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S QUE
ADMINIS
TRA
ESSALUD
Caractersticas y
Procedimientos
Gerencia Central de
Aseguramiento
Contenido
1. SEGURO REGULAR..................................................................Error! Marcador no definido.
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
Trabajadores Dependientes...............................................................................2
Trabajadores Independientes...........................................................................2
Trabajadores Dependientes...............................................................................2
Trabajadores Independientes...........................................................................2
4. SEGURO POTESTATIVO.....................................................................................................
4.1.
4.2.
7. OTRAS COBERTURAS.........................................................................................................
7.1.
7.2.
7.3.
7.4.
7.5.
Ex Combatientes de 1941...................................................................................2
Defensores de la Patria del Alto Cenepa.....................................................2
Fondo de Derechos Sociales del Artista......................................................2
Federacin Peruana de Voleibol......................................................................2
Solicitantes de Pensin.......................................................................................2
1. SEGURO REGULAR
1.1.
Caractersticas
Aspecto
1.
Base Legal
Detalle
Ley N 29135 (18.11.2007), Ley que establece el porcentaje que debe pagar ESSALUD y
la ONP a SUNAT por recaudacin de sus aportes, y medidas para mejorar la
administracin de tales aportes.
Aspecto
Detalle
2.
Alcance
Aspecto
3.
4.
Lmite
edad
Detalle
de No existe.
Contribuci
n o aporte
mensual
Trabajadores del hogar: 9% de la remuneracin mnima vital como mnimo. A cargo del
empleador del trabajador del hogar.
5.
Naturaleza
Tributario (Obligatorio).
6.
Cobertura
Es el derecho que tiene el asegurado titular y sus derechohabientes a hacer uso de las
prestaciones que brinda ESSALUD.
7.
Prestacione
s
8.
Exclusiones
No cubre ciruga plstica, odontologa esttica, lentes de contacto, daos derivados por
y limitaciones
autoeliminacin, entre otros.
9.
Vigencia del
Vigente.
seguro
Procedimientos
Aspecto
Detalle
2. Declaracin-Pago
Aspecto
Detalle
3. Acreditacin
03 meses, con excepcin de los pensionistas que no estn sujetos a perodo de carencia.
5. Excepcin
6. Perodo de Espera
ESSALUD podr establecer perodos de espera para contingencias que ste determine.
Seguro de Cobertura por Desempleo (latencia) hasta por 1 ao para el asegurado titular y
sus derechohabientes. Mnimo: 5 meses de contribucin consecutiva o no consecutiva dentro
de un perodo de tres aos precedentes a la fecha cese o suspensin perfecta de labores. La
cobertura se otorgar de acuerdo al Cuadro N 01. Excepcionalmente, durante la vigencia de
la Ley N 293532 se aplicar el Cuadro N 02. Los meses de aportacin computados
efectivamente para otorgar la latencia no se computaran para generar una nueva latencia ,
an cuando se hubiera hecho uso o no del beneficio otorgado.
Durante el periodo de latencia el asegurado tiene derecho a las prestaciones por maternidad,
an cuando la concepcin se haya producido durante dicho periodo.
7. Latencia
De 5 a 9 meses
De 10 a 14 meses
De 15 a 19 meses
De 20 a 24 meses
De 25 a 29 meses
De 30 a 36 meses
Cuadro N 01
Cobertura durante el perodo de latencia
Total perodo
Capa simple y
Capa compleja y
latencia
compleja
maternidad
2 meses
4 meses
6 meses
8 meses
10 meses
12 meses
Primer mes
2 primeros meses
3 primeros meses
4 primeros meses
5 primeros meses
6 primeros meses
Segundo mes
2 sgtes. Meses
3 sgtes. Meses
4 sgtes. Meses
5 sgtes. Meses
6 sgtes. meses
Cuadro N 02
Perodos laborados en 3 aos
previos al cese o suspensin
perfecta de labores
De 5 a 9 meses
De 10 a 14 meses
22.
23.
Cobro
prestaciones
Prescripcin
de
6 meses
6 meses
La Ley N 29353 establece que a fin de aliviar la situacin de los desempleados en el Per, como efectos de la crisis financiera
internacional y que se encuentren comprendidos entre el perodo del 01 enero de 2009 al 31 de julio de 2010, tienen el derecho a las
prestaciones de prevencin y atencin de la salud, as como sus derechohabientes, siempre que cuenten con un perodo de
aportacin no menor de cinco (5) meses en los ltimos tres (3) aos precedentes al cese o suspensin.
1.2.
Caractersticas
Aspecto
1.
Base Legal
2.
Alcance
3.
Lmite de
edad
4.
Contribucin
o Aporte
mensual
Detalle
Ley N 27177 (25.09.1999), Ley que incorpora como afiliados regulares del Seguro
Social de Salud a pescadores y procesadores pesqueros artesanales independientes.
Pescador artesanal independiente con embarcacin artesanal: 9% del Valor del producto
comercializado (VPC) en el punto de desembarque. A cargo del comercializador,
armador artesanal y pescador artesanal independiente (4%, 3% y 2% del VPC,
respectivamente). No podr ser inferior al 9% de la remuneracin mnima vital.
5.
Naturaleza
Tributario (Obligatorio).
6.
Cobertura
Es el derecho que tiene el asegurado titular y sus derechohabientes a hacer uso de las
prestaciones que brinda ESSALUD.
7.
Prestaciones
8.
Exclusiones y
limitaciones
No cubre ciruga plstica, odontologa esttica, lentes de contacto, daos derivados por
autoeliminacin, entre otros.
9.
Vigencia del
seguro
Vigente.
Procedimientos
1.
2.
Aspecto
Detalle
Inscripcin
DeclaracinPago
3.
Acreditacin
4.
Carencia
03 meses.
5.
Excepcin
6.
