Patologas cardiacas y/o con relacin al

funcionamiento cardiovascular
Fisiologa y fi siopatologa de lpidos: Dislipidemias
Los lpidos son un conjunto de molculas orgnicas compuestas principalmente por
carbono e hidrgeno y en menor medida oxgeno, aunque tambin pueden contener
fsforo, azufre y nitrgeno.
Se clasifican principalmente en:

Los cidos grasos (cidos orgnicos hidrocarbonados de cadena simple) son el

componente bsico de los triglicridos y fosfolpidos. Los triglicridos son el principal
almacn de energa y son utilizados por el organismo para diferentes procesos, en
cambio el colesterol y algunos fosfolpidos son utilizados para elaborar las membranas
celulares y ejecutar otras funciones.
Transporte de los lpidos en los lquidos corporales:
El transporte de triglicridos y otros lpidos es logra a travs de quilomicrones por la
linfa. Puesto que la mayora de las grasas de la dieta son absorbidas por el intestino y de
esta forma pasan a la linfa intestinal. La absorcin intestinal de colesterol y esteroles
vegetales es mediada por la protena 1 parecida a Niemann-Pick C1 (Niemann-Pick-like 1
protein, NPC1LI), que al parecer es el blanco de ezetimiba, un inhibidor de la absorcin
de colesterol.

Los quilomicrones estn formados principalmente de triglicridos 85%, pero tambin

contienen 9% de fosfolpidos, 3% de colesterol y 1% de apoprotena B que tambin
provienen de la dieta. Son las lipoprotenas ms grandes del plasma y tienen un alto
contenido de grasa (98 a 99%). En individuos con normolipidemia los quilomicrones se
encuentran en el plasma durante 3 a 6 h despus que se ha ingerido una comida. Luego
de un ayuno de 10 a 12 h, no quedan quilomicrones.
stos se depuran de la siguiente manera:

Los triglicridos que entran en contacto con los capilares de ciertos tejidos (adiposo,
musculoesqueltico y corazn) son hidrolizados por la lipoprotena lipasa en glicerol y
cidos grasos.
Posterior a ello estos productos ingresan a la clula en donde tiene dos destinos:
utilizados como energa o almacenarlos nuevamente en forma de triglicridos.
Los cidos grasos que son requeridos en otros tejidos se transportan por medio de la
albumina, en condiciones normales cada molcula de albumina transporta 3 de cidos
graso.
Los residuos de los quilomicrones se unen a receptores de las clulas endoteliales de los
sinusoides hepticos.

Lipoprotenas:
Las lipoprotenas corresponden a ms del 95% de los lpidos que quedan en plasma
despus de excluir a los quilomicrones.
Estas molculas son complejos macromoleculares que contienen:

Componentes lpidos; colesterol libre y esterificado, triglicridos y fosfolpidos.

Componentes protenicos (apolipoprotenas o apoprotenas).
Son ms pequeas que los quilomicrones, pero de composicin cualitativamente similar.
Tiene una importante funcin en el transporte de colesterol y fosfolpidos; las VLDL
transportan los triglicridos formados por el hgado hacia el tejido adiposo y el resto de
las lipoprotenas transportan fosfolpidos y colesterol desde el hgado a los tejidos
perifricos o desde la periferia al hgado.
Tambin proporcionan estabilidad estructural, actan como ligandos o cofactores en
procesos enzimticos. Son formadas por el hgado principalmente.
Su concentracin total de lipoprotenas en plasma es de aproximadamente de 700
mg/100 ml (70mg/dl).
Componentes lipoprotenicos:
Tipos de lipoprotenas:
Existen cuatro principales clases de
lipoprotenas
clasificadas
por
sus
densidades
medidas
en
la
ultracentrfuga:

1.

Lipoprotenas de muy baja densidad

(VLDL).
Contienen
concentraciones
elevadas
de
triglicridos
y
concentraciones
moderadas
de

colesterol y fosfolpidos.
2. Lipoprotenas de densidad intermedia (IDL). Lipoprotenas de muy baja densidad que le
fueron extrados gran parte de los triglicridos y por lo tanto contienen alto contenido
de colesterol y fosfolpidos.
3. Lipoprotenas de baja densidad (LDL). Derivan de lipoprotenas de densidad intermedia,
una vez extrados casi todos los triglicridos, dejando una concentracin alta de
colesterol y moderada de fosfolpidos.

4. Lipoprotenas de alta densidad (HDL). Contienen una alta concentracin de protenas

(50%) y cantidad mucho menor de colesterol y fosfolpidos.

Triglicridos:
El depsito de grasa en el organismo se lleva a cabo principalmente en el tejido adiposo
y el hgado. Los triglicridos se encuentran de forma lquida dentro de los adipocitos del
tejido graso (fibroblastos modificados) los cuales constituyen del 80-90% del volumen
celular. La clula heptica almacena adems de triglicridos, colesterol y fosfolpidos.
Los triglicridos que son almacenados pueden ser hidrolizados en cidos grasos y
glicerol por la mayora de las clulas con excepcin del tejido cerebral y los eritrocitos
con fines energticos.

