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La inducción del parto Más del 22% de las mujeres grávidas deben someterse a la

La inducción del parto

Más del 22% de las mujeres grávidas deben someterse a la inducción del parto en los Estados Unidos,y la tasa general de inducción del parto en los Estados Unidos se ha duplicado desde 1990 de 225 a 1.000 nacidos vivos en el 2006. El objetivo de lainducción del trabajo es lograr un parto vaginal uterino mediante la estimulación de las contracciones antes del inicio espontáneo del trabajo. En general, la inducción del partotiene mérito como una opción terapéutica cuando se debe sopesar los beneficios y los riesgos de continuar con el embarazo. Los beneficios de la inducción del partodeben ser sopesados contra los posibles riesgos maternos y fetales asociados coneste procedimiento. El propósito de este documento es revisar los métodos actualespara la maduración cervical y la inducción del trabajo y resumir la eficaciade estos enfoques basándonos en adecuados resultados de investigaciones. Estas guías de práctica clasifican las indicaciones y contraindicaciones de la inducción del parto, describen losdistintos agentes utilizados para la maduración cervical, citan los métodos utilizados para inducir el parto, y esbozan los requisitos para un seguro uso clínico de los distintos métodos de inducción del trabajo de parto.

Antecedentes

En 1948, Theobald y colaboradores describieron el uso del extracto de la hipófisis posterior, la oxitocina, por goteo intravenoso para la inducción del parto. Cinco años más tarde, la oxitocina fue la primera hormona polipeptídica sintetizada por du Vigneaud ycolaboradores. Esta hormona sintética polipéptidica ha sido utilizada desde entonces para estimular las contracciones uterinas. Otros métodos utilizados para la inducción del parto incluyen; el despegamiento o separaciónde membranas (stripping),la amniotomía, la estimulación del pezón, y la administración deanálogos de la prostaglandina E.

Maduración del cuello uterino El objetivo de la maduración cervical es el de facilitar el proceso de ablandamiento cervical,adelgazamiento y dilatación con la reducción resultante en la tasa fallida de inducción. La remodelación del cuello uterino es un componente crítico del parto normal. Los cambios observadosno sólo incluyen la degradación del colágeno y la reorganizaciónsino además cambios en los glicosaminoglicanos, producción incrementada de citoquinas, y la infiltración de leucocitos. Si la inducción es indicada y el estado del cuello uterinoes desfavorable, los agentes para la maduración cervical pueden ser utilizados.El estado del cuello del útero puede ser determinado por el sistema de puntuación pélvicoBishop(Tabla 1). Un cérvix desfavorable en general ha sido definido como un puntaje de Bishop de 6 omenos en la mayoría de los ensayos aleatorios. Si la puntuación total es másde 8, la probabilidad de parto vaginal después delainducción del partoes similar aladel parto espontáneo.

 

Tabla 1. Sistema de puntuación Bishop

 
 

Factor

 

Puntuación

Dilatación (cm)

Posición de la cérvix

Borramiento

Estado

Consistencia

 

(%)

cervical

0

Cerrado

Posterior

0 30

-3

Firme

1

1

2

Media

40

50

-2

Medio

2

3

4

Anterior

60

70

-1,0

Suave

3

5

6

---------

80

+1, +2

--------

Los métodos eficaces para la maduración cervical incluyen el uso de dilatadores mecánicos del cuello uterino y la administración desintéticos de la prostaglandina E1(PGE1) y de la prostaglandina E2(PGE2). Los métodos mecánicos de dilatación son eficaces en la maduración del cuello uterino e incluyen dilatación higroscópica, dilatadores osmóticos (Laminaria japonica), catéteres Foleycon un volumen de inflación de 30-80 ml,dispositivos de doble balón (Atad RipenerDevice), e infusión extraamniótica de solución salina con tasas de infusión de30-40 ml/h. La laminaria japonica madura elcuello uterino, pero puede estar asociada con un aumento de infecciones periparto. En las mujeres sometidas a inducción conun cuello desfavorable, los métodos mecánicos, exceptola infusión de solución salina extraamniotica, están asociados con una disminución en la frecuencia de cesáreas en comparación conla oxitocina sola. Múltiples estudios han demostradola eficacia de los dilatadores mecánicos cervicales. Existenpruebas insuficientes para evaluar cuan efectivos (parto vaginal en 24 horas) son los métodos mecánicos comparados con las prostaglandinas. Las ventajas delcatéter Foley son; su bajo costo en comparación con las prostaglandinas, la estabilidad a temperatura ambiente, y la reducción del riesgo de taquisistolia uterina, con o sin cambios de la frecuencia cardíaca fetal (FCF).

