Goodman et al. (2004).

Letting the Story Unfold: A Case Study of Client-Centered Therapy for

Childhood Traumatic Grief. Harvard Review of Psychiatry. 12(4), pp. 199-212.
Dejando la historia al descubierto: Un estudio de caso de la terapia centrada en el
cliente para el Duelo Traumtico Infantil
Abstract
Ha habido un creciente inters en la condicin mdica recientemente identificada
como Duelo Traumtico Infantil (CTG por sus siglas en ingls1), desde los ataques
del 2001 en el World Trade Center. El caso presentado a continuacin es sobre una
adolescente diagnosticada con CTG despus de la muerte de su padre, un bombero
muerto en la lnea del deber el 11 de Septiembre de 2001. Se discutir sobre la
literatura sobre el CTG, su tratamiento y el desarrollo en la adolescencia. Se
resaltar la aplicacin del tratamiento centrado en el cliente para el CTG en la
descripcin del caso as como las cuestiones previas, durante y el subsecuente
tratamiento.
Introduccin El Duelo Traumtico Infantil es conceptualizado como una respuesta al duelo,
distinta de la que se podra esperar o normativa, despus de una muerte. La
respuesta sigue a la muerte de un ser querido percibida subjetiva u objetivamente
como traumtica. Un nio con CTG tiene sntomas de reexperimentacin, evasin y
excitacin caractersticos del Desorden de Estrs Postraumtico (PTSD) y que
interfiere con el duelo. En el CTG, los recuerdos positivos o recordatorios asociados
con el trauma, la prdida (p.e. una foto del fallecido), y el cambio (p.e. no volver a
jugar a la pelota con el fallecido) siguiente a pensamientos y recuerdos
perturbadores, desencadenando el uso de estrategias de evasin e indiferencia.
Estas reacciones similares al PTSD afecta en la habilidad del nio para completar
las tareas de un duelo sin complicaciones. Los nios y adolescentes con CTG
tambin pueden mostrar signos de depresin y ansiedad, que son los diagnsticos
citados ms a menudo despus de una muerte. Adems, el CTG puede ser
expresado de forma diferente entre nios de diferentes edades, con adolescentes
ms vulnerables a interiorizar y exteriorizar problemas de conducta. Se piensa a
menudo que las reacciones a la prdida de un padre ya sea por muerte o divorcio
son similares debido a la cuestin de la separacin. Servaty y Hayslip encontraron,
sin embargo, que los adolescentes en duelo por sus padres sufran ms problemas
de sensibilidad interpersonal que los adolescentes de familias de padres
divorciados. Los adolescentes en duelo por sus padres se sienten diferentes de, y
pueden ser estigmatizados por, otros adolescentes tanto de familias intactas como
divorciadas.
Los adolescentes parecen estar en un momento de particular vulnerabilidad para
el impacto negativo de largo plazo de la muerte que provoca el trauma. Goenjian y
colegas, encontraron que seis meses despus del huracn de 1998 que mat a
4,000 personas en Nicaragua, las reacciones severas de PTSD y depresin en los
adolescentes estaban relacionadas con su proximidad a la regin ms afectada y
tambin a la proporcin de lesin y muerte entre los miembros de la familia.
Desivilya y colegas, encontraron que los adolescentes sobrevivientes de haber sido
rehenes mientras estaban en un viaje de estudios de la preparatoria en donde
1

NT: Childhood Traumatic Grief

Duelo y
desarrollo
del
adolescente

otros estudiantes fueron asesinados, mostraron sntomas psiquitricos y

continuaron presentando efectos de la situacin diecisiete aos despus. Bachar y
colegas encontraron que lo intempestivo y el sinsentido de los eventos que
provocan muertes traumticas, como en accidentes de trnsito, fueron factores en
las reacciones de los adolescentes ante dichos eventos.
La adolescencia es una etapa desafiante de la vida asociada con tremendos
cambios fisiolgicos y psicolgicos. El significado psicolgico de la prdida (en el
sentido ms amplio) y su interaccin con la formacin de sntomas, figuran
prominentemente en algunas teoras de la adolescencia orientadas al desarrollo.
La prdida, en forma de renuncia a la dependencia en la infancia, se piensa
necesaria para el desarrollo de la independencia apropiada para la edad. Esta
prdida ha sido caracterizada como prdida del objeto infantil y tambin como
prdida del yo imaginado. La respuesta normativa a esta necesaria prdida
psicolgica del desarrollo en el estereotpico adolescente problemtico que
Garber describe como presentar un sentimiento de disforia con cambios de humor
y conducta antisocial. Dichas actitudes y conductas normales pueden intensificarse
por el duelo, con el resultado de hacer difcil distinguir entre lo que es apropiado
para la etapa del desarrollo, de lo que es, en cambio, un problema relacionado con
el duelo.
El conflicto entre padres-adolescentes es otro rasgo caracterstico del desarrollo
adolescente que puede ser exacerbado por el duelo de los padres. Mientras que
padres y adolescentes estn en duelo, los sntomas en cada uno pueden afectar
tambin su relacin, roles y el proceso natural de la separacin que ocurre. El
padre sobreviviente puedes ser demasiado dependiente del adolescente, quien en
cambio, suprime emociones para proteger al padre. Esta ruptura en la necesaria
relacin padre-hijo, aunada a los sentimientos de estigmatizacin del adolescente
en duelo, puede interrumpir en la formacin de la identidad. Adems, los
adolescentes en duelo pueden expresarlo cultivando intereses similares a aquellos
del padre fallecido o al adoptar un sentido de responsabilidad con la familia, de
nuevo, en detrimento potencial del desarrollo.
Tratamiento tradicional para el Duelo, Trauma y el CTG
A diferencia de las etapas tempranas del duelo, la visin contempornea del
tratamiento para duelo normal se basa en procesos del desarrollo y en el dominio
de tareas que requieren ajuste permanente y adaptacin. Clark y colegas,
describen este curso de cambio como fluido y para toda la vida, que se enfoque en
el crecimiento positivo ms que en la patologa. Entre las tareas que se deben
dominar son el aceptar y experimentar sentimientos relacionados a la muerte,
ajustar la identidad propia, desarrollar nuevas relaciones, involucrarse en
actividades que den sentido a la vida, mantener un apego apropiado con el
difunto (a travs de recuerdos), y continuar con tareas del desarrollo. Son muchas
las intervenciones dirigidas a tareas de duelo que incluyen: grupos de apoyo,
grupos de autoayuda, esfuerzos en escuelas, terapia de juego, familiar y de arte,
as como terapia individual. Con tan poca investigacin para el tratamiento de la
CTG, las metodologas deben apoyarse la literatura referente a los nios expuestos
al trauma o que estn experimentando duelo. As, debido a las similitudes de los
sntomas de los nios con CTG y aquellos experimentando abuso o violencia, la

