FACULTAD DE ENFERMERA

ESCUELA DE ENFERMERA
PUERTO MONTT

Historia de
enfermera I

Integrante: Liliana Vargas Torres

Asignatura: Gestin del cuidado en el
adulto

9 de Mayo del 2013, Puerto Montt

INTRODUCCIN

VALORACIN
I.

FACTORES CONDICIONANTES BSICOS:

1. Antecedentes personales:

Nombre: Jos M. Z.

Edad: 47 aos

Lugar de Nacimiento: Puerto Montt

Sector en el que vive: Urbano. ( Poblacin la Vara. Puerto Montt)

Estado civil: Soltero

Nivel educacional: Enseanza bsica.

Sistema de salud previsional: Fonasa A

Ocupacin o tipo trabajo: Construccin, de forma particular.

Religin : Catlico.

Ubicacin: Servicio Agudos, sala F, cama 3

Idioma: Espaol

Con quien vive: Solo

Persona que puede asumir el autocuidado: El mismo.

Conoce beneficios gubernamentales acorde a su edad y estado de

salud: Sabe que sus patologas crnicas (HTA, DM) se encuentran bajo el
rgimen GES y que por lo tanto l tiene acceso a atencin y tratamiento de
forma gratuita.

2. Caracteristicas ambientales y familiares

Descripcin del microambiente: Don Jos vive solo en una casa ubicada en
la poblacin la vara en Puerto Montt. Se considera una familia mononuclear.
Tipo de vivienda: Don Jos habita en una casa propia de un piso, de madera,
con piso de cermica en bao y cocina. Esta cuenta con dos dormitorios donde
en una duerme l y la otra se mantiene desocupada y siendo ocupada ms que
nada como bodega. Esta vivienda tiene un bao, cocina y living-comedor.
Cuenta con los servicios bsicos completos, red de alcantarillado y recoleccin
de la basura diaria por medio de containers que son vaciados dos veces por
da.
Recursos econmicos: Paciente refiere trabajar de forma particular y
espordica en construccin debido a sus problemas de obesidad y que cuando

no tiene trabajo se dedica a la realizacin de muebles, con lo cual logra

solventar sus gastos bsicos como lo son alimentacin, agua, gas, calefaccin,
locomocin, entre otro.

APGAR FAMILIAR

Nunca
(1)

Casi
nunca
(2)

Alguna
s veces
(3)

Casi
siempre
(4)

Siempre
(5)

Me satisface la
ayuda que recibo
de mi familia
cuando tengo
algn problema o
necesidad.
Conversan entre
uds. Los
problemas de la
casa.
Las decisiones
importantes se
toman en
conjunto con la
familia.
Los fines de
semana son
compartidos por
todos en la casa.
Sientes que tu
familia te quiere.
Apgar familiar no aplica en este paciente ya que don Jos vive solo.

GENOGRAMA:

Problemas
cardiacos

Cncer

HTA
DM
Asma
ICC

47
a.

43
a

40
a

30
a

ECOMAPA:

Hospital de
Puerto
Montt

CESFAM
Antonio
Varas
47
a.

Iglesia

Don Jos refiere tener una buena relacin con su hermana de 43 aos,
mientras que con las otras dos dice tener una relacin muy distante. Comenta
tambin que la relacin con el hospital de Puerto Montt y CESFAM Antonio
Varas es bastante buena ya que siempre que necesita ayuda mdica acude a
ellos, recibiendo lo necesario para resolver sus problemticas de salud,
mientras que con la iglesia dice tener una relacin distante, ya que es catlico
pero no participa activamente, solo acude cuando se realizan las misas de sus
padres.

VALORACIN
1. Estado de Salud (Requisitos de autocuidado en desviacin de la salud)

Motivo de ingreso o consulta: Don Jos acude al CESFAM Antonio varas por
dificultades respiratorias y es derivado hacia el servicio de urgencia del
hospital.