El misoprostol, un PGE1 sintético, análogo, se puedeadministrar por vía vaginal, oral o sublingual y seutiliza tanto para la maduración cervical como para la inducción del parto. Actualmente está disponible en tabletas de 100 mcg (sin partitura) o de 200mcg, y se pueden romper para proveer dosis de 25 mcga 50mcg. Existe una amplia experiencia clínica coneste agente y hay una gran cantidad de informes publicados apoyando su seguridad y su eficacia cuando se usa apropiadamente. Los estudios no indican que la exposición al misoprostol durante el parto(u otras prostaglandinas agentes de maduración cervical) tengan consecuencias adversas a largo plazo en la salud del feto en ausencia de sufrimiento fetal, y no hay un producto biológico plausible para tal preocupación. Aunque el misoprostol en la actualidades aprobado por la Food and DrugAdministration de EE.UU(FDA) para la prevención de úlceras pépticas, la FDA en el 2002, aprobó un nuevo uso en la etiqueta delmisoprostol,durante el embarazo para la maduración cervical y para la inducción del trabajo de parto. Esta etiqueta no contiene demandasrespecto a la eficacia o la seguridad del misoprostol, nise establecen las dosis o los intervalos de dosis. La mayoría de los resultados adversos maternos y fetales asociados con la terapia con misoprostolson debidos a la utilización de dosis mayores de25 mcg. Dos preparados PGE2 están disponibles en el mercado:un gel disponible en una jeringa de 2,5 ml contiene 0,5 mg dedinoprostona y un óvulo vaginal con 10 mg dedinoprostona. Ambos están aprobados por la FDA para la maduración cervical en mujeres a término o casi a término. La inserción vaginallibera prostaglandinas a un ritmo menor (0,3 mg / h) queel gel. En comparación con el placebo o la oxitocina sola, las prostaglandinas vaginales usadaspara la maduración cervical aumentan laprobabilidad de parto a las 24 horas, y no reducen la tasa de parto por cesárea, y aumentan el riesgo taquisistoliauterina con sus correspondientes cambios en la FCF.

Métodos de inducción del parto La oxitocina La oxitocina es uno de los fármacos más utilizados en los Estados Unidos. La fisiología de la labor estimulada por la oxitocina es similar a la de trabajo de parto espontáneo, aunque varía en cada paciente en sensibilidad y en respuesta ala oxitocina. Basándonos en estudios farmacocinéticos de la síntesis de la oxitocina, la respuesta uterina sobreviene después de 3-5 minutos deinfusión, y un nivel constante de oxitocina en el plasma esalcanzado a los 40 minutos. La respuesta del útero ala oxitocina depende de la duración del embarazo, hayun aumento gradual en la respuesta a las 20 - 30 semanas degestación, seguida de una meseta a partir de la semana 34de gestaciónhasta el término, cuando aumenta la sensibilidad. Un índice de masa corporal bajo y una mayor dilatación del cuello uterino, la paridad, ola edad gestacional son factores predictivos de una respuesta satisfactoria a la oxitocina para la inducción.

Barrido de membrana El agotamiento o barrido de las membranas amnióticas es comúnmente practicado para inducir el parto. Un aumento significativo en la actividad de la fosfolipasa A2 y de los niveles de prostaglandina F2α(PGF2α) ocurre en el barrido de la membrana. El barrido de membrana aumenta la probabilidad de parto espontáneo dentro de las 48 horas y reduce la incidencia de inducción con otros métodos. A pesar que el barrido de membrana se ha asociado con un mayor riesgo de ruptura de membranas pre-parto, otras revisiones sistemáticas publicadas, entre ellos uno con 1525 mujeres, no han corroborado este hallazgo. Las mujeres que se someten a barrido de membrana pueden experimentar incomodidad por elprocedimiento, así como sangrado vaginal irregular ycontracciones uterinas dentro de las siguientes 24 horas. Hay datos insuficientes para guiar en la práctica clínica un barridode membrana en mujeres concultivo positivo para estreptococos del grupo B.

Amniotomía La ruptura artificial de las membranas puede ser utilizada como unmétodo de inducción del parto, especialmente si la condición del cuello uterino es favorable. Usado solo para inducir el parto, la amniotomía puede estar asociada con intervalos impredecibles ya veces largos antes de la aparición de contracciones. No hay pruebas suficientes sobre la eficacia yseguridad de la amniotomía sola para la inducción del parto. En un ensayo de la amniotomía en combinación con infusión temprana de oxitocina en comparación con la amniotomía sola, el intervalo de inducción del parto fue más corto con la amniotomía más oxitocina. No hay datos suficientes para guiar la amniotomía en pacientes que estén recibiendo profilaxis para el parto para una infección estreptocócica del grupo B.

