e1

Ateno Primria em Pases de

endas
Baixa e Mdia Rendas

O sculo XX testemunhou o surgimento de uma separao global

sem precedentes na sade. Os pases industrializados ou de alta renda
experimentaram uma rpida melhora nos padres de vida, nutrio,
sade e cuidados em sade. Enquanto isso, nos pases de renda baixa
e mdia e de condies muito menos favorveis, a sade e os cuidados em sade progrediram de maneira muito mais lenta. A escala
dessa separao se reflete nos extremos atuais da expectativa de vida
ao nascer, com o Japo na extremidade maior (82 anos) e Serra Leoa
na extremidade menor (32 anos). Esta diferena de 50 anos reflete
a assustadora gama de desafios para a sade que encontrada nos
pases de renda baixa e mdia. Essas naes enfrentam no apenas
uma mistura complexa de doenas (infecciosas e crnicas) e condies que provocam doenas, mas principalmente a fragilidade das
fundaes que sustentam a boa sade (p. ex., alimentos suficientes,
gua, saneamento e educao) e dos sistemas necessrios para o acesso universal para uma ateno sade de boa qualidade. Nas ltimas
dcadas do sculo XX foi reconhecida a necessidade de diminuir essa
distncia em termos de sade global e estabelecer uma igualdade de
condies de sade. A Declarao de Alma Ata em 1978 solidificou
uma viso de justia na sade independentemente de renda, gnero, etnia ou educao e apelou por uma sade para todos at o ano
2000 por meio da ateno primria sade. Apesar de muito progresso ter sido feito desde a declarao, ao final da primeira dcada
do sculo XXI ainda h muito para ser feito a fim de alcanar a igualdade global na sade.
Este captulo analisa primeiramente a natureza dos desafios da
sade nos pases de renda baixa e mdia os quais criam essa diviso
na sade. Depois disso ele descreve os valores e princpios de uma
abordagem de ateno primria focada nos servios de ateno primria. Posteriormente, o captulo revisa a experincia dos pases de
renda baixa e mdia para lidar com desafios na sade atravs de cuidados primrios e uma abordagem para ateno primria. Por fim, o
captulo identifica de que forma os desafios atuais e o contexto global
fornecem uma agenda e oportunidades para a renovao dos cuidados de sade primrios e da ateno primria.

ATENO PRIMRIA E CUIDADOS DE SADE PRIMRIOS

O termo ateno primria tem sido usado de vrias maneiras diferentes: para descrever um nvel de cuidados ou ambiente do sistema
de sade, um conjunto de atividades de tratamento e preveno realizadas por pessoal especfico, um conjunto de atributos para a forma
como os cuidados so oferecidos ou uma abordagem para organizar
os sistemas de sade que sinnima do termo cuidados de sade primrios. Em 1996 o U.S. Institute of Medicine englobou todos estes
diferentes usos ao definir cuidados primrios como a proviso de
servios de cuidados em sade integrados e acessveis por mdicos
capazes de abordar a grande maioria das necessidades em cuidados
de sade pessoais, desenvolvendo uma parceria sustentada com os
pacientes e trabalhando no contexto de famlia e comunidade.1
Usamos essa definio de ateno primria neste captulo. A ateno
primria desempenha uma funo essencial nos sistemas de sade,
fornecendo o primeiro ponto de contato quando as pessoas procuram cuidados em sade, lidando com a maioria dos problemas e encaminhando os pacientes para outros servios quando h necessida1

Institute of Medicine. Primary Care: Americas Health in a New Era (1996).

2013, AMGH Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

Ateno Primria em Pases de Baixa e Mdia Rendas

Tim Evans
Kumanan Rasanathan

de. Como fica cada vez mais evidente em pases com qualquer nvel
de renda, sem uma ateno primria forte os sistemas de sade no
funcionam de maneira adequada nem resolvem os desafios da sade
em sua comunidade.
A ateno primria apenas parte de uma abordagem para cuidados de sade primrios. A Declarao de Alma Ata, firmada em
1978 na International Conference on Primary Health Care em Alma
Ata (atualmente Almaty no Cazaquisto), identificou muitas caractersticas da ateno primria como sendo essenciais para alcanar
o objetivo de sade para todos at o ano 2000. Porm, ela tambm
identificou a necessidade de trabalhar em conjunto com diferentes
setores, considerar fatores sociais e econmicos que determinam a
sade, mobilizar a participao de comunidades em sistemas de sade e garantir o uso e o desenvolvimento de tecnologia apropriada em
termos de cenrio clnico e custos. A declarao surgiu das experincias de pases de renda baixa e mdia para tentar melhorar a sade da
populao aps a independncia. Muitos destes pases construram
sistemas baseados em hospitais semelhantes aos dos pases de alta
renda. Esse esforo resultou no desenvolvimento de servios de alta
tecnologia em reas urbanas enquanto deixava a maior parte da populao sem acesso ao sistema de sade a menos que viajassem grandes distncias at esses servios urbanos. Alm disso, grande parte
da populao no tinha acesso s medidas bsicas de sade pblica.
Os esforos dos cuidados de sade primrios visavam levar os cuidados para mais perto da populao para garantir o seu envolvimento
nas decises sobre seus prprios cuidados de sade e para abordar os
principais aspectos do ambiente fsico e social fundamentais para a
sade como gua, saneamento e educao.
Aps a Declarao de Alma Ata muitos pases implementaram
reformas em seus sistemas de sade baseadas em cuidados de sade
primrios. A maior parte do progresso envolveu o fortalecimento
dos servios de cuidados primrios; de maneira inesperada, todavia, muito deste progresso foi visto em pases ricos, a maioria dos
quais construiu sistemas que tornam a ateno primria disponvel
com um custo baixo ou ausente para toda a populao e que oferecem a maior parte dos servios em ambiente de ateno primria.
Esta mudana tambm viu o fortalecimento da medicina de famlia
como especialidade para fornecer servios de cuidados primrios.
Mesmo nos EUA (uma exceo bvia a essa tendncia) ficou claro que a populao dos estados com mais mdicos e servios de
ateno primria eram mais saudveis do que aquelas com menos
recursos desse tipo.
Tambm houve progresso em muitos pases de renda baixa e mdia. Porm, o desafio de sade para todos at o ano 2000 no foi
alcanado nem de longe. As razes so complexas, mas parcialmente
explicveis por uma falha geral na implementao de todos os aspectos da abordagem de cuidados de sade primrios, em especial
o trabalho conjunto de vrios setores para abordar fatores sociais e
econmicos que afetam a sade e a proviso de recursos humanos e
de outros tipos em quantidade suficiente para tornar possvel o acesso ateno primria como em pases ricos. Alm disso, apesar do
consenso em Alma Ata em 1978, a comunidade da sade global logo
rompeu o compromisso com as medidas de longo prazo colocadas
na declarao. A recesso econmica diminuiu o entusiasmo com a
ateno primria e a tendncia mudou em direo a programas que
se concentram em poucas medidas prioritrias como imunizao,
reidratao oral, amamentao e monitorao do crescimento para
a sobrevivncia de crianas. O sucesso dessas iniciativas sustentou o
movimento continuado dos esforos em sade para longe da abordagem mais abrangente da ateno primria e em direo a programas que focam em objetivos especficos na sade da populao. Essa
abordagem foi reforada pela necessidade de lidar com a epidemia de
HIV/Aids. Na dcada de 1990 a ateno primria perdeu espao para
muitas polticas de sade globais e os pases de baixa e mdia rendas
esto sendo encorajados a reduzir os gastos com sade no setor pblico e se concentrar em anlises de custo-efetividade para fornecer
um pacote de medidas de cuidados de sade que supostamente oferece os maiores benefcios.

