy el liderazgo ejercido por algunos directivos. Adems, no se ha identificado ninguna poltica definida del Departament de Sanitat i Seguretat Social y del CatSalut para la
configuracin de este tipo de organizaciones dentro del sistema sanitario. La ausencia de una poltica pblica concreta para las organizaciones sanitarias integradas se
refleja en una escasa planificacin de este tipo de organizaciones. sta, probablemente, sea la causa de que las poblaciones de referencia no hayan sido definidas y,
en muchos casos, sean diferentes para los distintos niveles asistenciales, limitando
de esta manera la capacidad potencial de mejorar la coordinacin asistencial de la
organizacin. Adems, los problemas de coordinacin encontrados por una escasa
colaboracin con la atencin primaria de otros proveedores (ausencia de objetivos
asistenciales comunes, incentivos apropiados, mecanismos de coordinacin y sistemas de informacin integrada) podran generar inequidades en el acceso a la atencin en la medida en que se aprecia una coordinacin desigual dentro de la red y
con los otros proveedores del territorio que conforman el Sistema Nacional de
Salud. A su vez, la poltica de compra con sus mecanismos de asignacin por lnea
de servicio, excepto para las organizaciones que participan en la prueba piloto de
compra en base poblacional, resulta poco adecuada para la consolidacin de este
tipo de organizaciones
Se aprecia un discurso en las estrategias y objetivos muy similar en las organizaciones analizadas. Todas menos una recogen en sus documentos estratgicos los
elementos que definen una organizacin sanitaria integrada, hacen hincapi en la
coordinacin y eficiencia como objetivos que deben conseguirse y proponen estrategias similares para alcanzarlos (diseos organizativos por mbitos, sistemas de in224
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formacin integrados, estandarizacin de procesos y alianzas con proveedores del

territorio). Este elemento, que constituye una de las principales fortalezas de las OSI
analizadas, pierde su efecto en la medida en que falta su traduccin a objetivos especficos e incentivos para las unidades que componen la red (hospital, centro de atencin primaria, etc.). No obstante, el nivel de implementacin de estas estrategias es
diferente segn la organizacin y se aprecia un desarrollo desigual de las formas
organizativas, incentivos y asignacin interna e instrumentos de coordinacin de las
organizaciones. El bajo nivel en la implementacin de las estrategias y la escasa utilizacin de mecanismos internos para alinear los objetivos de las distintas unidades
con los globales de la OSI podra explicarse, en parte, por la falta de alineacin entre
el sistema de compra por lneas de servicios con los objetivos de la organizacin de
gestin del continuo asistencial.
Si se tiene en cuenta que son organizaciones que actan dentro de un sistema
nacional de salud que garantiza un continuo asistencial para la poblacin, debe plantearse qu aportara este tipo de organizaciones desde el punto de vista de la coordinacin asistencial.
1. En primer lugar, se producira la integracin de las funciones de direccin y apoyo para los diferentes niveles asistenciales, con una tendencia hacia la agrupacin
transversal de la direccin asistencial por mbitos relacionados. Segn la bibliografa, esta caracterstica facilitara la integracin asistencial por proporcionar
objetivos globales, polticas y estrategias conjuntas. No obstante, sera necesario
analizar si realmente estos elementos favorecen una cultura organizativa basada
en la colaboracin entre niveles y si hay una mejora efectiva y percibida de la coordinacin asistencial.
2. En segundo lugar, se provocara la utilizacin de diversos mecanismos de coordinacin con la atencin primaria propia (guas de prctica clnica, sistemas de informacin, etc.).
Estas organizaciones se encuentran en expansin, con relacin a la integracin de
nuevos dispositivos y cambio organizativo continuo. Debera plantearse la pregunta
sobre hacia dnde se dirigen estas organizaciones y qu tendencias se aprecian.
stas podran ser las respuestas:
1. La extensin de la amplitud de la integracin con servicios de atencin a la dependencia e incorporacin incipiente de servicios de salud pblica. El crecimiento de este tipo de servicios depender del modelo de salud pblica y de atencin
a la dependencia que defina el Departament de Salut.
2. La integracin de los diferentes servicios comprendidos en las organizaciones
bajo una misma frmula jurdica consorcio de gestin o empresa pblica.
3. La evolucin de los diseos organizativos desde las estructuras divisionales hacia
las integraciones de las direcciones asistenciales por mbito asistencial.
4. Finalmente, la implementacin de algunas estrategias para la gestin del paciente con enfermedades crnicas que combinan diferentes instrumentos de coordinacin asistencial (PGE y PGC).
Captulo 11. Algunas conclusiones y retos de futuro para las OSI en Catalua
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reas de desarrollo futuro

