Disfuno Miccional em Crianas

O trato urinrio inferior composto pela bexiga e uretra, juntas formam uma
unidade funcional. A bexiga com funes de armazenamento e esvaziamento e a
uretra, no controle e conduo da urina para o meio exterior. Para que a mico
ocorra de forma satisfatria, com armazenamento adequado da urina e/ou
esvaziamento completo da bexiga, necessrio integridade do crtex, tronco
cerebral, medula espinhal, detrusor e do complexo esfincteriano.
Os distrbios miccionais ocorrem quando um dos componentes do processo normal
de mico afetado, fazendo com que este no funcione de forma integrada. As
alteraes da funo do trato urinrio inferior tm origens orgnicas (neurolgicas
e estruturais) e funcionais. As de origem orgnica ocorrem em crianas com leses
neurolgicas
(bexiga
neurognica)
que
possuem
disrafismos
espinhais
(mielomeningocele, agenesia sacral e leses ocultas) ou paralisia cerebral. J as de
origem funcional ocorrem em crianas nas quais no se detectam evidncias de
doena neurolgica, e cuja etiologia ainda permanece pouco esclarecida. Estes
distrbios miccionais so denominados Disfuno Miccional.
A Disfuno Miccional um distrbio de origem funcional constitudo de diversas
formas de padres miccionais anormais que juntos ou isoladamente geram a perda
da capacidade coordenada de armazenamento, estocagem e eliminao de urina.
Disfuno Miccional um termo amplo que indica um padro miccional anormal
para a idade da criana (HELLERSTEIN e LINEBARGER, 2003).
A forma mais comum de padro miccional anormal em criana a existncia de
contraes involuntrias na bexiga (bexiga hiperativa) na fase de enchimento.
Estas crianas, na tentativa de se defenderem contra a perda urinria no momento
da contrao da bexiga, contraem os msculos do assoalho plvico produzindo um
refluxo de urina carregada de bactrias, da uretra para a bexiga e
conseqentemente aumentando o risco de infeces urinrias recorrentes. Estas
infeces aumentam a instabilidade e a sensibilidade da bexiga levando
incontinncia que, por sua vez, aumenta a susceptibilidade infeco. A
persistncia das contraes involuntrias causa alta presso na bexiga podendo
determinar um refluxo da urina da bexiga para os rins, favorecendo o aparecimento
de cicatrizes renais e posteriormente levando insuficincia renal crnica.
Atravs de exames especficos, o nefropediatra faz o diagnstico e inicia o
tratamento atravs de medicamento (relaxadores da musculatura da bexiga) e
encaminha para a fisioterapia.
A Fisioterapia possui recursos valiosos como tratamento coadjuvante na Disfuno
Miccional (bexiga e assoalho plvico) em crianas que apresentam perdas urinrias
diurnas, reteno urinria, na enurese e tambm na constipao intestinal crnica.
Os recursos fisioterpicos da Reeducao Funcional do Assoalho Plvico incluem:
Programa educativo com informaes bsicas de anatomia e fisiologia da
mico e da defecao, conscientizando a criana da sua musculatura plvica e de
sua
capacidade
de
relaxamento.
Eletroestimulao com baixa freqncia utilizada na hiperatividade vesical.
Biofeedback Eletromiogrfico que atravs de sinais visuais (grficos) e/ou
auditivos (sinais sonoros) a criana aprende a relaxar msculos excessivamente
contrados e melhorar a coordenao da atividade motora do assoalho plvico.

