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2.1 INTRODUCCIN.
Que es la ecocardiografa transesofgica?
La ecocardiografa transesofgica, del mismo modo que la transtorcica, permite realizar un conjunto de estudios que permiten obtener una valoracin
global del corazn y los grandes vasos. En resumen, los tipos de estudios que
podemos realizar mediante Ecocardiografa transesofgica son:
1. Ecocardiografa modo M. Es la modalidad ms simple de Ecocardiografa
y reproduce imgenes que son similares a un trazado ms que a una determinada estructura cardiaca. La ecocardiografa en modo M es til para las
medidas de las estructuras del corazn como el tamao de las cavidades,
el grosor de las paredes de los ventrculos, etc.
2. Doppler espectral. La tcnica Doppler se utiliza para medir y valorar los
ujos de sangre a travs de las cmaras del corazn y de las vlvulas. La
cantidad de sangre bombeada en cada latido es un indicativo de la funcin
cardiaca. Tambin mediante la tcnica Doppler se puede detectar anomalas de los ujos sanguneos dentro del corazn, como por ejemplo en el
caso de las comunicaciones entre las cmaras del corazn o problemas en
una o mas de las cuatro vlvulas, o algn problema en la continuidad de
las paredes del corazn (Figura 1).
3. Doppler-color. Con el Doppler-color se emplea una gama de colores que
son utilizados para designar la direccin y la velocidad del ujo sanguneo,
lo que simplica la interpretacin de la tcnica Doppler (Figura 2).
4. Ecocardiografa 2-D (bidimensional). Esta modalidad se emplea para visualizar las estructuras y analizar su motilidad en tiempo real. Una imagen de
ecocardiografa 2-D se muestra en la pantalla del monitor en forma de abanico, pudindose observar dentro del mismo las estructuras del corazn.
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Figura 2. Imagen en la que se observa un gran jet de regurgitacin mitral (IM, gran
mosaico de colores). AI: aurcula izquierda. VI: ventrculo izquierdo.
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Los primeros en utilizar la va esofgica para los registros Doppler de la aorta fueron Side y Goslin, del Guys Hospital. Frazin, en el ao 1976, dise el
primer transductor que permita la obtencin de imgenes ecocardiogrcas
en modo M, utilizando igualmente este autor inyecciones de contraste ecocardiogrco para identicar las diferentes estructuras cardacas registradas
en modo M por va transesofgica. A partir de este momento, comienzan a
aparecer una serie de trabajos para valorar la funcin cardiaca con la tcnica
transesofgica, como por ejemplo los estudios de Matsumoto, que la aplica
para monitorizar la funcin ventricular durante la ciruga, tanto en casos de
reemplazos valvulares como en la realizacin de by-pass aortocoronario.
Kremer es otro de los autores que utiliza la ecocardiografa transesofgica en
modo M para el estudio de la funcin del ventrculo izquierdo, tanto en reposo
como en ejercicio, en pacientes con insuciencia artica, procedimiento que
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Manual de Ecocardiografa
Las mismas caractersticas que conforman la sonda que se utiliza en gastroenterologa son las que utiliza la ecocardiografa transesofgica. Incorporando
en su extremo distal un transductor ultrasnico con una cabeza que varia su
tamao dependiendo del tipo de manufactura entre 10 y 15 mm de dimetro, y en su extremo proximal, se encuentran las terminales que permiten
su conexin a la mquina (Figura 3). Este tipo de sonda, se puede utilizar
tanto en enfermos adultos como en nios de ms de 25 kg. No obstante se
han desarrollado sondas peditricas que tienen un grosor menor, entre 6 y 7
mm que han sido utilizadas en recin nacidos de 6 kg de peso. La longitud de
la sonda que se utiliza para la exploracin transesofgica es un broscopio
como los que se utilizan en las endoscopias digestivas con una longitud que
oscila entre 60 y 110 cm, aunque solo se introducen entre 45 y 50 cm como
mximo. Sin embargo, para los estudios intraoperatorios es conveniente
que la sonda presente mayor longitud, para que su utilizacin sea ms fcil
y evitar las interferencias con el anestesista. Todo el sistema est compuesto
de materiales totalmente aislantes, lo que imposibilita la transmisin de
corriente elctrica al paciente. En el extremo distal de la sonda se dispone
de un transmisor a travs del cual se controla la temperatura del esfago, ya
que la utilizacin prolongada de la sonda puede producir su calentamiento
y ocasionar lesiones esofgicas.
