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universidad.
B. El centro forma parte de una persona jurdica, constituida en
el Per.
C. Forma parte integrante o depende de organismos pblicos
comprendidos en los niveles de Gobierno Nacional, Gobierno
Regional y Gobierno Local, incluidos sus respectivos
Organismos Pblicos Descentralizados y empresas; las
el extranjero
H.-El centro de investigacin no tiene persona jurdica
y
pertenece a una empresa diferente a la que esta proponiendo
el proyecto de investigacin cientfica, desarrollo tecnolgico o
innovacin tecnolgica pero pertenece a la misma cadena
productiva.
S el Centro es representado por alguna entidad del cual forma parte o depende, debe llenar la presente
seccin. En caso, la entidad solicitante sea el mismo centro, complete la seccin 1.3.
1.2.1
.
RUC:
1.1.3
20518560230
Av. De los Patriotas N 144 Urb. Maranga 1ra Etapa (Cdra. 27 de Av. La Marina)
1.2.4
1.1.5
Departamento:
Lima
Lima
1.2.7
1.1.8
Telfonos:
33306439
1.2.1
Comercio Exterior:
0
1.1.6
Provincia:
Distrito:
San Miguel
1.1.9
Fecha de Inicio de Actividades:
10/03/2008
Seale: S ( ) / No ( X )
1.2.1
Actividad(es) Econmica(s) CIIU:
2.
1.3.
1
Nombres y
Apellidos
Carmela Gelida
Barboza
Justiniano
Cargo
Gerente
General
Tipo de
Doc. de
Identidad
((Seale el
cdigo, vase
tabla N 1)
N Doc. de
Identificacin
Partida Registral
N
(Vigencia de
Poder)
44582921
12136948
Fecha
Desde:
E-mail
gbarboza@ipibper
u.com
Telfono
Fijo/Celul
ar
Contac
to Si/No
994234279
1.3.
1
Nombres y
Apellidos
Luis Alberto
Snchez Villar
3
Patricia
Giovanna
Snchez Villar
Tipo de
Doc. de
Identidad
Cargo
((Seale el
cdigo, vase
tabla N 1)
N Doc. de
Identificacin
Partida Registral
N
(Vigencia de
Poder)
Fecha
Desde:
Apoderad
o
25650693
12136948
lualsavi65@gmail.
com
Apoderad
o
40412954
12136948
psanchez@qphpe
ru.com
Telfono
Fijo/Celul
ar
Contac
to Si/No
Fijo : 3302941
RPC 989183-212
CARNET DE EXTRANJERIA
7
A
PASAPORTE
CDULA DIPLOMTICA DE IDENTIDAD
(marcar
opcin)
Notificarme,
enviarme
informacin
documentacin, al correo electrnico siguiente:
y/o
Nombres y Apellidos de Representantes Legales que solicitan la notificacin electrnica: (Los representantes
legales debern ser los mismos que firmen el presente Formulario Solicitud.)
1.4.2
1.4.3
N de Documento de Identificacin:
Cargo
en
la
contribuyente:
empresa
1.4.
5
Telfono fijo/celular:
1.4.6
En caso, la entidad solicitante sea el mismo centro de investigacin cientfica, tecnolgica o de innovacin
tecnolgica, debe llenar la presente seccin, tenga en cuenta que el Centro Solicitante, deber tener
personera jurdica propia.
En caso el Centro especializado es extranjero, los datos relacionados a SUNAT, no deben ser completados.
1.6.1
.
IPIB S.A.C.
1.6.2
RUC:
20518560230
1.6.4
1.6.3
Av. De los Patriotas N 144 Urb. Maranga 1ra Etapa (Cdra. 27 de Av. La Marina)
1.6.5
1.6.6
Provincia:
Distrito:
Lima
San Miguel
1.6.8
1.6.9
Estado del Contribuyente:
Fecha de Inicio de Actividades:
Activo
1.6.1
Tipo de Contribuyente:
1.6.12
Tipo de Centro del
1
Departamento:
Lima
1.6.7
Telfonos:
1.6.1
0
Comercio Exterior:
NO
Activo
Actividad(es) Econmica(s) CIIU:
1.2.1
2.