Estimulación de los pezones La estimulación del pezón o estimulación de mama unilateral hasido utilizada como un método no médico, natural y de bajo costo para inducir el parto. En una revisión sistemática de 6ensayos que incluían a 719 mujeres, compararon la estimulación del pecho con la no estimulación, se observó una disminución significativa en elnúmero de mujeres sin trabajo de parto a las 72 horas, perosólo en las mujeres con cuellos uterinos favorables. Ninguna de las mujeres teníataquisistolia uterina, con o sin cambios en la FCF, y no hubo diferencias en el meconio, líquido amniótico o en las tasas de parto por cesárea. La estimulación de las mamas se asoció con una disminución en la hemorragia posparto. Este método sólo se estudió en embarazos de bajo riesgo.

Terminología en la Inducción del Parto En un taller patrocinado en el 2008 por el Colegio Americanode Obstetras y Ginecólogos, el Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Kennedy EuniceShriver, y la Sociedad de Medicina Materno-Fetal en el monitoreointraparto electrónico de la FCF, las definiciones para la categorización de la FCF se revisaron yactualizaron. El sistema de clasificación existente de la frecuencia cardíaca fetal fueevaluado y nuevas recomendaciones para su uso enlos Estados Unidos se hicieron. En particular, sedeterminó que los términos de hiperestimulación ehiper-contractilidad deben ser abandonados. Se recomendó que el términotaquisistolia, con o sin la correspondiente desaceleración de la FCF se debe utilizar en su lugar.

Contracciones uterinas Las contracciones uterinas son cuantificadas como el número de contracciones presente en una ventana de 10 minutos, con un promedio de más de30 minutos. La frecuencia de las contracciones por sí solo es una evaluación parcialde la actividad uterina. Otros factores como la duración,intensidad y relajación entre las contracciones sonigualmente importantes en la práctica clínica. La siguiente terminología se utiliza para describir la actividad uterina:

Normal: Cinco o menos contracciones en 10 minutos,como promedio durante un periodo de 30 minutos

Taquisistolia: Más de cinco contracciones en 10 minutos, como promedio durante un periodo de 30 minutos

Lo siguiente son las características de las contracciones uterinas:

La taquisistoliasiempre debe ser calificadacon o sin la correspondiente desaceleración de la FCF.

Eltérmino taquisistoliase aplica tanto al trabajo de parto espontaneo o estimulado. La respuesta clínica a la

taquisistolia puede ser diferente dependiendo de si las contracciones son espontáneas o estimuladas. La mayoría de las obras citadas en esteBoletín de Prácticafueron publicadas antes de las definiciones e interpretaciones para trazados de la FCF de la NICHD del 2008. En consecuencia,es difícil generalizar los resultados

de la citada bibliografía, y se utiliza definiciones no estandarizadas y ambiguas de los patrones de la FCF.

Consideraciones clínicas y Recomendaciones

¿Cuáles son las indicaciones y contraindicaciones para la inducción del parto? Las indicaciones para la inducción del trabajo de parto no son absolutas, sino que deben tener en cuenta las condiciones maternas y fetales,edad gestacional, el estado del cuello uterino, y otros factores.Los siguientes son ejemplos de enfermedades maternas o fetalesque pueden ser indicaciones para la inducción del trabajo de parto:

Desprendimiento prematuro de la placenta

Corioamnionitis

Muerte fetal

Hipertensión gestacional

Preeclampsia, eclampsia

Ruptura prematura de membranas

Embarazo postérmino

Afecciones maternas médicas (por ejemplo, diabetes mellitus,enfermedad renal, enfermedad pulmonar crónica, hipertensión, síndrome antifosfolípido)

Compromiso fetal (por ejemplo, restricción crecimiento fetal severo, isoinmunización, oligohidramnios) La labor de parto también puede ser inducida por razones logísticas, porejemplo, el riesgo de parto rápido, la distancia al hospital, oindicaciones psicosociales. En tales circunstancias, por lo menosuno de los criterios de edad gestacional debe sercumplido o se debe establecer la madurez pulmonar fetal. Un test de maduración pulmonar fetal antes de las 39 semanas de gestación,en ausencia de circunstancias clínicas apropiadas, no es una indicación para el parto. Cada paciente y situación clínica debeser considerada para determinar si la inducción del parto estacontraindicada.

