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Cynthia Hernndez Morales
Cristian Jimnez Jerez
1. Conceptos bsicos:
Esteatorrea: se trata de la presencia de grasa en las heces por su malabsorcin (7
gr. de grasa/100 gr. heces). La grasa es el componente que tiene mayor dificultad
para ser absorbido, ya que requiere la participacin de micelas, cosa que no ocurre,
por ejemplo, con los carbohidratos que se disuelven bastante bien sin dificultad.
Maldigestin: es la alteracin de la hidrlisis intraluminal de los nutrientes, sin que
exista dao estructural en la pared del aparato digestivo. Esto ocurre, por ejemplo,
en enfermedades como la colestasis crnica o la pancreatitis crnica, que supone
fallo en la secrecin de las enzimas pancreticas (como las lipasas).
Malabsorcin: es la alteracin en la absorcin de nutrientes debido a un dao
estructural de la pared intestinal. Esto es lo que sucede en la enfermedad de Crohn,
celiaqua y en la enfermedad de Whipple, entre otras.
2. Principales causas de la diarrea crnica:
Ms frecuente:
Sndrome del intestino irritable: trastorno benigno con buen pronstico
generalmente.
Menos frecuentes:
Infecciones (amebiasis, giardiasis, Clostridium difficile). Se hace necesario un
cultivo y serologa de IgM para ver la yersinia, por ejemplo.
Frmacos y aditivos de la dieta.
Enfermedad inflamatoria crnica intestinal (Enfermedad de Crohn).
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Raras:
Metablicas: como el hipertiroidismo o la enfermedad de Addison.
Diarrea idioptica crnica.
3. Expresin Clnica del Sndrome de Malabsorcin:
Sntomas gastrointestinales: diarrea (no es indispensable), y sntomas ms
inespecficos como la prdida de peso, flatulencias, distensin y dolor abdominal.
Sntomas hematolgicos: anemia (tanto la macroctica -megaloblstica- como la
microctica ferropnica-), ditesis hemorrgica debido a la malabsorcin de
vitaminas liposolubles, especialmente la vitamina K, la cual interviene en la
coagulacin. Esto se consigue resolver en pocas horas mediante la administracin
intravenosa o intramuscular de vitamina K.
Musculo-esquelticos: osteopenia y tetania por dficit de calcio.
Otros: edema que va a suponer la prdida de protenas en las heces (puede ocurrir,
por ejemplo, en el sndrome nefrtico). Amenorrea en la mujer e impotencia en el
hombre, asociado generalmente a la enfermedad celaca. Neuropata perifrica por
dficit de vitamina E y ceguera nocturna por dficit de vitamina A.
4. Evaluacin del paciente con diarrea crnica:
A la hora de evaluar al paciente con diarrea crnica en la consulta, hay que hacer una
buena anamnesis y una buena exploracin fsica. La primera de ellas tiene bastante
utilidad diagnstica para conocer informacin relevante, como por ejemplo, si ha
viajado a pases donde pudo haber contrado la diarrea del viajero, descartar diarrea
secundaria a frmacos y componentes de la dieta. Al mismo tiempo debemos realizar
una exploracin fsica que nos va a ser de poca ayuda, como mucho podemos encontrar
estigmas de un proceso ya avanzado pero generalmente no hay signos que evidencien la
diarrea de manera precoz.
Ejemplo prctico 1: en el 15-20% aproximadamente de los pacientes sometidos
a colecistectoma aparece diarrea como consecuencia.
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Ejemplo prctico 2: muchas mujeres jvenes creen que tomando laxantes van a
perder peso, cuando lo que hacen realmente es propiciar la diarrea.
De ah la importancia de la historia clnica o anamnesis (atendiendo sobre todo al
tratamiento domiciliario del paciente) ya que puede evitar muchas pruebas de
diagnstico que son muy costosas (>1000).
Por otro lado, es importante saber que existe un tipo de diarrea de origen desconocido.
El 33% suele ser subrepticia de la toma de laxantes y un 22% de enfermedades
inflamatoria crnica intestinal y el 15% son idiopticas. Generalmente porque no se han
tomado las medidas necesarias, como por ejemplo algo tan simple como la toma de
biopsias. Ante el paciente con diarrea crnica de origen desconocido lo propio es
ingresarlo y estudiarlo porque vamos a obtener mucha ms informacin para descartar
todas las posibles causas de diarrea.
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5-8 das. Se pauta una dieta rica en grasas para confirmar esteatorrea en mbito
hospitalario.
Grasa microscpica. Medible a travs del test de Sudn, que no es muy sensible
ni especfico para valores entre 6-10g de grasa, dando falsos negativos en estas
situaciones, pero s es til para prdidas de ms de 10g.
Cuantificar el volumen y estudiar la grasa fecal.
Otros estudios necesarios para determinar el origen de la diarrea y que se hacen
en funcin de la sospecha diagnstica pueden ir desde el examen endoscpico
con biopsia, a estudios de absorcin y pruebas especiales (ya sean de imagen
como el TAC o la ecografa, estudios radiolgicos baritados o anlisis de heces y
orina tras la administracin de laxantes y diurticos).
Detectar toxina de Clostridium difficile en pacientes con sospecha de diarrea con
este origen y hospitalizados sometidos a antibioterapia reciente.
Rectosigmoidoscopia: se realiza con la intencin de obtener una biopsia o muestra
que se lleva a anlisis en fresco (para determinar parsitos) y tincin de Wright
(para determinar leucocitos). Adems sirve para descartar procesos inflamatorios,
infecciones por citomegalovirus, lesiones de la mucosa intestinal
Muchas veces tenemos que pasar a hacer estudios diagnsticos ms especficos que van
desde pruebas del aliento a pruebas de imagen (TAC, RM) y estudios endoscpicos. Por
eso, primero hay que hacer una presuncin diagnstica para luego especificar qu tipo
de estudio realizaremos, de esta manera, no sometemos al paciente a una batera de
pruebas innecesariamente.
Sospecha de enfermedad celaca: se realiza una serologa para determinar Ac antitransglutaminasa de IgA. Un 25% de la poblacin caucsica tiene dficit de esta Ig
con lo cual si sale positivo, se hara una endoscopia para confirmar.
Paciente alcohlico: sospechar problema de pncreas, realizamos una RX simple de
abdomen para ver posibles calcificaciones del rgano. Tambin se apreciara
maldigestion por dficit de enzimas pancreticas.
Sospecha de patologa del intestino delgado:
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