Latencia
No aplicable.
7.
8.
Cobro de
prestaciones
Prescripcin
Informacin adicional
Responsabilidades de la Organizacin Social, Armador y Pescador
ORGANIZACIN SOCIAL: Es la responsable de declarar mensualmente los aportes de cada
pescador y procesador pesquero artesanal independiente. Debe realizar:
Responsabilidades:
Declarar y pagar mensualmente los aportes de cada pescador y procesador a travs del
Programa de Declaracin Telemtica (PDT), de acuerdo al cronograma establecido por
SUNAT, en el Banco de la Nacin empleando la chequera proporcionada por el mismo
Banco.
Responsabilidades:
Retener el valor total de cada transaccin comercial al:
Comercializador
Armador artesanal
Pescador artesanal independiente
4%;
3%;
2%.
Depositar los montos retenidos por cada pescador en la cuenta de la Organizacin Social en
el Banco de la Nacin, durante los 3 das hbiles siguientes a la comercializacin.
ASEGURADOS: Son aquellos que realizan labores de pesca con o sin embarcacin y de
manera independiente. Estn incluidos los procesadores pesqueros artesanales independientes.
Deben:
Pescadores
artesanales
artesanales
independientes
que
utilizan
embarcaciones
pesqueras
Estas obligaciones, debe efectuarlas dentro de los 3 primeros das hbiles del mes siguiente
al que corresponde el aporte.
Estas obligaciones deben efectuarlas dentro de los 3 primeros das hbiles del mes siguiente
al que corresponde el aporte.
1.3.
Caractersticas
Aspecto
Detalle
1.
Base Legal
2.
Alcance
Lmite
edad
de
No existe.
4.
Aporte
mensual
5.
Naturaleza
Tributario (Obligatorio).
6.
Cobertura
Es el derecho que tiene el asegurado titular y sus derechohabientes a hacer uso de las
prestaciones que brinda ESSALUD.
7.
Prestaciones
8.
Exclusiones
No cubre ciruga plstica, odontologa esttica, lentes de contacto, daos derivados por
autoeliminacin, entre otros.
Aspecto
9.
Vigencia
seguro
Detalle
del
Vigencia parcial.
Procedimientos
Aspecto
Detalle
2.
3.
Inscripcin
DeclaracinPago
Acreditacin
4.
Carencia
03 meses.
5.
Excepcin
6.
Latencia
Seguro de salud hasta por 1 ao, para el asegurado titular y sus derechohabientes. Mnimo:
5 meses de contribucin consecutiva o no consecutiva dentro de un perodo de tres aos
precedentes a la fecha cese o suspensin perfecta de labores.
7.
8.
Cobro
de Cuando se declare la baja de oficio de la condicin de asegurado conforme lo establece la
prestaciones
Ley N 29135.
Prescripcin
Detalles
Decreto Legislativo N 1057 (28.06.2008), Regula el Rgimen Especial de Contratacin
Administrativa de Servicios.
Decreto Supremo N 075-2008-PCM (24.11.2008), Reglamento del Decreto Legislativo
10
N 1057.
Resolucin Ministerial N 417-2008-PCM (30.12.2008), Aprueban Modelo de Contrato
Administrativo de Servicios.
Decreto de Urgencia N 120-2009 (24.12.2009), Dictan medidas urgentes sobre
exoneracin de aplicacin del numeral 6.5 del artculo 6 del Decreto Legislativo N
1057.
Carta Circular N 13-GCAS-ESSALUD-2011 (31.01.2011), otorgamiento de licencia por
paternidad para los contratados bajo la modalidad de Contratacin Administrativa de
Servicios (CAS).
Decreto Supremo N 065-2011-PCM (26.07.2011), Decreto Supremo que establece
modificaciones al reglamento del rgimen de Contratacin Administrativa de Servicios.
Resolucin de Presidencia Ejecutiva N 107-2011-SERVIR/PE (14.09.2011), Aprueban
reglas y lineamientos para la adecuacin de los instrumentos internos conforme a los
cuales las entidades ejercen el poder disciplinario sobre los trabajadores contratados
bajo el rgimen laboral especial del Decreto Legislativo N 1057.
Sentencia del Tribunal Constitucional que declara infundada la demanda de
inconstitucionalidad interpuesta contra el decreto legislativo N 1057 (Exp. N 000022010-PI/TC)
Carta Circular N 77-GCAS-ESSALUD-2010 (21.12.2010), Derecho Especial de
Cobertura por Desempleo (latencia) para las personas contratadas bajo los alcances del
Decreto Legislativo N 1057
Persona que labore en entidad pblica sujeta al Decreto Legislativo N 1057, abarca a
todas las entidades de la administracin pblica que cuenten con personas que presten
servicios de carcter no autnomo mediante alguna modalidad contractual no laboral. Con
excepcin de las empresas del Estado, la norma se aplica a todas entidades pblicas,
entendiendo por ellas al:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
2. Alcance
Limite de
edad
4. Contribucin o
aporte mensual
9% de la base imponible mxima (equivalente al 30% de la Unidad Impositiva Tributaria UIT vigente), teniendo en cuenta la base imponible mnima prevista en el artculo 6 de la
Ley N 26790.
5.
Legal (Obligatorio).
Naturalez
a
6.
Cobertura
7. Prestaciones
8. Exclusiones
limitaciones
9.
Vigencia
seguro
Es el derecho que tiene el asegurado titular y sus derechohabientes a hacer uso de las
prestaciones que brinda ESSALUD.
y
del
No cubre ciruga plstica, odontolgica esttica, lentes de contacto, daos derivados por
autoeliminacin, entre otros.
Vigente.
Procedimientos
11
Aspecto
Detalles
Asegurados titulares y derechohabientes mediante Planilla Electrnica ante SUNAT.