investigacin actual busca conocer los componentes de los tratamientos validados

para el trauma o el duelo pueden aplicar mejor al CTG.
Uso del tratamiento centrado en el paciente como una intervencin activa
Entre las muchas y variadas orientaciones para el tratamiento de salud mental, se
ha demostrado que la empata es una variable comn para un resultado exitoso,
sin importar la orientacin. La terapia centrada en el paciente (CCT) se basa en la
creencia de que la empata es el aspecto ms esencial del tratamiento. CCT es un
enfoque no directivo fundamentado principalmente en los principios de Carl
Rogers y sus tcnicas para dar comprensin emptica, autenticidad teraputica y
aceptacin positiva incondicional. Cada uno de estos elementos se expresa de
varias formas en el contexto de una relacin teraputica. El terapeuta ayuda a
travs de la expresa creencia del valor de la persona, de que vale la pena y de que
es totalmente capaz de comprender su vida. Los aspectos de la dinmica
interpersonal del enfoque son esenciales para el cambio y se ayudan a travs del
uso activo que hace el terapeuta de la escucha, la aclaracin, el reflejo preciso y
ms importantemente, la aceptacin. El reto para el terapeuta de la corriente CCT
es permanecer activamente involucrado con el paciente en el momento, tomando
opciones deliberadas sobre cuando realizar alguna aclaracin, sumarizar y
declaraciones de apoyo.
En la CCT, el terapeuta no introduce temas directamente y no provoca
sentimientos, en cambio, se ofrece el ambiente como una forma de estructura
externa y contenedor para sentimientos y su expresin en la conducta conforma
van evolucionando de forma natural. El terapeuta, modela el cmo otra persona
puede soportar escuchar el dolor y experiencias del paciente sin prejuicios. El
terapeuta no da soluciones a los problemas presentados. El trabajo parte del
entendido de que el paciente se conoce a s mismo mejor que nadie, y que, como
resultado, las soluciones aplicables solo pueden provenir de l mismo. Dar consejo
puede reforzar la idea de que la respuesta se encuentra afuera de l. Se ayuda al
paciente a comprender cmo, debido a su valor e importancia como persona,
puede tomar sus propias decisiones y afrontar sus consecuencias. La funcin del
terapeuta no es proteger al paciente, ya que esos esfuerzos de rescate refuerza
la nocin de que el terapeuta no cree que el paciente es una persona
completamente capaz y con recursos.
Aunque los terapeutas han usado conceptos e intervenciones similares a la CCT
con adultos en la terapia breve dinmica con Sndrome de Estrs Postraumtico
(PTSD) resultante de un solo trauma, los estudios que examinan la eficacia de la
CCT para un diagnstico dado o para individuos en distintas edades son limitados y
con obstculos por problemas de diseo. En un estudio de adolescentes sufriendo
depresin, se utiliz la CCT como control para los aspectos no especficos del
tratamiento en una comparacin con la terapia familiar y la terapia cognitiva
conductual (CBT). La CBT demostr tener mayor efecto en recuperarse de los
sntomas y a velocidad ms rpida que en la terapia familiar y la CCT. No hubo
diferencias, sin embargo, entre la CBT, CCT y la terapia familiar en reducir el
pensamiento suicida o en mejorar el funcionamiento del adolescente. Otros
estudios que muestran una respuesta mayor al tratamiento de la CBT comparada

con la CCT cuentan con integridad cuestionable sobre el tratamiento. Dichos

estudios han utilizado una forma de CCT en la cual se ofrecen interpretaciones, se
sugieren temticas y en algunos casos se otorgan premios simblicos. El uso de
dichas tcnicas, violan el principio fundamental de la CCT de la aceptacin positiva
incondicional, sugiriendo que la administracin del tratamiento no fue
monitoreada.
Aunque usada en la prctica por muchos aos, la CCT ha sido criticada debido a
que ha recibido escrutinio cientfico insuficiente y tambin debido a que los
estudios existentes fueron metodolgicamente deficientes. Hill y Nakayama han
intentado abordar recientemente este problema, promoviendo el uso de
tratamientos de acuerdo a manuales que permitan el tratamiento estandarizado,
la mejora en la integridad del tratamiento, valoraciones ms objetivas y la
comparacin de cambios en respuesta a cambios en el tratamiento, y finalmente,
para mejorar la investigacin en la eficacia de la CCT. Un enfoque de CCT se
muestra promisorio en varias reas, por ejemplo, como potencialmente benfica
en abordar los problemas psicolgicos que pueden combinar problemas mdicos o
relacionados con cirugas, y los beneficios y costos de usar CCT para tratar
depresin parecen ser similares a aquellos de la CBT.
Cuestiones adicionales del tratamiento
Todava no est claro cmo se puede ayudar mejor a los nios con CTG agobiados
por los sntomas del PTSD y no son capaces de involucrarse en tareas consideradas
normales de duelo. Los pocos estudios publicados resaltan los objetivos de
tratamiento basados en enfoques tericos divergentes para tratar a los nios que
estn en duelo o que han experimentado trauma. Las diferentes intervenciones se
enfocan en aliviar la angustia de los sntomas de PTSD especficos, en el cambio del
autoconcepto del nio resultante del haber sido traumatizado, o sobre tareas
especficamente relacionadas con el duelo, como aceptar la realidad de la muerte y
desarrollando nuevas relaciones. Lo que queda por hacer es usar la CCT como
tratamiento para nios con CTG, buscando que haga efecto tanto en el alivio de los
sntomas y el dominio de las tareas de duelo.
Tambin es importante reconocer cmo influyen los padres en los nios. El
funcionamiento psicolgico de los padres puede interferir con su habilidad
parental, su comprensin de los sntomas del nio y su habilidad para apoyar a sus
hijos mientras aprenden a afrontar el trauma. Basados en la investigacin de
intervencin con nios que han sido abusados sexualmente, se recomienda la
inclusin de un padre o tutor en el tratamiento para la resolucin de los propios
sntomas de PTSD del padre, independientemente del enfoque de tratamiento
usado para los nios que han experimentado trauma. Burman y Allen-Meares
sugieren que los objetivos para el tratamiento de los padres se enfoquen tanto en
la resolucin de su propia angustia relacionada con el trauma y en ayudar a los
padres a monitorear los sntomas del nio. Adems, tambin se sugiere que si se
est llevando a cabo terapia familiar y formacin parental, se incluya un
tratamiento enfocado en CCT para el nio.
Modelo Traumatognico
El uso de la CCT es especialmente compatible con el modelo traumatognico de

