UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEAR

FACULDADE DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE PATOLOGIA E MEDICINA LEGAL
MESTRADO EM PATOLOGIA

JOS NIVON DA SILVA

ESTUDO DO TESTE RPIDO IMUNOENZIMTICO

ATRAVS DO ANTGENO RECOMBINANTE rK39 PARA
DIAGNSTICO DE LEISHMANIOSE VISCERAL
AMERICANA: Correlao Clnico-Teraputica

Fortaleza
2004

JOS NIVON DA SILVA

ESTUDO DO TESTE RPIDO IMUNOENZIMTICO

ATRAVS DO ANTGENO RECOMBINANTE rK39 PARA
DIAGNSTICO DE LEISHMANIOSE VISCERAL
AMERICANA: Correlao Clnico-Teraputica

Dissertao apresentada ao Corpo Docente do

Curso de Mestrado em Patologia do
Departamento de Patologia e Medicina Legal
da Faculdade de Medicina da Universidade
Federal do Cear, para requisito parcial do
ttulo de Mestre em Patologia.
Orientador: Dr. Ivo Castelo Branco Colho

Fortaleza
2004

S58e

Silva, Jos Nivon da

Estuto do teste rpido imunoenzimtico atravs do
antgeno recombinante rK39 para diagnstico de
leishmaniose visceral americana: correlao clnicoteraputica / Jos Nivon da Silva. Fortaleza, 2004.
112f. : il.
Orientador: Prof. Dr. Ivo Castelo Branco Colho
Dissertao (Mestrado) Universidade Federal do Cear.
Faculdade de Medicina. Programa de Ps-Graduao em
Patologia.
1. Leishmaniose Visceral 2. Tcnicas e Procedimentos de
Laboratrio 3. Recombinao Gentica 4. Antgeno I.
Colho, Ivo Castelo Branco (Orient.) II. Ttulo.
CDD: 616.9364

JOS NIVON DA SILVA

ESTUDO DO TESTE RPIDO IMUNOENZIMTICO ATRAVS DO ANTGENO

RECOMBINANTE rK39 PARA DIAGNSTICO DE LEISHMANIOSE VISCERAL
AMERICANA: Correlao Clnico-Teraputica

Dissertao apresentada ao Corpo Docente do Curso de Mestrado em Patologia do

Departamento de Patologia e Medicina Legal da Faculdade de Medicina da Universidade
Federal do Cear, para requisito parcial do ttulo de Mestre em Patologia.

___________________________________________
Prof. Ivo Castelo Branco Colho
Orientador
___________________________________________
Prof. Dr. Luis Carlos Rey
Membro
___________________________________________
Jos Wellington de Oliveira Lima
Membro
___________________________________________
Antnio Wilson de Vasconcelos
Membro

Fortaleza
2004

claro que sem que se modifiquem as condies de

vida, atravs da elevao da renda per capita das
populaes das reas afetadas, da educao sanitria e
do saneamento bsico das habitaes, tornando-as
imprprias vida de animais reservatrios e vetores, a
reduo da molstia no poder marchar para a
erradicao, nem mesmo para o controle efetivo.

Joaquim Eduardo de Alencar

minha esposa, Maria da Luz de Almeida, e

meus filhos, lvaro Brcio Assumpo Almeida
e Silva e Sophia Gabriela Almeida e Silva, por
compreender os momentos da minha ausncia em
suas vidas, minha fortaleza, meu porto seguro.
A meus pais Antnio Jos da Silva (Antnio
Baio) e Francisca Josefa da Silva (Nazinha) e
irmos Jos Napoleo, Wilson Madeiro, Juarez
Antnio, Maria Erinita, Wellington Antnio,
Ebenone Antnio, Ccero Antnio, Alboino
Antnio, pela constante luta em mostrar que
somente atravs da educao teremos uma nao
justa

igualitria,

na

desenvolvimento globalizado.

marcha

para

AGRADECIMENTO ESPECIAL

"A f em Deus nos faz crer no incrvel, ver

o invisvel e realizar o impossvel.

A Fundao Cearense de Amparo a

Pesquisa - FUNCAP, pelo apoio financeiro
concedido atravs de bolsa de pesquisa, de
grande importncia para concluso deste
trabalho.

AGRADECIMENTOS

Ao professor Ivo Castelo Branco Coelho por sua inestimvel orientao cientfica,
por sua pacincia, seus conselhos e sugestes, por sua amizade e por todo o incentivo dado
realizao deste trabalho.
Ao Dr. Jos Wellignton de Oliveira Lima, pelo apoio estatstico, que foi de
fundamental importncia para os meus resultados.
profa. Izabel de Alencar Barros Vasconcelos por suas sugestes e pela
contribuio para o aperfeioamento do trabalho.
Ao Dr. Antnio Wilson de Vasconcelos, pelas orientaes sobre a fisiopatologia e
mecanismos causadores de leses patolgicas, encontradas nos diversos rgos e sistemas,
ocasionadas pela Leishmaiose visceral
Ao Professor Dr. Roberto Badar, pioneiro no estudo do Antgeno Recombinante
K39 em Salvador-Bahia, e pela dedicao e colaborao ao engrandecimento inequvoco da
arte de fazer medicina.
Ao Dr. Luis Carlos Rey, pela colaborao durante o decorrer da pesquisa e pela
contribuio na elaborao dos resultados. Meu muito obrigado.
Aos Drs. Christiane Arajo Chaves Leite e Robrio Dias Leite, pela notoriedade
social e cientfica relevante ao saber mdico, reconhecidamente empregado a Pediatria no
Estado e no Pas
Dr Evangelina Roberto Pompeu, diretora do Hospital So Jos de Doenas
Infecciosas. Ao Dr. Eugnio Lincoln Campos Maia, diretor do Hospital Universitrio
Walter Cantdio e Dr Ana Maria Cavalcante, diretora do Hospital Infantil Albert Sabin, por

10

permitir o acesso irrestrito na busca ativa de pacientes internados nas dependncias das
referidas unidades tercirias de sade pblica.
Aos residentes de Infectologia do Hospital So Jos de Doenas Infecciosas Joseval
da Rocha Viana, Mariana Mota Moura F, Renata Amaral de Moraes, Brulio Matias
de Carvalho, Edson Buhamna Abreu e Ronaldo Alves Alexandre pela inestimvel
colaborao prestada a discusso de casos clnicos e diagnsticos diferenciais dos pacientes
envolvidos no protocolo de pesquisa.
profa. Tatiana Paschoalette da Silva Rodrigues pelo valioso auxlio nos testes
por Enzyme Linked Immunosorbent Assay (ELISA).
Aos professores do Curso de Mestrado em Patologia pelos suportes prtico e terico
fundamentais.
Aos acadmicos de Medicina da UFC Clarissa Frrer Carvalho, Rodrigo de Paiva
Bezerra, Jos Mrio de Lima Jnior, Rafael de Oliveira Cavalcante e Samuel Luz
Moreno que contriburam brilhantemente para a agilizao do trabalho, reviso de
pronturios mdicos, digitao dos textos e levantamento bibliogrfico.
A Alsio Bandeira Giro pelo fundamental apoio na realizao dos testes de
imunofluorescncia indireta para Calazar.
Aos funcionrios do Departamento de Patologia e Medicina Legal que prestaram
valoroso auxlio desde o incio do trabalho.
As minhas amigas do Departamento de Patologia da UFC Francileide Paiva de
Oliveira e Paula Paz Palcio pelo apoio durante a digitao desta pesquisa.
Aos pacientes, por terem sido a fonte maior e inesgotvel de contribuio para o
saber, fomentando a elaborao e concluso desta pesquisa.

11

LISTA DE SIGLAS E CONCEITOS:

ADA -

Adenosina desaminase

Anfixenose -

Infeco cuja transmisso se processa de maneira

intercambivel entre o homem e animais

Antroponose -

Infeco cuja transmisso se restringe aos seres humanos e

assim estes representam o papel de reservatrios.

Antropozoonose -

Infeco trnasmitida ao homem, a partir de reservatrio

animal.

APC -

Clula apresentadora de antgeno

ATP -

Adenosina trifosfato

A/G -

Relao entre albumina e globulina

BHC -

Hexaclorohexano

C1q -

Componente 1q do sistema complemento

C3 -

Componente 3 do sistema complemento

C3b -

Componente 3b do sistema complemento

C9 -

Componente 9 do sistema complemento

Caso -

Pessoa ou animal infectado ou doente apresentando

caractersticas clnicas, laboratoriais e epidemiolgicas
especficas.

Caso ndice -

Primeiro entre vrios casos de natureza similar e

epidemiologicamente relacionados.

Caso espordico -

o caso que, segundo informaes disponveis, no se

apresenta epidemiologicamente relacionado a outros j
conhecidos.

Caso alctone -

o doente, atualmente presente na rea sob considerao,

que tenha adquirido a sua doena em outra regio de onde
emigra ou onde esteve ocasionalmente.

Caso autctone -

o caso de doena que teve origem dentro dos limites do

lugar em referncia ou sob investigao.

CCDA -

Citotoxicidade celular dependente de anticorpo

CD4+ -

Grupo de diferenciao nmero 4 (presena da clula CD4)

12

CD8+ -

Grupo de diferenciao nmero 8 (presena da clula CD8)

CIE -

Contraimunoeletroforese

DDT -

Diclorodifeniltricloroetano

DNA -

cido desoxirribonuclico

DTH -

Hipersensibilidade do tipo tardio (hipersens, retardada)

ELISA -

Enzyme-linked immunossorbent assay

FNS -

Fundao Nacional de Sade

gp 63 -

Glicoprotena 63

HIAS -

Hospital Infantil Albert Sabin

HIV -

Vrus da Imunodeficincia Humana

HSJ -

Hospital So Jos

HUWC -

Hospital Universitrio Walter Cantdio

IFN- -

Interferon gamma

IgM, IgG -

Imunoglobulinas tipo M e G

IL2, IL4, IL5, IL6, IL10, IL12: -

Interleucinas 2, 4, 5, 6, 10 e 12

Imunogenicidade -

Capacidade que tem o bioagente para induzir imunidade no

hospedeiro.

Infectividade -

Capacidade que tem certos organismos de penetrar e

desenvolver-se ou multiplicar-se no novo hospedeiro,
ocasionando infeco.

Kda -

kilodaltons

LPG -

Lipofosfoglicano

LT CD4+ -

Linfcito T auxiliar (presena da clula CD4)

LT CD8+ -

Linfcito T citotxico/supressor (presena da clula CD8)

LVA -

Leishmaniose visceral americana

MAC -

Complexo de ataque membrana

NK -

Clula natural killer

NNN -

Nicolle, MacNeal e Novy

OMS -

Organizao Mundial de Sade (WHO)

PCR -

Reao em Cadeia da Polimerase

RFC -

Reao de fixao do complemento

RIFI -

Reao de imunofluorescncia in7direta

SIDA -

Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (AIDS)

13

SMF/SER -

Sistema mononuclear fagoctico/Sistema retculo endotelial

Th1, Th2 -

Subpopulao de linfcitos T auxiliar 1 e 2 (LTh1 e LTh2)

TNF- -

Fator de Necrose Tumoral alfa

UFC -

Universidade Federal do Cear

Vetor biolgico -

Funciona como veiculador do agente infeccioso e

desempenha o papel de abrigo biolgico, no qual o agente
cumpre parte do seu ciclo vital.

Virulncia -

Capacidade de um bioagente produzir casos graves e fatais.

Zooantroponose -

Infeco transmitida aos animais, a partir do reservatrio

humano.

Zoonose -

Infeco transmissvel ao homem, cujo agente tem um ou

mais animais como reservatrio.

14

LISTA DE ILUSTRAES

Resultados do dipstick comrK39 (TRALd).......................................................................

64

Sensibilidade de tcnicas sorolgicas para diagnstico da LVA, usando como padro

ouro, 88, 87 e 123 pacientes com quadro clnico sugestivo da doena e presena de
Leishmania sp na medula ssea, respectivamente.............................................................

65

Distribuio por faixa etria e por sexo, de 123 pacientes com LVA confirmada no
perodo de julho 2001 a julho de 2003. Fortaleza..............................................................

66

Procedncia de 123 pacientes com LVA, no perodo de julho 2001 a julho de 2003.
Fortaleza.............................................................................................................................

67

Distribuio quanto renda familiar de 123 famlias com casos de LVA no perodo de
julho 2001 a julho de 2003. Fortaleza................................................................................

68

Distribuio dos 123 pacientes quanto aos sintomas apresentados, no perodo de julho
2001 a julho de 2003. Fortaleza.........................................................................................

68

Freqncia relativa ao estado geral em 123 pacientes na admisso, no perodo de julho

2001 a julho de 2003. Fortaleza.........................................................................................

69

Distribuio do tamanho do fgado e do bao em centmetro (cm) em 123 pacientes

estudados, no perodo de julho 2001 a julho de 2003........................................................

70

Distribuio da celularidade dos mielogramas em 30 pacientes, no perodo de julho

2001 a julho de 2003. Fortaleza.........................................................................................

71

Distribuio da plaquetopoese megacarioctica em 30 mielogramas, no perodo de julho

2001 a julho de 2003. Fortaleza.........................................................................................

71

Distribuio do nmero de hemcias (em milhes/mm3) em 123 pacientes, no perodo

de julho 2001 a julho de 2003. Fortaleza...........................................................................

74

Distribuio da hemoglobina em g/dL em 123 pacientes, no perodo de julho 2001 a

julho de 2003. Fortaleza.....................................................................................................

75

Distribuio dos valores de leuccitos em 123 pacientes, no perodo de julho 2001 a

julho de 2003. Fortaleza.....................................................................................................

75

Distribuio da contagem de plaquetas em 123 pacientes, no perodo de julho 2001 a

julho de 2003......................................................................................................................

76

Indicao de antibioticoterapia em 65 pacientes, no perodo de julho 2001 a julho de

2003. Fortaleza...................................................................................................................

77

15

RESUMO

A confirmao diagnstica de leishmaniose visceral ou calazar realizada atravs da

deteco do parasito por mtodos diretos, atravs do encontro de formas amastigotas no
interior de macrfagos ou moncitos, em aspirado esplnico, heptico, medula ssea,
histopatolgico de linfonodo e esfregao do sangue perifrico, com ampla variao de
sensibilidade de acordo com o stio pesquisado, constituindo-se o padro-ouro a visualizao
de Leishmania sp. A pesquisa de anticorpos especficos para triagem diagnstica da
leismaniose visceral atravs do ELISA, reao de imunofluorescncia indireta e os testes de
aglutinao direta possuem sensibilidade alta e especificidade limitada pelas reaes cruzadas
com tripanosomatdeos e micobactrias, incluindo-se tuberculose, hansenase, doena de
Chagas, e ainda, leishmaniose tegumentar e histoplasmose. O teste intradrmico de
Montenegro sempre negativo durante a fase ativa da doena, e baseia-se na memria
imunolgica dependente de linfcitos Th1. O ojetivo deste trabalho foi evidenciar a relevncia
do teste rpido para deteco de anticorpo anti-leishmania chagasi utilizando o antgeno
recombinante rK39 que apresentou sensibilidade de 99,2%. Foram realizados testes
sorolgicos pelo ELISA que apresentou sensibilidade de 80%, e a reao de
imunofluorescncia indireta para calazar com sensibilidade de 82%. O gold-standard
diagnstico empregado para todos exames foi a pesquisa microscpica direta do parasito no
aspirado de medula ssea e a positividade foi de 71%, em uma pesquisa realizada em
hospitais tercirios de Fortaleza-CE. A reao imunoenzimtica para teste rpido em fita
contendo antgeno rK39 apresentou elevada sensibilidade e especificidade permitindo
diagnstico imediato e incio precoce do tratamento, alm de confirmar alta densidade de
eptopos exclusivamente para o gnero Leishmania, pois no houve reaes cruzadas dentre
vrias doenas testadas. Detectamos ttulos de anticorpos IgG anti-leishmania chagasi
persistentemente positivos em pacientes tratados adequadamente para calazar, corroborando
com evidncias de que o rK39 no define doena em atividade e nem estabelece critrios de
cura, fortalecendo que outras possibilidades diagnsticas sejam investigadas mediante um
resultado positivo em indivduo procedente de zona endmica para calazar, em paciente
portador de hepatoesplenomegalia febril e pancitopenia. O teste rpido rk39 dever ter sua
leitura imediatamente relizada e interpretada em at no mximo 10 minutos, objetivando
tomada de decises clnicas, e que sua implantao como mtodo auxiliar de diagnstico
deveria fazer parte da rotina laboratorial, particularmente de servios secundrios e tercirios
de sade em regies endmicas para leshmaniose visceral.
Palavras-chave: Leishmaniose visceral americana; Tcnicas e Procedimentos de
Laboratrio; Recombinao Gentica; Antgeno.

16

ABSTRACT

The visceral leishmaniasis diagnostic confirmation or Kala-azar is performed by detection of

the parasite through direct methods of amastigotes within macrophages or monocytes, spleen
aspirated, hepatic, bone marrow, lymph node histopathological and peripheral blood smear,
with wide variation in sensitivity in accordance with the site searched, being the gold
standard of Leishmaniasis sp. The specific antibodies for diagnostic of visceral leishmaniasis
by ELISA, indirect immunofluorescence reaction and direct agglutination tests have high
sensitivity and specificity cross reactions with limited by trypanosomatids and
mycobacterium, including tuberculosis, leprosy, Chagas disease , leishmaniasis cutaneous
and histoplasmosis. The Montenegro intradermal test is always negative during the active
phase of the disease, and is based on immune memory bound on lymphocyte Th1. The
purpose of this work was to highlight the importance of quick test for the detection of
antibody anti-leishmania chagasi using recombinant rK39 antigen that presented sensitivity of
99.2%. There were serological by ELISA tests that presented sensitivity of 80%, and the
indirect immunofluorescence reaction to Kala-azar with sensitivity of 82%. The goldstandard diagnosis made for all examinations was the direct microscopic search on parasite
bone marrow aspirated and positivity was 71%, in a survey in tertiary hospitals in FortalezaCE. The immunoenzymatic reaction to quick test in tape containing rK39 Antigen has high
sensitivity and specificity allowing immediate diagnosis and in the early beginning of
treatment, in addition to confirm high-density epitopes exclusively for the Leishmaniasis
genus, because there was no cross reactions among several diseases tested. We found
evidence of IgG anti-leishmaniasis chagasi antibodies persistently-positive in patients treated
appropriately for kala-azar, supporting with evidence that rK39 does not define disease
activity and establishes criteria for cure, strengthening that other homogenizing are
investigated by a positive result in individual from endemic area of Kala-azar, in disease
carrier of febrile hepatosplenomegaly and pancytopenia. The quick test Rk39 must be read
and interpreted immediately up to a maximum of 10 minutes driving clinical decision-making,
and that its deployment as diagnostic helper method should be part of the laboratorial routine
services, particularly in secondary and tertiary health endemic regions of visceral
leshmaniasis.

Keywords: American visceral leishmaniasis; laboratory techniques and procedures;

genetic recombination; antigen.

17

SUMRIO
1

INTRODUO....................................................................................................

18

1.1

Histrico................................................................................................................

19

1.2

Epidemiologia.......................................................................................................

21

1.3

Aspectos biolgicos do parasito............................................................................

24

1.4

Interao parasito-clula hospedeira.....................................................................

25

1.5

Aspectos imunolgicas da Leishmaniose visceral americana...............................

26

1.6

Aspectos morfolgicos..........................................................................................

29

1.7

Diagnstico diferencial..........................................................................................

35

1.8

Complicaes do calazar.......................................................................................

43

1.9

Profilaxia...............................................................................................................

46

1.10

Tratamento.............................................................................................................

47

OBJETIVOS..........................................................................................................

55

2.1

Geral......................................................................................................................

55

2.2

Especficos.............................................................................................................

55

CASUSTICA E MTODOS................................................................................

56

3.1

Delineamento do estudo........................................................................................

56

3.2

Lcus da pesquisa..................................................................................................

56

3.3

Populao alvo/amostra.........................................................................................

56

3.4

Critrios de incluso..............................................................................................

57

3.5

Critrios de excluso/descontinuao da pesquisa................................................

58

3.6

Coleta de dados.....................................................................................................

58

3.7

Anlise dos dados..................................................................................................

58

3.8

Questes ticas da pesquisa...................................................................................

59

3.9

Provas diagnsticas...............................................................................................

59

RESULTADOS.....................................................................................................

64

DISCUSSO........................................................................................................

79

CONCLUSES.....................................................................................................

91

REFERNCIAS....................................................................................................

93

APNDICES.........................................................................................................

100

18

1 INTRODUO

A leishmaniose visceral americana (LVA) apresenta vrias sinonmias, sendo

tambm conhecida como calazar, originada a partir da palavra indiana Kala-azar, que em
hindu, significa febre negra ou doena mortfera. Na sia, por seu carter endmico,
confundida com formas malignas de malria, sendo denominada de Febre Dum-Dum, Febre
de Assam, Febre caquexial, Esplenomegalia Tropical, Anemia Esplnica dos Lactentes e
Febre Negra Indiana (MANSON-BAHR, 1955). Os gregos no sculo passado a chamavam de
Ponos ou haplopinakon (BADAR e DUARTE, 2002). No mediterrneo, conhecida como
leishmaniose visceral infantil, e no Brasil, como leishmaniose visceral americana ou calazar
(GENARO et al, 2000).
A LVA uma sndrome clnica febril infecciosa aguda, subaguda ou crnica, no
contagiosa, sazonal, transmitida pelas fmeas do inseto hematfago flebotomneo Lutzomya
longipalpis, popularmente conhecido como mosquito-palha, tatuquira, asa arrepiada, fleboto,
cangalhinha ou birigui. O inseto tem seu habitat no domiclio e no peridomiclio humano
como canis, galinheiros e currais, tem atividade crepuscular e ps-crepuscular, e se alimentam
de sangue de ces, homens (as fmeas tm hbitos hematofgicos) e outros mamferos e aves,
pois necessitam de sangue para o desenvolvimento dos ovos (NEVES, 1963; BRASIL, 1998).
Aps o repasto em um hospedeiro contaminado, as leishmnias evoluem no tubo digestivo do
mosquito, e depois de 8 a 20 dias, o inseto estar apto a infectar um outro indivduo em um
prximo repasto sangneo (BRASIL, 1998). Durante um novo repasto introduzem no
hospedeiro, o parasito atravs da saliva, que possui um peptdeo considerado um potente
vasodilatador, o maxidilan (Ribeiro et al, 1989), cuja funes alm de anestsica local auxilia
no mecanismo de introduo da leishmnia em macrfagos e tecidos sangneos.
A LVA pode apresentar-se desde formas subclnicas at as com caractersticas clnica
e laboratorialmente bem definida como: febre irregular de longa durao, adinamia, acentuada
desnutrio energtico-protica (DEP), palidez cutneo-mucosa, cabelos fracos e quebradios,
com o clssico sinal da bandeira, clios alongados (sinal de Pittaluga), hepato e
esplenomegalia,

micropoliadenopatia,

tosse

intermitente,

hemorragias,

co-infeces

bacterianas (causas de morbiletalidade) e alteraes hematolgicas: anemia; leucopenia;

19

plaquetopenia; hipoalbuminemia e hipergamaglobulinemia, por vezes em padres

comparveis aos encontrados no mieloma mltiplo (NEVES, 1963; REY, 1992; BRASIL,
1998; GENARO et al., 2000).

