Trastornos

delirantes
Dr. Patricio Olivos

Resumen
El trastorno delirante es una entidad caracterizada por el delirio como sntoma
nico o ms relevante, con ideas delirantes no extraas pero persistentes, en
ausencia de otros sntomas caractersticos de la esquizofrenia, de los trastornos
del estado de nimo y de los trastornos orgnicos. Hay varios tipos de trastornos
delirantes segn el tema delirante (celos, ser objeto de persecucin o de amor,
grandiosidad), la duracin y el curso de la enfermedad. El delirio suele referirse a
un solo tema concreto y no puede rebatirse mediante argumentacin lgica. Por lo
general, el paciente se resiste a recibir tratamiento y no es raro que, despus de
varias tentativas de tratamiento, el paciente tienda a ocultar un delirio que persiste
encapsulado, con repercusin especfica sobre un rea de la vida del paciente (la
afectada por el delirio) pero respetando relativamente otras reas.

Keywords: trastorno delirante, delirio, ideas delirantes persistentes.

Introduccin.
En este captulo presentaremos los trastornos delirantes, cuadros no muy
frecuentes cuya sintomatologa esencial consiste en la presencia de ideas
delirantes no extraas pero persistentes, que no se deben a ningn otro trastorno
mental, como una esquizofrenia, un trastorno orgnico-cerebral o un trastorno del
nimo. En ellos, aparte de las ideas delirantes y sus ramificaciones, no hay
conductas manifiestamente extraas y, en caso de que haya alucinaciones
auditivas o visuales, no son predominantes.

Esta categora se denomin Trastorno Paranoide en el DSM-III de la APA pero,
puesto que las ideas delirantes son los sntomas primarios de este trastorno, y
dado que el trmino paranoide tiene, como veremos, otros significados que pueden
inducir a confusin, desde el DSM-III-R se utiliza la denominacin de Trastorno
Delirante. (1)(1987)

El trmino delirio no es de uso mdico-psiquitrico exclusivo, sino que suele
emplearse en el lenguaje corriente, donde se recurre a l para expresar locura,
sinrazn, desvaro, queriendo designar un modo especial de experimentar la
realidad. Su origen etimolgico vara entre las lenguas romnicas, el alemn y el
ingls. La procedencia del vocablo latino delire, que significa salirse del surco
pues se forma a partir de los prefijos de (fuera) y lirare (arar o trazar surcos),
es la utilizada y la que est presente en el castellano, portugus, italiano y francs.
En ingls, el trmino delusion procedera del latn deludo designando una
creencia u opinin falsa sostenida con relacin a cosas objetivas. El trmino
alemn Wahn, originalmente Wn, signific expectacin, sin embargo, ms
adelante emerge un nuevo significado, en el que es entendido en el sentido de
sospecha y de asuncin incierta, siendo empleado en su acepcin legal como
equivalente a lo contrario de la verdad probada, lo opuesto a un juicio racional.

Si su origen etimolgico es complejo, an lo es ms dilucidar lo que es
propiamente un delirio. El delirio sera la persistencia de una actitud mental que

se sale de lo convencional y que juzgada por otras personas, la califican de absurda,

disparatada, que afecta a la experiencia y a la idea de la realidad .