Finkelhor y Browne, que postula que los sntomas especficos del PTSD que se
presentan posteriormente a un trauma por abuso se relacionan con los cambios
dinmicos que los nios experimentan en sus visiones propias y del mundo. De
acuerdo a esta teora, el nio que ha sido abusado y traumatizado se siente
traicionado por los adultos, las mismas personas que se supona que los
protegeran y desarrollan un sentido de desproteccin. Sigue la estigmatizacin
sigue a la vergenza del nio que ha sido abusado y la cultura de la culpa que an
rodea las situaciones de abuso. Un sentido de impotencia puede resultar de
cualquier nmero de factores, por ejemplo, manipulacin del perpetrador, falta de
sentido de autoeficacia, o incluso la intrusin de imgenes en la forma de
pesadillas. Finkelhor y Browne sugieren que los nios abusados sexualmente
tambin exhiben conducta sexual inapropiada o actan en otras formas de enojo o
de manipulacin que son indicativas de desregulacin conductual. Cohen y
Mannarino han extendido el modelo traumatognico para comprender la
presentacin de sntomas y conductas de los nios con CTG. No solo el nio con
CTG puede sentirse traicionado por el fallecido y sus propias ideas del mundo
como justas o buenas, sino tambin se puede sentir decepcionada por la falla de
otros miembros de la familia, amigos o de la sociedad para protegerla a ella y a su
familia. Estos sentimientos pueden ser manifestados como enojo o confusin. El
nio puede sentirse avergonzado, culpable o aislado de otros que no estn en
duelo. Experimentar un cambio en las relaciones con otros daa el sentido de
identidad del nio y contribuye al sentirse estigmatizado. Las respuestas a esta
experiencia pueden variar desde el aislamiento social a la conformidad social. El
nio puede tener un profundo sentido de impotencia en que sea incapaz de de
prevenir eventos adversos o rescatar a sus seres queridos del peligro. Despus del
trauma, el sentimiento de impotencia puede exacerbarse por la incapacidad para
controlar cualquiera de los medios por los cuales las autoridades manejan el
trauma o las formas en que los otros expresan su duelo o conmemoran al muerto.
Ya que un evento traumtico afecta la estructura de la vida de un nio, no es poco
comn para l experimentar desregulacin conductual y actuar de formas que son
inusuales o que sirven ya sea como distracciones de sus propios sentimientos o
para distraer a otros de observar estos sentimientos.

Mtodo

La CCT, basada en apoyar y promover la construccin y reparacin de un sentido

positivo del yo, puede ser especialmente adaptada para ayudar a nios
traumatizados cuya confianza en s mismos y en otros ha sido daada. Esta forma
de terapia tambin est recomendada para adolescentes. Los adolescentes a
menudo se benefician de la exposicin ante adultos fuera de su familia, que no los
juzgan y los aceptan, quienes pueden proveer gua mientras el adolescente
desarrolla su identidad y establecen un sentido seguro del yo y de su autoeficacia.
El siguiente caso ilustra el uso de la CCT para abordar cuestiones traumatognicas y
para involucrar al paciente, una adolescente, en actividades relacionadas al
recuerdo positivo de uno de sus padres, quien falleci. La relacin de la CCT
tambin provey un foro til para explorar el desarrollo de la tarea de separacin
propia del desarrollo del adolescente. El caso resalta los desafos de trabajar con
una adolescente en duelo y su madre despus de un trauma que tuvo un profundo
impacto en ellas as como en el pblico ms amplio.
Participantes. El caso presentado a continuacin es parte de un servicio clnico y

una prueba aleatoria de dos terapias para individuos con CTG (Brown EJ, Goodman
RF, manuscrito no publicado). Los participantes fueron nios cuyos padres fueron
miembros del Departamento de Bomberos, de Polica de Nueva York, Autoridad
Portuaria o Servicios de Emergencia Mdica, quienes murieron en el ataque
terrorista al World Trade Center del 11 de septiembre de 2001. El programa fue
financiado por una financiadora privada que ofrece recursos para servicios
educativos y de salud mental a las familias en duelo. El estudio compar terapias
CBT (Terapia Cognitiva Conductual) y CCT (Terapia Centrada en el Paciente), de
acuerdo al manual y con una duracin de 16 semanas. Los servicios fueron
ofrecidos para todos los hijos(as) desde infantes hasta de 24 aos. La eligibilidad
para la investigacin se bas en la edad (4 a 18 aos), no en los sntomas, y los
sujetos que dieron su consentimiento fueron asignados aleatoriamente al
tratamiento. Debido tanto a la naturaleza del evento y la necesidad de servicios, no
haba una condicionante de lista de espera de control. La Institutional Board of
Research Associates (Junta Institucional de Asociados de Investigacin), de la
Escuela de Medicina de la Universidad de Nueva York, revis y aprob el estudio.
Se les ofreci a los tutores de un grupo total de 375 hijos(as) (de hasta 24 aos)
servicios, y si eran elegibles por la edad, la participacin en el estudio. Los tutores
de 140 hijos(as) (34%) rechazaron tanto el servicio como la participacin en el
estudio, 56 hijos(as) (15%) reciban servicios en otro lugar, y 179 hijos(as) (48%)
recibieron una evaluacin inicial. Dentro de este ltimo grupo, 128 hijos(as)
incluyendo la adolescente presentada aqu, cayeron dentro de las pautas de edad
para la inclusin en el estudio. Ella y su madre firmaron formatos de acuerdo y
consentimiento, respectivamente, autorizando que la informacin obtenida de su
participacin en el estudio se reportara en publicaciones sin mencionar sus
nombres. El terapeuta tratante para el caso fue AVM.
Mediciones.Se utilizaron mediciones de entrevistas y cuestionarios para evaluar el
funcionamiento emocional y conductual en el hogar y la escuela. Se llev a cabo
una entrevista de diagnstico exhaustiva usando la versin para nios del Esquema
de Desrdenes Afectivos y Esquizofrenia2 (K-SADS), una entrevista diagnstica
semiestructurada realizada a la adolescente y a la madre respecto a los sntomas
de la adolescente. Tambin valora la informacin demogrfica, escuela, historial de
tratamientos mdicos y de salud mental. La Valoracin Global de Funcionamiento 3
(GAF) del DSM-IV fue contestado por el terapeuta. El Sistema de Evaluacin
Conductual para Nios4 (BASC), un cuestionario que evala los sntomas y
conductas interiorizadas, aplicado por la madre, la nia y el maestro. La Escala para
Sntomas de Estrs Postraumtico para Nios5 (CPSS) fue aplicada a la adolescente
como medida de autoinforme para los sntomas de trauma. La madre contest el
ndice de Soporte Social Materno6 (MSSI), con el fin de evaluar el soporte social de

NT: Del ingls Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (K-SADS)
NT: Del ingls Global Assessment of Functioning (GAF)
4
NT: Del ingls Behavioral Assessment System for Children (BASC)
5
NT: Del ingls Child PTSD Symptom Scale (CPSS)
6
NT: Del ingls Maternal Social Support Index
3

la familia y amigos, y la madre y la hija contestaron la Escala de Ambiente Familiar 7

