Universidad Privada Antenor Orrego

Facultad de Medicina Humana

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A INFECCIN DE

PRTESIS TOTAL DE CADERA EN PACIENTES ANCIANOS
HOSPITALIZADOS EN HVLE DE TRUJILLO
CURSO

ASESOR

DR:

INTEGRANTES

SEMESTRE

Campos Riojas Yesdra

Gallardo Julcamoro Sandy
Montes Mejia Andrea
Panta Salazar Carmen
Saboya Babilonia Claudia
Ziga Mormontoy Natanael

RENAN VARGAS

CICLO

CIRUGA TRAUMATOLOGA Y ORTOPEDIA

IX

2015-II

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INDICE:

CARATULA
TITULO Y GENERALIDADES
MARCO TEORICO
JUSTIFICACION
PROBLEMA
HIPOTESIS
OBJETIVO GENERAL
OBJETIVO ESPECIFICO
MATERIAL Y METODOS
DISEO
OPERACIONALIZACION DE VARIABLES
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

I. Generalidades:

1
3
9
14
14
15
15
15
15
16
19
20

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1. Ttulo del estudio:

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A INFECCIN DE

PRTESIS TOTAL DE CADERA EN PACIENTES ANCIANOS
HOSPITALIZADOS EN HVLE DE TRUJILLO
2. Personal investigador:
2.1. Autores:
-

Campos Riojas Yesdra

Gallardo Julcamoro Sandy
Montes Mejia Andrea
Panta Salazar Carmen
Saboya Babilonia Claudia
Ziga Mormontoy Natanael

Alumnos del noveno ciclo de Medicina Humana de la Universidad Privada

Antenor Orrego
2.2. Asesor:
- Dr. Renn Vargas.
Mdico Docente de Traumatologa, en el curso de Ciruga I, en la Facultad de
Medicina Humana de la Universidad Privada Antenor Orrego de Trujillo.
3. Tipo de Investigacin:
Estudio de casos y controles, retrospectivo.
4. Rgimen de Investigacin:
- Libre.
5. Departamento y seccin acadmica:
- Facultad de Medicina Humana- Universidad Privada Antenor Orrego.
6. Instituciones donde se desarrollar el proyecto:

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- En registro del Hospital Vctor Lazarte Echegaray de Trujillo

7. Duracin total del proyecto:
-

13 semanas

8. Duracin probable del proyecto:

-

ANTEPROYECTO:
- Fecha de inicio: martes 9 de Setiembre del 2014.
- Fecha de trmino: martes 16 de Setiembre del 2014.

PROYECTO:
- Fecha de inicio: martes 9 de Setiembre del 2014
- Fecha de trmino: martes 9 de Diciembre del 2014.

9. Cronograma del Proyecto:

N

Actividades

Personas
Responsables

setiembre

octubre

noviembre

diciembre

5 | Pgina
2S

Planificacin
elaboracin
proyecto

y INVESTIGADOR
del
ASESOR

Presentacin
y INVESTIGADOR
Aprobacin
del
ASESOR
Proyecto

Recoleccin
Datos

3S 4S 1S 2S 3S 4S 1S 2S 3S

4S

1S

2S

de INVESTIGADOR

ASESOR

Procesamiento y INVESTIGADOR
Anlisis
ESTADSTICO

Elaboracin
del
INVESTIGADOR
Informe Final

DURACIN DEL PROYECTO

1S

2S

3S 4S 5S 6S 7S 8S 9S 10S

PERODO DE ACTIVIDADES PROGRAMAS POR SEMANA

10. Horas dedicadas al proyecto:

10.1. Autores: 20 horas semanales
10.2. Asesor: 3 horas semanales
11. Recursos disponibles:
11.1. Personal:

PARTICIPANTE

ACTIVIDADES
PARTICIPACIN

DE

HORAS

11S

12S

13S

6 | Pgina

Investigador

(1), (2), (3), (4) (5)

240

Asesor

(1), (2), (3)

27

Estadstico

(4)

10

Personal de archivo

(3)

50

11.2. Material y Equipo:

Material bibliogrfico
Historias clnicas
Computadora e impresora personal

11.3. Locales

Oficina de archivos del Hospital Vctor Lazarte Echegaray

12. Presupuesto:
12.1. Insumos para la investigacin:

Partida

Costo

Insumos

Unidad

Cantidad

Papel Bulky

Millar

16.00

Propio

Papel Bond A4

Millar

39.00

Propio

(S/.)

