09/12/2013

REVISION DE REUMATOLOGIA
USA MEDIC 2014

Dr. Jos L. Aguilar Olano

jose.aguilar@upch.pe

09/12/2013

Modulos

Inmunologa Bsica

Inmunologa Intermedia
Inmunologa avanzada

Lunes
06-may
13-may
20-may
27-may
03-jun
10-jun

Martes

17-jun
24-jun
01-jul
08-jul
15-jul
22-jul
05-ago
12-ago
19-ago

Inmunoterpia en cncer
On-line
Inmunologa avanzada

Inmunodeficiencias primarias
On-line

Citometra de flujo

26-ago
02-sep
09-sep
09-sep
16-sep
23-sep
30-sep
07-oct
14-oct
21-oct

Tpicos Selectos: COLABIOCLI

Inmunologa de mucosas
e inmunonutricin
Inmunologa de alergias

28-oct
04-nov
11-nov
18-nov
25-nov

Psiconeuroendocrinoinmunologa

02-dic
09-dic

Proyectos de Investigacin
16-dic

29-oct

Mircoles
08-may
15-may
22-may
29-may
05-jun
12-jun

Jueves

Viernes
10-may
17-may
24-may
31-may
07-jun

19-jun
26-jun
03-jul
10-jul
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21-jun
28-jun
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24-jul
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26-jul
09-ago
16-ago

21-ago
28-ago
04-sep

23-ago
Feriado
06-sep

11-sep
18-sep
25-sep
02-oct
09-oct
16-oct
23-oct

13-sep
20-sep
27-sep
04-oct
11-oct
18-oct
25-oct

30-oct
06-nov
13-nov
20-nov
27-nov

31-oct

Feriado
08-nov
15-nov
22-nov
29-nov

04-dic

06-dic

11-dic
18-dic

13-dic
20-dic

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Prevalencia de desrdenes Msculoesquelticos

49.8
(19.2)

Millions of Cases in US
(% Population)*

50
40

28
(10.2)

30
20
10

15.8
(6.1)
2.1
(0.8)

0.3
(0.12)

0.6
(0.23)

*Data for 1993/94

National Osteoporosis Foundation. www.nof.org. Dec 6, 2000.
The Arthritis Foundation Fact Book for the Media. Atlanta, Georgia. Arthritis Foundation; 1994:14.

OSTEOARTROSIS

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OSTEOARTROSIS
DEFINICION
TIPOS
EPIDEMIOLOGIA
ETIOLOGIA Y FACTORES ASOCIADOS
CLINICA
CARACTERISTICAS LOCALIZADAS
DIAGNOSTICO
MANEJO

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OSTEOARTROSIS
DEFINICION:
Principal problema reumatolgico global
Grupo heterogneo de condiciones con
signos y signos articulares asociados con
defecto de la integridad del cartlago
articular y cambios en hueso sub-condral
Alteracin inicial en cartlago articular,
de tipo degenerativo, no primariamente
inflamatorio

EPIDEMIOLOGIA
Variable, segn metodologa evaluacin
Alta frecuencia poblacional: >65a: 30%
rod; 15% manos; 8% cadera (Cimmino,
ClinExpRheum 2001)

09/12/2013

OSTEOARTROSIS
TIPOS:
PRIMARIA
SECUNDARIA

OSTEOARTROSIS
SECUNDARIA:

Alt estruct genticas: condrodisplasias, SBHA

Acmulo prod bioquim o sang: hemocromatosis,
Alt endocrinas: DBT, acromegalia
Accin enzimat cristales: gota, CPPD
Inflamac crnica: EDTC
Accin mecnica: trauma, Charcot
Necrosis sea: Necrosis asptica
Defectos desarrollo: displasias congnitas

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Sx cscara
de huevo

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OSTEOARTROSIS
DEFINICION
TIPOS
EPIDEMIOLOGIA
ETIOLOGIA Y FACTORES ASOCIADOS
CLINICA
CARACTERISTICAS LOCALIZADAS
DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO

10

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OSTEOARTROSIS
ETIOLOGA:

Colagenasas, metaloproteasas, estromelisina

Alteraciones hdricas del cartlago
Desorganizacin condrocitos
Alteracin fibras colgeno, decorin, biglicanos
Alteracin proteoglicanos del condrocito
Fragmentacin del cartlago

Reaccin inflamatoria recurrente

Proliferacin sea reactiva

11

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OSTEOARTROSIS
DEFINICION
TIPOS
EPIDEMIOLOGIA
ETIOLOGIA Y FACTORES ASOCIADOS
CLINICA
CARACTERISTICAS LOCALIZADAS
DIAGNOSTICO
MANEJO