Karl Jaspers en su Psicopatologa General, (3) con el subttulo: "La conciencia de
realidad y las ideas delirantes" fue quien hasta ahora lleg a planteamientos ms
penetrantes acerca del delirio:
a) "El delirio, fenmeno fundamental de la locura, es un fenmeno primario
que tiene lugar en la experiencia y el pensamiento de la realidad". () "El delirio es
una transformacin de la vasta conciencia de realidad que se anuncia
secundariamente en juicios de realidad". () El delirio se comunica en juicios.
Slo donde se piensa y juzga puede surgir un delirio. En ese sentido se llaman
ideas delirantes a los juicios patolgicamente falseados en los que el sujeto se
afirma con conviccin extraordinaria, con una certeza subjetiva incomparable. Son
no influbles por la experiencia e imposibles de contenido".
"Segn el origen del delirio distinguimos dos grandes clases: las ideas que han
surgido comprensiblemente de fenmenos afectivos, de acontecimientos
conmocionantes, ofensivos, que despiertan el sentimiento de culpa, y que
llamamos ideas deliroides, y las autnticas ideas delirantes que no pueden ser
seguidas psicolgicamente, son fenomenolgicamente algo ltimo; no logramos
imaginarnos clara y concretamente ese proceso tan extrao".
b) Vivencias delirantes primarias: "Nuestra percepcin no es nunca una
fotografa de las excitaciones de los sentidos, sino al mismo tiempo la percepcin
de una significacin. Si veo un cuchillo veo directamente un objeto para cortar.
Tales significaciones no nos son manifiestas en nuestras percepciones, pero estn
presentes para nosotros. Las vivencias primarias del delirio son anlogas a este ver
significaciones; la conciencia de la significacin experimenta una transformacin
radical. El saber inmediato que se impone de las significaciones es la vivencia
primaria del delirio. Si clasifico el material sensual en que experimento esta
significacin puedo hablar de percepciones delirantes, representaciones
delirantes, recuerdos delirantes, cogniciones delirantes. En la doble estructura del
saber objetivo (percepcin + significacin) la conciencia de la significacin se ha
convertido en vivencia delirante".
c) Incorregibilidad: Despus de la primera produccin de ideas delirantes a
partir de las vivencias delirantes el enfermo da, en muchos casos, el segundo paso,
el de aferrar esas ideas como verdades, el de mantenerlas contra todas las otras
experiencias y contra todos los motivos en una conviccin que supera a la
certidumbre normal.
d) La elaboracin delirante: Buscan tambin coherencia los enfermos. De
manera ms sistemtica en estados crnicos, lcidos. En base a las vivencias
primarias es hecha al mismo tiempo por el pensamiento una elaboracin delirante.
As surge el sistema delirante, que es enteramente comprensible en su coherencia,
y tan slo se nos vuelve incomprensible en las ltimas fuentes de la vivencias
primarias.

Para Marconi (6) este anlisis de Jaspers se aclara si partimos de una instancia
psquica superior al pensamiento, la conciencia de realidad, con sus evidencias de
realidad mutadas inslita y productivamente. Y define el delirio a partir de su
teora unitaria de la psicosis, como la afirmacin y conducta de realidad, basadas
en evidencias mutadas, inslitas y productivas. Lo inslito implica un cambio no

esperado respecto al aprendizaje endocultural previo, o la maduracin

psicobiolgica. Productivo se refiere a la aparicin de criterios nuevos de realidad,
a diferencia de un simple empobrecimiento, propio del deterioro psico-orgnico.

Paranoia es una palabra griega que se forma con el prefijo par, que expresa a
la vez las ideas de ajeno o exterior y prximo, (como en parsito o paralelo) y
nus, mente. Karl Kahlbaum utiliz el trmino para describir una condicin
delirante crnica, que afectaba principalmente la esfera del intelecto y respetaba
otras reas del funcionamiento mental.

Kraepelin separ la paranoia de la demencia precoz, y restringi el trmino a
aquellos escasos pacientes que presentaban una enfermedad crnica, de curso
insidioso, caracterizada por un sistema delirante fijo, en ausencia de alucinaciones
y sin deterioro de la personalidad.

Bleuler concord con esta definicin, pero planteando que algunos pacientes
podan presentar alucinaciones, y estuvo interesado en el desarrollo psicolgico
del trastorno.

Ernst Kretschmer estudi el Delirio sensitivo de autorreferencia como un
desarrollo que sobrevena en personalidades sensitivas cuando se encontraban
con menoscabo fsico o psquico y una vivencia precisa los hera en su
vulnerabilidad.

Freud, con el caso Schreber, ilustra el papel de los mecanismos de defensa, en
especial de la proyeccin, en el desarrollo de los sntomas paranoides. Cameron
describi situaciones que favorecan el desarrollo de trastornos delirantes: eventos
o situaciones que aumentan la suspicacia, la envidia o los celos; aislamiento social;
hechos que disminuyen la autoestima; situaciones que hacen que las personas
vean sus propios defectos en otros; situaciones que hacen reflexionar sobre los
posibles significados y motivaciones de las actitudes de otros. Cuando la
frustracin o una combinacin de estos factores exceden la tolerancia del sujeto,
puede iniciarse el delirio. (4)

Lo paranoide es un sndrome que puede observarse en una gran variedad de
cuadros clnicos, como la reaccin de desamparo, suspicacia y vigilancia de un
individuo normal que ha sido recin robado en su casa, en las convicciones de robo
o de ruina en personas con una demencia y en el paciente esquizofrnico que
afirma que un radar controla su pensamiento.(7) (1982)

