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comisin de Farmacoteraputica

Hormonas sexuales y anticonceptivos


Dra. Angela Alsasua
El uso de anticonceptivos hormonales es uno de los mtodos ms eficaces
para prevenir los embarazos no deseados. Son los frmacos mas utilizados en
el mundo en mujeres sanas, jvenes y habitualmente sin ninguna patologa
(aproximadamente 80 millones) Producen otros beneficios para la salud no
relacionados con la anticoncepcin, como que los sangrados son ms cortos y
menos intensos, con lo cual disminuye el riesgo de padecer anemia por dficit
de hierro.
Este trabajo es una actualizacin de la contracepcin hormonal, especialmente
los mtodos ms modernos, sus ventajas e inconvenientes. Por su inters y la
amplia difusin de su uso en el ltimo ao, se dedica una buena parte a la
pldora postcoital. Aunque solo deben ser usadas en casos de emergencia y no
como mtodo anticonceptivo habitual, la facilidad de acceso puede
desencadenar un uso masivo que no est en ningn caso indicado. De ah la
importancia de la difusin del conocimiento de todos sus efectos.

Angela Alsasua.
Profesora Emrita
Dpto. de Farmacologa,
Facultad de Medicina,
Universidad Complutense
de Madrid. Email:
aalsasua@med.ucm.es. En
nombre de la Comisin de
Farmacoteraputica de la
SEF (CFT-SEF). Miembros
de la CFT-SEF: Dra.
ngela Alsasua, Dra.
Encarnacin Blanco, Dr.
Jordi Camarasa, Dra.
Esperanza del Pozo, Dra.
Pilar D'Ocon, Dra. Clara C.
Faura, Dr. Jos Antonio
Gonzlez Correa, Dra. M
Carmen Iglesias, Osma.
Coordinado por: Dra. Clara
C. Faura.

Las hormonas sexuales son sustancias


qumicas segregadas por las gnadas, tanto ovarios (estrgenos y progesterona) como testculos (testosterona). Son liberadas
al torrente sanguneo para ser transportadas a los rganos sobre los cuales ejercen
su accin, aumentando o disminuyendo su
actividad. Su produccin y liberacin est
regulada por el eje hipotlamo-hipfisario,
el cual detecta los niveles hormonales y estimula o frena la liberacin de hormonas
sexuales. La hipfisis, a travs de la gonadotropinas, enva una seal al ovario o al
testculo para que produzca las hormonas
correspondientes. Los niveles de hormonas sexuales varan de una persona a otra
y dependen de la etapa de la vida. A partir
de la pubertad, y hasta la menopausia, las
hormonas femeninas regulan el ciclo
mens- trual. A partir de la menopausia va
deca- yendo la produccin de las mismas.
Estrgenos
Su sntesis se produce en los ovarios y la
corteza de las cpsulas suprarrenales a partir del colesterol. Es regulada en el sistema
nervioso central (SNC) mediante el eje
hi-

ActuAlidAd en FArmAcologA y terAputicA

potlamo-hipfisis-gonadal por un mecanismo de retroalimentacin negativo. El aumento de estrgenos circulantes acta inhibiendo la liberacin de las gonadotropinas,
mecanismo por el cual se produce su efecto anticonceptivo. Sus efectos fisiolgicos y
farmacolgicos se producen por interaccin
con receptores intracelulares, ER y ER,
en los tejidos diana, modificando la
transmi- sin gnica. Los estrgenos actan
de forma coordinada con la progesterona,
induciendo la sntesis de receptores de
progesterona
en
hipotlamo,
adenohipfisis, tero y vagina. Por su parte
la progesterona disminuye la expresin de
receptores de estrgenos en el aparato
reproductor.
Efectos de los estrgenos: Producen
mlti- ples efectos fisiolgicos, siendo los
ms im- portantes el desarrollo de
caracteres sexua- les primarios y
secundarios y la menstrua- cin. Actan
sobre el metabolismo produ- ciendo
retencin hidrosalina, inhibicin de la
reabsorcin sea y variaciones en las lipoprotenas plasmticas (aumento de HDL
y TG, disminucin de LDL). Tambin afectan al metabolismo de los hidratos de carmarzo

2011 |

volumen

n1

-1-

la sef informa

bono alterando la tolerancia a la glucosa.

Los estrgenos aumentan la coagulabilidad


de la sangre, con el
consiguiente riesgo de
tromboembolismo

Regulan el ciclo menstrual fundamentalmente en los 14 primeros das, estimulando la