Financiado

7 | Pgina

1.4.4.002

Lapiceros

Unidad

5.00

Propio

CD

Unidad

5.00

Propio

Unidad

80.00

Propio

Tinta

compatible

para

impresora

EPSON 670
SUBTOTAL

145.00

12.2. Servicios:

Partida

1.5.6.023

1.5.3.003

Servicios
Asesora
estadstica
Transporte
viticos

Costo

Unidad

Cantidad

Horas

10

300.00

Propio

Da

40

200.00

Propio

S/.

Financiado

8 | Pgina

1.5.6.030

INTERNET

Horas

30

30.00

Propio

1.5.6.014

Encuadernacin

Ejemplar

100.00

Propio

1.5.6.004

Fotocopiado

Paginas

200

20.00

Propio

Horas

100.00

Propio

Procesamiento
1.5.6.023

Automtico

de

datos
SUBTOTAL

750.00

INSUMOS:

S/. 150.00

SERVICIOS:

S/. 750.00

TOTAL:

S/.900.00

13. Financiamiento: Recursos propios de los autores.

MARCO TERICO
INTRODUCCIN
La artroplasta total de cadera es el procedimiento ms frecuentemente utilizado en
los adultos para la reconstruccin de la articulacin coxofemoral, ha resistido la
prueba del tiempo como una intervencin quirrgica que elimina de manera
importante el dolor y mejora sustancialmente la calidad de vida de la mayora de los
pacientes con enfermedad degenerativa articular de la cadera que se someten a
ella. La infeccin posoperatoria de una artroplasta total de cadera suele ser
catastrfica y tiene consecuencias clnicas devastadoras por sus implicaciones en el

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uso de terapias antimicrobianas prolongadas, en la aplicacin de limpiezas

quirrgicas frecuentes, en el retiro del material protsico infectado y en las secuelas
temporales y definitivas que generan en los pacientes. Produce dolor e incapacidad,
origina muchos gastos, suele requerir extraccin de ambos componentes y del
cemento, y se asocia con una mortalidad entre el 7 y el 62%. (1)
En los primeros aos del desarrollo de la artroplasta total de cadera la infeccin fue
una de las complicaciones ms frecuentes, su incidencia ha disminuido en forma
significativa en las ltimas dcadas debido a la mejor seleccin de pacientes,
aplicacin de profilaxis antibitica, mejoras del medio ambiente operatorio, tcnica
quirrgica y destreza del cirujano, entre otras. A pesar de ello, an permanece como
una fuente importante de morbilidad para cientos de miles de pacientes quienes
anualmente se someten a estos procedimientos. Por el impacto tan grande que
tiene en la disminucin de la calidad de vida, en la economa familiar y de la
sociedad en general; por las complicaciones y secuelas potenciales vinculadas
directamente al proceso infeccioso de la artroplastia, es que es importante el
estudio sistemtico y detallado, con el mayor rigor cientfico posible, de esta
patologa que aunque cada da es menos frecuente, sigue siendo altamente
incapacitante y potencialmente mortal. (1)

En las ltimas dcadas, los reemplazamientos quirrgicos articulares han supuesto

una importante mejora en pacientes con artropatas. En nuestro pas se coloca
anualmente alrededor de 30 00 prtesis articulares, la mayora de rodilla y de
cadera, y en todo el mundo ms de 1 milln. Sin embargo no es una intervencin
exenta de complicaciones siendo de las ms temidas la infeccin. En la actualidad,
las tasas de infeccin rondan el1.5 % en las prtesis de cadera. Su presencia
supone una importante disminucin en la calidad de vida de los pacientes, un
elevado coste econmico y un sufrimiento humano que se traduce, en ocasiones,
en una mortalidad de hasta un 18%. Para evitarlo, nuestra mejor arma es su
prevencin y sobre todo su conocimiento. (2).
Una vez se coloca la prtesis en el husped, se produce una colonizacin por
clulas de ste; en primer lugar, componentes hemostticos, seguidos por
fibroblastos y luego clulas seas que tienden a incorporar el implante a la