Anamnesis prxima: Paciente diabtico, hipertenso, obeso mrbido, con

insuficiencia cardiaca capacidad funcional II-III ingresa a la unidad de urgencias
el da 4 de mayo del 2013, por un cuadro de una semana de evolucin de tos
disnea progresiva hasta de pequeos esfuerzos, ortopnea, edema en
extremidades inferiores. Ingresa al servicio de agudos para compensacin de
patologa de base, disneico, taquipneico, sin dolor ni molestias, se instala
naricera 2 litros de oxigeno. Al control de signos vitales:
Presin arterial: 166/ 116 mmhg (Hipertenso)
Frecuencia cardiaca: 95 pulsaciones por minuto. ( Normocardico)
Temperatura: 36,6 C (afebril)
Saturacin de oxgeno: 91%
Indicaciones mdicas 4 de mayo:

Radiografa de trax.

Furosemida 2 amp. EV

Oxgeno para lograr saturacin mayor 94%

Diagnstico Mdico: Insuficiencia cardiaca congestiva.

Indicaciones mdicas da de valoracin:

Reposo semisentado, puede deambular.

Oxigeno solo si saturacin es menor a 93%, si es mayor o igual a 93%

suspender.

Regimen liviano, hiposodico, diabtico.

Furosemida 40 mg cada 12 horas V.O.

Enalapril 10 mg cada 12 horas V.O.

Aspirina 100 mg da V.O.

Metildopa 250 mg. Cada 8 horas V.O.

Metformina 850 mg. Cada 8 horas. V.O.

Insulina NPH 30 UI, 10 UI

Hemoglucotest cada 6 horas, IC segn HGT:

Menor 140 0 U.
141-160 2 U.
161- 200 4 U.
201- 240 6 U.
Mayor a 240 8 U.

Salbutamol 2 puff cada 6 horas

Budesonida 2 puff cada 12 horas.

Control de signos vitales cada 8 horas.

Resumen de Anamnesis remota:

Antecedentes mrbidos: Paciente con Hipertensin arterial, diabetes

mellitus, obesidad mrbida, Insuficiencia cardiaca capacidad funcional II-III,
asma.

Hospitalizaciones previas: Paciente refiere haber estado hospitalizado

anteriormente por presentar cuadros similares, esta informacin no se puede
corroborar con ficha mdica ya que no se encontraba ficha antigua.

Antecedentes mrbidos familiares relevantes: Don Jos refiere que su

padre falleci por problemas cardiacos y su madre de cncer.

Alergias : No presenta alergas.

Uso de medicamentos : Paciente refiere uso de Enalapril tres veces al da,

Metformina 3 veces al da, insulina NPH 15 U. una vez al da.

Donde y como busca ayuda mdica o de enfermera habitualmente:

Recurre al CESFAM Antonio varas.

Percepcin de su estado de salud: Refiere tomar sus medicamentos

diariamente, evitar actividades que requieran grandes esfuerzos, realizar
actividades diarias con calma. Esta consiente sobre los efectos que tienen sus
patologas y las complicaciones de estas, sin embargo ms all de tomar sus
medicamentos en los horarios indicados no realiza grandes esfuerzos para
mantener un autocuidado suficiente.
A pesar de conocer la importancia que tiene su obesidad, el impacto en su
salud, en su vida diaria y todos los inconvenientes que le ha trado en el rea
laboral no realiza grandes esfuerzos ni demuestra inters en disminuir su peso.
Paciente conoce y acepta que realiza actividades que van en contra de su
autocuidado como lo es el fumar, consumo de caf, mala alimentacin, pero
no refiere inters en dejar los malos hbitos.