liberacin del folculo de Graff por el ovario,
su maduracin y la consiguiente ovulacin.
En los 14 ltimos das del ciclo acta la
proges- terona. Si el vulo no es fecundado,
el folcu- lo degenera, se reabsorbe y
posteriormente se produce la descamacin
menstrual. Si el vulo es fecundado, se
implanta en el tero, inicin- dose un
embarazo.
Usos clnicos de los estrgenos: Sus indicaciones dependen de la edad de la mujer. e emplean en personas jvenes como tratamiento
de reposicin en casos de hipopituitarismo o
desarrollo insuficiente del ovario; en mujeres
adultas con problemas de esterilidad, amenorrea, dismenorrea. y como anticonceptivos. En
mujeres maduras se emplean asociados o no a
progesterona, en terapia hormonal sustitutoria
(THS), para evitar los sntomas de la
menopau- sia y la prdida de masa sea que
aparece en esa etapa de la vida.
Preparados estrognicos: Se utilizan estrgenos
naturales o sintticos para administracin
oral (etinilestradiol), intramuscular (estradiol),
transdrmica (etinilestradiol: parches o geles),
e implantables (etinilestradiol), que se explican en el apartado de anticonceptivos. Recientemente, se han creado otros mtodos anticonceptivos que asocian las hormonas con un
mtodo de barrera, como el anillo vaginal y el
dispositivo intrauterino (DIU).
Efectos
adversos
estrgenos:

de

los

Aparato cardiovascular: Los efectos adversos ms graves son los que afectan al
aparato cardiovascular, como hipertensin arterial, y tromboembolismo. Esto
ltimo se debe a que modifican la ntima de las arterias, disminuyen la actividad de antitrombina III y el flujo venoso, produciendo cambios en la actividad
plaquetaria y aumentando la coagulabilidad con el consiguiente riesgo de
trom- boembolismo. Este efecto, entre
otros factores, es dependiente de la
edad.

SNC: pueden producir cefaleas, trastornos psquicos como depresin (5%), y


epileptogenicidad.

Sistema endocrino-metablico: intolerancia a la glucosa, aumento de trigli-

(PRL) y aumento de peso.

Aparato genital: turgencia y malestar


mamario, sangrado intermenstrual,
amenorrea y galactorrea postretirada.

Otros: Pigmentacin de la cara, incremento del colesterol en bilis.

Tumores: Pueden producir tumores malignos (cncer de cuello uterino, mama,


ovario), pero tambin benignos como
los hepticos. El papel de los estrgenos
en el cncer ha sido debatido durante
aos. Se han hecho, y se siguen haciendo, amplios estudios epidemiolgicos
que comprueban la incidencia y mortalidad producida por el uso de hormonas. Los resultados son dispares, en algunos casos contradictorios. Para mas
informacin se puede acceder a diversas
fuentes
de
datos
(http://seer.cancer.
gov/;
http://spores.nci.nih.gov/current/
gyn/index.htm;
http://dceg.cancer.gov/
hreb/research/breast)
cridos
plasmticos
prolactina

(TG)
y

la sef informa

En un principio se pens que el uso de anti- conceptivos orales


reduca en la mujer el ries- go de aparicin de cncer de ovario, al
dejar de ser estimulados estos por las gonadotropi- nas. Adems,
mientras la consumen las muje- res tienen menos ovulaciones. Y
por ltimo, la progesterona tiene un efecto antiestrognico que
previene el efecto cancergeno que tienen los estrgenos. Ha pasado
ya suficiente tiempo desde la introduccin de los anticonceptivos
orales para hacer estudios epidemiolgicos concluyentes en mujeres
que tomaron la pldo- ra durante muchos aos. Los primeros
resulta- dos indicaban que algunas personas tienen ge- nes que las
hacen ms propensos a desarrollar cncer de mama pero sin
embargo no de ova- rio. En estas mujeres el riesgo de padecer cncer va asociado a defectos en los genes BRCA1 y BRCA2 (1). Lo que
indican realmente estas mutaciones es solamente una mayor
suscepti- bilidad a padecer cncer de mama y de ovario (2). En

resumen, el empleo de anticonceptivos orales


slo parece reducir el riesgo de cncer de
ovario en no portadoras de la mutacin. Por
ello, a las mujeres que presentan las mutaciones genticas asociadas al cncer de mama se
les debe desaconsejar su uso (3).
Recientemente, se han creado otros mtodos
para administrar hormonas como anticonceptivos, como el parche cutneo, el anillo
vaginal y el dispositivo intrauterino. Como
llevan po- co tiempo emplendose, en
comparacin con

Tabla 1: Lista de medicamentos que interaccionan con la pldora


GRUPO

FRMACOS

EFECTO

Analgsicos

Paracetamol, Aspirina, Opiceos

Aumento del efecto anticonceptivo y efectos


indeseables

Ansiolticos y antidepresivos

Aumento del efecto anticonceptivo y efectos


indeseables

Hormonas

Corticoides

Aumento del efecto anticonceptivo

Broncodilatadores

Teofilina

Aumento del efecto anticonceptivo y efectos


indeseables

Vitaminas

Vitamina C

Aumento del efecto anticonceptivo y efectos


indeseables

Antibiticos

Rifampicina

Reduccin del efecto anticonceptivo

Penicilinas, Cefalexina, Clindamicina, Reduccin del efecto anticonceptivo


Timetoprim - sulfametoxazol, Tetraciclina, (menor probabilidad)
Cloranfenicol, Eritromicina, c. fusdico
Antifngicos

Griseofulvina, Ketoconazol, Fluconazol, Reduccin de efecto anticonceptivo


Metronidazol

Diurticos y antihipertensivos
Antiepilpticos

Reduccin de efecto anticonceptivo


Fenobarbital, Primidona, Fenitona y Reduccin de efecto anticonceptivo
Carbamazepina

Antivirales

Ritonavir

Reduccin de efecto anticonceptivo

Anticidos y purgantes

Almax, etc

Aumento del efecto anticonceptivo y efectos


indeseables

Antidiabticos

Los anticonceptivos restan eficacia a los


tratamientos de la diabetes, aumentar las dosis

Hipolipemiantes

Atorvastatina

Aumento del efecto anticonceptivo y efectos


indeseables

Hormonas

Hormonas tiroideas

Menos hormona tiroidea disponible

El riesgo
de padecer
cncer va
asociado a
defectos en
los genes
BRCA1 y
BRCA2

los anticonceptivos orales, aun no se ha demostrado en estudios clnicos su seguridad a


largo plazo y otros posibles efectos adversos.