Del anlisis de las barreras y facilitadores de la integracin asistencial, se identifican
las siguientes reas de desarrollo futuro:
1. La falta de integracin en la compra de servicios de salud en Catalua 5 y los escasos incentivos que generan los mecanismos de pago a la coordinacin y la
eficiencia global 5 se manifiestan notoriamente cuando el proveedor es una organizacin sanitaria integrada. Los incentivos del sistema de compra actual a las OSI
no estn alineados con sus objetivos de coordinacin y eficiencia global. En lugar
de incentivar el aumento de la capacidad resolutiva de la atencin primaria y la
atencin del problema de salud en el lugar ms coste-efectivo, se incentiva mayor actividad hospitalaria para maximizar los ingresos de las OSI 2. Se necesitara
evolucionar hacia un modelo de financiacin que promueva la integracin asistencial. La financiacin per cpita como mecanismo de asignacin de los recursos
a este tipo de organizaciones podra ser un paso para superar las barreras del
sistema de pago actual, pero para ello tendran que modificarse aspectos esenciales en el diseo del modelo de compra propuesto 3-6.
2. La mayora de las OSI proporciona el continuo de servicios a un porcentaje relativamente pequeo de la poblacin que reside en la zona de referencia del hospital de agudos y, en algunos casos, aun menor si se consideran los hospitales
sociosanitarios. En este contexto, una limitada colaboracin entre las OSI y el proveedor de atencin primaria es una barrera importante para la coordinacin asistencial en el territorio. Un rea de desarrollo futuro sera la implantacin de
frmulas de cooperacin entre los proveedores del territorio que permitan fijar
objetivos y estrategias comunes, integrar funciones entre las organizaciones para
mejorar la coordinacin, reasignar los recursos internamente para proporcionar
la atencin a lo largo del continuo de la forma ms eficiente e implementar mecanismos de coordinacin sistemas de informacin integrados, guas de prctica clnica compartidas, etc..
3. Otro de los elementos que influye en la integracin de las OSI es el rol de sus
rganos de gobierno. El desempeo de su funcin requerira la presencia de
miembros con una dedicacin elevada y una preparacin especfica. No obstante,
suelen tener dedicacin parcial y carecer de preparacin especfica. As pues, debera plantearse si mayor implicacin de los gobiernos en las decisiones estratgicas de las organizaciones es deseable y, en caso afirmativo, desarrollar
mecanismos para mejorar su desempeo estratgico: informacin y formacin de
los miembros y evaluacin apropiada del desempeo de la organizacin. Igualmente, para fortalecer la responsabilidad con la poblacin que atiende, sera necesario mejorar el conocimiento de las necesidades de la poblacin, con la
incorporacin de la perspectiva de todos los municipios del rea de referencia de
la OSI y estimular la coordinacin con otras entidades proveedoras del territorio a
travs de sus gobiernos.
4. Una estructura organizativa con agrupacin de las tareas por servicios y niveles
asistenciales puede contribuir a compartimentar la atencin y dificulta la coordi226
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nacin a lo largo del proceso asistencial. Este aspecto se agrava si adems la

utilizacin de instrumentos de coordinacin entre niveles asistenciales resulta escasa. Las OSI deberan evolucionar ms all de la integracin funcional alcanzada e implementar mayor cantidad de dispositivos de enlace entre los distintos
niveles asistenciales: directivos integradores por mbito asistencial, estructuras
matriciales, profesionales que acten como puestos de enlace entre niveles,
grupos de trabajo donde participen profesionales de distintos mbitos que intervengan en la atencin de un mismo proceso, etc.
5. En cuanto al tipo de mecanismo de coordinacin de la atencin, todas las OSI
utilizan fundamentalmente mecanismos basados en la estandarizacin de los
procesos. Este tipo de mecanismos contribuye a mejorar la coordinacin asistencial ya que se definen los dispositivos de atencin en que la actividad es ms
eficiente, se concretan los criterios de derivacin entre los diferentes niveles de
atencin y se fijan objetivos asistenciales comunes 7. En cambio, no responden
bien a cambios inesperados en las condiciones del paciente o con variabilidad en
la respuesta ante las intervenciones mdicas8. En situaciones de elevada complejidad o incertidumbre como, por ejemplo, pacientes con comorbilidades, estos
instrumentos pueden llegar a comprometer la calidad de la atencin, al limitar la
flexibilidad de los proveedores para adaptarse a las necesidades inesperadas del
paciente8. Precisamente, stos son el tipo de problemas de salud que emergen
con el envejecimiento de la poblacin y el incremento de enfermedades crnicas.
Los mecanismos de coordinacin que responden mejor en estos casos se basan
en la adaptacin mutua: grupos de trabajo interdisciplinarios, puestos de enlace
entre niveles asistenciales, etc. Por tanto, uno de los retos para mejorar la coordinacin asistencial sera la introduccin o mayor desarrollo de mecanismos de
adaptacin mutua entre los diferentes profesionales y servicios a lo largo del continuo asistencial.
6. Para mejorar la coordinacin no basta con la utilizacin de un solo instrumento,
sino que hay que utilizar una combinacin de instrumentos de diversos tipos que
aborden los distintos elementos de la coordinacin de la informacin y gestin del
paciente. Algunos aspectos esenciales 10-13 que deberan fortalecerse en las estrategias de coordinacin asistencial son: 1) la traduccin de las guas existentes
a protocolos y mapas de atencin explcitamente orientados al continuo asistencial, que recojan la atencin que se debe prestar al paciente y sus responsables;
adems, deberan incluirse recordatorios computarizados o en papel. Las guas
deberan ser ampliamente divulgadas y su implementacin monitorizada; 2) el rediseo de la prctica mdica, fomentando la prctica en equipos asistenciales
grupos de trabajo con objetivos asistenciales comunes, distribucin de tareas,
incluido el seguimiento del paciente a lo largo del continuo, y participacin de
otros profesionales de salud; 3) fomentar la mejora de la capacidad de la resolucin de la atencin primaria especialistas que trabajen en los CAP como expertos locales, con visitas conjuntas, consultora de casos clnicos y sesiones
clnicas. Estas estrategias deberan estar incluidas en un programa sistemtico
de formacin continuada, 4) sistemas de informacin con un registro clnico nico
de pacientes, con datos de la atencin y sus resultados; junto con sistemas comCaptulo 11. Algunas conclusiones y retos de futuro para las OSI en Catalua
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Libro OSI
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putarizados que orienten la decisin clnica y sistemas de anlisis de la informacin de los resultados que permitan una monitorizacin regular de la prctica
mdica.
7. Finalmente, sera necesario realizar evaluaciones que permitieran comparar los
niveles de eficiencia y resultados en salud alcanzados por las organizaciones sanitarias integradas y otros proveedores del sistema.
BIBLIOGRAFA
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228

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