CLINICA OA
Adulto mayor en 1ria
Lugares frecuentes: Rodilla, coxofemoral,
manos, columna lumbar, cervical, dorsal
Infrec: hombros, muecas, MCF
Simetra
Tipo dolor mecnico
Ex Cl: deformaciones, leve flogosis,
crujidos, limit funcional

12

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13

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LOCALIZACIONES ESPECIALES
Manos: Heberden, Bouchard, rizartrosis
Espndiloartrosis
OA erosiva
DISH: hiperostosis difusa idioptica del
esqueleto
Condromalacia de la patela

14

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Heberden

Bouchard

Rizartrosis

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DIAGNOSTICO
Sospecha clnica, descarte otras
Examen clnico
Lab
Rx
Otros

16

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18

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MANEJO
Prevencin:
Estilos de vida: sobrepeso/obesidad; ejercicio
Factores asociados: dx temprano

Medidas locales
Analgsicos
AINEs
Qx
Productos accin lenta modifican curso de
OA: (sntomas/dao estructuras):
glucosam/condrotin, diacereina, reemplazo
lquido sinovial

OSTEOPOROSIS
DEFINICION
ETIOLOGIA E INCIDENCIA
TIPOS
CLINICA
DIAGNOSTICO
MANEJO

19

09/12/2013

Modulos

Inmunologa Bsica

Inmunologa Intermedia
Inmunologa avanzada

Lunes
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10-jun

Martes

17-jun
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12-ago
19-ago

Inmunoterpia en cncer
On-line
Inmunologa avanzada

Inmunodeficiencias primarias
On-line

Citometra de flujo

26-ago
02-sep
09-sep
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07-oct
14-oct
21-oct

Tpicos Selectos: COLABIOCLI

Inmunologa de mucosas
e inmunonutricin
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09-dic

Proyectos de Investigacin
16-dic

29-oct

Mircoles
08-may
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12-jun

Jueves

Viernes
10-may
17-may
24-may
31-may
07-jun

19-jun
26-jun
03-jul
10-jul
17-jul

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21-jun
28-jun
05-jul
12-jul
19-jul

24-jul
07-ago
14-ago

26-jul
09-ago
16-ago

21-ago
28-ago
04-sep

23-ago
Feriado
06-sep

11-sep
18-sep
25-sep
02-oct
09-oct
16-oct
23-oct

13-sep
20-sep
27-sep
04-oct
11-oct
18-oct
25-oct

30-oct
06-nov
13-nov
20-nov
27-nov

31-oct

Feriado
08-nov
15-nov
22-nov
29-nov

04-dic

06-dic

11-dic
18-dic

13-dic
20-dic

OSTEOPOROSIS

La osteoporosis se define como una

enfermedad caracterizada por una
disminucin de la masa sea, asociada a
mayor tendencia al desarrollo de
fracturas mnimamente/no traumticas.

20

09/12/2013

21

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OSTEOPOROSIS: HECHOS
En una mujer de 50 aos, el riesgo de fallecer por
fractura de cadera es igual al riesgo de fallecer por
cancer de mama y mayor que el riesgo de fallecer por
cancer de endometrio
Fractura de cadera: 2,8%
Cncer de mama: 2,8%
Cancer de endometrio: 0,7%
1. 1996 and 2015 Osteoporosis Prevalence Figures. State by State Report. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation; 1997:
Executive Summary, 1,2,5.
2. National Fundation of osteoporosis USA, 1996.
3. Cancer Facts and Figures-1996. Atlanta, GA: American Cancer Society; 1996:11.

CLASIFICACIN DE LA OSTEOPOROSIS

Primaria
secundarias

Post-menopusica
Senil
Localizadas
Generalizadas

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OSTEOBLASTO

Formacin
sea

OSTEOCLASTO

Resorcin
sea

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MEDULA
STEM CELL

PRECURSOR
MIELOIDE

SEA
PRECURSOR
MONOCTICO

GM-CSF

M-CSF

Cel.
Estromales

Cel.
Estromales

OSTEOCLASTO

IL 1
IL 6
TNF
Cel. Estromal
Monocitos
Linfocitos T

ESTRGENOS

RANKL

Cel. Estromal
RANK

NF-kB

Osteoblastos

24

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RANKL

Cel. Estromal
RANK

cJun
PYK-2
NF-kB

Activ Osteoclasto
Inhib apoptosis: OC

TGF

Osteoblastos

RANKL

Estrgenos
OPG
Frmacos

Cel. Estromal
cJun
PYK-2

NF-kB

Osteoblastos

Inhib Osteoclasto
Activ apoptosis: OC

25

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CANTIDAD DE HUESO
MASA SEA

II

III

Densidad
sea
Umbral de fractura

I Premenopausia ligera prdida sea?