En general, las contraindicaciones dela inducción del parto son las mismas que las de trabajo de parto espontáneoy del parto vaginal. Estos incluyen, pero no se limitan a,las siguientes situaciones:

• Vasa previa o placenta previa completa

Posición fetal transversa

• Prolapso del cordón umbilical

Parto anterior por clásica cesárea

• Infección activa de herpes genital

Miomectomía anterior dentro de la cavidad endometrial

¿Qué criterios deben cumplirse antes de que el cuello del úterosea madurado o el parto sea inducido? La evaluación de la edad gestacional y la consideración de los riesgos potenciales para la madre o el feto son de suma importancia para una adecuada evaluación y asesoramientoantes de iniciar la maduración cervical o la inducción del parto. Las pacientes deben ser asesoradas sobre las indicaciones de lainducción, los agentes y los métodos de estimulación del trabajo de parto,y la posible necesidad de repetir la inducción o cesárea. Aunque los estudios prospectivos son limitados enevaluar los beneficios de la inducción electiva del parto, las mujeres nulíparas que vayan a ser sometidas a la inducción del parto y que tengan un cuello uterino desfavorable deben ser asesoradas acerca de que existe dosveces más riesgo de parto por cesárea. En adición, la progresión del parto es muy diferente en mujeres con una inducción electiva del parto en comparacióncon las mujeres que tienen un inicio espontáneo del trabajo de parto.Dejando por lo menos 12-18 horas de latencia de labor de parto antes de diagnosticaruna inducción fallida puede reducir el parto por cesárea. Los requisitos adicionales para la maduración cervical yla inducción del parto incluyen la evaluación del cuello uterino, la pelvis, el tamaño del feto, y la presentación. La monitorización de la FCF y de las contracciones del útero, se recomienda en pacientes con labor de parto de alto riesgo. A pesar de que exista personal de enfermería capacitado para monitorizar la inducción de labor de parto,debe haber disponibilidad de un médico capazde realizar un parto por cesárea.

Confirmación del límite de la gestación

La medición por ultrasonido al menos a las 20 semanas de gestación apoya la edad gestacional de 39 semanas o más.

Los tonos cardíacos fetales se han documentado como presentesa las 30 semanas por eco-Doppler.

Ha sido confirmado que a las 36 semanas desde que diópositivo en el suero o en la orina el test de embarazo de la gonadotropina coriónica humana.

¿Cuál es la efectividad relativa de los métodos disponiblespara la maduración cervical en la reducción de la duración del trabajo de parto? Una revisión sistemática encontró que en las pacientes con un desfavorable cuello uterino, la colocación del catéter de Foley antes de la inducción con oxitocinareduce significativamente la duración de la labor de parto. Esta revisión también llegó a la conclusión de que la colocación del catéterresultó en una reducción del riesgo de parto por cesárea. Cuando la Sonda de Foley se comparó con el gel de PGE2, la mayoríade los estudios no encontraron ninguna diferencia en la duración de la inducción hasta el parto o la tasa de parto por cesárea. El usode las prostaglandinas se asoció con un mayor riesgo detaquisistolia con o sin cambios en la FCF cuando se comparó con el catéter de Foley. El uso de los catéteres Foleyde diferente tamaño y volumen de insuflación, así como de diferentes protocolos de misoprostol, produce resultados inconsistentespara determinar la inducción del parto, la tasa de parto por cesárea, y riesgo de paso de meconio. La oxitocina adicional, junto con el uso del catéter Foley no parece acortar el tiempo de parto en un ensayo controlado aleatorio. Los estudios que examinan la infusión salina extraamniotica a través de la sonda de Foley en comparación con el uso de la sonda de Foley con la administración concurrente de oxitocinainforman resultados contradictorios en el tiempo desde la inducción hasta el parto. Las diferencias en la metodología podrían explicar los resultados opuestos. El catéter de Foley es una alternativa razonable y eficaz para la maduración cervicaly la inducción del parto.

La PGE2 intra-cervical o intra-vaginal (dinoprostona) se usa comúnmente y es superior al placebo o a ningún tratamientopara promover la maduración cervical. Varios estudios prospectivosclínicos randomizados y dos meta- análisis handemostrado que la PGE1(Misoprostol) es un método eficazpara la maduración cervical. El misoprostol administrado por vía vaginal ha reportado ser superior o tan eficaz como el gel dedinoprostona. El misoprostol por vía vaginal se ha asociado con un menor uso deanalgesia epidural, con más partos vaginales dentro de las 24horas, y con más taquisistolia uterina con o sin cambios de la FCFen comparación con dinoprostona y oxitocina.En contraste, el misoprostol en comparación con la oxitocina para la maduración cervical resultó en intervalos más largos de laborde parto en un ensayo controlado aleatorio. Es difícil, sin embargo, el comparar los resultados de los estudios demisoprostol debido a las diferencias en los puntos finales, incluyendo el índice de Bishop, la duración del trabajode parto, el uso de oxitocina total, un inducción exitosa, y la tasa de parto por cesárea. Los métodos farmacológicos para la maduración cervical no disminuyen laprobabilidad de parto por cesárea.