(FES) para evaluar las relaciones familiares. El Inventario Breve de Sntomas8 (BSI) y
la Escala de Sntomas de Estrs Postraumtico-Autoinforme (PSS-SR) fueron usados
para evaluar la sintomatologa de la madre.
Procedimientos. Cinco meses despus del 9/11 la agencia financiadora envi una
carta de presentacin a todas las familias, despus de la cual, la agencia le dio a los
directores de programas, una lista con nombres, nmeros telefnicos y
direcciones de los nias(os) y esposas(os) en duelo. El equipo del programa
estableci procedimientos para iniciar contacto directo con cada familia por va
telefnica o correo electrnico. La entrada inicial fue a travs de una evaluacin de
pre-tratamiento para el nio y el padre, donde el 98% de las familias prefiri ser
evaluado en su casa y no en alguna oficina. Despus de la evaluacin, las familias
fueron elegidas aleatoriamente para tratamiento, el cual fue llevado a cabo en una
oficina localizada tan convenientemente cerca de su casa como fue posible. Se
llev a cabo una evaluacin breve de medio tratamiento, utilizando solo
cuestionarios impresos y lpices (sin informar al terapeuta tratante sobre los
resultados). Tambin se llev a cabo una exhaustiva evaluacin post-tratamiento,
similar a la de pre-tratamiento, realizada por un evaluador independiente sin
conocimiento sobre la condicin tratada. En la condicin de CCT, la nia y la madre
tuvieron su propia sesin individual con el mismo terapeuta. Cada sesin fue video
grabada y revisada por el supervisor (RFG). El primer autor (RFG) llevo a cabo la
supervisin semanal con los terapeutas del programa (AVM y SJ) quienes aplicaban
la CCT. Fue monitoreado el cumplimiento del protocolo por un evaluador
independiente externo. Adems, los directores de programa (RFG y EJB)
consultaron regularmente con los autores del protocolo (Cohen y Mannarino) para
tratar cuestiones y abordar cuestiones especficas de los casos.
Antecedentes del paciente. Shelly, de 15 aos, era una estudiante de segundo ao
de preparatoria de una escuela pblica grande. Su nacimiento y desarrollo
ocurrieron sin complicaciones, sin ninguna historia previa de problemas de salud
mental. Era una estudiante del cuadro de honor durante toda su vida escolar. Tena
un grupo pequeo de amigos cercanos de la escuela primaria pero no tena ningn
pasatiempo y no participaba en ningn equipo deportivo. Su hermana mayor
estaba casada, tena un nio pequeo, y viva en otro estado. La abuela materna de
Shelly, quien viva en California, muri de causas naturales seis meses antes del
ataque del 11 de septiembre que mat a su padre, un bombero. Previo a ese
ataque, su madre, la Sra. P., trabajaba medio tiempo como administradora de una
guardera.
Evaluacin Pre-tratamiento. Cuando fueron informados inicialmente sobre los
servicios disponibles, la familia no estaba segura sobre s participar o no. Al poco
tiempo despus sin embargo, seis meses despus de la muerte de su padre, Shelly
le dijo a su madre que senta que necesitaba ayuda. La Sra. P llam entonces al
programa para solicitar una cita. Para el reporte de la nia y su madre, en la
7
8

NT: Del ingls Family Environment Scale (FES)

NT: Del ingls Brief Symptom Inventory (BSI)

evaluacin pre-tratamiento, Shelly pareca vacilar entre intentar controlar sus

sentimientos y sentirse abrumada por ellos. Pareca funcionar bien cuando se le
provea estructura, como en la escuela. A pesar de algunos conflictos, ella se senta
conectada con sus compaeros. Tanto Shelly como su madre crean que estaban
discutiendo ms frecuentemente que antes del 9/11 y que las discusiones tendan
a volverse altamente emocionales.
Durante el K-SADS, Shelly report un menor inters en actividades, incapacidad
para experimentar sentimientos intensos, irritabilidad frecuente, y problemas de
concentracin y sueo. Respecto al PTSD, ella y su madre reconocieron que Shelly
estaba reviviendo los sntomas pero neg haber tenido sntomas de excitacin o
evasin. El GAF de Shelly fue de 70, y su cuadro sintomtico justific un diagnstico
de trastorno adaptativo mixto con ansiedad y estado de nimo depresivo. Ya que
sus sntomas estaban mejor caracterizados por los criterios establecidos para dicho
trastorno, y la evidencia disponible sobre la respuesta tpica y curso de duelo en la
adolescencia es insuficiente para concluir que sus sntomas eran normativos, el
diagnstico de de trastorno adaptativo se realiz a pesar de la exclusin del duelo
en el DSM-IV. Aunque sus reacciones eran comprensibles en vista de las horribles
circunstancias de la muerte, se concluy, que debido a la continua gravedad de los
sntomas de Shelly y el impacto en su funcionamiento seis meses despus de la
muerte, que sus reacciones de duelo eran explicadas adecuadamente por el
diagnstico. En contraste con la informacin de la entrevista, Shelly report
sntomas de PTSD en el auto reporte del CPSS. De hecho, present 4 de los 5
sntomas de la reexperimentacin, 6 de los 7 sntomas de la evasin, y cuatro de 5
sntomas de excitacin. Su maestro report sntomas significativos de ansiedad y
depresin de Shelly en el BASC. Shelly tambin report baja cohesin familiar y
expresividad.
La Sra. P. no estaba experimentando gran cantidad de angustia y estaba
funcionando bien. En el BSI, su puntuacin de gravedad estuvo dentro del rango
normal. Solo declar sentirse extremadamente angustiada en uno de los reactivos
del cuestionario (problemas para recordar) y un poco de angustia (p.e. dificultad
para tomar decisiones), angustia moderada (p.e. concentrndose), o bastante
angustia (p.e. la mente ponindose en blanco) en unos pocos de reactivos. En El
PSS-SR, la Sra. P, report haberse sentido alterada al recordar el ataque del World
Trade Center y que evita cosas que le pudieran hacer recordar el trauma, pero no
cumpli los criterios para el PTSD. Como su hija, la Sra. P. report sentirse apoyada
por sus amigos y familia, con algo de conflicto familiar. A pesar de su alto nivel de
funcionamiento, se senta abrumada, lo que algunas veces afectaba su capacidad
para desempear tareas.
Basados en los sntomas de PTSD de Shelly y las dificultades reportadas en varias
reas de su vida, se le considero como que padece CTG. La reciente muerte de su
abuela la puso en riesgo por problemas relacionados con el duelo. A pesar de estos
estresores, hubo factores de proteccin que sugirieron una resultado positivo a
largo plazo: Shelley no tena ningn problema de salud mental previo al evento; su
madre estaba asintomtica para PTSD y subclnica para otros sntomas, y tanto la
madre y la hija tienen fuertes redes de apoyo. El caso fue canalizado
aleatoriamente a la CCT (Terapia Centrada en el Paciente). Los objetivos de
tratamiento fueron abordar las cuestiones relacionadas con el sentido del yo de
Shelly y para ayudarla a explorar y desarrollar estrategias de afrontamiento

personal acordes con su nivel de desarrollo. Los objetivos de tratamiento para la

Sra. P. fueron: apoyar sus habilidades parentales durante el ajuste de Shelly a la
muerte de su padre, para ayudar a la Sra. P. a hacer la transicin a madre soltera
de una adolescente, y ayudarla a abordar cualquier cuestin superpuesta
relacionada con la muerte tanto de su esposo y su madre.
Tratamiento

