Aspectos Clnicos e Fisiopatolgicos da Rabdomilise aps Esforo Fsico Intenso

Anderson Martelli
Especialista em Patologia Clnica pela Faculdade de Cincias Mdicas UNICAMP.
Professor da Faculdade Mogiana do Estado de So Paulo, Mogi Guau, SP.
martellibio@hotmail.com
Sergio Fernando Zavarize
Doutor pela Pontifcia Universidade Catlica de Campinas PUC-Campinas
Diretor Acadmico da Faculdade Mogiana do Estado de So Paulo FMG
sergio@fisiozavarize.com.br
Marcelo Studart Hunger
Mestre em Performance Humana pela Universidade Metodista de Piracicaba.
Professor da Faculdade Mogiana do Estado de So Paulo, Mogi Guau, SP.
mahunger@uol.com.br
Lucas Risseti Delbim
Mestre em Sustentabilidade e Qualidade de Vida UNIFAE.
Professor da Faculdade Mogiana do Estado de So Paulo, Mogi Guau, SP e FAJ Jaguarina, SP.
lucasdelbim@hotmail.com

Resumo
Rabdomilise uma sndrome que afeta a musculatura esqueltica com amplo espectro de sintomas
clnicos e achados laboratoriais. O objetivo deste estudo descrever os aspectos clnicos e
fisiopatologicos da rabdomilise aps esforo fisico extenuante favorecendo a preveno,
diagnstico e tratamento. Conclui-se que a atividade muscular excessiva pode provocar
rabdomilise, entretanto nem todo o exerccio fsico desencadeia esta patologia. No exerccio fsico
intenso, provavelmente ocorre certo grau de rabdomilise de que so consequncia as dores
musculares, empastamento e dificuldade de locomoo nos dias subsequentes. Apesar da etiologia
ser multifatorial, as potenciais causas partilham a mesma via fisiopatolgica envolvendo um
aumento no clcio intracelular.
Palavras-chave: Rabdomilise; Esforo Fsico; Msculo Esqueltico.