¿Cómo deben ser administradas las prostaglandinas? Una cuarta parte de una tableta de 100 mcg(es decir, aproximadamente 25 mcg) de misoprostol debe ser considerado comodosis inicial para la maduración cervical y la inducción del parto.La frecuencia de administración no debe ser más de cada 3-6 horas. Además, la oxitocina no debe seradministradaen menos de 4 horas después de la última dosis de misoprostol. Las dosis altas de misoprostol (50 mcg cada 6horas) pueden ser apropiadas en algunas situaciones, aunque las dosis más altas se asocian con un mayor riesgo decomplicaciones, incluyendo taquisistolia uterina y desaceleraciones de la FCF.

Si hay un cambio cervical inadecuado con mínima actividad uterina después de una dosis intra-cervical dedinoprostona, una segunda dosis se puede administrar 6-12 horas después. Los fabricantes recomiendan una dosis acumulativa máximade 1,5 mg de dinoprostona (tres dosis o 7,5 ml de gel)dentro de un período de 24 horas. Un intervalo de tiempo mínimo de seguridadentre la administración de la prostaglandina y el inicio dela oxitocina no se ha determinado. De acuerdo con las directrices de los fabricantes, tras el uso de 1,5 mg de dinoprostona en el cuello uterino o de 2,5 mg en la vagina, la inducción con oxitocinase debe demorar 6-12 horas debido a que el efecto de las prostaglandinas puede ser mayor con oxitocina. Después del uso de la dinoprostona en liberación sostenida, un retraso de la inducción de la oxitocina durante 30-60 minutosdespués de la eliminación es suficiente. Existen datos limitados sobre el uso de misoprostol oral o sublingual para la maduración cervicalo la inducción del trabajo de parto, y estos métodos no sonrecomendados para su uso clínico hasta que existan más estudios de apoyo de seguridad.

¿Cuáles son las posibles complicaciones con cada método de maduración cervical, y cómose manejan? La taquisistolia con o sin cambios en la FCF es más común con misoprostol por vía vaginal en comparación con la prostaglandina E2intra-vaginal, la prostaglandina E2intra-cervical yla oxitocina. La taquisistolia (definida en algunos estudios como más de 5 contracciones uterinas en 10 minutos consecutivos en intervalos de 10 minutos) y la taquisistolia asociada con desaceleraciones de la FCF se incrementan con dosis de 50 mcg o mayoresde misoprostol. Parece que hayuna tendencia hacia menores tasas de taquisistolia uterina con cambios de la FCF con dosis menores de misoprostol (25mcg cada 6 horas, frente a cada 3 horas). El uso de misoprostol en mujeres con partos anteriores por cesárea o con cirugía uterina importante ha sido asociadocon un aumento de la ruptura del útero y, por tanto, se debeevitar en el tercer trimestre. Un aumento en la tinciónpor meconio del líquido amniótico también se ha informadocon el uso de misoprostol. Aunque el misoprostol pareceser seguro y eficaz en la inducción del parto en mujeres concuello uterino desfavorable, se necesitan más estudios para determinar la ruta más óptima, la dosis, intervalo de tiempo, y la farmacocinética del misoprostol. Por otra parte, se necesitan más datos sobreel manejo de las complicaciones relacionadas con el uso de misoprostol y cuando se debe suspender. Si la taquisistolia uterina y una FCF categoría III (definido comoun patrón sinusoidal o una frecuencia basal ausentey cualquiera de los siguientes: desaceleraciones tardías recurrentes, desaceleraciones recurrentes variables o bradicardia) se produce conel uso de misoprostol y no hay respuesta a las medidas correctivas de rutina (reposición materna y suplementación con la administración de oxígeno total), la cesárea debe ser considerada. La terbutalina subcutánea también puede ser utilizada en un intento de corregir la FCF categoría III o la taquisistolia uterina.

El gel intra-cervical PGE2 (0,5 mg) tiene una tasa de 1% detaquisistolia uterina asociado con cambios en la FCF, mientras que el gel intra-vaginal PGE2 (5.2 mg) u óvulos vaginales se asocia con una tasa del 5%. La taquisistolia uterina típicamente comienza 1 hora después de que el gel o el óvulo vaginal se colocan, pero puede ocurrir hasta 9 1/2 horas después que la inserción vaginal se ha colocado.

La eliminación de los óvulos vaginales de PGE2por lo general ayudará a revertir el efecto de taquisistolia uterina. El riego delcuello uterino y de la vagina no es beneficioso. Los efectos secundarios en la madre por el uso de dosis bajas de PGE2(Fiebre, vómitos, diarrea y diarrea) son muy poco frecuentes. Los antieméticos profilácticos,antipiréticos, y agentes antidiarreicos por lo general no son necesarios. Los fabricantes recomiendan precaución al utilizar PGE2 en pacientes con glaucoma,disfunción hepática o renal, o asma. Sin embargo, el PGE2es un broncodilatador, y no hay informes de broncoconstriction o cambios significativos en la presión arterial despuésla administración del gel adosis bajas. El aumento de infecciones maternas y neonatales reportadas ha sido relacionado con el uso de Laminaria japonicum y dilatadores higroscópicos cuando se comparó con análogos de laPGE2. El catéter de Foley puede causarsangrado vaginal importante en mujeres con implantación baja de placenta. Otras complicaciones reportadas incluyen ruptura de membrana, morbilidad febril, y desplazamiento del parto.