http://perdadeurina.net/page.aspx

Disfuno Miccional em Uropediatria

Artigo Original

Dr. Fernando Gomes da Silva; Prof. Elosio Alexsandro da Silva

Prof. Ronaldo Damio; Servio de Urologia; FCM; UERJ

A disfuno miccional altamente prevalente nas crianas. Sua incidncia varia em

torno de 15-20% da populao infanto-juvenil, mas estima-se que seja mais
elevada devido a ser subdiagnosticada. Apesar deste fato, freqentemente passa
desapercebida por familiares e profissionais da rea de sade, permitindo
que punies fsicas ou verbais atinjam quase 100% desta populao. O tratamento
inadequado pode levar ao comprometimento estrutural da parede vesical, a infeces
urinrias recorrentes e nefropatia por refluxo.
Ao nascimento, a bexiga tem uma capacidade de cerca de 15 mL, as mices so
horrias, incoordenadas e com presses detrusoras elevadas. Apesar desta
incoordenao, entre o msculo detrusor e o esfncter uretral estriado, 80% do
volume vesical expelido1. A reduo da freqncia miccional ocorre aps o primeiro
ms e o aumento da capacidade vesical pode ser previsto atravs de vrias frmulas,
ex: 7 x idade em meses para menores de 1 ano de idade ou 30 x (2 + idade em
anos) para maiores de 1 ano de idade 2. H uma associao entre a modificao da
forma circular para uma forma de ferradura do esfncter uretral estriado e o incio da
coordenao da mico, relaxando o esfncter durante a contrao detrusora, aps o
primeiro ano de vida. Este aprendizado marcante entre os 3 e os 5 anos, sendo que a
mudana do padro miccional de infantil para adulto se completa apenas aps os 12
anos de idade.
A idade de 5 anos quando a maioria das crianas j teve um treinamento adequado
para uma mico controlada, socialmente aceitvel e sem a necessidade de fraldas.
Ento, deve-se avaliar com muito critrio o diagnstico e o incio de um tratamento
para uma disfuno miccional antes desta idade, sem a presena de infeco urinria
febril comprovada por culturas de urina.
As disfunes miccionais de origem neurognica ou devido a malformaes fetais e
suas correes por meios cirrgicos acometem menos de 0,5% dos nascidos vivos.
Geralmente seu diagnstico mais evidente devido s patologias de origem, porm a
falta de acompanhamento adequado destes jovens ainda tem sido observada,
principalmente quando atinjem a idade adulta, e a falta de profissionais capacitados
para continuar o acompanhamento fica evidente. Hipxia perinatal,
mielomeningocele e outros disrafismos, traumas, Prune-Belly, malformaes
anorretais, extrofia vesical e valvas de uretra so alguns exemplos a serem
investigados. O desempenho escolar fornece alguma informao a respeito da
intelectualidade ou do comprometimento psquico e social que a doena est
acarretando.