EXAMEN FISICO GENERAL

Posicin y postura: Paciente se encuentra sentado al momento de la

valoracin y la mayor parte del da.
Deambulacin: Presenta una movilidad disminuida, torpe y una deambulacin
lenta ms que nada por la obesidad. Sin embargo logra realizar actividades
bsicas como ir al bao, ducharse, afeitarse, entro otras.
Estado de conciencia: Paciente se encuentra lucido, consciente, orientado en
tiempo, espacio y persona. Logra realizar, entender y responder preguntas de
forma coherente, presenta un lenguaje entendible acorde a su edad y una
buena cooperacin al momento de la entrevista.
Estado nutricional: Presenta una constitucin endomorfica.
Signos vitales:
Pulso: 81 pulsaciones por minuto. (Normocardico)
Presin arterial: 160/88 (hipertenso)
Temperatura: 36C (Afebril)
Saturacin de oxigeno: 92%
Piel y anexos: Piel de tez morena que se observa sana, hidratada, elstica y
turgente, al tacto de aprecia una temperatura normal y untuosidad.
Uas rosadas, convexas, largas y con falta de higiene especialmente la de los
pies, al realizar la prueba de llene capilar se observa una buena perfusin
perifrica ya que el llene se realiza en un tiempo menor a 2 segundos.
Cabello de color negro, de textura gruesa y grasosa, con buen arraigo y sin
presencia de pediculosis.

EXAMEN FISICO SEGMENTARIO

1) Cabeza:
Normoceflica, sin presencia de lesiones ni protuberancias oseas, ausencia de
irregularidades y no presenta sensibilidad a la palpacin.
Cabello y cuero cabelludo:
Cabello de color negro, textura gruesa y grasosa, buen arraigo e implantacin.
Cuero cabelludo no presenta lesiones ni cicatrices. Se observa presencia de
caspa.
No se observan parsitos ni infecciones en la piel.
Higiene deficiente.
Cara:
Cara simtrica, de piel morena, hidratada, turgor y elasticidad moderada, gran
cantidad de arrugas. No se observan lesiones ni cicatrices importantes.
Ojos:
Cejas simtricas, con vello excesivo de color negro y con buena implantacin.
Ojos simtricos, con buena capacidad de apertura y cierre, globo ocular de
tamao y movilidad normal, iris de color caf, pupilas isocoricas, con reflejo
fotomotor positivo. Conjuntivas rosadas sin presencia de lesiones, escleras
levemente enrojecida
Nariz:
Simtrica, sin presencia de lesiones ni deformaciones seas, tabique alineado,
fosas nasales permeables, mucosas indemnes. Paciente se encuentra con
naricera.
Boca:
Labios hidratados, mucosas y encas indemndes, rosadas. Lengua rosada,
indemne y con movilidad adecuada.
Ausencia de piezas dentales.
Odo:
Simtricos en forma, tamao y ubicacin, buena implantacin y sin presencia
de lesiones en pabelln auricular y retro auricular.

2) Cuello:
Buena amplitud de movimientos, no manifiesta dolor al movimiento ni a la
palpacin, no se observan lesiones en la piel ni cicatrices. Se palpan anillos
traqueales simtricos, alineados, tamao y forma adecuada. Ausencia de

ganglios inflamados a la palpacin y tamaos anormales o inflamacin de

glndula tiroides. Yugulares planas.
3) Trax:
Se observa simetra, hombros alineados, ginecomastia. No se palpan ni se
observan masas extraas ni lesiones de la piel.
A la auscultacin se aprecia murmullo pulmonar positivo sin ruidos agregados.
Respiracin arrtmica, superficial. Saturacin de oxigeno de 92%
4) Abdomen:
Piel de tez morena, hidratada, temperatura normal, sin presencia de manchas,
hiperpigmentaciones ni lesiones. Abdomen globuloso, depresible, indoloro, sin
presencia de masas extraas, con ruidos hidroareos positivos.
5) Columna:
Alineada, no se observan deformidades seas, cicatrices, ni lesiones en la piel.
6) Genitales masculinos:
No se realiza examen genital.
7) Extremidades:
Extremidades simtricas, no se observan lesiones, ni deformaciones oseas. La
piel se encuentra hidratada, turgor, elasticidad y untuosidad normal.
Extremidades Superiores:
Brazos simtricos con buena movilidad, con ausencia de dolor al movimiento y
a la palpacin. No se palpan masas extraas ni deformaciones.
Uas convexas, rosadas y con un llene capilar de menos de dos segundos, por
lo que se observa una perfusin adecuada.
Se observan diversas cicatrices en manos.
Extremidades inferiores:
Piernas simtricas, sin presencia de deformidades seas ni problemas ni
problemas articulares. No se observan lesiones, cicatrices ni edema. Piel
hidratada.
Uas convexas, largas y con higiene deficiente.