1.1 Histrico

Em 1885, Cunninghan fez a primeira observao do parasito em indivduos

infectados na ndia (GENARO et al., 2000). Entretanto, Pessoa; Silva e Figueiredo (1956)
citam que a primeira descrio de Leishmania sp. foi feita por Borovsky em 1898, num
paciente russo com a forma cutnea da doena. Em 1903, William Leishman realizou a
primeira descrio do parasito, ao realizar a necrpsia de um soldado indiano que fora
internado no Hospital de Netley, em abril de 1900. Ele era proveniente da estao de DumDum (Calcut, ndia), e possua relatos de disenteria e hepatoesplenomegalia febril. Ainda em
1903, Charles Donovan (Alvar, 1994; Badar e Duarte, 2002) confirma a descrio de
Leishman, ao examinar cortes histolgicos de bao de cadveres cuja causa mortis era
malria crnica, porm confundiu-se com o Trypanosoma brucei, causador da doena do
sono, descrito em 1894, por David Bruce. Ainda neste mesmo ano, Ross criou o gnero
Leishmania e denominou de Leishmania donovani o agente etiolgico do calazar (BADAR
e DUARTE, 2002).
Em 1904, o parasito foi cultivado em sangue citratado, a 22C, e foram isoladas as
formas flageladas da L. donovani (Rogers, 1908). Em 1908, na Tunsia, Charles Nicolle
evidencia o papel do co como hospedeiro intermedirio da L. donovani . Em 1924, Knowles,
Napier, e Smith identificaram as herpetomonas no intestino de Phlebotomus argentipis. Em
1931, Sinton descreveu convincente coincidncia entre a distribuio de leishmaniose visceral
e Phlebotomus argentipis, comprovando a transmisso do parasito em hamsters, pela picada
de flebotomneos, sendo esses insetos formalmente demonstrados como vetores biolgicos da
doena. Em 1942, Swaninath, Short e Anderson descreveram o ciclo evolutivo desta zoonose
sendo a transmisso da L. donovani ao homem, feitas por picada de fmeas do P. argentipis.
De 1905 at 1950, o calazar foi descrito como endmico em vrias regies do mundo, dentre
elas o norte e leste da frica, sia, da costa do Pacfico at a sia central, China e sul da

20

Monglia, expandindo-se at a ndia e ainda em territrio europeu, como o caso da

Romnia, Bulgria, Costa do Mediterrneo e leste da antiga URSS (LAINSON e SHAW,
1987; BADAR e DUARTE, 2002).
Em 1913, em Assuno, Paraguai, relatado o primeiro caso autctone nas
Amricas, durante necrpsia praticada em uma paciente que residia h 14 anos naquela
cidade, mas era proveniente do municpio de Boa Esperana, Mato Grosso, Brasil, e tinha
nacionalidade italiana (MIGNONE, 1913). At 1934, havia sido descritos trs casos, sendo
um deles por Mignone e os outros dois casos, em pacientes vivos, na Argentina por Mazza e
Cornejo Arias, em 1926 (ALENCAR, 1983).
A primeira observao sobre leishmaniose visceral no Brasil foi realizada em 1934, a
partir dos relatrios de Penna, em exames histolgicos de viscerotomia post-mortem em
suspeitos de febre amarela. Registraram-se 41 casos de calazar em 47 mil sesses examinadas.
Em 1936, Evandro Chagas descreveu o primeiro caso clnico de LVA no Brasil, em um
adolescente de 16 anos, residente em Aracaju-SE (CHAGAS, 1936; ALENCAR, 1983).
Chagas e Chagas, em 1938, estabeleceram o agente etiolgico, denominado Leishmania
donovani chagasi (apud BADAR e DUARTE, 2002). Entre 1936 e 1939, mais informaes
epidemiolgicas foram obtidas a partir da comisso chefiada por Evandro Chagas, que
descreveu a doena no homem, no co e na raposa, e identificou o flebotomneo Lutzomyia
longipalpis como o provvel vetor biolgico da LVA (ALENCAR, 1983). Em 1953, foram
referidos 43 casos de calazar diagnosticados em pacientes vivos, enquanto que mais de 300
casos j haviam sido notificados por viscerotomia no Nordeste (PRATA, 1957). De 1953 a
1965, ocorreu o pleno reconhecimento da LVA como endmica no Brasil, com focos
notadamente em Sobral-CE (174 casos), Jacobina-BA (31 casos) e Piau (45 casos)
(ALENCAR, 1959; ALENCAR, 1978; LAINSON e SHAW, 1987; PESSOA, SILVA, e
FIGUEREDO, 1956). Em 1954, Deane consolida como uma zoonose no Nordeste, com
estudos de reservatrios naturais apontando a importncia do co domstico e de um candeo
silvestre da espcie Dusycion (Lycalopex) vetulus na manuteno da endemia. Atualmente o
agente etiolgico da LVA classificado como Leishmania (Leishmania) chagasi, de acordo
com critrios genotpicos e fenotpicos para caracterizao de espcies e subespcies e tem
estrutura semelhante com a L. infantum (BADAR e DUARTE, 2002).

21

1.2 Epidemiologia

A leishmaniose visceral constitui uma das sete prioridades absolutas da Organizao

Mundial de Sade (OMS) no combate das grandes endemias, devido ao seu carter mundial,
estimado em uma populao exposta transmisso de aproximadamente 360 milhes de
indivduos. Cerca de 2 milhes de novos casos surgem anualmente (1 a 1,5 milhes de casos
de leishmaniose tegumentar americana e 500 a 600 mil de leishmaniose visceral), de modo
que a prevalncia mundial de LVA de 12 milhes de casos anuais (WHO, 1998).
A LVA existe em 4 dos 5 continentes com exceo apenas da Oceania,
concentrando-se em 94 pases das regies tropicais (27 no Novo Mundo e 67 no Velho
Mundo frica, Europa e sia) (BADAR e DUARTE, 2002). Dentre esses, verifica-se que
a maioria est em pases em desenvolvimento, principalmente Brasil, Nepal, ndia e Sudo,
que concentram mais de 90% dos casos mundiais (WHO, 1988). O baixo nvel scioeconmico e cultural, a m distribuio de renda da populao, o xodo rural e as secas
peridicas, so fatores bastante comuns nas zonas rurais e periferias dos centros urbanos,
justificando o maior surgimento de casos nas reas endmicas. O estado de Bihar (ndia)
registrou em 1994 um dos maiores surtos epidmicos j relatados, com 250 mil infectados.
Recentemente atribuiu-se ao calazar, 100 mil mortes em epidemia no Sudo.
Nas Amricas, h uma tendncia crescente de casos autctones em centros urbanos e
periurbanos. Isto se deve s migraes a partir de reas endmicas e expanso da
favelizao, onde grandes concentraes populacionais convivem em ms condies
sanitrias com ces infectados (GENARO et al., 2000).
Epidemiologicamente, a LVA assemelha-se ao calazar do Mediterrneo (Leishmania
donovani infantum). Apresenta-se como uma antropozoonose ainda predominantemente rural,
80% dos casos ocorrendo em crianas de 0 a 10 anos (61% abaixo dos cinco anos de idade) e
com maior prevalncia no sexo masculino (BADAR et al, 1985; EVANS et al, 1985). A
suscetibilidade doena clnica est intimamente relacionada com a desnutrio e com a
baixa imunidade celular do indivduo. O vetor Lutzomyia longipalpis encontrado nos pases
onde a doena continua sendo ativamente registrada: Brasil (90% dos casos), Colmbia,

22

Venezuela, Bolvia, El Salvador, Honduras, Mxico, Guatemala, Martinica, Guadalupe,

Equador, Suriname, Paraguai e norte da Argentina (MATTOS, 1998).
Os candeos silvestres (raposas) da espcie Dusycion (Lycalopex) vetulus so
encontrados nas regies sudeste, centro-oeste e nordeste e os da espcie Cerdocyon thous so
encontrados na Amaznia, em reas secas, sendo os reservatrios silvestres nas regies do
Par e Ilha de Maraj, onde a doena endmica. O co domstico (Canis familiaris)
apontado como um dos principais reservatrios, servindo como fonte de infeco dos
transmissores no Brasil, pois apresentam intenso parasitismo cutneo em diversas reas
endmicas como Cear, Par e Amazonas (DEANE; DEANE, 1954 e 1955; CUNHA e
ALENCAR; ANDRADE, 1963; SILVEIRA et al, 1982; LAINSON e SHAW, 1987; LIMA,
1995).
H relatos sobre identificao de Leishmania chagasi em gambs (Didelphis
albiventris), naturalmente infectados, no Brasil e na Colmbia (SHERLOCK et al, 1984.
Estes didelfdeos possuem habitat peridomiciliar e por existirem em maior nmero que s
raposas, tornam-se importantes no ciclo de manuteno da endemia.
Na ndia, Nepal e China, a doena causada por Leishmania donovani, tendo como
peculiaridade o acometimento da pele (leishmaniose drmica ps-calazar) sendo o ser humano
o nico reservatrio conhecido. Na costa do Mediterrneo, Arbia, noroeste da China e
frica, o agente etiolgico a Leishmania infantum, apresentando caracterstico
envolvimento ganglionar, febre, hepato e esplenomegalia.
No Brasil, a leishmaniose visceral considerada doena endemo-epidmica, com
surtos peridicos a cada 5 a 10 anos, distribuda em 17 dos 27 estados de quatro das cinco
regies brasileiras. Sua maior incidncia se d no Nordeste, que concentra 92% dos casos, no
Sudeste (4%), Norte (3%) e Centro-Oeste (1%) (ALENCAR, 1983). Surtos epidmicos
urbanos foram registrados desde os anos 80 em Teresina (PI), e dessas em outros centros
urbanos como So Lus, Natal, Aracaju, Belo Horizonte, Santarm, Corumb e Fortaleza
(BRASIL, 1998). So registrados cerca de 3000 a 4000 casos por ano no Brasil, com um
coeficiente de incidncia de 20,4 casos/100.000 habitantes em localidades do Nordeste. No
Cear, verifica-se uma incidncia sazonal bimodal (ALENCAR, 1978), com picos trs meses
aps os perodos chuvosos de inverno e de vero (as populares chuvas do caju). Em
alguns locais, a letalidade pode chegar a 10%, mesmo nos pacientes submetidos a tratamento

23

convencional (BRASIL, 1998). A taxa de letalidade nos casos no tratados varia de 75 a 95%,
em um a dois anos (BRASIL, 1996).
A co-infeco HIV/LVA representa atualmente uma preocupao para as autoridades
sanitrias mundiais. H registros de mais de 1000 casos em reas rurais e suburbanas do sul
da Europa, onde a LVA endmica, sendo que muitos casos entre os usurios de drogas
injetveis. Este tipo de transmisso expandiu-se para os pases no norte da Europa (Alemanha,
Finlndia e Noruega), mudando o perfil epidemiolgico clssico de transmisso da doena,
onde o inseto vetor e o co participavam do ciclo natural. A LVA tambm endmica na
Itlia, onde o agente etiolgico a Leishmania infantum e os ces domsticos so os
principais reservatrios.
Outras fontes de infeco possveis so hemotransfuses, pois o diagnstico
sorolgico no est includo na triagem dos doadores de bancos de sangue; h ainda casos de
infeco por exsangineotransfuso em recm-nascidos. Foi descrita outra fonte de
transmisso vertical, por transfuso sangnea materno-fetal (GENARO et al., 2000, porm
so de pouca importncia epidemiolgica. Outro mecanismo de transmisso possvel, descrito
na Inglaterra na dcada de 1950, seria por intercurso sexual. Eventualmente a transmisso por
picada de carrapato foi citada na literatura, mas no confirmada.
O programa de vigilncia e controle da Leishmaniose visceral com o intuito de
reduzir as taxas de letalidade por meio do diagnstico e tratamento precoce estabeleceu
critrios para a tomada de decises,incluindo como caso suspeito de leishmaniose visceral:
todo indivduo com febre e hepatoesplenomegalia, procedente de rea com ocorrncia de
transmisso de LVA, ou todo indivduo com febre e hepatoesplenomegalia proveniente de
rea sem ocorrncia de transmisso, desde que descartados os diagnsticos diferenciais mais
freqentes na regio. Considera-se como caso confirmado de leishmaniose visceral quando
houver a confirmao clnico laboratorial do encontro do parasito em exame direto ou cultura,
ou quando a reao de imunofluorescncia indireta for positiva com ttulo de l:80 ou mais
desde que excludos outros diagnsticos.O critrio clnico epidemiolgico empregado para
pacientes clinicamente suspeitos, sem confirmao laboratorial, provenientes de rea com
transmisso de LVA, mas com resposta favorvel ao teste teraputico.

24

1.3 Aspectos biolgicos do parasito

Morfologia
O parasito apresenta os seguintes aspectos morfolgico:
Amastigota: forma obrigatoriamente intracelular (corpsculos de LeishmanDonovan) (Locksley, 1985), arredondada ou oval, medindo 3 a 6 m de dimetro. Quando
fixadas e coradas pelos mtodos derivados do Romanowsky (Giemsa ou Leishman), o
citoplasma cora-se em azul-plido ou azul-claro; o ncleo grande e arredondado compreende
1/3 do corpo do parasito, que juntamente com o cinetoplasto em forma de pequeno basto,
coram-se de vermelho-prpura.
Promastigota: forma alongada de 15 a 20m com flagelo de igual tamanho,
cinetoplasto anterior ao ncleo; o flagelo torna-se livre a partir da poro anterior da clula.
As formas infectantes, promastigotas metacclicas, so encontradas livres ou aderidas na
poro anterior do aparelho bucal do inseto vetor, que so inoculadas nos hospedeiros
vertebrados durante o repasto sangneo.
Habitat
H uma grande variedade de hospedeiros mamferos, como roedores, candeos,
edentados, marsupiais, prociondeos, ungulados primitivos, primatas e, entre estes, o homem.
No hospedeiro vertebrado, as amastigotas parasitom clulas do sistema fagoctico
mononuclear (SFM), presentes em rgos como medula ssea, bao, linfonodos, fgado, rins,
placas de Peyer, intestinos e interior de leuccitos. O ciclo biolgico da L. chagasi, do tipo
digentico heteroxnico, transmitidos por insetos hematfagos fmeas de Lutzomyia
longipalpis, ao exercer o repasto sangneo. Ao picar um animal vertebrado infectado, o
inseto ingere, juntamente com o sangue, clulas do SFM, macrfagos e leuccitos parasitodos
com as formas amastigotas, que no lmen intestinal, multiplicam-se e transformam-se em
promastigotas, a partir de 15 horas do repasto infectante, colonizando o trato digestivo mdio
e anterior do flebotomneo. A seguir transformam-se em paramastigotas, aderidos ao epitlio
por hemidesmossomos no esfago e faringe. E quando o inseto exercer novo repasto
sangneo sobre um hospedeiro susceptvel, inocular promastigotas metacclicas infectantes

25

presentes no tubo digestivo anterior, probscida, faringe e esfago (Report of a WHO expert
committee, 1990), que so fagocitadas por clulas do SFM, macrfagos teciduais e por
granulcitos neutrfilos, que se transformam rapidamente em amastigotas, adaptando-se a
novas condies fisiolgicas intracelulares. As amastigotas multiplicam-se sucessivamente
atravs de divises binrias no interior do vacolo fagocitrio de macrfagos e quando
densamente parasitodos, rompem-se, pondo em liberdade amastigotas que sero novamente
fagocitadas. Fecha-se o ciclo evolutivo vetor-vertebrado (NEVES, 1963; GENARO et al.,
2000; BADAR; DUARTE, 2002).

1.4 Interao parasito-clula hospedeira

O mecanismo de escape das formas promastigotas ao Sistema Imunolgico do

hospedeiro ocorre por ativao pelas vias clssica e/ou alternativa das protenas do Sistema
Complemento com disposio de fraes C3 e seus produtos de clivagem (C3b, C3bi, C3dg)
na membrana do parasito. Molculas de superfcie dos promastigotas como GP63
(glicoprotena de peso molecular 63 kDa) e LPG (complexo glicofosforoglicano) so tambm
indicadas como importantes na adeso do parasito e sua endocitose pelo macrfago, que por
sua vez, possui receptores especficos para C3 e seus produtos CR1, CR2, CR3, CR4 do
complemento. Os anticorpos da classe IgG e as fibronectinas participam do processo de
adeso dos promastigotas infectantes ao macrfago por meio de receptores para poro Fc das
IgG. Fisiologicamente, durante a endocitose pelo macrfago, a atividade respiratria da clula
hospedeira aumenta intensamente a atividade dos fagolisossomos, liberando produtos txicos
derivados do oxignio, altamente lesivos para membranas celulares. O complexo ltico final
do complemento (C5-C9) capaz de promover adeso superfcie dos promastigotas e
provocar a lise dessas formas. A presena de receptores para esses ligantes no macrfago
resulta numa forma de escape da Leishmania, a qual interioriza-se no fagossomo que se funde
aos lisossomos. Dessa forma o mecanismo microbicida do burst respiratrio de macrfagos
no ser ativado e o parasito, pode sobreviver nas condies do novo ambiente, transformarse em amastigota intracelular obrigatrio, desenvolvendo-se e multiplicando-se por diviso
binria, no meio cido do vacolo parasitfago.

26

1.5 Aspectos imunolgicos da leishmaniose visceral americana

A Leishmaniose visceral americana uma doena com disfuno imunolgica

especfica resultando no parasitismo das leishmnias em macrfagos, hipergamaglobulinemia,
ausncia de resposta a testes intradrmicos de leishmanina, depresso da resposta imune
celular e diminuio do nmero de linfcitos T e presena do complexo imne circulante,
havendo persistncia de ttulos elevados de anticorpos anti-leishmnia anos aps o
tratamento, sugerindo que o parasito permanea no hospedeiro aps a cura clnica da doena
(BADAR et al., 1985). Resposta imunolgica humoral e celular contra o parasito so
desenvolvidas pelo sistema imune do indivduo, similar resposta imunolgica observada em
modelos murinos, com padres de resposta Th1 e Th2.
Na modulao da resposta imune, o macrfago apresenta os antgenos aos linfcitos
T CD4+. A resistncia do hospedeiro associa-se ao seletiva e diferenciao de clulas
efetoras T helper CD4+ (Th1), que secretam um padro de citocinas especficas prinflamatrias: IL-2, INF-, IL-12 e TNF-. A susceptibilidade infeco relaciona-se com a
resposta de clulas CD4 (Th2) que produzem citocinas IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, TGF-, etc.
Estudos realizados com L. major com camundongos BALB/C infectados, que so
geneticamente susceptveis leishmaniose, quando so infectados, desenvolvem resposta
imune com clulas tipo Th2, evoluindo para doena severa e progressiva. Animais C3H/HeN,
que so geneticamente resistentes leishmnia, quando so infectados, desenvolvem resposta
imune com clulas tipo Th1, produzindo INF-, controlando a multiplicao da leishmnia,
tornando a doena autolimitada. Camundongos BALB/C tratados com Ac. Anti-IL-4 resultam
em controle da leishmaniose. Animais C3H/HeN tratados com Ac. Anti-INF- resultam em
progresso da infeco e doena severa.
Algumas citocinas possuem carter regulador favorecendo ou inibindo a expanso de
clulas Th1 ou Th2 dependente de fatores tais como: dose de antgeno, clulas apresentadoras
de antgenos (APCs), via de inoculao e padro gentico do hospedeiro. A subpopulao Th1
(IL-2, INF, IL-12, TNF-) confere proteo, evitando o surgimento de doena. O TNF-
importante na resposta natural e em imunizaes induzidas por antgenos. O INF- inibe a
resposta Th2, controlando a multiplicao do parasito, um potente ativador de macrfagos

27

na destruio dos parasitos; age sinergicamente com TNF-, potencializando sua ao.
Segundo Locksley (1985), a cura da leishmaniose visceral deve-se liberao de citocinas
ativadoras de macrfagos, especialmente o INF-, por linfcitos T sensibilizados.
A ativao dos macrfagos leva induo de xido ntrico sintase e produo de
xido ntrico, txico para amastigotas intracelulares. A ausncia de produo de INF- e a
liberao de citocinas desativadoras de macrfagos, como as IL-4, IL-5, IL-10 e TGF-, em
resposta a antgenos de leishmnia, diminuindo a chance de ocorrncia de cura ou eliminao
total do parasito. Acredita-se que a cura confira imunidade cepa infectante. A IL-4 uma
citocina importante na progresso da doena, inibindo a ativao de macrfagos pelo INF-, a
transcrio do TNF- e a produo de H2O2, inibindo a expresso do receptor de IL-2 e a
produo de INF-. A IL-10 age sinergicamente com a IL-4 e bloqueia a resposta Th1. Nveis
aumentados de IL-10 em sobrenadante de Fator de estimulao de colnias de moncitos
(MCSF) estimuladas por L. chagasi bloqueia a ativao de Th1 e conseqentemente a
resposta citotxica, pela reduo da produo de IL-12 (down-regulation) e INF-; inibindo
a ativao de macrfagos, diminuindo a capacidade de inativar a leishmnia. Anticorpo antiIL-10 restaura a resposta linfoproliferativa e a produo de INF- em MCSF. Esta a mais
importante citocina envolvida na progresso da infeco para a LVA. IL-12 produzida pelas
clulas NK (natural killer), exerce papel fundamental na ativao da populao de INF- e no
direcionamento para resposta Th1. A incapacidade das clulas mononucleadas produzirem IL12 suprime a resposta citotxica. A adio de IL-12 restaura a produo de INF- e a resposta
linfoproliferativa, ativando a resposta citotxica. A IL-10 anula os efeitos da IL-12 na induo
da produo de INF-.
Badar, et al (1986) compararam a sensibilidade e especificidade de antgenos
extrados de cepas de Leishmania chagasi para o diagnstico do calazar obtendo resultados
satisfatrios. Os testes de ELISA, teste de aglutinao indireta e imunofluorescncia indireta
so sensveis, mas resultados falso-positivos podem ocorrer com soros de indivduos com
Hansenase, Doena de Chagas, Malria, Esquistossomose, Toxoplasmose e Leishamiose
tegumentar americana (LTA).
Como o calazar promove uma estimulao da linhagem de linfcitos B, com
elevao das imunoglobulinas G (IgG) de maneira policlonal, os testes sorolgicos contra

28

diversas doenas parasitrias e bacterianas podem se positivar na fase aguda, havendo falsospositivos. Os testes cutneos, por outro lado, tendem a ser negativos, por inibio da
imunidade celular e da hipersensibilidade tipo IV (tuberculina, histoplasmina, tricofitina,
candidina, etc). A reao de Montenegro (leishmanina) negativa durante a fase aguda do
calazar e volta a se positivar aps o tratamento. Alm disso, como o Montenegro apresenta
reao cruzada com as leishmanioses cutneas e mucocutneas, no pode ser utilizado como
parmetro de prevalncia exclusiva de leishmaniose visceral, em reas onde as vrias
leishmanioses coexistem. necessrio portanto, um teste que sirva de screening sorolgico
especfico para Leishmania chagasi.
Quando formas flageladas ou promastigotas metacclicas infectantes so introduzidas
na pele do hospedeiro vertebrado mamfero, reaes teciduais inaparentes podem ocorrer,
produzindo uma resposta inflamatria aguda inespecfica com marginao e exsudao de
polimorfonucleares neutrfilos e eosinfilos que fagocitam e destroem parasitos previamente
opsonizados pelo complemento, auxiliado ainda por uma IgG especfica que aumenta a
fagocitose por esses granulcitos. Os macrfagos apresentam grande atividade fagoctica para
as leishmnias, mas tm pouca ao leishmanicida. As amastigotas fagocitadas sobrevivem e
se multiplicam no interior de vacolos fagocticos. Molculas de superfcie do parasito como
LPG e GP63 protegem o parasito da lise no fagolisossomo inibindo os mecanismos oxidativos
e as enzimas lisossmicas (RUSSEL; WILHELM, 1986; KING; CHANG; TURCO, 1987;
ETGERS; BOUVIER; BORDIER, 1986). A enzima fosfatase cida de superfcie da L.
donovani tambm bloqueia a produo de metablitos oxidativos, protegendo o parasito no
fagolisossomo. Quando parasitos opsonizados pelo complemento penetram nos macrfagos,
h inibio da sntese de superxidos promovendo condies favorveis sua sobrevivncia.
Ao contrrio, quando a endocitose do parasito mediada por receptores dos macrfagos para
manose-fucose ou para fibronectina, a destruio do agente facilitada.
Na modulao da resposta imunolgica do hospedeiro, o macrfago apresenta o
antgeno aos linfcitos T CD4+, podendo haver evoluo para o plo hiperrgico caracterizado
pelo perfil de linfocinas da subpopulao Th1 (IL-2, INF-). O INF- inibe a proliferao de
clulas Th2 e considerado o mais potente ativador de macrfagos na destruio da
leishmnia, ao potencializada pelo TNF-, destruindo as leishmnias atravs dos sistemas
micro e macrofgicos, determinando o controle imunolgico da doena. Outras substncias

29

como o fator estimulador de crescimento de colnias de granulcitos-macrfagos (GM-CSF)

tambm estimula macrfagos.
No plo anrgico, a subpopulao de clulas Th2 (IL-4, IL-5, IL-6, IL-10 e TGF-)
determina a progresso da doena. A IL-4 inibe a expresso do receptor de IL-2 e produo de
INF-, sendo o fator mais importante para mediar esta progresso, inibindo a ativao de
macrfagos pelo INF-, a transcrio do TNF- e a capacidade de produo de H2O2.
A IL-10 inibe a liberao de citocinas de clulas tipo Th1. As leishmnias
ultrapassam do ponto de inoculao e parasitom clulas do sistema SFM, multiplicam-se por
diviso binria simples e se disseminam, causando hipertrofia e hiperplasia de vsceras
macias e colonizam macrfagos residentes em outros rgos.
A induo das clulas para os plos Th1 ou Th2 depende da dose do antgeno, da
forma de apresentao pelas clulas apresentadoras de antgeno (APC), da via de inoculao e
de fatores genticos do hospedeiro.
Estudos genticos em camundongos C5BL indicam a existncia de um gene
autossmico situado no cromossomo 1, conferindo resistncia espcie infeco pela L.
donovani, enquanto nos animais Balb/C a inexistncia do gene confere susceptibilidade
(LAURENTI, 1993), sugerindo que mecanismos genticos determinem resistncia natural ou
susceptibilidade infeco.