El terapeuta de CCT debe permitir al paciente que gue el contenido de la sesin y

que se mueva durante el tratamiento a su propio ritmo. Como resultado, las
dinmicas traumatognicas y las tareas de duelo no surgen en ninguna secuencia
fija, y la forma en que se presentan aqu, no implican algn orden fijo. Las
cuestiones resumidas aqu fueron reveladas en el transcurso de muchas sesiones.
A menudo un trauma dado o tema de duelo fue planteado repetitivamente, y la
misma cuestin fue trada a colacin apropiadamente en distintos momentos y en
contextos diferentes y explorada al construir sobre instancias previas del
sentimiento o la situacin. Ninguna cuestin fue resuelta como tal, aunque con el
paso del tiempo, algunos problemas pasaron a segundo plano. Debido a que un
enfoque Rogeriano gira alrededor de la relacin interpersonal entre el terapeuta y
el paciente, las problemticas son presentadas aqu desde todos los puntos de
vista: de la adolescente, la madre, el terapeuta. Estas mltiples perspectivas
ilustrarn las similitudes de los procesos en curso para el paciente y el terapeuta.
Para los pacientes, la profundidad de la relacin teraputica se incrementa
mientras revelaban mayor cantidad de informacin personal. De forma paralela,
mientras el tratamiento evolucionaba y mientras el terapeuta se vea afectado por
lo que las pacientes le decan, el terapeuta sinti progresivamente mayor
responsabilidad en el crecimiento de las relaciones.
Traicin. Establecer una relacin teraputica de confianza es esencial en la CCT.
Dado que Shelly y su madre estaban en duelo por un trauma que las dej
sintindose traicionadas por la ms cercana de sus relaciones. A pesar de los
esfuerzos del terapeuta para crear un ambiente clido y de aceptacin, Shelly y su
madre no podan ser forzadas a confiar en nuevas personas con las que se
encontrasen. El terapeuta tuvo que ser paciente y aceptar su distancia. Solo con el
tiempo, y con la revelacin y aceptacin de la informacin personal progresivas, se
exploraron los lmites de la confianza. Se les proporcion a las pacientes, una
experiencia de una relacin benigna, sin juicios y consistente. Despus de una
muerte traumtica, uno puede variar en depender de otra persona (por miedo a
que el individuo sea alejado), pero en el contexto de la nueva relacin teraputica,
Shelly y su madre, fueron capaces de aprender a confiar en otra persona. Este paso
es crucial para lograr el objetivo a largo plazo de creer en la capacidad de contar
con relaciones en el futuro.
Los temas de traicin fueron puestos en evidencia por el sentimiento de Shelly de
no poder confiar sus sentimientos a sus amigos. De acuerdo con Shelly, sus amigos
haran comentarios como Por qu no lo has superado an?, supralo Como
resultado, Shelly se sinti invalidada y traicionada, lo que llevo a que en cambio,
usara la evitacin. Su resistencia para asistir a las sesiones, as como su evitacin
para discutir el contenido emocional directamente relacionado con el 9/11, reflej
su desconfianza en la nueva terapeuta y su creencia de que todo el mundo sera

insensible a sus sentimientos. Ella habl de sus trabajos escolares y amigos, con
poca o ninguna mencin de su padre, incluso mencion que no saba cmo poda
ayudarla el tratamiento. La evitacin fue aceptada por la terapeuta, quien fue
cuidadosa de transmitir, a travs de la paciencia, que Shelly era comprendida y
valorada sin importar cmo eligiera expresarse a s misma. Eventualmente, Shelly
expres su enojo y llor en la sesin sin ninguna consecuencia adversa. Adems, el
saber que contaba con un espacio predecible y horario fijo para expresar
sentimientos desagradables le permiti confiar ms fcilmente en la terapeuta,
como ella lo dijo: Mis amigos estn hartos de or sobre esto.
La mam de Shelly tampoco estaba inclinada a formar una relacin teraputica,
como se present aparentemente en la presentacin inicial de la Sra. P. como una
madre preocupada ms que de una paciente por derecho propio. Ella llen
sesiones con discusiones sobre su maternidad positiva y el ajuste de conducta de
su hija y la relacin con la terapeuta. Dicha discusin tal vez le permiti evitar
divulgar sus propios sentimientos mientras lentamente lleg a confiar en la
terapeuta.
El potencial de sentirse traicionada se complic por la desafortunada salida del
terapeuta original. La nueva terapeuta (AVM) retom a partir de la quinta sesin
(tratando tanto a Shelly como a su mam) y permaneci hasta el final.
Afortunadamente, la Sra. P. apoy mucho y comprendi el proceso de tratamiento.
As, por ejemplo, en lugar de cancelar citas cuando Shelly se resista a ir, la Sra. P.
habl con Shelly sobre la importancia del proceso y reiter que Shelly tena el
poder de elegir qu decir en el tratamiento, pero no el de decidir asistir o no a
tratamiento. De esta y otras formas, fue evidente que la Sra. P. comprendi la
necesidad de confiar en una relacin nueva y todava en desarrollo.
Estigmatizacin. Shelly fue la nica estudiante en su escuela cuyo padre muri en
el ataque del 9/11, sintindose apartada y aislada de sus compaeros y como si
estuviera siendo tratada diferente que antes de la tragedia, Shelly se sinti
estigmatizada como una nia en duelo por el 9/11. Ella leg a comprender que
nadie ms, ni su madre ni sus amigos o terapeuta, cmo la etiquetaban los otros o
se haran responsables de hacer frente a la muerte de su padre y el impacto
perdurable en su identidad. El terapeuta reconoci el conflicto de Shelly, el cambio
en su identidad y su enojo ante esta nueva responsabilidad. Debido a que los
sentimientos de Shelly tenan una base de realidad, hubiera sido inapropiado e
irrespetuoso del terapeuta, negar la experiencia de Shelly o, especialmente en el
contexto de la CCT, ser optimista sobre superarlo o asegurar que las cosas
mejoraran.
Mientras la Sra. P. se familiariz ms con el terapeuta y reconoci que las
necesidades de Shelly se estaban cubriendo con el tratamiento, comenz a
enfocarse en sus propios sentimientos y necesidades. Antes de los ataques
terroristas, la Sra. P. tena identidades mltiples como madre, hermana, amiga y
profesionista. Con la muerte de su esposo, se sinti estigmatizada por la identidad
que los otros le impusieron como viuda del 9/11. Ella comparti historias sobre
cmo sus amigos y extraos reaccionaban o esperaban que ella reaccionara, por
ejemplo, como si fuera alguien digna de lstima o superada por la tristeza. Decidir
cmo responder a la etiqueta del 9/11 y otras suposiciones fueron el centro de