Mediante Resolucin de Gerencia Central de Aseguramiento N 30-GCAS-ESSALUD2011 se ha precisado la excepcionalidad del Registro de Asegurados Titulares y
Derechohabientes del Seguro Regular y Seguro de Salud Agrario Dependiente, que
administra ESSALUD, as como que, dicho registro slo se realizar cuando la
informacin de los asegurados titulares y derechohabientes no se encuentre registrada en
los sistemas de ESSALUD o los datos relacionados con el aseguramiento sean
incompletos.
1. Inscripcin
2. DeclaracinPago
3. Acreditacin
4. Carencia
5. Excepcin
6. Perodo
Espera
de
ESSALUD podr establecer perodos de espera para contingencias que ste determine.
7. Latencia
8. Cobro
de
prestaciones
9. Prescripcin
12
Trabajadores Dependientes
Caractersticas
Aspecto
Detalle
1.
Base Legal
2.
Ley N 27360 (31.10.2000), Ley que aprueba las normas de promocin del Sector
Agrario.
Ley N 27460 (26.05.2001), Ley de Promocin y Desarrollo de la Acuicultura.
Decreto Supremo N 030-2001-PE (12.07.2001), Reglamento de la Ley de Promocin y
Desarrollo de la Acuicultura.
Decreto Supremo N 049-2002-AG (11.09.2002), Reglamento de la Ley que aprueba las
Normas de Promocin del Sector Agrario.
Decreto Supremo N 007-2002-AG (08.02.2002), Establecen porcentaje mnimo de
utilizacin de insumos agropecuarios de origen nacional que deben incluirse en
determinadas actividades agroindustriales.
Resolucin de Superintendencia N 007-2003/SUNAT (10.01.2003), Aprueba Formulario
4888, Declaracin Jurada de Acogimiento a beneficios de la Ley.
Ley N 28574 (06.07.2005), Ley que precisa alcances de la Ley N 27360 que aprueba
las normas de Promocin del Sector Agrario.
Ley N 28810 (22.07.2006), Ley que ampla la vigencia de la ley N 27360, Ley que
aprueba las normas de promocin del sector agrario.
Ley N 29135 (18.11.2007), Ley que establece el porcentaje que debe pagar ESSALUD
y la ONP a SUNAT por recaudacin de sus aportes, y medidas para mejorar la
administracin de tales aportes.
Decreto Supremo N 002-2009-TR, Reglamento de la Ley N 29135
Resolucin de Gerencia Central de Aseguramiento N 20-GCASESSALUD-2011
(28.09.2011), que aprueba la tramitacin excepcional de los procedimientos de Registro
de Asegurados Titulares y Derechohabientes del Seguro Regular, Seguro de Salud
Agrario Dependiente y Seguro de Salud Agrario Independiente.
Alcance
Lmite
edad
de
4.
Contribucin
El 4% de la remuneracin mensual. Dicha remuneracin no podr ser inferior a S/. 790.00
o
Aporte
(considerando la actual RMV de S/. 675). A cargo de la entidad empleadora.
mensual
5.
Naturaleza
Tributario (Obligatorio).
6.
Cobertura
Es el derecho que tiene el asegurado titular y sus derechohabientes a hacer uso de las
prestaciones que brinda ESSALUD.
No existe.
13
7.
Prestaciones
Recuperacin de la salud.
8.
Exclusiones
y
limitaciones
9.
Vigencia del
Vigente hasta el 31 de diciembre de 2021.
seguro
No cubre ciruga plstica, odontologa esttica, lentes de contacto, daos derivados por
autoeliminacin, entre otros.
Procedimientos
Aspecto
Detalle
1.
Inscripcin
2.
DeclaracinPago
3.
Acreditacin
4.
Carencia
5.
Excepcin
Si fue asegurado regular y la entidad empleadora cumpli con el pago de las aportaciones
anteriores a la afiliacin en este seguro, no es necesario el perodo de carencia.
En caso de accidente, basta que exista afiliacin.
6.
7.
8.
Latencia
No aplicable. Los aportes efectuados por los asegurados agrarios dependientes, sern
tomados en cuenta, para contabilizar los meses acreditados, siempre que estos hayan
cesado como asegurados regulares.
14
2.2.
Trabajadores Independientes
Caractersticas
Aspecto
Detalle
1. Base Legal
Ley N 27360 (31.10.2000), Ley que aprueba las normas de promocin del Sector
Agrario.
Ley N 27460 (26.05.2001), Ley de Promocin y Desarrollo de la Acuicultura.
Decreto Supremo N 030-2001-PE (12.07.2001), Reglamento de la Ley de Promocin y
Desarrollo de la Acuicultura.
Decreto Supremo N 049-2002-AG (11.09.2002), Reglamento de la Ley que aprueba las
Normas de Promocin del Sector Agrario.
Acuerdo N 2-1-ESSALUD-2005 (14.01.2005), Establece requisitos de afiliacin al
Seguro de Salud Agrario para los trabajadores independientes.
Resolucin N 008-GCSEG-GDA-ESSALUD-2005 (23.02.2005), Establece requisitos de
afiliacin al Seguro de Salud Agrario para los trabajadores independientes, a partir del
01.04.2005.
Resolucin N 24-GCSEG-GDA-ESSALUD-2005 (20.04.2005), Aprueba procedimientos
de afiliacin y baja de afiliacin del Seguro de Salud Agrario para trabajadores
independientes.
Resolucin N 14-GCASEG-ESSALUD-2009 (30.09.2009), Aprueba los Procedimientos
de Registro del Seguro de Salud Agrario Independiente.
Resolucin N 18-GCASEG-ESSALUD-2009 (14.09.2009), Modifica los requisitos de
afiliacin, las causales de baja, y procedimientos relacionados con el Registro de las
Organizaciones Sociales Representativas.