Solicitante
Centro de Excelencia
1.7.
1
Nombres
y
Apellidos
Carmela
Gelida
Barboza
Justiniano
2
Luis Alberto
Snchez
Villar
3
Patricia
Giovanna
Snchez
Villar
Cargo
Tipo de
Doc. de
Identidad
(Seale el
cdigo, vase
tabla N 1)
N Doc. de
Identificacin
Partida
Registral N
(Vigencia de
Poder)
Fech
a
Desd
e:
Telfono
Fijo/Celul
ar
994234279
Gerente
General
44582921
12136948
gbarboza@ipibperu.com
Apoderad
o
25650693
12136948
lualsavi65@gmail.com
Apoderad
o
40412954
12136948
psanchez@qphperu.co
m
Contac
to Si/No
Fijo : 3302941
RPC 989183-212
(marcar
opcin)
Notificarme,
enviarme
informacin
documentacin, al correo electrnico siguiente:
y/o
Nombres y Apellidos de Representantes Legales que solicitan la notificacin electrnica: (Los representantes
legales debern ser los mismos que firmen el presente Formulario Solicitud.)
1.9.2
1.9.3
N de Documento de Identificacin:
Cargo
en
la
empresa
1.9.
5
Telfono fijo/celular:
1.9.6
contribuyente:
WWW.IPIBPERU.COM
Investigacin Cientfica.
Desarrollo Tecnolgico.
Innovacin Tecnolgica.
En caso el Centro sea un Centro de Innovacin Tecnolgica CITE en el Per, deber completar la siguiente
informacin:
indique
el ao
de
Resoluc
in de
Creaci
n:
ao
Indique el N
de
Resolucin
de Creacin:
Indique el Nombre
del Ministerio que
crea el CITE:
N resolucin
2.3.- DESCRIBA LOS SERVICIOS OFRECIDOS POR EL CENTRO DE INVESTIGACIN CIENTFICA, TECNOLGICA O DE
INNOVACIN TECNOLGICA.
Desarrolle una descripcin breve de los servicios que brinda el Centro.
2.6.1
.
Elija la clasificacin del rea y la Sub. rea de la materia a investigar: (Ver Anexo Tabla N 2)
Elija rea Tecnolgica o Cientifica:
Describa brevemente las actividades de formacin de recursos humanos y supervisin que desarrolla el
centro.
Ao _________
S/. <donaciones,
(1) Financiamiento procedente del gobierno peruano.
aportes,
transferencias,
subvenciones>
(2) Facturacin
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
Proyectos de I+D+i
Servicios de asesoramiento tecnolgico
Servicios de asistencia tcnica
Difusin y transferencia tecnolgica
Formacin
Otros
S/.
S/.
S/.
S/.
S/.
S/.
0.00
S/.
S/.
S/.
0.00
S/.
S/.
S/.
0.00
S/.
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
100%
S/. 0.00
Ao _____________
Recursos Humanos
S/. 0.00
Operacin
S/. 0.00
Inversin
S/. 0.00
Administracin
S/. 0.00
TOTALES
100
S/. 0.00
Seale el nmero de empresas clientes que generaron ingresos al centro, en el ltimo ao.
Total de Ingreso en el Ao
________
Empresas Clientes
Porcentaje de Ingresos por
Facturacin con empresas.
Total de Ingreso
Ao_______ por facturacin
con empresas
S/. 0.00
Liste las empresas clientes que demandaron servicios o proyectos de I+D+i en el ltimo ao
1.
2.
3.