El modo de pensar paranoide (8) se caracteriza esencialmente por:
Pensamiento proyectivo. La proyeccin es un proceso natural en virtud del cual
se atribuyen a los dems aquellos impulsos, fantasas, deseos o tensiones que
resultan inaceptables o intolerables para uno mismo. Lo usamos con frecuencia
para imaginar y prever la accin de los dems, pero normalmente somos capaces
de distinguir entre lo que es real y lo que es proyectado, y de ser flexibles para
corregir las interpretaciones errneas. El modo de pensar paranoide es
marcadamente proyectivo, pero inflexible, y no permite correccin. La culpa, la
responsabilidad, est en los otros y no en el sujeto paranoide.

Hostilidad. El sujeto siente que otros tienen sentimientos antagnicos hacia l. El

mundo aparece como hostil, y la persona en disposicin paranoide lo encara con
una actitud defensiva, tambin hostil, a menudo conflictiva, provocando con ello
frecuentemente una reaccin negativa del mundo circundante.
Suspicacia. Hay desconfianza de las motivaciones ajenas y bsqueda activa de
indicios que confirmen la desconfianza; una actitud expectante, cautelosa,
hipervigilante.
Autorreferencia. Al sujeto paranoide siempre le parece estar en el centro de
atencin de otros.
Sentimientos de grandeza.
Temor a la prdida de autonoma. Hay miedo a perder el control de las
situaciones, por lo que el sujeto controla cuidadosamente su propio
comportamiento y le preocupan el dominio y la sumisin, la superioridad y la
inferioridad en las relaciones interpersonales.

Clnica.
La diferencia entre una reaccin paranoide normal y la patologa est dada por la
duracin, intensidad, extensin y posibilidades de modificacin que las ideas
paranoides tengan, llegando, en casos extremos, a traducirse en un modo delirante,
paranoide, de relacin con el mundo. En este ltimo caso hablamos de trastornos
delirantes, cuando nos referimos ya a cuadros psicticos con sintomatologa
delirante paranoide, y que no se expliquen por otra patologa de base, como
esquizofrenia, trastorno bipolar, dao orgnico cerebral, epilepsia, alcoholismo,
etc.

En los trastornos delirantes el delirio constituye el fenmeno psicopatolgico
central, a diferencia de otros cuadros en que el delirio es un elemento ms de un
complejo sintomtico ms extenso. (7)(1976)
El delirio en los trastornos delirantes no consiste en afirmaciones aisladas,
ocurrencias inslitas o percepciones delirantes, sino ms bien en una construccin
delirante en la que se organizan con mayor o menor coherencia un conjunto de
hechos, situaciones, recuerdos, percepciones y fenmenos imaginarios que tienen
el sentido de amenazar o degradar al sujeto.
Dicha construccin resalta al observador por la arbitrariedad con que se
relacionan los elementos que la conforman, sin que tal anormalidad se explique
por perturbaciones importantes de la inteligencia, el estado de conciencia o la
afectividad. Ms bien llama la atencin lo inalterado de esas funciones; la persona
aparece como muy normal salvo en el terreno de su delirio.

La CIE-10 (10) seala que el delirio puede ser nico o constituir un conjunto de
delirios relacionados que habitualmente son persistentes y a veces duran toda la
vida. A menudo son persecutorios, hipocondracos o de grandeza, pero pueden
tambin ser de celos, de litigio, expresar la conviccin de padecer una deformidad
corporal o de que otros piensan que despide un mal olor o que es homosexual.
Incluye la paranoia, la psicosis paranoide, el estado paranoide, la parafrenia y el
delirio sensitivo de autorreferencia

El DSM-IV (1)(1994) seala que habitualmente el delirio implica situaciones que
pueden ocurrir en la vida real, como ser perseguido, envenenado, infectado, amado

a distancia, engaado por la esposa o la pareja o tener una enfermedad. Clasifica

como trastornos delirantes a: A) Cuadros cuya caracterstica esencial es la
presencia de una o ms ideas delirantes que persisten durante al menos 1 mes. B)
Que no tengan los signos y sntomas peculiares (positivos y negativos) de una
esquizofrenia. Si hay alucinaciones auditivas o visuales no son importantes, y
puede haber alucinaciones tactiles u olfatorias (y ser importantes) en relacin con
el tema delirante (p.ej. el paciente siente que emite mal olor, asociado esto a ideas
de autorreferencia de ser mal visto, o mal olido, por los dems). C) Excepto por la
consecuencia directa de las ideas delirantes, la actividad psicosocial no est
significativamente deteriorada y el comportamiento no es raro ni extrao. D) Si se
presentan episodios de alteracin del nimo simultneamente con las ideas
delirantes, la duracin total de estos episodios es relativamente breve en
comparacin con la duracin total de los perodos delirantes. E) Las ideas
delirantes no son debidas a los efectos fisiolgicos directos de alguna sustancia
(p.ej. cocana) o a enfermedad mdica (p.ej. Alzheimer).