Resolucin N 008-GCAS-ESSALUD-2010 (10.09.2010), Precisan que el requisito
sealado en el literal f) del numeral 21 del artculo 2 de la Resolucin N 018-GCASEGESSALUD-2009, referido a la Constancia de Evaluacin Mdica emitida por ESSALUD
para las personas mayores de 70 aos de edad es aplicable a los nuevos afiliados al
Seguro de Salud Agrario Independiente.
Resolucin N 009-GCAS-ESSALUD-2010 (14.09.2010), Dispone la reincorporacin de
los afiliados mayores de 70 aos de edad al Seguro de Salud Agrario para trabajadores
independientes que no presentan Constancia de Evaluacin Mdica.
Ley N 28810 (22.07.2006), Ley que ampla la vigencia de la Ley N 27360, Ley que
aprueba las normas de promocin del sector agrario.
Resolucin de Gerencia Central de Aseguramiento N 20-GCASESSALUD-2011
(28.09.2011), que aprueba la tramitacin excepcional de los procedimientos de Registro
de Asegurados Titulares y Derechohabientes del Seguro Regular, Seguro de Salud
Agrario Dependiente y Seguro de Salud Agrario Independiente.
2. Alcance
3. Lmite de edad
No existe. En el caso de mayores de 70 aos deben pasar por una evaluacin mdica que
los acredite con capacidad para desarrollar la actividad agraria. Esta evaluacin mdica es
cada 2 aos.
4. Contribucin o
Aporte
El 4% de la remuneracin mnima vital. A cargo del asegurado titular.
mensual
5. Naturaleza
Civil (Opcional).
6. Cobertura
Es el derecho que tiene el asegurado titular y sus derechohabientes a hacer uso de las
prestaciones que brinda ESSALUD.
7. Prestaciones
Recuperacin de la salud.
15
8. Exclusiones
limitaciones
9. Vigencia
seguro
y No cubre ciruga plstica, odontologa esttica, lentes de contacto, daos derivados por
autoeliminacin, entre otros.
del Vigente hasta el 31 de diciembre de 2021.
Procedimientos
Aspecto
Detalle
16
Titulares:
Se efecta en las Agencias de Seguros y Oficinas de Aseguramiento en el mbito nacional,
mediante:
1. Inscripcin
Copia del Acta o Partida de Matrimonio Civil, con una vigencia no menor a tres (3) aos.
Copia de acta o partida de matrimonio inscrito en el Registro consular Peruano del lugar
de celebracin del acto o Acta o Partida de matrimonio legalizado por el Consulado
Peruano de su jurisdiccin y por el Ministerio de Relaciones Exteriores e inscrito en la
Municipalidad o RENIEC, emitido con antigedad no mayor de seis (06) meses; en caso
de matrimonio celebrado en el extranjero.
Mostrar:
Documento de identidad del hijo menor de edad y del asegurado titular o apoderado del
hijo menor de edad, segn corresponda (originales).
En el caso del Hijo(a) mayor de edad incapacitado total y permanente para el trabajo,
mostrar y/o presentar:
Documento de identidad.
Documento de identidad del hijo mayor de edad y del asegurado titular o apoderado,
segn corresponda (originales).
17
2.
DeclaracinPago
3.
Acreditacin
4.
Perodo
Carencia
de
5.
Excepcin
Si fue asegurado regular y la entidad empleadora cumpli con el pago de las aportaciones
anteriores a la afiliacin en este seguro. En caso de accidente, basta que exista afiliacin.
6.
Latencia
No aplicable.
7.
Cobro
de cuando se declare la Baja de Oficio de la condicin de asegurado por una afiliacin indebida
prestaciones conforme a lo dispuesto en la Ley N 29135 o por Reinscripcin de Asegurado Agrario
8.
Prescripcin
18
Trabajadores Dependientes
Caractersticas
Aspecto
Detalle
1.
Base Legal
2.
Alcance
3.
Lmite
edad
4.
Aporte
Prima
mensual
No existe.
Nivel de
Riesgo
Tasa
Bsica
(%)
(1)
Tasa
Adicional
(%)
(2)
Tasa
Aportacin
(%)
(1)+(2)
Actividad econmica de alto riesgo incorporada mediante Ley N 27866 Ley del Trabajo Portuario.
19
Aspecto
Detalle
Actividades inmobiliarias empresariales y de
alquiler; servicios sociales de salud y otras
actividades de servicios comunitarios.
0.63
0.00
0.63
Industrias
manufactureras;
transporte,
almacenamiento y comunicaciones; suministro de
electricidad, gas y agua.
II
0.63
0.60
1.23
III
0.63
0.91
1.53
IV
0.63
1.20
1.83
Naturaleza
Civil (Obligatorio).
10. Cobertura
Es el derecho que tiene el asegurado titular a hacer uso de las prestaciones de salud del
Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo que brinda ESSALUD.
11. Prestaciones
12. Exclusiones
Procedimientos
Aspecto
Detalle
Se efecta mediante:
1.
Inscripcin
2.
DeclaracinPago
3.
Acreditacin
4.
Perodo
Carencia
5.
Cobro
de Se aplica a las entidades empleadoras morosas y omisas del SCTR. Asimismo, contra las
prestaciones
EPS cuando ESSALUD otorga prestaciones de salud a sus trabajadores asegurados.
6.
de
Prescripcin
No tiene.
20
Informacin adicional
Descuentos tasa de aportacin SCTR
1. Descuento por nmero de trabajadores
Descuento que la empresa ejecuta de manera automtica en funcin de la cantidad de
trabajadores que declara perodo a perodo, sin necesidad de comunicar a ESSALUD, desde
el 5% hasta el 35% de descuento sobre la tasa de aportacin.
