15/6/2014

Seminario Virtual: pancreatitis aguda. | PERLAS CLNICAS EN MEDICINA INTERNA

8th January

Seminario Virtual: pancreatitis

aguda.

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Vieta clnica: fe m e nina de 62 aos, con ante ce de nte s de oste oartrosis,

diabe te s e hipe rte nsin. Ingre sa pre se ntando un inte nso dolor abdom inal, m al
localizado, con sndrom e de re spue sta inflam atoria sist m ica. Se e fe cta una
am ilasa s rica, que re sult e le vada (am ilasa = 500 m g/dl, m ayor a 3 ve ce s e l
valor de re fe re ncia) y la TAC abdom inal confirm e l diagnstico.

Lista de chequeo del paciente con pancreatitis aguda

Evaluacin del estado hemodinmico del paciente
Terapia hdrica

Clasificacin de la gravedad de pancreatitis aguda

Definir sitio de admisin del paciente de acuerdo a su gravedad: Falla
orgnica mltiple? UCI

Tiene el paciente indicacin para CPRE?

Tiene el paciente indicacin para uso de antibiticos?

Evaluacin por nutricin, para definir estrategia de alimentacin

Tiene el paciente necrosis pancretica?

Preguntas y respuestas:
Cules son las dos fases de la pancreatitis aguda?
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R / La
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te m prana (de ntro de la prim e ra se m ana), caracte rizada por e l sndrom e de

re spue sta inflam atoria sist m ica y/o falla orgnica m ltiple y la tarda, lue go de
la prim e ra se m ana, caracte rizada por com plicacione s locale s.

Cules son las complicaciones locales? R / Son de finidas com o cole ccione s
pe ripancre ticas, ne crosis pancre tica y pe ripancre tica (e st ril o infe ctada),
pse udoquiste s y ne crosis "am arallada" (walle d-off) e st ril o infe ctada.

Qu criterios son requeridos para diagnosticar pancreatitis aguda? R / Se

re quie re n 2 de 3 de los siguie nte s crite rios: dolor abdom inal (con patrn
caracte rstico de la e nfe rm e dad), am ilasa o lipasa s rica m ayor de 3 ve ce s e l
lm ite supe rior de la norm alidad y/o hallazgos tom ogrficos caracte rsticos.

Cules son las indicaciones ms precisas para la realizacin de una tomografa

o resonancia magntica de abdomen? R / Pacie nte s con diagnstico poco claro o
que fallan para m e jorar clnicam e nte de ntro de las prim e ras 48-72 horas
de spu s de la adm isin hospitalaria o para e valuar com plicacione s.

Cul es el estudio de imagen recomendado inicialmente en pancreatitis aguda?

R / la e cografa abdom inal total.

Cundo solicitar niveles de triglicridos, y cundo asociar la

hipertrigliceridemia con la ocurrencia de pancreatitis aguda? R / En ause ncia de
clculos ve siculare s o historia de abuso de alcohol; valore s m ayore s de 1000
m g/dl se asocian a pancre atitis aguda.

Qu medicin es ms confiable: la lipasa o amilasa sricas? R / Se re com ie nda

la m e dicin de lipasa. Las lim itacione s de las am ilasas son: 1) lim itacione s e n
re lacin a se nsibilidad, e spe cificidad, valor pre dictivo positivo y ne gativo; 2) En
algunos casos pue de aum e ntar pocas horas de spu s de l inicio de los sntom as,
pe ro pue de pe rm ane ce r e n valor norm al hasta e n un 20% de los pacie nte s con
pancre atitis; 3) Su valor pue de norm alizarse lue go de 3-5 das de l cuadro clnico
(com parado con la lipasa, la am ilasa se norm aliza m s rpidam e nte ); 4) Las
conce ntracione s de am ilasa s rica PUEDEN SER NORMA LES EN LA
PA NCREA TITIS INDUCIDA POR A LCOHOL E HIPERTRIGLICERIDEMIA ; 5)
Falsos positivos incluye n: m acroam ilase m ia (sndrom e caracte rizado por la
form acin de com ple jos m ole culare s de gran tam ao e ntre am ilasa e
inm unoglobulinas anorm ale s), falla re nal crnica, e nfe rm e dade s de las
glndulas salivare s y otras e nfe rm e dade s inflam atorias intra-abdom inale s
(com o ape ndicitis aguda, cole cistitis, obstruccin o isque m ia inte stinal, lce ra
p ptica y e nfe rm e dade s gine colgicas).