¿Cuáles son las pautas recomendadas para lavigilancia fetal después del uso de prostaglandinas? Las preparaciones de prostaglandinas se deben administrar cuando la actividad uterina y la frecuencia cardíaca fetal se puedan controlar de forma continua durante un período de observación inicial. Un monitoreo adicionalpuede ser regido por indicaciones individuales parainducción y estado fetal. El paciente debe permanecer recostado durante por lo menos 30minutos. La frecuencia cardíaca fetal y la actividad uterina debenser monitorizadas de forma continua durante un período de 30 minutos a 2 horasdespués de la administración delgel PGE2. Las contracciones uterinas por lo general son evidentes en la primera hora y exhiben un pico de actividad en las primeras 4 horas. El monitoreo de la FCF debe ser continuo si persisten las contracciones uterinas regulares; los signos vitales maternos también deben ser registrados.

¿Son los métodos de maduración cervical adecuados enforma ambulatoria? Hay poca información sobre la seguridad del manejo de la inducción del parto en las pacientes. En un estudio aleatorizado,doble ciego y controlado comparó 2 mg de gel intra-vaginal de PGE2 con placebo durante 5 días consecutivos como un procedimiento ambulatorio, se observó que el gel PGE2 fueeficaz y seguro para la iniciación del trabajo en mujeres a términocon un puntaje de Bishop de 6 o menos. No se observaron diferencias significativas entre los resultados adversos en otro ensayo aleatorizado de 300 mujeres a término que comparó el usode una liberación-controlada de PGE2en forma ambulatoria versus una forma hospitalaria. Grandes estudios controlados son necesarios paraestablecer una dosis segura y eficaz de PGE2antes de su uso en forma ambulatoria. Sin embargo, el uso ambulatorio puede ser apropiado en atención de pacientes seleccionados. Los métodos mecánicos pueden ser particularmente apropiados en el ámbito ambulatorio. Un estudio aleatorizadocomparó la sonda de Foley en un paciente ambulatorio versus un escenario hospitalario para maduración cervical pre-inducción, demostrando eficacia y seguridad similar a una reducción de la estancia hospitalaria de 9,6 horas.

¿Cuáles son las posibles complicaciones de los distintos métodos de inducción? Los efectos secundarios del uso de oxitocina son principalmente relacionados con la dosis; taquisistoliauterina y FCF Categoría IIIson los efectos secundarios más comunes. La taquisistolia uterina puede dar lugar a desprendimiento prematuro de la placenta o ruptura uterina.La ruptura uterina secundaria al uso de la oxitocina es rara incluso enmujeres multíparas. La intoxicación por agua puede ocurrir conaltas concentraciones de oxitocina infundida con gran cantidad de soluciones hipotónicas, pero es rara en las dosis utilizadas para la inducción del parto. El misoprostol parece ser seguro y beneficioso parainducir el parto en una mujer con un cuello uterino desfavorable.Aunque la incidencia exacta de taquisistoliauterina con o sin cambios en la FCF es desconocida y los criterios usados para definir esta complicación no siempre son claros en los distintos reportes, hay informes de taquisistolia uterina con o sin cambios en la FCF que ocurrencon mayor frecuencia en mujeres que recibieron misoprostol en comparacióncon las mujeres que recibieron PGE2. No parece haber un aumento significativo en los resultados de adversos fetales fuera de la taquisistoliasin asociación a desaceleraciones de la FCF. La aparición de complicaciones parece ser dependiente de la dosis. Los ensayos clínicos handemostrado que con una dosis equivalente, la ruta vaginalproduce una mayor eficacia clínica que la vía oral. El misoprostol por vía oral está asociado conmenos patrones de frecuencia cardiaca fetal anormal y episodios de taquisistolia uterina con cambios en la FCF en comparación con la administración vaginal. Los potenciales riesgos asociados con la amniotomíaincluyen; prolapso del cordón umbilical, corioamnionitis, compresión significativa del cordón umbilical, y ruptura devasa previa. La frecuencia cardiaca fetaldebe ser evaluada antes e inmediatamente después de la amniotomía. La amniotomía para inducir el parto puede estar contraindicada en las mujeres que se sabe están infectadas con VIHporque la duración de la rotura de membranas ha sido identificada como un factor de riesgo independiente para la transmisión verticalde la infección por VIH. El barrido de membrana amniótica se asocia con presencia de hemorragia en placenta previa no diagnosticada o de placenta de baja posición, y amniotomía accidental. La estimulación de mama bilateral se ha asociado con

taquisistoliauterina asociada con desaceleración de la FCF. En una revisión sistemática, la estimulación de los senos se asoció con una tendencia creciente de muerte perinatal. Hasta que las cuestiones de seguridad se estudien, esta práctica no es recomendable sin unadecuado control.