N Trabajadores Inscritos
Descuento Automtico
De 100 a 300
De 301 a 500
De 501 a 1000
De 1001 a 2000
De 2001 a 3000
Ms de 3000
5%
10 %
15 %
20 %
25 %
35 %
Requisitos:
Solicitud de descuento.
Desarrollo del Cuestionario de Autoevaluacin N 02.
Condiciones para acceder al descuento anual por superar los estndares vigentes de
Higiene y Seguridad Industrial.
Tasa de Riesgo: Indica el total de das perdidos (incapacidad temporal) por accidentes de
trabajo y enfermedades profesionales por cada 100 trabajadores.
Das perdidos: Total de das de incapacidad temporal (descansos mdicos) en un ao, por
accidentes de trabajo y enfermedades profesionales.
N Trabajadores: Ser el promedio de trabajadores sujetos a cotizacin en cada uno de los
perodos de pago durante el ao anualizado.
Tasa adicional de recargo o descuento: Ser la cotizacin equivalente a la tasa de riesgo,
establecida por la frmula precedente y sustituir a la tasa adicional por riesgo presunto
establecida a la suscripcin del contrato.
21
TASA DE RIESGO
Tasa de riesgo del ao anterior
Tasa adicional
Menor que 45
Entre 46 y 100
Entre 101 y 140
Entre 141 y 200
Entre 201 y 250
Entre 251 y 300
Entre 301 y 360
Entre 361 y 480
Entre 481 y 600
Entre 601 y 700
Entre 701 y 830
Ms de 830
0.00
0.43
0.85
1.28
1.70
2.13
2.55
3.40
4.25
5.10
5.95
6.80
Solicitud de descuento.
Cuadro resumen de trabajadores que hayan sufrido accidentes de trabajo o
enfermedades profesionales a lo largo del ao analizado, indicando perodos y
cantidad de das de descansos mdicos otorgados.
3.2.
Trabajadores Independientes
Caractersticas
Aspecto
1.
Base Legal
Detalle
Normas
Tcnicas
del
22
Seguro
1. Base Legal
2.
Alcance
3.
Lmite
edad
Resolucin N 1166-GG-ESSALUD-2011 (26.07.2011), Deja sin efecto la Directiva N 10GG-ESSALUD-2009, en lo referente a Investigacin de Accidentes de Trabajo.
No existe.
En funcin de la actividad de riesgo que realiza el trabajador independiente y la UIT. A cargo
del propio trabajador independiente de trabajo de riesgo. Las tasas de aporte, incluyendo IGV
son:
Nivel de
Riesgo
Tasa
(%)
Monto Aporte
(S/.)
0.63
11
II
1.23
22
III
1.53
28
IV
1.83
33
Actividad
4.
Aporte
Prima
mensual
El aporte se calcula aplicando la tasa sobre el 50% de la Unidad Impositiva Tributaria vigente.
(Ao 2011, 50% UIT: S/. 1800)
9.
Naturaleza
Civil (Opcional).
Aspecto
Detalle
10. Cobertura
Es el derecho que tiene el asegurado titular a hacer uso de las prestaciones de salud del
Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo que brinda ESSALUD.
11. Prestaciones
12. Exclusiones
Actividad econmica de alto riesgo incorporada mediante Ley N 27866 Ley del Trabajo Portuario.
23
Procedimientos
Aspecto
Detalle
1.
Inscripcin
Se efecta mediante suscripcin de contrato previo pago del primer aporte y Formulario N
6004.
2.
DeclaracinPago
3.
Acreditacin
Atencin con la presentacin del documento de afiliacin personal y pago del aporte
correspondiente al mes en que solicita atencin.
4.
Perodo
Carencia
5.
Cobro
de Se aplica a los trabajadores independientes, cuando ESSALUD les otorga prestaciones de
prestaciones
salud y no han cumplido con el pago de sus aportes.
6.
de No tiene.
Prescripcin
No aplicable.
24
4. SEGURO POTESTATIVO
4.1.
Caractersticas
Aspecto
1.
Detalle
Base Legal
3.
4.
Comprende a:
Asegurado titular, desde 56 aos. Excepcionalmente, previa evaluacin, para menores
de 56 aos de edad con enfermedades crnicas.
Cnyuge mujer o varn incapacitado en forma total y permanente para el trabajo, desde
56 aos. Excepcionalmente, previa evaluacin, para menores de 56 aos de edad con
enfermedades crnicas.
Alcance
Lmite
edad
Aporte
Prima
mensual
8.
Deducible
hospitalario
9.
Naturaleza
de
No hay lmite.
El aporte es por grupo familiar, tanto para el titular como para el (la) cnyuge. Aporte incluye
IGV.
Afiliado
Aporte mensual
Titular
S/.59.00
Titular y cnyuge
S/.59.00
25
Aspecto
10. Cobertura
Detalle
Es el derecho que tiene el asegurado titular y su cnyuge, debidamente inscritos, a hacer uso
de las prestaciones establecidas por el Plan Proteccin Total del Seguro Potestativo.
11. Prestaciones
12. Exclusiones
Otros servicios:
- ALO ESSALUD.
- Sistema de Referencia y Contrarreferencia.
- Sistema de Transporte Asistido de Emergencia (STAE).
No cubre:
Atenciones en el exterior.
13. Vigencia del Afiliaciones slo desde enero hasta el 30 de junio de 2005. Contrato de Renovacin
automtica anual.
seguro
Procedimientos
Aspecto
1.
Inscripcin
Detalle
2.
Pago
3.
Acreditacin
4.
Perodo de
Carencia
26
4.2.
Caractersticas
Aspecto
Detalle
Ley N 26790 (17.05.1997), Ley de Modernizacin de la Seguridad Social en Salud.
Decreto Supremo N 009-97-SA (09.09.1997), Reglamento de la Ley de Modernizacin de
la Seguridad Social en Salud.