CAPTULO e1

CAPTULO

1-1

PARTE I
Introduo Medicina Clnica

DESAFIOS DA SADE EM PASES DE RENDA BAIXA E MDIA

Os pases de renda baixa e mdia, definidos por renda bruta nacional
per capita <12.000 dlares americanos por pessoa ao ano, representam >80% da populao mundial. A expectativa de vida mdia nesses pases bem menor do que nos pases de alta renda: enquanto a
mdia de expectativa de vida ao nascer nos pases nos pases mais
ricos de 74 anos, ela de apenas 68 anos nos pases de renda mdia e de 58 anos nos pases de renda baixa. Essa discrepncia tem
recebido cada vez mais ateno nos ltimos 40 anos. Inicialmente a
situao se caracterizava primariamente em termos de alta fertilidade
e elevadas taxas de mortalidade materna, infantil e de lactentes nos
pases pobres, com a maioria das mortes e doenas sendo atribuvel
a doenas infecciosas ou tropicais em populaes distantes e principalmente rurais. Com o crescimento da populao adulta (e especialmente de idosos) e as mudanas no estilo de vida relacionadas com
as foras globais de urbanizao surgiu rapidamente um novo conjunto de desafios para a sade, caracterizado por doenas crnicas,
aglomerao ambiental e leses por acidentes automobilsticos (Fig.
e1.1). No mundo todo a maioria das mortes relacionadas ao tabaco
ocorre atualmente em pases de renda baixa e mdia e o risco de uma
criana morrer por um acidente automobilstico na frica mais que
o dobro em relao Europa. Dessa forma, os pases de renda baixa
e mdia no sculo XXI enfrentam um amplo espectro de desafios na
sade infecciosos, crnicos e relacionados a acidentes com incidncias e prevalncias muito maiores do que aquelas documentadas
nos pases de alta renda e com muito menos recursos para vencer
estes desafios.
Porm, lidar com estes desafios no significa simplesmente esperar o crescimento econmico. A anlise da associao entre poder econmico e sade nos diferentes pases revela que, em qualquer
nvel de economia, h uma variao substancial na expectativa de

vida ao nascer que persistiu apesar do progresso global na expectativa de vida nos ltimos 30 anos (Fig. e1.2). As condies de sade
nos pases de renda baixa e mdia variam muito. Naes como Cuba
e Costa Rica tm expectativa de vida e taxas de mortalidade infantil semelhantes ou at melhores do que em pases de alta renda; por
outro lado, pases na frica subsaariana e no antigo bloco sovitico
experimentaram pioras significativas nestes marcadores de sade nos
ltimos 20 anos.
Conforme Angus Deaton afirmou na conferncia anual WIDER
(World Institute for Development Economics Research) de 29 de
setembro de 2006, as pessoas nos pases pobres no adoecem primariamente por serem pobres, mas em funo de outras falhas na
organizao social, incluindo a oferta de sade, que no melhoram
de maneira automtica com uma renda maior. Essa anlise coloca
em dvida estudos clssicos sobre fatores sociais que explicam a boa
sade em locais pobres como Cuba e estado de Kerala na ndia. As
anlises realizadas nas ltimas trs dcadas realmente mostraram
que possvel haver uma rpida melhora na sade em vrios contextos diferentes. O fato de alguns pases terem ndices bem piores pode
ser explicado por uma comparao das diferenas regionais no progresso em termos de expectativa de vida ao longo deste perodo (Fig.
e1.3). Enquanto a maioria das regies teve um progresso importante,
a frica subsaariana e os antigos estados soviticos apresentaram estagnao ou, at mesmo, piora.
Como os nveis de sade mdios variam entre regies e pases
eles tambm variam dentro dos pases (Fig. e1.4). De fato, as disparidades dentro dos pases costumam ser maiores do que aquelas
encontradas entre pases de alta renda e baixa. Por exemplo, se os
pases de renda baixa e mdia pudessem reduzir sua taxa global de
mortalidade infantil para o nvel dos 20% mais ricos da populao,
a mortalidade infantil global diminuiria em 40%. As disparidades
na sade costumam resultar de fatores sociais e econmicos como

35

30

Leses intencionais
Outras leses no intencionais
Acidentes automobilsticos

Mortes (milhes)

25

Outras doenas
no comunicveis
20

Cncer
15

Doena cardiovascular
10

Problemas maternos,
perinatais e nutricionais

Outras doenas infecciosas

HIV/Aids, TBC e malria
0
2004

2015

2030

2004

2015

2030

2004

2015

2030

Ano/pases agrupados conforme a renda per capita

Figura e1.1 Projees de carga de doena at 2030 em pases de alta renda, mdia e baixa (esquerda, centro e direita, respectivamente). (Fonte: Organizao Mundial de Sade, 2008b.)

1-2

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2005

1975

75

65

Nambia
frica do Sul
45
Botsuana
Suazilndia
35
0

5.000

10.000

15.000

20.000

25.000

30.000

35.000

40.000

PIB per capita em dlares em 2000

Figura e1.2 Produto interno bruto (PIB) per capita e expectativa de vida ao nascer em 169 pases,
1975 e 2005. Apenas os pases fora do padro so nomeados. (Fonte: Organizao Mundial de Sade, 2008a.)