Abstract
Rhabdomyolysis is a syndrome that affects the skeletal muscles with broad spectrum of clinical
symptoms and laboratory findings. The objective of this study is to describe the clinical and
physiopathological aspects of rhabdomyolysis after strenuous physical exertion favoring prevention,
diagnosis and treatment. We conclude that excessive muscular activity can cause rhabdomyolysis,
however not all exercise triggers this condition. In strenuous exercise, some degree of
rhabdomyolysis that are a consequence muscle pain, tenderness and limited mobility in the
following days probably occurs. Although the etiology is multifactorial, the potential causes share
the same pathophysiological pathway involving an increase in intracellular calcium.
Keywords: Rhabdomyolysis; Exertion; Skeletal Muscle.
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Introduo
A rabdomilise uma patologia que provoca danos para o tecido mscular esqueltico e as
substncias resultantes da degradao dos micitos danificados so liberadas na corrente sangunea
(ROSA et al., 2005; ZHANG, 2012; SHINDE et al., 2014) incluindo eletrlitos, mioglobinas e
outras protenas sarcoplasmticas, notadamente a creatinaquinase (CK) (BOSCH et al., 2009;
AMORIM et al., 2014), bem como a alanina aminotransferase (TGO), asparato aminotransferase
(TGP), dentre outras (BOSCH et al., 2009).
Esta patologia foi relatada pela primeira vez na Alemanha em 1881 (ZHANG, 2012), mas a
descrio histrica data de 1941, quando, durante a II Guerra Mundial, Bywaters e Beall, mdicos
do Hammersmith Hospital em Londres, descreveram os quatro casos de soldados com leso
muscular secundria a esmagamento de membros (BYWATERS; BEALL, 1998).
Esses soldados, aps terem sido expostos a bombardeios desenvolveram insuficincia renal
aguda (IRA), falecendo em torno de uma semana depois. Nas necropsias, foram encontrados
cilindros pigmentados nos tbulos renais destes pacientes, que, na poca, no puderam ser
explicados, apesar de atualmente estar claro que estavam relacionados leso muscular
denominado de rabdomilise (BOTTON et al., 2011).
Nas trs dcadas seguintes foram sendo descritos vrios casos de rabdomilise, complicados
ou no de IRA, e, no princpio da dcada de setenta, detectaram-se as primeiras enzimopatias com
mioglobinria (RAPOSO et al., 2002).
Vrias condies so desencadeadoras dos quadros de rabdomilise, podendo ser
acarretadas por traumas, atividade muscular extenuante, alteraes da temperatura corporal, ocluso
ou hipoperfuso dos vasos musculares, txicos e frmacos, alteraes eletrolticas e endcrinas,
infeces, doenas inflamatrias e miopatias metablicas (ROSA et al., 2005), que induzem a perda
de integridade da fibra muscular, causando acmulo de clcio intracelular, depleo de adenosina
trifosfato (ATP) e formao de radicais livres (SAURET; MARINIDES, 2002).
No exerccio extenuante com desenvolvimento da rabdomilise, o atleta pode apresentar
injria na musculatura esqueltica, no qual os nveis de CK ps exerccio podem chegar a ser 5 ou
10 vezes mais elevados que o limite normal para homens e mulheres (MORALES et al., 2013),
sendo o treino militar uma das situaes mais conhecidas neste domnio (GALVO et al., 2003).
Neste sentido, diante da incidncia de casos de rabdomilise no mbito das Foras Armadas,
o Comando do Exrcito aprovou por meio da Portaria n 129, de 11 de maro de 2010, a diretriz
para a implantao do Programa de Preveno e Controle da Rabdomilise Induzida por Esforo
Fsico e pelo Calor. Ao Estado-Maior do Exrcito foi atribuda a misso de elaborar propostas de
medidas de controle, preveno e tratamento dessa patologia.
Como relatado, a atividade muscular extenuante pode provocar necrose muscular e
rabdomilise e Rosa et al., (2005), descrevem que nem todo o exerccio fsico desencadeia leso
muscular. No entanto, se desenvolvido em situaes particulares, designadamente, condies de
treino mal programadas, exerccio muito intenso, sobretudo com alto componente excntrico,
poder ocorrer rabdomilise.
Existe, provavelmente, certo grau de rabdomilise em todo o exerccio fsico praticado de
forma intensa, de que so consequncia s dores musculares, empastamento e dificuldade de
locomoo nos dias subsequentes ao desenvolvimento da atividade (GAMA et al., 2005).
A trade clnica clssica de dor, fraqueza muscular e excreo de urina de cor escura
observada em menos de 50% dos casos e o diagnstico comprovado com a determinao dos
nveis plasmticos e urinrios da CK e de mioglobina (LINE; RUST, 1995).
As complicaes da rabdomilise advm dos efeitos locais da lise celular da musculatura
esqueltica e dos efeitos sistmicos das substncias liberadas na circulao principalmente para os
rins (RAPOSO et al., 2002; MACHADO et al., 2012). A leso do sarcolema induz vrias trocas
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entre os compartimentos extra e intracelulares. Estas mudanas hidroeletrolticas podem causar

alteraes bioqumicas e hemodinmicas significativas nas horas e dias subsequentes leso
muscular podendo progredir para uma IRA (RAPOSO et al., 2002).
Diante do exposto, o objetivo da presente reviso situar o atual estgio cientfico dos
aspectos clnicos e fisiopatolgicos da rabdomilise aps esforo fisico intenso, favorecendo o
reconhecimento precoce dos sinais e sintomas, preveno, diagnstico e tratamento imediato desta
condio.
Desenvolvimento
Para a composio da presente reviso foi realizado um levantamento bibliogrfico entre os
meses de outubro a dezembro de 2013 nas bases de dados Medline, Scielo, Lilacs, Portal de
Peridicos da Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior (CAPES) e a busca
de dados no Google Acadmico de artigos cientficos publicados de 1994 at 2013 utilizando como
descritores isolados ou em combinao: rabdomilise, esforo fsico, msculo esqueltico e
micitos, sendo realizado adicionalmente a consulta de livros acadmicos para complementao das
informaes sobre a rabdomilise por esforo fsico.
Para seleo do material, efetuaram-se trs etapas. A primeira foi caracterizada pela pesquisa
do material que compreendeu entre os meses de dezembro/2013 a maro de 2014 com a seleo de
48 trabalhos. A segunda compreendeu a leitura dos ttulos e resumos dos trabalhos, visando uma
maior aproximao e conhecimento, sendo excludos os que no tivessem relao e relevncia com
o tema. Aps essa seleo, buscaram-se os textos que se encontravam disponveis na ntegra,
totalizando 28 trabalhos, sendo estes, inclusos na reviso Figura 1.