II Postmenopausia prdida sea acelerada

40

III Tercera edad disminucin de la

prdida sea

60

80

Edad aos

MASA SEA SEGN LA EDAD Y RIESGO DE FRACTURA RELACIONADA A

PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE OSTEOPOROSIS
ALTA

PREVENCION
PRIMARIA

BAJO

TRATAMIENTO

SECUNDARIA
MASA OSEA PICO

MASA
SEA

RIESGO DE
FRACTURA

UMBRAL DE
FRACTURA

BAJA
10

20

30

40
50
60
EDAD (AOS)

70

80

90

ALTO

FASE

MADURACIN ESQUELTICA

PRDIDA SEA

OBJETIVO

CONSTRUIR EL MXIMO DE
MASA SEA

ENLENTECER LA
CONSTRUIR HUESO NUEVO
PRDIDA DE HUESO

MTODOS

ACTIVIDAD FSICA
FACTORES NUTRICIONALES
CALCIO
FSFORO
VITAMINA D
PROTENAS

OSTEOPOROSIS ESTABLECIDA
ESTABLECIDA

CALCIO + Vit D
EJERCICIOS
BIFOSFONATOS
TRH: estrg/SERMS
ESTRONCIO,r hHPT

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RECAMBIO DIARIO DEL CALCIO

ll

DESARROLLO DE LA OSTEOPOROSIS
MASA SEA PICO VS. VELOCIDAD DE
PRDIDA SEA
Masa
sea

50

60

50

60

Edad (aos)
Christiansen C, 1993

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NO SNTOMAS POR OP
SNTOMAS POR FRACTURAS

OSTEOPOROSIS: MTODOS
DIAGNSTICOS
DENSITOMETRA OSEA
Absortiometra fotnica simple (SPA)
Absortiometra dual fotnica (DPA)
Absortiometra simple de rayos X (SXA)
Absortiometra dual de rayos X (DXA)
MTODOS RADIOLGICOS
Radiogrametra
Radiografa de columna lumbar
Tomografa cuantitativa computarizada
ULTRASONIDO CUANTITATIVO
Velocidad del sonido (SOS)
Atenuacin banda de ultrasonido (BUA)

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OSTEOPOROSIS: DIAGNSTICO
Coeficiente Z: En relacin a poblacin referencial
Coeficiente T: En relacin a talla y peso con
adulto joven
INTERPRETACIN DE LOS VALORES DE MASA
SEA
Normal:
Valor T +/- 1,5 DS
Osteopenia:
Valor T entre 1,5 y -2,5 DS
Osteoporosis:
Valor por debajo de -2,5 DS
Osteoporosis severa:Valor por debajo de -2,5 DS
ms fractura (s)

3,5
2,5
1,5
0
-1,5
-2,5
-3,0
-4,0
-5,0

29

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OSTEOPOROSIS: IMPACTO EN
LA MUJER
Incidencia de fracturas entre las mujeres1
Colles (antebrazo [radio distal])
5,000

Vertebral

4,000

Cadera

3,000
2,000
1,000
35-39

40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84

85+

Grupos de edad

1. Adaptado del N Engl J Med. 1986;314:1676-1686.

30

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Osteoporosis: Prevencin y
Factores de Riesgo
GENETICO O CONSTITUCIONAL:
Raza Blanca o Amarilla
Alta prevalencia familiar: madre, hermanas,
etc.
Bajo peso corporal
Sexo femenino
Menopausia
Menopausia temprana (natural o Qx)

Osteoporosis: Prevencin en
Factores de Riesgo
COSTUMBRES NUTRICIONALES:
Baja ingesta de calcio: intolerancia lactosa,
suplementos de calcio
Exceso de sodio en dieta
Exceso de protenas animales en dieta
Ingesta elevada de cafena
Ingesta elevada de alcohol

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Osteoporosis: Prevencin de
Factores de Riesgo
HABITOS DE VIDA:
Poca actividad fsica
Poca exposicin al sol
Consumo de cigarrillos: joven, adulto
Inmovilizacin prolongada

Osteoporosis: Prevencin de
Factores de Riesgo
FARMACOS:
Corticoides: sistmicos, inhalados
Aluminio
Heparina
Diurticos
Methotrexate

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Osteoporosis: Prevencin de
Factores de Riesgo
ENFERMEDADES ASOCIADAS:

Hipertiroidismo
Hiperparatiroidismo
Hipogonadismo
Hipercalciuria
Hipercorticismo
IRC