1.6 Aspectos morfolgicos

No fgado, no plo anrgico da doena, encontra-se o padro tpico, caracterizado

por hipertrofia e hiperplasia acentuada das clulas de Kupffer, densamente parasitodas,
ocupando a luz dos sinusides, e focos de infiltrado linfoplasmocitrio intralobulares. Os
hepatcitos exibem esteatose macro e microgoticular de intensidade varivel, atividade
regenerativa discreta, sendo infreqente a necrose de clulas isoladas.
Macroscopicamente, o fgado encontra-se aumentado de volume, ocupando grande
parte da cavidade abdominal, deslocando as vsceras do stio de implantao anatmica.

30

Mantm-se preservadas a forma e a consistncia com bordas regulares e superfcie lisa do

rgo. Cortes histolgicos revelam preservao da lobulao com aspecto em noz-moscada
pela esteatose discreta ou superfcie congesta com pontilhados avermelhados ou apagamento
da lobulao.
Reao imunohistoqumica com anticorpo policlonal especfico para leishmania
evidencia grande quantidade de material antignico no citoplasma de clulas de Kupffer,
macrfagos, estroma portal e espao de Disse, com marcadores indicando presena de IgM,
IgG e IgA.
microscopia eletrnica observa-se intensa ativao das clulas de Kupffer com um
aparelho fagoctico proeminente e presena de formas amastigotas ntegras e em
desintegrao em vacolos fagocticos. As clulas de Ito permanecem geralmente inclumes,
sem exibir sinais de ativao (BADAR; DUARTE, 2002).
No padro nodular heptico ocorre a escassez dos parasitos e o diagnstico etiolgico
pode ser confirmado por reao imunohistoqumica, microscopia eletrnica ou mtodos de
biologia molecular. So indicados para este tipo de investigao indivduos com
epidemiologia e quadro clnico-laboratorial sugestivos de LVA, mas com pesquisa e/ou
cultura de leishmnia negativas na medula ssea, fgado ou bao nas infeces subclnicas.
Caracteriza-se histologicamente pela presena de clulas inflamatrias (linfcitos T e B,
macrfagos e plasmcitos) na intimidade dos lbulos hepticos e nos espaos porta, sem
predileo por zonas acinares. As formas amastigotas so escassas, no sendo vistas no
citoplasma das clulas de Kupffer, exibindo discreta ou moderada hipertrofia e hiperplasia.
No padro fibrognico Gelin (1954) observou que, embora o fgado seja menos
precocemente comprometido que o bao, representa um dos setores orgnicos mais afetados,
onde o aumento de volume decorre de um processo de hiperplasia pulpar, reao macrofgica
e eritroblstica acentuadas, culminando em uma hepatomegalia de grande vulto, podendo
acompanhar-se de ascite e at de circulao colateral superficial de tipo porto-cava, na parede
abdominal. Rogers (1908) descreveu o papel fibrognico heptico da Leishmania donovani
em 25% dos casos de calazar indiano, caracterizado por fibrose heptica intralobular difusa,
semelhante encontrada na sfilis congnita, sem fibrose portal e sem ndulos regenerativos.
(BOGLIOLO, 1956; DUARTE, 1987; GOSWAMI, 1970; RODRIGUES DA SILVA; DE
PAOLA, 1958; ROGERS, 1908). Os pacientes que apresentam hipertenso porta e

31

insuficincia heptica, quadro conhecido como Cirrose de Rogers, muito embora os

critrios histolgicos no compreendam uma verdadeira cirrose (GOSWAMI, 1970;
ROGERS, 1908).
Nattan-Larrier (1918) confirma achados semelhantes em casos de autpsia
provenientes da ndia, em indivduos adultos com calazar crnico, assumindo a cirrose do
fgado um aspecto bem delimitado e excepcionalmente difuso. Na Cirrose de Laennec,
ocorre acentuado desarranjo da arquitetura lobular, distoro trabecular, neoformao e outros
aspectos peculiares ao clssico tipo de fibrose heptica com cirrose franca.
Material antignico de leishmnias e depsitos de IgG, IgM e IgA so identificados
nas clulas de Kupffer e no espao perissinusoidal por imunohistoqumica. A estimulao
antignica prolongada das clulas de Kupffer e sua hiperplasia e hipertrofia poderiam ser
responsabilizadas por: (1) alterao da microcirculao no sinuside e espao perissinusoidal,
levando dificuldade de circulao de fludos com estase e ampliao do espao de Disse; (2)
distrbio na produo de colagenases e outras enzimas responsveis pelo catabolismo do
colgeno, causando desequilbrio entre produo/degradao; (3) produo excessiva de
fibronectina que, no espao perissinusoidal, funcionaria como fator estimulador de
fibrinognese; (4) liberao de fator de crescimento de clulas de Ito, aumentando a
fibrinognese; (5) secreo de monocinas e prostaglandinas ativadoras da migrao e
proliferao das clulas de Ito (BADAR; DUARTE, 2002).
Segundo Duarte; Sesso; Brito (1978), em estudo de necropsia pulmonar de casos de
LVA, observou-se incidncia de pneumonite intersticial em 76,9%.Padro histolgico
idntico foi encontrado tambm em portadores de doena em fase ativa (ANDRADE e
YAIBUKI, 1972; RASO; SIQUEIRA, 1964). Freqentemente relata-se quadro histolgico
tpico de pneumonia intersticial associada a co-infeco com Leishmaniose/HIV
(MATHERON et al., 1992).
O envolvimento septal pulmonar na LVA em hamsters infectados experimentalmente
com cepas viscerotrpicas de L. donovani e L. chagasi revelou pneumonia intersticial em 85%
dos animais infectados, evoluindo em trs fases distintas: exsudativa inicial e fugaz, com
infiltrado de neutrfilos nos septos; celular semelhante forma mais encontrada no homem;
fibrtica caracterizada por finas faixas de fibrose septal.

32

Estudo histolgico pulmonar de ces naturalmente infectados com leishmania

chagasi durante surto epidmico revelou 80,6% de pneumonia intersticial distribudas nas
fases celular (46,9%), celular/fibrtica (21,9%) e fibrtica (12,2%), material antignico no
citoplasma de macrfagos livres na luz dos alvolos ou corando formas amastigotas em
apenas 30% dos casos. A etiologia leishmanitica pode ser confirmada por reao
imunohistoqumica utilizando-se anticorpo policlonal especfico para leishmnias.
A tosse seca, persistente, que surge geralmente no incio dos sintomas, prolonga-se
durante o perodo de estado e desaparece com a cura da LVA (BADAR et al., 1986;
PRATA, 1957). A broncopneumonia representa a infeco bacteriana secundria mais
freqente, causada pelos mesmos agentes etiolgicos dos indivduos imunocompetentes uma
importante causa de bito na doena (NICODEMO, 1991).
Ao exame macroscpico, as alteraes renais so pouco expressivas, podendo
apresentar-se congestos e aumentados de volume. As anormalidades da funo renal
traduzem-se por proteinria, hematria macroscpica, uria e creatinina elevadas no soro e
clearance de creatinina diminudo (GUAN, 1991; HANDMAN; BUTTON; McMASTER,
1990), normalizando-se com o tratamento antiparasitrio leishmanicida (DUTRA;
MARTINELLIM; CARVALHO, 1985).
Ao exame microscpico dos rins, observa-se nefrite intersticial de intensidade
varivel entre graus discreto, moderado e intenso, sendo a regio cortical a mais acometida,
com exsudao de plasmcitos, linfcitos e macrfagos em torno dos pequenos vasos, no se
observando vasculite nem agresso da membrana basal tubular ou do epitlio tubular. A
pesquisa direta de formas amastigotas constitui-se achado raro, mesmo quando da utilizao
de coloraes especficas que facilitem a visualizao dos parasitos. Pode ser detectado por
imunohistoqumica material antignico de leishmnia nos focos inflamatrios, no citoplasma
de macrfagos ou livres na matriz extracelular do interstcio. O comprometimento
inflamatrio intersticial renal ocorre no homem, ces naturalmente infectados e em hamsters e
ces inoculados experimentalmente com cepas viscerotrpicas de leishmnias (ALENCAR,
NEVES; DIETZE, 1986).
A correlao clnico-patolgica da nefrite intersticial em alguns indivduos que
progrediram para insuficincia renal aguda, associa-se isquemia renal com moderada ou

33

intensa nefrite (NICODEMO; AMATO NETO, 1984) e a regio medular geralmente no

acometida.
Nos glomrulos, ocorre hipertrofia e hiperplasia das clulas mesangiais, com
espessamento membranoso fibrilar ou hialino da matriz mesangial. H deposio de
imunocomplexos circulantes no mesngio com IgG, IgM, IgA, frao C3 do complemento,
fibrinognio e, ocasionalmente, antgeno leishmanitico. microscopia eletrnica observamse pequenos depsitos eletrodensos no mesngio, na membrana basal prxima s clulas
mesangiais e, por vezes, na regio subendotelial ou subepitelial (BRITO et al., 1975;
WEISINGER et al., 1978). Em hamsters e ces ocorre amiloidose glomerular extensa e grave
por exausto do SFM, em virtude da estimulao antignica constante e prolongada. No
homem, amiloidose glomerular raramente encontrada, podendo ocorrer glomerulonefrite
mesangioproliferativa com comprometimento da membrana basal glomerular e grande
quantidade de imunocomplexos depositados nos glomrulos (SARTORI et al., 1991).
A esplenomegalia encontrada na LVA deve-se reatividade do sistema
reticuloendotelial (SRE) e congesto dos sinusides, podendo o bao chegar at a fossa
ilaca direita. macroscopia do rgo verifica-se acentuado aumento de volume, consistncia
firme, cpsula tensa com espessamentos focais. microscopia, evidencia-se hipertrofia e
hiperplasia do SFM com macrfagos densamente parasitodos por formas amastigotas
abundantes na polpa vermelha e polpa branca apresentando reduo da densidade celular
linfocitria, particularmente em zonas T dependentes e polimorfismo celular. Ocasionalmente
verificam-se focos de amilide depositados na polpa branca e/ou nos sinusides (DUARTE,
1975).
Nos linfonodos, geralmente no h exibio acentuada do aumento do volume,
apesar da proliferao e parasitismo das clulas do SFM. O exame microscpico revela
reatividade dos seios marginais, intermedirios e medulares, com hipertrofia e hiperplasia. Os
folculos linfides, pouco aumentados de volume, exibem atividade dos centros germinativos
ou hipercelularidade perifolicular e progressivo aumento de clulas pironinoflicas. Na rea
paracortical h depleo progressiva de linfcitos e plasmocitose. Esta proliferao folicular e
diferenciao de linfcitos em plasmcitos podem explicar a hipergamaglobulinemia.
Cortes histolgicos da medula ssea evidenciam hipocelularidade da srie
granuloctica e bloqueio de granulcitos na srie neutroflica. Portanto, levando a leucopenia

34

geralmente inferior a 3.000/mm3 e neutropenia decorrente de reduo da reserva medular, de

seqestro esplnico ou de reaes de autoimunidade.
A srie vermelha apresenta hipercelularidade relativa em relao granuloctica com
predominncia microeritroblstica. A anemia decorrente de bloqueio de produo na medula
ssea, seqestro esplnico e hemlise por mecanismo imunolgico.
A srie megacarioctica apresenta-se normo ou hipocelular, mas hipoplaquetopnica.
A plaquetopenia, geralmente moderada, causa de hemorragia, atribuda diminuio de
maturao medular e destruio perifrica por fatores imunitrios.
Existe hipercelularidade macrofgica com alto parasitismo por formas amastigotas.
Linfocitose mais acentuada em crianas. Tambm h plasmocitose, mas evidente a
escassez ou ausncia de eosinfilos.
Hipoalbuminemia freqente e decorre do aumento do catabolismo protico, fatores
nutricionais, doenas parasitrias associadas e comprometimento jejunal, com perda entrica
de albumina. A hipoalbuminemia decorrente da enteropatia perdedora de protenas, vista
atravs da perda de albumina marcada com cromo 51 (TIMERMAN, 1990). A liberao de
prostaglandina E2 pelos macrfagos parasitodos ao nvel do microambiente da mucosa
intestinal desencadeia o processo inflamatrio. Muitos indivduos queixam-se de mudanas no
hbito intestinal, que variam de diarria aguda profusa constipao, enquanto outros so
diagnosticados em cortes histolgicos post-mortem, visualizando-se autlise da mucosa
intestinal e ulceraes secundrias a processos infecciosos. A hipergamaglobulinemia decorre
da ativao policlonal de linfcitos B, havendo inverso na relao albumina globulina
caracterstica laboratorial marcante para o diagnstico.
Segundo Badar e Duarte (2002), em estudo histolgico de bipsias de intestino
delgado, verifica-se freqente e constante comprometimento da mucosa jejunal, representada
por infiltrado inflamatrio rico em macrfagos densamente parasitodos, plasmcitos e
linfcitos, bem como edema e alargamento das vilosidades, sem alterao da arquitetura da
mucosa e dilatao dos linfticos. A funo intestinal de absoro de pentoses encontra-se
preservada, em investigao pela prova de d-xilose.

35

1.7 Diagnstico diferencial

Parasitrias:
-

Esquistossomose hepatoesplnica;

Sndrome de esplenomegalia reativa malria

Toxoplasmose

Toxocarase

Doena de Chagas aguda.

Bacterianas:
-

Endocardite infecciosa subaguda;

Febre tifide;

Tuberculose miliar;

Brucelose;

Abscesso heptico;

Enterobacteriose septicmica prolongada.

Fngicas:
-

Histoplasmose disseminada.

Virais:
-

Infeco aguda pelo vrus da imunodeficincia humana;

Citomegalovirose;

Mononucleose infecciosa;

36

Hepatite crnica com cirrose heptica e hiperesplenismo.

Neoplasias hematolgicas mieloproliferativas:

-

Leucemia mielide crnica;

Metaplasia mielide agnognica(mielofibrose idioptica.

Neoplasias hematolgicas linfoproliferativas:

-

Leucemia de clulas pilosas;

Leucemia linfoctica crnica

Leucemia linfoctica aguda

Linfomas;

Mieloma mltiplo;

Macroglobulinemia de Waldenstrm.

Miscelnea:
-

Anemia hemoltica;

Talassemia major;

Doena de Gaucher;

Doena de Still.

Malria
uma doena infecciosa, no contagiosa, de evoluo crnica, com manifestaes
episdicas de carter agudo, causada por protozorios do gnero Plasmodium.
Plasmodium vivax (50,3% dos casos), Plasmodium falciparum (48,8%) (BRASIL,
1980-1990). Ao final da primeira semana, com o desenvolvimento da resposta imune, a
esquizogonia torna-se sincrnica e a febre tende a ser intermitente alta (40oC), geralmente de

37

incio sbito, precedida de calafrios. Os paroxismos febris duram entre 2 a 6 horas, seguidos
de sudorese profusa. Com a evoluo da doena, o indivduo torna-se progressivamente
anmico. Ocorre seqestro de hemcias, parasitodas ou no, pelo sistema reticuloendotelial e,
ao final da primeira semana, o fgado e o bao geralmente podem ser palpados, ambos
dolorosos. Ocorre em alguns casos ruptura esplnica espontnea ou decorrente de palpao
grosseira. A ictercia surge como conseqncia de hemlise intravascular rpida, que
ultrapassa a capacidade excretora do fgado. Os sinais e sintomas da malria crnica
constituem

em

fraqueza,

surtos

intermitentes

de

febre,

anemia

intensa

hepatoesplenomegalia. No h desenvolvimento nesta condio de cirrose ou fibrose heptica

aprecivel, mesmo nas formas de longa durao. A confirmao do diagnstico feita pela
demonstrao do parasito em lmina de sangue perifrico (esfregao ou gota espessa), coradas
por um derivado do Romanowsky (Giemsa ou May-Grnwald-Giemsa).
Sndrome da mononucleose infecciosa
Doena causada pelo herpesvrus Epstein-Barr (EBV) em mais de 90% dos casos,
porm, outros agentes infecciosos causam a doena denominada mononucleose-smile ou
like entre os quais; o citomegalovrus, adenovrus, vrus da hepatite, Virus da
imunodeficincia humana, vrus da rubola, Toxoplasma gondii, Trypanosoma cruzi, Listeria
monocytogenes.
O perodo de incubao de 30 a 50 dias. Em 10 a 20% das pessoas saudveis
soropositivas excretam o vrus EBV.
O EBV tem sido associado ao linfoma de Burkitt na frica, ao carcinoma
nasofarngeo, doena de Hodgkin, linfoma de clulas B em pacientes transplantados e em
portadores de imunodeficincia, incluindo AIDS, leucoplasia oral pilosa e pneumonia
intersticial linfide.
Caracterizada por linfadenomegalia generalizada, com gnglios pouco dolorosos,
mveis, sem sinais flogsticos, no aderentes. As amgdalas so freqentemente hipertrofiadas
e hiperemiadas e cobertas por um exsudato pseudomembranoso simulando angina diftrica.
H exantema maculopapular em 10% dos casos, febre, sinal de Hoagland (edema palpebral).
Esplenomegalia est presente em 50%, hepatomegalia em 15%, e alteraes de enzimas
hepticas so detectadas em 80% dos pacientes. O hemograma bem caracterstico, sendo

38

evidencivel, em mais de 90% dos casos, leucocitose com 10.000 a 20.000 clulas/ml, dos
quais 2/3 so linfcitos. Os linfcitos atpicos correspondem a 20-40% do total. Plaquetopenia
(50.000-100.000) freqente.
O diagnstico clnico presuntivo, com linfomonocitose e linfcitos atpicos no
hemograma, porm a confirmao etiolgica s dada por testes sorolgicos especficos para
pesquisa de anticorpos: 1) Reao de Paul-Bunnell-Davidson: deteco de anticorpos
heterfilos. Tem valor significativo em ttulos iguais ou superiores a 1:56, sugere o
diagnstico de mononucleose infecciosa.
Sndrome da imunodeficincia adquirida
O protozorio leishmania pode comportar-se com oportunista em pacientes com
SIDA prolongada, elevada carga viral e nvel de linfcitos CD4+ < 400 clulas/mm3,
recidivante por vrios fatores dentre os quais, imunodepresso induzida por droga,
transplante, doenas neoplsicas etc. estimando-se mais de 900 casos de co-infeco
leishmaniose/HIV notificados na literatura. A ocorrncia de linfadenomegalia (> a 0,5cm) de
evoluo crnica em lactentes e crianas, com gnglios localizados em vrios stios,
indolores,

mveis,

sem

sinais

flogsticos

freqentemente

associados

hepatoesplenomegalia. A concomitncia desses sinais clnicos com infeces bacterianas de

repetio, pneumonia intersticial, aumento de partidas, candidase oral de repetio, diarria
crnica, desnutrio e atraso no desenvolvimento neuropsicomotor refora ainda mais a
probabilidade de SIDA. Como no existe sinal patognomnico, importante um alto grau de
suspeio, lembrando-se que a ausncia de evidncias epidemiolgicas de grupo de risco
materno ou paterno no exclui a possibilidade de infeco pelo HIV.
Doena de chagas aguda
Em cerca de 50% dos casos pode haver o sinal de Romaa (edema localizado em um
dos olhos com sinais inflamatrios, conjuntivite e dacrioadenite). H infartamento ganglionar
regional. Na fase aguda pode cursar com febre, linfadenomegalias generalizadas,
hepatoesplenomegalia, miocardite, meningoencefalite e queda do estado geral. O hemograma
apresenta alteraes semelhantes s da sndrome de mononucleose e o diagnstico pode ser
feito por xenodiagnstico, demonstrao do parasito em gota espessa de sangue perifrico e
reaes sorolgicas.

39

Pode apresentar-se em crianas aps transfuso de sangue e hemoderivados ou

ocasionalmente em reas endmicas (principalmente regies sudeste, centro-oeste e sul).
Linfomas e leucoses
Infiltraes ganglionares malignas podem surgir em qualquer poca da vida e devem
ser diferenciadas das causas infecciosas. Ocorre acometimento de cadeias ganglionares,
hepatoesplenomegalia e sinais sistmicos freqentes como febre, astenia, anorexia e palidez.
Sangramentos e petquias so particularmente freqentes nas leucoses. O hemograma nas
leucoses e a bipsia ganglionar e/ou de medula ssea nos linfomas podem esclarecer o
diagnstico. Ambos cursam com VHS muito elevada. Leucemia linfoctica aguda a
apresentao mais freqente em crianas e leucemia mielide crnica no adulto.
Esquistossomose mansnica
A forma aguda traduz a hipersensibilidade do hospedeiro a antgenos do parasito,
manifestando-se por sintomas e sinais inespecficos: febre, anorexia, dor abdominal,
acompanhados ou no de hepatoesplenomegalia. As manifestaes da doena crnica podem
evoluir durante muito tempo assintomticas ou oligossintomticas. Outros revelam dor
abdominal, diarria com raias de sangue, fgado aumentado de volume, inapetncia e perda de
peso. A forma hepatoesplnica ocorre em 2 a 10% dos indivduos, predominando em crianas
e adultos jovens. H presena de aumento de volume abdominal e hemorragias digestivas,
causadas por ruptura de varizes esofgicas, conseqentes hipertenso porta. a forma mais
grave da doena, e a ascite o sinal mais freqente de descompensao. A forma
hepatointestinal ou intestinal representa 90% dos casos. Presena de diarria alternando com
obstipao. Pode ser assintomtica, havendo apenas discreta hepatomegalia ao exame fsico.
Os achados laboratoriais da doena na fase aguda consistem em leucocitose com
eosinofilia, enquanto que na fase crnica, h leucopenia, plaquetopenia e anemia, na forma
hepatoesplnica. A eletroforese de protenas plasmticas mostra hipergamaglobulinemia
acentuada. A confirmao diagnstica da esquistossomose feita com a presena de ovos do
parasito nas fezes. Exame parasitolgico pelos mtodos de sedimentao espontnea de
Hoffman, Pons e Janer ou pelo Kato-Katz, permitem avaliao qualitativa da carga
parasitria. A bipsia retal permite coletar fragmentos da mucosa intestinal e identificar a
presena de ovos, e seu estado de viabilidade (SOLI, 1998).