Aunque la consideracin de la extraeza de las ideas delirantes es muy importante
para poder distinguir este trastorno del esquizofrnico, es especialmente difcil
determinar el concepto de rareza, debido a las diferentes culturas. Las ideas
delirantes son calificadas como extraas si son claramente improbables y si no
derivan de la vida cotidiana (p.ej la creencia de que le han quitado o sustituido sus
rganos internos sin dejar ninguna cicatriz); por el contrario, las ideas delirantes
no extraas se caracterizan y refieren a situaciones que son susceptibles que se
den en la vida real, como por ejemplo, ser engaado por el cnyuge.

La actividad psicosocial puede ser variable, ya que algunos sujetos pueden
conservar sus roles en el plano interpersonal y en el laboral, y en otros el deterioro
incluye una actividad laboral escasa o nula y un aislamiento social, y esto derivado
directamente de las creencias delirantes. P.ej. un paciente puede abandonar su
trabajo si cree que va a ser asesinado por alguna conspiracin, y puede as evitarlo.
En general es ms fcil que se deteriore la actividad social y conyugal que la
intelectual y laboral.


Subtipos
Puede haber varios subtipos dependiendo del tema delirante que predomine:
Erotomanaco: el tema principal de la idea delirante consiste en el pensamiento
de que otra persona est enamorada del sujeto. La idea suele referirse ms a un
amor idealizado que a una amor de atraccin sexual. Frecuentemente la persona
sobre la que recae esta conviccin ocupa un estatus superior, aunque tambin
puede ser un autntico desconocido. Pocas veces la idea delirante se mantiene en
secreto, ya que es ms comn que el sujeto intente ponerse en contacto con la
persona objeto de dicha idea, por ejemplo, mediante cartas, regalos, visitas o
incluso vigilancia.
De grandiosidad: la persona cree que tiene un talento extraordinario (aunque no
reconocido), o haber hecho un descubrimiento importante. Con menor frecuencia,
puede aparecer la idea delirante de ser alguien importante o de tener una relacin
especial con alguien importante o tener un contenido religioso, p.ej. haber recibido
un mensaje especial de la divinidad..

Celotpico: el tema central es que el cnyuge o amante es infiel. Esta idea aparece
sin ningn motivo y se apoya sobre inferencias errneas apoyadas en pequeas
pruebas, como por ejemplo, manchas en las sbanas. El sujeto con esta idea suele
discutir con su pareja e intenta intervenir en la infidelidad imaginada, p.ej.
investigando o siguiendo o agrediendo a su pareja o al supuesto amante de esta.
Somtico: el tema central de la idea delirante se refiere a funciones o sensaciones
corporales. Las ms habituales son la conviccin de que el sujeto emite un olor
insoportable por la piel, la boca, el recto o la vagina; que tiene una infestacin por
insectos en la piel, o por parsitos internos; que algunas partes del cuerpo tienen
malformaciones (en contra de lo observable); o que hay partes del cuerpo, p.ej. el
intestino grueso, que no funcionan.
Persecutorio: el sujeto cree que est siendo objeto de una conspiracin,
perseguido, engaado, espiado, envenenado, drogado, calumniado maliciosamente
u obstruido en la consecucin de sus metas a largo plazo. Frecuentemente, el
ncleo de la idea es alguna injusticia que debe ser remediada mediante alguna
accin legal y la persona puede enzarzarse en repetidos intentos para obtener
alguna satisfaccin legal. Estos sujetos son, a menudo, irritables y pueden
reaccionar con violencia contra los que creen que les estn haciendo dao.

Analizaremos este ltimo subtipo, probablemente el ms frecuente, con su
presentacin y curso clnicos caractersticos (7) (1976) (1982), como un modelo
de trastorno delirante que segn la duracin, intensidad, extensin y posibilidades
de modificacin que las ideas paranoides tengan, segn su curso y desarrollo,
puede tomar las caractersticas de una reaccin delirante paranoide, como en los
delirios sensitivos de autorreferencia, o puede llegar, en casos extremos, a
traducirse en un modo delirante, paranoide, inconmovible, de relacin con el
mundo.