Tamoxifeno: Es un estrgeno dbil que


acta como agonista parcial, produciendo un bloqueo competitivo de la unin
del estradiol al receptor estrognico. Este bloqueo impide la accin de los estrgenos, evitando por tanto la expresin
de genes codificadores de protenas implicadas en la proliferacin celular. Hasta ahora, el tamoxifeno ha constituido el
tratamiento estndar en el cncer de mama hormonodependiente, tanto en estados avanzados, como en tratamientos
adyuvantes en cnceres localizados. Con
su uso se ha demostrado disminucin en
la incidencia de cncer de mama contralateral en un 40%, lo que ha motivado la
iniciacin de estudios de quimioprevencin en mujeres con alto riesgo de padecer la enfermedad (4).

Raloxifeno: Es un modulador selectivo


de receptores estrognicos en el hueso,
utilizado en la prevencin de la osteoporosis de la menopausia. Tambin ha
demostrado que reduce la incidencia de

Interacciones de los estrgenos: Se presentan en


la Tabla 1. Como su uso mas extendido es la
contracepcin hormonal, se comentarn en el
apartado correspondiente.
Antiestrgenos: Existen compuestos que antagonizan los efectos de los estrgenos, mediante la unin y/o modulacin selectiva
de sus receptores. Son de naturaleza no
esteroi- dea y se subdividen dependiendo de
sus efec- tos farmacolgicos:

Clomifeno: Acta estimulando la liberacin de las hormonas FSH y LH, que


inducen la ovulacin por estimulacin
del ovario. Se emplea en el tratamiento
de la infertilidad, aunque tiene el inconveniente de producir en muchos de los
casos ovulaciones mltiples, con la consiguiente posibilidad de embarazos mltiples.

cncer de mama entre las mujeres tratadas, motivo por el que se est
estudiando en la quimioprevencin (5).

El uso del
anillo vaginal ha aumentado
considerablemente en
los ltimos
aos

La progesterona prepara al tero modificando la capa endometrial, promoviendo los cambios madurativos necesarios para la recepcin
y correcta implantacin de un ovocito fecun Fulvestrant: es un antagonista del recep- dado. Este efecto se lleva a cabo mediante la
tor estrognico que altera el crecimien- secrecin de glucgeno, algunas protenas esto celular estimulado por estrgenos. El pecficas y aumento de los capilares del estromedicamento tambin lleva a una dismi- ma endometrial. Tambin acta sobre la mama
nucin en la concentracin de los recep- estimulando el desarrollo de los acinis mamatores presentes en las clulas. Se usa pa- rios, preparndose as para una posible lactanra tratar a mujeres posmenopasicas que cia. Si se produce la fecundacin, la progestetienen cncer de mama metasttico con rona procedente del cuerpo lteo mantiene el
receptores estrognicos (6).
embarazo durante unas ocho semanas. Posteriormente es producida por la placenta. Si no
Inhibidores de la aromatasa: Son una al- se produce la fecundacin, el descenso de los
ternativa al uso de tamoxifeno en el cn- niveles de progesterona, da lugar al sangrado
cer de mama. Interfieren con la sntesis menstrual.
de estrgenos y progesterona en el ltimo paso que es la transformacin de Otros efectos de la progesterona: Provoca una acandrgenos en estrgenos, estrona y es- cin hipertrmica sobre el hipotlamo, lo que
tradiol, que es mediado por el enzima produce aumento de temperatura corporal en
aromatasa. Se clasifican en 2 grupos: los 0.5-1C, que se observa en la segunda mitad
esteroides (tipo I) y los no esteroides (ti- del ciclo. Asimismo, se dan otros cambios
po II). Los esteroideos son el formestano como una mayor retencin de lquidos lo que
y exemestano y actan unindose a la se tra- duce en un discreto incremento del peso
aromatasa, bloqueando la actividad en- corpo- ral, ms notorio en la segunda etapa del
zimtica de una manera irreversible. Por ciclo. Se denomina "sndrome de tensin
su parte, los inhibidores tipo II (anastro- premens- trual. La progesterona podra tener
zol, letrozol y triazoles) interactan con un cierto efecto depresgeno, evidente durante
el hierro heme en la molcula del sistema esa se- gunda fase del ciclo previo a la
enzimtico citocromo p450, obstruyendo menstruacin.
el sitio de unin. Se unen al enzima de
manera reversible. Por lo general, los in- Usos clnicos de la progesterona: Se emplea, asohibidores tipo II son ms eficaces que los ciada a estrgenos, en terapias de reemplade tipo I.
zo tanto en hipopituitarismo y desarrollo insuficiente del ovario, como en la menopausia
(THS), amenaza de aborto, aborto habitual y
Progesterona
esterilidad por dficit de progesterona. En el
La progesterona es la hormona natural y se tratamiento de la endometriosis, dismenorrea,
sintetiza principalmente en los ovarios aun- hemorragia uterina disfuncional, amenorrea
que tambin se produce en menor proporcin (siempre que se haya excluido previamente la
en las cpsulas suprarrenales y en el hgado. posibilidad de un embarazo), y en las pldoras
Predomina en el organismo de la mujer en la anticonceptivas. Cuando se asocia con estrgesegunda mitad del ciclo menstrual, durante la nos, disminuye el riesgo de hiperplasia y carllamada fase ltea, y va disminuyendo hasta cinoma endometrial, sobre todo si se trata de
que se produce la menstruacin. Como los es- mujeres que no han sido sometidas a una opetrgenos, su sntesis decae en la menopausia racin de histerectoma.
haciendo necesario su reemplazo con THS.
A veces se emplean como anticonceptivo haEfectos de la progesterona: La progesterona tam- bitual preparados que solamente contienen
bin acta sobre el hipotlamo (aunque en me- progesterona, a dosis bajas, por va oral y adnor efecto) frenando la liberacin de las gona- ministrada de manera continuada. Tambin se
dotropinas. Se une a receptores intracelulares utiliza en inyectables o implantables. A dosis
denominados RP-A y RP-B. Cada una de estas elevadas se emplea como mtodo postcoital,
formas est asociada con una respuesta distin- tanto por va oral como asociada a los DIUs
ta, son inducidos por los estrgenos a nivel de postcoitales.
transcripcin e inhibidos por los progestgenos tanto a nivel de transcripcin como de tra- Preparados de progesterona: La progesterona toduccin.
mada en forma oral no es bien absorbida por
el organismo y padece un importante efec-