- Enf. Heptica crn

- Sindr. malabsorc
- Enf. Crohn
- Anorexia nervosa

Manejo
Prevencin: adecuada ingesta de Ca en dieta
y ejercicios y eliminar factores asoc.
Deteccin temprana
Tratamiento de Osteopenia:

Ejercicios programados: RDM

Ingesta Calcio adecuada: dieta + suplementos
Suplemento de vitamina D3
Eliminar factores agravantes

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09/12/2013

Tratamiento de OP
Asegurar ingesta de calcio adecuada:
incluye suplemento de calcio
Suplemento de Vitam D3
Ejercicios
Drogas antiresortivas:
- CALCITONINA: 100 a 200 UI / d cclicas
- BIFOSFONATOS:
Alendronato: 70 mg/ sem
Etidronato, risedronato, otros bifosfonatos:
ibandronato pamidronato, ac. zoledrnico
- TRH o SERMs: tibolona, raloxifeno

Tratamiento de OP
Drogas antiresortivas: /////..
Terapias naturales: fitoestrogenos,
glucosinolatos
Teriparatide (anablico)
Denosumab: MAb anti-RANKL

Otros experimentales:
Odanacatib (inhibidor catepsina intracelular)

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09/12/2013

OSTEOPOROSIS SECUNDARIA
Dieteticos:
Ca, Prot,
alcohol,
anorexia

Endocrinop:
Hiperparat,
hipertiroid,
hipogonad,
Cushing
Metabolica: Geneticos:
DM,
Turner,
acidosis
Klinefelter,
Marfan,
Homocistin
Tumores
ETC: AR,
metastasicos LES, otras
o primarios

Drogas:
Corticoides,
heparina,
fosforo,
hidantoinas
Mas genetic
Osteogen
Imperf,
hipofosfatas

Mas drogas:
barbituricos,
MTX,
furosemida,
teofilina
Hematolog:
Leucemias,
linfomas,
mieloma

Inmovilizac Bronquitis
prolongada cronicas,
nuliparidad

OSTEOMALACIA
Defecto mineralizacion osea.
Histolog: matriz osea (osteoide) no
mineraliz (N=5%, OM=50%), veloc
deposito Ca.
En nios = Raquitismo x falta Vit D.
Adultos: Alt. Metab Ca, P, vitD.
Clnica: Poco precisa

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09/12/2013

CAUSAS OSTEOMALACIA
Alt. Met Vit D:
Aporte , malaabsorc, expos
solar, catabol
hepatico x farmacos,hidant,
barbituricos
Otras: Alt renal,
Hipoparat,
pseudohipoparat

Fallas enzimat:
falla 25-hidroxil
(hepatica), falla
1 -hidroxilasa
(OM vitDdependiente tipo
I)
Alter. Metab P:
ingesta P, Alt
tubulares renales
OM hipofosf
ligada cromos
X, sind Fanconi

Falla enzimat:
24-hidroxilasa
(OM vitDdepend tipo III),
falta receptores
vit-D (OM vit-D
depend tipo II)

ENF. PAGET

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DIAGNSTICO
Dosaje de 5-hidroxiprolina orina
MANEJO:
Agentes Antiresortivos: bifosfonatos
Qx
Complicaciones:
Osteosarcoma

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09/12/2013

FIBROMIALGIA
DEFINICION
ETIOLOGIA
CLINICA
DIAGNOSTICO
MANEJO

38

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FIBROMIALGIA
DEFINICION:
Enfermedad benigna, crnica, con dolor
msculoesqueltico generalizado
Prevalente en poblacin general (3-6%)
Mayor mujeres (9/10:1), adulto joven (20-50a)
Asociada a alteraciones de ciclos del sueo
Personalidad pre-mrbida, ascendencia familiar
(8v>), genes COMT, sust P, seroton, otros

FIBROMIALGIA
CLINICA:
Dolor msculoesqueltico generalizado o
localizado
Despertar cansado
Sensaciones anormales
Ex. Fis:
Facies
Puntos en gatillo
No sinovitis
Ex. Auxil:
- Todo negativo o normal

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Dismenorrea

40

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FIBROMIALGIA
DIAGNOSTICO:
Clnico
Descarte de otras patologas

TIPOS:
Primaria: fibrositis
Secundaria: EDTC, infecciones crnicas,
cncer

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09/12/2013

TRATAMIENTO
Explicar la enfermedad
Conversar con la almohada
Varias terapias complementarias
Farmacolgico:
Ciclo sueo: Benzodiacepinas, Amitriptilina,
Ciclobenzaprina, pre-gabalina (75-600mg/d)
(gabapentina), duloxetina (60-120mg/d)

Evaluacin: Venlafaxina, fluoxetina (?), 5hidroxi-triptofano, minacipran

42

09/12/2013

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