C om o no todo e s "color de rosa", la lipasa tie ne n varios inconve nie nte s: 1)

Pue de n ocurrir falsos positivos, de cue nta de la "m acrolipase m ia" y de otras
patologas com o e nfe rm e dad re nal crnica, ape ndicitis y cole cistitis; 2) En
pacie nte s diab ticos, se de be n tom ar lm ite s supe riore s de e le vacin e ntre 3-5
ve ce s, porque sta poblacin pare ce te ne r nive le s m s e le vados de form a
basal;

Cules son las causas de pancreatitis aguda? R / la causa m s com n son los
clculos biliare s (40-70%) y e l alcohol (25-35%). Por tanto, e n todo pacie nte
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con pancre atitis aguda, de be e fe ctuarse una ultrasonografa.

El diagnstico de pancre atitis por alcohol, se de be sospe char, e n e spe cial con un
ante ce de nte de consum o pe sado de al m e nos 5 aos (>50 g/da).

Contrario a lo pensado, la hipertrigliceridemia es una causa rara de pancreatitis aguda

(1-4%). En todo paciente con pancreatitis aguda, con sospecha de hipertrigliceridemia,
es importante efectuar un perfil lipdico a los 30 das del egreso hospitalario.

Por e se m otivo, la te rce ra causa a de scartar e n pancre atitis aguda, e s la

pre se ncia de tum ore s be nignos o m alignos de l conducto pancre tico principal
(5-14% de pacie nte s rotulados con "pancre atitis aguda idioptica"). Por e so:
sospeche tumor pancretico en todo paciente mayor de 40 aos con pancreatitis
"idioptica" con curso prolongado o recurrente (el estudio de eleccin para este grupo de
pacientes es la colangio-pancreato-resonancia).

Entonces, cundo hablamos de pancreatitis idioptica? R / cuando se han

de scartado las causas m s im portante s (alcohol, clculos) y otras m e tablicas
(com o hipe rtriglice ride m ia e hipe rcalce m ia).

Es controve rtida la re lacin de alte racin anatm ica-fisiolgica y la ocurre ncia de

pancre atitis aguda (com o e l pncre as divisum y la disfuncin de l e sfinte r de
O di). Pare ce se r m s, que dichas condicione s ofre ce n susce ptibilidad a dicha
patologa. De he cho, la te rapia e ndoscpica para tratar alte racione s anatm icas
o fisiolgicas, conlle va un rie sgo sustancial de pancre atitis.

O tras causas que pare ce n e x plicar la pancre atitis aguda, son causas ge n ticas
(m utacione s de l tripsinge no, SPINK o C FTR ). Estas m utacione s, e n pre se ncia
de alte racione s anatm icas, si pare ce n e x plicar los casos de pancre atitis. Por
e llo, el rastreo gentico estara indicado en pacientes con ms de 1 miembro familiar
con enfermedad pancretica.

Cmo se clasifica actualmente la gravedad de la pancreatitis aguda? R/

1) Pancre atitis le ve : aque lla con ause ncia de falla de rganos y/o ne crosis
pancre tica. Muchos pacientes con enfermedad grave, se presentarn al servicio de
urgencias con un cuadro de "pancreatitis leve" (por ause ncia de fallo de rganos o
ne crosis pancre tica). Por e llo, la vigilancia e stricta de ntro de las prim e ras 48
horas de iniciado e l cuadro clnico e s prude nte .