Tabla 2: Evolucin del nmero de abortos en Espaa


(embarazos no deseados > 300.000)
AO

Abortos

2004

85.000

2005

91.664

+ 7.8

2006

95.000

+ 4.3

2007

112.338

+ 9.7

2008

115.812

+ 3.8

2009 *

111.482

-4

* Se atribuye al hecho de la liberalizacin de la venta


de la pldora postcoital.

En 2009
descendi
el nmero
de abortos
en Espaa,
y se atribuy al hecho de que
se liberaliz
la venta de
la pldora
postcoital

ms conocido es la mifepristona que se utiliza


como medicamento abortivo en la interrupcin
voluntaria del embarazo junto con misoprostol, entre las primeras 7 a 9 semanas de embarazo (49 a 63 das).
ANTICONCEPTIVOS HORMONALES
Los primeros anticonceptivos orales comenzaron a usarse en la dcada de los 50, cuando
se descubri la influencia de ciertas hormonas
sobre el ciclo menstrual. En 1961 sali a la venta el primer anticonceptivo hormonal oral, una
asociacin de estrgenos y gestgenos. En la
actualidad se utilizan sustancias ms potentes a dosis mas bajas, lo que ha hecho posible
que haya disminuido la incidencia de efectos
adversos

to de primer paso heptico, y por esta razn


se utilizan sus derivados, los gestgenos o
progestinas, que se absorben mejor. Las ms
empleadas en la actualidad son las de tercera generacin. Existen preparados para administracin oral (levonorgestrel, desogestrel,
gestodeno,drosiperona, clormadinona), parenteral (algestona, medroxiprogesterona), im- Mecanismo de accin
plantables (norelgestromina, etogestrel, levoEl objetivo de la utilizacin de los anticonnogestrel) o intravaginales (etonorgestrel).
ceptivos hormonales es evitar el embarazo en
Efectos adversos: Puede causar edema, ganancia tres puntos de accin: ovulacin, fecundacin
de peso, cefalea, depresin, insomnio y somno- e implantacin. Los mtodos anticonceptivos
lencia. Se han descrito alteraciones del patrn hormonales, evitan la seal de liberacin de
menstrual con hemorragias uterinas irregula- hormonas por la hipfisis, lo que produce:
res, atrofia endometrial y amenorrea. Pueden
Bloqueo de la ovulacin y por este motiaparecer erupciones cutneas (de origen alrvo no se produce la fecundacin y el emgico) con o sin prurito y raramente reacciones
barazo.
anafilactoides. Puede provocar nusea y,
ocasio- nalmente, alteraciones hepticas con
El cuello del tero se hace impenetrable
ictericia. El exceso de gestgenos es el
al paso de los espermatozoides, porque
responsable del can- sancio, depresin, prdida
el moco se hace ms espeso.
de la libido, aumento lento de peso, melanosis
e hipertricosis.
Alteracin de la mucosa del endometrio,
que evitara la implantacin en el caso de
En
algunas
pacientes
tratadas
con
una hipottica fecundacin.
gestgenos se han descrito fenmenos
tromboemblicos, que son mucho menos
frecuentes cuando se usan gestgenos de Objetivos del uso de los anticonceptivos
En 1984 el Programa Euro/OMS de Sexualitercera generacin. Apare- cen generalmente al
principio del tratamiento, aunque pasados dad y Planificacin Familiar incluy entre sus
unos meses el riesgo de acci- dente objetivos el incrementar la calidad de vida de
individuos, parejas, familias, adolescentes y
cardiovascular es menor.
otros grupos, a travs de la promocin de la saInteracciones y contraindicaciones: Interaccionan lud maternoinfantil, la planificacin familiar y
especialmente con los frmacos que actan so- la sexualidad responsable.
bre el sistema microsomal heptico metaboliA pesar de todas las campaas, segn la
zador de frmacos. Las interacciones se
OMS, en el mundo se producen unos 80
presen- tan en la Tabla 1.
millones de embarazos no deseados al ao, de
Est contraindicada en HTA, insuficiencia los cuales se interrumpen alrededor del 50% y
re- nal, trastornos hepticos benignos y de ellos la mi- tad lo hacen fuera de control
malignos, antecedentes o factores de riesgo de mdico. Los datos de Espaa se presentan en la
procesos
tromboemblicos,
accidente Tabla 2.
cerebrovascular e historia de cncer de mama.
Usos de los anticonceptivos
Su forma de uso y especialmente las dosis,
Antagonistas de progesterona: Antagonizan el
tanto
de estrgenos como de gestgenos, han
efecto de progesterona sobre sus receptores. El