¿Cuando la oxitocina se utiliza para la inducción del parto,qué dosis se debe utilizar y que precauciones se deben tomar? Cualquiera de los regímenes de oxitocina de dosis baja o alta indicados en la Tabla 2 es apropiado para la inducción del parto. Los regímenes de dosis bajas y los incrementos de dosis menos frecuentes se asocian con una disminución de lataquisistolia uterina asociado con cambios de la FCF. Los regímenes de dosis altas y los incrementos de dosis más frecuentes,se asocian con un menortrabajo de parto y casos menos frecuentes de corioamnionitis yparto por cesárea por distocia, pero un aumentode las tasas de taquisistolia uterina con sus correspondientes cambios en la FCF.

Cada departamento de obstetricia y ginecología de cada hospital debe elaborar directrices para la preparación yadministración de oxitocina. La oxitocina sintética generalmente se diluye 10 unidades en 1000 ml de una solución isotónica para una concentración de oxitocina de 10 mU / ml. La oxitocinase administra por infusión utilizando una bomba que permiteun control preciso de la velocidad de flujo y permite un control exactominuto a minuto. La administración de oxitocina en bolo se puede evitar con la infusión en la principal línea intravenosa cerca del lugar de la punción venosa. No se ha establecido un valor numérico de la dosis máxima de la oxitocina. La contracción uterina y la FCFdeben ser estrechamente vigilados. La oxitocina debe ser administrada por personal capacitado que esté familiarizado consus efectos.

¿Cómo se debe manejar las complicaciones asociadas conel uso de oxitocina? Si ocurre una taquisistolia uterina con una FCF categoría III, se requiere una evaluación inmediata y una infusión por vía intravenosa de oxitocina debe ser disminuida o descontinuada para corregir el modelo. Medidas adicionalesincluyen rotar a la mujer de lado y administrar oxígeno o más fluido intravenoso. Si la taquisistoliauterina persiste, el uso de terbutalina y otros tocolíticos puede ser considerado. Se puede producir hipotensión después de una inyección intravenosa rápida de oxitocina, por lo tanto,es imperativo que una infusión de oxitocina diluida se utilice incluso inmediata al puerperio.

Tabla 2. Estimulación de la labor de parto con Oxitocina: Ejemplos de dosis altas y bajas

 

Régimen

Dosis Inicial

Dosis Incrementada

Intervalo de Dosis

Dosis baja

0.5 2

1

2

15

40

Dosis alta

6

3

6

15

40

¿Hay consideraciones especiales que se aplicanpara la inducción en una mujer con rotura demembranas? El mayor estudio aleatorio hasta la fecha encontró que la inducción con oxitocina reduce el intervalo de tiempo entre la ruptura prematura de membranas y el parto, así como lafrecuencia de corioamnionitis, fiebre post-parto y tratamiento neonatal con antibióticos, sin incremento de parto por cesárea o infecciones neonatales. Estosdatos sugieren que en las mujeres con rotura prematura de membranas a término, la labor de parto debe ser inducida en el momento de la presentación, generalmente con la infusión de oxitocina, para reducirel riesgo de corioamnionitis. Se debe permitir un tiempo suficiente para el progreso de lafase latente delalabor de parto. Las mismas precauciones se deben tener cuando se utilizan las prostaglandinas para la inducción del parto con rupturasmembranas así como para membranas intactas. El PGE2 intra-vaginalpara la inducción del trabajo de parto prematuro en mujeres conruptura de membranas parece ser seguro y efectivo. En un estudio aleatorio de la inducción del parto en mujerescon rotura prematura de membranas a término, sólo unadosis de misoprostolintra-vaginal fue necesaria para la inducción exitosa del parto en el 86% de los pacientes.No hay evidencia de que el uso de cualquiera de estas prostaglandinas aumente el riesgo de infección en mujeres conruptura de membranas. No hay evidencia suficiente para orientar al médico en el uso de la dilatación mecánicaen las mujeres con rotura de membranas. Un meta-análisis que incluyó a 6.814 mujeres con ruptura prematura de membranas a término comparó la inducción de labor de parto con prostaglandinas u oxitocina para el manejo de expectación. Una reducción significativa en el riesgo de desarrollar corioamnionitis o endometritis y unareducción del número de recién nacidos que requieren ingreso en launidad de cuidados intensivos neonatales se observó en las mujeres quese sometieron a la inducción del parto en comparación con el manejo de expectación.