40

Febre tifide
Doena febril, aguda, sistmica, de transmisso fecal-oral causada por bactrias do
gnero Salmonella, parasitos de crescimento intracelular, predominante no sistema fagoctico
mononuclear, determinando hepatoesplenomegalia (50-60% dos pacientes), febre alta (3940oC) no final da primeira semana, permanecendo nas semanas subseqentes de forma
contnua.
Diagnstico

laboratorial:

isolamento

bacteriano

atravs

de

hemoculturas,

coproculturas, mielocultura, urinocultura, cultura de fragmentos de rosola tifidica, cultura

de bile ou aspirado duodenal, fragmentos de gnglios, pleura, pericrdio, vescula, lquido
pleural, peritoneal ou de abscessos, lquor, etc. Diagnstico sorolgico: reao de Widal
quantificao de dois tipos de aglutininas, anti-O (antgeno somtico) e anti-H (antgeno
flagelar). O hemograma evidencia: anemia, leucopenia, neutropenia, linfomonocitose relativa
e plaquetopenia. A VHS est normal ou baixa. O proteinograma est normal e a sorologia
para LVA negativa.
Endocardite infecciosa subaguda (EI)
A EI incomum na primeira dcada de vida, mais freqente no sexo masculino,
aguda ou subaguda. A sndrome comea usualmente duas semanas aps o evento precipitante
com sintomatologia constitucional como astenia, fatigabilidade, perda de apetite,
emagrecimento, sudorese noturna e dores generalizadas. A febre universal, exceto em
pacientes debilitados, idosos e com uremia. Normalmente de baixa intensidade (menos de
39oC), podendo nos casos agudos ser muito alta, acompanhada de calafrios, tosse e dor
torcica de carter pleurtico e progresso rpida para sepse. Os sopros cardacos esto
presentes na grande maioria dos pacientes. Um sopro novo ou mudana das caractersticas de
um j existente ocorre em 30-50%, esplenomegalia detectada em 30% dos casos.
O diagnstico laboratorial inclui: hemograma com anemia normocrmica e
normoctica (70%), leucocitose com desvio esquerda, aumento de VHS na maioria dos
pacientes, sumrio de urina com hematria microscpica, proteinria e leucocitria;
proteinograma com hipergamaglobulinemia na EI subaguda. Diagnstico imagenolgico: a
sensibilidade da ecocardiografia transesofgica de 90-100% e pode detectar vegetaes de

41

at 2mm de tamanho. A ecocardiografia transtorcica tem sensibilidade de 40 a 63% e o

tamanho mnimo da vegetao detectvel de 5mm.
Os critrios utilizados para o diagnstico so os da Duke University (CARVALHO,
SILVA; ABUJAMRA, 1999; SOHSTEN e KAYE, 2002). Critrios maiores ou principais: 1)
hemocultura positiva; 2) evidncia de envolvimento cardaco ao exame fsico. Critrios
menores ou secundrios: 1) predisposio como uso de drogas endovenosas ou leso cardaca
predisponente; 2) sndrome febril sem causas bvias; 3) fenmenos vasculares embolismo,
infartos pulmonares, leses de Janeway, manchas de Roth, hemorragias conjuntivais,
aneurisma mictico, sangramento intracraniano; 4) fenmenos imunolgicos ndulos de
Osler, glomerulonefrite, presena de fator reumatide ou VDRL falsamente positivo; 5)
evidncia microbiolgica e ecocardiograma consistente com EI, mas que no satisfaz ou
preenche os critrios maiores. O diagnstico definitivo: 1) critrios patolgicos
microorganismo demonstrado por cultura ou por anlise histolgica em vegetao, mbolo
sptico ou abscesso cardaco; 2) critrios clnicos dois critrios maiores ou um critrio
maior e trs secundrios ou cinco critrios secundrios.
Enterobacteriose septicmica prolongada
Em reas endmicas onde salmonelas e esquistossomos coexistem, pode acontecer
uma interao sinergstica entre bactrias e parasitos acarretando quadros clnicos arrastados
com sintomas atpicos de febre tifide. As bactrias, atravs dos pili bacterianos, aderem-se
a receptores especficos do intestino e tegumento do parasito, permanecendo at a morte
destes.
Principais manifestaes clnicas: febre irregular de longa durao acompanhada de
calafrios, sudorese, cefalia, hepatoesplenomegalia pronunciada, sendo a consistncia do
fgado firme e o mesmo levemente doloroso palpao. O bao freqentemente ultrapassa a
cicatriz umbilical. H ainda emagrecimento e palidez cutneo-mucosa. Diarria e dor
abdominal repetem-se em todos os casos. Adenomegalia, edema de membros inferiores,
petquias, sangue e muco nas fezes e ictercia podem fazer parte do quadro.
Protenas plasmticas: inverso da relao albumina/globulina. Eletroforese de
protenas reala elevao acentuada da frao gama, alfa 1 e alfa 2. O mielograma revela
aumento de eosinfilos, hiperplasia da srie granuloctica, plasmocitose e ausncia de

42

bloqueios de maturao. O leucograma revela leucocitose moderada, eosinofilia, neutrofilia

moderada. Eritrograma: reduo dos eritrcitos, hemoglobina e hematcrito. Anemia
hipocrmica e normoctica. Isolamento de enterobactrias atravs de hemoculturas,
mielograma, urina, bile e fezes. Reao de Widal positiva quando S. typhi e S. paratyphi so
os agentes responsveis pela infeco. Sorologias para calazar negativas. O lobo esquerdo do
fgado est mais aumentado devido esquistossomose (BADAR; DUARTE, 2002).
Mieloma mltiplo
Doena maligna de plasmcitos caracterizada pela presena de imunoglobulina
monoclonal ou cadeias leves no soro e na urina e destruio ssea causada por tumores focais
de plasmcitos sendo o exame radiogrfico inicial normal ou com rarefao ssea, embora
leses lticas difusas, em saca-bocado sejam tpicas. Acomete indivduos com idade
superior a 50 anos, queixando-se de dor ssea e palidez leve. A velocidade de
hemossedimentao eleva-se. Sndromes clnicas freqentes do mieloma mltiplo: 1) devidas
ao envolvimento da medula ssea por plasmcitos: anemia, hipercalcemia, osteoporose e
leses osteolticas, osteoesclerose (sndrome POEMS polineuropatia, organomegalia,
endocrinopatia, gamopatia monoclonal e alteraes cutneas, plasmcitos extra-sseos; 2)
devidos protena anormal: hiperviscosidade, amiloidose, hipergamaglobulinemia (por
hipercatabolismo); 3) devidas excreo da protena de Bence-Jones: insuficincia renal
(hipercalcemia e amiloidose) O mielograma, obtido atravs do aspirado de medula ssea,
evidencia 10-20% de plasmcitos, com morfologia bizarra apresentando clulas binucleadas e
multinucleadas ou de aspecto normal. O padro de normalidade dos plasmcitos perfaz menos
de 5% das clulas da medula ssea.
Macroglobulinemia de waldenstrm
uma entidade clnica caracterizada por alterao clonal de linfcitos plasmocitides
secretores de IgM monoclonal elevada, responsvel pela sndrome de hiperviscosidade:
epistaxe, hemorragias retinianas, confuso mental e insuficincia cardaca congestiva.
Acomete idosos e apresenta evoluo crnica, evidenciando-se ao exame fsico como palidez
cutneo-mucosa, esplenomegalia e linfadenopatia. Algumas molculas de IgM precipitam-se
no frio, causando o quadro clnico de crioglobulinemia.

43

Histoplasmose
uma infeco causada pelo fungo dimrfico Histoplasma capsulatum isolado de
solo enriquecido com fezes de galinha, pombos, morcegos. uma micose sistmica com porta
de entrada inalatria, no havendo contgio inter-humano. Nos indivduos imunocompetentes
a doena assintomtica, podendo determinar doena pulmonar autolimitada. Nos indivduos
imunocomprometidos, com SIDA, a infeco pode ocorrer por reativao endgena ou
primria, causando doena progressiva disseminada. Sintomas inespecficos: febre alta,
calafrios, emagrecimento, nuseas, vmitos e diarria, linfadenopatia (40%), esplenomegalia
(30%), hepatomegalia, tosse e dispnia, pneumonite com infiltrado retculo-nodular difuso,
leses de pele maculosas ou papulosas na face, tronco e extremidades. Os achados
laboratoriais so pancitopenia, principalmente trombocitopenia, elevao de transaminases
hepticas e fosfatase alcalina. O exame direto consiste na pesquisa do parasito no creme
leucocitrio e aspirado de medula ssea, corados pelo Giemsa (LIMA, 1995).

1.8 Complicaes do calazar

Sinais de alerta:
- crianas com idade entre 6 meses e 1 ano;
- adultos com idade entre 50 e 65 anos;
- suspeita de infeco bacteriana;
- recidiva ou reativao de LVA;
- presena de diarria ou vmitos;
- edema localizado;
- febre h mais de 60 dias.

44

Sinais de gravidade:
- idade inferior a seis meses e superior a 65 anos;
- presena de ictercia;
- fenmenos hemorrgicos;
- edema generalizado;
- sinais de toxemia (alterao do estado de conscincia, hipoventilao ou
hiperventilo, bradicardia ou taquicardia, instabilidade hemodinmica com
hipotenso arterial e alterao da perfuso de rgos, m perfuso perifrica,
oligria e evidncia de coagulopatia);
- desnutrio grave;
- presena de qualquer co-morbidade, inclusive infeco bacteriana.
Segundo Mattos (1998), hemorragias graves, como hematmese, hematoquesia ou
hematria macia necessitam de abordagem imediata. Se vultuosas ou com evidncia de
sinais de choque hipovolmico, indica-se obteno de acesso venoso profundo para reposio
rpida de volume com controle da presso venosa central. Puno de veia subclvia ou jugular
contra indicada, se houve trombocitopenia. A reposio deve ser feita com transfuso de
concentrado de hemcias, inclusive nos casos de anemia com nveis de hemoglobina menores
ou iguais a 6 g%, e plasma fresco. Evitar o uso de salicilatos, pois antiagregantes plaquetrios
precipitam hemorragias. Anasarca: repor o dficit de albumina e corrigir a m distribuio de
lquidos, melhorar o estado nutricional do doente oferecendo-lhe uma dieta hiperprotica e
hipercalrica.
Infeces bacterianas so freqentes em pacientes com calazar, chegando a atingir
50% ou mais do contingente internado, sendo mais vulnerveis os neutropnicos graves. Os
germes envolvidos dependem de alguns fatores como a procedncia do indivduo, se
domiciliar ou nosocomial, da faixa etria e do foco infeccioso inicial. Pele, aparelho
respiratrio e ouvido mdio so os locais mais comuns. Aps a coleta do hemograma e
hemocultura com antibiograma, etc., iniciar teraputica antibitica emprica de largo espectro
de ao nos neutropnicos graves.

45

Infeco respiratria na vigncia de febre, tosse, taquidispnia, dor torcica

ventilatrio-dependente e/ou abdominal, rastrear quadro pneumnico e traqueobronquite e
tuberculose pulmonar. Solicitar hemograma, hemocultura, raio-x simples do trax em
incidncia pstero-anterior e perfil e pesquisa de BAAR no escarro.
Diarria pode ocorrer como complicao da prpria doena ou por infeco
bacteriana secundria. Investigar a etiologia da doena, realizando exames (coprocultura,
hemocultura, pH fecal, pesquisa de substncias redutoras e eosinfilos nas fezes). Nos
pacientes com risco de desidratao e desequilbrio hidroeletroltico, conduzir o caso repondo
lquidos e eletrlitos. Eventualmente pode ser necessrio o uso de antibiticos.
Hipertenso arterial desencadeada por leses renais pelo prprio calazar ou pelo uso
do antimonial pentavalente, tipo glomerulonefrite proliferativa mesangial difusa, segmentar
ou focal. Uvetes: podem ocorrer como complicaes tardias da doena e o tratamento deve
ser feito sob orientao do oftalmologista.
Situaes especiais como gravidez e lactao existem relatos de transmisso
congnita desta entidade nosolgica. Sabe-se pouco sobre as conseqncias fetais do
antimonial pentavalente. Teme-se pela sua cardiotoxicidade, pois atravessa a barreira
placentria. Durante a lactao recomenda-se amamentar o beb 5 horas aps a administrao
da injeo, quando os nveis de antimonial so desprezveis. A anfotericina B atravessa a
barreira placentria e atingem, no feto, cerca de 1/3 dos nveis maternos, porm sem
evidncias de anormalidades congnitas ou toxicidade fetal.
Entretanto, insuficincia renal, hipopotassemia, febre alta sem calafrios, torna o uso
na gestante bastante cauteloso. A Insuficincia renal geralmente ocorre como conseqncia de
sepse. A maioria dos efeitos colaterais do antimnio dose e tempo-dependente,
preconizando-se acompanhamento rigoroso da funo renal, se necessrio otimizar o ajuste
teraputico.

46

1.9 Profilaxia

A OMS recomenda que, para adequada profilaxia da LVA, devem ser adotadas
medidas de deteco ativa e passiva de casos suspeitos da doena, e que os profissionais de
sade envolvidos no nvel primrio de atendimento estejam devidamente treinados na
deteco dos sinais clnicos e epidemiolgicos sugestivos da infeco, de modo a confirmar
laboratorialmente o diagnstico o mais precocemente possvel e encaminhar o paciente para
unidades secundrias especializadas, onde deve ser feita a demonstrao do parasito em
aspirados de bao ou medula. Capacitar a populao para o reconhecimento de pacientes com
a doena, bem como do vetor e de possveis animais reservatrios. Conscientizao acerca
dos fatores de risco para a doena, estruturar centros regionais no sentido de atender aos
pacientes, fornecer-lhes medicao e proceder superviso e o seguimento dos casos
diagnosticados. Deteco e a eliminao dos reservatrios infectados.
Em 1953, o Ministrio da Sade do Brasil implantou a Campanha contra a
Leishmaniose Visceral, que se baseava na identificao e eliminao dos ces portadores de
LVA (DEANE; DEANE, 1955; CUNHA, ALENCAR e ANDRADE, 1963). No perodo
compreendido entre 1953 e 1958, o diagnstico de LVA canina era feito atravs da
demonstrao em rgos linfides de formas amastigotas do parasito em cortes histolgicos
de pele, fgado e bao (CUNHA; ALENCAR; ANDRADE, 1963). Em 1959, o teste
sorolgico com eluato de sangue atravs da reao de fixao do complemento (Cunha et al,
1963), teve grande impacto na realizao de inqurito soroepidemiolgico canino para
detectar os ces doentes, em reas endmicas. O teste consistiu em realizar corte de fragmento
da orelha do co para coleta de sangue que embebido em papel de filtro e depois eludo em
PBS processando-se a seguir a reao de imunofluorescncia indireta RIFI (BRASIL,
1994). Existe reaes cruzadas com Doena de Chagas, que tambm pode acometer este
animal.
Segundo Genaro et al., (2000), a estratgia de combate ao vetor, atravs de borrifao
de inseticidas organoclorados diclorodifeniltricloroetano (DDT) e hexacloroclohexano
(BHC), organofosforados (Malathion e Sumithion) e piretrides sintticos, 1,5 g/m2 de parede
(Neves, 1963), por dentro e por fora dos domiclios, at a altura de 3 metros, alm do
peridomiclio e dos anexos que abrigam animais domsticos, consegue reduzir a densidade

47

populacional de L. longipalpis. Medidas complementares tem surtido efeitos na reduo dos

flebotomneos, durante as campanhas de combate ao Dengue, Malria e Doena de Chagas
atravs de inseticidas aspergidos por ultrabaixo volume principalmente em reas urbanas,
onde a borrifao domiciliar difcil.
O uso de repelentes individuais pode ser adequado por poucas horas, e no
acessvel populao de baixo poder aquisitivo. Deve-se ainda proceder a manuteno
rigorosa do controle de ces vadios, atravs de aes realizadas por centros de zoonoses,
propiciando reduo da populao de ces errantes e possveis fontes de infeco, tendo como
base da campanha o diagnstico clnico e eliminao sumria dos ces doentes, descoberta e
eliminao de raposas infectadas e luta contra o vetor flebotomneo

1.10 Tratamento

Na dcada de 40, foram introduzidos os antimoniais pentavalentes (SbV),

considerados at os dias atuais como primeira escolha no tratamento dessa protozoose. O
antimnio de N-metilglucamina a nica formulao disponvel no Brasil, distribudo pelo
Ministrio da Sade em ampolas de 5 ml contendo 405 mg do SbV ou 1,5 g do sal (1 ml=81
mg do SbV). O mecanismo de ao dos antimoniais pouco conhecido, porm admite-se que
atue com ao leishmanicida dentro de macrfagos contra formas amastigotas do parasito,
inibindo sua atividade glicoltica e a via oxidativa de cidos graxos no metabolismo da
leishmnia (BERMAN et al., 1992). Atingem concentraes plasmticas de 10 g/ml em 1 a
2 horas, sendo que 80% dos sais de antimnio so excretados rapidamente pelos rins em 6
horas, com meia-vida de 2 horas, e nveis plasmticos de 1 a 2 g permanecem aps 8 a 12
horas depois da administrao (REES et al, 1980; CHULAY; SPENCER; SMITH, 1988;
BRYCESON et al, 1985; BADAR; DUARTE, 2002). Devido rpida eliminao renal de
maior parte da droga, alguns autores sugerem o uso por mais de uma dose diria, e o
antimnio residual que se concentra nos tecidos sofre eliminao lenta com meia-vida de at
76 horas (BERMAN et al., 1992). Os nveis teciduais atingem o pico mximo no 12o dia,
sendo o principal efeito colateral a toxicidade sobre o aparelho cardiovascular (Grimaldi e
Tesh, 1993; Brasil, 1996), que se traduz por distrbios de repolarizao (achatamento ou

48

inverso da onda T, aumento do espao QT e alteraes do ritmo cardaco) (CHULAY,

SPENCER e MUGAMBI, 1985).
No Brasil, a dose recomendada do antimoniato de N-metil-glucamina (Glucantime)
de 20 mg/kg/dia do SbV (=0,23 ml/kg), via IM ou EV, por no mnimo 20 e no mximo 40
dias consecutivos (Brasil, 1998). No entanto, h alguns relatos de falncia e refratariedade ao
tratamento. A OMS e o Centro de Controle de Doenas (CDC) dos EUA tm recomendado
doses progressivamente maiores em pases como Sudo, Qunia e ndia, devido ao
surgimento de resistncia primria do parasito. Dose mxima diria recomendada de 850 mg
de SbV tende a ser abandonada. Em casos de recidivas da doena um segundo tratamento com
a mesma dose por tempo mais prolongado (40 dias ou mais) deve ser viabilizado, antes de
rotular-se o caso como refratrio primrio ao tratamento com antimoniais. A resistncia
primria (1 a 2%) dos indivduos previamente expostos aos antimoniais pentavalentes deve-se
a tratamentos inadequados com baixas doses (BERMAN et al., 1986; HERWALDT;
BERMAN, 1992; BRYCESON et al., 1979). Estudos in vitro revelam a existncia de uma
glicoprotena P em parasitos resistentes aos antimoniais isolados de pacientes previamente
tratados com SbV e que recidivaram (GALVO-CASTRO et al, 1984).
Em casos de co-infeco HIV e Leishmaniose Visceral o tratamento inicialmente
deve ser feito com antimonial nas doses usuais durante 40 dias consecutivos, e
quimioprofilaxia com dose quinzenal de 20 mg/kg por perodo indeterminado ou tratamento
de manuteno com Anfotericina B, 1 mg/kg/dia EV (dose mxima por aplicao de 50 mg),
2 vezes por semana ad eternum. Pacientes com miocardiopatia chagsica ou arritmias sinusais
devem ser tratados com drogas alternativas ou doses de 10 mg/kg/dia por 20 a 30 dias com
antimoniais, com repeties sucessivas de intervalos de 15 dias at cura do paciente
(BADAR; DUARTE, 2002).
Toxicidade dos antimoniais pentavalentes por serem substncias de depsito, a maior
parte das reaes adversas aparecem ao longo do tratamento, principalmente aps a segunda
semana. Mialgia e artralgia so queixas relatadas em 85% dos pacientes; cefalia, anorexia,
vmitos, plenitude gstrica e pirose em 30% dos indivduos. Ocorre pancreatite acompanhada
de dor abdominal em 90% dos pacientes, s vezes sem traduo clnica. Porm o tratamento
dever ser interrompido se ocorrer um aumento em relao aos nveis normais, superior a 4
vezes para amilase e 15 vezes para lipase (BRASIL, 1996). As enzimas hepticas elevam-se

49

em 3 a 5 vezes em relao aos seus valores normais. Manifestaes mais graves de

intoxicao cardiovascular, s vezes sem repercusso hemodinmica importante (Franle,
Wignall, Cruz et al, 1990) traduzem-se por distrbios da repolarizao com achatamento ou
inverso da onda T, aumento do espao QT e arritmias aps 20 dias de tratamento com doses
convencionais de 20 mg/kg/dia. Arritmias ventriculares so verificadas aps o trigsimo dia
(CHULAY; SPENCER; MUGAMBI; 1985). Arritmias severas, independente de doena
cardiovascular subjacente no curso da teraputica com os antimoniais pentavalentes podem
causar a Sndrome de Morte Sbita (HERWALDT; BERMAN, 1992; BRYCESON et al.,
1985). Geralmente com a supresso do tratamento todos os efeitos colaterais desaparecem.
Queda de cabelo, alteraes da colorao da pele e mudanas do paladar acontecem
tardiamente. Contra indicaes aos antimoniais pentavalentes: gestantes; portadores de
cardiopatias, nefropatias e hepatopatias; doena de Chagas e tuberculose pulmonar (BRASIL,
1998).
Drogas alternativas para o tratamento do calazar
A anfotericina B desoxicolato sdico um antibitico polinico heptano obtido a
partir de culturas do Streptomyces nodosus, provoca efeito fungisttico, fungicida e potente
ao imunoestimulante tanto sobre a imunidade humoral quanto a celular. Seu mecanismo de
ao ocorre atravs da ligao preferencial da droga com steres, interferindo no episterol,
precursor do ergosterol presente na membrana plasmtica da leishmnia (BERMAN,
HANSON et al, 1986; BRASIL, 1996). Devido ao risco de agregao das partculas coloidais
e floculao, a anfotericina B no deve ser misturada a outros medicamentos, solues
cristalides ou contendo eletrlitos, e por ser fotossensvel, deve ser infundida ao abrigo da
luz. A droga administrada exclusivamente por via endovenosa, em infuso lenta (4 a 6
horas), na dose de 0,5 a 1,0 mg/kg, no ultrapassando o limite mximo por dose de 50 mg/dia.
cumulativa nos tecidos, podendo ser usada em dias alternados e em casos de resistncia aos
antimoniais deve ser usada na dose total de 15 a 25 mg, podendo em alguns casos chegar a 50
mg, no ultrapassando um total de 3g ao trmino do tratamento, a qual geralmente atingida
entre 40 e 60 dias do incio do mesmo (DAVIDSON e CROFT, 1991).
Os efeitos colaterais da Anfotericina B incluem cardio e nefrotoxicidade. altamente
txica para clulas do endotlio vascular, sendo a flebite qumica um para-efeito comum.
Hipopotassemia, hipomagnesemia, distrbios do comportamento,dentre outros efeitos:

