DIRECCIN DE SIGNOS DISTINTIVOS

SOLICITUD DE REGISTRO DE NOMBRE COMERCIAL

S E C C I N 1 . S O L I C I TAN T E

Persona Natural

Persona Jurdica

1.1. Datos del Solicitante

Nombre o Denominacin / Razn Social

AUTOMOTRIZ LEOPARDO S.A.A.

Tipo de Documento de Identidad
DNI

N Documento de Identidad

N RUC

NACIONALIDAD / PAS DE CONSTITUCIN

Otros: ____________

PERUANO

20431962743

CARNET DE EXTRANJER A

DIRECCIN DEL SOLICITANTE: AVENIDA, CALLE, JIRN N

JR. QUINUA N 471

DISTRITO

PROVINCIA

AYACUCHO

DEPARTAMENTO

HUAMANGA

AYACUCHO

CORREO ELECTRNICO DEL SOLICITANTE

N TELFONO

N FAX

modacasual@hotmail.com
MA R C A R E ST E R E C U A D R O E N C A S O E XI S T A MA S D E U N S O L I C I T ANT E Y/ O R E P R E S E N T ANT E. E N TAL C A S O , N D I Q U E L O S
OT ROS SOLIC ITANT ES Y/O REPRESENTANTES EN EL ANEXO A.

1 . 2 D a t o s d e l R e p r e s e n t a n t e o Ap o d e r a d o ( l l e n a r s l o e n e l c a s o d e c o n t a r c o n r e p r e s e n t a n t e )
Nombre o Denominacin / Razn Social

POMA MENDOZA LILIANA

Tipo de Documento de Identidad
DNI

N Documento de Identidad
70407052

N RUC

Otros: ____________

CARNET DE EXTRANJER A
DIRECCIN DEL REPRESENTANTE EN EL PER: AVENIDA, CALLE, JIRN (DOMICILIO PARA EFECTO DE NOTIFICACIONES)

DISTRITO

AYACUCHO

PROVINCIA

DEPARTAMENTO

HUAMANGA

CORREO ELECTRNICO DEL REPRESENTANTE EN EL PER

lilipoma23@hotmail.com

AYACUCHO

N TELFONO

N FAX

949391836

Se adjunta documentacin que acredita representacin.

Documentacin que acredita representacin ha sido presentada en el Expediente N:

SECCIN 2.

D ATO S R E L AT I V O S D E L N O M B R E C O M E R C I A L S O L I C I T AD O

2.1. Tipo de Nombre Comercial

D E N O M I N AT I V O

F I G U R AT I V O

D E N O M I N AT I V O C O N G R A F A E S P E C I A L

MIXTO

OTROS (especificar:)

______________________________

INSTITUTO NACIONAL DE DEFENSA DE LA COMPETENCIA Y DE LA PROTECCIN DE LA PROPIEDAD INTELECTUAL

Calle De la Prosa 138, San Borja, Lima 41 - Per Telf: 224 7800 / Fax: 224 0348
E-mail: postmaster@indecopi.gob.pe / Web: www.indecopi.gob.pe

F-MAR-05/2A

2.2. Indicacin del Nombre Comercial

2.3. Reproduccin del Nombre Comercial

(En caso de ser un nombre comercial denominativo, consigne

la denominacin)

(En el caso de nombres comerciales mixtos, figurativos,

denominativos con grafa u otros, adjunte o inserte el
facsmil)

2.4. Precise si desea proteger el color o colores

como parte del Nombre Comercial: S
NO
2 . 5 . L i s t a d e Ac t i v i d a d e s E c o n m i c a s
ACTIVIDADES ECONMICAS

VENTA DE PRENDAS DE VESTIR

Clase:_____
2.6. Fecha de primer uso (la cual deber ser anterior a la fecha de presentacin de la solicitud)

_____
Da

_____
Mes

_______
A o

Se adjunta documentacin que sustenta el primer uso del Nombre Comercial.

Documentacin que acredita el primer uso ha sido presentado en el expediente N:
S E C C I N 3 . F I R M A D E L S O L I C I T AN T E O D E L R E P R E S E N T AN T E , D E S E R E L C AS O

-------------------------------------------------------------------------Firma (conforme aparece en su documento de identidad)

POMA MENDOZA LILIANA

Nombre del firmante

INSTITUTO NACIONAL DE DEFENSA DE LA COMPETENCIA Y DE LA PROTECCIN DE LA PROPIEDAD INTELECTUAL

Calle De la Prosa 138, San Borja, Lima 41 - Per Telf: 224 7800 / Fax: 224 0348
E-mail: postmaster@indecopi.gob.pe / Web: www.indecopi.gob.pe

F-MAR-05/2A