REQUISITOS DE AUTOCUIDADO UNIVERSAL

Mantenimiento de un aporte suficiente de aire.

Nariz: Simtrica, sin presencia de lesiones ni deformaciones seas, tabique

alineado, fosas nasales permeables, mucosas indemnes. Paciente se encuentra
con naricera.

Cuello: Buena amplitud de movimientos, no manifiesta dolor al movimiento ni a

la palpacin, no se observan lesiones en la piel ni cicatrices. Se palpan anillos
traqueales simtricos, alineados, tamao y forma adecuada. Ausencia de
ganglios inflamados a la palpacin y tamaos anormales o inflamacin de
glndula tiroides. Yugulares planas.

Trax: Se observa simetra, hombros alineados, ginecomastia. No se palpan ni

se observan masas extraas ni lesiones de la piel.
A la auscultacin se aprecia murmullo pulmonar positivo sin ruidos agregados.
Respiracin arrtmica, superficial. Saturacin de oxigeno de 92%

Don Jos se encuentra con oxigeno de dos litros por naricera, salbutamol 2 puff
cada 6 horas y Budesonida 2 puff cada 12 horas.

Paciente refiere consumir 5 o 6 cigarrillos durante la noche, pero no todos los

das. Esto es un factor de riesgo sobre todo en l debido a sus patologas de
base.

Paciente refiere que la disnea ha desaparecido casi por completo, que puede
deambular sin grandes problemas y que ya realiza actividades bsicas como ir
al bao, alimentarse, entre otras, sin embargo la realizacin de grandes
esfuerzos fsicos, deambulacin de varios minutos y el tiempo prolongado sin
oxigeno terapia aun denotan problemas respiratorios evidenciados por disnea y
fatiga.

Refiere que su casa es ventilada todos los das abriendo las ventanas cuando
hace el aseo, la ropa es secada en el patio o rara vez al interior del hogar, por
lo que la presencia de humedad en la casa disminuye.

Mantenimiento de un aporte suficiente de agua.

Signos vitales:

Pulso: 81 pulsaciones por minuto. (Normocardico)

Presin arterial: 160/88 (hipertenso)
Temperatura: 36C (Afebril)
Saturacin de oxigeno: 92%
-

Piel y anexos: Piel de tez morena que se observa sana, hidratada, elstica y
turgente, al tacto de aprecia una temperatura normal y untuosidad.
Uas rosadas, convexas, largas y con falta de higiene especialmente la de los
pies, al realizar la prueba de llene capilar se observa una buena perfusin
perifrica ya que el llene se realiza en un tiempo menor a 2 segundos.
Cabello de color negro, de textura gruesa y grasosa, con buen arraigo y sin
presencia de pediculosis.

Paciente refiere contar con agua potable en su vivienda y consumir de 2 a 3

litros aproximadamente de agua al da. Prefiere las bebidas calientes
especficamente el t.

Se encuentra con:
Furosemida 40 mg cada 12 horas V.O.
Enalapril 10 mg cada 12 horas V.O.
Aspirina 100 mg da V.O.
Metildopa 250 mg. Cada 8 horas V.O.
Metformina 850 mg. Cada 8 horas. V.O.

Mantenimiento de un aporte suficiente de alimentos.

Boca: Labios hidratados, mucosas y encas indemndes, rosadas. Lengua

rosada, indemne y con movilidad adecuada.

Ausencia de piezas dentales.