10 | P g i n a

estructura sea. El implante estar carente de riego sanguneo en un ambiente

estril. La mayor parte de las infecciones de prtesis ocurren en el acto quirrgico,
por lo que es esencial mantener las reglas de asepsia, y es recomendable un
quirfano con flujo areo laminar y profilaxis antibitica adecuada. Aun as, la
susceptibilidad es alta, ya que la ausencia de riego sanguneo del implante dificulta
la accin defensiva del husped, y el inculo preciso para la infeccin en presencia
de un cuerpo extrao es mucho menor, tanto como 100.000 veces menos. Fuera del
acto quirrgico, los microorganismo pueden alcanzar la prtesis por infecciones de
vecindad o a partir de una bacteriemia (3).
Los microorganismos se unen al implante por factores inespecficos, como tensin
superficial o fuerzas hidrfugas y electrostticas. Despus se forma una interfaz
entre el implante y el husped conocida como biocapa o biofilm; en su interior,
determinados microorganismos son capaces de vivir en un medio protector no slo
de mecanismos defensivos inmunitarios, sino alejados de la llegada de antibiticos,
lo que hace difcil eliminarlos (4).
En la formacin del biofilm intervienen las bacterias mediante la produccin de
molculas sealizadores que inducen cambios en el comportamiento bacteriano, de
forma que acta como un organismo multicelular, con un bajo grado de crecimiento,
que a su vez dificulta la accin de los antibiticos. En definitiva, el biofilm acta
como barrera entre los grmenes y el husped permitiendo un bajo desarrollo
microbiano, pero de difcil eliminacin por su lento crecimiento y la falta de acceso
para mecanismos inmunitarios y antibiticos por ausencia de vascularizacin (4).
La colonizacin de un implante no indica necesariamente infeccin; de hecho,
muchos implantes colonizados no resultan infectados. El concepto de infeccin
incluye manifestaciones clnicas, signos de infeccin adyacentes al implante y el
cultivo de grmenes patgenos en tejido periprotsico. Algunos estudios requieren
la presencia de al menos uno de los siguientes criterios: crecimiento del mismo
microorganismo en dos o ms cultivos de lquido sinovial o tejido periprotsico,
inflamacin demostrable por histopatologa en el tejido periprotsico o fstulas en
comunicacin con la prtesis. (5).
En la mayora de los estudios Staphylococcus es el microorganismo ms
frecuentemente aislado, seguido de un amplio espectro de otras cocceas Gram
positivas y bacilos Gram negativos. La fuente de estos patgenos es generalmente
el mismo paciente (su piel), ya sea de un foco contiguo o distante. Tambin puede
provenir del personal lo del medio ambiente. (6)

11 | P g i n a

En 18 de los 19 episodios de infeccin protsica se pudo documentar el agente

responsable con 67 % de infecciones monomicrobianas (n: 12) y el restante de
carcter polimicrobiano (n: 6, 33%), con 2 3 especies simultneas (3 casos en
cada grupo, 17%). Al analizar la frecuencia relativa entre 27 aislamientos totales
identificados, los integrantes del grupo Staphtlococus aparecen como los agentes
ms frecuentemente aislados (49%) y secundados por bacilos Gram negativos
(37%). En forma individual, S. aereus (30%) y Staphylococus coagulasa negativa
(19%) fueron los agentes ms frecuentes. (7).

Por lo expuesto consideramos que el antibitico ideal para el tratamiento de las

infecciones protsicas debe reunir las siguientes condiciones:

Actuar dentro del glucocalix.

Actuar en el compartimiento intracelular.
Ejercer su efecto antimicrobiano por un mecanismo diferente a la inhibicin de la
sntesis de la pared bacteriana.
Como el tratamiento es prolongado, no ser txico y estar disponible para uso va
parenteral u oral.