Amenaza preliminar: antes de que aparezca el delirio el paciente est
habitualmente tenso, con miedo aterrador de represalias como consecuencia de la
aparicin de su propia hostilidad manifiesta. (Psicodinmicamente se ha
interpretado como miedo ante el propio super yo o conciencia, cuyas amenazas el
paciente niega, y busca en el ambiente la amenaza.)

Formas de comienzo: En este estado de tensin la formacin delirante aparece
como gatillada en un momento y por un acontecimiento precisos, al que el paciente
atribuye una muy particular importancia. Este acontecimiento se da con frecuencia
en relacin con los vecinos, compaeros de trabajo, gente del barrio, que ocupan
un lugar caracterizado por su situacin intermedia entre lo familiar y lo extrao;
en la zona del conocimiento parcial, incompleto, propicia al equvoco, la
ambigedad y la desconfianza.
Ejemplos: a) Una paciente muy recatada, estando en cama con fiebre, cree que
algunos vecinos la han visto por la ventana, interpretando su escalofro como
producto de la masturbacin. Y luego en el barrio, gente antes muy amable, hace
correr el rumor de que ella es una sexualista. b) Un joven se traslada a estudiar a
Valdivia, donde arrienda pieza con un compaero. Al cabo de un mes siente que lo
aluden al pasar, y que todo el mundo habla de l pensando que es homosexual.
La aparicin de ideas delirantes de persecucin se produce de manera
caracterstica en una situacin de estrs ambiental o intrapersonal.

(psicodinmicamente puede representar el derrumbamiento brusco de un sistema

adaptativo que antes haba sido suficiente).

Primeras fases: Es corriente una fase inicial ms o menos prolongada. Ante
frustraciones, rechazo, amenaza, y sin tener en quien confiar, recurre al
aislamiento y la regresin, tratando de comprender lo ocurrido. Se mantiene en
estado de hipervigilancia y suspicacia, pesquisando indicios que confirmen la
amenaza a la que est expuesto. Puesto que no puede modificar sus creencias
delirantes tiene que hacer una reconstruccin de las realidades que lo rodean de
modo que sus ideas delirantes se confirmen. Esta presunta confirmacin aumenta
su ansiedad, la que proyectada aparece como un creciente peligro procedente del
ambiente. Se vuelve cauteloso, aumentan sus sospechas y desconfianza, todo
parece tener un significado y relacionarse con l, y se hace imprescindible
encontrar una explicacin de lo que sucede. Por alguna razn, que no comprende,
ha sido escogido para realizar un papel especial. O como una vctima.

Descubrimiento de un centro: Para responder a las preguntas de quines son
ellos y qu van a hacer, el paciente crea una seudocomunidad, un grupo de
personas reales e imaginarias que se dedican a destruir su reputacin o su vida. La
cristalizacin de esta seudocomunidad le da, por primera vez, la seguridad de que
comprende lo que sucede a su alrededor, y todo lo interpreta basndose en ella.

Desarrollo: El delirio crece y difunde por la va de eslabones aparentemente
concretos pero que sometidos a anlisis (por y para el tratante, y no para
confrontar o desmentir al paciente) no resisten la prueba de realidad y son ms
bien como plante Jaspers- percepciones delirantes, o representaciones, o
cogniciones, o recuerdos delirantes.

El desarrollo del delirio no es lineal, sino como un plexo de relaciones que va
abarcando nuevos territorios. Ej: Un hombre de 45 aos afirma que existe una
murmuracin: muchas personas -compaeros de trabajo, gente de su barrio o ya
de toda la ciudad- estaran enterados de ciertos hechos de su vida personal que
divulgaran con el fin de perjudicarlo. El punto de partida de esta murmuracin fue
una experiencia de su juventud en que, estando en un prostbulo, l no habra
respondido como hombre. Ello habra sido conocido por personas del sector, que
se encargaron de difundirlo a tal punto que cuando l, desesperado por dicha
murmuracin se traslada a una ciudad del norte del pas, descubre all que la
murmuracin haba llegado antes que l.
Otra caracterstica de la difusin del contenido delirante es que este no se deforma
ni se desgasta como ocurre con el rumor- sino que siempre remite al mismo
significado.