2) Pancre atitis m ode radam e nte grave : com plicacione s locale s con falla orgnica
transitoria (de m e nos de 48 horas). La ne crosis pancre tica ya no de fine a la
pancre atitis com o grave . sta m anife stacin hace parte de la pancre atitis
m ode radam e nte grave .

3) Pancre atitis grave : falla orgnica m ltiple que pe rsista por m s de 48 horas
(de finida por e l Score m odificado de Marshall). La falla orgnica se de fine com o
la disfuncin de 2 m s de los siguie nte s: sangrado dige stivo (>500cc/24hor),
choque (pre sin sistlica <90m m Hg, hipox e m ia (PaO 2 <60%) y cre atinina
>2m g/dl.
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Figura 1. Criterios comparativos de la gravedad de la pancreatitis, Atlanta 1993 y Atlanta 2013.
De be te ne rse e n cue nta: los "score " de grave dad de pancre atitis tie ne n lim itado
valor. Tam poco las im ge ne s, e n e l m om e nto de de but de l cuadro clnico
pre dice n grave dad (tom a 24-48h e n e x pre sarse la ne crosis pancre tica).

Cules pueden llamarse "factores de riesgo" para

pancreatitis grave?
- Edad > 55 aos.
- O be sidad (IMC > 30k g/m 2)
- Alte racin de l e stado m e ntal
- C om orbilidade s

Sndrom e de re spue sta inflam atoria sist m ica: FC > 90/m in; FR >20/m in o
PaC O 2>32m m Hg; T >38C o <36C ; le ucocitosis > 12000 o <4000 o >10%
bandas.

Hallazgos de laboratorio: BUN > 20 m g/dl o aum e nto de l BUN (com parativo);
Hto > 44% o aum e nto e n su te nde ncia; C r e le vada.

Hallazgos radiolgicos: de rram e s ple urale s, infiltrados pulm onare s, cole ccione s
e x tra-pancre ticas m ltiple s o e x te nsas.

Aque l pacie nte que e st taquipn ico y/o taquicrdico, y e n de finitiva, con SIR S
pe rsiste nte , ha de se r adm itido a UC I o unidad sim ilar para hidratacin agre siva
y m onitora e stre cha.

Cul es la estrategia recomendada para la terapia hdrica en pacientes con

pancreatitis aguda? R / 250-500cc/h de lquidos isotnicos (o m e nos de acue rdo
a com orbilidade s cardaca y re nal). El pe rodo de tie m po e n e l que ste
e sque m a ha m ostrado se r til, e s e n las prim e ras 12-24 horas!
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Si e l pacie nte tie ne e vide ncia de de ple cin de volum e n m ayor (hipote nsin,
taquicardia), e fe ctuar re posicin hdrica m s rpida.
Se re com ie nda la re posicin con lactato de ringe r sobre solucin salina
La m onitorizacin de te rapia hdrica se e fe cta con BUN. De be e valuarse los
re que rim ie ntos hdricos a inte rvalos fre cue nte s.

Por qu la re anim acin hdrica agre siva? R / la inflam acin pancre tica
incre m e nta la pe rm e abilidad vascular, lle vando a p rdidas e n te rce r e spacio,
asociado a las p rdidas por vm ito, por re duccin de inge sta alim e ntaria,
aum e nto de las p rdidas re spiratorias y diafore sis. Se ha de m ostrado que la
ne crosis pancre tica aum e nta por la de shidratacin, aum e ntando las cascadas
inflam atorias (libe racin de e nzim as pancre ticas) y agravando e l cuadro clnico.

C ul e s e l postulado te rico que re spalda e l uso de Lactato de R inge r, e n ve z

de solucin salina, e n la re anim acin hdrica de l pacie nte con pancre atitis
aguda? R / La acidosis m e tablica (ate nuada con Lactato de R inge r), activa
tripsinge no, hacie ndo las c lulas acinare s m s susce ptible s a la injuria,
incre m e ntando la grave dad de la pancre atitis aguda. Solucin salina al 0,9%
pue de lle var a acidosis m e tablica hipe rclor m ica.