Por estas razones hemos propuesto la siguiente clasificacin para los antibiticos
utilizados en las infecciones de prtesis articulares: (7)
Antibiticos de 1 eleccin
Quinolonas
Rifampicina
Clindamicina

Antibiticos de 2 eleccin
Minociclina
Cotrimoxazol
Vancomicina
Cefalosporina

12 | P g i n a

*1

El cuadro clnico de la infeccin de una prtesis articular slo es clara en

situaciones flagrantes o extremas. La fiebre aparece en menos de la mitad de los
casos y ni su presencia establece el diagnstico de infeccin de la prtesis, ni su
ausencia puede utilizarse para expluirla. Los signos inflamatorios locales, como
eritema, calor y tumefaccin de la piel, pueden ser ms o menos manifiestos
dependiendo de la localizacin de la prtesis.
Los parmetros de laboratorio son igualmente inespecficos. Aunque en la
mayora de los pacientes la velocidad de sedimentacin globular y la protena C
reactiva suelen volver a la normalidad en las primeras tres semanas. (8)
El sntoma constante es el dolor. Los otros datos clnicos (signos de inflamacin,
supuracin) dependern del tipo de infeccin. (9)
En un estudio realizador Jover A. los criterios diagnsticos de infeccin que se
aceptaron fueron clnicos (fstula, presencia externa de signos inflamatorios o de
pus en el acto operatorio) unidos al menos a uno de los siguientes: a) analticos
(elevaciones de la velocidad de sedimentacin globular -VSG- y de la proteina C
reactiva -PCR-); y b) imagen (radiolucencia de la interfase cemento-hueso,
reabsorcin en sacabocado o reaccin laminada periostial en la radiografa
simple, y/o hipercaptacin en gammagrafas seas con leucocitos marcados o
con tecnecio 99-galio 67). En cuanto al diagnstico microbiolgico se requiri,
en el caso del estafilococo plasmocoagulasa negativo, que estuviese presente
en al menos 2 muestras, con el mismo antibiograma, recogidas intraquirfano.
Para el resto de los microorganismos de probada patogenicidad, se consider
valorable con la identificacin en una sola muestra. En el caso de los
antibiticos, se recogieron las diferentes pautas parenterales y orales adems de
los das de utilizacin. (10)
En todos los pacientes infectados se revisaron sus visitas ambulatorias hasta un
ao despus de finalizar el tratamiento. La evolucin al ao se clasific segn
los siguientes trminos: a) curacin, desaparicin de los sntomas y
normalizacin de los reactantes de fase aguda, sin retirada del material de
prtesis, tras un ao de seguimiento; b) fracaso, persistencia durante ese ao de
los sntomas a pesar del tratamiento correcto o reaparicin de los mismos tras
completarlo incluyendo reactantes de fase elevados; y c) desconocida,
imposibilidad de saber la evolucin por la historia clnica. (10)
Segn la AAOS en un estudio del 2010, el diagnstico de las infecciones
conjuntas periprotsica incluye serologa con eritrocitos tasa de sedimentacin

13 | P g i n a

(ESR) y protena C reactiva (CRP). Estas pruebas tienen un papel fundamental

en deteccin de pacientes con riesgo, mientras que el recuento de clulas en el
lquido articular y diferencial de neutrfilos han surgido como indicadores
confiables de la infeccin. Adems de conteo y prueba diferencial, el lquido
aspirado puede ser cultivado por la presencia de los microorganismos aerobios y
anaerobios. Exploracin del hueso de istopo tecnecio-Tc99m (99Tc), realizada
sola o combinada con radioistopo indio-111 y la tomografa por emisin de
positrones-fluoro-desoxiglucosa (FDG-PET) se han descrito en el diagnstico de
las infecciones conjuntas periprotsica, pero con resultados contradictorios.
Intraoperatoriamente, tincin de gram de las muestras de tejido periprotsica ha
demostrado pobre sensibilidad en la deteccin de la infeccin. Una seccin
congelada de tejido periprotsico se utiliza con frecuencia para detectar la
inflamacin aguda y la presencia de neutrfilos. En la actualidad, la cultura de un
organismo en medios slidos de mltiples especmenes obtenidos durante la
ciruga sigue siendo el "gold standard" para el diagnstico de las infecciones
conjuntas periprotsicas. (11)
Las metas del tratamiento son erradicar la infeccin, prevenir recurrencias y
preservar la funcin mecnica. Los frmacos administrados para las infecciones
con material protsico tienen que tener actividad bactericida contra
microorganismo de crecimiento lento y productores de biofilm, adems de
alcanzar concentraciones altas e hueso. Primero debemos de saber a qu
infeccin protsica nos encontramos ya que las conductas teraputicas son
diferentes. (12)
Una vez identificado el microorganismo responsable se inicia la cobertura
antibitica, teniendo presente que la concentracin del implante es baja. La
rifampicina, clindamicina, linezolid y quinolonas alcanzan 60% de la
concentracin plasmtica, vancomicina 15-20% y metronidazol 10%. Para las
infecciones estafiloccicas la rifampicina es el frmaco de eleccin por su efecto
bactericida en fase estacionaria, su actividad intracelular y capacidad para actuar
dentro del biofim. La combinacin de quinolonas evita la aparicin de resistencia
y suma efecto bactericida frente a estafilococo, enterobacteriasy Ps. Aeruginosa
(13).
La dosis para rifampicina es 600-900mg ms levofloxacina 750mg. En pacientes
con factores de riesgo para bacterias multiresistentes el plan inicial deber cubrir
estos, siendo una buena opcin la piperazilina-tazobactam o carbapenmicos
ms vancomicina. El tratamiento parenteral se puede plantear de 2 a 4 semanas
cuando el microorganismo es Sthaphylococcus y asociar rifampicina en el
tratamiento. Para el trtamiento oral se puede administrar con fluorquinolonas
ms linezolid. La duracin total del plan teraputico es discutida. Cuando de