¿Qué métodos se pueden utilizar para la inducción dela labor de parto con muerte fetal intrauterina a finales del segundo o tercer trimestre? El método y el momento del parto después de una muerte fetaldependen de la edad gestacional en la que la muerte se produce, de la historia materna de una cicatriz uterina previa, de la preferencia de la madre. Aunque la mayoría de los pacientes desean un parto inmediato, el plazo para el parto no es crítico; las coagulopatías se asocian con una retención prolongada del feto y son poco comunes. En el segundo trimestre,la dilatacióny la evacuación se pueden ofrecer en caso de que esté disponible un proveedor de salud experimentado, aunque a las pacientes se les debe aconsejar que la dilatación y la evacuación puedan limitar la eficaciade la autopsia para la detección de anomalías fetales macroscópicas. La inducción delalabor de parto es apropiadaen edades gestacionales tardías, si la dilatación y evacuación del segundo-tercer trimestre no está disponible, o en base a las preferencias dela paciente. Gran parte de los datos para el manejo de la muerte del feto han sido extrapolados a partir de ensayos aleatorios para lainterrupción del embarazo del segundo trimestre. La evidencia disponible deensayos clínicos aleatorizados apoya el uso de misoprostol vaginal como un tratamiento médico para interrumpir embarazos no viablesantes de las 24 semanas de gestación. Basándose en datos limitados, el uso de misoprostol entre la 24 a 28semana de gestación también parece ser segura y efectiva. Antes de las 28 semanas de gestación, el misoprostol vaginal parece ser el método más eficiente para la inducción de la labor de parto, independientemente delíndice de Bishopde cuello uterino, sin embargo las altas dosis de infusión de oxitocina parecen ser una opción aceptable. Las dosis típicas para el uso de misoprostolson 200-400 mcg por vía vaginal cada 4-12 horas. Después de las 28semanas de gestación, la inducción del parto debe ser manejadode acuerdo con los protocolos habituales de obstetricia. El parto por cesáreade una muerte fetal debe ser reservado para circunstancias inusuales, ya que se asocia con una potencial morbilidad materna, sin ningún beneficio fetal. Varios estudios han evaluado el uso de misoprostol en una dosis de 400 mcg cada 6 horas en mujeres conun nacimiento sin vida de hasta 28 semanas de gestación. No parece haber un aumento de las complicaciones en las mujeres. Investigación adicional es requerida para evaluar la eficacia y la seguridad, la ruta óptimade administración y la dosis. En las pacientes después de 28 semanas de gestación, la maduración cervical con una sonda de Foley trans-cervical se ha asociadocon tasas de ruptura uterina comparable al parto espontáneo y esto puede ser un complemento útil en pacientescon una evaluación desfavorable del cuello uterino. Por lo tanto, enpacientes con antecedentes de parto por cesárea transversal baja, probar la labor de parto sigue siendo una opción favorable. Existen datos limitadospara guiar la práctica clínica en un paciente con antecedentes clásicos de parto por cesárea, y el plan de parto debe ser individualizado.

Resumen de lasRecomendaciones yConclusiones

Las siguientes recomendaciones y conclusionesse basan en buena y consistente evidencia científicade confianza (Nivel A):

Los Análogos de la prostaglandina E son eficaces para la maduración cervical y la inducción del parto.

Los regímenes de dosis altas y bajas de oxitocina son apropiadas paralas mujeres en las cuales la inducción del parto está indicada (Tabla 2).

Antes de las 28 semanas de gestación, el misoprostolpor vía vaginalparece ser el método más eficiente para inducir el parto, independiente de la puntuación Bishop, aunque la infusión de dosis altas de oxitocina también es una opción aceptable.

Aproximadamente 25 mcg de misoprostol deben serconsiderados como dosis inicial para la maduración cervicaly la inducción de la labor de parto. La frecuencia de administraciónno debe ser más de cada 3-6 horas.

El PGE2 intra-vaginal para la inducción del parto en las mujerescon rotura prematura de membranas parece sersegura y efectiva.

El uso de misoprostol en mujeres con cesárea previa al parto o cirugía uterina importante ha sido asociadocon un aumento de la ruptura del útero y, por tanto, debe evitarse en el tercer trimestre.

El catéter de Foley es una razonable y eficazalternativa para la maduración cervical y la inducción de la labor de parto.

La siguiente recomendación se basa en la evidencia que puede ser limitada o inconsistente (Nivel B)

El misoprostol (50 mcg cada 6 horas) para inducir el partopuede ser apropiadoen algunas situaciones, aunquedosis más altas se asocian con un mayor riesgo decomplicaciones, incluyendo taquisistolia uterina con

desaceleraciones de la FCF.

Medida de Rendimiento Propuesta

El porcentaje de pacientes en los que la edad gestacional se establecido por criterios clínicos cuando el parto está siendo inducido porindicaciones logísticas o psicosociales.