S/. 0.00
S/. 0.00
Productividad General
10
Cdigo
de
Registro
1
9148502
7649561
4458292
1
4472896
8
Nombres
Apellidos
Ttulo o
grado
acadmico
(Seale el
grado mximo
obtenido)
Adriana,
Paredes
Armando,
Yarleque
Carmela
Gelida,
Barboza
Carol
Greta,
Layango
Magister
3692915
Diego
Rolando,
Venegas
Bachiller
I429642
Joel, De
Leon
Doctorado
2565069
3
Luis
Alberto,
Sanchez
Villar
Bachiller
XDA
Manuel,
Verdecia
Magister
9899025
Marcelo,
Adolfo
Ismael
Bachiller
10
8137414
Marco
Antonio,
Gomez
Doctorado
11
7899932
Miguel
Wilfredo,
Marzal
Magister
12
2143258
7
Nancy
Lourdes,
Mayo
Magister
13
1077687
8
Patricia,
Saenz
Bachiller
14
4007631
4
Sara
Viviana,
Sanchez
Bachiller
rea
Cientfi
ca
Tecnolg
ica
(segn
OCDE)
Cantidad
de
Proyecto
s en los
que
particip
Monto
Promedio
en S/. de los
proyectos
en los que
particip
N de Aos y
meses de
experiencia laboral
en:
Extranje
Per
ro
Funcin en el
Presente
Proyecto
Marcar
con X
(1)
PostDoctorad
o
Bachiller
Magister
11
15
9749143
Segundo
Ramos,
Leon
Doctorado
16
2327031
9
Tania,
Crombet
Doctorado
17
943360
Doctorado
18
4363220
5
Magister
19
943360
Doctorado
Si desea aadir ms especialista, adjunte documento conteniendo el presente cuadro: <seale el nombre del archivo>
(1) De la relacin proporcionada indique que especialista ser el coordinador general del proyecto. Marque solo
para un especialista.
El siguiente cuadro, muestra el resumen del personal registrado en funcin a la cantidad de doctores,
magster y bachiller.
4.2.1
.
El siguiente cuadro, muestra el resumen del personal registrado en funcin a la cantidad de doctores,
magster y bachiller.
Resumen de Personal del Centro de Investigacin o Innovacin Tecnolgica:
Cantidad Total
de Personal
Cantidad de
Doctores
% Doctores
Cantidad de
Magister
% Magster
Cantidad de
Bachiller
% Bachiller
(p)
(q)
(r)
(s)
(t)
(u)
(v)
= (cantidad de
doctores / total
de personal n )
* 100
Total de personal
(n)
= (cantidad de
magister / total
de personal n ) *
100
= (cantidad de
bahiller / total
de personal n )
* 100
La suma de porcentajes: doctores, magster y bachiller deben totalizar cien por ciento:
% Doctores
(r)
% Magster
(t)
% Bachiller
(v)
100 %
4.2.2
El siguiente cuadro, muestra el resumen del personal registrado en funcin a la cantidad de doctores,
magster y bachiller.
Porcentaje de Doctores del Centro (r) :
Promedio de aos de experiencia del personal del Promedio de Experiencia en Proyectos en aos (j).
centro en Proyectos de Investigacin (j) :
12
Promedio Total del Monto de Proyectos de Investigacin Promedio total del monto de proyectos del personal del
(k):
centro (k).
4.3.- SUSTENTO DE ESTUDIOS Y EXPERIENCIA LABORAL DEL PERSONAL DEL CENTRO VINCULADO A LA EXPERIENCIA
DE LOS PROYECTOS DE I+D+i.
4.3.1
Sustente los estudios o experiencia laboral del equipo tcnico del proyecto:
Sustente los estudios o experiencia laboral del equipo tcnico del proyecto. Adjunte los documentos de sustento de los
estudios o la experiencia laboral por cada integrante del equipo tcnico registrado en el punto 3.3.1.1 Recursos
Humanos del Formato N 2. Deber adjuntar los sustentos que guardan relacin con el proyecto (Obligatorio).
Si se trata de un proyecto de Innovacin tecnolgica, el recurso humano es un factor clave para la absorcin
tecnolgica. Por ello, la empresa debe describir en detalle, la experiencia y conocimiento de los profesionales
involucrados en el proyecto y que garantiza dicha absorcin tecnolgica.