-

Abdomen: Piel de tez morena, hidratada, temperatura normal, sin presencia

de manchas, hiperpigmentaciones ni lesiones. Abdomen globuloso, depresible,
indoloro, sin presencia de masas extraas, con ruidos hidroareos positivos.

Paciente presenta una constitucin endomorfica y un peso de 154,5 Kg.

Don Jos refiere comer 2 o 3 veces al da, platos contundentes, especialmente

en el desayuno que le gusta comer 2 o 3 huevos con pan y t y que no siempre
se cuida con el consumo de sal y azcar, por sus patologas crnicas.
Se encuentra con un rgimen liviano, hiposdico, diabtico y con control de
hemoglucotest cada 6 horas, IC segn HGT:
Menor 140 0 U.
141-160 2 U.
161- 200 4 U.
201- 240 6 U.
Mayor a 240 8 U.

Paciente se encuentra con metformina 850 mg cada 8 horas, antes de la

comidas. Y con insulina NPH 30 U. y 10 U.

Don Jos se encuentra con un mal control de glicemia, por lo que ha tenido
altos requerimientos de insulina. Paciente no sigue rgimen indicado ya que su
familia le lleva comida.

Provisin de cuidados asociados con los procesos de eliminacin y los

excrementos.

Paciente con diuresis positiva, sin molestias

Deposiciones negativas hace 3 das aproximadamente.

Al momento de realizar examen fsico general se observa deficiencia de higiene

de uas de pies y manos y en cabello.

No se realiza examen genital.

Su vivienda cuenta con red de alcantarillado.

Mantenimiento del equilibrio entre la actividad y el reposo.

Posicin y postura: Paciente se encuentra sentado al momento de la

valoracin y la mayor parte del da.

Deambulacin: Presenta una movilidad disminuida, torpe y una deambulacin

lenta ms que nada por la obesidad. Sin embargo logra realizar actividades
bsicas como ir al bao, ducharse, afeitarse, entro otras.

Extremidades:
Extremidades simtricas, no se observan lesiones, ni deformaciones oseas. La
piel se encuentra hidratada, turgor, elasticidad y untuosidad normal.
Extremidades Superiores:
Brazos simtricos con buena movilidad, con ausencia de dolor al movimiento y
a la palpacin. No se palpan masas extraas ni deformaciones.
Uas convexas, rosadas y con un llene capilar de menos de dos segundos, por
lo que se observa una perfusin adecuada.
Se observan diversas cicatrices en manos.
Extremidades inferiores:
Piernas simtricas, sin presencia de deformidades seas ni problemas ni
problemas articulares. No se observan lesiones, cicatrices ni edema. Piel
hidratada.
Uas convexas, largas y con higiene deficiente.

Se encuentra con reposo semisentado, puede deambular.

Don Jos refiere acostarse alrededor de las 3 o 4 AM. Y levantarse a las 6 o 7

AM. Dormir por intervalos de una hora aproximadamente y con la televisin
encendida.

Refiere que por su trabajo se mantiene de pie y en constante movimiento.

Paciente conoce los requerimientos de horas de sueo y vigilia propios de su

edad y estado de salud, pero refiere sentirse bien con su rutina de sueo.

Mantenimiento del equilibrio entre la soledad y la interaccin social.

Estado de conciencia: Paciente se encuentra lucido, consciente, orientado en

tiempo, espacio y persona. Logra realizar, entender y responder preguntas de
forma coherente, presenta un lenguaje entendible acorde a su edad y una
buena cooperacin al momento de la entrevista.

Cabeza: Normoceflica, sin presencia de lesiones ni protuberancias oseas,

ausencia de irregularidades y no presenta sensibilidad a la palpacin.

Cabello y cuero cabelludo: Cabello de color negro, textura gruesa y grasosa,

buen arraigo e implantacin. Cuero cabelludo no presenta lesiones ni
cicatrices. Se observa presencia de caspa.
No se observan parsitos ni infecciones en la piel.
Higiene deficiente.

Cara: Cara simtrica, de piel morena, hidratada, turgor y elasticidad

moderada, gran cantidad de arrugas. No se observan lesiones ni cicatrices
importantes.