300
Rural

Urbano

250
Taxa de mortalidade abaixo
de 5 anos por 1.000

problemas da vida diria, acesso aos recursos e possibilidade de

participao nas decises que afetam a vida. Na maioria dos pases
o setor de cuidados de sade na verdade tende a exacerbar as desigualdades da sade (a lei de cuidados inversos); como resultado
da negligncia e da discriminao as comunidades pobres e marginalizadas tm probabilidade muito menor de se beneficiar dos
servios de sade pblica em relao s outras pessoas. A reforma
dos sistemas de sade em direo a uma ateno primria centrada
nas pessoas fornece uma oportunidade para reverter essas tendncias negativas.
Os servios de sade falharam em fazer sua contribuio para reduzir essas desigualdades sociais perversas assegurando o acesso universal s intervenes existentes, cientificamente validadas e de baixo
custo como redes de cama tratadas com inseticidas para a malria,
taxao para cigarros, quimioterapia de curto prazo para a tuberculose, tratamento antibitico para a pneumonia, modificao diettica
e medidas de preveno secundria para hipertenso arterial e nveis

INSUFICINCIAS NO DESEMPENHO DOS

SISTEMAS DE SADE
Os problemas de sade especficos costumam
precisar do desenvolvimento de intervenes
de sade especficas (p. ex., a tuberculose precisa de quimioterapia de curto prazo). Porm,
a oferta de diferentes intervenes costuma
ser facilitada por um conjunto comum de recursos ou funes: dinheiro ou financiamento,
trabalhadores de sade treinados e instalaes

Ateno Primria em Pases de Baixa e Mdia Rendas

55

CAPTULO e1

elevados de colesterol e tratamento da gua

e terapia de reidratao oral para a diarreia.
Apesar de dcadas de pacotes essenciais e
campanhas de sade bsica a efetiva implementao daquilo que j se sabe que funciona
parece ser (de maneira ilusria) difcil.
Anlises recentes comearam a focar em
como (em oposio a o qu) oferecer cuidados em sade, explorando as razes para o
progresso na sade ser lento e moroso apesar
da abundncia de intervenes comprovadas para os problemas de sade nos pases
de renda baixa e mdia. Foram identificadas
trs categorias gerais de razes para isso: (1)
insuficincias no desempenho dos sistemas de
sade; (2) condies de estratificao social; e
(3) desvios na cincia.

Expectativa de vida ao nascer (anos)

85

200

150

100

50

0
Haiti

1970-1975

Quintil 2
Quintil mais alto

Ruanda

Quintil 3

100

70,4

80

61,1
71,7
60

50,1
63,2
45,8
46,1

40

69
68,1

ECO e CEI

20

71,6

OCDE de alta renda

40

Filipinas

60,5

Amrica Latina e
Caribe

frica subsaariana

Paquisto

66,9

sia Oriental e Pacfico

Sul da sia

Quintil mais baixo

Quintil 4

2000-2005

52,1

Estados rabes

Nigria

78,8
50

60
70
80
Expectativa de vida (anos)

90

Figura e1.3 Tendncias regionais na expectativa de vida. ECO e CEI, Europa Central e Oriental e Comunidade de Estados Independentes; OCDE, Organizao
para Cooperao e Desenvolvimento Econmico. (Fonte: Commission on Social Determinants of Health, 2008.)

Bangladesh
2004

Colmbia
2005

Indonsia
2002-3

Moambique
2003

Figura e1.4 A. Mortalidade de crianas com menos de 5 anos conforme o local

de residncia em cinco pases. (Fonte: Dados da Organizao Mundial de Sade).
B. Cobertura de imunizao bsica (%) conforme grupo de renda. (Fonte: Dados da
Organizao Mundial de Sade, 2008a.)

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1-3

PARTE I
Introduo Medicina Clnica

com suprimentos confiveis e adequados para vrios propsitos. Infelizmente, o estado atual dos sistemas de sade nos pases de renda
baixa e mdia , em grande parte, disfuncional.
Na grande maioria dos pases de renda baixa e mdia o nvel de
financiamento pblico para a sade muito insuficiente: enquanto
os pases de renda elevada gastam em mdia 7% do produto interno
bruto em sade, os pases de renda mdia gastam <4% e os de renda
baixa <3%. O financiamento externo para a sade por meio de vrios
canais de doao cresceu de maneira significativa com o tempo. Ao
mesmo tempo em que estes fundos para a sade so significativos
(~20 bilhes de dlares [EUA] em 2008 para pases de renda baixa e
mdia) e tm crescido na ltima dcada, eles representam <2% dos
gastos totais com sade em pases de renda baixa e mdia e, dessa
forma, no so suficientes e nem uma soluo a longo prazo para a
crnica falta de financiamento. Na frica, 70% dos gastos com sade
vm de fontes domsticas. A forma predominante de financiamento
de cuidados em sade a cobrana dos pacientes na hora do servio
a menos eficiente e a mais desigual, deixando milhes de famlias
na pobreza todos os anos.
Os trabalhadores da sade, os quais representam outro recurso
fundamental, no costumam receber treinamento adequado e nem
recebem apoio em seu trabalho. Estimativas recentes indicam uma
falta de >4 milhes de trabalhadores da sade, constituindo uma crise que em grande parte exacerbada pela migrao de trabalhadores
da sade dos pases de renda baixa e mdia para os de alta renda. A
frica subsaariana carrega 24% da carga de doena global, mas tem
apenas 3% da fora de trabalho em sade (Fig. e1.5). A International
Organization for Migration estimou em 2006 que havia mais mdicos da Etipia trabalhando em Chicago do que na prpria Etipia.
Diagnsticos e frmacos essenciais no costumam chegar at os
pacientes que necessitam em funo de falhas na cadeia de suprimento. Alm disso, as instalaes no conseguem fornecer um cuidado
seguro: novas evidncias sugerem taxas muito maiores de eventos adversos em pacientes hospitalizados em pases de renda baixa e mdia
em comparao com os de alta renda. Falhas governamentais no planejamento, regulamentao, monitoramento e avaliao esto associadas com a comercializao desenfreada e desregulada de servios
de sade e com a catica fragmentao destes servios medida que
os doadores levam adiante seus respectivos programas prioritrios.
Com fundaes to frgeis no chega a ser surpresa que intervenes
de baixo custo, disponveis e validadas no cheguem at as pessoas
que necessitam delas.

CONDIES DE ESTRATIFICAO SOCIAL

Os sistemas de oferta de cuidados em sade no existem em um
vcuo, mas sim esto envoltos em um complexo de foras sociais e
econmicas que costumam estratificar de maneira injusta as oportunidades para a sade. Mais preocupante so as foras perversas de desigualdade social que servem para marginalizar populaes com ne-