Contenido: Independientemente de la forma particular que adopta la temtica
delirante en cada caso celotpica, querulante, persecutoria- el contenido posee en
la mayora de los casos una significacin esencialmente degradante. Al igual que el
insulto la amenaza paranodea sita al paciente en una dimensin menoscabada, lo
despoja de atributos esenciales. Ej: A un hombre de 55 aos se le pide que diga un
discurso en una comida de su oficina. Despus de pronunciar unas pocas palabras
le es imposible continuar, lo que me dej muy mal parado. Posteriormente siente

que cuando en su trabajo debe hablar con los jefes su voz se apaga, sale sin fuerza,
como la de un apersona apocada. Y que por ello es objeto de burlas e indirectas de
parte de sus compaeros. luego las bromas fueron creciendo en mala intencin,
hasta que el ltimo mes hacan alusiones sobre cierta amistad con un hombre que
no conozco. Esas alusiones a que yo era homosexual me parecieron algo
verdaderamente criminal.

Fenmenos confirmatorios: Dentro de la atmsfera esencialmente amenazante
que lo acosa, el paciente paranoide se encuentra en un estado de vigilancia
permanente. Y el movimiento de una mano, una ventana entreabierta, una sonrisa
cuya significacin no es clara, una conversacin aparte, objetos cualquiera pasan a
constituir comprobaciones ciertas del contenido amenazante. Ejs.: - A una paciente
la persiguen partidarios del antiguo rgimen. Intercambian mensajes a travs de
los silbidos de los nios; el sindicato de taxis la vigila por medio de autos que
pasan frente a su casa. Limosneros tocan el timbre pidiendo ayuda. Un vendedor
callejero controla su salida.
- El profesor de matemticas habla en clase de relaciones inversamente
proporcionales, lo que para un paciente de 23 aos significa una clara alusin a
que l es un invertido.

Caractersticas del lenguaje: El conjunto de fenmenos referidos es expresado
por el paciente de un modo caracterstico: Una vez vencida la reticencia inicial el
discurso es abundante y lleno de precisiones que parecen innecesarias en un
primer momento. Los hechos y las situaciones son expresados en forma acuciosa,
con mltiples detalles, y ocurren siempre en un momento exacto y en un lugar
preciso. Cada objeto o situacin estn definidos por una caracterstica que los
destaca. Al mismo tiempo el paciente no explicita el sentido de tanta precisin; su
discurso est orientado siempre hacia el objetivo de dar apoyo y confirmacin a
sus convicciones, y as, esos elementos que a primera vista parecen accesorios,
adquieren un carcter de esenciales cuando se intuye la finalidad que los
determina. Y, sin embargo, la situacin total resulta indeterminada y confusa, an
despus de varias entrevistas. Los hechos y situaciones que el paciente precisa,
repite, enfatiza, aparecen para el oyente como constataciones incompletas,
enigmticas, que insinan o sealan algo que para el paciente no requiere de
mayor explicitacin o calidad lgica, porque l -como planteaba Jaspers-, est
viendo significaciones puras.
Ej: Una paciente de 59 aos dice textualmente: Al segundo da de volver de
Estados Unidos fui a comprar al supermercado La Bandera Azul y ah estaban: el
tipo alto, trigueo, peinado hacia atrs, con una cicatriz en la cara y el moreno con
chaqueta de cuero, gordo, bajo. Cuando me vieron dieron vuelta la cara. Donde voy
me siguen. Por eso me he quedado en la casa sin salir. En vista de que no sala
llegaban a la casa limosneros, comprarropas, y empezaron a pasar taxis mirando
hacia adentro y para colmo un auto celeste, parecido a un Fiat, lleno de hombres y
que pas muy rpido; los que iban dentro se rieron, tomaron fotos de la casa y
doblaron despus por Avenida Grecia.

Dentro de los trastornos delirantes podemos distinguir, como formas clnicas (2):
Paranoia: Descrita en 1899 por Kraepelin que la defini como un desarrollo
insidioso, bajo la dependencia de causas internas y segn una evolucin continua,

de un sistema delirante duradero e imposible de sacudir, y que se instaura con una

conservacin completa de la claridad y del orden del pensamiento, el querer y la
accin. Jaspers aport el concepto de desarrollo, que se refiere a aquellos cuadros
que se producen sobre la personalidad del sujeto, cambiando su rumbo, pero
manteniendo su estructura. De este modo el cuadro resulta comprensible
psicolgicamente. En la paranoia la personalidad de base tendra caractersticas
paranoicas como la desconfianza, la rigidez, la hipertrofia del yo, los juicios
errneos y la sobrevaloracin de las normas, la lealtad y la justicia y de ideas
religiosas o polticas, lo que se traduce en problemas de inadaptacin social por
pleitos, agresividad, desprecio, descalificaciones, etc. Es el ms grave de los
trastornos delirantes, y su mayor expresin. El curso del cuadro es crnico, con
exacerbaciones y remisiones parciales, las que a veces pueden ser espontneas.