Figura 1. Fluxograma relativo s etapas de seleo dos artigos utilizados na pesquisa

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Dos artigos selecionados e includos na pesquisa constituram ensaios clnicos, artigos

originais, revises e revises sistemticas. Como critrios de elegibilidade e incluso dos artigos,
analisaram-se a procedncia e indexao das revistas, estudos que apresentassem dados referentes
aos aspectos clnicos e a via fisiopatolgica da rabdomilise causada por atividade fsica
preconizado entre os anos de 1994 at o mais atual 2014. Na leitura e avaliao, os artigos que
apresentaram os critrios de elegibilidade foram selecionados e includos na pesquisa por consenso.
Exerccio Fsico Extenuante e Rabdomilise
O exerccio fsico descrito como um fator desencadeante, embora raro, de rabdomilise. O
seu aparecimento esta particularmente e mais frequentemente relacionado a intensidades
extenuantes de exerccios fsicos e em praticantes ativos e competitivos (CRDOVA; NAVAS,
2000; BAPTISTA, 2011).
Favorece esta situao a prtica de atividades fsicas em condies climticas adversas,
como altas ou baixas temperaturas, inadequada hidratao previa e durante provas mais longas,
acima de 1h, sem, portanto, uma reposio hdrica correta e de eletrlitos dentre eles o potssio e o
sdio (BAPTISTA, 2011).
O exerccio fsico foi sempre intuitivamente considerado benfico, mas s nas ltimas
dcadas a medicina acumulou dados que o confirmam. No entanto, quando executado de forma
extenuante ou desenvolvido em condies adversas poder originar lise muscular, provocando
rabdomilise (GALVO et al.,2003; SPRINGER; CLARKSON, 2003; MACHADO et al., 2012).
O relato de sua incidncia no exerccio fsico muito varivel entre os diversos estudos sendo
dependente das caractersticas da populao estudada (SINERT et al., 1994).
Embora as causas de rabdomilise sejam bastante diversificadas, a patognese parece seguir
uma via comum final (HUNTER et al., 2006), levando a necrose do msculo e liberao de
componentes musculares para o intersticio celular e posteriormente para a circulao (ZHANG,
2012; MACHADO et al., 2012).
Seja qual for o processo determinante da instalao da rabdomilise, o resultado final um
aumento da permeabilidade celular a ons sdio, cloreto e gua, o que resulta no inchao celular e
ruptura da membrana plasmtica dos micitos (VANHOLDER et al., 2000).
Esse acmulo de sdio no citoplasma leva a um aumento na concentrao intracelular de
clcio (Ca2+) o qual normalmente muito baixo em relao concentrao extracelular, interagindo
com as protenas contrcteis - actina e a miosina culminando em esgotamento das reservas
energticas de ATP com a degradao muscular e necrose das fibras (ROSA et al.,2005; BOTTON
et al., 2011).
A depleo de ATP tambm contribui diretamente para a acumulao de Ca2+ intracelular,
devido a uma reduo na atividade da ATPase/Ca2, que normalmente funciona para bombear o Ca2+
para fora da clula e o sequestro deste no retculo sarcoplasmtico (ROSA et al., 2005).
Portanto, o recurso patognico comum de todos os processos que causam rabdomilise
uma elevao aguda na concentrao citoslica e mitocondrial de Ca2+ nas clulas do msculo
afetado, o que desencadeia uma srie de eventos que resulta em necrose das clulas musculares e
isso inclui a ativao das enzimas degradativas, como a fosfolipase A2 e proteases neutras, que
causam danos miofibrilar (VANHOLDER et al., 2000; ROSA et al., 2005).
A bipsia do msculo afetado no necessria, embora possa ser utilizado para confirmar o
diagnstico de rabdomilise. Os achados histopatolgicos geralmente incluem perda de ncleo da
clula muscular e estria com a ausncia de clulas inflamatrias figura 2 (KHAN, 2009).