35

% da carga de doena global

30

Sudeste asitico

DESVIOS NA CINCIA
Ao mesmo tempo em que a cincia obteve grandes avanos na sade
em pases de alta renda, com alguns respingos nos pases de renda
baixa e mdia, muitos problemas de sade importantes continuam
a acometer primariamente pases de renda baixa e mdia cujos investimentos em pesquisas e desenvolvimento so muito insuficientes.
A ltima dcada testemunhou esforos crescentes para ajustar esse
desequilbrio com investimentos em pesquisas e desenvolvimento
para novos frmacos, vacinas e diagnsticos que supram de maneira
efetiva necessidades de sade especficas das populaes nos pases
de renda baixa e mdia. Por exemplo, o Medicines for Malaria Venture revitalizou a anteriormente seca fonte de novos frmacos para a
malria. Este apenas um dos vrios esforos desse tipo, mas muito
mais precisa ser feito.
Conforme discutido anteriormente, a principal dificuldade para
melhores condies de sade nos pases de renda baixa e mdia se relaciona menos com a disponibilidade de tecnologias em sade e mais
com a sua oferta efetiva. Na base de sistemas e desafios sociais para
uma maior igualdade na sade est um grande desvio com relao ao
que constitui cincia legtima para melhorar a igualdade na sade.
A parte principal do financiamento de pesquisas em sade direcionada para o desenvolvimento de novas tecnologias frmacos,
vacinas e diagnsticos; em contraste, virtualmente nenhum recurso
direcionado para pesquisas sobre como os sistemas de oferta de cuidados de sade podem ficar mais confiveis e superar as condies
sociais adversas. A complexidade dos sistemas e do contexto social
tal que este problema de oferta necessita de um enorme investimento
em termos no apenas de dinheiro, mas tambm de rigor cientfico,
com o desenvolvimento de novos mtodos e medidas de pesquisa e
com maior legitimidade no ambiente cientfico.
Esses desafios comuns para pases de renda baixa e mdia explicam de forma parcial o ressurgimento do interesse na abordagem de
cuidados de sade primrios. Em alguns pases (principalmente de
renda mdia) tem sido obtido um progresso significativo na expanso da cobertura dos sistemas de sade com base na ateno primria
e mesmo na melhora dos indicadores da sade da populao. Mais
pases esto embarcando na criao de servios de ateno primria
apesar dos desafios que existem, em especial nos pases de baixa renda. Mesmo quando estes desafios so reconhecidos h muitas razes
para otimismo pelo fato de os pases de renda baixa e mdia poderem
acelerar o progresso na construo da ateno primria.

frica

25
20

Pacfico ocidental
Europa

15

Amricas

Mediterrneo oriental

10
5
0
0

10

15
20
25
30
35
% da fora de trabalho global

40

45

Figura e1.5 Carga de doena global e fora de trabalho em sade. (Fonte:

Organizao Mundial de Sade, 2006.)

1-4

cessidades de sade desproporcionalmente grandes (p. ex., os pobres

de regies urbanas; as mes analfabetas). Por que se deveria esperar
que um pobre favelado sem renda conseguisse dinheiro para pagar o
nibus necessrio para viajar at uma clnica para saber os resultados
de um exame de escarro para tuberculose? Como que uma me que
mora em um distante vilarejo rural e cuida de um lactente com convulses febris ir encontrar os meios para levar seu filho at o local
para cuidados adequados? Sistemas de seguridade social cambaleantes ou inexistentes, ambientes de trabalho perigosos, comunidades
isoladas com pouca ou nenhuma infraestrutura e discriminao sistemtica contra minorias esto entre a mirade de foras contra as
quais se deve lutar para conseguir uma oferta de cuidados de sade
mais igualitria.

CUIDADOS DE SADE PRIMRIOS NO SCULO XXI

A ltima dcada viu o ressurgimento do interesse em cuidados de
sade primrios como uma maneira de lidar com os desafios de
sade globais do novo milnio. Esse interesse tem sido desencadeado por muitos dos mesmos problemas que levaram Declarao
de Alma Ata: disparidades rapidamente crescentes na sade entre
e dentro de pases, custos de cuidados de sade crescentes em um
momento em que muitas pessoas no conseguem cuidados de qualidade, insatisfao das comunidades com os cuidados que obtm e
falha em abordar mudanas nas ameaas sade, em especial nas
epidemias de doenas no comunicveis. Estes desafios necessitam
de uma abordagem abrangente e de sistemas de sade fortes com
ateno primria efetiva. As agncias de desenvolvimento de sade

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REFORMAS NA
OFERTA DE
SERVIOS

REFORMAS NA
COBERTURA
UNIVERSAL

Para tornar os sistemas de

sade centrados nas pessoas

Para melhorar a
igualdade na sade

REFORMAS NA
LIDERANA

REFORMAS EM
POLTICAS PBLICAS

Para tornar mais confiveis

as autoridades da sade

Para promover e proteger

a sade das comunidades

Figura e1.6 As quatro reformas da revitalizao dos cuidados de sade

primrios. (Fonte: Organizao Mundial de Sade, 2008a.)

Ateno Primria em Pases de Baixa e Mdia Rendas

REVITALIZAO DOS CUIDADOS DE SADE PRIMRIOS

Na World Health Assembly (um encontro anual de todos os pases
para discutir o trabalho da Organizao Mundial de Sade [OMS])
de 2009 foi aprovada uma resoluo reafirmando os princpios da
Declarao de Alma Ata e a necessidade de os sistemas nacionais de
sade se basearem os cuidados de sade primrios. Essa resoluo
no sugeriu que nada tivesse mudado nos 30 anos desde que foi feita
a declarao e nem que ela no necessitasse de uma reformulao em
funo das mudanas nas necessidades de sade pblica. O World
Health Report da OMS em 2008 descreveu como uma abordagem de
cuidados de sade primrios mais do que nunca necessria para
lidar com as prioridades de sade globais, especialmente em termos
de disparidades e novos desafios na sade. Ele saliente quatro amplas
reas onde h necessidade de reformas (Fig. e1.6). Uma dessas reas
a necessidade de organizar os cuidados de sade de maneira a colocar as necessidades das pessoas em primeiro lugar se relaciona fundamentalmente com a necessidade de servios de cuidados primrios
fortes nos sistemas de sade e com o que essa necessidade acarreta.
As outras trs reas tambm se relacionam com a ateno primria.
Todas as quatro reas necessitam de ao para levar os sistemas de
sade em uma direo em que reduziro as disparidades e aumentaro a satisfao das pessoas atendidas. As recomendaes do World
Health Report apresentam uma viso de cuidados de sade primrios
baseada nos princpios de Alma Ata, mas diferindo de muitas outras
tentativas de implementao de cuidados de sade primrios feitas
nas dcadas de 1970 e 1980.