Parafrenia: Cuadro de aparicin ms tarda que la esquizofrenia, con la que
comparte ciertos aspectos clnicos, de ah su nombre. Tiende a presentarse
despus de los 40 aos y afecta de preferencia a constituciones pcnicas y a
mujeres. Las pacientes oscilan permanentemente entre dos mundos: la vida
cotidiana y el delirio. Se mantienen en el mundo real de manera pragmtica y
rutinaria. El delirio, de tipo primario y generalmente mal sistematizado, se
caracteriza principalmente por fantasas y variadas ideas delirantes (de
persecucin, de grandeza), pero pueden presentar tambin alucinaciones auditivas
o cenestsicas (de sensaciones corporales).

Kretschmer (5) distingui el paranoico del deseo, de la lucha, en que el delirio se
satisface en realizaciones ilusorias del deseo, y que quiere imponer activamente su
verdad en el mundo, y el sensitivo, que se contenta con el padecimiento de
referencias y persecuciones en medio de escasas acciones. Y describi el

Delirio sensitivo de referencia: que se presenta habitualmente en una
personalidad sensitiva, que se caracteriza por inseguridad, timidez,
escrupulosidad, tendencia a retener hechos penosos, sensacin de transparencia
psquica y dificultad para expresar bien lo que quieren decir, lo que se traduce en
gran tensin. Este cuadro puede aparecer a raz de fracasos ticos o laborales, y el
delirio se mantiene bastante tiempo en la intimidad hasta que se hace manifiesto
con ideas delirantes secundarias. Prima en estos pacientes un estado afectivo de
haber sido humillados y de tener que hacer justicia. Se considera ms como un tipo
de reaccin que como un desarrollo, y su pronstico en general es bueno con
tratamiento con neurolpticos y antidepresivos.

Epidemiologa.
Son trastornos infrecuentes, aunque pueden estar subdimensionados en su
prevalencia ya que por la naturaleza del cuadro la consulta espontnea es muy
escasa. Kendler en 1982 encontr que el trastorno delirante constituye entre el 1 y
el 4% de las hospitalizaciones psiquitricas, y tendra una prevalencia de
alrededor de 0,03%. Se manifiesta predominantemente en la edad media de la vida
y es algo ms frecuente en mujeres. Muchos de los pacientes han estado alguna vez
casados, y se mantienen en sus empleos, pero suelen estar en condiciones sociales
y financieras menoscabadas.

Etiologa.
Algunos estudios han encontrado que el trastorno delirante es ms comn entre
parientes de individuos con Trastornos de personalidad evitativa y paranoide,
pero la mayora no han podido demostrar una historia familiar del trastorno, lo
que sugiere una carencia de transmisin gentica. Se ha encontrado una
anormalidad a nivel de regiones subcortical o temporolmbicas ms que a nivel
cortical, ya que en enfermedades con prominente dao cortical, los delirios son
pobremente formados, relativamente simples y a menudo persecutorios (p.ej. en
enfermedad de Alzheimer) ; en cambio, las lesiones de los ganglios basales llevan a
delirios ms complejos y menos asociados a trastornos cognitivos. En los hombres
especialmente, parece haber historia de abuso de sustancias o trauma craneano, La
respuesta a la pimozida en varios subtipos de trastorno delirante hace pensar en
un mecanismo comn para los mismos de tipo dopaminrgico. Los factores
desencadenantes incluyen la sordera, ceguera, aislamiento social, la inmigracin
reciente y la edad avanzada(9).
Desde la perspectiva cognitiva, varias hiptesis se han lanzado intentando explicar
la patognesis del trastorno : 1) un patrn de motivacin desviado en un sistema
cognitivo intacto, 2) un defecto cognitivo que trastorna la capacidad del paciente
para sacar conclusiones vlidas de la evidencia (trastorno del razonamiento), lo
que sin embargo no ha sido demostrado an, y 3) procesos cognitivos intactos,
pero con los delirios explicando experiencias anormales; estudios empricos han
reportado que las anomalas de las experiencias (por dficits de la atencin) se
correlacionan con la presencia de delirios en formas diversas.