Tabla 3: Controles peridicos de los tratamientos con


anticonceptivos hormonales
CONTROLES
Examen ginecolgico

Mamario, citologa vaginal

Presin arterial
Anlisis de sangre

La pldora
de los cinco das despus tiene
la ventaja,
sobre la del
da siguiente, en que es
eficaz hasta
120 horas
tras haber
mantenido
relaciones
sexuales de
riesgo

tiempos de coagulacin
(INR), glucosa, colesterol,
y triglicridos.

ido cambiando con los aos, especialmente la


disminucin de las dosis que lleva aparejada la
disminucin de efectos adversos. No alteran el
acto sexual. Casi todos lo mtodos hormonales
tienen una eficacia de alrededor del 98-99%. A
pesar de ello, su uso requiere una serie de controles peridicos que permiten detectar la aparicin de efectos indeseables (Tabla 3)

veintiun das de tratamiento; 2) forma bifsica: estrgenos los primeros 10-12 das y gestgenos los 10-12 ltimos. La trifsica es la mas
fisiolgica: la primera semana estrgenos, la
siguiente estrgenos + gestgenos y la ltima
solamente gestgenos .
Al suprimir la ingesta se produce la menstruacin. Regulan los ciclos, reducen el sangrado y los dolores menstruales, provocando una
menstruacin similar a la normal.

Anticonceptivos inyectables: Existen tres tipos


de anticonceptivos inyectables: el mensual, es
aquel que posee dos tipos de hormonas (estrgeno y progestgeno), el bimestral y trimestral
que incluyen solamente una hormona (progestina). Generalmente producen alteraciones en
el ciclo menstrual, con irregularidades de hasNo se debe pasar por alto uno de los
ta 6 meses; y la fertilidad tarda en recuperarse
inconve- nientes mas importantes derivados
(8-10 meses de suspendida su administracin).
de su uso. Se debe a la baja percepcin de
Es un mtodo anticonceptivo que requiere ser
riesgo que tiene la poblacin y que se ha
muy bien explicado, especialmente por la irretraducido en el aumen- to de los contagios de
gularidad menstrual que provoca. Tiene la
enfermedades de trans- misin sexual, como
ventaja de que no es necesario estar recordanVIH/SIDA, sfilis, gono- rrea o virus del
do tomar una pastilla diariamente.
papiloma humano, que se pro- duce al
abandonar otras medidas higinicas, como la
Anticonceptivos implantables: Este sistema conutilizacin de preservativos.
siste en la colocacin en el tejido celular subcutneo de pequeos dispositivos en forma de
Formas de administracin de los anticonbastn, que van liberando un nivel constante y
ceptivos hormonales
Se pueden administrar estrgenos asociados muy reducido de esteroides que evitan el ema gestgenos o bien gestgenos solos. Se pre- barazo hasta por cinco aos. Los bastoncillos
pueden retirarse en cualquier momento si se
sentan en la Tabla 4.
quiere un embarazo.
Comprimidos anticonceptivos anovulatorios combinados: Son combinaciones de estrgenos y gestgenos. Son los ms utilizadas, y se emplean
por va oral, generalmente una diaria durante
21-27 das. El rgimen de administracin puede ser de tres tipos: 1) forma monofsica: estrgenos y gestgenos asociados durante los

Tabla 4: Formas de administracin de anticonceptivos hormonales


FORMAS

VIAS

Pastillas anticonceptivas (E+P)

Mamario, citologa vaginal

Anticonceptivos inyectables (E+P)

Parenteral

Implantables (P)

Subcutaneos

Parches transdrmicos (E+P)

Drmica

Anillo asociado a hormonas (E+P)

Vaginal

DIU asociado a hormonas (P)