Reformas na oferta de servios para tornar os sistemas de sade

centrados nas pessoas
Os sistemas de sade costumam ser organizados conforme as necessidades daqueles que fornecem os servios de sade, como os
mdicos e os polticos. O resultado uma centralizao dos servios ou a proviso de programas verticais que visam doenas especficas. Os princpios dos cuidados de sade primrios, incluindo o
desenvolvimento da ateno primria, reorienta os cuidados para as
necessidades das pessoas atendidas pelos servios. Essa abordagem
centrada nas pessoas visa fornecer cuidados de sade mais efetivos e adequados.
O aumento nos casos de doenas no comunicveis em pases de
renda baixa e mdia oferece um estmulo adicional para a reforma
urgente na oferta de servios para melhorar o cuidado com doenas
crnicas. Conforme discutido anteriormente, um grande nmero
de pessoas no recebe intervenes de custo relativamente baixo e
que reduziram a incidncia dessas doenas nos pases mais ricos.
A oferta dessas intervenes precisa de sistemas de sade que tratem de problemas mltiplos e que lidem com as pessoas ao longo de
um extenso perodo em suas comunidades, ainda que muitos pases
de renda baixa e mdia estejam apenas agora comeando a adaptar
e construir servios de cuidados primrios que possam lidar com
doenas no comunicveis e com doenas comunicveis que precisam de cuidados crnicos. Mesmo alguns pases (p. ex., Ir) que conseguiram sucesso significativo na reduo de doenas comunicveis
e na melhora da sobrevivncia infantil tm sido lentas para adaptar
seus sistemas de sade para a epidemia rapidamente crescente de
doenas no comunicveis.
O cuidado centrado nas pessoas necessita de uma resposta segura, abrangente e integrada para as necessidades daqueles atendidos
pelos sistemas de sade, com tratamento no primeiro ponto de contato ou encaminhamento para servios adequados. Como no h um
limite preciso entre as necessidades das pessoas para promoo de
sade, intervenes curativas e servios de reabilitao em diferentes
doenas, os servios de cuidados primrios devem lidar com todos
os problemas que surgem de maneira unificada. Satisfazer as necessidades das pessoas tambm envolve melhorar a comunicao entre
pacientes e seus mdicos, que devem ter tempo para compreender o
impacto do contexto social do paciente sobre os problemas que apresentam. Esse aumento da compreenso possvel por meio de melhorias na continuidade de cuidados de forma que a responsabilidade
ultrapasse o tempo limitado que as pessoas passam nos servios de
cuidados primrios. A ateno primria tem o papel vital de levar as
pessoas atravs do sistema de sade; quando as pessoas so encaminhadas para outros servios, os fornecedores de cuidados primrios
devem monitorar as consultas feitas e realizar o acompanhamento.
Tambm com muita frequncia as pessoas no recebem os benefcios de intervenes complexas realizadas em hospitais por perderem
contato com o sistema de sade aps a alta hospitalar. A abrangncia
e a continuidade dos cuidados so mais facilmente alcanadas garantindo-se que as pessoas tenham uma relao pessoal continuada com
a equipe de cuidados.

CAPTULO e1

global reconheceram que ganhos sustentados em prioridades de sade pblica como em HIV/Aids necessitam no apenas de sistemas
de sade robustos, mas tambm com o manejo de fatores sociais e
econmicos relacionados com a incidncia e a progresso da doena.
Sistemas de sade fracos tm se mostrado um obstculo importante para a oferta de novas tecnologias, como a terapia antirretroviral,
para todas as pessoas que as necessitam. Mudanas nos padres das
doenas levaram a uma demanda por sistemas de sade que possam
tratar pessoas como indivduos, independentemente de consultarem
com o problema de sade pblica prioritrio (p. ex., HIV/Aids ou
tuberculose) do local onde ela est buscando ajuda. A experincia
com a ateno primria em pases de renda baixa e mdia discutida
em maiores detalhes adiante. Em primeiro lugar, consideraremos as
caractersticas dos cuidados de sade primrios e da ateno primria conforme o entendimento atual.

Reformas na cobertura universal para melhorar a

igualdade na sade
Apesar do progresso em muitos pases, a maioria das pessoas no
mundo s consegue receber cuidados de sade se pagarem no momento do atendimento. As disparidades na sade so causadas no
apenas por falta de acesso aos servios de sade necessrios, mas
tambm pelo impacto dos gastos na sade. Mais de 100 milhes de
pessoas so jogadas na pobreza a cada ano pelos custos dos cuidados
de sade. Dessa forma, a cobertura universal uma importante prioridade nos pases de renda baixa e mdia. O aumento da cobertura
dos sistemas de sade pode ser considerado em termos de trs eixos:
a proporo da populao que recebe cobertura, a gama de servios
oferecidos e a porcentagem dos custos que paga. A evoluo para
uma cobertura universal precisa garantir a disponibilidade de todos
os servios de cuidados em sade para todos, a eliminao de barreiras ao acesso e a organizao de mecanismos de financiamento

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1-5

PARTE I

como taxao ou seguros para que o usurio no pague no momento

do servio. Isso tambm requer medidas alm do financiamento, incluindo a expanso dos servios de sade em reas com atendimento
precrio, a melhora na qualidade dos servios em comunidades marginalizadas e o aumento da cobertura de outros servios sociais que
afetam de maneira significativa a sade (p. ex., educao).

Introduo Medicina Clnica

Reformas em polticas pblicas para promover e proteger a sade

das comunidades
As polticas pblicas em setores que no os cuidados em sade so
fundamentais para reduzir as disparidades na sade e para alcanar o
progresso em direo aos objetivos da sade pblica global. Em 2008
o texto final da Commission on Social Determinants of Health da
OMS forneceu uma extensa reviso sobre as polticas intersetoriais
necessrias para lidar com as desigualdades na sade em nvel local,
nacional e global. Os avanos contra grandes desafios como Aids/
HIV, tuberculose, novas pandemias, doena cardiovascular, cncer
e acidentes necessitam da efetiva colaborao de setores como transportes, residncia, trabalho, agricultura, planejamento urbano, comrcio e energia. Enquanto o controle do tabaco fornece um timo
exemplo do que possvel se diferentes setores trabalharem juntos
para alcanar objetivos na sade, a falta de implementao de muitas
medidas baseadas em evidncias para o controle do tabaco em vrios
pases tambm ilustra as dificuldades encontradas nesse trabalho intersetorial e o potencial no reconhecido das polticas pblicas para
melhorar a sade. Em nvel local, os servios de ateno primria
podem ajudar a fazer polticas pblicas de promoo da sade em
outros setores.
Reformas na liderana para tornar mais confiveis as
autoridades da sade
A Declarao de Alma Ata enfatizou a importncia da participao
das pessoas em seus cuidados de sade. De fato, a participao importante em todos os nveis da tomada de decises. Os desafios atuais
na sade precisam de novos modelos de liderana que reconheam
o papel do governo na reduo das disparidades na sade, mas que
tambm reconheam os vrios tipos de organizaes que fornecem
servios de cuidados de sade. Os governos precisam guiar e negociar com esses diferentes grupos, incluindo organizaes no governamentais (ONGs) e o setor privado e promover uma forte regulao
quando for necessria. Essa difcil tarefa precisa de reinvestimento
volumoso em liderana e capacidade de governana, em especial se
for necessria a implementao efetiva de aes em diferentes setores. Alm disso, os grupos em desvantagem devem ser capazes de
expressar suas necessidades de forma a influenciar de maneira ativa
a tomada de decises.
EXPERINCIAS DA ATENO PRIMRIA EM PASES DE RENDA
BAIXA E MDIA
Os aspectos dos cuidados de sade primrios descritos anteriormente com nfase nos servios de cuidados primrios foram implementados em vrias escalas por muitos pases de renda baixa e mdia nos
ltimos 50 anos. Conforme discutido anteriormente, algumas dessas
experincias inspiraram e informaram a Declarao de Alma Ata, a
qual levou muitos pases a tentar a implementao de cuidados de
sade primrios. Essa seo descreve as experincias de uma seleo
de pases de renda baixa e mdia na melhora dos servios de cuidados
primrios e que aumentaram o nvel de sade de suas populaes.
Antes de Alma Ata, poucos pases tentaram desenvolver cuidados de sade primrios em nvel nacional. Em vez disso, a maioria
focava na expanso dos servios de cuidados primrios em comunidades especficas (em geral nas localidades rurais), fazendo uso de
voluntrios da comunidade para compensar a ausncia de instalaes
para a realizao dos cuidados. Por outro lado, no perodo posterior
Segunda Guerra Mundial, a China investiu em ateno primria
em escala nacional, e a expectativa de vida duplicou dentro de aproximadamente 20 anos. A expanso chinesa dos servios de cuidados
primrios incluiu um volumoso investimento em infraestrutura de
sade pblica (p. ex., sistemas de gua e saneamento) ligado a um uso