As disfunes miccionais no neurogncias so 20 a 40 vezes mais freqentes que

as neurognicas. Todavia, a evoluo e o comprometimento renal podem mais
facilmente evitados, comparados com as dinfunes miccionais neurognicas, quando
o diagnstico feito a tempo, e o tratamento e acompanhamento so adequados. A
difuso deste tema entre os profissionais de sade e a populao tem sido ainda
tmida, mas pode evitar seqelas fsicas e psquicas, alm de possivelmente reduzir
custos com sade.
Os lactentes e pr-escolares, antes da retirada da fralda, podem chegar consulta
apresentando quadros de infeces urinrias de repetio. importante diagnosticar
a infeco atravs de culturas de urina, colhidas de forma padronizada e evitando a
contaminao da amostra. Deve-se caracterizar esta infeco como febril ou no,
pois as infeces febris, parenquimatosas, altas, podem levar a um comprometimento
da funo renal mais rapidamente. O acompanhamento dascurvas de peso e altura
versus idade um bom parmetro para se suspeitar do comprometimento renal e
para acompanhar a resposta ao tratamento.
As crianas em idade escolar e os adolescentes se apresentam com queixa
de urgncia miccional associada ou no a perda urinria. A perda pode ser observada
em perodos de maior distrao, recreio e brincadeiras, quando a criana no
consegue interromper a contrao detrusora. O jato miccional melhor observado
por estes jovens e deve-se questionar sobre a interrupo, a hesitao, o tempo
prolongado e o esforo, que refletem uma incoordenao entre o esfncter estriado e o
detrusor. No havendo um aprendizado de coordenao, a evoluo da disfuno
acarreta o aumento do resduo ps-miccional, leses estruturais da bexiga, refluxo
vsico-ureteral, nefropatia por refluxo, aumento da presso no sistema coletor,
isquemia e perda de nfrons.
O dirio miccional de fcil compreenso pelos pais e crianas, pode ser preenchido
em casa e fornece dados mais objetivos. A funo intestinal destas crianas deve ser
avaliada clinicamente. Constipao, fecalomas ou perda involuntria das fezes so
sinais de disfunes intestinais que freqentemente se associam s disfunes
miccionais. O seu tratamento regride a incoordenao vsico-esfincteriana,
desobstruindo o trato urinrio inferior, reduzindo a presso detrusora, o refluxo
vsico-ureteral e as infeces urinrias, protegendo o trato urinrio superior.
O exame fsico deve atentar para alteraes de sensibilidade, reflexos, marcha e
equilbrio, fala, malformaes e cicatrizes cirrgicas. A ausncia de sinais de
anomalias estruturais ou neurolgicas pode excluir a grande maioria das causas
neurognicas das disfunes miccionais.
A dosagem da creatinina srica e cultura de urina fornecem uma parmetro inicial
antes da instituio do tratamento e do acompanhamento. Podemos reduzir os outros
exames complementares a uma ultrassonografia e uma fluxometria. A presena
de resduo ps-miccional acima de 20-30%, espessura da parede vesical maior
que 2 mm com a bexiga repleta e dilatao ureteropilica so sinais de mal
prognstico, refletindo a incoordenao vsico-esfincteriana, a alterao estrutural da
parede vesical e o refluxo vsico-ureteral de alto grau 3. Da mesma forma,
uma fluxometria com tempo prolongado e curva irregular vem a refletir uma

incoordenao vsico-esfincteriana, acarretando mices com presses detrusoras

mais elevadas e refluxo vsico-ureteral1.
Quando estes sinais de mal prognstico esto ausentes, podemos instituir o
tratamento inicial com medidas comportamentais e tratamento das disfunes
intestinais associadas4. O sucesso clnico desta abordagem em torno de
75%. Os anticolinrgicos podem ser associados de acordo com a necessidade de cada
criana e a resposta inicial ao tratamento. Em nosso meio o uso da oxibutinina bem
difundido e pode ser utilizada em segurana com a dose de 0,5 mg/Kg/dia. A
participao do fisioterapeuta de extrema importncia para as orientaes sobre
a postura e a posio durante a mico e ao evacuar. A altura do assento, o apoio para
os ps, o ambiente tranqilo, os exerccios perineais e o intervalo entre as mices
so orientaes importantes e que demandam tempo, necessitando de profissional
especializado para se dedicar a cada criana. Tambm importante avaliar e orientar
a modificao da dieta, regularizando o hbito intestinal destas crianas.
A falha da resposta terapia inicial pode ser contornada com a troca de
anticolinrgico ou uma associao entre os vrios anticolinrgicos disponveis,
apresentando 85% de sucesso clnico. O estudo urodinmico deve ser indicado
nesta populao no responsiva, representando menos de 5% das crianas com
disfuno miccional. Esta nos fornece dados objetivos e diretos da funo da bexiga e
seu esfncter estriado. Nesta avaliao, se nos deparamos com um detrusor hipoativo
ou apesar de hiperativo, com uma bexiga de capacidade e complacncia aumentadas,
manobras de aumento da presso intraabdominal podem ser suficientes para o
esvaziamento vesical, na ausncia de hidronefrose ultrassonografia. Quando h
resduo ps-miccional associado a presses detrusoras elevadas, a fluxo baixo e de
curva irregular, a incoordenao vsico-esfincteriana, e ou hidronefrose, a instituio
do cateterismo intermitente limpo descrito por Lapides recomendada com a
finalidade de reduzir o resduo urinrio e impedir a mico com presses detrusoras
elevadas. Neste caso, se torna ainda mais importante a interao entre o mdico e o
fisioterapeuta, que educar esta criana e reabilitar o funcionamento do seu
assoalho plvico. A utilizao do Biofeedback pelos fisioterapeutas tem resposta
clnica ao redor de 90% no tratamento das incoordenaes vsico-esfincteriana. Na
ausncia de incoordenao e na falha da associao medicamentosa, pode haver ainda
algum grau de resposta clnica utilizando a neuromodulao ou a eletroestimulao 5.
Terapias intravesicais vem sendo cada vez mais utillizadas com excelentes resultados
e a principal droga utilizada tem sido a toxina botulnica. Na falha de todas estas
medidas, restaro as opes cirrgicas como ampliaes vesicais, neobexigas e
derivaes urinrias. Deve-se sempre atentar para possveis doenas neurolgicas no
diagnosticadas diante destas evolues. A Ressonncia Magntica Nuclear o
mtodo diagnstico de eleio na busca de leses do sistema nervoso central quando
necessrio. Algumas sndromes, como Hinman e Ochoa, evoluem de forma
semelhante s disfunes neurogncias apesar de nenhuma leso neurolgica ter sido
encontrada at o momento. O diagnstico precoce e acompanhamento
adequado so de suma importncia para impedir que estas crianas venham a evoluir
com nefropatia, insuficincia renal crnica, hipertenso arterial e necessitem de um
transplante renal com todas as suas comorbidades.
De todas as disfunes miccionais no neurognicas a enurese noturna