Intrauterino

Mini pldora (P)

Va oral

Pldora postcoital (P)

Va oral

Pldora de los 5 das (antagonista de P)

Va oral

(E+P) = estrgenos asociados a progestgenos


(P)
= progestgenos solos

Anticonceptivos en administracin transdrmica:


Se emplean en forma de parches y pertenece
al grupo de anticonceptivos hormonales combinados, colocndose sobre la piel en zonas de
mayor cantidad de tejido adiposo (abdomen,
nalgas), pero nunca deben colocarse sobre las
mamas Se utilizan 3 cada mes, descansando
un semana. Posee un margen de seguridad de
48 horas en caso de olvido. La efectividad de
los parches es similar a la de las pastillas,
que es de aproximadamente un 98%. Evitan
algunos problemas que pueden presentarse
con los an- ticonceptivos orales, como el efecto
de
primer
paso
heptico
molestias
gastrointestinales o al- teracin de la
absorcin, especialmente en ca- sos de vmitos
o diarreas.
Anillo vaginal: Su uso ha aumentado considerablemente en los ltimos aos. Existen 2 tipos de anillos: uno combinado (con estrgeno
y progestgenos) y otro solo con progestgeno,
que se absorben en la mucosa vaginal. Se coloca rodeando el cuello del tero. Se mantie-

ne durante 3 semanas, se quita durante una semana en la


que aparece la menstruacin y despus se coloca un nuevo anillo. Es fcil de usar aunque puede producir los efectos adversos generales de las hormonas sexuales. El anillo
tiene una eficacia del 98 al 99% en la prevencin del embarazo (7, 8).
Dispositivo intrauterino (DIU): Es un pequeo dispositivo
de plstico que tiene la forma de una "T", con un depsito
de progestina o sin l. Debe ser colocado por un mdico
dentro del tero. Los DIUs asociados a hormonas liberan
pequeas cantidades de un progestgeno, que se va liberando lentamente. Impide el paso de los espermatozoides
hasta las trompas de Falopio a travs del tero. Si ocurriera la fertilizacin, el DIU evitara que el vulo fecundado
se implantara en el tero (9). Puede permanecer colocado entre 1 y 10 aos dependiendo del tipo de DIU. Puede
provocar irritacin de las paredes uterinas y aumento de
secreciones.
Mini pldora: Contiene solamente gestgenos. Debe tomarse diariamente a la misma hora sin suspender nunca la
ad- ministracin. Acta espesando el moco cervical,
haciendo que sea muy espeso e impida el paso de los
espermatozoi- des. Tiene una seguridad del 95% al 98%.
Si pasan ms de
27 horas entre la toma de dos pastillas consecutivas hay
riesgo de embarazo y debe usarse otro mtodo suplementario por 10-15 das. Puede ser usado por mujeres
mayores de 35 aos y durante la lactancia. Puede alterar
la regula- ridad del ciclo menstrual. Con los datos
disponibles, no se dispone de evidencias que la comparen
con los anticon- ceptivos combinados (10).
Pldora postcoital o del da siguiente: Llamada tambin la
pldora del da despus o anticoncepcin de emergencia,
consiste en la administracin de una sola pastilla con una
dosis elevada de levonorgestrel (1500 microgramos), un
derivado de progesterona. Su eficacia depende en gran
medida del tiempo que transcurra entre la relacin sin
proteccin y la toma del comprimido. Este anticonceptivo de emergencia debe tomarse lo antes posible, antes de
que pasen 72 h. del coito sin proteccin, violacin o rotura del condn.
La liberalizacin de su venta en farmacias sin receta, ha
provocado gran controversia, no solo entre los cientficos,
tambin en los medios de comunicacin social. Aunque
ya se venda con receta mdica desde el ao 2001, la decisin de liberalizar su venta se hizo en cumplimiento de
la Ley Orgnica 2/2010, de 3 de marzo, de salud sexual
y reproductiva y de la interrupcin voluntaria del
embara- zo, que entr en vigor el 5 de julio de 2010 (11).
Se justifica la iniciativa en un intento de atajar las altas
cifras de em- barazos no deseados que registra Espaa
entre mujeres jvenes (Tabla 2). Con esta decisin, Espaa
se equipara a otros pases de su entorno. Aunque en
muchos pases est prohibida su venta, se puede adquirir
sin receta en Fran- cia, Reino Unido, Portugal, Blgica,
Dinamarca, Eslovenia, Finlandia, Holanda, Islandia,
Luxemburgo, Noruega, Sue-

