Dr.

Secundino Lpez-Pousa
Unitat de Valoraci de la Memria i les Demncies
Institut dAssistncia Sanitria de Girona - Salt

Caso clnico

Mster y diplomatura de postgrado

Psicogeriatra
Barcelona, 4 de noviembre de 2011

El caso del seor Juan

DATOS SOCIODEMOGRFICOS
Edad:
Sexo:
Estado civil:
Lugar de residencia:

82 aos
hombre
viudo
zona rural

MOTIVO DE CONSULTA
Consult por un cuadro confusional postcrisis
tonicoclnica.

El caso del seor Juan

HISTORIA ACTUAL (1)
Aunque el paciente vive solo, la familia relata que hace 14
meses present, de forma brusca y durante unos das, fallos
de la memoria (dificultades en las tareas domsticas, en la
alimentacin, para vestirse...) de los que se recuper
parcialmente, y desde entonces ha ido

empeorando

progresivamente.
Actualmente tiene fallos ocasionales en el control de
esfnteres.

El caso del seor Juan

HISTORIA ACTUAL (2)
Adems han observado cambios en su forma de comportarse,
en el humor y en el inters por los dems.
El paciente refiere que tiene la cabeza menos clara que antes,
que le cuesta tomar decisiones, que ha perdido inters en sus
aficiones y que su pensamiento parece confuso.
No tiene alteraciones del sueo. No presenta ni signos ni
sntomas que sugieran un humor depresivo.

El caso del seor Juan

ANTECEDENTES PERSONALES

Escolaridad:
8 aos
Ocupacin:
zapatero y msico
Hbitos txicos:
no presenta
Antecedentes patolgicos:
- Hipertensin arterial
- Aumento colesterol

Tratamiento actual:

no toma frmacos

ANTECEDENTES FAMILIARES
Sin inters

El caso del seor Juan

Exploracin neuropsicolgica
MMSE

Indique las
exploraciones
que pedira

CAMCOG
Escala de Blessed

Exploracin mdico-neurolgica
Pruebas complementarias
Analtica y ECG
TAC

Diagnstico

El caso del seor Juan

Qu diagnstico le sugiere este
informacin?
Deterioro cognitivo normal para la edad
Trastorno del estado de nimo
Demencia tipo Alzheimer
Demencia vascular

Ms informacin

El caso del seor Juan

Revisemos
los criterios
DSM-IV para
la demencia
vascular

Criterios DSM-IV para demencia vascular

A) Presencia de mltiples dficits cognoscitivos:
deterioro de la memoria
al menos otra alteracin como: afasia, apraxia, agnosia i/o
alteraciones en la ejecucin
B) Los dficits cognoscitivos provocan deterioro de la vida socio-laboral
C) Signos y sntomas neurolgicos, pruebas de laboratorio sugestivas de
enfermedad cerebro- vascular etiolgicamente relacionados
D) Se descarta que aparezcan durante un delirium

El caso del seor Juan

Revisemos los criterios

NINDS-AIREN para la
demencia vascular

Criterios NINDS-AIREN de demencia vascular

Diagnstico de demencia vascular probable:
Alteracin de la marcha precoz
Inestabilidad o cadas
Sntomas urinarios
Parlisis pseudobulbar
Cambios en la personalidad o nimo

Diagnstico de demencia vascular improbable:

Dficit de memoria precoz y empeoramiento progresivo de dficits
cognitivos especficos sin evidencia de lesiones cerebrales focales en las
pruebas de imagen
Ausencia de dficits neurolgicos focales
Ausencia de lesiones vasculares en el TAC o RM craneal

Criterios NINDS-AIREN de demencia vascular

Criterios clnicos de demencia vascular posible:

Dficits neurolgicos focales, pero que no se han realizado pruebas de
imagen para confirmar la presencia de lesiones vasculares
Ausencia de una clara relacin temporal entre demencia y el AVC
Dficits cognitivos que cursan de modo variable o insidioso

Demencia vascular definitiva

Criterios clnicos de demencia vascular problable
Evidencia histopatolgica de demencia vascular
Ausencia de ovillos y neurofibrillas que excedan lo normal para la edad
Ausencia de otras causa clnicas o patolgicas de demencia

El caso del seor Juan

Clasifiquemos: sndrome y causa

Clasificaciones: por la etiologa

Sndromes de la lesin vascular
Demencia multiinfarto
Infarto estratgico
Estado lacunar
Deterioro cognitivo vascular
Enfermedad de pequeo vaso
Formas genticas (CADASIL)
Encefalopata hipxica / isqumica

Clasificaciones: por la etiologa

Posibles causas de la demencia vascular
Hipoperfusin vascular primaria
Hemorragias
Embolias
Alteraciones hematolgicas
Causas txicas
Enfemedades autoinmunes
Infecciones causantes de lesiones vasculares
Enfermedades genticas
Miscelania

EXPLORACIN MDICO - NEUROLGICA

- Elevacin de la presin arterial

- Hiperreflexia generalizada

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Analtica:

normal

Rx trax:

hipertrofia ventricular

ECG:

bloqueo de rama izquierda

La escala de Blessed permite valorar el estado

funcional del paciente a travs de la deteccin de
alteraciones en la ejecucin de las actividades bsicas
y instrumentales de la vida diaria as como las
alteraciones en el comportamiento y el estado de
nimo del paciente.

