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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico de las anemias


normocticas
E. Romero Fernndeza, A.E. Kergueln Fuentesa, D. Hernndez Maravera y F. Hernndez Navarroa,b
a

Servicio de Hematologa y Hemoterapia. Hospital Universitario La Paz. Madrid. bUniversidad Autnoma de Madrid. Tres Cantos. Madrid.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
El volumen corpuscular medio (VCM) es el parmetro
hematimtrico que aporta mayor informacin para establecer
una orientacin diagnstica inicial en cualquier tipo de
anemia. Las anemias normocticas cursan con VCM normal
(82-98 fl) pero su evaluacin diagnstica es complicada, ya
que en ocasiones anemias clsicamente asociadas a
microcitosis o macrocitosis pueden presentarse con VCM
normal, como la anemia ferropnica o el sndrome
mielodisplsico (SMD), respectivamente. Las anemias
normocticas suelen tener hemoglobina corpuscular media
(HCM) normal, y por ello se denominan normocrmicas.
En el estudio inicial de cualquier tipo de anemia, es
fundamental realizar una anamnesis y una exploracin fsica
detalladas como primer paso para la aproximacin
diagnstica. En el caso de las anemias normocticas esto es

especialmente importante, por ser la que ms se relaciona


con otros trastornos sistmicos (hepatopata,
endocrinopata, etc.), sangrado y hemlisis1. Debe
interrogarse sobre la presencia de sntomas propios del
sndrome anmico e indagar sobre la utilizacin de
frmacos, consumo de drogas de abuso, enfermedades de
base o intervenciones quirrgicas recientes. En la
exploracin fsica se deben buscar los signos propios de
anemia. La realizacin de una exploracin sistemtica debe
incluir un tacto rectal para descartar sangrado digestivo, as
como identificar signos de posibles patologas asociadas
(araas vasculares, circulacin colateral abdominal y
eritema palmar en el caso de hepatopata, o bien fragilidad
vascular, fetor urmico, edemas y pigmentacin pajiza
cutnea en el caso de la insuficiencia renal crnica)2.

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Pruebas diagnsticas de las anemias


normocticas
Para iniciar el estudio y establecer la etiologa de la anemia
es necesario realizar algunos estudios de laboratorio bsicos
como hemograma, recuento reticulocitario, estudio morfolgico de sangre perifrica y determinacin de velocidad de
sedimentacin globular (VSG), que en el caso de las anemias
normocticas se completa con el estudio del metabolismo
frrico, vitamina B12 y cido flico, creatinina srica, pruebas
de funcin heptica, tiroidea y niveles de cortisol, as como
niveles de eritropoyetina (EPO) srica para descartar insuficiencia renal crnica3, endocrinopata o hepatopata asociadas. En algunas ocasiones ser necesario realizar aspirado y
biopsia de mdula sea para completar el estudio.

cndose como regenerativas o arregenerativas segn el nmero de reticulocitos.


Los paradigmas de las anemias regenerativas o hiperproliferativas (perifricas) son las hemorragias agudas y la hemlisis. No obstante, el hiperesplenismo y las anemias carenciales en tratamiento sustitutivo tambin pueden cursar
con el mismo patrn hematolgico. Por el contrario, las anemias con VCM normal y cifra de reticulocitos disminuida
son las anemias hipoproliferativas o centrales, y, entre ellas,
la anemia de los trastornos crnicos (ATC) es la ms frecuente. Este tipo de anemia se presenta en procesos inflamatorios, infecciosos y neoplsicos, as como durante la evolucin de procesos endocrinolgicos (trastornos de la funcin
tiroidea o alteraciones de las glndulas suprarrenales), insuficiencia renal crnica y en algunas hepatopatas.

Reticulocitos

Estudio de mdula sea y sangre


perifrica

Los reticulocitos son los precursores directos del hemate y


su presencia en sangre perifrica permite conocer el carcter
regenerativo o arregenerativo de la anemia. As, el nmero
de reticulocitos establece la primera dicotoma en el algoritmo diagnstico de las anemias normocticas (fig. 1), clasifi-

Las anemias normocticas hipoproliferativas pueden presentar tambin alteraciones de otras lneas celulares (leucocitos
y/o plaquetas). Por ello, es muy importante la realizacin de
un hemograma completo en el estudio inicial y, adems, en
los casos con sospecha de insuficiencia medular primaria ser

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Medicine. 2008;10(20):1366-7

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Anemias normocticas
(VCM 80-98 fl)
Reticulocitos
Normales o disminuidos

Aumentados

Anemias hipo/arregenerativas
(centrales)

Anemias regenerativas
(perifricas)
H obsttrica y menstrual
Melenas
Sangrado agudo

Estudio MO
Hipocelularidad
Dao medular

Anemia posthemorrgica

Pancitopenia
No signos inflamatorios
Frotis anodino

Datos de hemlisis:
LDH , B. indirecta ,
haptoglobina

Aplasia MO

Anemia hemoltica

Celularidad N o
Pseudohelger
FAL
Dacriocitos

Ver protocolo
Hiperesplenismo

SMD
Anemia carencial en tratamiento
Ferritina , VSG, PCR
Sndrome constitucional
Fe , Ferritina N o ,
CTFH N o
EPO srica

Infiltracin medular

Anemia de trastornos crnicos


PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo diagnstico de las anemias normocticas.

B: bilirrubina; CTFH: capacidad total fijadora de hierro; EPO: eritropoyetina srica; FAL: fosfatasa alcalina leucocitaria; Fe: hierro; LDH: lactatodeshidrogenasa; MO: mdula sea; N: normal; PCR:
protena C reactiva; SMD: sndrome mielodisplsico; VCM: volumen corpuscular medio; VSG: velocidad de sedimentacin globular.
necesario realizar un estudio de mdula sea (MO). La presencia de hipocelularidad de MO asociada a pancitopenia,
con ausencia de signos inflamatorios en presencia de infeccin sistmica y sin alteraciones relevantes en el frotis es
caracterstico de la aplasia medular4. El hallazgo de hiposegmentacin nuclear de los neutrfilos (pseudopelger), disminucin de los niveles de fosfatasa alcalina leucocitaria (FAL)
junto con MO normo o hipercelular y bi/pancitopenia se observa en los SMD. El aumento de formas inmaduras en sangre perifrica (cayados, metamielocitos, mielocitos), dacriocitos (eritrocitos en lgrima), pancitopenia y eventual
presencia de sndrome constitucional es tpico de la mieloptisis5 con reaccin leucoeritroblstica por infiltracin medular secundaria a neoplasias de mama, prstata y adenocarcinoma gstrico, como principales exponentes.

Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica


Epidemiologa
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Clin Proc. 2003;78:1274-80.


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