cia y Suiza. En estos momentos, la pldora postcoital es accesible de forma gratuita en los servicios sanitarios de 12
comunidades autnomas.
En Espaa se calcula que se consumieron el ao pasado
alrededor de 500.000 pldoras del da despus, aunque los
datos son contradictorios y varan entre 75- 150% de aumento, segn la fuente de informacin.
Actualmente sigue la controversia por no considerarse
un mtodo anticonceptivo. Aunque los prospectos recomiendan que no se debe utilizar como mtodo habitual,
no est muy claro que no vaya a ser as. En 2009
descendi el nmero de abortos en Espaa, y se atribuy
al hecho de que ya se venda la pldora postcoital en
farmacias aunque su venta no se liberaliz hasta Marzo
de 2010. Probable- mente los datos de 2010 indicaran una
mayor descenso del nmero de abortos que en 2009.
Con respecto a su mecanismo de accin, hay que considerar que este no es un mtodo anticonceptivo ya que su
efecto depende del momento del ciclo en el que se
encuen- tra la mujer. Antes del da 14 del ciclo, inhibe la
ovulacin, inhibiendo el pico de LH, adems de espesar el
moco cer- vical e impedir el paso de los espermatozoides
a travs de la vagina. Si se utiliza despus de la
ovulacin, por la al- teracin del endometrio que
desencadena, impide que el vulo se implante en el tero,
y provoca la expulsin del huevo recin fecundado (12).
Son mucho ms potentes que los anticonceptivos
anovulatorios habituales. La eficacia disminuye con el
transcurrir del tiempo tras el coito: 95% dentro de las
primeras 24 horas; 85% entre las siguientes
24-48 horas; 58% si se emplea entre las 48 y 72 horas siguientes. Se desconoce la eficacia pasadas las 72 horas.
Hay que tener en cuenta que se trata de un frmaco hormonal y su consumo requiere de un control mdico por
los efectos secundarios que puede producir. Su consumo
abusivo y sin ningn control puede acarrear consecuencias para la salud fsica de las jvenes, tanto por su uso indiscriminado como por la extensin de las enfermedades
de transmisin sexual que conlleva (13).
A pesar de todo esto, la OMS, en un informe de 2010,
apoya el uso de este mtodo, argumentando que contiene un solo ingrediente activo, levonorgestrel, que no presenta ninguno de los riesgos asociados a las pldoras anticonceptivas de uso habitual, que adems contienen estrgenos. La cantidad de la hormona activa administrada
es menos de la mitad de la que se consume en un ciclo de
un mes (aunque esa dosis se distribuye a lo largo de un
periodo ms prolongado). Asimismo asegura que producen escasos efectos adversos y es muy difcil que se produzcan embarazos ectpicos o que afecten al feto en caso
de embarazo o a la fertilidad futura (14). En una reciente
revisin sistemtica que estudiaba la efectividad y seguridad de este mtodo en la prevencin del embarazo, se
obtuvieron resultados prometedores pero con limitaciones metodolgicas (15). Por ello, es preciso confirmar
estos

datos para indicar este mtodo como de 1


eleccin en mujeres con relaciones espordicas.

ponible en Espaa en las farmacias pero requiere


receta mdica, siendo su precio ms elevado (17).
Este frmaco resulta el triple de eficaz que la pldora del da siguiente si se administra en las primeras 24 horas, y el doble si se suministra en las
primeras 72 horas (18). La importancia del tiempo
de vida del frmaco radica en el hecho de que los
espermatozoides son capaces de sobrevivir hasta
un mximo de cinco das en el tracto genital femenino, manteniendo la capacidad de fecundar un
vulo. No protege frente a las ETS (19). Sus
efectos secundarios, son comparables con los
producidos por el levonorgestrel, todos ellos de
carcter leve, como dolor de cabeza, dismenorrea,
nuseas, dolor abdominal o fatiga (20).

En relacin a los efectos adversos, los datos son


bastante contradictorios segn la fuente de informacin consultada. La informacin que se da en
los prospectos de los medicamentos es insuficiente. Puesto que lleva relativamente poco tiempo
uti- lizndose sin control, los efectos adversos a
largo plazo an no se conocen. Los trastornos
digestivos son los ms frecuentes: nauseas 23%,
vmitos 65%, epigastralgias 18%. Pueden
producir trastornos menstruales (27-88%): ciclos
anovulatorios (15%) y sangrado intermenstrual
(10%). Asimismo pro- ducen mastodinia o tensin
mamaria y trastornos del sistema nervioso como
cefaleas y
mareos en un 11% de los casos. Interacciones medicamentosas de los anticonDesaparecen en 3-4 das.
ceptivos
Aunque la mayora de las interacciones son preEst contraindicada en el embarazo. Si falla pue- visibles, el principal inconveniente, a pesar de las
de producirse un embarazo ectpico. Existe riesgo recomendaciones, es que los anticonceptivos se
de teratogenia y tromboembolismo.
utilizan sin ningn control mdico, porque en muchos casos no hay una clara percepcin del riesgo,
Pldora de los cinco das despus: Su modo de e incluso ni se consideran medicamentos. Adems
actua- cin es similar a la del da despus, pero su muchas veces se asocian con otros frmacos, por
gran ventaja es que es eficaz hasta 120 horas tras ejemplo los antigripales o la aspirina, que tambin
haber mantenido relaciones sexuales de riesgo. Su se consumen habitualmente sin control. El mdico
prin- cipio activo es el acetato de ulipristal, debe advertir a estas pacientes del riesgo de variamodulador selectivo de los receptores de ciones en el efecto del frmaco si se presenta otra
progesterona,
que
bloquea
sus
efectos, enfermedad o si consumen algn tipo de
especialmente la ovulacin y su implicacin en las medicina sin control mdico. Las principales
primeras semanas del em- barazo, impidiendo la interacciones se presentan en la Tabla 1.
implantacin del embrin (16).
Otro factor a tener en cuenta es la influencia de
Fue aprobada por la Agencia Europea del Me- la edad. Por ello, a medida que va aumentando la
dicamento en el mes de mayo de 2010. Est edad de la mujer se debe aconsejar utilizar otro
dismtodo anticonceptivo. Puesto que son medicamentos que habitualmente se consumen durante
Tabla 5: Contraindicaciones de anticonceptivos hormonales
muchos aos, (10-20 aos), a lo largo de ese
tiempo puede aparecer alguna patologa, tanto
ABSOLUTAS
RELATIVAS
aguda co- mo crnica, que requiera un
Antecedentes de tromboflebitis
Hiperglucemia
tratamiento mdico. Las enfermedades crnicas
Accidente cerebrovascular (ACV)
Obesidad
cuyo tratamiento pue- de producir algn
HTA
ACV antiguo, cardiopata
problema
son:
epilepsia,
diabetes
y
mal compensada, varices
enfermedades que afecten a la coagulacin o
Tumores hormono-dependientes,
Nefropata
circulacin de la sangre entre otras. En la actualicarcinoma de mama
dad, se conocen suficientemente las interacciones
SISTEMA ENDOCRINOAntecedentes familiares
y contraindicaciones (Tabla 5) de los anticonceptiMETABLICO:
desfavorables:(diabetes,
vos con los frmacos que se utilizan para tratarlas
diabetes con afectacin vascular,
etc.)
y las dosis se ajustan a cada persona individualintolerancia a la glucosa,
mente.
hiperlipoproteinemia, TG