1-6

inovador de trabalhadores da sade nas comunidades. Esses mdicos descalos viviam e expandiam os cuidados nos vilarejos rurais.
Eles recebiam um nvel bsico de treinamento que permitia que eles
fornecessem imunizaes, cuidados maternos e intervenes mdicas bsicas, incluindo o uso de antibiticos. Por meio do trabalho dos
mdicos descalos a China conseguiu cobrir toda a sua populao
com cuidados bsicos de sade com baixo custo, grande parte da qual
no tinha acesso prvio aos servios.
Em 1982 a Rockefeller Foundation organizou uma conferncia
para revisar as experincias da China juntamente com aquelas da
Costa Rica, Sri Lanka e o estado de Kerala, na ndia. Em todos esses lugares, pareciam ter sido obtidos bons cuidados de sade e de
baixo custo. Apesar do baixo nvel de desenvolvimento econmico
e de gastos na sade, todos esses lugares juntamente com Cuba, tinham indicadores de sade que se aproximavam e em alguns casos superavam daqueles de pases desenvolvidos. A anlise dessas
experincias revelou uma nfase comum nos servios de cuidados
primrios, com expanso dos cuidados para toda a populao de
graa ou com baixo custo, em combinao com a participao da
comunidade na tomada de decises sobre os servios de sade e trabalho coordenado em diferentes setores (em especial a educao)
visando objetivos na sade. Durante as trs dcadas aps o encontro Rockefeller alguns desses pases aumentaram esse progresso enquanto outros apresentaram problemas. As experincias recentes no
desenvolvimento de servios de cuidados primrios mostram que
a mesma combinao de caractersticas necessria para o sucesso. Por exemplo, o Brasil um pas grande e com uma populao
dispersa tem obtido grandes avanos no aumento da disponibilidade de cuidados de sade nos ltimos 20 anos. Na ltima dcada, o
Programa de Sade da Famlia no Brasil expandiu de maneira progressiva por todo o pas com cobertura de quase todas as reas. Esse
programa fornece s comunidades o livre acesso s equipes de ateno primria formadas por mdicos de ateno primria, trabalhadores da sade da comunidade, enfermeiros, dentistas, obstetras e
pediatras. Essas equipes so responsveis pela sade das pessoas em
uma rea geogrfica especfica no apenas daquelas que comparecem aos servios de sade. Alm disso, os trabalhadores da sade
individuais da comunidade so responsveis por uma lista de nomes
de pessoas dentro da rea coberta pela equipe de ateno primria.
Os problemas de acesso aos cuidados de sade persistem no Brasil,
em especial nas reas isoladas e favelas urbanas. Porm, slidas evidncias indicam que o Programa de Sade da Famlia j contribuiu
com ganhos expressivos na sade da populao, em especial em termos de mortalidade infantil e desigualdades na sade. De fato, esse
programa j teve um impacto marcante na reduo da mortalidade
infantil em reas menos desenvolvidas (Fig. e1.7).
O Chile tambm melhorou os servios de cuidados primrios
existentes na dcada passada, visando melhorar a qualidade de cuidados e a extenso da cobertura em regies remotas, acima de tudo
para as populaes mais carentes. Esse esforo foi feito de maneira
conjunta com medidas visando reduzir as desigualdades sociais e
acelerar o desenvolvimento, incluindo benefcios sociais para famlias e grupos em desvantagem e melhora do acesso a servios educacionais para a primeira infncia. Como no Brasil, esses passos melhoraram a sade materna e infantil e reduziram as desigualdades na
sade. Alm de aumentar de maneira direta os servios de cuidados
primrios, Brasil e Chile instituram medidas para aumentar a responsabilidade dos fornecedores de cuidados em sade e a participao das comunidades na tomada de decises. No Brasil, assembleias
de sade nacionais e regionais com altos nveis de participao pblica so parte integrante do processo de criao das polticas em sade.
O Chile instituiu um documento para os pacientes que especifica de
maneira explcita os direitos dos pacientes em termos da gama de
servios aos quais esto habilitados.
Outros pases que obtiveram progresso recente em cuidados de
sade primrios incluem Bangladesh, um dos pases mais pobres no
mundo. Desde sua independncia do Paquisto em 1971, Bangladesh
testemunhou um aumento dramtico na expectativa de vida e as taxas de mortalidade infantil so agora mais baixas do que nos pases

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enquanto Botsuana manteve os servios de