Ojos: Cejas simtricas, con vello excesivo de color negro y con buena
implantacin.
Ojos simtricos, con buena capacidad de apertura y cierre, globo ocular de
tamao y movilidad normal, iris de color caf, pupilas isocoricas, con reflejo
fotomotor positivo. Conjuntivas rosadas sin presencia de lesiones, escleras
levemente enrojecida

Nariz: Simtrica, sin presencia de lesiones ni deformaciones seas, tabique

alineado, fosas nasales permeables, mucosas indemnes. Paciente se encuentra
con naricera.

Boca: Labios hidratados, mucosas y encas indemndes, rosadas. Lengua

rosada, indemne y con movilidad adecuada.
Ausencia de piezas dentales.

Odo: Simtricos en forma, tamao y ubicacin, buena implantacin y sin

presencia de lesiones en pabelln auricular y retro auricular.

Paciente vive solo y refiere tener una buena relacin con los vecinos pero no
participar mucho en actividades grupales o vecinales.

Paciente comenta que cuando era joven tena muchas facilidades para
establecer relaciones efectivas y duraderas, mientras que ahora le complica un
poco debido a su obesidad mrbida sobre todo.

Prevencin de peligros para la vida, el funcionamiento humano, y el

bienestar humano.

Don Jos vive en el sector la Vara, Puerto Montt. El cual cuenta con escasa
locomocin especialmente en la noche. No existen CESFAM, ni bomberos cerca.
Paciente refiere ser un lugar tranquilo, sin problemas de drogadiccin ni
alcoholismo.

Paciente presenta un deterioro en la movilidad debido a la disnea al esfuerzo

que presenta por su patologa de base y por la obesidad mrbida que lo
aqueja, por lo cual tambin tiene movimientos lentos y torpes.

Se encuentra con una inestabilidad metabolica, debido a su diabetes mellitus

controlada de forma alimenticia incorrecta y no presenta inters en conocer o
realizar mtodos para el control de esta patologa ni de ninguna de sus
patologas crnicas.

Paciente trabaja en construccin, el cual es un trabajo que presenta alto riesgo

de accidentes, pero refiere no tomar grandes medidas de prevencin ya que se
siente seguro de lo que hace.

Don Jos refiere consumir 5 o 6 cigarrillos por noche, lo cual es un factor de

riesgo, especialmente en l debido a sus patologas crnicas. Conoce los
problemas que este mal hbito produce, pero no demuestra inters en dejarlo.

Desconoce la importancia del tratamiento no farmacolgico de sus patologas

crnicas, como lo es la alimentacin, lo cual aumenta su riesgo de sufrir
descompensaciones y eventos cardiovasculares, disminuyendo tambin los
efectos de los medicamentos.

Paciente vive solo y tiene contacto con solo una de sus hermanas, por lo que
en caso de enfermedad o urgencias debe cuidarse y movilizarse solo a centros
de atencin de salud.

Promocin del funcionamiento y desarrollo humano dentro de los

grupos sociales de acuerdo con su potencial, las limitaciones
conocidas y el deseo humano de ser normal (normalidad).

Paciente refiere no pertenecer a grupos sociales y presentar dificultades para

lograr relaciones sociales efectivas y duraderas.

Conoce sus potenciales y limitaciones para su funcionamiento normal y

desarrollarse como persona. Destaca las limitaciones que la obesidad mrbida
que presenta le han trado, especialmente en el mbito laboral.

Refiere presentar ciertos problemas para adaptacin y aceptacin de las reglas

de algunos grupos sociales ya que es testarudo y est acostumbrado a estar
solo la mayor parte del tiempo.

Cuenta con oportunidades para formar parte de grupos sociales y/o religiosos
pero no demuestra inters ya que est acostumbrado a realizar sus actividades
de forma individual.