monossintomtica a mais prevalente, tem evoluo benigna e a remisso

completa em 99% dos pacientes at os 15 anos. Entretanto, infelizmente as
punies fsicas e verbais atingem a grande maioria destas crianas. As mais afetadas
esto no extrato de baixa escolaridade, os agressores geralmente so pessoas do
convvio e algumas vezes ex-enurticos. Apesar do conhecimento de que h uma
associao entre sono profundo, baixa capacidade vesical noturna, enurese noturna, e
ocasionalmente poliria, nenhuma causa neurolgica foi diagnosticada at o
momento. As medidas comportamentais e dietticas, apoiadas no reforo
autoestima e a premiao das noites sem enurese tm recidivas de apenas 15%
aps um ano de acompanhamento6. J o alarme, altamente eficaz, apresenta
recidiva de at 80%. A ateno e o cuidado dos profissionais de sade e
educadores talvez possam contribuir para uma drstica queda na agresso
infantil to habitual em nosso pas.
No grupo das disfunes miccionais neurogncias, podem ser ressaltadas a
mieomeningocele de incidncia de 1:1000 nascidos vivos e a hipxia perinatal
incidindo em 15:10000 nascidos vivos. Mais de 60% destas crianas apresentam
hiperatividade detrusora, menos de 30% tem arreflexia detrusora e menos de 10% de
crianas tem mico normal. Na mieolomeningocele, o nvel do acometimento no
tem correspondncia com a urodinmica. Tambm importante salientar que os
defeitos das derivaes para o tratamento da hidrocefalia e o ancoramento medular
aps a correo das mielomeningoceles podem modificar o padro miccional durante
o crescimento destas crianas. O estudo urodinmico tambm pode ser reservado
para crianas com alteraes ultrassonografia, fluxometria, elevaes da
creatinina srica, ou alteraes no padro miccional. Algumas crianas com
sinergismo vsico-esfincteriano ou denervao do esfncter estriado podem evoluir
com dissinergia durante o acompanhamento. Ao nascer, antes do primeiro exame,
nem sempre disponvel ou passvel de ser realizado, deve-se instituir o cateterismo
intermitente limpo. A antibioticoprofilaxia indicada em casos de hidronefrose
ultrassonografia devido sua correlao com refluxo vsico-ureteral.
Algumas anomalias como valvas de uretra, Prune Belly e extrofia vesical levam a
leso estrutural da parede vesical e tambm devem ser acompanhadas aps as
correes cirrgicas da mesma forma que as disfunes miccionais neurognicas.

Referencias
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http://urologia.uerj.br/site_revista/1/nestaEdicao.php?codigoArtigo=40