ateno primria de maneira mais ampla e
4
conseguiu organizar o acesso disseminado
terapia antirretroviral para pessoas com
2
HIV/Aids. Dessa forma, a situao da sade no Zimbbue ficou mais desesperadora
0
do que em Botsuana.
2
A China fornece um exemplo muito
2,08
importante sobre como mudanas em po4
lticas de sade relevantes organizao
4,24
de sistemas de sade (Fig. e1.8) podem ter
6
5,64
consequncias rpidas e de longo alcance
6,82
6,97
6,77
8
na sade da populao. Enquanto a confe 8,38
rncia Rockefeller de 1982 estava celebran10
do os avanos da China em ateno prim0-20
21-50
51-70
71+
ria, seu sistema de sade estava mudando.
Cobertura do PSF (% da populao coberta)
A deciso de abrir a economia no incio da
Figura e1.7 Melhora na mortalidade infantil aps o Programa de Sade da Famlia no Brasil. IDH,
dcada de 1980 levou rpida privatizao
ndice de Desenvolvimento Humano; PSF, Programa de Sade da Famlia. (Fonte: Ministrio da Sade, Brasil.)
do setor de sade e perda da cobertura
universal. Como resultado, no final da dcada de 1980 a maioria da populao, em
vizinhos como ndia e Paquisto. A expanso do acesso aos servios
especial os segmentos mais pobres, estavam pagando diretamente do
de cuidados de sade primrios teve um papel importante nessa meprprio bolso pelos cuidados de sade e quase nenhum chins tinha
lhora. Esse progresso foi liderado por uma vibrante ONG da comunium seguro de sade uma dramtica transformao. Houve colapso
dade que concentrou sua ateno na melhora da vida e do sustento de
do programa de mdicos descalos e a populao passou a pagar
mulheres pobres e de suas famlias por meio de microcrdito inovapelos cuidados em hospitais ou simplesmente passou a no ter acesso
dor e integrado, educao e programas de ateno primria.
aos cuidados. Esse enfraquecimento do acesso aos servios de cuidaOs exemplos anteriores, junto com outros nos ltimos 30 anos
dos primrios no sistema chins e o aumento resultante no empobreem pases como Tailndia, Malsia, Portugal e Om, ilustram a forma
cimento por doena contribuiu para a estagnao dos progressos em
como a implementao de uma abordagem de cuidados de sade prisade na China ao mesmo tempo em que a renda aumentou em taxas
mrios com uma maior nfase na ateno primria melhorou o acessem precedentes. A piora na ateno primria fez com que a China
so aos servios de sade uma tendncia que no ocorreu em muiencare agora problemas de sade semelhantes queles que ocorrem
tos outros pases de renda baixa e mdia. Por sua vez, essa tendncia
na ndia. Em ambos os pases o rpido crescimento econmico esteve
contribuiu para a melhora na sade da populao e para reduzir as
ligado a mudanas no estilo de vida e a epidemias de doenas no
desigualdades na sade. Porm, medida que essas naes progricomunicveis. Os sistemas de cuidados de sade em ambos os padem outros pases mostram como ganhos anteriores com a ateno
ses dividem duas caractersticas negativas que so comuns quando
primria podem ser facilmente perdidos. Na frica subsaariana, o
a ateno primria fraca: uma concentrao desproporcional em
enfraquecimento dos servios de ateno primria contribuiu para
servios especializados realizados em hospitais e a comercializao
pioras catastrficas em desfechos de sade catalisadas pela epidemia
desregulada de servios de sade. A China e a ndia testemunharam
de HIV/Aids. Pases como Botsuana e Zimbbue implementaram esa expanso dos servios hospitalares privados que atendem a classe
tratgias de cuidados de sade primrios na dcada de 1980, aumenmdia e as populaes urbanas que podem pagar por eles; ao mesmo
tando o acesso aos cuidados e obtendo melhora expressiva na sade
tempo centenas de milhes de pessoas em regies rurais lutam atualinfantil. Desde ento ambos os pases foram gravemente afetados
mente para ter acesso aos servios mais bsicos. Mesmo no primeiro
pelo HIV/Aids, com diminuio pronunciada na expectativa de vida.
grupo, a falta de servios de cuidados primrios esteve associada com
Contudo, o Zimbbue tambm sofreu uma desordem poltica, um
a apresentao tardia de doenas e com investimento insuficiente em
declnio da sade e de outros servios e a fuga de pessoal da sade,
abordagens de preveno primria. Essa negligncia da preveno
6

IDH alto

IDH baixo

CAPTULO e1
Ateno Primria em Pases de Baixa e Mdia Rendas

Mudana mdia anual (desde 1998)

3,96

Porcentagem do gasto total em sade

Gasto do
prprio bolso

100

Gasto privado
pr-pago

80

Gasto em
seguridade social
60

Outros gastos
governamentais
gerais

40

20

Figura e1.8

7
19 8
7
19 9
8
19 0
8
19 1
8
19 2
8
19 3
8
19 4
8
19 5
8
19 6
1987
8
19 8
89
19
9
19 0
9
19 1
9
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9
19 3
9
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9
19 5
9
19 6
97
19
9
19 8
9
20 9
0
20 0
0
20 1
0
20 2
0
20 3
04
20
0
20 5
06

19

75
19

70
19

19

65

Mudanas na fonte de gastos com sade na China nos ltimos 40 anos. (Fonte: Organizao Mundial de Sade, 2008a.)

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1-7

PARTE I
Introduo Medicina Clnica

traz risco de epidemias de grande escala de doenas cardiovasculares,

as quais poderiam ameaar o crescimento econmico continuado.
Alm disso, os sistemas de sade de ambos os pases depende atualmente de pagamentos do prprio bolso ao usar os servios para a
maior parte de seu financiamento. Assim, uma proporo importante
da populao sacrifica outros benefcios essenciais como resultado
de gastos com sade ou levada pobreza por este custo. A natureza comercial dos servios de sade com regulao inadequada ou
ausente tambm levou proliferao de charlates, cuidados inadequados e presso para que as pessoas paguem por cuidados caros e,
algumas vezes, desnecessrios. Os fornecedores comerciais tm incentivos limitados para o uso de intervenes (incluindo medidas de
sade pblica) que no podem ser cobradas ou que so limitadas s
pessoas que pagam por elas.
Ao encarar esses problemas, China e ndia implementaram recentemente medidas para o fortalecimento dos cuidados de sade
primrios. A China aumentou o financiamento governamental dos
cuidados de sade, evoluiu em direo restaurao do seguro-sade
e definiu o objetivo de acesso universal aos servios de cuidados primrios. De maneira semelhante, a ndia mobilizou fundos para uma
grande expanso dos servios de cuidados primrios em reas rurais
e est atualmente repetindo esse processo em regies urbanas. Ambos os pases esto cada vez mais usando recursos pblicos de suas
crescentes economias para financiar os servios de cuidados primrios. Essas tendncias encorajadoras ilustram novas oportunidades
para a implementao de uma abordagem de cuidados de sade primrios e para o fortalecimento dos servios de ateno primria em
pases de renda baixa e mdia.

OPORTUNIDADES PARA CONSTRUIR A ATENO PRIMRIA EM

PASES DE RENDA BAIXA E MDIA
Os objetivos da sade pblica global no sero alcanados a menos
que os sistemas de sade sejam fortalecidos de maneira significativa. Atualmente est sendo gasto mais dinheiro em sade do que em
qualquer outra poca. Em 2005, o gasto global com sade totalizou
5,1 trilhes de dlares americanos o dobro da quantia gasta uma
dcada antes. Embora a maioria dos gastos ocorra em pases de alta
renda, o gasto em muitos pases emergentes de renda mdia acelerou
de forma rpida da mesma forma que a alocao de dinheiro para
esse propsito pelos governos e por doadores para pases de renda
baixa. Essas tendncias unidas maior nfase na construo de sistemas de sade baseados na ateno primria e alocao de mais
dinheiro para cuidados de sade fornecem oportunidades para
lidar com muitos dos desafios discutidos anteriormente em pases
de renda baixa e mdia.
A acelerao do progresso necessita de uma melhor compreenso sobre como as iniciativas globais em sade podem facilitar de
maneira mais efetiva o desenvolvimento da ateno primria em
pases de baixa renda. Uma recente reviso do Maximizing Positive
Synergies Collaborative Group da OMS se concentrou em programas financiados pelo Global Fund to Fight Aids, Tuberculosis and
Malaria; Global Alliance for Vaccines and Immunisation (GAVI);
U.S. Presidents Emergency Plan for Aids Relief (PEPFAR); e Banco
Mundial (HIV/Aids). Esse grupo concluiu que as iniciativas de sade
globais melhoraram o acesso e a qualidade dos servios de sade avaliados e levaram a melhores sistemas de informao e a financiamentos mais adequados. A reviso tambm identificou a necessidade de
um melhor alinhamento das iniciativas de sade globais com outras
prioridades de sade nacional e a utilizao sistemtica de potenciais
sinergias. Se as iniciativas de sade globais implementarem programas que funcionem em conjunto com outros componentes dos sistemas nacionais de sade sem prejudicar a formao das equipes e
a obteno de suprimentos, elas tero potencial para contribuir de
maneira substancial para a capacidade de os sistemas de sade fornecerem cuidados de sade primrios abrangentes.
As iniciativas de sade globais continuam a obter cada vez mais
financiamentos. Em 2009, por exemplo, o presidente dos Estados
Unidos, Barack Obama, anunciou o aumento da assistncia dos Estados Unidos ao desenvolvimento da sade global, destinando um