REQUISITOS DE AUTOCUIDADO DEL DESARROLLO

Etapa del ciclo vital en que se encuentra

Don Jos tiene 47 aos, lo que lo sita en la etapa de adulto medio. Esta es una
etapa del ciclo vital donde se evidencia con claridad el proceso de
envejeciemiento. Se caracteriza por presentarse un desgaste de los tejidos,
dolor y molestias oseas y articulaciones, se produce una disminucin en la
fuerza, en la rapidez de reaccin y en las habilidades motoras. Existe una
reorientacin de la atencin a si mismos, se replantean todo lo vivido, mayor
introversin y menor inclinacin a correr riesgos por lo que enfrentan la vida de
una forma mas tranquila.

Area cognitiva perceptual

Don Jos se encuentra lucido, consciente y orientada en tiempo, espacio y

persona. Logra establecer una conversacin y responder preguntas de forma
coherente y cohesionada. Es capaz de entender, obedecer y recordar rdenes
simples.

Area afectiva
Paciente se encuentra con buen estado de nimo, se re constantemente y
refiere sentirse tranquilo y feliz. Cuenta con el apoyo y afecto principalmente
de su hermana y cuado, los cuales lo visitan diariamente en su
hospitalizacin. Presenta una independencia afectiva ya que hace mucho
tiempo que vive solo. Refiere tener un lazo de comunicacin y afecto solo con
solo una de sus 3 hermanas.

Area social
Refiere no participar en de actividades o grupos sociales, religiosos ni
deportivos ya que no le llama la atencin, est acostumbrado a realizar
actividades individuales y por lo general se encuentra ocupado trabajando.

Area valrico Espiritual

Refiere ser catlico, creer en Dios, pero no participar activamente en
actividades de la iglesia., solo asiste cuando se realizan misas por sus padres.

HABILIDADES FUNDACIONALES Y COMPONENTES DE PODER

Puede
- Paciente presenta habilidades para entender, realizar y mantener diversas
acciones sobre su autocuidado.
- Cuenta con capacidades fsicas para realizar y mantener actividades en pro
de su autocuidado. Ya que mantiene un control total sobre su cuerpo.
- Es capaz de entender, memorizar y realizar acciones sin problemas.
- No presenta iniciativa propia para la realizar de acciones sobre su
autocuidado, ni es capaz de tomar decisiones acertadas en pro de este.
- Conoce sus potenciales y limitaciones para poder mantener una conducta de
autocuidado indicada.

Sabe

- Paciente conoce su patologa de base (ICC), las actividades que debe realizar
para mantener una conducta de autocuidado y las que debe realizar en caso de
descompensacin ya que conoce los signos y sntomas que se puedan
presentar en estos casos.
- Desconoce la importancia de las terapias no farmacolgicas en el caso de sus
patologas crnicas como la hipertensin y diabetes y no presenta inters en
estas.
- Sabe que sus patologas crnicas se encuentran bajo el rgimen GES por lo
cual tiene derecho a controles y tratamiento de forma gratuita en el CESFAM al
cual acude.
- Conoce las complicaciones que puede tener una conducta errnea de
autocuidado, sin embargo refiere no tomarle la importancia adecuada a estas
actividades.

Quiere
- Paciente no presenta grandes motivaciones para las realizaciones de acciones
destinadas a su autocuidado ya que no tiene esposa ni hijos.
- Refiere que las motivaciones e intereses que lo llevan a tomar sus
medicamentos y a acudir a los centros de salud cada vez que se siente mal se
relacionan ms que nada, porque siente que es muy joven y que le queda
mucho por hacer aun.

Diagnsticos

Diagnostico : Deterioro intercambio gaseoso r/c descompensacin patologa

cardiaca de base m/p disnea al esfuerzo, saturacin de oxigeno de 92% con
oxgeno por naricera, fatiga, uso de musculatura accesoria.
Objetivo: Don Jos mejorara su intercambio gaseoso progresivamente por
medio de intervenciones del equipo de salud de enfermera, en el plazo de 3
das, durante su hospitalizacin, en el hospital de Puerto Montt.
Intervenciones:

Se realizara control de signos vitales, dando nfasis en la saturacin de

oxgeno cada 6 horas.