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Figura 2. Miopatia necrosante do tipo rabdomilise, corada com H.E. Em A, perda da integridade
celular e liberao do contedo intracelular dos micitos. Em B, corte em maior aumento (x400).
Extrado e modificado de Neuropathology e Frontal Cortex
O principal mecanismo de leso muscular, traumtica e no traumtica na rabdomilise est
associado ao processo de reperfuso. Aps o restabelecimento da perfuso para o tecido lesado, este
invadido por leuccitos, que aumentam o dano, liberando mais proteases e radicais livres no local.
Estabelece assim, uma reao inflamatria mioltica que se autoperpetua e que culmina na morte
celular, com libertao das toxinas intracelulares para a circulao sistmica (ROSA et al., 2005;
BOTTON et al., 2011).
Segundo Rosa et al. (2005), os msculos estriados esto contidos em compartimentos
rgidos e quando os sistemas de transporte de fludo transcelulares (energia-dependente) falham,
favorece a ocorrncia de edema muscular e aumento progressivo das presses intracompartimentais,
condicionando a leso e necrose muscular.
Quanto ao diagnstico, a elevao da CK e o aparecimento de mioglobina no plasma e na
urina, assim como a hipercalemia, a hiperfosfatemia, a hiperuricemia so o corolrio laboratorial da
destruio muscular (ROSA et al., 2005). O diagnstico estruturado em histria clnica e
alteraes laboratoriais compatveis, sendo recomendada a vigilncia permanente para sintomas
como mialgias, fraqueza e urina escura figura 3, pois o manejo precoce essencial para o
prognstico (LATHAM; NICHOLS, 2008).

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Figura 3. Um dos sinais clnicos observados na rabdomilise, urina escura em comparao com uma
amostra de urina normal
Um estudo de caso descrito por Rossi et al (2009), retrata um paciente que iniciou um
quadro de mialgia importante em membros superiores e trax h um dia e urina castanhoavermelhada aps um programa de atividade fsica estruturado em atividade anaerbia
(musculao) e que havia se exercitado uma nica vez durante duas horas, com alta intensidade de
contraes musculares excntricas em ambiente quente e mido. Logo aps o trmino da atividade,
apresentou taquicardia, edema dos grupos musculares utilizados e seis horas aps atividade fsica,
durante perodo de sono manifestou febre e delirium com importante rigidez muscular e fraqueza
dos membros exercitados, gerando grande incapacidade funcional e diminuio do dbito urinrio.
Visto ter cogitado a possibilidade de tratar-se de um quadro de rabdomilise, iniciou,
imediatamente, e nas 12 horas subsequentes, a ingesto hdrica de sete litros de gua via oral, bem
como realizou exames laboratoriais. A confirmao laboratorial da sndrome deu-se com aumento
de todas as fraes de CK, inclusive a frao MB, bem como da aldolase, lactato desidrogenage
(LDH), TGO e TGP, e presena de hemoglobinria no exame qualitativo de urina (ROSSI et al.,
2009).
Um estudo realizado por Amorim et al (2014) mostrou uma relao significativa entre os
nveis sricos da CK e funo renal aps o exerccio extenuante tanto no sexo masculino como no
feminino. Alm disso, verificou-se que no sexo masculino uma maior atividade de CK aps o
exerccio do que no feminino, mas ambos os sexos mostraram funo renal diminuda aps o
exerccio. Clarkson et al. (2006), encontraram em 203 indivduos uma forte correlao entre a
atividade srica de CK e da concentrao de mioglobina srica aps uma sesso de exerccio
excntrico. Nveis de mioglobina arterial elevada podem ser eliminados na urina, resultando em
mioglobinria e tambm pode ser precipitada nos tbulos renais progredindo para um quadro de
IRA (MACHADO et al., 2012) figura 4, esta condio chamada rabdomilise por esforo.

