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DEL
POSTULANTE
DE LA INSCRIPCIN
- SOLICITUD DE INSCRIPCIN
- FICHA DOCUMENTARIA
- DECLARACIN JURADA SIMPLE
- AUTORIZACIN DEL PADRE O TUTOR
- HOJA DE DATOS DEL POSTULANTE
- HOJA DE DATOS BIOGRAFICOS
- DECLARACIN JURADA SIMPLE DE
DOMICILIO
- NOMBRAMIENTO DEL APODERADO
FICHA DOCUMENTARIA
N DE
INSCRIPCIN
APELLIDOS.
NOMBRES.
FECHA DE NACIMIENTO ..//. EDAD TALLA .. PESO ..
DOCUMENTOS
1 Solicitud de Inscripcin
1 Hoja de datos del postulante
1
Croquis Domiciliario
Autorizacin Legalizada para postular (menores de edad)
1
6
Fotografas tamao Pasaporte a color en fondo blanco
1
Nombramiento del Apoderado
1
Hoja de datos biogrficos
1
Declaracin Jurada simple de domicilio.
Declaracin jurada de no filiacin ni pertenencia a partido poltico para mayores de 18 aos.
1
Declaracin jurada de soltera para postulantes mayores de 18 aos
1
Declaracin jurada de los padres o apoderados de soltera para postulantes menores de 18 aos
1
1
Ficha medica
FORMATO 01
SOLICITUD DE INSCRIPCIN
SEOR CORONEL PNP. PRESIDENTE DEL COMITE DE ADMISION A LA ESCUELA
DE EDUCACION SUPERIOR TCNICO PROFESIONAL DE LA POLICIA NACIONAL DEL
PER:
Apellidos:
Nombres :...
. de . del 2014
FORMATO N 2
, de del 2014
Post-Firma
DNI N
FORMATO 03
Identificado
con
DNI
., domiciliado en : ..
autorizo a mi menor hijo (a) : (2) .
de. aos de edad, a postular a la Escuela de Educacin Superior Tcnico
Profesional sede DIROES de la Polica Nacional del Per, asumiendo la responsabilidad
legal del caso.
(3). (4)..
(IMP. DIGITAL)
FORMATO N 4
HOJA DE DATOS DEL POSTULANTE
NUMERO DE INSCRIPCIN.
DNI N.... LM Otros
Nombres del Postulante: Ap.Paterno:....
Materno. Nombres
Fecha de Nacimiento:..//..Edad. Talla.. Peso..
:(
.(
)
)
(
(
Estudios Secundarios :
Genero
:
( ) Masculino
) Particular
) Estatal
) Femenino
si( ) no( ).
) Actividad
) Retiro
) Fallecido
Indicar el Grado:..
FFAA:
(
(
(
) EP
( ) Actividad
) FAP
( ) Retiro
) MARINA ( ) Fallecido
Indicar el Grado:..
CIVIL : ( ) Profesional
( ) Empleado
(
(
) Empresario (
) Agricultor
(
) Comerciante
) Artesano
(
) Otros
FORMATO N 5
CROQUIS DOMICILIARIO
Nro. de
inscripcin
FOTO FRENTE
___________
APENDICE B
FOTO PERFIL
INSTRUCCIONES
1.
La informacin consignada en este documento es slo para uso Oficial y ser mantenida con
el Carcter CONFIDENCIAL.
2. Escribir la respuesta a mano empleando letra de imprenta.
3. Todas las preguntas y declaraciones, deben ser respondidas y hechas en forma completa.
4. Si necesita ms espacio, use las casillas diversos y agregue hojas adicionales si fuera
necesario.
1. APELLIDOS Y NOMBRES
...
_____________________________________________________________________________
2. Fecha de
Nacimiento:
Lugar de
Lugar de Inscripcin
Nacimiento :
de Nacimiento:
..
Dist
Da Mes Ao
Prov.
..
Dpto
..
//..
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
4.
DOCUMENTOS DE IDENTIDAD:
L. Militar Nro.
Lugar de Insc. LM..
D.N.I. Nro
Carn de Identidad..
Lic. de conducir..
Otro Documento.
_____________________________________________________________________________
5. DOMICILIO:
......
Calle/Jirn/Av.
Nro.
.
Urb./Distrito
Telfono
_____________________________________________________________________________
6. PERUANO:
a. De nacimiento (
)
Fecha
Lugar
b. Nacido exterior (
)
Fecha. Lugar.
c. Titulo Nac. Ext. (
)
Nro.. Lugar.
_______________________________________________________________________________
7. SERVICIOS:
- Ha prestado servicios en alguna reparticin de las Fuerzas Armadas o Polica Nacional del
Per
- Ha trabajado en alguna dependencia del Sector Pblico..........................
..
_______________________________________________________________________________
UNIDAD
(FF.AA y P.NP)
TIEMPO DE SERVICIOS
DESDE
HASTA
CARGO O
CLASE
.
MOTIVO DEL
RETIRO O BAJA
.
___________________________________________________________________________
REPARTICIN O
CATEGORA
DEPENDENCIA CON INDICACION MOTIVO DEL
SECTOR PBLICO
DE DIRECCIN, DIV., DPTO, y etc. RETIRO
____________________________________________________________________________
..
... ..
. ..