varias sesiones. Este aspecto de la terapia se ampli a exploraciones de sus

conflictos privados en la toma de decisiones sobre su identidad como madre, sobre
su casa y las decisiones de su propia vida, sin el apoyo o resonancia de una pareja.
El enfoque del terapeuta para la Sra. P. era muy similar al del Shelly. En ambos
casos, el terapeuta escuch mientras describan los cambios y cargas a causa de
sus nuevas identidades, un proceso que reflej sus esfuerzos para integrar el
pasado y presente, cada una de acuerdo a su propio estilo.
Impotencia. Por la propia naturaleza del 9/11, los sobrevivientes se sintieron
impotentes respecto a lo sucedido ese da. Los familiares de los fallecidos fueron
subsecuentemente inundados, por otra parte, por numerosos servicios
conmemorativos, nombramiento de calles, documentales de televisin,
publicaciones de relatos escritos, grabaciones de audio de transmisiones finales
entre los bomberos (incluyendo detalles grficos), y regalos no solicitados y
memorabilia. Los eventos, los hombres que murieron, y el duelo estuvieron a la
vista pblica continuamente. Adems de la intensa publicidad local en el rea de
Nueva York, el alcance nacional e internacional del evento signific una contienda
con una mayor y mucho ms amplia cobertura meditica del ataque, las vctimas y
las familias en duelo. Los fallecidos se han convertido en conos, como objetos e
idealizados por el pblico como un grupo de hroes, lo que hizo difcil para los
miembros de las familias el personalizar la prdida de la forma en que necesitaban
hacerlo. Los dolientes tampoco tuvieron control sobre la representacin pblica de
que fueron objeto como persiguiendo codiciosamente el dinero provisto como
compensacin por sus prdidas (mientras que en privado ellos expresaban culpa
del dinero sangriento y fcilmente declararon que lo cambiaran todo si
pudiera traer de regreso a los fallecidos).
Shelly y su madre manejaron este estado de impotencia identificando aspectos de
sus vidas que estaban en su control. Por ejemplo, despus del 9/11 y durante el
inicio del tratamiento, rutinariamente se sintieron obligadas a ir a eventos, incluso
cuando se sentan paralizadas o disgustadas. En el tratamiento, batallaron para
decidir cundo y cmo participaran (p.e. ir a la ceremonia para el cierre de la Zona
Cero) para satisfacer sus propias necesidades ms que las necesidades de la
familia, amigos o del pblico.
La terapeuta fue, por supuesto, tambin impotente para limitar o prevenir la
embestida, tuvo el desafo de reconocer la imposibilidad de blindar a las pacientes
de dicha exposicin impredecible a recordatorios recurrentes de la muerte
traumtica. Adicionalmente, la terapeuta tuvo que prepararse para la exposicin a
detalles desagradables de la experiencia del paciente en cualquier momento, como
la discusin en terapia de los recuentos pblicos sobre sus esposo (y otros) siendo
aplastados bajo los escombros. El terapeuta se abstuvo de decirle a Shelly o a la
Sra. P. qu hacer. En la CCT es contraproducente dar consejo ya que puede implicar
crtica, fomentar la dependencia, quitar el poder de la toma de decisiones en el
paciente e incrementar el sentido de impotencia. En vez, el terapeuta las ayud a
sentir confianza sobre su habilidad para la toma de decisiones difciles por s
mismas y para afrontar las consecuencias de esas decisiones.

Como para contrarrestar sus sentimientos de impotencia, Shelly comenz a ejercer

control en otras reas de su vida. Cambi su color de cabello, gast ms dinero en
ropa de lo usual, y se fue de vacaciones con sus amigos, creyendo que estos
cambios y actividades podran hacerla feliz o que las cosas seran diferentes. Hizo
intentos de tener control sobre aspectos materiales de su vida mientras luchaba
con el miedo de perder control de sus sentimientos. La terapeuta seal a Shelly
que estaba tomando sus propias decisiones y tomando control de su vida. La
expectativa fue que un incremento en el sentido de control de Shelly podra
incrementar su sentido de autonoma y seguridad.
La Sra. P. soport su propia ambivalencia sobre el tomar las decisiones correctas y
reconocer su impotencia para predecir o garantizar el futuro para ella y para su
hija. La Sra. P. intent proteger a su hija y minimizar su dolor limitando la
informacin que comparta con ella sobre distintos eventos (p.e. la publicacin de
un libro en el cual su padre se relacionaba a detalles especficos sobre los intentos
de rescate). La terapeuta reconoci las buenas intenciones de la Sra. P. al desear
prevenir que su hija sufriera. Una vez que la Sra. P. comprendi y acept que su
falta definitiva de poder para proteger a su hija no contradeca sus sentimientos
como madre, tuvo la confianza para observar y no interferir en las decisiones de
Shelly, mientras permaneca lista para ayudar si era necesario.

Segunda
fase del
tratamiento

Resultados a mitad del tratamiento. El punto medio de tratamiento, previo al

inicio de la novena sesin, Shelly y su madre recibieron medida para evaluar el
PTSD y la satisfaccin con los servicios recibidos hasta ese momento. Shelly
continu presentando la misma cantidad de sntomas de PTSD en el CPSS que tuvo
en el pre-tratamiento. La Sra. P. sin embargo, present cuatro sntomas de
reexperimentacin y tres de excitacin, que era un marcado contraste a su
evaluacin pre-tratamiento donde tuvo un sntoma para la reexperimentacin y
otro para la excitacin. Notablemente, report menos evitacin que en el pretratamiento, probablemente debido al tiempo considerable que haba pasado en
tratamiento expresando sentimientos y pensamientos sobre el trauma y el duelo.
Respecto a sus calificaciones de satisfaccin, la Sra. P. report que el tratamiento
le estaba facilitando de algn modo manejar sus problemas mientras que Shelly
report que el tratamiento no se lo estaba haciendo fcil. La Sra. P. report que
tener alguien que la escuchara era el aspecto ms til del tratamiento. Del
mismo modo, Shelly report que poder hablar (y) tener alguien que te escuche
eran los aspectos ms destacados del tratamiento para ella.
Desregulacin conductual. Durante el curso de la terapia, Shelly expres ms ira,
deseos de culpar, oposicionalidad, irritabilidad, peleas con los amigo, arremetidas
inapropiadas con la familia. Desobedeci a su madre actuando de formas
inferiores, como llegando despus del horario establecido, prestando dinero a sus
amigos a pesar de la oposicin de su madre. En determinado punto, a mitad de
camino para el tratamiento, la Sra. P. llam a la terapeuta entre sesiones buscando
consejo sobre cmo manejar mejor a Shelly, quien estaba actuando ms
trastornada y fuera de control. La Sra. P. pareca buscar reafirmacin sobre si al
ser firme pero comprensiva, estaba manejando la situacin apropiadamente. La
terapeuta les comunic a ambas que la Sra. P. conoca a su hija extremadamente
bien y que no pareca que hubiera un riesgo serio para el bienestar de su hija. As
la terapeuta llev a cabo la llamada telefnica de forma muy parecida a una sesin.