ESCALA DE BLESSED
Incapacidad
S Parcial No

Cambios en la ejecucin de las actividades diarias

Incapacidad para realizar tareas domsticas
Incapacidad para utilizar pequeas cantidades de dinero
Incapacidad para recordar listas cortas de elementos
Incapacidad para orientarse en casa
Incapacidad para orientarse en calles familiares
Incapacidad para valorar el entorno
Incapacidad para recordar hechos recientes
Tendencia a rememorar el pasado

1
1
1
1
1
1
1
1

0,5
0,5
0,5
0,5
0,5
0,5
0,5
0,5

0
0
0
0
0
0
0
0

Cambios en los habitos:

Cambios en las comidas:
Limpiamente con los cubiertos adecuados
Desaliadamente, slo con la cuchara
Slidos simples (galletas)
Tiene que de ser alimentado
Cambios en el vestir:
Se viste sin ayuda
Fallos ocasionales (en el abotonamiento)
Errores y olvidos frecuentes en la secuencia de vestirse
Incapaz de vestirse
Control de esfnteres:
Normal
Incontinencia urinaria ocasional
Incontinencia urinaria frecuente
Doble incontinencia

Cambios de personalidad y conducta:

Retraiment creciente
Egocentrismo aumentado
Prdida de inters por los sentimientos de otros
Afectividad embotada
Perturbacin del control emocional
Hilaridad inapropiada
Respuesta emocional disminuda
Indiscreciones sexuales de aparicin reciente
Falta de inters en las aficiones habituales
Disminucin de la iniciativa o apatia progresiva
Hiperactividad no justificada

0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
S
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

No
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Total 5 / 3 / 4

El MMSE es una prueba neuropsicolgica de cribaje

de la demencia que debido a sus caractersticas de
brevedad, facilidad de administracin,
reproductibilidad, sensibilidad y especificidad permite
determinar si es necesaria una exploracin
neuropsicolgica ms extensa.

MMSE
Nombre:

Apellidos:

N historia:

Aos escolaridad:
ORIENTACIN
1. Que ao es?

0 1

2. En que pas estamos?

En que estacin estamos? 0 1

0 1

En que provincia estamos?

0 1
0 1

En que mes estamos?

0 1

En que ciudad estamos?

Que da del mes es?

0 1

Como se llama este hospital? 0 1

Que da de la semana es? 0 1

En que planta estamos?

0 1

MEMORIA INMEDIATA
3. Repetir tres nombres:
peseta /caballo / manzana

0 1 2 3

Repetirlos hasta que los aprenda

Anotar el nmero de ensayos

0 1 2 3 4 5 6

ATENCIN I CLCULO
4. Restar 7 partiendo de 100, 5 veces consecutivas
Alternativa: deletrear mundo de atrs adelante
93 86 79 72 65 / O D N U M

0 1 2 3 4 5

RECUERDO DIFERIDO
5. Repetir las tres palabras aprendidas antes
peseta / caballo / manzana

0 1 2 3

LLENGUAJE I CONSTRUCCIN
6. Mostrar un bolgrafo Qu es esto? Repetirlo con el reloj
bolgrafo reloj
7. Repetir la frase: NI SES, NI NOES NI PEROS

0 1 2
0 1

8. Realizar correctamente las tres rdenes siguientes

Coja este papel con la mano derecha, dblelo por la mitad
y pngalo en el suelo

0 1 2 3

9. Lea esto y haga lo que dice

CIERRE LOS OJOS

0 1

10.Escriba una frase (con sujeto y predicado)

0 1
11.Copiar este dibujo

0 1

17
TOTAL

La exploracin neuropsicolgica permite establecer la

gravedad y el tipo de deterioro de las funciones
cognitivas superiores mediante pruebas
psicometricas estandarizadas. Adems de ayudar a
establecer la presencia de demencia, la puntuacin
basal sirve como punto de partida en el control
evolutivo.

El CAMCOG es una prueba cognitiva incluida dentro

del Cambridge Mental Disorders of the Elderly
Examination (CAMDEX), que evala de forma objetiva
una amplia gama de funciones superiores: la
orientacin, el lenguaje, la memoria, la praxis, la
atencin, el pensamiento abstracto, la percepcin y el
clculo.