Curso
Se inicia en forma gradual o aguda en edades medias o tardas de la vida, aunque
puede presentarse en jvenes, sin evento desencadenante confirmable. El tipo
persecutorio es el ms comn. El curso es variable, con remisiones y recadas o
cronificacin; slo un 3-22% se clasificarn posteriormente como esquizofrnicos
y un 6% como afectivos. Al parecer el tipo celotpico es de mejor pronstico que el
paranoide. Y son factores de mejor pronstico un buen nivel de ajuste social y
laboral, un inicio temprano y agudo, sexo femenino y presencia de factores
desencadenantes.

Tratamiento.
Estos pacientes ofrecen muchas dificultades para su tratamiento. Por lo general
son renuentes a consultar y a cumplir las indicaciones mdicas, y muchas veces
son los familiares los que con dificultad consiguen llevar al paciente a tratarse.

El terapeuta tiene que escuchar con inters y cortesa las ideas delirantes del
paciente y no sugerir que las cree puesto que no las cree- ni discutir acerca de
ellas. Debe ser capaz de afrontar y tolerar la desconfianza y hostilidad del paciente
y, por otra parte, evitar demasiada amistad o benevolencia. Una neutralidad
amistosa pero distante es habitualmente lo que mejor puede aceptar una persona
paranoide. Se puede ofrecer una terapia que le permita al paciente convivir ms
adecuadamente, sin mayor perturbacin en sus relaciones interpersonales, con su
trastorno delirante. Debe procurarse la delimitacin de los factores estresantes
desencadenantes y ayudar al paciente a desarrollar respuestas alternativas a los
mismos.

 En general, cuando se consigue una razonable alianza teraputica, pueden ser

tratados ambulatoriamente. Ocasionalmente pueden requerir hospitalizacin para
completar evaluaciones mdico-neurolgicas, o cuando la intensidad de su delirio
hace dudar de la capacidad del paciente para controlar impulsos violentos o lo
incapacitan para manejarse apropiadamente en la vida familiar o laboral.

Farmacoterapia.
El tratamiento de eleccin lo constituyen los antipsicticos. Es recomendable
iniciar terapia con dosis muy bajas para evitar los efectos secundarios que haran
muy probable el abandono de los frmacos. Hay muy pocos estudios comparados
que muestren eficacia comparativa entre distintos neurolpticos.
Pueden usarse antipsicticos a bajas dosis como risperidona, haloperidol, o
pimozida, desde 1 mgr/da e ir gradualmente subiendo la dosis.
En los delirios sensitivos de referencia han mostrado su utilidad los antidepresivos
agregados a los neurolpticos.

Psicoterapia.
No hay datos que demuestren la eficacia y superioridad de alguna modalidad
psicoteraputica en el tratamiento de estos pacientes. Habra indicacin de terapia
individual ms que grupal. Se han reportado buenos resultados, en trminos de un
mejor funcionamiento social y laboral, con terapias de insight, cognitivas,
conductuales y familiares. En todas ellas se insiste, como elemento esencial, en la
necesidad de establecer una slida relacin teraputica en la que el paciente pueda
gradualmente confiar en el terapeuta y colaborar en su tratamiento.

El delirio habitualmente flucta en cuanto a la intensidad y a la importancia que
tiene para el paciente, presentando a veces remisiones transitorias o incluso
definitivas; esto en ocasiones sin claros motivos, pero ms frecuentemente por la
influencia de factores ambientales o teraputicos.

Ante una buena aproximacin teraputica el paciente puede a veces relativizar sus
juicios delirantes, someterlos a crtica y conceder que, en parte, puede estar
equivocado. Cuando as ocurre suele sentir un gran alivio, y hay pacientes que
buscan esto activamente con el terapeuta o con personas en las que tienen mucha
confianza.

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Mental Disorders. Third Edition, Revised (DSM-III-R). Washington DC
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10) World Health Organization. (1992) The ICD-10 Classification of Mental and
Behavioural Disorders. Geneva


1) Captulo del libro "Psiquiatra y Salud Mental", 1039 pp. Sociedad Chilena de
Salud Mental. Santiago Chile 2007. R. Riquelme y M. Quijada editores.