Cdigo de
Registro
Nombres Apellidos
Documentos
Adjuntos de ttulos
o grados
acadmicos
Tiempo de
experiencia
en aos y
meses.
Documentos
adjuntos de
experiencia
laboral
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
Si desea aadir ms especialistas, adjunte los documentos de sustento de los especialistas :
<seale el nombre del archivo>
Cdigo de
Registro
1
Nombres Apellidos
Seale el tiempo de
vinculacin con el
centro. (en meses)
Tiempo en meses que el
personal trabaja para el
centro.
Seale el tiempo de
dedicacin al centro:
tiempo completo,
medio tiempo o tres
cuartos de tiempo.
Cantidad de tiempo que
dedica al centro. Seale
entre las opciones:
<tiempo completo>
<medio tiempo>
<3/4 de tiempo>
13
Cdigo de
Registro
Nombres Apellidos
Seale el tiempo de
vinculacin con el
centro. (en meses)
Seale el tiempo de
dedicacin al centro:
tiempo completo,
medio tiempo o tres
cuartos de tiempo.
3
4
5
6
7
8
9
1
0
Si
No
1
2
14
3
n
15
4.10.- DETALLE EL EQUIPAMIENTO, INFRAESTRUCTURA, SISTEMAS DE INFORMACIN Y OTROS BIENES EXISTENTES DEL
CENTRO.
4.11.
1
Especifique los bienes idneos existentes en el Centro. Indique las actividades en las que sern utilizados
(actividades especificadas en el punto 4.8, del formato N 2 Solicitud de Calificacin de Proyectos de
Investigacin Cientfica, Desarrollo Tecnolgico o Innovacin Tecnolgica para Deduccin Tributaria - Ley del
Impuesto a la Renta, modificada por la Ley 30056)).
Ord.
Equipos
y Bienes
Durader
os
CPU +
MONITO
R
PC
TODO
EN UNO
3
CPU +
MONITO
R
CPU +
MONITO
R
5
CPU +
MONITO
R
PC
TODO
EN UNO
Especificaciones
Tcnicas
Unidad
Medida
Cantidad
Costo
Estimado
S/.
Descripcin
Actividades del
Proyecto en la que
sern utilizados
UNIDAD
-GELIDA
BARBOZA
-JORGUE
MENEDEZ
UNIDAD
-MIGUEL
MARZAL
-JOEL DE LEON
UNIDAD
-RONAL BELLIDO
UNIDAD
VERONICA
TAPAHUASCO
UNIDAD
ROXANA
ALARCON
UNIDAD
DIEGO VENEGAS
Tipo de
propiedad
sobre el
bien
(dueo,
arriendo,
comodato,
etc.)
16
Ord.
Equipos
y Bienes
Durader
os
CPU +
MONITO
R
KONICA
MINOLTA
Di2010
10
Especificaciones
Tcnicas
Unidad
Medida
Cantidad
Unidad
Unidad
HP
COLOR
LASERJE
T
CP2025
Impresora lser
color (20 ppm,
A4)
Unidad
EPSON
STYLUS
TX125
Multifuncin.
4 Cartuchos
individuales de
tinta (CMYK)
Unidad
Costo
Estimado
S/.
Descripcin
Actividades del
Proyecto en la que
sern utilizados
Tipo de
propiedad
sobre el
bien
(dueo,
arriendo,
comodato,
etc.)
MANUEL ISIQUE
Ord
.
Descripcin
(Caractersti
cas
tcnicas,
funciones y
usos)
Actividades
del
Proyecto en
la que
sern
utilizados
1
2
3
n
4.12.- PRINCIPALES PROYECTOS DE I+D+i EJECUTADOS POR EL CENTRO EN LOS LTIMOS 06 MESES.
17
4.12.
1
N.