14 | P g i n a

retiene la protesis se recomienda 3 meses, cuando se retira la protesis se

aconseja competar 6 semanas luego del procedimiento (13).
Los componentes esenciales en la prevencin incluyen enfocarse a la atencin
del paciente una atencin adecuada con comunicacin permanente para un
tratamiento antibitico profilctico adecuado en el tiempo oportuno ya que es uno
de los pilares en el tratamiento de las infecciones protsicas. Inicia con una
adecuada preparacin del paciente en el preoperatorio. Seguida de la
administracin de profilaxis antibitica 30 minutos antes de la incisin quirrgica
con cefalosporinas de primera generacin (cefazolina 2g i.v.9 o vancomicia
15mg/kg c/12h (12).
JUSTIFICACIN:
Las prtesis articulares son uno de los avances ms importantes en el
tratamiento de fracturas. Hoy en da dichas prtesis estn ms disponibles para
todos los pacientes y adems hay diferentes tipos. Por tal razn el nmero de
pacientes sometidos a ciruga protsica ha crecido de forma exponencial en los
ltimos aos.
Las infecciones protsicas son un problema sanitario importante por la dificultad
diagnstica y teraputica, as como un alto gasto econmico.
Por ello consideramos realizar este trabajo de investigacin en nuestro medio,
en el cual se busca analizar los factores asociados a infeccin de prtesis de
cadera.
La investigacin planteada contribuir a generar un modelo de diagnstico y
tratamiento precoz para dicha enfermedad.

FORMULACIN DEL PROBLEMA CIENTFICO:

CULES SON LOS FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A INFECCIN DE
PRTESIS
TOTAL
DE
CADERA
EN
PACIENTES
ANCIANOS
HOSPITALIZADOS EN HVLE DE TRUJILLO?
HIPTESIS

15 | P g i n a

Los factores en estudio son de riesgo MS FRECUENTES en pacientes

ancianos con prtesis total de cadera atendidos en el hospital Vctor Lazarte
Echegaray.
OBJETIVO GENERAL:

Identificar los factores de riesgo MS FRECUENTES que causan infeccin de

prtesis total de cadera en pacientes ancianos atendidos en el hospital Vctor
Lazarte Echegaray de Trujillo, durante el periodo 2009-2013

OBJETIVOS ESPECFICOS:

Determinar si existe relacin entre el tiempo en sala de operaciones

con la
adquisicin de infeccin protsica en pacientes atendidos en el hospital Vctor
Lazarte Echegaray, durante el periodo 2009-2013.

Demostrar que la edad es un factor de riesgo que influye en la adquisicin de

infeccin protsica en pacientes atendidos en el hospital Vctor Lazarte Echegaray,
durante el periodo 2009-2013.

Determinar q factores de riesgo son los ms frecuentes segn gnero en los

pacientes atendidos en el hospital Vctor Lazarte Echegaray, durante el
periodo 2009-2013.