Se administrar oxigenoterapia por naricera, 2 litros por minuto.

Se evaluaran posibles efectos adversos del uso de oxigeno terapia por

naricera.

Se administraran los medicamentos previamente indicados por el

mdico en el horario que corresponda.

Se observaran posibles efectos adversos de los medicamentos

administrados.

Toma de exmenes segn indicacin mdica.

Evaluacin: Don Jos mejoro su intercambio gaseoso ya que aumento la

saturacin de oxgeno a 94 sin oxigenoterapia, desapareci la disnea y el uso
de musculatura accesoria.

Diagnostico : Cifras tensionales elevadas r/c descompensacin patologas

crnicas secundario a mal manejo de estas por falta de informacin m/p
Presion arterial de 160/88 mmhg, cifras tensiones elevados durante todos los
controles.
Objetivo: Paciente disminuir cifras tensionales progresivamente por medio
de intervenciones de enfermera, en el plazo de 3 das, durante su
hospitalizacin, en el Hospital de Puerto Montt.
Intervenciones:

Se realizara control de signos vitales, dando nfasis en presin arterial

cada 6 horas.

Se administraran medicamentos indicados previamente por el mdico

para disminuir las cifras tensionales.

Se observaran posibles efectos adversos de los medicamentos.

Se educara al paciente sobre terapias no farmacolgicas que colaboran

en el control y disminucin de cifras tensionales.

Se evaluara el conocimiento que tiene el paciente sobre su terapia

farmacolgica y la adherencia a esta.

Se educara al paciente sobre la importancia de la adherencia a su

tratamiento tanto farmacolgico como no farmacolgico.

Se le dar a conocer al paciente las posibles complicaciones derivadas

de un mal control y mala adherencia al tratamiento.

Evolucin: Don Jos disminuyo las cifras tensionales ya que logro mantener
cifras tensionales dentro de los rangos normales.

Diagnstico: Alteracin metablica r/c descompensacin de patologa crnica

secundaria a falta de conocimiento sobre patologa y tratamientos m/p
Hemoglucotest sobre 100 en cada uno de los controles y requerimiento de
refuerzo de insulina.
Objetivo: Paciente lograra reestablecer su estado metablico por medio de
actividades de enfermera, en 2 dias, durante su estada hospitalaria.
Intervenciones:

Control de hemoglucotest cada 6 horas

Administrar refuerzos de insulina segn diagrama indicado previamente

por el mdico.

Administrar medicamentos indicados previamente por el medico

Valorar posibles efectos adversos de los medicamentos.

Educar al paciente sobre su patologa y la importancia de los

tratamientos, tanto farmacolgico como no farmacolgico.

Educar al paciente sobre las complicaciones que se pueden presentar si

mantiene cifras elevadas de glicemia.

Evaluacin: Paciente logro reestablecer su estado metablico ya que logra

mantener sus cifras de hemoglucotest bajo los 140.

Diagnostico: Desequilibrio nutricional por exceso r/c aporte excesivo de

nutrientes, carbohidratos, desconocimiento patrn alimenticio m/p peso de
154,5 kg.
Objetivo: Paciente iniciara mejora progresivamente de su equilibrio nutricional
mediante intervenciones de enfermera durante su estada hospitalaria, en
hospital de Puerto Montt
Intervenciones:

Determinar IMC

Determinar patrn alimenticio del paciente.

Coordinar consulta con nutricionista

Educar al paciente en cuanto a la importancia de bajar de peso, las

ventajas de esto y las complicaciones que produce mantener un peso
elevado.

Verificar que el paciente siga el rgimen indicado por nutricionista

Determinar en conjunto con el paciente objetivos a corto, mediano y

largo plazo.

Verificar redes de apoyo del paciente.

Evaluacin: Paciente inicio mejora de su equilibrio nutricional ya que

disminuyo alrededor de 4 kilos durante su estada hospitalaria