Fuente de
Financiamiento
Fecha Inicio
Duracin en
meses
Seroprevalencia de
serovares de leptospirosis
ocupacionales de riesgo en
el Per 2015
INS - IPIB
Agosto 2015
14 meses
243 860. 00
IPIB - UNMSM
Setiembre 2015
6 meses
42 000. 00
IPIB
Julio 2015
4 meses
15 000. 00
Portadores sanos de
Neisseria meningitidis en
tres grupos poblacionales
de riesgo
Caracterizacin de las
amputaciones por pie
diabtico en dos hospitales
de Lima
4.13.1
Tipo De
Produccin
Cientfica
Elegir entre:
<artculo
cientfico>
<patentes>
<licencias>
<tesis>
Ttulo o Nombre
de Produccin
Autores y Coautores
Fecha
Publicacin
(mes y ao)
Grado de
Utilizacin
Seale el
grado de
utilizacin de
la produccin
cientfica
generada por
el centro.
mbito de Publicacin:
Elegir entre:
<Solo Nacional>,
< Nacional e Internacional>
<solo Internacional>
2
n
18
Solicitud de Autorizacin para el Desarrollo del Proyecto de investigacin cientfica, desarrollo tecnolgico o Innovacin Tecnolgica,
por Centros Especializados Ley del Impuesto a la Renta, modificado por la Ley 30056.
Seores
Consejo Nacional de Ciencia, Tecnologa e Innovacin Tecnolgica CONCYTEC
Presente.En representacin del Centro de Investigacin (razn social del contribuyente)
domiciliado(s) para estos efectos en (direccin)
distrito de
provincia de
, con RUC N
, departamento de
,
,
; e n atencin al inciso
a.3) del artculo 37 de la Ley del Impuesto a la Renta y el inciso y) del articulo 21 del Reglamento de la Ley del
Impuesto a la Renta aprobado por el Decreto Supremo N 122-94-EF y sus normas modificatorias, solicito autorizacin
para el desarrollo del:
(a) Proyecto de Investigacin Cientfica.
(b) Proyecto de Desarrollo Tecnolgico.
(c) Proyecto de Innovacin Tecnolgica.
Elegir e indicar solo una opcin.
El proyecto, forma parte de las siguientes lnea(s) de Investigacin, las mismas que el Centro de Investigacin cuenta con los requisitos exigidos para el desarrollo del mismo:
1
Lnea de investigacin uno
2
..
n
Considere solo las lneas necesarias.
En virtud a lo solicitado, DECLARO BAJO JURAMENTO que la siguiente informacin corresponde a los datos del
centro de investigacin que represento:
Nombres y Apellidos del
Representante Legal vigente *:
Tipo de Documento de Identificacin:
Vase tabla 1
N de Documento de
Identificacin:
19
20
Declaracin Jurada
Cumplimento de Requisitos del Centro Especializado para Desarrollar Proyectos de
Investigacin, desarrollo tecnolgico e Innovacin Tecnolgica Ley del Impuesto a la Renta,
modificado por Ley 30056.
En representacin del centro ___(razn social del centro o la entidad que los adscribe)_____, con RUC N _(RUC del
centro o de entidad del cual forma parte el centro), domiciliado(s) para estos efectos en (direccin del
centro)___________, distrito de _____________, provincia de ___________, departamento de ____________, de conformidad
con lo sealado en el inciso a.3) del artculo 37 de la Ley del Impuesto a la Renta que establece gastos deducibles por
actividades de Investigacin Cientfica, Desarrollo Tecnolgico, e Innovacin Tecnolgica; declaramos bajo juramento:
Que el centro de investigacin cientfica, tecnolgica o de innovacin tecnolgica, tiene una permanencia en el
mercado de<sealar el tiempo de permanencia en meses>, anteriores a la presentacin de la solicitud de
autorizacin, o cuenta con uno o ms especialista que hayan participado en el desarrollo de este tipo de proyectos.
i.
Toda la informacin brindada en el Formato N 3 que se entrega al CONCYTEC, para efectos del trmite de la
autorizacin del proyecto de:
son autnticos, fidedignos y veraces.
ii.