50

cefalia, febre, calafrios, astenia, anemia, trombocitopenia, mialgias e artralgias, vmitos,

hipotenso, convulses e reaes anafilticas (DAVIDSON e CROFT, 1991; BRYCESON,
1985). Substncias antiinflamatrias no esteroidais, inibidoras da cicloxigenase, como o
diclofenaco, 1 hora antes do incio do tratamento ou uso sistmico de succinato sdico de
hidrocortisona minimiza os para-efeitos.
A nefrotoxicidade a mais importante complicao da Anfotericina B. A filtrao
glomerular diminui em aproximadamente 40% na maioria dos doentes, devido
vasoconstrio renal com conseqente isquemia cortical e diminuio da filtrao glomerular.
Ao longo do tratamento pode ocorrer hipopotassemia devido perda aumentada deste
eletrlito no tbulo contorcido distal, que pode agravar-se pela presena de acidose tubular
renal. A continuidade do tratamento leva insuficincia renal aguda. Critrios para
administrao de anfotericina B nos pacientes com leishmaniose visceral incluem
monitorizao dos nveis sricos de creatinina 3 vezes por semana. ECG semanalmente.
Iniciar o tratamento com 1/10 da dose diria, aumentando progressivamente at a dose
mxima diria tolerada pelo paciente, respeitando a dose por kg/peso e o mximo de 50
mg/dia. Infundir previamente soluo salina isotnica em fase rpida hora antes diminui
consideravelmente a nefrotoxicidade. O desoxicolato de anfotericina B est indicado como
primeira escolha para pacientes com sinais de gravidade (idade inferior a 6 meses e superior a
65 anos, ictercia, fenmenos hemorrgicos, edema generalizado,sinais de toxemia,
desnutrio grave, co-morbidades, infeco bacteriana), recidivantes, falha teraputica e
gestantes.na dose de 1mg/kg/dia em dose nica diria por 14 a 20 dias consecutivos. A
anfotericina B lipossomal est formalmente indicada para transplatados renais, com
insuficincia renal instalada previamente ao tratamento ou refratrios ao desoxicolato de
anfotericina B, na dose de 3mg/kg/dia durante sete dias ou 4mg/kg/dia durante cinco dias,em
dose nica diria.Os efeitos colaterais com esta droga so mnimos, podendo surgir febre,
cefalia, nuseas, vmitos, tremores, calafrios e dor lombar. Infundir a medicao durante 30
a 60 minutos, sempre monitorando funo renal e potssio srico. Na disfuno renal com
nveis de creatinina acima de duas vezes o maior valor de referncia, interromper o tratamento
por 2 a 5 dias, reiniciando em dias alternados, quando houver melhora do clearance de
creatinina, utilizando a equao de Cochcroft para adultos (140 menos peso em kg) X idade
em anos/72 X creatinina srica). Se mulher multiplica-se por 0,85. Para o clearance de
creatinina em crianas, a equao de Schwartz = 0,55 X altura em centmetro. A pentamidina

51

uma diamidina aromtica apresentada sob a forma de dois sais, o Isetionato e o mesilato,
este mais pancreatotxico. Foi usada a princpio no tratamento da pneumocistose pelo fungo
Pneumocystis jiroveci e, no final da dcada de 30, foi administrada pela primeira vez no
tratamento da leishmaniose. Seu mecanismo de ao pobremente conhecido, mas parece
estar relacionado inibio da RNA polimerase, funo ribossomal e sntese de protenas e de
fosfolipdeos. O efeito leishmanicida deve-se ligao seletiva no complexo mitocondrial do
DNA cinetoplasto da leishmnia, causando edema e perda de funo (BRASIL, 1996;
BRYCESON, 1985). A dose recomendada no tratamento do calazar de 4 mg/kg, EV, do sal
de Isetionato de Pentamidina trs vezes por semana durante 5 semanas. A concentrao
sangnea de pentamidina varia de 0,2 a 1,4 mcg/ml em 1 hora. Nveis sangneos tissulares
mximos so atingidos em 5 a 8 dias aps o incio da teraputica. Meia-vida srica de 4 a 12
dias. Em torno de 50% da droga excretada em 5 dias pelo fgado e rins. Em indivduos com
insuficincia renal no h necessidade de realizar ajustes de dose. A droga no dialisvel por
dilise peritoneal ou hemodilise (TAVARES, 1996; MISHRA, BISWAS, JHA, KHAN,
1992).
Sua toxicidade bem conhecida e pode causar anorexia, astenia, nuseas, vmitos,
diarria, adinamia, exantemas, neutropenia, trombocitopenia, hipocalcemia, neurite perifrica,
convulses, hipotenso, hipoglicemia prolongada por leso de clulas pancreticas, que
pode resultar na seqela de Diabetes Mellitus em cerca de 10 a 15% dos casos. A
nefrotoxicidade pode surgir em 25% dos casos. Habitualmente ocorre pancreatite. H
formao de abscessos frios (estreis) e dolorosos quando administrada por via intramuscular
(TAVARES, 1996). Quimioprofilaxia com 4 mg/kg de pentamidina, uma vez por ms, tem
sido recomendada para pacientes com co-infeco HIV/leishmaniose. Atualmente no
fazemos indicao ao tratamento com esta droga.
O alopurinol, um ribosdeo anlogo da hipoxantina hidrolisada, interfere na sntese
protica do parasito, ao ser incorporado no cido ribonuclico da leishmnia em vez do ATP
(Bryceson, 1985). Mostrou ser um potente inibidor competitivo da sntese das purinas por
protozorios do gnero Leishmania, e utilizado na dose de 21 mg/kg/dia durante 21 a 28 dias.
O alopurinol tem sido utilizado em associao ao antimonial pentavalente, sem que os
resultados sejam conclusivos (KAGER et al, 1981).

52

O uso de imunomoduladores como inteferon gama (IFN-) e fator estimulador de

colnias de granulcitos e macrfagos (GM-CSF) como coadjuvantes no tratamento da LVA,
resulta em produo diminuda de IL-2 e INF-, dentre outras citocinas, responsveis pela
persistncia do parasito e progresso da doena (Brasil, 1996). Segundo Murray; Granger;
Mohanty (1991), o INF- o mais importante ativador da capacidade microbicida de
macrfagos, sobretudo para casos de resistncia a quimioterapia convencional confirmada na
ndia por LOTHORLARY; NECHALI; CHRISTIAENS (1990). A dose recomendada de
50-100 g/m2 de superfcie corprea (4 x peso em kg + 7 peso em kg + 90) durante 10 a 15
dias. Os principais efeitos colaterais relacionados ao uso de interferon foram febre moderada,
sensao de formigamento no local da aplicao, adinamia, mialgia e cefalia.
O GM-CSF promove a liberao medular de granulcitos e clulas mononucleares
granulocitopnicos. A pancitopenia perifrica com contagem de neutrfilos inferiores a 1500
clulas/mm3 fator de risco para aquisio de infeco bacteriana em pacientes com calazar.
(ANDRADE, CARVALHO, ROCHA, 1990; NICODEMO, 1991). O uso de rH-GM-CSF
(fator estimulador de colnia de granulcitos e macrfagos recombinante humano) no
tratamento de disfunes hematolgicas em portadores de LVA neutropnicos graves (< 1500
neutrfilos/mm3) reduz sensivelmente o nmero de infeces bacterianas ou virais, alm de
rpida involuo dos sinais e sintomas (Badar; Johnson 1993), elevando significativamente o
nmero de leuccitos; utilizada na dose de 5 g/kg/dia, por via SC, durante 5 a 10 dias.
Recomenda-se monitorizao do leucograma, devendo-se suspender a droga quando o nmero
de leuccitos ultrapassar 10000 clulas/mm3. As reaes adversas so: febre, leucocitose,
sensao de calafrios e desmaios.
Indicaes de internao: Pacientes graves e/ou com sinais de alerta e pacientes
com as seguintes alteraes laboratoriais:
- leuccitos < 1000/mm ou neutrfilos 500/mm;
- plaquetas menor que 50.000/mm;
- hemoglobina 7 g/dl;
- creatinina srica acima de duas vezes o maior valor de referncia;

53

- atividade de protrombina 70 %;
- bilirrubina acima do maior valor de referncia;
- enzimas hepticas acima de cinco vezes o maior valor de referncia;
- albumina 2,5 g/dl.
Indicaes de uso de antibiticos:
Antibioticoprofilaxia: est indicada para pacientes com idade inferior a 2 meses e
para os que apresentam neutrfilos 500 clulas/mm. Sugere-se a associao de ceftriaxone
75 a 100mg/kg/dia em uma a duas aplicaes endovenosas, mais oxacilina 100 a
200mg/kg/dia de 6/6horas. Este esquema dever ser mantido por trs a cinco dias nos
neutropnicos graves desde que as culturas tenham sido negativas e na ausncia de piora
clnica, com aumento do nmero de neutrfilos.J para lactentes menores de 2 meses de
idade, prolongar o uso de antibiticos por sete dias.
Antibioticoterapia: indica-se para pacientes com quadro infeccioso definido como
impetigo, celulite, otite, infeco do trato urinrio e para os que apresentam sinais de toxemia,
mesmo sem o encontro do foco de infeco. Na presena de toxemia indica-se oxacilina
+ ceftriaxone nas mesmas doses acima, ou cefepime 50mg/kg/dose 2 a 3 vezes dia, com um
mximo de 2 gramas dia para crianas at 40kg. Para adultos 1 a 2g/dose x 2 (x 3 para
Pseudomonas e neutropnicos. Este esquema dever ser mantido por 10 dias ou de acordo
com gravidade do caso e stio de infeco poder ser reajustado. No existe consenso na
literatura, do uso de antimicrobianos nos casos onde o hemograma revela aumento de bastes
com desvio esquerda na ausncia de outros sinais de infeco. Antes de iniciar o uso de
antibiticos, solicitar hemocultura, urinocultura, bacterioscopia e cultura de secrees
suspeitas de infeco e radiografia simples do trax em pstero-anterior e perfil.
Suporte hemoterpico:
Concentrado de hemcias:
- Hemoglobina 7g/dl ou hematcrito 21%;
- Repercusses hemodinmicas associadas anemia;

54

- Dose: 300ml/transfuso ou 10ml/kg/transfuso para crianas com peso at

30kg.
Concentrado de plaquetas:
- Plaquetas 20.000/mm ou sangramentos associados a plaquetopenia
moderada.
- Dose: uma unidade para cada 7 a 10kg de peso corporal.
Plasma fresco congelado:
- Sangramentos graves no controlados aps transfuso de plaquetas.
- Dose: 10 a 20 ml/kg/transfuso de 8/8h ou de 12/12h.
Vitamina K: indicada para pacientes com ictercia quando o tempo de atividade de
protrombina (TAP) estiver menor que 70%, e mantida somente caso observe-se
elevao da atividade protrombnica.

55

2 OBJETIVOS

2.1 Geral

Verificar a sensibilidade de um teste rpido imunoenzimtico para diagnstico de

leishmaniose visceral americana utilizando o antgeno recombinante rK39 em soro
de pacientes com calazar confirmados parasitologicamente.

2.2 Especficos

Definir a sensibilidade do teste rpido rK39;

Identificar reaes cruzadas com outras doenas prevalentes em nossa regio;
Observar a evoluo do rK39 nos pacientes com calazar tratados, durante seis
meses de seguimento ambulatorial;
Comparar a sensibilidade do rK39 com os testes de deteco de anticorpos antileishmania visceral por ELISA, imunofluorescncia indireta e pesquisa direta do
parasito em aspirado medular;
Verificar a existncia de anticorpos sricos atravs do rK39 versus doena em fase
ativa.

56

3 CASUSTICA E MTODOS

3.1 Delineamento do estudo

Trata-se de um estudo transversal.

3.2 Lcus da pesquisa

O estudo foi realizado no perodo de julho de 2001 a julho de 2003, em trs unidades
hospitalares de referncia terciria de sade de Fortaleza-CE, compreendendo o complexo do
Hospital Universitrio Walter Cantdio da UFC, Hospital So Jos de Doenas Infecciosas e
Hospital Infantil Albert Sabin, vinculados ao ensino, pesquisa e extenso e conveniados ao
Sistema nico de Sade (SUS).

3.3 Populao alvo/amostra

O estudo no soro foi realizado em 173 pacientes, sendo que 123 pacientes
apresentaram exame parasitolgico positivo para Leishmania chagasi; 50 pacientes
apresentavam manifestaes clnicas, laboratoriais e epidemiolgicas sugestivas de calazar
com aspirado de medula ssea negativo.
Caso-controles
- Compreenderam 70 soros de pacientes portadores de doenas de Chagas
(estocados em freezer a -20C), positivos nas reaes de imunofluorescncia
indireta, ELISA e hemaglutinao para T. cruzi;

57

- 12 pacientes com leishmaniose tegumentar americana confirmados clnica e

sorologicamente atravs de imunofluorescncia indireta e ELISA;
- 20 pacientes com clnica sugestiva de dengue e com pesquisa de anticorpo IgM
positivo;
- 2 pacientes com hemocultura positiva para salmonelose;
- 2 com tuberculose pulmonar;
- 2 com lupus eritematoso sistmico;
- 1 paciente com doena de Wilson;
- 1 portador de paracoccidioidomicose brasileira e
- 5 casos de doena linfoproliferativa.

3.4 Critrios de incluso

Foram includos pacientes com diagnstico confirmado de Leishmania chagasi,

atravs do padro ouro da visualizao parasitria em aspirado medular, de todas as faixasetrias, ambos os sexos, caractersticas tnicas variadas, indiferente estado geral de sade,
classe econmica, procedncia e profisso, sendo em seguida realizados os testes do antgeno
rK39, imunofluorescncia indireta e ELISA.
Todos os pacientes encontravam-se internados. Os indivduos foram submetidos
realizao de exames complementares: hemograma, velocidade de hemossedimentao,
hemoculturas, proteinograma, prova de funo heptica.

58

3.5 Critrios de excluso/descontinuao da pesquisa

Quando o resultado do mielograma foi negativo para presena de leishmania ou

tendo outro desfecho diagnstico ou quando por livre e espontnea vontade o paciente ou seu
responsvel decidiu no participar do protocolo.

3.6 Coleta de dados

Os dados de cada paciente foram coletados atravs de um questionrio sob

investigao direta com o paciente e atravs de reviso dos pronturios. Foram anotados
sinais, sintomas, exames laboratoriais, tratamento e complicaes infecciosas concomitantes.

3.7 Anlise dos dados

Os dados clnicos e laboratoriais foram coletados em um questionrio estruturado

contendo dados pessoais, exame fsico, diagnstico laboratorial, tratamento anti-leishmnia
utilizado e desfecho na alta. Os dados foram digitados no programa de dados EPI-INFO 6.04.
Aps verificao da consistncia dos dados, estes foram analisados. Do ponto de vista
descritivo, as freqncias, intervalos de confiana de 95%, mdias e desvios-padres foram
calculados para as variveis quantitativas (idade, tempo de doena, dados laboratoriais etc) e
propores e intervalos de confiana para as variveis qualitativas (sexo, queixas, sinais e
sintomas, diagnstico parasitolgico, sorologias, tratamento). Foram realizadas associaes
entre as variveis qualitativas ou contnuas categorizadas em intervalos categricos. Utilizouse o teste t de Student para comparao de mdias e propores. Em todos os casos foi
considerado para significncia um erro tipo alfa menor que 5%.

59

3.8 Questes ticas da pesquisa

A pesquisa foi executada conforme os aspectos ticos definidos na Resoluo

196/196 do Conselho Nacional de Sade/MS, sendo respeitados o sigilo das informaes e os
dados colhidos na pesquisa somente utilizados para fins da investigao diagnstica, psconsentimento livre e esclarecido ou mediante anuncia do representante legal dos menores
de idade ou de adultos impossibilitados de responder de per si, orientados sobre os eventuais
riscos e benefcios dos procedimentos a serem realizados. O protocolo do estudo foi aprovado
pelos Comits de tica em Pesquisa do HIAS e do Complexo Hospitalar da Universidade
Federal do Cear COMEPE.

3.9 Provas diagnsticas

Pesquisa do parasito no mielograma

A puno aspirativa da medula ssea foi realizada na crista ilaca em crianas e
adultos e ocasionalmente no manbrio esternal em adultos. Aps aplicao de anestsico
local, intriduziu-se a agulha com mandril no local da puno. Uma vez atravessado o
peristeo (perda de resistncia) com movimentos circulares, verificava-se a fixao da agulha
na espongiosa. O mandril era ento retirado, e algumas gotas de material

medular era

aspirado com seringa estril de 20 ml e realizados os esfregaos em lminas de vidro. Aps

secagem, o material era fixado em lcool metlico puro (metanol a 100%) durante um minuto
e depois corado pelos derivados do Romanowsky (Giemsa ou May-Grnwald Giemsa). Para o
exame dos esfregaos utilizou-se microscpio com objetiva de imerso em leo vegetal
(aumento de100x). apesar do aspirado esplnico e heptico serem mais concentrados em
leishmania e possibilitar melhor sensibilidade diagnstica, no se constitui como mtodo de
rotina em nosso servio, pelos ricos de sangramento inerentes ao procedimento.

60

Antgeno recombinante K39 como teste rpido para deteco de leishmaniose

visceral humana, princpios do mtodo diagnstico:
O antgeno recombinante rK39 uma seqncia de 298 aminocidos com peso
molecular de 39 kilodaltons (kDA), isolados do cido desoxirribonuclico encontrado no
cinetoplasto da leismania e reproduzido pelo laboratrio InBios international, Inc. Seattle,
WA, Estados Unidos(www.inbios.com). um mtodo diagnstico de imunoensaio qualitativo
imunocromatogrficoimpregnado em membrana de nitrocelulose que detecta anticorpos anti
leishmania em espcimes humano em soro ou plasma conforme recomendaes do fabricante.
A fita para teste rpido possui duas linhas ou bandas sendo uma delas o controle que
pr-coberta com anticorpo de frango rico em antiprotena A, e a linha do teste contendo o
antgeno recombinante rK39 de leishmania do complexo L. donovani. Durante o teste o soro
reage com a antiprotena A conjugada com ouro coloidal que o coranteque foi pr-coberto
na linha do teste. Por capilaridadea mistura migra na membrana para reagir com o antgeno
rK39 e produzir uma linha vermelha, que indica resultado positivo, enquanto sua ausncia
indica resultado negativo. A linha vermelha sempre aparecer no controle, garantindo
portanto, volume suficiente e fluxo adequado da amostra e o controle de qualidade do
material, inclusive da soluo tampo que acompanha o kitt.
Como precaues universais, manipular a amostra e reagentes do teste como
potencialmente contagiosos, mantendo medidas padres de biossegurana durante todos
procedimentos, bem como o correto descarte do soro e testes usados. Estas medidas incluem o
uso de roupas protetoras, culos, mscaras e luvas descartveis, evitando o contato com as
mos, olhos, mucosas e pele, durante a realizao do exame. Recomenda-se tambm no
comer, beber ou fumar no ambiente onde o soro e testes esto sendo realizados. A soluo
tampo contem um conservante que pode desencadear reaes alrgicas em pessoas
predispostas. Como reforo aos cuidados pelo profissional no manuseio do material todas as
amostras devem ser tratadas como potencialmente infecciosas. O teste rpido rK39
exclusivamente para diagnstico IN VITRO.
A

fita

imunocromatogrfica

acondicionada

em

envelope

aluminizado

individualmente, contendo uma almofada de slica em seu interior para evitar umidade.
Recomenda-se juntamente com o frasco da soluo tampo armazenar o produto em
temperatura ambiente entre 12C - 28C. Depois de aberto, o frasco da soluo tamponante

61

dever ser mantido sob refrigerao entre 2C - 8C, para preservao de suas propriedades
qumicas. Exposies superiores a 30C pode prejudicar a performance do teste. As fitas no
devem ser congeladas e aps sua remoo do kitt lacrado utiliza-las no prazo de 1 hora
prevenindo-a de umidade , segundo normas tcnicas do fabricante.
Os cuidados com as amostras incluem a centrifugao do sangue e separar o soro do
cogulo das clulas vermelhas para evitar hemlise. O plasma tambm poder ser utilizado no
teste mantendo o mesmo perfil de confiana que a testagem com o soro. Para garantir rigor e
controle de qualidade das amostras de soro ou plasma no mant-los por perodos
prolongados a temperatura ambiente, e uma vez mantido sob refrigerao entre 2C - 8C
utiliz-lo at 3 dias. Caso o soro seja congelado a temperaturas inferiores a 20C sua validade
permanecer por prolongado perodo de tempo, servindo para retestagens futuras.
Descongelar completamente o soro antes do teste e o mesmo no poder ser congelado e
descongelado repetidas vezes pelo risco inerente ao desgaste de suas propriedades
fisicoqumicas.
Para realizao dos procedimentos sorolgicos foram coletados 3,5 ml de sangue
venoso em frascos com ou sem anticoagulante, centrifugados a 1500 rpm durante 5 minutos,
separando-se em seguida o soro e/ou plasma para realizao da pesquisa de anticorpos antiLeishmania chagasi atravs do teste com rK39, estando todo material a ser utilizado, inclusive
a soluo tampo em temperatura ambiente no momento da realizao dos experimentos,
utilizando 20 do soro ou pasma na esponja encontrada na extremidade da fita e adicionando
2 a 3 gotas da soluo tamponante. A migrao por capilaridade acontece rapidamente e a
leitura do resultado no deve exceder a 10 minutos, pois resultados interpretados aps esse
intervalo torna-se questionvel.
A interpretao de um resultado positivo se d quando aparecem na fita as duas
bandas vermelhas, mesmo que uma tnue e plida linha aparea, confirmando que naquela
amostra existe anticorpos para leishmania do complexo donovani. O resultado do teste
negativo quando aparece apenas a linha rubra na banda do controle e inexistncia de
anticorpos para calazar.
Um resultado dever ser considerado invlido por provvel m qualidade tcnica da
fita, quando no se visualizar nenhuma linha tanto na banda do controle quanto na do teste.

62

Igualmente interpreta-lo como resultado invlido caso no aparea a linha na banda do

controle e evidencie-se na linha do teste, devendo portanto indicar-se uma nova retestagem
utilizando fitas bem armazenadas e at mesmo soro ou plasma fresco.
A alta sensibilidade do antgeno rK39 depende do nmero de eptopos contra os
quais formam-se anticorpos sricos. J a alta especificidade dependente da existncia
exclusiva dos eptopos de L. chagasi nos soros. possvel que haja passagem de IgG na urina
de pacientes portadores de calazar e que anticorpos anti-leishmania do complexo donovani
para a deteco diagnstica pelo rK39 possa ser confirmada em ensaios clnicos, apesar da
indicao formal pelo laboratrio fabricante para uso exclusivo na investigao de calazar
humano usando soro ou plasma.
A tcnica de imunofluorescncia indireta consistiu na reao de antgenos e
anticorpos, fixados em lminas de microscpio para imunofluorscencia. Numa etapa
seguinte utilizou-se um conjugado fluorescente o isotiocianato de fluorescena ligado a um
anticorpo monoclonal anti-IgG humana. A leitura foi realizada em microscpio de luz ultravioleta. Os soros controles estavam presentes em todas as lminas para comparao no
momento da leitura, a seguir eram incubadas em cmara mida por 30 minutos a 37C. A
seguir eram lavadas em soluo de PBS durante 5 minutos. Lavagem rpida em gua destilada
e secadas durante 10 minutos a 37 graus. Montadas as lminas com glicerina tamponadas e
levadas ao microscpio de fluorescncia e com focalizao do orifcio do soro controle
negativo para observar a fluorescncia, com observao do background do teste, sendo
considerados reativos aqueles que apresentaram fluorescncia mais intensa que o
background do soro controle negativo. Foram considerados no reativos os controles que
apresentaram fluorescncia semelhante ao do controle negativo. Foram considerados reativos
todos os soros que apresentam positividade a partir da diluio de 1:40, porm o Ministrio da
Sade do Brasil autoriza a confirmao diagnstica e tratamento em caso de positividade da
reao com ttulos acima de 1:80, uma vez afastada outras possibilidades diagnsticas.
Imunofluorescncia indireta
Conforme descrita por Pessoa (1956), a tcnica utiliza como antgenos
promastigotas de Leishmania donovani cultivados em meio semi-slido e fixados em lminas
de microscopia. O azul de Evans usado como corante-contraste, tornando a leitura de lmina
fluorescente verde-amarelada especfica.

63

Reao de ELISA (Enzime-Linked Immunosorbent Assay)

Antony et al (1980) adaptaram esta tcnica inicialmente para estudar a leishmaniose
tegumentar americana. Em 1985, Mohamed et al utilisaram promastigotas intactos de
Leishmania donovani como antgeno. A reao de ELISA um mtodo imunolgico que
decorre da ativao de uma enzima de tipo flip-flop (geralmente uma peroxidase) pela ligao
do antgeno de Leishmania chagasi com seu anticorpo especfico (o plasma do paciente). A
ativao pelo complexo antgeno-anticorpo desta enzima provoca a reao na qual um
substrato incolor transformado em um composto colorido, cuja intensidade diretamente
proporcional quantidade de complexos Ag-Ac (que determinada pela quantidade de Ac
circulante no sangue do paciente). A titulao do anticorpo realizada por um fotocolormetro
na banda de luz prpria do metablito produzido pela reao enzimtica.