Aunque el llevar a cabo un tratamiento guiado por el protocolo, tambin se valor

la crisis y se manej de acuerdo a las buenas prcticas clnicas.
Para Shelly, la tpica buena nia, dicha conducta no caracterstica era comprendida
como una desregulacin conductual y se le permita la expresin en la sesin.
Notando cuando se discuti con ella su actuacin, Shelly estaba consciente del
estado interno y se dio cuenta que ninguna persona o cosa podra cambiar el
pasado y hacerla feliz. La terapeuta empatiz con el dolor emocional que estaba
provocando los problemas conductuales de Shelly. El cambio en la conducta fue
comprendido como Shelly experimentando el rango completo de sentimientos
dolorosos relacionados con su duelo y la realidad de la vida sin su padre. La tarea
de la terapeuta fue describir las conductas que Shelly report, y no hacerlo de
forma en que Shelly se sintiera escuchada mas no criticada.
La Sra. P. encontr desafiantes las conductas de Shelly y la nueva y ms conflictiva
relacin entre ambas, pero fue alentada, en la medida en que crey que estos
fenmenos indicaban que su hija estaba finalmente permitindose experimentar
sus sentimientos verdaderos. La incapacidad de la Sra. P. para prevenir o extinguir
las conductas negativas de Shelly, tuvo el poder para alentar a la Sra. P. a
confrontarse con sus propias creencias sobre el ser madre. Se dio cuenta que
siendo un buen padre de un adolescente no significaba necesariamente que los
adolescentes siempre se comportaran perfectamente
Experimentando duelo. Pareci que hubo un cambio en el contenido presentado
por Shelly y su mam, sobre cuestiones relacionadas desde el trauma al duelo,
siguiendo la evaluacin de mitad del tratamiento, con coincidi con una poca
difcil del ao. Se acababa el ciclo escolar, y no se haban decidido an los planes
para el verano. Como muchas familias en duelo por las muertes del 9/11, esta
familia recibi invitaciones a varios eventos prestigiosos, as como a vacaciones
todo pagado. Cuando Shelly y sus familiares participaban en viajes y actividades, a
menudo era con mucha ambivalencia porque el estigma de ser una familia del 9/11
siempre estaba presente. Shelly experiment sntomas de ansiedad y pnico
siempre que se involucraba en actividades relacionadas con el 9/11. Cuando se
exploraban sus reacciones en terapia, ella revelaba que estos donativos eran un
constante recordatorio de que su padre haba muerto. Aunque ella comprenda sus
propias reacciones, Shelly expres vergenza sobre lo mucho que le estaba
tomando superar su tristeza. Se frustr con ella misma y su falta de progreso en
el duelo.
Las vacaciones tradicionales de verano para Shelly y su familia incluan una
estancia de dos semanas en su cabaa en la playa con su padre. El primer verano
despus del 9/11, Shelly haba esperado ansiosamente la libertad ofrecida para
esa pausa de verano, pero involucrarse en actividades veraniegas sin su padre por
primera vez despertaba recuerdos dolorosos. Aunque anticipaba que sera un alivio
del resplandor de los recordatorios pblicos, estar en la cabaa la forzaba a
confrontar recordatorios privados de su padre. Ese primer verano sin su padre
marc un periodo de angustia para Shelly mientras experimentaba y trabajaba,
ms que evitar, sus sentimientos. Mientras la Sra. P. vea a su hija experimentar
este dolor intenso, comenz a anticipar lo que sera la vida para Shelly sin un
padre. La Sra. P. explor estas preguntas como Qu pasar con Shelly cuando se
case y tenga sus hijos? La Sra. P. empatiz con el dolor de su hija y se dio cuenta

de que le tocaba a Shelly procesarlo a su propio ritmo ms que de acuerdo a

cualquier programa en particular.
Ajustando la propia identidad. El aniversario de la muerte de su padre demostr
ser un punto crucial para Shelly, ya que marc un ao completo de ella siendo
identificada como la hija de un hombre honrado como bombero y como hroe. La
muerte de uno de los padres, resulta en un interrogatorio natural sobre, y el
cambio en la identidad y es una tarea crucial de duelo, diferente de las cuestiones
de identidad que Shelly y su madre enfrentaron como vctimas genricas de un
evento histrico traumtico. Shelly se vio a s misma como la hija doliente de un
ser humano real. Ms que alinearse psicolgicamente con otros hijos del 9/11,
reconoci como parte de un grupo mucho ms largo de hijos cuyos padres haban
muerto, por lo cual se dio cuenta que la muerte de un familiar es una experiencia
comn.
Mientras exploraba su identidad como una adolescente en duelo, Shelly tambin
examinaba sus roles y relaciones con su familia. Sinti el vaco de no tener un
padre a quien dirigirse para pedir gua y apoyo, y luch contra la decepcin de lo
que solamente su madre le poda dar. Ms que sentirse enojada con la incapacidad
de su madre de ser padre y madre, comenz a aceptar y confiar en su nica madre,
y se dirigi a ella durante los tiempos difciles. Sintindose ms segura con, y en
necesidad de su madre, Shelly trabaj con su madre para profundizar su relacin
ya existente.
Manteniendo el cario a travs de los recuerdos. A mitad de camino en la terapia,
Shelly se hizo responsable gradualmente de sus acciones y tuvo las facultades para
desarrollar una nueva identidad basada en su prdida. Se dio cuenta de que no
poda usar la muerte de su padre como una excusa para evitar a sus amigos, para
no llevarse bien con su madre o para no hacer planes para el futuro. En vez, Shelly
desarroll una nueva perspectiva sobre el significado de su padre y su muerte para
ella. Pudo apreciar el tiempo que haba pasado con l y comprendi que los
recuerdos personales que quera estaban separados de los recuerdos
desagradables estimulados por la descripcin en los medios del evento. Pas ms
tiempo en las sesiones describiendo detalles de su vida y hablando sobre cmo las
cosas dichas por su padre estaban tomando un papel en sus decisiones (p.e.,
respecto a sus planes para la universidad). La forma de Shelly para mantener la
relacin interna con su padre fue escogiendo el escribir sobre l para una tarea
escolar. Ella escogi honrar a su padre hablando en la dedicacin de una banca del
parque en su memoria. En la sesin, ella expres la importancia de dar a conocer al
hombre detrs de la imagen pblica.
Abordando tareas del desarrollo y cuestiones de la vida. Continuar con las tareas
del desarrollo de la adolescencia, en el contexto de los cambios que Shelly y su
madre experimentaron, fue un aspecto importante de la terapia. Mientras la
terapia se acercaba a su fin, Shelly y la Sra. P. comenzaron a separarse a s mismas
del evento, as como una de la otra. Shelly comenz explorando potenciales
universidades y se enfrent con la pregunta de vivir lejos o quedarse en casa.
Estaba enfocada ahora en cuestiones del desarrollo apropiadas, como probar los
lmites con su madre. Y mientras Shelly se senta progresivamente ms a gusto con