En cuanto a los transductores, se dispone de transductores electrnicos y
mecnicos, necesitando incorporar estos ltimos un dispositivo mecnico de
rotacin en el extremo distal de la sonda, cuyas dimensiones a este nivel estn
en torno a unos 11 mm de grosor y 14 mm de anchura. Estos transductores
en el extremo distal de la sonda pueden ser manipulados desde el exterior
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Inicialmente se utilizaron sondas monoplanas que permitan obtener imgenes en solo un plano transversal. Posteriormente se desarrollaron sondas biplanas consiguindose imgenes en planos tambin longitudinales, mejorndose el
estudio de estructuras de orientacin vertical, tales como la vena cava superior,
septo interauricular, aorta ascendente, orejuela de la aurcula izquierda e incluso
la posibilidad de conseguir un eje largo del ventrculo izquierdo. En la actualidad,
en la mayora de los laboratorios de ecocardiografa se estn utilizando sondas
multiplanares, es decir, aquellas en las que un nico cristal tiene la posibilidad
de girar hasta 180 mediante un sistema tanto mecnico como electrnico.
2.2 SISTEMATICA EN LA UTILIZACIN DE LA ECOCARDIOGRAFA
TRANSESOFGICA
Para la realizacin de los estudios ecocardiogrcos transesofgicos, es necesario tener en cuenta una serie de precauciones, para as conseguir durante
el estudio una mayor seguridad, evitndose cualquier tipo de complicacin y
para que sea lo menos molesto posible para el paciente. Para ello es necesario
explicarle al enfermo, lo ms detalladamente posible, en qu consiste la citada
exploracin as como el por qu es necesario realizarla.
Preparacin del paciente
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ANTIBIOTERAPIA
Se ha debatido mucho sobre la necesidad de prolaxis antibitica de endocarditis en pacientes de alto riesgo a los que se le realiza un estudio transesofgico. Esta discusin surge del trabajo de algunos autores que demuestran
la presencia de bacteriemia tras el estudio transesofgico. Sin embargo otros
trabajos han demostrado que el riesgo de bacteriemia es nulo. Actualmente
la prolaxis antibitica de endocarditis en el caso de necesidad de realizar un
ETE es opcional para pacientes con cardiopatas predisponentes de riesgo
elevado (prtesis valvulares cardiacas, endocarditis infecciosa previa, cardiopatas congnitas cianosantes complejas, como seria el caso de ventrculo
nico, tetraloga de Fallot, etc.). Tambin en aquellos casos de derivaciones
quirrgicas de la circulacin sistmica a la pulmonar.
COMPLICACIONES
Prcticamente y en el momento actual, la realizacin de un estudio transesofgico para la valoracin cardiolgica, no presenta riesgos de carcter
importante, es decir, si aparece alguna complicacin esta suele ser de carcter leve y muy infrecuente. Son numerosos los trabajos que han puesto
de maniesto la seguridad del mtodo en los pacientes portadores de algn
tipo de cardiopata. En el Estudio Multicentrico Europeo, donde se analizaron
10.419 estudios transesofgicos, la imposibilidad de introducir la sonda solo
ocurri en 201 casos (1,9%) debido a la falta de cooperacin del paciente o
a la inexperiencia del operador en el 98,5 % de los casos, y a razones anatmicas (traqueostomizados o divertculos esofgicos) en el 1,5% de los casos.
En 90 de l0218 estudios TE en los que la sonda fue introducida con xito, el
examen tuvo que ser interrumpido en 65 casos por intolerancia a la presencia
del endoscopio en el esfago. En 18 casos tambin se interrumpi el estudio
debido a complicaciones cardiacas, pulmonares y sangrado principalmente.
Geibel realiz un estudio prospectivo de 54 pacientes que fueron sometidos a un ETE con control de Holter durante 24 horas, objetivndose una baja
incidencia de arritmias y mnimos cambios en la presin arterial, siendo las
extrasstoles ventriculares el hallazgo mas comn durante la exploracin y el
periodo de control y solo el 24 por ciento de los casos presentaron extrasstoles
supraventriculares. La mayora de los enfermos en ritmo sinusal o brilacin
auricular incrementaron moderadamente la frecuencia cardiaca durante el estudio transesofgico y una minora la disminuy de forma poco signicativa.
En general, las complicaciones que con mayor frecuencia se pueden
presentar son las relacionadas con cuadros vasovagales, alguna arritmia sin
importancia, larisgoespasmos, broncoaspiracin, sangrado larngeo, hematemesis e hipo o hipertensin.