64

4 RESULTADOS

Foram estudados 288 espcimes sorolgicos de pacientes atravs do TRALd (teste

rpido anti-leishmania do complexo donovani) rK39 (Figura 1), estabelecendo-se os seguintes
desfechos diagnsticos: 123 pacientes apresentaram mielograma positivo para Leishmania
chagasi. Em 50 aspirados de medula ssea no visualizou-se presena de parasitos, apesar de
evidncias clnico-epidemiolgicas e exames laboratoriais complementares terem sugerido
fortemente a hiptese de leishmaniose visceral americana. Dos 115 pacientes includos como
controles negativos, distribu-se da seguinte maneira: 70 soros de pacientes com doena de
Chagas, 20 com dengue, 12 com leishmaniose tegumentar americana, 5 com doena
linfoproliferativa, 2 com salmonelose septicmica, 2 com tuberculose pulmonar, 2 com lupus
eritematoso

sistmico,

paciente

com

doena

de

Wilson,

portador

de

paracoccidioidomicose brasileira.

1. Teste rK39 negativo. 2. Teste rK39 positivo.

Fonte: Pesquisa do autor

Figura 1: Resultados do dipstick rK39 (TRALd)

Dos 123 pacientes com mielograma positivo para leishmnias, 122 (99,2%) foram
positivos pelo TRALd atravs do rK39. Dos 115 (100%) pacientes com aspirado medular e
sorolgico comprovadamente negativos, todos foram no reagentes pelo TRALd. Isto nos d
uma sensibilidade do teste de 99,2% (Intervalo de confiana de 95%:96.0-99.9%).

65

Tabela 1 - Sensibilidade de tcnicas sorolgicas para diagnstico da LVA, usando como

padro ouro, 88, 87 e 123 pacientes com quadro clnico sugestivo da doena e
presena de Leishmania sp na medula ssea, respectivamente:

TCNICA

PACIENTES
REAGENTES

SENSIBILIDADE (%)
PONTUAL

I.C. 95

ELISA com antgeno bruto

70

79,5

69,6 87,4

Imunofluorescncia indireta

71

81,6

71,86 89,1

ELISA com antgeno rK39

122

99,2

96,0 - 99,9

Teste do Qui-quadrado, 2 graus de liberdade e p<0,001

Fonte: Pesquisa do autor

Comparao entre teste rpido rK39 no soro, imunofluorescncia indireta e

ELISA, estabelecendo como padro-ouro a presena de amastigotas no aspirado
de medula ssea, e casos controles portadores de outras doenas.
Obtivemos um resultado isolado falso-negativo para calazar atravs do antgeno
recombinante rK39. De 88 aspirados medular com visualizao de leishmania e testados
sorologicamente por ELISA, 70 foram positivos (sensibilidade de 80%). Quanto a
imunofluorescncia indireta para calazar realizada em 87 soros, 71 positivaram-se a partir das
diluies de 1:40 (sensibilidade de 82%). Dos 115 controles no-calazar, 100% foram para
TRALd-negativos e IFI-negativos (especificidade de 100% para ambos). De 50 controles nocalazar, todos foram negativos pelo ELISA em pesquisa de anticorpo anti- Leishmania
donovani (especificidade de 100%).

Idade e sexo
O Figura 6 mostra a distribuio etria dos participantes com calazar confirmado pela
visualizao direta de leishmania ao exame microscpico. A maior distribuio por faixa
etria foi de 0 a 5 anos de idade. A mdia etria foi dos 14 13 meses. Houve predominncia
nas faixas etrias compreendidas entre 0 e 10 anos de idade, totalizando 62 crianas (50,4%).

66

Dos

123

indivduos,

72

(59,5%)

eram

do

sexo

masculino

(relao

masculino/feminino = 1,4). A proporo de indivduos do sexo masculino adultos jovens,

aumentou de maneira diretamente proporcional idade.

25

Percentagem

20

20
18

15

12 12

10

8 8

8
3 3

7
4

0
0--|5

5--|10

10--|15 15--|20 20--|25 25--|30 30--|35 35--|40 40--|65

Idade (anos)
Masculino N=72

Feminino N=51

Fonte: Pesquisa do autor

Figura 2 - Distribuio por faixa etria e por sexo, de 123 pacientes com LVA
confirmada no perodo de julho 2001 a julho de 2003. Fortaleza.

Local de recrutamento e procedncia

Quarenta e cinco pacientes (36,6%) foram diagnosticados do Hospital Infantil Albert
Sabin; 39 (31,7%) do Hospital Universitrio Walter Cantdio e 39 (31,7%) do Hospital So
Jos de Doenas Infecciosas.
Verificamos que 57 (46,4%) pacientes eram provenientes de Fortaleza e regio
metropolitana, enquanto 66 (53,6%) residiam no interior do Estado, evidenciando sua ampla
distribuio geogrfica e o crescente processo de urbanizao do calazar

40%
35%

29,6%

67

30%
25%

3,2%
Tau

3,2%

3,2%
Maranguape

Itapaj

Canind

Maracanau

Caucaia

0%

Fortaleza

5%

Itaitinga

4,0%

10%

4,0%

5,6%

15%

4,8%

20%

Fonte: Pesquisa do autor

Figura 3 - Procedncia de 123 pacientes com LVA, no perodo de julho 2001 a julho de
2003. Fortaleza.

Os municpios de Fortaleza e Regio Metropolitana (Caucaia, Itaitinga, Maracana e

Maranguape) perfazem um total de 46,3% dos sujeitos estudados, enquanto que os demais
municpios do interior do estado do Cear somam 53,7%.

Aspectos scioeconmicos e tipo de moradia

De 123 (100%) famlias dos pacientes com diagnstico clnico e labiratorial
confirmados, 93 (75%) tiveram renda entre 1 a 2 salrios mnimos, 12 (10%) entre 3 a 4
salrios e 18 (15%) sem renda familiar.
Com relao moradia, 35 (28,4%) moravam em casa de taipa e 88 (71,6%) em casa
de alvenaria. O fator moradia mesmo em condies hidro-sanitrias satisfatrias no impede
que as pessoas sejam infectadas por Leishmania chagasi, quando procedentes de zona
endmica e micro reas de risco.

68

10%

15%

75%
Sem renda

1 a 2 salrios

3 a 4 salrios

Fonte: Pesquisa do autor

Figura 4 - Distribuio quanto renda familiar de 123 famlias com casos de LVA no
perodo de julho 2001 a julho de 2003. Fortaleza.

3,9%

Otalgia

5,5%

Vmitos

7,9%

Dispnia
Dor abdominal

9,5%
15,0%

Diarria

16,6%

Tosse
Ictricia

19,1%

Hemorragias

19,8%
28,6%

Edema MMII

89,7%

Anorexia
Adinamia

95,2%

Hepatoesplenomegalia

96,0%

Emagrecimento

96,8%

Febre

97,6%

Palidez

99,2%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90% 100%

Fonte: Pesquisa do autor

Figura 5 - Distribuio dos 123 pacientes quanto aos sintomas apresentados, no perodo
de julho 2001 a julho de 2003. Fortaleza.

69

Aspectos Clnicos
Na curva trmica a mdia de temperatura encontrada foi de 38,3C mostrando-se
pouco elevada e de longa durao presente em 97,6% da nossa casustica. Na avaliao do
exame fsico e estado geral do paciente os critrios de gravidade observador dependente, de
acordo com a experincia individualizada do examinador. Consideramos como critrio de
gravidade e risco eminente de morte, aqueles indivduos com anasarca, hemorragia, ictercia e
sndrome de resposta inflamatria sistmica, que totalizou 25,4% dos pacientes. A maioria
(52,2%) deles apresentavam-se debilitados, com picos febris diariamente, volumosa
vsceromegalia, fcies

de sofrimento, adinmicos, anorxicos, com estado geral

comprometido. Estado geral regular foi verificado em 16,2% da amostra estudada,

caracterizando-se por manter-se ativos, cooperativos, sem infeces associadas. 5,9%
apresentavam um estado geral, deambulando e aceitando dieta por via oral.

16,20%

5,90%

52,20%
25,40%
Comprometido

Grave

Regular

Bom

Fonte: Pesquisa do autor

Figura 6 - Freqncia relativa ao estado geral em 123 pacientes na admisso, no perodo

de julho 2001 a julho de 2003. Fortaleza.

70

0%

0--|2

2--|4

4--|6

16%
7,30%

12%

25%

6--|8

1,83%

5%

6,50%

10%

10,10%
12%

15%

5,50%
2%

20%

6%

25%

14%

19,20%

30%

13%

35%

23,00%

26,60%

40%

8--|10 10--|12 12--|14 14--|20

centmetros (cm)
Fgado

Bao

Fonte: Pesquisa do autor

Figura 7 - Distribuio do tamanho do fgado e do bao em centmetro (cm) em 123

pacientes estudados, no perodo de julho 2001 a julho de 2003. Fortaleza.

Na admisso, 98,17% dos pacientes apresentavam, em mdia, o tamanho do bao

com 9,2 3,9 cm e a mediana de 10,0 cm. O tamanho mnimo palpvel foi de 2 cm enquanto
o tamanho mximo foi de 20 cm abaixo do rebordo costal esquerdo atingindo a fossa ilaca
esquerda ipsilateral, enquanto 1,83% apresentavam-se com bao impalpvel, porm com o
espao de Traube ocupado.
Em relao ao tamanho do fgado observamos aumento simultneo dos lobos direito
e esquerdo com mdia encontrada de 5,9 3,7 cm e mediana de 5,0 cm. O tamanho mximo
foi de 18 cm abaixo do rebordo costal direito e houve 03 (2,75%) pacientes com fgado no
palpvel. Em nenhum paciente foi detectado bao e fgado impalpvel simultaneamente.
O nico paciente que apresentou negatividade sorolgica para o rK39 e positividade
tanto para IFI (Ttulo de 1:320) quanto ELISA, tinha 2 anos de idade, procedente de Caucaia,
com 4 semanas de doena e queixas de palidez, emagrecimento, adinamia, febre, anorexia e
aumento do volume abdominal. Ao exame se encontrava com estado geral comprometido, FC
de 120 bpm e FR de 40 irpm. Bao palpvel a 4 cm do RCE e fgado palpvel 05 cm do
RCD. Exames laboratoriais: Hemcias 2,3 milhes, hematcrito 19,2%, hemoglobina de 5,6,

71

leuccitos de 3.270, 12% neutrfilos, linfcitos de 78% e plaquetas de 68.000; protenas

sricas totais de 7,8 (albumina de 2,6 e globulina de 5,2), TGO de 107 U/L e TGP de 60 U/L.
Foi tratado com antimonial pentavalente. Fez uso de antibiticos por pneumonia e sepse e
conduzido em Unidade de Terapia Intensiva Peditrica.
20%

50%
30%

Normocelular

Hipocelular

Hipercelular

Fonte: Pesquisa do autor

Figura 8 - Distribuio da celularidade dos mielogramas em 30 pacientes, no perodo de

julho 2001 a julho de 2003. Fortaleza.

50%
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%

44,80%
37,90%

10,30%

Presentes com
plaquetopoese
deficiente

Hipoplasia
megacariocitica
com
plaquetopoese
diminuda

Hiperplasia com
plaquetopoese
deficiente

3,40%

3,40%

Plaquetopoese
aumentada

Presentes sem
sinais de
plaquetopoese

Fonte: Pesquisa do autor

Figura 9 - Distribuio da plaquetopoese megacarioctica em 30 mielogramas, no

perodo de julho 2001 a julho de 2003. Fortaleza.
Na celularidade de 30 mielogramas positivos para Leishmania chagasi, encontramos
medula ssea normocelular em (50%), hipocelular em (30%) e hipercelularidade (20%). Em
26,6% houve inverso da relao entre as sries mielide/eritride (inferior a 3:1); linfcitos
em mdia de 18,76 9,40%, sendo que a porcentagem mnima encontrada foi de 1,8% e

72

mxima de 33,0%, que em parmetros de normalidade assumem nveis inferiores a 10%;

plasmcitos em mdia 4,31 6,02%, sendo que a porcentagem mnima encontrada foi de 0%
e mxima de 31%, e que geralmente mantm-se abaixo de 2% em medula normoplasiada;
blastos em mdia de 1,76 1,71%, sendo que a porcentagem mnima encontrada foi de 0% e
mxima de 6%; em mielograma normal, na srie megacarioctica os megacaricitos
normalmente esto presente, normoplasiada, com plaquetopoese evidente, e ausncia de
parasitos/clulas tumorais.
A celularidade da linhagem megacarioctica atravs de aspirado de medula ssea no
um bom padro para avaliar as modificaes existentes em seu contexto, sendo a bipsia
ssea indicativa para investigar alteraes morfolgicas e funcionais.

Mdia dos Valores hematimtricos

Encontramos alteraes hematolgicas compatveis com pancitopenia, linfocitose
relativa e fenmeno de rouleaux das hemceas. No hematcrito a mdia encontrada foi de
21,53% para ambos os sexos, sendo que valores entre 25 e 30% so encontrados com
freqncia segundo dados da literatura (Quadro 1 em anexo). A mdia encontrada de
hemoglobina foi de 7,035 g/dl e das hemcias 2,98 milhes/mm3.

Mdia dos Valores Bioqumicos

No perfil eletrofortico das protenas encontramos hipoalbuminemia com mdia de
2,73 g/dL e hipergamaglobulinemia com mdia foi de 4,85 g/dL. Esta inverso foi
evidenciada em 84,69% da populao estudada.
As transaminases elevaram-se em torno de quatro vezes os valores da normalidade e
o tempo de protrombina permaneceu abaixo de 70% (Quadro 2 em anexo). A ictercia foi
observada em 19,1%.

73

Drogas Antiparasitrias Leishmanicida

Quanto a teraputica utilizada nos pacientes estudado para o tratamento do calazar,
121 (98,4%) pacientes fizeram uso de antimonial pentavalente endovenoso por tempo mdio
de 21,86 14,28 dias e mediana de 21 dias. O tempo mdio de internao foi de
23,85 13,74 com mnimo de 5 e mximo de 115 dias.
Somente 2 (1,63%) utilizaram disperso coloidal de anfotericina B (Amphocil)
durante 10 dias, como primeira droga de escolha, por estarem fazendo parte em outro
protocolo experimental. A anfotericina B foi introduzida no esquema teraputico somente
aps falncia secundria e/ou resistncia medicamentosa da primeira opo teraputica, tempo
mdio compreendido de 30,12 21,86 e mnimo de 7 e mximo de 60 dias.
Dentre os pacientes que fizeram uso de antimonial pentavalente na dose de
20 mg/kg/dia, observamos falncia teraputica com resistncia primria em 6 (5%) dos
pacientes e 7 (6%) recidivaram no primeiro ano. Cardiotoxicidade foi observada em 4
pacientes atravs de ECG peridico caracterizado por distrbios de repolarizao com
prolongamento progressivo do segmento QT na segunda semana do tratamento e destes, 1
paciente apresentou pericardite no oitavo dia de quimioterapia. Morte sbita ocorreu em um
paciente que referia precordialgia durante a infuso da droga.
Um paciente do sexo masculino, 38 anos de idade, portador de sndrome de WolfParkison-White, manifestou bradicardia sinusal no dcimo dia de tratamento com antimonial
pentavalente endovenoso. Foi submetido a exame ecocardiogrfico que revelou dilatao
moderada do ventrculo esquerdo(VE) e leve do trio esquerdo. A funo sistlica e diastlica
do VE mantiveram-se preservadas. De imediato foi suspenso o antimonial pentavalente e
optou-se pela pentamidina, havendo intercorrncia caracterizada por tontura, poliria,
polidipsia, polifagia, perda de peso e hiperglicemia desencadeada por diamidina aromtica
compatvel com cetoacidose diabtica no nono dia, interrompendo-se a teraputica. Neste
nterim fez-se uso de insulina NPH e regular subcutneas. Dois meses aps, continuou com
pancitopenia e febre, e novo mielograma mostrou persistncia de leishmnias viveis. Foi
prescrito anfotericina B, sendo bem tolerada e o paciente obteve melhora clnica e
laboratorial.

74

Foi prescrito fator estimulador de colnia de granulcito-macrfago na dose de

5l/kg/dia, subcutneo em um paciente, que evoluiu para xito letal em 26 dias da internao.
Em relao transfuso sangnea, 37,7% receberam concentrado de hemcias. Dois
pacientes receberam albumina humana a 20%. Terapia antimicrobiana foi usada em 65
(52,8%) dos pacientes ajustada mediante resultados de hemocultura e do antibiograma, bem
como do stio infeccioso. Quando desconhecido fez-se uso de antibiticos de amplo espectro
de ao dirigido para bactria gram-negativas, Staphylococcus aureus e bactrias anaerbicas.
Neutropnicos febris graves (< 500 neutrfilos/l) apresentaram alto risco de desenvolver
sepse. Monoterapia com ao anti-Pseudomonas aeruginosa (cefalosporina de terceira
gerao, ceftazidime, carbapenem) foi administrada em 25% e associao de antibitico betalactmico mais aminoglicosdio em 75%. A adio de vancomicina deveu-se a infeco de
cateter, deteriorao do quadro clnico apesar de cobertura antibitica prvia ou quadro inicial
potencialmente grave. As principais complicaes infecciosas observadas foram: pneumonia
21 (33,3%); neutropenia febril grave 19 (29%); sepse 19 (29%); otite mdia aguda, sendo um
caso colesteatomatosa 5 (7,7%) e celulite 1 (1,5%).

50%

41,37%

41,37%

40%
30%
20%
10%

9,48%

6%

1,75%

0%
1--|2

2--|3

3--|4

4--|5

5--|6

6--|

Fonte: Pesquisa do autor

Figura 9 - Distribuio do nmero de hemcias (em milhes/mm3) em 123 pacientes, no

perodo de julho 2001 a julho de 2003. Fortaleza.

75

46,00%

50%
40%
25,00%

30%

22%

20%
10%

5,00%

0%
2--|4

4--|6

6--|8

8--|10

0%

2%

10--|12

12--|18

Fonte: Pesquisa do autor

Figura 10 - Distribuio da hemoglobina em g/dL em 123 pacientes, no perodo de julho

2001 a julho de 2003. Fortaleza.

40%

34,40%
25,80%

30%
20%

17,20%

13%

10%

4%

3%

4500--|5500

5500--|6500

0%
500--|1500

1500--|2500

2500--|3500

3500--|4500

Fonte: Pesquisa do autor

Figura 11 - Distribuio dos valores de leuccitos em 123 pacientes, no perodo de julho

2001 a julho de 2003. Fortaleza.

76

36,80%

40%
30%

24,80%

21,40%

20%

12,8%

10%

3,4%

0,9%

0%
0--|50

50--|100

100--|150

150--|200

200--|250

500--|550

(x10 )
Fonte: Pesquisa do autor

Figura 12 - Distribuio da contagem de plaquetas em 123 pacientes, no perodo de

julho 2001 a julho de 2003. Fortaleza.

Calazar associado a outras doenas

Um paciente de 33 anos de idade, masculino, acometido de doena de Hodgkin III B
de mediastino tipo predominncia linfocitria, diagnosticado em dezembro de 1999, foi
tratado com 7 ciclos de ABVD (adriamicina, bleomicina, vincristina e dexametasona) mais
radioterapia minimanto, com trmino em outubro de 2000. Em maro de 2001 foi
diagnosticado calazar e tratado com antimonial pentavalente. Em maro de 2002, pelos
mesmos motivos foi novamente conduzido com o mesmo quimioterpico. Em junho de 2002
o aspirado de medula ssea apresentou leishmnias viveis, sendo prescrito anfotericina B
dose cumulativa de 3 g. Em dezembro de 2002, por deciso da onco-hematologia, o paciente
foi esplenectomizado, para investigao de possvel infiltrao neoplsica do rgo. Ao
exame macroscpico: bao pesando 2.190 g e medindo 26,3 x 16 x 8 cm, com aspecto
pardacento, firme, irregular. Aos cortes, superfcie irregular e compacta. Bipsia de fgado:
Fragmento irregular, firme, pardacento, medindo 0,4 x 0,4 x 0,3 cm. Exame microscpico:
Bao apresentando acentuada congesto da polpa vermelha, com indcios de colapso na
trama, alm de reas de hiperplasia da polpa branca. Presena de megacaricitos alm de
outras clulas da hematopoese srie eritride e granuloctica, mltiplos acmulos de
plasmcitos e macrfagos contendo Leishmnias. Fgado com intenso parasitismo com
clulas de Kupffer plenas de formas amastigotas, alm de infiltrado portal de pequenos
linfcitos sem atipias. Concluso: LVA.

77

Co-infeco Leishmaniose/HIV
Encontramos 4 indivduos com HIV/SIDA co-infectados com LVA apresentando
manifestaes clnicas associadas a progresso da doena representadas por pneumoci
stose, herpes simples, candidase esofgica, tuberculose pulmonar, diarria
prolongada a mais de 1 ms e sndrome consumptiva e contagem de linfcitos TCD4 <
400cel/mm3 sendo a contagem de TCD4<200/mm3 definidora de AIDS.

Celulite

Otite Mdia

Neutropnico

19

Sepse

19
21

Pneumonia
0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

Fonte: Pesquisa do autor

Figura 13 - Indicao de antibioticoterapia em 65 pacientes, no perodo de julho 2001 a

julho de 2003. Fortaleza.

Complicaes e Desfecho dos Pacientes

Cursaram com doenas associadas 65 pacientes (53%), com os seguintes
diagnsticos: pneumonia (33,3%), neutropenia febril grave (29%), sepse (29%), otite mdia
(7,7%) sendo uma colesteatomatosa, e celulite (1,5%).
A taxa de letalidade determinada por calazar clssico grave internado em hospitais de
Fortaleza foi de 9,8% que corresponde a 12 bitos do total de 123 pacientes. Sepse,
pneumonia e distrbios hematolgicos foram os determinantes principais envolvidos na
morbiletalidade. Observamos que a cronicidade da doena e o retardo no diagnstico so
fatores agravantes e determinantes de reservado prognstico dos pacientes.

78

Trinta e um pacientes com LVA foram escolhidos aleatoriamente e seguidos

ambulatorialmente durante seis meses consecultivos, sendo pesquisados quanto aos anticorpos
sricos atravs do dipstick com rK39. Destes, 29 (93%) persistiram positivos durante o
perodo do estudo.