Posttratamiento

sus compaeros, tambin se enfoc ms en su apariencia, tener citas romnticas,

amigos y trabajo, las tpicas preocupaciones adolescentes.
La Sra. P. reconoci que Shelly se hiciera cargo de sus cosas por s misma era una
tarea normal del desarrollo. La Sra. P. reconoci que Shelly era ms fuerte que
ella como lo evidenci la capacidad de Shelly de hacer cambios en su vida y
encontrar confort al recordar a su padre como una presencia cariosa en su vida.
En contraste, la Sra. P. comenzaba a plantearse el dilema de su propio duelo.
Examin sus mltiples identidades como viuda y madre soltera, mientras tambin
se cuestionaba con su identidad como la hija en duelo y su relacin con sus
hermanos tambin en duelo. La Sra. P. se enfoc en su interior, dando paso a sus
propios sentimientos de tristeza, y a cuidar de sus propias necesidades como
madre, viuda, mujer y profesionista.
Resultados. La evaluacin pre-tratamiento concluy en abril 2002; el tratamiento
comenz al mes siguiente; y la evaluacin post-tratamiento se llev a cabo en
octubre, dentro del mes en que la familia complet el protocolo de tratamiento y
un mes despus del aniversario del 9/11. Durante los K-SADS posteriores al
tratamiento, Shelly report que previamente al final de cursos y durante el
verano, de abril a septiembre de 2002, se sinti ansiosa, enojada e irritable, y
consecuentemente, tuvo peleas frecuentes con sus seres queridos. Adems, Shelly
report que durante el mismo periodo, tuvo problemas de concentracin,
pensamientos apresurados, dificultad para quedarse dormida, despertares a mitad
de la noche y pesadillas frecuentes sobre su padre. Por su reporte, estos sntomas
haban remitido para el momento de la evaluacin post-tratamiento. La Sra. P.
corrobor el reporte de Shelly, indicando que desde el fin de cursos en la escuela
hasta septiembre, Shelly estaba deprimida, incapaz algunas veces de levantarse de
la cama, sintindose como si no pudiera dejar de pensar en su padre, espaciada e
incapaz de ser confortada por sus amigos. Para el momento de la evaluacin posttratamiento, Shelly y la Sra. P. reportaron que los sntomas de Shelly ya no eran tan
severos o numerosos. Shelly cumpli as los criterios para el trastorno depresivo
mayor, un solo episodio (junio-septiembre de 2002) y Sndroma de Estrs
Postraumtico (PTSD) (abril-septiembre de 2002). Es de notar, que en la evaluacin
post-tratamiento llevada a cabo un mes despus del primer aniversario del 9/11,
las puntuaciones de Shelly en el CPSS decrecieron tanto como a dos
reexperimentaciones, una evasin y tres sntomas de excitacin, insuficientes para
diagnosticar PTSD.
En la evaluacin post-traumtica, la Sra. P. no report ningn sntoma significativo
por s misma, present tres de cinco sntomas de reexperimentacin (una
disminucin de cuatro sntomas al momento de la evaluacin de mitad del
tratamiento), dos de siete sntomas de evasin (incremento de un sntoma en
comparacin de la evaluacin de medio tratamiento) y ningn sntoma de
excitacin (desaparicin de los tres sntomas en el medio tratamiento). Una falta
de reporte en la evaluacin pre-tratamiento se conjunt con su nueva conciencia
sobre las cuestiones de duelo relacionadas con la muerte de su madre, pudo
incrementar ligeramente la evasin.
En comparacin con su satisfaccin sobre el tratamiento durante la evaluacin de
medio tratamiento, tanto la madre como la hija sintieron al final del tratamiento
que les haba facilitado el manejo de sus problemas. En este punto, Shelly crea
que hablar con un terapeuta era til, y la Sra. P. indic que se haba beneficiado al

tener alguien que la escuchara.

Desafos y
lecciones
aprendidas

Contacto y Seguimiento. Al mes, se ofreci una sesin de seguimiento y

reforzamiento para ambas. La sesin fue importante para reiterar y asegurar que
tanto madre como hija comprendieron que la relacin teraputica haba terminado
debido a que se haba completado la tarea y no porque alguien hubiera muerto.
Ambas estaban interesadas en asistir a la sesin de reforzamiento, pero Shelly tuvo
un problema con el horario y no pudo asistir. La Sra. P., report mejora en general
tanto en ella como en su hija. Ms especficamente, habl de la variedad de formas
en las que Shelly estaba incorporando a su padre en su vida y sus planes futuros.
Tambin report que sus interacciones con Shelly eran ms positivas y que los
pleitos se haban reducido en frecuencia e intensidad. Describi la relacin con su
hija como movindose a la siguiente fase de la madurez y estaba bastante
satisfecha con sus conversaciones ms adultas. Adems la Sra. P. comparti su
propio nivel de crecimiento y preocupacin por sus propias necesidades. Habl
elocuentemente sobre lo ms feliz que estaban ella y su hija que al principio del
tratamiento. Despus de la sesin de reforzamiento, la Sra. P. continu
comunicndose con la terapeuta para reportar noticias positivas. Dicho contacto
no es poco comn una vez que el terapeuta ha formado una conexin con el
paciente en duelo, el terapeuta representa un vnculo con el fallecido. Para el
momento del ltimo contacto con la familia, la Sra. P. report que Shelly decidi
pasar el segundo aniversario del 9/11 con sus amigos, reafirmando a su madre que
poda manejarlo por s misma. La Sra. P. respet esos deseos y estaba satisfecha
con la habilidad de su hija para manejar dichas situaciones.
Los eventos del 9/11 expusieron a los individuos a dos de las ms devastadoras
experiencias humanas: trauma y prdida. Las personas entrando en una relacin
despus de un evento que causa tal conmocin, incredulidad, desconfianza, ira y
tristeza no solo implica una tremenda inversin de energa, sino tambin implica lo
que ellos perciben como una gran riesgo emocional. Con todo, la CCT demanda
justo tal compromiso. Los poderosos sentimientos expresados por Shelly y su
madre haban planteado un gran desafo para el terapeuta. La empata requiere
que el terapeuta sienta, tolere y acepte su dolor, mientras que Shelly y su madre, a
trompicones, llegaron a sentir, tolerar y aceptar su inquietante estado interno.
Para estar en la presencia de otro, que no se apartar en tales circunstancias tiene
ineludiblemente el efecto de fortalecer el propio sentido de la confianza. Es la
exposicin a la relacin, tanto como la creencia en el poder propio para afrontar,
que lleva a la subsidencia de los sntomas y de la participacin en nuevas
relaciones.
Slo se pueden extraer conclusiones limitadas sobre el tratamiento de la CTG
gracias a este estudio de un solo caso. Cualquier recomendacin fiable sobre los
efectos a largo plazo de la terapia CCT debe esperar resultados- la recoleccin de
datos y anlisis- del estudio padre del presente caso. En este caso particular, CCT
permiti la aparicin de temas personales y era especialmente adecuada para un
caso que abarca una serie de temas que incluyeron el impacto actual de
actividades relacionadas con el 9/11 y el intenso escrutinio pblico que las familias
soportaron. Dentro de este contexto, Shelly y su madre se encontraron con sus
recuerdos- lo cual era vital para ellas para mantener su integridad e identidad

propias independientes del acontecimiento histrico. Haba una dualidad

constante en los temas tratados en las sesiones: el trauma y el dolor, y el dolor y la
vida.
Shelly lidi con la traicin, estigmatizacin, impotencia y la desregulacin
conductual, las cuales eran reacciones esperadas de acuerdo al modelo
traumatognico. Una vez que confront estos problemas, que surgen tpicamente
en los meses inmediatamente posteriores al trauma, Shelly abord el efecto
residual de largo plazo del trauma, que en este caso no era una herida fsica, sino el
dolor emocional del duelo. En la CCT es esencial que la historia se ponga al
descubierto bajo el control del paciente. De esta forma, los temas y cuestiones son
revelados de acuerdo al propio programa. Un reflujo y flujo tan natural de duelo
son considerados la norma a lo largo de la vida; por lo tanto, el objetivo del
tratamiento de la CTG debe ser tambin para ayudar a aquellos que estn duelo
para que entiendan y afronten con su estado modificado del ser y con los cambios
en sus vidas resultantes de la muerte en cuestin.
Ser sensible con el padre que qued y los problemas infantiles fue importante
durante la Terapia CCT, pero no pudo y no interfiri con la necesidad de tratar a
cada uno como si fuera un paciente por separado con su propia historia que
contar. La separacin y la individualizacin despus de un evento amenazando el
sentido propio de la seguridad personal es desalentador, pero necesario, para
llevar a cabo tareas del desarrollo. El duelo provey de un escenario complejo para
la resolucin de esta tpica lucha entre padres e hijos. Agregar la amenaza sentida
y la real al sentido de s mismo, casi destrozado por la muerte de alguien tan
cercano y tan amado, el trabajo preparatorio fue establecido para la identidad
personal permanente y evolutiva.