Acuerdo de Consejo Directivo N 46-18-ESSALUD-2004 (06.10.2004), Aprueba el nuevo
Seguro Potestativo y sus respectivos planes de salud.
1.
Base Legal
Alcance
Lmite
edad
de No existe.
La prima mensual es individual de acuerdo a la edad del titular y de los derechohabientes.
Aportes incluyen el IGV.
Rango de edad
4.
5.
Contribucin
o Aporte
mensual
Deducible
Prima (S/.)
De 00 a 17 aos
40
De 18 a 24 aos
49
De 25 a 34 aos
67
De 35 a 49 aos
85
De 50 a 64 aos
112
De 65 a ms
139
6.
Naturaleza
Civil (Opcional).
7.
Cobertura
Es el derecho que tiene el asegurado titular y sus derechohabientes a hacer uso de las
prestaciones establecidas por el Plan Proteccin Vital del Seguro Potestativo.
27
Aspecto
Detalle
Prestaciones de recuperacin de la salud comprendidas en el Plan Mnimo de Atencin:
Atencin ambulatoria
Atencin hospitalaria
Ayuda al diagnstico, segn la oferta institucional.
Atencin de emergencia. (Prioridad I, II y III)
Medicinas e insumos mdicos segn petitorio institucional
Servicios de rehabilitacin.
Adicionalmente al Plan Mnimo de Atencin:
Tratamiento mdico de hipertensin arterial
Tratamiento mdico de diabetes mellitus no insulinodependiente
8.
Prestaciones
Exclusiones
Afiliaciones desde enero de 2005 hasta julio 2010. El inicio de vigencia del contrato es al da
10. Vigencia del
siguiente de efectuado el pago del primer aporte. El contrato tiene vigencia por un ao, para
seguro
la renovacin el asegurado debe apersonarse a ESSALUD.
Procedimientos
Aspecto
Detalle
1.
Inscripcin
Derechohabientes :
En el caso de concubino, cnyuge, hijo(a) menor de edad, e hijo(a) mayor de edad
incapacitado en forma total y permanente para el trabajo, mostrar y/o presentar los
documentos establecidos en el TUPA.
Ver requisitos establecidos en el procedimiento de Inscripcin del Seguro de Salud
Agrario Independiente.
2.
Pago
28
3.
4.
5.
Aspecto
Detalle
Acreditacin
Atencin con el pago adelantado. Por no pago de un aporte se suspende la cobertura del
contrato, a partir del da siguiente de la fecha de vencimiento. Por no pago de 4 aportes
consecutivos se resuelve el contrato.
Perodo de
Carencia
Excepciones al
perodo de
carencia
Estn sujetos del perodo de espera algunas intervenciones de salud, que se sealan en
el contrato de afiliacin:
6.
Perodo de
Espera
Incumplimiento
de aportes
29
5. RGIMEN
CONTRIBUTIVO
DE
ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD
5.1.
Caractersticas
Aspecto
Detalles
Ley N 29344 (09.04.2009), Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud.
Decreto Supremo N 016-2009-SA (29.11.2009), Aprueban Plan Esencial de
Aseguramiento en Salud PEAS.
Decreto Supremo N 008-2010-SA (03.04.2010), Reglamento de la Ley N 29344.
Acuerdo N 36-13-ESSALUD-2010 (13.07.2010), Aprueba el Seguro de Salud para
Trabajadores Independientes.
Resolucin N 003-GCAS-ESSALUD-2010 (21.07.2010), Implementacin del Seguro
de Salud para Trabajadores Independientes.
Resolucin
N
004-GCAS-ESSALUD-2010
(03.08.2010),
Aprueban
los
Procedimientos para Implementacin del Seguro de Salud para Trabajadores
Independientes.
Resolucin N 008-GCAS-ESSALUD-2011 (31.03.2011), Implementacin del Contrato
de Seguro de Salud para Trabajadores de Entidades Representativas Afiliacin
Colectiva.
1. Base legal
2. Alcance
Trabajadores Independientes
Derechohabientes??????
(Titular)
sus
Dependientes.
Se
refiere
los
3. Lmite de edad
4. Aporte o prima
mensual
La prima mensual es como se muestra en el siguiente cuadro. Los aportes incluyen IGV.
Titular
Titular y 1
Dependiente
Titular y 2
Dependientes
Titular y 3
Dependientes o
ms
Un titular
S/. 64
S/. 114
S/. 169
S/. 228
Menos de 50
titulares
S/. 64
S/. 114
S/. 169
S/. 228
De 50 a 79
titulares
S/. 62
S/. 108
S/. 160
S/. 217
De 80 a99
titulares
S/. 59
S/. 103
S/. 153
S/. 207
De 100 a ms
titulares
S/. 55
S/. 94
S/. 139
S/. 188
Afiliacin
Individual
Colectiva
5. Naturaleza
Civil (Opcional).
6. Cobertura
7. Vigencia
del
Vigente.
30
seguro
Procedimientos
Aspecto
Detalles
Derechohabientes :
1. Inscripcin
2. Pago
3. Acreditacin
4. Perodo de
Carencia y
Espera
5. Exclusiones
6. Incumplimiento
de aportes
Enfermedades Preexistentes.
Prestaciones Econmicas.
Endoprtesis y Exoprtesis.
Atenciones en el exterior.
Ciruga plstica
Odontologa Esttica
Tratamiento de periodoncia
Lentes de contacto
31
5.2.
Caractersticas
Aspecto
Detalles
Ley N 28518 (24.05.2005), Ley de Modalidades Formativas Laborales.
Decreto Supremo N 007-2005-TR (19.09.2005), Reglamento de la Ley N 28518.
Resolucin N 001-GCSEG-ESSALUD-2007 (12.01.2007), Aprobar Clusulas del
Contrato del Seguro de Cobertura de Salud para los beneficiarios de la Ley N 28518.