79

5 DISCUSSO

A LVA um srio problema de sade pblica de etiologia parasitria, com elevada

morbiletalidade, que compartilha manifestaes clnicas comuns com outras doenas
endmicas. Como exemplo, citamos febre tifide, malria, esquistossomose mansnica,
doenas de Chagas, toxoplasmose, histoplasmose, dentre outras doenas febris agudas.
Investigar sempre tuberculose, AIDS, hepatite crnica, cirrose, linfoma e leucemia.
O diagnstico da LVA pode ser feito atravs de critrios clnicos, epidemiolgicos
(procedncia, faixa etria, presena de ces doentes, conhecimento acerca do vetor), pelas
provas sorolgicas especficas, pelos achados sugestivos de citopenia no hemograma,
eletroforese de protenas, cultura do parasito em meios adequados ou por sua inoculao em
hamsters. Seu diagnstico etiolgico inequvoco d-se pelo encontro de parasitos em
aspirados medulares (sseo, heptico, esplnico e linfonodal). O parasito pode ser
demonstrado em aspirado de medula ssea em mais de 70% dos pacientes (Carvalho; Prata,
1958), sendo a tcnica preferida pela sua simplicidade, iseno de riscos e elevada
percentagem de resultados positivos, que confirmam a hiptese diagnstica enquanto
resultados negativos no a afastam. Em aspirados com carga parasitria baixa, nem sempre
possvel encontrar leishmnias. A pesquisa positiva de parasitos ocorre com freqncia
varivel em rgos ricos em clulas do SFM, onde em aspirado de medula ssea detectamos
71% de positividade para leishmnia. Para Alencar; Neves; Dietze, (1991) os seguintes
parmetros foram encontrados: bao (95 a 97%), medula ssea (90%), fgado (75%), gnglios
linfticos (64%). Leishmaniose atpica pode ser encontrada em imunossuprimido e o encontro
de parasitos em pele e sangue perifrico variam entre 30 e 50% respectivamente.
Em mielogramas com leishmnia, a negativao precoce indicativa de resposta
teraputica especfica, entretanto, durante um perodo de aproximadamente 1 ms ainda
possvel o encontro de leishmnias remanescentes, degeneradas ou inviveis. Os doentes
devero ser acompanhados mensalmente durante seis meses aps a alta hospitalar. As
recidivas geralmente ocorrem entre o 4o e o 6o ms aps a teraputica. A reao intradrmica
a antgenos de leishmnia (leishmanina) positiva-se aps o 1o ano de tratamento, sendo que

80

aps 3 anos, mais de 70% dos pacientes apresentam forte reao, indicando a completa
recuperao imunolgica (BADAR; DUARTE, 2002).
Como decorrncia da diminuio da imunidade celular ocorrida durante a doena, o
teste de Montenegro invariavelmente negativo nos casos de calazar totalmente
estabelecidos, sendo anergia especfica revertida aps a cura. A intradermorreao de
Montenegro detecta resposta imune celular, composto por antgeno bruto e preservante (fenol
ou mertiolate). Os principais problemas com este mtodo seria a presena de resultado falso
positivo provocado por reao alrgica ao preservante. Consiste na aplicao de 0,1 ml de um
antgeno padronizado na face ventral de um dos antebraos e de fenol ou mertiolate no outro
antebrao. A converso da reao acontece tardiamente sendo a leitura realizada em 48 a 72
horas e considerado positivo quando o indurado superior a 5 mm. invariavelmente
negativo na doena plenamente manifesta em decorrncia da diminuio da imunidade
celular, sendo a anergia revertida aps a cura, no tendo valor como mtodo diagnstico.
um indicador de exposio prvia a leishmnia (MATTOS, 1998; BRASIL, 1994).
Para Bern et al., (2000), a sensibilidade do aspirado linfonodal de 50% no Sudo;
j para o aspirado medular, de 70% ou menos, enquanto que os aspirados esplnicos podem
atingir valores de 90% ou mais, embora este procedimento carregue um risco potencial de
hemorragias fatais.
As tcnicas usadas para a imunodiagnose da leishmaniose podem ser agrupadas em
trs categorias: 1) deteco de anticorpo; 2) deteco de antgenos no complexos imunes
circulantes e 3) deteco de reaes imunes celulares. Vrios antgenos da superfcie do
parasito como a Gp63, LPG e Heat Shock Protein de peso molecular de 70.72 kDa, dentre
outras protenas com alta densidade de epitopos j foram clonadas e utilizadas na deteco de
anticorpos anti-leshmania donovani.. Porm reaes cruzadas ocorreram com vrias espcies
de tripanossomatdeos ou que possuem antgenos de grupos filogeneticamente idnticos como
micobactrias.
O dipstick rK39 utilizando antgeno recombinante de uma seqncia de 298
aminocidos, sendo 39 repetitivos conjugado a uma protena A/sais de ouro coloidal. um
teste rpido, qualitativo, imunocromatogrfico, com um eptopo clonado repetitivo
conservado entre Leishmania chagasi, Leishmania donovani e Leishmania infantum que
parte de uma grande protena relacionada cinesina expressa predominantemente por

81

amastigotas, tornando as reaes cruzadas improvveis (Reed, 1990, Burns et al, 1993,
Zijlstra, 2001), utilizado na pesquisa de anticorpos IgG circulantes anti-Leishmania chagasi.
Segundo Badar; Duarte (2002), os resultados da reao acontecem imediatamente em menos
de 3 minutos, sendo a interpretao do resultado sob visualizao direta, positivo ou negativo,
de fcil aplicao e praticidade. Pode ser realizado por qualquer profissional tcnico de
laboratrio, haja vista dispensar de incubao e lavagem de soros reagentes, bem como no h
necessidade de fonte de .energia eltrica, gua corrente, equipamento ou material acessrio,
podendo tornar-se um mtodo til para realizao de inqurito soroepidemiolgico em campo.
Os espcimes sorolgicos podem ser conservados temperatura ambiente com baixa umidade
ou em refrigerao entre 4 - 8oC, realizando-se, em seguida, o experimento, ou estocado a
uma temperatura entre 2 a 8oC durante 3 dias. Para conservar o material por perodo
prolongado, deve-se estoca-lo a -20oC ou a -70oC. Exposio sorolgica temperaturas
superiores a 30oC pode causar impacto na performance dos resultados devido alterao
protica (BERMAN, 1992).
Detectamos por este mtodo imunoenzimtico anticorpo srico positivo em 122
pacientes sendo a sensibilidade de 99,2%. A confiabilidade no teste sorodiagnstico em
questo nos permite precocidade em esclarecer a doena de base, igualmente ao trabalho
realizado em Apulia, sul da Itlia. Resultados semelhantes foram encontrados no Nepal, em
14 pacientes com diagnstico parasitolgico confirmado e 113 controles sadios (BERN et al.,
2000). Na ndia, o teste realizado em 127 pacientes e 119 controles, a sensibilidade foi de
100% e a especificidade de 98% (SUNDAR et al., 1998). Na Alemanha, em estudo realizado
com 14 pacientes que adquiriram a doena em pases asiticos ou no Mediterrneo e 82
controles, a sensibilidade do rK39 foi de 71,4% e especificidade de 100% (JELINEK;
EICHENLAUB; LSCHER, 1999).
Segundo trabalho de Delgado et al. (2001), na Venezuela, o dipstick com rK39
apresentou especificidade de 100% para o todo o complexo Leishmania donovani (L. chagasi,
L. donovani, L. infantum), corroborando os dados de outros pases e no Brasil por Badar et al
(1996), utilizando soros de indivduos saudveis e pacientes portadores de outras doenas
tropicais que no a LVA. O teste apresenta grande utilidade no meio rural, no mbito da
ateno primria de sade, onde os profissionais de sade necessitam dispor de testes mais
simples, rpidos e confiveis para o diagnstico precoce dos pacientes suspeitos de LVA. Seu
resultado positivo orienta o profissional para o incio imediato do tratamento farmacolgico

82

especfico enquanto que os resultados negativos devem ser confirmados em hospitais de

referncia atravs de outras tcnicas sorolgicas e parasitolgicas.
Segundo Delgado et al (2001), a sensibilidade do dipstick de rK39 de 87,8%, tendo
diagnosticado positivamente 36 dos 41 pacientes infectados com LVA. Este encontrou
achados discordantes ao usar o teste de imunofluorescncia na pesquisa de anticorpos, que foi
positivo em um paciente com mononucleose e outro com pneumonia bacteriana, sendo o rK39
negativo. No Brasil, resultados positivos relacionados com doena visceral ativa e resultados
negativos foram encontrados em infeces recentes ou casos com cura espontnea (Badar;
Duarte, 2002). Badar et al (1996) refere sensibilidade de 99% para o teste com dipstick
rK39. Sundar et al (1998) refere que o teste possui 100% de sensibilidade em pacientes que
apresentam aspirado esplnico positivo, embora tenha achado quatro resultados positivos em
pacientes com aspirado esplnico negativo (considerados como pacientes subclnicos que no
evoluram para a cura espontnea). A especificidade demonstrada em seu trabalho foi de 98%.
Este mesmo autor, em novo trabalho publicado em 2002, detectou especificidade de 93% e
sensibilidade de 100%, examinando tanto espcimes de sangue total e sorolgico de pacientes
com doena em atividade. O autor enfatiza que o teste com rK39 no deve ser aplicado em
pacientes saudveis e assintomticos e, mesmo com resultado positivo, no devem ser
considerados para o tratamento. Nestes, como h a possibilidade de reao cruzada com
malria, febre tifide e tuberculose, h recomendaes de realizao, em conjunto com o teste
do dipstick rK39, testes sorolgicos para estas doenas e raios-X simples do trax para afastar
tuberculose pulmonar. Para Zijlstra et al (2001), em estudo realizado no Sudo, a
sensibilidade do teste foi de 67% (37 dos 55 pacientes com diagnstico parasitolgico
confirmado). Por outro lado, resultados falso-negativos (28,6%) foram detectados entre 14
amostras por Jelinek; Eichenlaub; Lscher (1999). Estes autores afirmam que a razo para os
resultados falso-negativos permanece desconhecida, de modo que eles no consideram o
dipstick de rK39 como um teste conclusivo e confivel para o diagnstico de LVA. Verificouse perda de reatividade nos soros armazenados por mais de nove anos a 70oC, o que pode
dever-se degradao protica decorrente dos longos perodos de estocagem das amostras.
Enquanto os testes sorolgicos tradicionais no diferenciam adequadamente a LVA
aguda das formas crnicas, o teste com antgeno rK39 bastante sensvel e especfico para as
formas agudas da doena. Alm disso, os pacientes com a doena que so devidamente
tratados e curados, apresentaro teste positivo para o antgeno rK39, pois as IgG contra estes

83

antgenos persistem por muito tempo aps a cura, embora isso precise de confirmao.
Segundo Zijlstra (2001) em pacientes sudaneses o teste manteve-se positivo por 24 meses. O
tratamento de pacientes com dipstick rK39 positivo somente dever ser iniciado com a
confirmao diagnstica por outros mtodos e ou aps ostensiva investigao para excluir
outras condies clnicas, e os pacientes com resultados negativos por si s no devem deter o
mdico da tentativa de diagnosticar Leishmaniose visceral. A confirmao do teste atravs de
pesquisa parasitria recomendvel bem como realizao de testes sorolgicos quantitativos,
que permitem que anticorpos sejam monitorados durante a infeco.

Tabela 2: Comparao do resultado do dipstick rK39 e o teste de aglutinao direta

(TAD) (cut-off 1:1600) em pacientes sudaneses curados de LVA em vrios
perodos aps o tratamento.
MESES

TAD 1:1600

DIPSTICK rK39 +

3 meses

19/23 (83%)

10/37 (27%)

6 meses

16/20 (80%)

19/44 (43%)

9 meses

13/19 (68%)

6/24 (25%)

12 meses

4/6 (67%)

3/10 (30%)

Mudana dos resultados dos TAD ao longo do tempo: p=0,17;

Mudana dos resultados positivos do dipstick rK39 ao longo do tempo: p=0,37.
Fonte: Zijlstra et al., 2001

Diante da suspeita clnica, laboratorial e epidemiolgica bem fundamentadas,

resultados de testes rK39 positivos, mesmo diante de pesquisa parasitolgica negativa
assegura a introduo de prova teraputica para calazar.
Para Viana (1999), no seguimento de 181 pacientes no perodo de 4 anos, 20,4%
permaneceram com a sorologia positiva com ELISA por rK39. Em 2002, Sundar et al.,
afirmam que os nveis de IgG anti-K39 podem permanecer elevados por longos perodos.
Assim, pacientes com histria de infeco visceral prvia com suspeita clnica de recidiva,
no devem receber diagnstico exclusivo pelo dipstick rK39, necessitando confirmao pelo
aspirado medular antes de reiniciar o tratamento. Segundo Badar et al (1996), a reatividade

84

do teste com antgeno rK39 acompanha a doena aguda e tambm existe nos casos
subclnicos que evoluem para LVA, precedendo inclusive os sinais e sintomas da doena.
Atualmente no se sabe se a especificidade e a sensibilidade do dipstick rK39 podem
ser aplicveis em pacientes soropositivos para o HIV. Isto uma questo importante, uma vez
que cada vez maior o nmero de pacientes co-infectados. Estudos preliminares com o teste
para anti-rK39 por ELISA demonstram sensibilidade de 85% nestes pacientes, sugerindo que
a deteco pelo dipstick possa vir a ser mais eficaz (Sundar et al., 1998). Segundo Houghton
et al (1998), os testes invasivos nos co-infectados HIV/LVA so superiores aos testes
sorolgicos incluindo ELISA rK39, devido aos baixos ttulos de anticorpos nestes indivduos.
Em seu estudo, de 56 pacientes HIV-positivos (alguns dos quais com progresso para AIDS),
com diagnstico de LVA confirmado pela microscopia e cultura de aspirado medular, 46
(82%) foram positivos para LVA pelo ELISA rK39, enquanto que 30 (53,1%) foram positivos
pela imunofluorescncia.
O teste do dipstick com rK39 pode ser influenciado pela temperatura ambiente e
umidade relativa do ar. Isto particularmente importante em condies de campo: no Sudo
as temperaturas ultrapassam 40oC e a umidade inferior a 30%. Os testes esto adaptados em
formato ideal para uso em inqurito soroepidemiolgico pela rapidez e praticidade, pois no
requerem equipamentos especializados e podem ser feitos por tcnicos com prtica em
laboratrio e o tempo necessrio para a interpretao dos resultados varia entre 30 segundos
(Badar et al., 1994) a 5 minutos. Segundo Zijlstra (2001), a interpretao aps 5 a 10
minutos evita resultados falso positivos causados por reaes inespecficas. Entretanto, este
autor avaliou os resultados com 30 minutos e 24 horas e observou elevao da sensibilidade
de 67% (com leitura entre 5 e 10 minutos) para 72% e 78%, respectivamente. Em pacientes de
reas endmicas, o dipstick rK39 menos sensvel que o teste de aglutinao direta (DAT).
Quanto maior os ttulos de IgG no soro do paciente maior a probabilidade de teste positivo
(Zijlstra et al., 2001; Delgado et al., 2001). Alm disso, Bern et al (2000) afirma que a
especificidade do dipstick rK39 supera o DAT no diagnstico de calazar agudo em regies
endmicas. O custo de um dipstick de US$ 1,20, bastante inferior aos US$ 8,00 gastos para
cada DAT.
Para Sundar et al., (2002), em estudo com 143 pacientes de rea endmica na ndia,
120 pacientes tiveram resultados positivos para o dipstick rK39. Destes, 119 eram, de fato,

85

portadores de LVA (sensibilidade de 99,16%). O nico resultado falso-positivo decorreu de

um paciente infectado com malria. Dos 23 que tiveram resultado negativo, 21 eram
realmente no portadores de LVA (especificidade de 91,3%). Os resultados sugerem que o
teste substitui com segurana as tcnicas invasivas e que outras doenas que mimetizem o
calazar raramente tero resultado do teste positivo. Nos casos de pacientes sintomticos mas
com resultado negativo para o dipstick, sucessivos testes so valorosos se os sintomas
persistirem e nenhum outro diagnstico for alcanado; todos os esforos devem culminar para
um desfecho diagnstico definitivo. Afirma ainda que o teste pode ser positivo em indivduos
saudveis procedentes de reas endmicas, bem como os que j tiveram leishmaniose visceral
anteriormente, no sendo preconizado tratamento anti-leishmnia nestes indivduos.
Segundo Reithinger et al., (2002), os programas atuais de controle da leishmaniose
visceral no Brasil falharam em conter o aumento do nmero de casos humanos bem como de
reservatrios caninos. Isso se deveu, em grande parte, grande demora existente entre a coleta
de amostras caninas, sua anlise e a implementao das medidas de controle. Para o autor,
devem ser feitos esforos no sentido de desenvolver testes de dipstick mais especficos para o
diagnstico de leishmaniose visceral canina, de modo que eles possam vir a ter uma melhor
relao custo-eficcia que os mtodos diagnsticos atualmente usados para guiar as medidas
de controle. Em estudo de campo, o dipstick foi positivo em 92 de 175 amostras (53% de
sensibilidade), enquanto que o ELISA alcanou sensibilidade de 37% (65 de 175) e o PCR
27% (47 de 175). Os valores preditivos positivo e negativo para o teste de dipstick foram,
respectivamente, de 58 a 77% e 75%. Em termos de especificidade, o teste no muito eficaz
para o diagnstico canino, diferentemente do que ocorre em humanos. Uma possvel
explicao para isso seria a existncia de reaes cruzadas entre o dipstick e algum fator
existente no sangue do co. A ttulo de comparao, a sensibilidade e a especificidade do
ELISA de rK39 mostraram-se elevadas em vrios estudos. A sensibilidade foi de 100% nos
trabalhos de Badar et al., (1996), em 90 ces e de Zerpa et al., (2000), na Venezuela, em 37
ces, confirmados parasitologicamente. Em estudo na Turquia, Ozensoy et al., (1998) a
sensibilidade foi de 93% e a especificidade de 100%. Na Itlia, Scalone et al., (2002)
demonstrou sensibilidade de 97% e especificidade de 99%. No Marrocos, o ELISA foi 100%
sensvel, segundo RHALEM et al., (1999).
Reaes cruzadas de RIFI ocorrem com leishmaniose cutneo-mucosa, malria,
esquistossomose, hansenase, Doena de Chagas e ainda, em trabalhos realizados por Souza et

86

al., (1998), as RIFI-IgM no soro humano podem ser falsamente negativas na presena de
elevados ttulos de IgG que provavelmente competem com a IgM pelos mesmos
determinantes antignicos do parasito, ou podem ser falsamente positivos na presena de
auto-anticorpos IgM anti IgG (fator reumatide) produzidos por clulas B (CD5+) em
indivduos at mesmo considerados como normais, SOUZA et al. (1998).
Em nossa casustica, a faixa etria peditrica de menores de 10 anos de idade foi a
mais prevalente, sendo que at os 20 anos no houve diferena significativa entre os sexos.
Entre a populao adulta houve maior distribuio de casos entre o sexo masculino.
O grande nmero de pacientes provenientes da capital pode ser devido ao processo
migratrio da populao da zona rural para a periferia dos grandes centros urbanos, em
crescente processo de favelizao, favorecendo a urbanizao desta antropozoonose, com
ciclos epidmicos freqentes, onde inmeras condies scio-econmicas competem para o
alastramento desta endemia. No observamos casos autctones em bairros de classe scioeconmica mdia e alta, em nossa amostra estudada, corroborando com a viso holstica de
Alencar (1961) que o calazar scio do pauperismo e das desigualdades sociais, culminando
com desnutrio energtica protica e conseqentemente deficincia imunolgica
propiciadora de infeco.
Foram sugestivos casos de calazar canino pelos participantes ou responsveis das
criana da amostra estudada, como emagrecimento, unhas crescidas, queda de pelos, apatia,
ulceraes, descamao da pele, fezes sanguinolentas e conjuntivite, corroborando a clnica
do calazar canino como descrito por Alencar (1959). Pode-se suspeitar que, quanto mais
reservatrios afetados no domiclio e peridomiclio, maior a populao de flebotomneos
infectados na rea, e maior a possibilidade de infeco da populao.
O tempo decorrido entre o surgimento dos primeiros sintomas at o momento da
internao hospitalar, variou de 10 a 120 dias caracterizando que o calazar uma molstia
com incio insidioso podendo manifestar-se abruptamente. A infeco pode ser assintomtica
ou oligossintomtica em 80 a 90% dos casos, reservando-se o restante para a forma clssica,
caracterizada por hepatoesplenomegalia e febre irregular de longa durao, epistaxe, palidez,
emagrecimento, taquicardia, tosse, diarria e raramente sndrome ictrica expressiva de
prognstico sombrio. Ainda, na fase tardia, a presena de gengivorragia, equimose e ascite

87

compem o quadro clnico. As complicaes so as infeces bacterianas secundrias,

principalmente pleuropulmonares e sepse, associadas a distrbios hematolgicos.
Segundo o Ministrio da Sade (Brasil 1996), a febre modifica-se precocemente,
desde o incio do tratamento e desaparece por volta do 5o dia da medicao.O nmero de dias
varia em funo de diversos fatores como tempo de doena, intensidade da infeco,
existncia de complicaes ou doenas intercorrentes e dose empregada de antimonial.
Quando ocorrem elevaes trmicas aps remisses de alguns dias, levar em conta a
persistncia do parasitismo, infeces concomitantes ou por ao do prprio quimioterpico.
Febre prolongada aps o tratamento suspeita de falha teraputica, salvo se outra condio
clnica explic-la.
Ao exame fsico o estado geral apresentou-se em vrios estgios de evoluo
dependente de mltiplos fatores, como tempo de evoluo da doena, estado nutricional,
infeces associadas, alteraes hematolgicas e resposta imune do hospedeiro. Palidez
cutneo-mucosa foi verificada em 99,2% dos pacientes, adquirindo uma colorao pardacenta
ou de cera velha, cabelos quebradios com o clssico sinal da bandeira e os clios alongados
(sinal de Pitalluga), micropoliadenopatia no muito freqente em nossa regio podendo estar
presente em imunocomprometidos. O abdome volumoso s custas da exuberante
hepatoesplenomegalia compreendeu 96% dos casos, conferindo o aspecto de tero gravdico
nas mulheres e de cirrticos nos pacientes masculinos.
O bao tem consistncia fibroelstica e o crescimento ocorre no sentido da cicatriz
umbilical, podendo atingir a snfise pbica ou a crista ilaca do lado oposto.
proporcionalmente mais aumentado que o fgado, indolor palpao e presente em
praticamente 100% dos casos. Bao duro pode ser devido concomitncia de malria ou
esquistossomose. O relato de dor traduz existncia de perisplenite ou infarto esplnico
(ALENCAR; NEVES; DIETZE, 1991).
A reduo da esplenomegalia na leishmaniose faz-se rapidamente em se tratando de
baos pequenos e moles. Entretanto, nos doentes portadores de baos grandes e fibrticos,
regridem mais vagarosamente, podendo persistir palpveis por muitos meses aps o
tratamento(NEVES, 1983). Ao final do tratamento o bao geralmente apresenta reduo de
50% ou mais em relao medida inicial (BRASIL, 1996). Padro semelhante foi encontrado
neste trabalho.

88

A puno esplnica sensvel em mais de 95% dos casos, sendo limitada sua
indicao, haja vista o risco de hemorragias e rupturas esplnicas fatais. Os requisitos para
este procedimento compreendem a presena de esplenomegalia 3cm do RCE, tempo de
protrombina 5 segundos, atividade de protrombina 60%, contagem de plaquetas
40.000/mm3 (Badar, 2002), aliada a experincia tcnica.
Segundo Alencar (1959), geralmente a regresso do fgado faz-se paralelamente do
bao; o fgado, entretanto, regride mais lentamente, no sendo infreqente o encontro de
hepatomegalia aps o quarto ms de tratamento, particularmente (Neves, 1983) em casos de
associao com a esquistossomose. Em um estudo realizado por Prata (1957), aps o
tratamento com antimonial, as leishmnias escasseiam, mas no desaparecem totalmente do
fgado. Em 11 de 13 casos estes flagelados foram encontrados, num perodo varivel entre 1
a 11 meses aps a teraputica antimonial. As transaminases encontram-se normais ou
levemente aumentadas. O aumento de 10 vezes ou mais acima de seus valores normais fala
contra o calazar, pois reflete necrose heptica, incaracterstica da doena (MATTOS, 1998).
A puno heptica oferece resultados questionveis, em virtude da menor expresso
do parasitismo no fgado. A adenomegalia na LVA discreta e raramente utiliza-se a
aspirao ganglionar para fins diagnsticos. As formas amastigotas podem ser isoladas em
sangue perifrico dentro de leuccitos em at 30% dos casos (Neves, 1983; Genaro et al.,
2000; Badar; Duarte, 2002), utilizando-se a colorao bsica de Romanowsky (Giemsa,
Wright, Leishman ou Diff Quick).
A pancitopenia uma caracterstica marcante nos indivduos com calazar e sinais de
gravidades como epistaxe, gengivorragia, petquias, equimoses e hemopneumotrax, em geral
acometem os pacientes na fase tardia da doena e significam sinais de gravidade. No
hemograma encontramos presena de anemia normocrmica normoctica intensa, em torno de
3 milhes de hemcias/mm3.
A leucopenia sempre significativa, com mdia encontrada de 2668/mm3 havendo
oscilaes entre 2000 a 4000 leuccitos/mm3. Na plaquetopenia a mdia encontrada
permaneceu abaixo de 100000 plaquetas/mm3. Linfocitose relativa mdia de 52,37% e
fenmeno de Rouleaux das hemcias de 21% corroborando com Matos, 1998. No houve
diferena significativa entre os valores distribudos para o sexo masculino e feminino (Quadro
1 em anexo).