1-8

valor de 63 bilhes de dlares ao longo do perodo de 2009-2014. Novos financiamentos tambm so prometidos atravs de vrias outras
iniciativas focadas particularmente em sade materna e infantil nos
pases de baixa renda. A tendncia geral a coordenao deste financiamento para diminuir a fragmentao dos sistemas nacionais de
sade e para uma maior concentrao no fortalecimento desses sistemas. A ateno primria abrangente em pases de baixa renda deve
inevitavelmente lidar com a rpida emergncia de doenas crnicas e
a crescente proeminncia de problemas de sade relacionados a traumas; assim, a assistncia ao desenvolvimento da sade internacional
deve ter maior responsabilidade sobre essas necessidades.
Alm dessas novas correntes de financiamentos para os servios de sade, existem outras oportunidades. O aumento da participao social nos sistemas de sade pode ajudar a construir servios
de ateno primria. Em muitos pases, a presso poltica a partir de
representantes da comunidade por um cuidado mais holstico e responsvel bem como iniciativas empresariais para o aumento dos servios baseados na comunidade atravs de ONGs acelerou o progresso
na ateno primria sem grandes aumentos nos financiamentos. A
participao da populao na proviso de servios de cuidados primrios e na tomada de decises relevantes costuma obter servios
que atendam s necessidades da populao como um todo em vez de
prioridades mais restritas para a sade pblica.
A participao e a inovao podem ajudar a lidar com problemas
importantes com relao fora de trabalho em sade nos pases de
renda baixa e mdia por meio do estabelecimento servios de cuidados primrios efetivos centrados nas pessoas. Muitos servios de
cuidados primrios no precisam ser oferecidos por mdico ou enfermeiro. As equipes multidisciplinares podem incluir trabalhadores
comunitrios pagos com acesso a um mdico em caso de necessidade, mas que possam fornecer pessoalmente uma variedade de servios de sade. Na Etipia, mais de 30.000 trabalhadores de sade
comunitrios foram treinados e preparados para melhorar o acesso
aos servios de cuidados primrios e h evidncia crescente de que
essa medida est contribuindo para melhores desfechos em sade. Na
ndia, mais de 600.000 defensores da sade das comunidades foram
recrutados como parte da expanso dos servios de cuidados primrios rurais. Aps a Declarao de Alma Ata as experincias com trabalhadores da sade da comunidade foram mistas, com problemas
em especial com o nvel de treinamento e a falta de pagamento. Os
programas atuais no esto imunes a esses problemas. Porm, com
acesso ao apoio de mdicos e com o desenvolvimento de equipes alguns desses problemas podem ser contornados. Evidncias crescentes em muitos pases indicam que a alocao de tarefas apropriadas
para trabalhadores da ateno primria que tenham tido treinamento
mais curto e barato em relao aos mdicos ser fundamental para
lidar com a crise de recursos humanos.
Por fim, melhorias recentes em tecnologias de informao e comunicao, em especial a telefonia mvel e os sistemas de Internet,
criaram o potencial para implementar de maneira sistemtica iniciativas de sade eletrnica (e-health), telemedicina e melhora dos
dados em sade em pases de renda baixa e mdia. Esses desenvolvimentos aumentam a possibilidade de que os sistemas de sade nesses
pases, que ficaram por muito tempo atrasados em relao aos pases
mais ricos, mas que so menos comprometidos com sistemas antigos
difceis de modernizar em vrias situaes, possam ultrapassar seus
parceiros mais ricos na explorao dessas tecnologias. Embora os desafios impostos por uma infraestrutura ruim ou ausente em muitos
pases de renda baixa e mdia no possam ser subestimados e devam
ser abordados para tornar real essa possibilidade, o rpido surgimento de redes mveis e seu uso em sade e outros servios sociais em
muitos pases de baixa renda em que o acesso a linhas de telefone
fixo era anteriormente muito limitado so uma grande promessa na
construo de servios de cuidados primrios nos pases de renda
baixa e mdia.

CONCLUSO
Ao mesmo tempo em que continua a preocupao em vencer as desigualdades na sade global h um compromisso crescente para re-

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Ateno Primria em Pases de Baixa e Mdia Rendas

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CAPTULO e1

parar esses notrios problemas, conforme exemplificado pela mobilizao global ao redor dos United Nations Millennium Development
Goals. Esse compromisso inicia primeiro e principalmente com uma
viso clara da importncia fundamental da sade em todos os pases
independentemente da renda. Os valores da sade e da igualdade em
sade so compartilhados atravs de todas as fronteiras e os cuidados
de sade primrios fornecem um panorama para a sua efetiva traduo para todos os contextos.
A traduo desses valores fundamentais tem suas razes em quatro tipos de reformas que refletem os desafios distintos e interligados para (re)orientar os recursos de uma sociedade com base nas
necessidades de sade de seus cidados: (1) organizar os servios
de cuidados em sade conforme as necessidades das pessoas e comunidades; (2) subordinar os servios e setores alm dos cuidados
de sade promoo e proteo da sade de forma mais efetiva; (3)
estabelecer mecanismos de financiamento sustentveis e justos para
a cobertura universal; e (4) investir em liderana efetiva de toda a
sociedade. Essa agenda comum de cuidados de sade primrios
salienta a importante semelhana, apesar das enormes diferenas
de contexto, na natureza e direo das reformas que os sistemas de
sade nacionais devem realizar na promoo de uma maior igualdade na sade. Essa agenda comum complementada pela realidade
crescente da interconectividade da sade global devido, por exemplo, ao compartilhamento de ameaas biolgicas, superao da diversidade etnolingustica, ao fluxo de migrao de trabalhadores da
sade e mobilizao de fundos globais para apoiar as populaes
mais necessitadas. Para um progresso sustentado na sade global
fundamental obter solidariedade na sade global ao mesmo tempo
em que se fortalece os sistemas de sade usando uma abordagem de
cuidados de sade primrios.

1-9