_______________________________________________________________________________________
8. CONSIGNE LOS SIGUIENTES DATOS COMPLETOS:
PADRE:
Apellidos y nombres:..Edad:
Lugar de Nacimiento:Fecha:.//..
Grado de Instruccin:..Domicilio:
Telfono:Profesin u ocupacin:.
Centro de trabajo:.Direccin:.
Puesto o cargo que desempea:.
Ingreso mensual:.DNI. N:..LM. N:
CIP N:.Vive:
MADRE:
Apellidos y nombres:..Edad:
Lugar de Nacimiento:Fecha:.//..
Grado de Instruccin:..Domicilio:
Telfono:Profesin u ocupacin:.
Centro de trabajo:.Direccin:.
Puesto o cargo que desempea:.
Ingreso mensual:.DNI. N:..LM. N:
CIP N:.Vive:
APODERADO: (SOLO SI NO VIVE SUS PADRES)
Apellidos y nombres:..Edad:
Lugar de Nacimiento:Fecha:.//..
Grado de Instruccin:..Domicilio:
Telfono:Profesin u ocupacin:.
Centro de trabajo:.Direccin:.
Puesto o cargo que desempea:.
Ingreso mensual:.DNI. N:..LM. N:
CIP
N:.Vive:
HERMANO: (MAYORES DE EDAD)
Apellidos y nombres:..Edad:
Lugar de Nacimiento:Fecha:.//..
Grado de Instruccin:..Domicilio:
Telfono:Profesin u ocupacin:.
Centro de trabajo:.Direccin:.
Puesto o cargo que desempea:.
Ingreso mensual:.DNI. N:..LM. N:
CIP N:.Vive:
Apellidos y nombres:..Edad:
Lugar de Nacimiento:Fecha:.//..
Grado de Instruccin:..Domicilio:
Telfono:Profesin u ocupacin:.
Centro de trabajo:.Direccin:.
Puesto o cargo que desempea:.
Ingreso mensual:.DNI. N:..LM. N:
CIP N:.Vive:
Apellidos y nombres:..Edad:
Lugar de Nacimiento:Fecha:.//..
Grado de Instruccin:..Domicilio:
Telfono:Profesin u ocupacin:.
Centro de trabajo:.Direccin:.
Puesto o cargo que desempea:.
Ingreso mensual:.DNI. N:..LM. N:
CIP N:.Vive:
Apellidos y nombres:..Edad:
Lugar de Nacimiento:Fecha:.//..
Grado de Instruccin:..Domicilio:
Telfono:Profesin u ocupacin:.
Centro de trabajo:.Direccin:.
Puesto o cargo que desempea:.
Ingreso mensual:.DNI. N:..LM. N:
CIP N:.Vive:
_____________________________
FIRMA DEL POSTULANTE
Ind. Izq.
Ind. Der.
_____________________________
LUGAR Y FECHA
IMPRESIN DIGITAL
_____________________________
FORMATO N 06
Yo, ,
Identificado con
declaro
bajo
juramento
estar
residiendo
distrito
en
de
..provincia de ..departamento
de.
, de del 2014
FORMATO 07
(1)
.....Identificado
de . del 2014
FORMATO 08
de . del 2014
(3) .....
FORMATO 09
DECLARACION JURADA SIMPLE DE SOLTERA, NO CONVIVENCIA Y NO
TENER HIJOS PARA POSTULANTES MAYORES DE18 AOS
(1)
.....Identificado
de . del 2014
(2) .....
FORMATO 10
de . del 2014
(3) .....
FICHA MDICA
APTITUD PSICOSOMTICA
Postulante a .
Filiacin
ApellidosNombres...
Lugar y fecha de Nacimiento
..
Lugar y fecha de Examen .
1)
Examen Estetoscopio :
Talla .mcm Peso Kg
Estado de Nutricin :
Piel y Anexos
:
APARATOS Y SISTEMAS
2)
Aparato Respiratorio
Ex. Clnico :
Ex. Radiolgico (D Abreu) : ..
Ex. Complementario de Radiografa :
Telegrafa.
Reaccin de Maniux :
3)
Aparato Cardiovascular
Ex. Clnico : . Pulso: .
T. Arterial max . min dif..
Arterias y Venas :
Electrocardiograma : ...
Apto
Inapto
Apto
Inapto
Apto
Inapto
4)
Apto
Inapto
Apto
Inapto
6) Sistema Linftico :
Apto
Inapto
Apto
Inapto
Apto
Inapto
Apto
Inapto
Apto
Inapto
Ex. Clnico : .
Hernias : .. Recto : .
Ano : . Otros : ..
5)
Sistema Endocrino
Ap. Clnica : .. Ex. Comp : ..
.
Ex. Clnico : .
Reflejos :..
Electrocardiograma : ..
8) Aparato Gnico Urinario
Ex. Clnico : .
Anexos :
Exp . Comp : ..
9) Aparato Locomotor
Columna : .
Trax : ..
Miembros :.
Articulacin : .
Pie :
Marcha :
10) Examen Otorrinolaringolgico
Ex. Clnico : .
Odo : . Nariz : .
Garganta :
Audicin : .. Fonacin : .
Exp. Completa : ..
Apto
Inapto
Apto
Inapto
Apto
Inapto
Apto
Inapto
Nota: El mdico examinador deber tarjar lo que no corresponda como calificativo del examen firmado en el negro lo Apto y rojo lo Inapto