89

A recuperao das alteraes hematolgicas com tratamento antiparasitrio

leishmanicida ntida e a melhora dos parmetros geralmente surgem a partir da segunda
semana, havendo elevao da srie vermelha e recuperao da srie branca que ascendem
sensivelmente, desaparecendo a leucopenia, caracterstica marcante da doena. A
plaquetopenia, se presente, desaparece mais precocemente, contribuindo para a recuperao
dos fenmenos hemorrgicos. Segundo Alencar (1983), o reaparecimento dos eosinfilos
indicam um bom sinal prognstico. O estado geral melhora sensivelmente e a disposio,
apetite, fora muscular e peso corporal aumentam nitidamente. Observa-se, ainda,
desaparecimento da palidez, do edema, das alteraes tegumentares (NEVES, 1983).
Dentre as alteraes proticas, h elevao da albumina e queda das globulinas,
evidenciveis pelos perfis eletroforticos. No entanto, durante vrios meses, a taxa de
globulinas permanece acima do nvel normal.
Sendo esta inverso um achado muito caracterstico, que associado anemia e
leucopenia, fortalecem a hiptese diagnstica. Disproteinemia e depsito de complexos
imunes circulantes provocam alteraes glomerulares que se refletem por proteinria,
hematria, piria e cilindrria, que podem estar ausentes. H aumento de CH50 e C3.
O perfil eletrofortico de protenas segundo Benhamou apud Pessoa (1982), fornece
indicaes mais precisas que os esfregaos medulares, esplnicos ou hepticos, que s vezes
mostram-se negativos aps uma srie de antimonial. Entretanto, a eletroforese pode indicar
persistncia do parasitismo, sendo uma prova mais sensvel para revelar a cura ou progresso
do calazar e, se persistir a febre apesar da curva eletrofortica ter-se normalizado, outra causa
dever ser pesquisada. Sempre que encontraram parasitismo em seus casos, havia alteraes
concomitantes do perfil eletrofortico.
Segundo estimativa da OMS, at o final de 1999, mais de 35 milhes de pessoas
infectaram-se pelo HIV em todo o mundo, sendo que mais de 95% de todas as pessoas
infectadas vivem em pases em desenvolvimento, sendo crescente esta co-morbidade
principalmente em estgio clnico avanado da doena. Em geral coexistem com outras
entidades definidoras de AIDS.
No h critrio infalvel de cura, seja de ordem clnica, parasitolgica ou sorolgica
no calazar (NEVES, 1983). Os pacientes submetidos ao tratamento com antimonial

90

pentavalente apresentam evidncia de resposta teraputica logo na primeira semana, como

descrito por outro autor (NEVES, 1963).
Dentre os pacientes 12 (9,8%) evoluram para xito letal mostrando que no calazar
grave em torno de 7 a 10% apresentam prognstico reservado, mesmo em uso de tratamento
especfico. Isto se deve a cronicidade da doena e retardo no diagnstico.
A letalidade menor de 10% de nossa casustica semelhante quela relatada na
literatura, particularmente no estado do Rio Grande do Norte e no Distrito Federal, com
variaes entre 7 e 10% (MATTOS, 1998; JERNIMO et al, 1994). Estudo em hospital
peditrico de Fortaleza (Hospital Infantil Albert Sabin) mostrou letalidade de 9% (39/444
pacientes) (REY, 2002). Este mesmo autor em esuto observacional no comparativo tipo srie
de casos identificou letalidade de 22% (10/52) dos pacientes menores de 1 ano de idade, no
perdo de 1995 2002, e os fatores de risco para bito observados durante a permanncia
hospitalar foram distbios hematolgicos, e anasarca. As complicaes infeccisoas que
contribupiram para o desfecho letal foram pneumonia, infeco cutnea, otite mdia, diarria
e sndrome da resposta inflamatria sistmica. Segundo diversos autores a letalidade est
associada com a menor idade do paciente (especialmente menores de um ano de idade) e o
tempo de durao da doena (demora na procura por ateno, barreiras de acesso aos servios,
atraso no diagnstico, tratamento de complicaes associadas como pneumonia sem
teraputica anti-leishmnia especfica etc). A presena de sinais de calazar em fase avanada
na admisso hospitalar aumenta o prognstico letal (edema, ictercia, sangramento,
neutropenia severa, infeco severa) (REY, 2002; CAMPOS JR., 1995).

91

6 CONCLUSES

O teste rpido imunocromatogrfico rK39 utilizado na pesquisa de anticorpos IgG

circulantes anti-leishmnia visceral apresentou sensibilidade de 99,2%. Foi
estabelecido um intervalo de confiana de 95% para todos os testes empregados,
considerando-se um nvel de significncia de 5% (p<0,05). Isto sugere que o
mtodo empregado substitui seguramente as tcnicas diagnsticas invasivas e
quantitativas frequentemente utilizadas em nossa regio. Reao imunoenzimtica
em fita contendo antgeno rK39 alm de elevada sensibilidade e especificidade,
permite diagnstico imediato e incio precoce do tratamento;
No experimento estudado no houve reaes cruzadas atravs do teste rpido antiLeishmania donovani chagasi (TRALd) com outras doenas causadas por
tripanossomatdeos,

dengue,

salmonelose,

doena

de

Wilson,

paracoccidioidomicose, tuberculose pulmonar, lupus eritematoso sistmico e

doena linfoproliferativa, dermonstrando alta densidade de eptotos exlusivamente
para o gnero Leishmania;
Detectamos persistncia de anticorpos IgG anti-rK39 em 29 (93,5%) dos 31
pacientes (escolhidos aleatoriamente) ps-tratamento leishmanicida do primeiro
at o sexto ms de seguimento ambulatorial, tendo sido considerado o goldstandard a presena de leishmania no esfregao de medula ssea. O rK39 por no
ser marcador sorolgico de doena em atividade, no parece ser um exame
confivel como critrio de cura. Histria de infeco prvia por Leishmania
chagasi em indivduos submetidos a teraputica antiparasitria, ainda que
procedente de regio endmica, todos os esforos devem culminar para um
desfecho de diagnstico definitivo em futuras internaes;
O teste de deteco de anticorpos anti-Leishmania chagasi atravs do rK39 quando
analisado isoladamente, mostrou-se significativamente mais sensvel do que os

92

testes de imunofluorescncia indireta, ELISA e pesquisa direta de parasitos em

aspirado de medula ssea (p<0,001);
Existe forte possibilidade de leishmaniose visceral americana em atividade,
quando o rK39 for positivo em pacientes com manifestaes clnica, laboratorial e
epidemiolgica sugestivas para esta doena.

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Dissertao (Mestrado)- Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, So Paulo,
1990.
WEISINGER, J. R.; PINTO, A.; VELAZQUEZ, G. A.; BRONSTEIN, I.; DESSENE, J. J.;
DUQUE, J. F.; MONTENEGRO, J.; TAPANES, F.; de ROUSSE, A. R. Clinical and
histological kidney involvement in human kala-azar. Am. J. Trop. Med. Hyg., v. 27, n. 2, p.
357-359, 1978.

100

APNDICES

101

APNDICE A

Of. N 129/2001
Fortaleza, 03 de julho de 2001
Protocoolo n 54/01
Pesquisador responsvel: Jos Nivon da Silva
Dept/Servio: Departamento de Patologia e Medicina Legal/UFC
Ttulo do Projeto: Estudo do Teste rpido imunoenzimtico atravs do Antgeno
Recombinante rK39 para Diagnstico de Leishmaniose Visceral Americana: Correlao
Clnico Teraputica

Levamos ao conhecimento de V.S. que o Comit de tica em Pesquisa e do

Complexo Hospitalar da Universidade Federal do Cear COMEPE, dentro das normas que
regulamentam a pesquisa em seres humanos, do Conselho Nacional de Sade Ministrio da
Sade, Resoluo n 196 de 10 de outubro de 1996 e Resoluo n 251 de 07 de agosto de
1997, publicadas no Dirio Oficial, em 16 de outubro de 1996 e 23 de setembro de 1997,
respectivamente, aprovou o projeto supracitado na reunio do dia 28 de junho de 2001.

Atenciosamente,

102

APNDICE B

Ilm Sra. Dra. Maria das Graas Nascimento Silva

Chefe do Servio de Arquivo Mdico e Estatstica SAME/HIAS
Nesta

Levamos ao conhecimento de V.S, que o Comit de tica em Pesquisa do Hospital

Infantil Albert Sabin (HIAS), est ciente do Projeto de Pesquisa intitulado, Estudo do Teste
rpido imunoenzimtico atravs do Antgeno Recombinante rK39 para Diagnstico de
Leishmaniose Visceral Americana: Correlao Clnico Teraputica, a ser realizado neste
Hospital em conjunto com o Departamento de Patologia e Medicina Legal da UFC, estando
portanto o pesquisador Jos Nivon da Silva, autorizado a ter acesso aos pronturios referentes
ao estudo supra citado.

103

APNDICE C

TERMO DE CONSENTIMENTO PS-INFORMADO PARA

PARTICIPAO EM PESQUISA

Eu, _____________________________ responsvel pelo menor ______________________,

declaro haver concordado que o menor acima, participe da pesquisa intitulada
________________________________________________________________________ sob
a responsabilidade do Dr (a) ________________________________________. Declaro ainda
haver concordado com a realizao dos exames e tratamentos propostos pelo pesquisador(a),
sendo tambm informado que a qualquer momento, por minha iniciativa, este consentimento
poder ser retirado sem prejuzos para o acompanhamento do paciente.

Fortaleza _____________ de _________________ de _______.

_______________________________________
Assinatura do responsvel

104

APNDICE D

TERMO DE CONSENTIMENTO

O abaixo-assinado ____________________________________, ________ anos,

Pronturio n __________________, declara que de livre e espontnea vontade que est
participando como voluntrio do projeto de pesquisa de responsabilidade do mdico Dr. Ivo
Castelo Branco Coelho. Aceito participar do Projeto de Dissertao de Mestrado em Patologia
Tropical do Dr. Jos Nivon da Silva intitulado Estudo do Teste rpido imunoenzimtico
atravs do Antgeno Recombinante rK39 para Diagnstico de Leishmaniose Visceral
Americana: Correlao Clnico Teraputica, do Departamento de Patologia e Medicina
Legal/Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Cear.
I.

O objetivo da pesquisa verificar a sensibilidade e especificidade do mtodo

de diagnstico empregando antgeno recombinante rK39 clonados de L(L)
chagasi, dentre outros mtodos j consagrados na literatura, bem como,
investigar critrios de cura da leishmaniose visceral americana no seguimento
clnico dos indivduos.

II.

Durante o estudo, os indivduos estaro hospitalizados em unidades

hospitalares de referncia da rede pblica de sade onde sero realizados todos
os procedimentos e mtodos de diagnstico e tratamento, j que basicamente
encontrar-se-o com manifestaes clnicas clssicas ou sintomticas da
doena. A durao do internamento e tratamento sero individualizados
dependendo do quadro clnico e manifestaes clnicas intercorrentes.

III.

A droga de escolha inicial N-metil-glucamina (glucantine) 20mg/kg/dia, EV,

em ambiente hospitalar. A administrao de glucantine poder causar efeitos
como: cardiotoxicidade, arritmias cardacas, dispepsia, febre, adinamia,
anorexia, nefropatias dentre outros.

IV.

A participao neste estudo poder proporcionar benefcios diretos aos

indivduos pela precocidade diagnstica e por ser considerado um mtodo
laboratorial no invasivo.

V.

Ser submetido durante o internamento aos seguintes exames laboratoriais:

hemograma, mielograma, transaminases, protenas totais e fraes, uria,
creatina, ionograma, sumrio de urina, protoparasitolgico de fezes,
eletrocardiograma, etc.

VI.

Obteve todas as informaes necessrias para decidir conscientemente sobre a

participao do referido ensaio clnico.

VII. Est livre para interromper a participao no ensaio clnico a qualquer

momento, a no ser que esta interrupo seja contra-indicada por motivo
mdico, com liberdade plena de recusar o consentimento, sem penalizao.

105

VIII. A interrupo no causar prejuzo ao seu atendimento, cuidado e tratamento

pela equipe mdica.
IX.

Os resultados obtidos durante este ensaio podero ser publicados, mas sua
identidade no ser revelada sem seu consentimento por escrito e o
Departamento de Patologia e Medicina Legal no identificar o voluntrio por
ocasio da exposio e/ou publicao dos mesmos.

X.

Poder contactar a secretaria da Comisso de tica Mdica para apresentar

recursos ou reclamaes em relao ao ensaio clnico.

XI.

Existe a possibilidade de incluso em grupo controle.

XII. No haver formas de ressarcimento ou indenizao, por ser voluntrio do

referido projeto de pesquisa, tendo sido esclarecido antes e durante a pesquisa
sobre a metodologia utilizada.
Todos os dados da minha participao sero documentados e mantidos
confidencialmente, sendo disponveis apenas para os monitores do estudo, autoridades de
sade e profissionais envolvidos neste estudo, bem como a Comisso de tica Mdica, os
quais quando necessrio, tero acesso ao meu pronturio.
Como minha participao inteiramente voluntria, posso abandonar o estudo a
qualquer momento, sem que isso resulte penalidade ou perda de meus direitos onde recebo
atendimento mdico. Se eu tiver dvida ou perguntas relativas a este estudo ou aos meus
direitos no que diz respeito a minha participao, posso compactar o Comit de tica em
Pesquisa e do Complexo Hospitalar da Universidade Federal do Cear COMEPE, no
telefone __________________.
Nome do paciente: ___________________________________________________________
Assinatura do paciente: _________________________________ Data: _________________
Endereo: ___________________________________________ Telefone: _______________
Nome da testemunha: _________________________________________________________
Assinatura da testemunha: _____________________________________________________
Assinatura do investigador: _____________________________________________________
Fortaleza, ____, __________________ de 2001

__________________________________________
Assinatura do paciente ou responsvel

106

APNDICE E

PROTOCOLO EXPERIMENTAL
Caractersticas Clnico-epidemiolgicas dos Pacientes com Calazar
1. Identidade e dados hospitalares
1.1 Nome: _________________________________________________________
1.2 Sexo: Masculino (

Femenino (

1.3 Bairro: ______________________

1.4 Municpio: __________________________
1.5 Cata de nascimento: ______/______/______
1.6 Idade: _______ anos ________ meses ______
1.7 Hospital:

1. HIAS

2. HUWC

3. HSJ

4. Outro

1.8 Pronturio: _______________

1.9 Data da admisso: ______/______/______
1.10 Data da alta: _____/_____/_____
2. Condies scio-econmicas
2.1 De que material feita sua casa?
1. Taipa (

2. Tijolo (

9. Outros (

2.2 Quantas pessoas moram na casa? ______________________________

2.3 Qual a renda total da famlia por ms? (Em salrio mnimo) __________________
2.4 At que srie a me passou de ano? _________ srie _________ grau
2.5 A famlia cria cachorro em casa?
1. Sim (

2. No (

9. Ignorado (

2.6 H cachorros doentes (emagrecidos, plos caindo, feridas no focinho, fracos) em casa
ou na vizinhana? (9 = ignorado)
1. Sim (

2. No (

9. Ignorado (

2.7 Algum j adoeceu de calazar na famlia ou na vizinhana? (9 = ignorado)

1. Sim (

2. No (

9. Ignorado (

3. Antecedentes pessoais e familiares

3.1 Quantos filhos a senhora teve, com esta criana? _______________________
3.2 Teve algum filho que faleceu? Quantos? ______________________________

107

3.3 Seu filho tem Carto da Criana?

1. Sim (

2. Sim, mas no trouxe (

3. No (

3.4 Quantas dose a criana tomou destas vacinas? (Verificar no Carto ou perguntar
me) (9 = no sabe)?
1. BCG (

2. Sabin (

3. Trplice (

4. Sarampo (

3.5 Seu filho j se internou alguma vez antes?

1. Sim (

2. No (

9. Ignorado (

4. Interrogatrio da doena atual

4.1 Quanto tempo faz que seu filho est doente? (anotar em semana) _______________
4.2 O que ele apresentou desde que adoeceu?
Palidez

Emagrecimento (

Moleza, fraqueza (

Febre

Barriga inchada (

Fastio

Sangramento (

Inchao de membros e/ou face (

Outros

4. Grave (

4.3 A criana foi vista por algum profissional de sade antes de vir ao mdico?
1. No, foi encaminhada (

2. Sim, foi internada e depois transferida (

3. No (

5. Exame fsico de admisso

5.1 Estado geral:
1. Bom (

2. Regular (

Ictericia (

3. Comprometido (

5.2 Ectoscopia:
Palidez (

Sangramento muco-cutneo (

)
)

Edema (

Tiragem intercostal (

5.3 Antropomtricos:
Peso: _______________ Altura: ______________________________ (kg/

m)

5.4 Frequncia respiratria: _____________________________________ (

irpm)

5.5 Frequncia cardaca: ________________________________________ (

bpm)

5.6 Temperatura: ______________________________________________ (

C)

5.7 Tamanho do bao (em relao ao RCE): _________________________ (

cm)

5.8 Tamanho do fgado (maior dimetro em relao ao RCD): ___________ (

cm)

6. Exame laboratoriais
Hemcias: _____________________________________ (

x106/mm3)

Hematcrito: ___________________________________ (

%)

Hemoglobina g%: _______________________________ (

g/dl)

VHS: _________________________________________ (

mm)

108

Leuccitos totais/mm3: __________________________ (

/mm3)

Polimorfonucleados neutrfilos/mm3: ______________ (

/mm3)

Plaquetas/mm3: ________________________________ (

/mm3)

6.1 Protenas sricas totais: (mg/dl):_______________ (

mg/dl)

Albumina: ________________________________ (

mg/dl)

Globulina: ________________________________ (

mg/dl)

6.2 Tempo de protombina %):____________________ (

%)

7. Diagnstico
7.1 Diagnstico confirmado laboratorialmente:
1. Sim (

2. No (

9. Ignorado

7.2 Mielograma: __________________________________

7.3 Sorologia:
A. Imunofluorescncia Indireta para Leishmania chagasi: (
1. Positivo (

2. Negativo: (

Ttulo: ______________

B. Antgeno recombinante rK39

Positivo
1. Positivo (

Soro
)

2. Negativo: (

2. Negativo: (

C. Elisa para Leishmania

1. Positivo (

8. Tratamento
8.1 Tipo de tramaneto (Sim = 1; No = 2)
1. Glucatine (

2. Alopurinol (

4. Fator de estimulao de colnias (

3. Anfotericina (
5. Transfuso sangnea (

8.2 Durao do tratamento:

Glucatine

d)

Alopurinol

d)

Anfotericina

d)

8.3 Antibiticos
1. Sim, uma droga (

2. Sim, mais de uma droga (

3. No uso (

8.4 Motivo do uso de antibitico(s) (8 = NSA; 9 IGN)

Pneumologia

Infeco muco-cutnea (

Septicemia

Febre indeterminada

)
)

109

Profilaxia da neutropenia (

Outros

9. Evoluo clnica efeitos colaterais e complicaes

9.1 O paciente apresentou algum tipo de complicao?
1. Sim, antes da internao (

2. Sim, depois da internao (

3. No (

9.2 Tempo de hospitalizao (dias) at o incio da intercorrncia (8 = NSA)

___________________________________________________________________
9.3 H relao entre a intercorrncia e o tratamento? (8 = NSA; 9 = ignorado)
1. Sem relao com a droga utilizada (

2. Certamente relacionada com alguma droga utilizada (

9.4 Tempo de uso da droga que causou a complicao (em dias)

(Ignorado = 99/NSA = 88): _____________________________________________
9.5 Droga relacionada com efeitos colaterais (9 = Ignorado; 8 = NSA)
1. Glucatine

2. Alopurinol

3. Anfotericina B

4. Antibiticos

5. Outros: ______________________________________ (

9.6 Natureza das complicaes (NSA = 8)

1. Infecciosa

2. Hematolgica (hemorragia, leucopenia severa) (

3. Heptica (Ictercia, hepatite)

4. Cardaca (arritmia, ICC, miocardite)

5. Alrgica (

6. Renal (IR) (

7. Outras: ______________________________________ (

10. Condies de alta e seguimento ambulatorial

10.1 Durao da internao (em dias): ________________________ (

10.2 Evoluo e condio de alta (1 = Sim; 2 = No)

1. UTI Peditrica (

2. Com tratamento para casa (

3. Sem tratamento para casa (

4. Alta a pedido (
5. bito (

110

10.3 Reviso de alta e ou retorno ao ambulatrio, enfermaria, etc.

1. Assintomtico, clinicamente curado (

2. Assintomtico, visceromegalia presente (

3. No melhorou continua internao domiciliar (

4. No necessitou internamento hospitalar (

5. Outras condies: ___________________________________ (

11. Exame clnico-laboratoriais na alta

11.1 Tamanho do bao (em relao ao RCE): _________________________ (

cm)

11.2 Tamanho do fgado (maior dimetro em relao ao RCD): ___________ (

cm)

11.3 Hemcias: __________________________________________ (

x106/mm3)

11.4 Hematcrito: ________________________________________ (

%)

11.5 Hemoglobina g%: ____________________________________ (

g/dl)

11.6 VHS: ______________________________________________ (

mm)

11.7 Leuccitos totais/mm : ________________________________ (

11.8 Polimorfonucleados neutrfilos/mm3: _____________________ (

/mm3)
/mm3)

11.9 Plaquetas/mm3: ______________________________________ (

/mm3)

11.10 Protenas sricas totais: (mg/dl):_________________________ (

mg/dl)

Albumina: __________________________________________ (

mg/dl)

Globulina: __________________________________________ (

mg/dl)

11.11 Tempo de protombina %):______________________________ (

%)

111

APNDICE F

Plaquetas

Linfcitos

Neutrfilos

Leuccitos

Hematcrito

Hemoglobina

Hemcias

Quadro 1: Valores hematimtricos quanto ao sexo

Hemograma completo

Mdia

D.p.

I.C. 95%

Valores referncia

Masculino (N = 72)

3,06 milhes

0,92

2,84 3,28

4,5 6,5 milhes

Feminino (N = 51)

2,90 milhes

0,61

2,73 3,07

4,0 5,5 milhes

Masculino (N = 72)

7,15

1,97

6,68 7,62

13,5 18,0 g/dL

Feminino (N = 51)

6,92

2,04

6,34 7,50

11,5 15,5 g/dL

Masculino (N = 72)

21,74

6,13

20,29 23,19

40,0 54,0%

Feminino (N = 51)

21,32

4,90

19,93 22,71

36,0 45,0%

Masculino (N = 72)

2663,19

1619,14

2278,34 3048,00

4 x 103 13 x 103

Feminino (N = 51)

2673,37

1622,48

2214,37 3132,30

(para ambos os sexos)

Masculino (N = 72)

43,70

19,63

38,73 48,67

40% - 75%

Feminino (N = 51)

35,76

13,69

31,59 39,93

(para ambos os sexos)

Masculino (N = 72)

47,28

24,50

39,04 55,52

20% - 45%

Feminino (N = 51)

57,46

18,98

50,55 64,37

(para ambos os sexos)

Masculino (N = 72)

93871,42

52646,46

81538,21 1062,00

150.000 500.00

Feminino (N = 51)

105306,38

79782,95

82496,95 1281,10

(para ambos os sexos)

112

APNDICE G

Quadro 2: Valores bioqumicos

Funo Hepica e
Protena

Mdia

D.p.

I.C. 95%

Protenas Totais
(N = 123)

Valores referncia
Adulto*: 6,7 8,7 g/dL

7,57

1,67

7,24 7,90 g/dL

Crianas 3 anos: 5,4 8,7 g/dL

2,73

0,81

2,57 2,89 g/dL

3,5 5,5 g/dL

4,85

1,79

4,50 5,20 g/dL

1,0 3, 0 g/dL

197,02

42,19

118,0 209,6 U/L

5 40 UL

110,79

229,22

105,78 117,60 U/L

5 40 U/L

63,68

20,28

58,89 68, 47%

>70%

Albumina
(N = 123)
Globulina
(N = 123)
TGO
(N = 123)
TGP
(N = 123)
TP
(N = 123)