Cul es el papel de la pancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE)? R / e n

pacie nte s con pancre atitis aguda y colangitis re curre nte . No e s claro que e l
pacie nte con pancre atitis aguda e n ause ncia de colangitis aguda u obstruccin
de l rbol biliar, se be ne ficie de C PR E te m prana.

C ul e s e l pape l de los antibiticos e n pancre atitis aguda? R / e n pacie nte s con

infe ccin e x trapancre tica (colangitis, infe ccione s asociadas a cat te r,
bacte re m ia, infe ccione s de tracto urinario o ne um ona). No se conside ra su
pape l "profilctico" e n pacie nte con pancre atitis grave , ni para pre ve nir infe ccin
de una ne crosis pancre tica e st ril.

Cules son las consideraciones nutricionales de la pancreatitis aguda? R / si e s

le ve : iniciar alim e ntacin oral si no hay nuse as o vm ito y e n ause ncia de
dolor abdom inal. La nutricin de be r se r baja e n grasa. Si e s grave : nutricin
e nte ral e spe cial; la nutricin pare nte ral ha de e vitarse al m x im o.

No hay dife re ncias e ntre la nutricin ofre cida por tubo nasogstrico o
nasoye yunal.

Qu papel tiene la ciruga en la pancreatitis aguda? R / si hay pancre atitis le ve ,

y se halla cole litiasis, e st indicada la re alizacin de cole ciste ctom a (para e vitar
re curre ncia de pancre atitis aguda). sta, de be dife rirse e n caso de pancre atitis
biliar ne crosante , hasta que la inflam acin o las cole ccione s re sue lvan.

Si e l pacie nte tie ne ne crosis pancre tica e stable , procurar no inte rve nir por
ninguna va (radiolgica, laparoscpica), al m e nos durante las prim e ras 4
se m anas, para pe rm itir que la ne crosis se autolim ite . Si e l pacie nte pe rsiste
sintom tico, e s m e jor optar por m todos los m e nos invasivos posible .

Cmo se define la necrosis pancretica?

R / La ne crosis pancre tica

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se de fine com o com prom iso difuso o de re as focale s de par nquim a

pancre tico no viable , m ayor de 3cm de tam ao o de m s de l 30% de l
pncre as.

C uando hay ause ncia de ne crosis pancre tica y slo hay e nfe rm e dad le ve (con
e de m a pancre tico), se de fine una "pancre atitis inte rsticial".

Tanto los pacie nte s con ne crosis "infe ctada o e st ril", tie ne n rie sgo de
de sarrollar falla orgnica.

En qu pacientes debe considerarse una necrosis pancretica infectada y cul

es la conducta ms recomendable? R / conside rar ne crosis pancre tica e n
pacie nte s que se e stn de te riorando o fallan para m e jorar lue go de 7-10 das
de hospitalizacin. En e sos pacie nte s opte por tom ar m ue stras guadas por TAC
de l te jido pancre tico. Ade m s, pue de n e le girse antibiticos con accin dire cta
e n la zona de ne crosis pancre tica com o carbape ne m s, quinolonas y
m e tronidazol (han de m ostrado re trasar o e vitar inte rve ncin total, dism inuye ndo
m orbilidad y m ortalidad). No se re com ie nda e l uso profilctico de antim icticos.

Si e l pacie nte falla para m e jorar con antibiticos, podra re que rir ciruga para
de bridam ie nto de l te jido ne crtico.

Fuente: The American Journal of Gastroenterology 108, 1400-1415 (Se pte m be r

2013)

[http://www.nature.com/ajg/journal/v108/n9/full/ajg2013218a.html]

Publicado 8th January por JULIAN RAMIREZ

Etiquetas: Atlanta revision 2013, diagnstico pancreatitis, nueva
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