Resolucin N 001-GCSEG-ESSALUD-2007 (05.02.2007), Aprueban el Procedimiento
de Inscripcin, pago de aportes, acreditacin y modificacin de datos para el acceso de
los beneficiarios de la Ley N 28518.
Resolucin N 02-GCSEG-ESSALUD-2007 (05.02.2007),Aprobar el Procedimiento de
Inscripcin, pago de aportes, acreditacin y modificacin de datos para el acceso de los
beneficiarios de la Ley N 28518 al Seguro de Cobertura de Salud al Seguro de Salud,
Seguro Potestativo Plan Proteccin Vital.
1. Base legal
2. Alcance
3. Lmite de edad
Titular y 1
Dependiente
Titular y 2
Dependientes
Titular y 3
Dependientes
o ms
Menos de 50
titulares
S/. 64
S/. 114
S/. 169
S/. 228
De 50 a 79
titulares
S/. 62
S/. 108
S/. 160
S/. 217
De 80 a99
titulares
S/. 59
S/. 103
S/. 153
S/. 207
De 100 a ms
titulares
S/. 55
S/. 94
S/. 139
S/. 188
Afiliacin
4. Aporte
prima
mensual
Colectiva
5. Naturaleza
Civil (Opcional).
6. Cobertura
7. Vigencia
seguro
del
Vigente.
32
Procedimientos
Aspecto
Detalles
Registro de la entidad
Se efecta en las Oficinas de Aseguramiento o Agencias de Seguros de ESSALUD en
el mbito nacional. Las Entidades ante EsSalud debern presentar:
Formulario 1011 Formulario de Registro de Entidad.
Carta poder simple del representante de la entidad.
Contrato de Seguro de Salud para Trabajadores Independientes de Entidades
Representativas Afiliacin Colectiva.
Exhibir documento de identidad del representante de la entidad.
1.
Registro de beneficiarios
Se efecta en las instalaciones de la entidad a travs del Sistema de Aseguramiento
SAS.
Inscripcin
Derechohabientes :
En estos casos la afiliacin de los derechohabientes y el pago del aporte
correspondiente ser de responsabilidad del afiliado. La entidad deber solicitar:
En el caso de concubino, cnyuge, hijo(a) menor de edad, e hijo(a) mayor de edad
incapacitado en forma total y permanente para el trabajo, mostrar y/o presentar los
documentos establecidos en el TUPA.
Ver requisitos establecidos en el procedimiento de Inscripcin del Seguro de Salud
Agrario Independiente.
2.
Pago
3.
Acreditacin
4.
5.
Perodo
Carencia
Espera
Exclusiones
de
de
Enfermedades Preexistentes.
Prestaciones Econmicas.
Endoprtesis y Exoprtesis.
Atenciones en el exterior.
Ciruga plstica
Odontologa Esttica
33
6.
Incumplimiento de
aportes
Tratamiento de peritodoncia
Lentes de contacto
34
Caractersticas
Aspecto
Detalle
1.
Base Legal
2.
Alcance
3.
Lmite de
edad
4.
Aporte
prima
mensual
No existe, excepto para el CGBVP que abarca desde los 15 aos hasta los 80 aos de
edad.
o
S/. 5.00 (cinco Nuevos Soles) mensuales por cada afiliado titular, incluido gastos e
impuestos. El pago de la prima ser efectuado en la forma que establezca ESSALUD para
cada tipo de afiliado. Para el caso del CGBVP, la prima mensual es de S/. 3000 por el total
de asegurados, el mismo que no deber exceder de 10,000.
6.
Naturaleza
Civil (Opcional).
7.
Cobertura
Cubre al asegurado las 24 horas del da, los 365 das del ao, dentro o fuera del pas.
35
Aspecto
Detalle
Coberturas
Titular
Muerte por accidente del Titular
Invalidez permanente total por accidente
Invalidez permanente parcial por accidente, segn el grado de lesin:
Cnyuge o Concubino (a)
Muerte por accidente del cnyuge o concubina(o), el titular recibe:
Invalidez permanente total por accidente
Coberturas Adicionales
Canasta Familiar
Montos S/.
63,000
63,000
Hasta 47,250
31,500
31,500
12,000
40,000
2,000
1,500
1,500
1,500
1,500
1,500
1,500
1,500
Perodo
Carencia
de
9.
Exclusione
s
3,000
3,000
16,000
47,250
47,250
35,438
2,000
No tiene.
Las Indemnizaciones previstas en esta Pliza no se conceden si la muerte del Afiliado o las
lesiones que sufra se deben directa, indirectamente, total o parcialmente a:
a)
b)
c)
d)
Lesiones que el afiliado sufra en servicio militar de cualquier clase, en actos de guerra
internacional (con o sin declaracin) o civil, insurreccin, rebelin, invasin, huelgas,
motn o tumulto popular, en actos delictuosos en que el afiliado participe por culpa grave
36
Aspecto
Detalle
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
l)
Procedimientos
Aspecto
Detalle
1. Inscripcin de
Afiliado Titular
2.
37
El Beneficiario en caso de fallecimiento por accidente del afiliado titular sern los indicados
en el formulario de beneficiarios suscrito por el afiliado titular.
3.
Beneficiarios
4.
DeclaracinPago
Se efecta junto con el pago del aporte o contribucin del seguro de salud del afiliado titular
(trabajador dependiente e independiente), mediante la forma de declaracin y pago
correspondiente (PDT, formulario de pago y sistema de transferencia electrnica de pagos).
5. Fecha de Inicio
y Fin de
Cobertura
mensual
6.
Lugar y forma
de pago de las Pescador Artesanal Independiente: El pago lo realiza la asociacin o el gremio al
que pertenece el asegurado directamente a las Cuentas Bancarias de la Aseguradora.
primas
38
7. OTRAS COBERTURAS
7.1.