Que el centro de Investigacin cientfica, tecnolgica o de innovacin tecnolgica cuenta con especialistas que
tengan el conocimiento necesario para desarrollar proyectos de investigacin cientfica, tecnolgica e
innovacin tecnolgica, el que podr ser sustentado con la certificacin de los estudios o experiencia laboral; y,
iii. Que el centro de Investigacin cientfica, tecnolgica o de innovacin tecnolgica tiene a disposicin el
equipamiento, infraestructura, sistemas de informacin y dems bienes que sean necesarios para el desarrollo
de los proyectos de investigacin cientfica, desarrollo tecnolgico o de innovacin tecnolgica.
iv. Que el centro de Investigacin cientfica, tecnolgica o de innovacin tecnolgica pondr a disposicin del
CONCYTEC, para fines de otorgamiento de la autorizacin, el equipamiento, infraestructura, sistemas de
informacin y dems bienes que sean necesarios para el desarrollo de los proyectos de investigacin cientfica,
tecnolgica o de innovacin tecnolgica.
v.
Que el (los) Representante(s) Legal (es) que firma la presente, tiene vigencia de poder inscrita en la Partida
Registral Nde los Registros Pblicos de .
Firma:
Nombres y Apellidos:
Tipo de
Documento
de
Identificaci
n:
N de Documento
de Identificacin:
Firma:
Telfonos:
Email:
Telfonos:
Email:
Nombre y Apellidos:
Tipo de
Documento
de
Identificaci
n:
N de Documento
de Identificacin:
(*) Agrguese los representantes legales necesarios, segn vigencia de poder vigente.
Otorgada en (lugar)
a fecha
de
del
21
22
23
N de Documento de
Identificacin:
Telfonos:
Email:
Grado
Obtenido
Duracin
Perodo
Desde/Hasta (Ao)
Cargo /
Tareas
T Total en aos y
meses
Periodo
Desde /Hasta
(aos)
Experiencia Laboral:
Organizacin
ESPECIALISTA N 2
Nombres y Apellidos:
Tipo de
Documento de
Identificacin:
Estudios :
Instituto/Universid
ad
N de Documento de
Identificacin:
Telfonos:
Email:
Grado
Obtenido
Duracin
Perodo
Desde/Hasta (Ao)
Cargo /
Tareas
Total en aos y
meses
Periodo
Desde /Hasta
(aos)
Experiencia Laboral:
Organizacin
(*) Agrguese los representantes legales necesarios, segn vigencia de poder vigente.
Otorgada en (lugar)
a fecha
de
del
24
1. Ciencias
Naturales y
Exactas
2. Ingenieras y
Tecnologas
Sub reas
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.
1.6.
1.7.
Matemticas
Ciencias de la Computacin e Informacin
Ciencias Fsicas
Ciencias Qumicas
Ciencias de la Tierra y relacionadas con el Medio Ambiente
Ciencias Biolgicas
Otras Ciencias Naturales
3. Ciencias
Mdicas y de la
Salud
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
3.5.
Medicina Bsica
Medicina Clnica
Ciencias de la Salud
Biotecnologa de la Salud
Otras Ciencias Mdicas
4.Ciencias
Agrcolas
4.1.
4.2.
4.3.
4.4.
4.5.
5.Ciencias
Sociales
5.1.
5.2.
5.3.
5.4.
5.5.
5.6.
5.7.
5.8.
5.9.
Psicologa
Economa y Negocios
Ciencias de la Educacin
Sociologa
Derecho
Ciencia Poltica
Geografa Econmica y Social
Comunicacin y Medios
Otras Ciencias Sociales
6.Humanidades
6.1.
6.2.
6.3.
6.4.
6.5.
Historia y Arqueologa
Lengua y Literatura
Filosofa, tica y Religin
Arte
Otras Humanidades
Fuente: OCDE (2006): Revised Field of Science and Technology (FOS) Classification the Frascati Manual 2002.
25