Ver grfica

Las pruebas complementarias habituales son los

anlisis generales (hemograma, bioqumica,
proteinograma, determinacin de T4, TSH, vitamina
B12, folatos y serolga lutica) as como pruebas de
neuroimagen como tomografia axial computerizada
(TAC) o la resonancia magntica (RM).

No se trata de un deterioro cognitivo

normal para la edad porqu existe
una alteracin en las actividades de
la vida diaria y el deterioro cognitivo
afecta a mltiples reas.

Intntelo de nuevo

No se trata de un trastorno del

estado de nimo, en la historia
clnica se recoge informacin sobre
el estado de nimo del paciente y
se observ que no presentaba
sintomatologa depresiva.

Intntelo de nuevo

No se trata de una demencia tipo

Alzheimer porque el deterioro
cognitivo es debido a la enfermedad
cerebro-vascular que presenta el
paciente.

(ver criterios DSM-IV para la demencia tipo Alzheimer)

Intntelo de nuevo

Criterios DSM-IV para el diagnstico de la enfermedad de

Alzheimer (I)
A Desarrollo de deficiencia cognitiva mltiple, manifestada por
A.1

Alteracin de memoria (aprender nueva informacin y evocar

la ya aprendida), y

A.2

Una o ms de las siguientes alteraciones cognitivas:

Afasia
Apraxia
Agnosia
Alteracin de funciones ejecutivas

B Las alteraciones previas representan un deterioro con respecto a las

capacidades previas del paciente, y producen dificultades significativas en las
funciones ocupacional y social.
C La evolucin se caracteriza por instauracin gradual y deterioro cognitivo
continuo.

Criterios DSM-IV para el diagnstico de la enfermedad de

Alzheimer (II)
D Las alteraciones expresadas en A.1 y A.2 no se deben a lo siguiente:
D.1 Otros trastornos del sistema nervioso central que puedan ocasionar
deterioro progresivo de la memoria y de otras funciones cognitivas
(por ej. enfermedad cerebrovascular, enfermedad de Parkinson,
enfermedad de Huntington, hematoma subdural, hidrocefalia de
presin normal, tumor cerebral).
D.2 Trastornos sistmicos que pueden ocasionar demencia (por ej.
hipotiroidismo, deficiencia de vitamina B12, cido flico, niacina,
hipercalcemia, neurosfilis, SIDA)
D.3 Intoxicaciones
E Las alteraciones no ocurren nicamente durante un sndrome confusional agudo.
F El trastorno no es atribuible a una alteracin psiquitrica que pudiera justificar las
manifestaciones, como por ejemplo una depresin mayor o una esquizofrenia.

Clasificacin de las demencias

por la localizacin: corticales o subcorticales
(mixtas)
por la prevalencia: enfermedad de Alzheimer,
demencias vasculares,
secundarias
por la etiologa:

primarias o secundarias

segn criterios CIE-10

Clasificaciones: por la localizacin

Joynt y Shoulson (1980) proponen una clasificacin que permite
reconecer y categorizar de forma precoz estadios demenciales.
No pretende delimitar con precisin y exactitud, sino proporcionar
claves generales para el diagnstico clnico.

demencias corticales

demencias subcorticales

demencias mixtas

Clasificaciones: por la prevalencia

Alzheimer

41,0%

Vascular

41,0%

Mixta

17,5%

Secundaria

0,5%

Clasificaciones: por la etiologa

Demencias degenerativas primarias
Demencias secundarias
Demencia vascular
Demencias infecciosas
Demencia por hidrocefalia
Neoplasias intracraneales
Demencias metablicas y endocrinas
Demencias carenciales
Demencias txicas
Demencias traumticas
Esclerosis mltiple
Demencias en enfermedades psiquitricas

Clasificaciones: segn CIE-10 (+ DSM IV)

Demencias secundarias
Demencias vasculares
F01.80
(290.40) No complicada
F01.81
(290.42) Con ideas delirantes
F01.83
(290.43) Con estado de animo depresivo
Otras demencias secundarias
F02.1
(290.10) Asociada a enfermedad de Creutzfeld-Jakob (046.1)
F02.8
(294.1) Asociada a otras enfermedades medicas
F10.73
(291.2) Inducida por el alcohol
F18.73
(292.83) Inducida por utilizacin persistente de inhalantes
F13.73
(292.82) Inducida por sedantes, hipnticos o ansiolticos
F19.73
(292.82) Inducida por utilizacin persistente de otras sustancias
F02.4
(294.9) Asociada a VIH (043.1)
F02.8
(294.1) A traumatismos craneales (854.00)
F02.8
Por etiologas mltiples
F03
No especificada

Dr. Secundino Lpez-Pousa

Unitat de Valoraci de la Memria i les Demncies
Institut dAssistncia Sanitria de Girona - Salt

Caso clnico

Mster y diplomatura de postgrado

Psicogeriatra
Barcelona, 4 de noviembre de 2011