Ex Combatientes de 1941
Caractersticas
Aspecto
Detalle
1.
Base Legal
Ley N 24053 (05.01.1985), Ley que establece atencin mdica gratuita y medicinas a
los vencedores calificados de la campaa militar de 1941.
Decreto Supremo N 006-85-CCFA (04.09.1985), Reglamento de la Ley N 24053.
Ley N 25208 (02.05.1990), modifica el Art 7 determinando que las acciones por sepelio
sern sufragadas por el sector en el que prestaron servicios durante el conflicto.
El personal de las Fuerzas Armadas, Fuerzas Policiales y otros al servicio del estado que se
encuentren calificados como Vencedores de la Campaa Militar de 1941 y que podrn
pertenecer a las siguientes categoras:
2.
Alcance
Ex combatientes del Conflicto de 1933, que el Comando Conjunto acredite como defensores
calificados del Conflicto de 1933.
No corresponde otorgar cobertura a los derechohabientes
3.
Lmite de
edad
4.
Aporte o
prima
mensual
No hay aporte.
Atencin mdica gratuita y suministro de medicinas en todos los hospitales de las Fuerzas
Armadas, Fuerzas Policiales, del Ministerio de Salud y de ESSALUD.
La atencin mdica y el suministro de medicinas debe brindarse en ESSALUD en los
siguientes casos:
6.
Cobertura
7.
Exclusiones
8.
Naturaleza
9.
Perodo de
Carencia
Para el personal calificado que posteriormente pas a prestar servicios en otros sectores
de la Administracin Pblica, as como, aquellos que no tengan ingresos ni rentas
provenientes del Sector Pblico (independientes).
39
7.2.
Caractersticas
Aspecto
Detalle
1.
Base Legal
2.
Lmite
edad
4.
Aporte
prima
mensual
6.
Personas calificadas por el Comando Conjunto de las Fuerzas Armadas como Defensores de
la Patria y sobrevivientes. La relacin de beneficiarios fue detalla en el anexo de la
Resolucin N 399-GG-ESSALUD-2002, y actualizada por la Gerencia Central de
Aseguramiento. No corresponde otorgar cobertura a los derechohabientes.
Alcance
3.
de
o
Personal civil
- Atencin mdica integral, existan o no establecimientos de salud de las FFAA o de la
Polica Nacional.
- Rehabilitacin integral por discapacidad fsica, como consecuencia de la accin de
armas, exista o no establecimientos de salud de las FFAA o de la Polica Nacional.
Cobertura
7.
Exclusiones
8.
Naturaleza
9.
Perodo
Carencia
Ley N 26511 (23.07.1995), Ley que reconocen como Defensores de la Patria y otorgan
beneficios a los miembros de las Fuerzas Armadas, Polica Nacional y civiles que
participaron en el conflicto con el Ecuador.
Decreto Supremo N 010-DE/SG (12.02.1999), Reglamento de la Ley N 26511.
Resolucin N 399-GG-ESSALUD-2000 (31.05.2002). Establece procedimientos
administrativos para brindar atencin a participantes del Alto Cenepa.
Resolucin N 399-GG-ESSALUD-2002 (31.05.2002), Establece pautas para el
otorgamiento de prestaciones a los defensores de la Patria del Alto Cenepa.
de
No tiene.
40
7.3.
Caractersticas
Aspecto
Detalles
Ley N 28131, Ley del Artista Intrprete y Ejecutante (18.12.2003).
Decreto Supremo N 058-2004-PCM, Reglamento de la Ley del Artista Intrprete y
Ejecutante (29.07.2004).
Decreto Supremo N 018-2007-TR, Artculo 2, (28.08.2007), Establecen disposiciones
relativas al uso del documento denominado Planilla electrnica.
1. Base legal
Toda persona natural que representa o realiza una obra artstica, con texto o sin l,
utilizando su cuerpo o habilidades, con o sin instrumentos, que se exhiba o muestre al
pblico, resultando una interpretacin y/o ejecucin que puede ser difundida por
cualquier medio de comunicacin o fijada en soporte adecuado, creado o por crearse.
2. Alcance
5. Cobertura
6. Naturaleza
Legal (Obligatorio).
7. Perodo
carencia
de
8. Vigencia
seguro
del
No tiene.
Vigente.
41
7.4.
Caractersticas
Aspecto
Detalles
Ley N 27056 (29.01.1999), Ley de Creacin del Seguro Social de Salud.
Acuerdo de Consejo Directivo N 38-14-ESSALUD-2009 (21.07.2009), Aprueba el texto
del Convenio de Cooperacin Interinstitucional entre la Federacin Peruana de Voleibol
FPV y ESSALUD.
Acuerdo de Consejo Directivo N 48-17-ESSALUD-2009 (29.09.2009), Aprueba el texto
de la Adenda al Convenio de Cooperacin Interinstitucional entre la Federacin Peruana
de Voleibol FPV y ESSALUD.
1.
Base legal
2.
Alcance
3.
Lmite de edad
4.
Aporte o prima
mensual
5.
Cobertura
6.
Naturaleza
7.
Perodo
carencia
de
8.
Vigencia
seguro
del
42
7.5.
Solicitantes de Pensin
Caractersticas
Aspecto
Detalles
Ley N 28779 (13.07.2006), Ley que regula el derecho de cobertura de salud para las
personas que se encuentran tramitando su reconocimiento de derecho de pensin y que
no les asiste el perodo de latencia.
1. Base Legal
2. Alcance
3. Limite de edad
4. Aporte
prima
mensual
5.
Cobertura
6.
Naturaleza
Civil (Opcional).
7. Perodo
carencia
de
8. Vigencia
seguro
del
No aplica.
43