En conclusin, la realizacin de los estudios cardiolgico transesofgicos presenta mnimos riesgos de complicaciones si se toman las medidas
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Son mltiples los planos y ngulos de corte que se pueden utilizar a la hora
de realizar el estudio y valoracin de las estructuras cardiovasculares y de los
ujos sanguneos. Normalmente las exploraciones en cada uno de estos niveles se comienzan partiendo desde el plano transversal, es decir a cero grados,
posteriormente realizando una serie de maniobras se consiguen los cortes
necesarios anatomoecocardiogrcos a diferentes niveles.
Existen fundamentalmente tres tipos bsicos de planos de estudio, tanto
en cortes transversales como longitudinales:
1. Planos basales
2. Planos intermedios de dos o cuatro cmaras
3. Planos transgstricos.
1. Mediante la introduccin de la sonda unos 25-30 mm desde la arcada
dentaria, podemos obtener cuatro niveles en la seccin transversal desde
los planos basales.
a) Nivel de seccin de la vlvula artica y orejuela de la aurcula izquierda
(Figura 5). En este nivel la vlvula artica nos la encontramos en el centro
de la imagen y con unas pequeas rotaciones se pude conseguir visualizar
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b) Nivel de seccin del septo interauricular con la fosa oval en medio. En este
nivel y exionando un poco la sonda hacia delante se puede visualizar la
orejuela izquierda que se sita a la derecha de la pantalla, siendo obligado
su estudio para descartar la presencia de trombos ante la sospecha del
mismo. La imagen que obtenemos de la citada orejuela es como una
estructura de forma triangular, cuyas paredes son irregulares debido a
los msculos pectneos. Aqulla est situada justo anterior a la vena pulmonar superior izquierda y rotando un poco la sonda hacia la izquierda
nos aparece la vena cava superior (Figura 6 pgina siguiente).
c) Nivel de seccin de raz artica y arterias coronarias, desde donde podemos obtener imgenes del tronco coronario izquierdo, la bifurcacin
de los troncos principales, la arteria circuneja, la arteria descendente
anterior as como tambin el ostium de la arteria coronaria derecha y
su porcin proximal en un porcentaje elevado de los casos.
d) Nivel de aorta ascendente y tronco de arteria pulmonar. Desde esta
posicin podemos obtener imgenes del tronco de la arteria pulmonar
y su bifurcacin en las dos arterias pulmonares principales. La arteria
pulmonar derecha esta en posicin posterior a la vena cava superior,
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mientras que la arteria pulmonar izquierda se sita en el lado contralateral, no pudindose observar en todo su recorrido por la interposicin
del bronquio principal izquierdo. A travs de los cortes longitudinales,
desde este plano basal, se obtienen una seccin longitudinal de la aorta
ascendente proximal y del tronco pulmonar principal.
Con una pequea rotacin del transductor en sentido antihorario obtenemos una imagen longitudinal del tracto de salida del ventrculo derecho, vlvula
pulmonar, tronco arteria pulmonar y porcin proximal de la arteria pulmonar
izquierda. Por otro lado, si giramos la sonda en sentido horario se obtiene un
corte de las aurculas, del tabique interauricular y una seccin longitudinal de
la vena cava inferior. Avanzando el transductor vemos la orejuela derecha, el
tabique interauricular y la vlvula de Eustaquio, consiguindose con ligeras
rotaciones poder visualizar las venas pulmonares derecha e izquierda.
2. Plano intermedio de cuatro cmaras que se consigue introduciendo la
sonda 3-5 cm ms. Mediante un corte transversal aparecen las aurculas en
la parte superior del imagen y en la parte inferior los ventrculos, situados
a la derecha las estructuras izquierdas y a la izquierda las derecha. Desde
esta situacin se pueden obtener dos niveles.
a) Nivel 1, en el que obtenemos una imagen de cuatro cmaras, en el que
quedan muy bien denidas las aurculas, las vlvulas auriculoventriculares y el septo interauricular (nivel ideal para valorar la severidad
de las lesiones mitrales y tricuspideas) (Figura 7).
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b) Nivel 2 con el que se obtiene una imagen de cinco cmaras del ventrculo izquierdo, pudindose valorar el tracto de salida del ventrculo
izquierdo y las sigmoideas articas (Figura 8).