MATERIAL Y MTODOS:
Se revisarn historias clnicas de todos los pacientes
FUERON

ANCIANOS que

sometidos a prtesis de cadera en el Hospital Vctor Lazarte

Echegaray en el periodo 2009-2013

Poblacin Diana o Universo:
Pacientes ANCIANOS que FUERON sometidos a artroplastia total de
cadera en el Hospital Vctor Lazarte Echegaray de la ciudad de Trujillo
en el perodo 2009-2013

Poblacin de Estudio:

16 | P g i n a

Pacientes ANCIANOS que FUERON sometidos a artroplastia total de

cadera en el Hospital Vctor Lazarte Echegaray de la ciudad de Trujillo
en el perodo 2009-2013 con diagnstico posterior de infeccin de
prtesis mediante cultivo de microorganismo patgeno.
Criterios de Inclusin
Todo paciente anciano intervenido para artroplastia total en el
HVLE periodo 2009-2013, con diagnstico posterior de infeccin de
prtesis mediante cultivo de microorganismo patgeno.

Criterios de Exclusin
Pacientes con comorbilidades que implique deterioro del sistema
inmunolgico.
Pacientes inmunodeprimidos o corticodependientes.
Infeccin previa del miembro afectado.

DISEO DEL ESTUDIO:

. Tipo de Estudio:

Descriptivo: Se va a determinar la asociacin entre los factores de

riesgo y la presencia de Infeccin tras prtesis de cadera, sin
manipulacin de las variables del problema.

Clasificacin de acuerdo a la interferencia del investigador:

17 | P g i n a

Observacional: En el trabajo

realizado el personal investigador no

tendr una participacin intervencionista, dado que la recoleccin de

datos se hizo mediante la revisin de las historias clnicas.
Clasificacin de acuerdo al nmero de mediciones de las variables:

Transversal: El trabajo de investigacin es un trabajo transversal

porque solo se medir una sola vez.

Clasificacin de acuerdo a la planificacin de toma de datos:

Retrospectivo: Porque los datos utilizados sern tomados de Historias

Clnicas.

Diseo especfico:
Que presentan factores de
riesgo

Con infeccin de prtesis

de cadera (casos)
Que no presentan factores
de riesgo

Pacientes ancianos
sometidos a prtesis total
de cadera en el Hospital
Victor Lazarte Echegaray

Que presentan factores de

riesgo
Sin infeccin de prtesis de
cadera (controles)

Que no presentan factores

de riesgo

18 | P g i n a

Casos y Controles

OPERACIONALIZACIN DE VARIABLES.
VARIABLES

TIPO DE
VARIABLES

ESCALA DE
MEDIDA

INDICADORES

INDICES

Cualitativa

Nominal
Dicotmica

Historia Clnica

Si / No

Cualitativa

Nominal

Historia Clnica

SI-NO

V. Dependiente:
1. Infeccin de
prtesis de cadera

V. Independiente:
1.Factores de
riesgo

Politmica

19 | P g i n a

Definicin operacional.
Infeccin de prtesis de cadera.
Es la colonizacin de microorganismos en el material protsico que se comprueba
con el aislamiento del germen mediante cultivo de secrecin de la herida.
Factores de riesgo.
Circunstancias que aumentan la probabilidad de contraer una infeccin de prtesis
de cadera, las ms asociadas tienen que ver con el acto quirrgico o comorbilidades
del paciente.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:
1. Hernndez Espinosa Orlando, Marrero Riveron Luis, Snchez Luna Sibalaume,
Fernndez Carpio Adrin; Tratamiento de la infeccin de la artroplasta total
de.cadera, Revista cubana de Ortopedia y Traumatologa, 2009; 23 (1)
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Calvo, J. M. Porcel Prez. Infeccin de prtesis total de rodilla y cadera.
Epidemiologa descriptiva, teraputica y evolucinen un hospital de segundo
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Sonication of removed hip and knee prostheses for diagnosis of infection. N Engl
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20 | P g i n a

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7. CARLOS BERGALLO; INFECCIONES DE PRTESIS DE CADERA:
PARADIGMA DE LAS INFECCIONES DE PRTESIS ARTICULARES; REVISTA
CHILENA DE INFECTOLOGA (2000); 17 (2): 87 91 (7)
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Orthopaedic

Surgeons

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Disponible

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http://www.aaos.org/news/aaosnow/aug10/cover1.asp (11).
12. Gua de prctica clnica. Diagnstico y tratamiento de las infecciones asociadas
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13. DRA. Karina Tenaglia. Artculo de revisin. Infeccin de prtesis articulares. Abril
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