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Figura 4. Insuficincia renal aguda causada pela mioglobina. Extrado e modificado de Raposo et
al., 2002
Dessa forma, o teste mais sensvel para a deteco de rabdomilise a CK plasmtica
(HUNTER et al., 2006; AMORIM et al., 2014), porm, Pereira et al. (2011), relatam que no est
muito bem definido que uma resposta da CK elevada para o exerccio implica uma maior
susceptibilidade a rabdomilise, mas independente disso, os critrios para identificar os indivduos
mais suscetveis so necessrios.
Quanto a mioglobina, essa apresenta um potencial nefrotxico amplamente conhecido. Aps
ser liberada para a circulao, ela facilmente filtrada pelo glomrulo (MACHADO et al., 2012).
Como o peso molecular da mioglobina baixo, aps 6 horas do dano muscular j pode ser
detectado o nvel urinrio, produzindo alterao da colorao da urina em concentrao superior a
100mg/dl (BOTTON et al., 2011; AMORIM et al., 2014).
A IRA caracterizada por uma reduo abrupta da funo renal, que se mantm por
perodos variveis de tempo, resultando na incapacidade de os rins exercerem suas funes bsicas
de excreo e manuteno da homeostase hidroeletroltica do organismo (COSTA, 2003).
Depois de diagnosticado, o tratamento da rabdomilise, quando iniciado precocemente, visa
a evitar ou a diminuir o dano renal (ROSSI et al., 2009; BOTTON et al., 2011). Os principais
mecanismos fisiopatolgicos da IRA mioglobinrica incluem: vasoconstrio renal, formao de
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cilindros intraluminais e citotoxicidade direta da mioglobina. Paralelamente, ocorre uma elevada

produo e excreo urinria de cido rico, podendo piorar a obstruo tubular (ROSSI et al.,
2009).
Botton et al. (2011) relatam que mais de 12 litros de fludo podem ser sequestrados pelos
tecidos musculares necrticos, contribuindo para a hipovolemia, que uma das causas da falncia
renal, assim, a hidratao intravenosa deve ser iniciada o mais rapidamente possvel.
A hidratao aumenta a perfuso renal, minimiza a injria por isquemia e aumenta o fluxo
urinrio para tentar eliminar os cilindros hemticos que esto obstruindo os tbulos renais. Isso
promove a depurao e os efeitos txicos da mioglobina (ROSSI et al., 2009).
O prognstico de rabdomilise fortemente dependente da etiologia subjacente e as
comorbidades associadas. Apesar da falta de quaisquer estudos prospectivos bem organizados, a
evidncia disponvel a partir de relatos de caso e pequenos estudos retrospectivos sugerem que a
rabdomilise, quando tratada precocemente e de forma agressiva, tem um excelente prognstico.
Alm disso, o prognstico para a recuperao da funo renal completo tambm excelente
(KHAN, 2009).
Para evitar as consequncias do treinamento excessivo, algumas recomendaes devem ser
seguidas. Entre elas, deve-se considerar que os atletas tm diferentes nveis de aptido e tolerncia
carga de treinamento, integrar sesses de treinamento mental e relaxamento no treino dirio, com
intuito de recuperar energia e reforar a concentrao mental nos treinos, incentivar o
desenvolvimento das capacidades psicolgicas, fisiolgicas e sociais, mediante a manuteno de
uma boa sade e condio fsica, com controle dos fatores de estresse, dieta e treinamento
equilibrados e, por fim, monitorar o desempenho mediante registro dos treinamentos (registrar a
frequncia, a durao e a intensidade do treinamento, juntamente com os perodos de repouso entre
as sesses) (CABRAL et al., 2012).

Concluso
Atividades fsicas so importantes para a sade de qualquer individuo, porm, quando
realizadas em condies inapropriadas, baseando-se em exerccios fsicos extenuantes, pode ocorrer
rabdomilise, sendo uma de suas consequncias, a insuficincia renal aguda. Apesar do prognostico
desta sndrome ser favorvel quando tratada precocemente de extrema importancia uma percepo
dos sinais e sintomas e uma interveno mdica rpida.
Assim, a prtica de exerccio fsico deve ser regrada, monitorizada e adaptada a cada
indivduo. O treino ou a prtica de esporte deve ter um programa personalizado, ser orientado por
profissionais especializados e incluir perodos de aquecimento e relaxamento musculares.
Protocolos de preveno, diagnstico e teraputica devem ser sistematicamente institudos
visando a reduo da incidncia dos quadros de rabdomilise em atletas praticantes de eventos de
longa durao e em paralelo maiores estudos cientficos nesta linha, visando consolidar dados sobre
a preveno, visto o alto grau de periculosidade no meio esportivo, podendo levar a uma
insuficincia renal aguda e morte de atletas.
Assim, de extrema importncia que membros de comisses tcnicas, dirigentes do esporte
e demais profissionais do meio esportivo, dentre eles o profissional de Educao Fsica, se atentem
para a preveno desta patologia.

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