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En los cortes longitudinales se obtiene un plano de dos cmaras, visualizndose en la parte superior la aurcula izquierda y en la parte inferior el
ventrculo izquierdo separando las dos cmaras la vlvula mitral. Es un plano
muy bueno para la valoracin de la regurgitacin mitral,prtesis mitral y la
presencia de trombo en la orejuela izquierda (Figura 9).
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Figura 11. Visualizacin del ventrculo izquierdo (VI) desde un plano transversal
transgstrico.
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Figura 12. Imagen correspondiente a un corte transversal del cayado aortico (CAO).
La aorta se estudia en tres fases, que son las siguientes: Raz artica y aorta
ascendente, cayado artico (Figura 12) y aorta torcica descendente (Figura
13), mediante la realizacin tanto de cortes transversales como longitudinales.
De esta manera obtenemos informacin sobre la estructura, funcin y posibles
patologas a dicho nivel (diseccin artica, placa de ateroma, aneurisma, etc.)
(Figura 14).
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Al ser la ecocardiografa transesofgica una exploracin de tipo semi-invasiva, su indicacin est sujeta a aquellas circunstancias en las que se pretenda
conseguir informacin ms detallada y especca para un mejor diagnstico.
Mientras que en unas situaciones las indicaciones estn bien denidas, en
otros casos no existen criterios de unanimidad, por lo que se han descrito unas
indicaciones de tipo absoluto, y otras indicaciones que consideraramos de
tipo relativo. Entre las indicaciones de tipo absoluto tenemos:
Endocarditis infecciosa. Ante la sospecha clnica de endocarditis, est indicado la realizacin de un ETE, aunque en la ecocardiografa de supercie no
se haya objetivado ningn signo que lo conrme, dado que con los estudio
ultrasnicos transtorcicos tan slo obtenemos una sensibilidad del 50 %
para la deteccin de vegetaciones endocrdicas, mientras que con la ETE
conseguimos una sensibilidad superior al 95 %. Sin embargo, la especicidad es alta con ambas tcnicas. Tambin los estudios transesofgicos
son muy superiores a los estudios de supercie en los casos de deteccin
de abscesos perianulares, aneurismas sicticos y fstulas. Por otro lado, en
aquellos casos de endocarditis derecha y sus posibles complicaciones, no
se han encontrado diferencias entre los ETE y los estudios de supercie. En
resumen, la ETE est indicada en todos aquellos pacientes que presentan
una clnica sugerente de endocarditis, en los que los estudios de supercie
no nos han sido sucientemente claros, como en los casos de endocarditis
sobre vlvula (Figura 15) y prtesis (Figura 16) articas.
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Figura 15. Ejemplo de vegetacin (VVA) en la vlvula artica (VAO), en el seno de una
endocarditis infecciosa. Tambien tenemos una imagen correspondiente a un derrame
pericrdico (DP). VI: ventrculo izquierdo. VD: ventrculo derecho. AI: aurcula izquierda.
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Figura 17. Imagen correspondiente a una prtesis mecnica (PM) en posicin mitral.
AI: aurcula izquierda. AD: aurcula derecha. VI: ventrculo izquierdo.
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Figura 18. Seccin transversal a nivel de la aurcula izquierda (AI) y orejuela izquierda
(OI).En este plano podemos valorar la presencia o ausencia de trombos en la orejuela
izquierda.
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2.4 CONCLUSIONES.
La ecocardiografa transesofgica, ha mejorado potencialmente el diagnstico de la ultrasonografa cardiovascular. En algunas situaciones, tales como,
endocarditis, fallo de vlvulas protsicas y diseccin artica, los hallazgos
del ETE pueden proporcionar todo lo necesario para determinar la mejor
actitud a seguir ante el paciente, sin necesidad de tener que recurrir a otros
procedimientos diagnsticos. En otra serie de situaciones, como la presencia
de trombos intra-cardacos o la valoracin de la funcin ventricular durante
la ciruga, puede ayudar en la estraticacin de riesgo, o servir de gua y optimizacin del procedimiento intervencionista.
La ETE y la ecocardiografa transtorcica se complementa cada una, sin
ser por ello competitivas, permaneciendo la ecocardiografa de supercie
como la tcnica primaria a realizar. La ecocardiografa transesofgica, al ser
un procedimiento semiinvasivo, est asociada con algn riesgo y molestias
para el paciente, por lo que se requiere un espacial entrenamiento y conocimiento de la tcnica, as como de las dicultades que se puedan encontrar
en la interpretacin de las imgenes. Actualmente la acertada utilizacin de
la ETE permanece restringida para aquellos pacientes que han sido cuidadosamente seleccionados.
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