Trastornos menstruales: sin diagnstico Depresin, jaquecas


etiolgico, embarazo
Discrasias sanguneas: anemia de
clulas falciformes

Epilepsia

OTROS: hepatopatas, estenosis mitral


descompensada, edad >40 aos

Otoesclerosis, lupus
eritematoso Fumadora
(>20 cigarrillos/da)
Edad > 35 aos

Debido a que se utilizan dosis mnimas de


estrge- nos, cualquier variacin que estimule la
degradacin del anticonceptivo puede restar
eficacia al mismo. La principal consecuencia sera
un embarazo no desea- do, o solamente
manchados
o
sangrados
vaginales
intermenstruales. En el caso contrario, cuando el
fr- maco asociado inhibe la degradacin, puede
produ- cirse un aumento del efecto y como
consecuencia de

la sef informa

la presentacin de efectos adversos.

Las recomendaciones de manejo, en estos casos, tambin son controvertidas, por lo que, ante la duda, se aconLas principales interacciones se producen con frmacos seja actuar como si la interaccin estuviese confirmada.
que afectan el trnsito gastrointestinal (anticidos, pur- En los tratamientos de corta duracin con antibiticos, cugantes), los que aceleran el metabolismo como los ya interaccin con los anticonceptivos no est clara, se deantiepi- lpticos, o los que alteran la flora intestinal como be usar un mtodo anticonceptivo de barrera durante el
penici- linas y otros antibiticos. Pueden producir tratamiento y siete das despus de concluido el mismo.
disminucin de la eficacia del anticonceptivo:
rifamicinas,
antiepilpticos,
diurticos
y
Hay que considerar tambin que como los anticoncepantihipertensivos. Por otra parte pueden aumentar la tivos hormonales alteran el metabolismo de la glucosa,
eficacia:
teofilina,
paracetamol,
vitamina
C, en enfermas diabticas pueden dar lugar a aumento de
atorvastatina, ansiolticos y antidepresivos. Los frmacos la glucosa en plasma y restar eficacia a los antidiabticos
ms utilizados en atencin primaria capaces de disminuir orales y a la insulina. En pacientes tratadas con anticoala eficacia de los anticonceptivos son: antibiticos (peni- gulantes, los datos clnicos disponibles son contradictocilina, tetraciclinas, etc.), rifampicina y algunos antimi- rios. La administracin conjunta de anticoagulantes
cticos En el caso de los antibiticos, no todos producen orales y anticonceptivos puede dar lugar a una
las mismas interacciones con los anticonceptivos, incluso disminucin del efecto de los primeros, aunque otros
algunos estudios publicados sobre stas, son contradicto- estudios evidencian lo contrario. Y Aunque no son
rios. Los antibiticos de amplio espectro reducen la flora frmacos, tanto el tabaco como el alcohol, que muy pocas
intestinal, disminuyendo tericamente la cantidad de es- veces se tienen en cuenta, pueden provocar un aumento
trgenos reabsorbidos y reduciendo las concentraciones de los efectos indeseables de los anticonceptivos
en sangre. Esto sucede cuando se toman por va oral, no hormonales, especialmente los car- diovasculares
si se administran por va parenteral o parches transdr- (trombosis, hipertensin arterial). Aunque es un riesgo
micos.
relativo y de baja incidencia, el uso de cual- quier
anticonceptivo oral combinado lleva asociado un incremento del riesgo de tromboembolismo venoso.

REFERENCIAS

la sef informa
- 72 -

2011|

1.

2.
3.

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