Como resultado de la hidrolisis, los gliceroles se transforma en glicerol 3-fosfato que

sigue la va glagoltica de la glucosa; y por otro lado los cidos grasos entran a la
mitocondria mediado por la carnitina, dentro de la mitocondria se separa de este
complejo enzimtico, se descompone y oxida. Gracias la B-oxidacin los cidos grasos se
convierten en acetil coenzima A, posteriormente sigue la oxidacin de las molculas de
acetil CoA, los cuales es necesario incorporarlas al ciclo del cido ctrico, combinndose
con el cido oxaloactico y formar cido ctrico, que finalmente este se degrada a
dixido de carbono e hidrogeno.

Los cidos
grasos son
molculas que generan grandes cantidades de ATP, por ejemplo el cido esterico tiene
una ganancia neta de 146 ATPs .
La sntesis de triglicridos est regulada por la transferasa de diacilglicerol en muchos
tejidos, despus de su sntesis en el retculo endoplsmico, son transferidos por la
protena microsmica de transferencia de triglicridos (microsomal triglyceride transfer
protein, MTP) hacia el sitio en donde se encuentra disponible la apoB-48 recin
sintetizada para formar quilomicrones.

La regulacin energtica de los triglicridos est regulada por

a) El alfa-glicerofosfato (que refleja un alto contenido de hidratos de carbono), cuando
estos son altos los triglicridos pasan como segunda lnea para el consumo energtico y

son almacenados y de forma contraria la utilizacin energtica de los triglicridos

aumenta cuando la concentracin de carbohidratos disminuye.

b) Otras sustancias que regulan la utilizacin son las hormonas:

1) adrenalina y noradrenalina (liberadas en situaciones de estrs o ejercicio) ya que estas

activan de forma directa la enzima lipasa de triglicridos sensible a hormonas.
2) Corticotropina (liberada como respuesta al estrs) que conlleva la secrecin de
glucocorticoides por la glndula suprarrenal actan sobre la misma enzima que las
hormonas explicadas anteriormente.
3) Hormona del crecimiento (GH) tiene efecto similar, aunque menor que la corticotropina.
4) Hormona tiroidea por su efecto en el aumento global del metabolismo energtico de
todas las clulas de organismo.
Fosfolpidos:
Los tipos principales son las lecitinas, cefalinas y esfingomielina, siempre tienen una o
ms molculas de cido graso, un radical de cido fosfrico y habitualmente una base
nitrogenada. Se sintetizan casi en todas las clulas sin embrago el 90% se sintetiza en el
hgado.
Entre sus funciones importantes es la de ser constituyentes importantes de las
lipoprotenas de la sangre, tromboplastina (necesaria para la coagulacin de la sangre)
est constituida por una cefalina; la esfingomielina es indispensable para el buen
funcionamiento del sistema nervioso ya que acta como aislante elctrico; y finalmente
los fosfolpidos contribuyen a la formacin de membranas celulares.
Sntesis de los fosfolpidos

Colesterol:
Est presente en la alimentacin de todas las personas, tiene la capacidad de formar
steres con los cidos grasos, pues el 70% del colesterol de las lipoprotenas circula
como steres de colesterol. Adems del colesterol endgeno, el organismo es capaz de
sintetizarlo mediante el hgado.
El colesterol de la dieta es esterificado por la isoenzima tipo 2 de acilcoenzima A
:aciltransferasa de colesterol (coenzyme A:colesterol acyltransferase, ACAT). La ACAT-2
se encuentra en el intestino y el hgado en donde se esterifica el colesterol libre celular
antes que se ensamblen lipoprotenas ricas en triglicridos (quilomicrones y
lipoprotenas de muy baja densidad [very-low-density lipoproteins, VLDL]). En el
intestino, ACAT-2 regula la absorcin del colesterol de la dieta y en consecuencia puede
ser un posible blanco farmacolgico para reducir las concentraciones sanguneas de
colesterol. Otra enzima ACAT, ACAT-1, se expresa en macrfagos, que abarcan clulas
espumosas y adrenocorticales y glndulas sebceas de la piel. Aunque ACAT-1 esterifica
colesterol y promueve el desarrollo de clulas espumosas, susceptibles de sufrir
ateroesclerosis.
Factores que modifi can las concentraciones de colesterol
1. La cantidad de colesterol que adquirimos mediante la dieta, ya que las concentraciones
altas de este inhibe la sntesis endgena bloqueando la enzima reductasa 3-hidroximetilglutaril CoA.
2. Dieta rica en grasas muy saturadas aumenta la concentracin de colesterol en un 15 a
25%.
3. Ingestin de cidos grasos muy insaturados reduce de manera leve las concentraciones
sanguneas de colesterol.
4. La falta de insulina u hormona tiroidea, aumenta la concentracin sangunea de
colesterol, mientras que el exceso de hormona tiroidea la disminuye.
5. Trastornos genticos del metabolismo del colesterol pueden elevarse significativa.
Tiene numerosas funciones, el colesterol que no conforma membranas celulares es
utilizado en el hgado para la sntesis de cido clico en una proporcin de hasta el 80%,
las glndulas suprarrenales necesitan el colesterol para la formacin de hormonas
corticosuprarrenales, los ovarios para la produccin de estrgenos y progesterona, y los
testculos testosterona. Contribuye a la barrera qumica de la piel.

Trastornos en las concentraciones de lpidos en el plasma

La dislipidemias son un conjunto de trastornos metablicos que implica la elevacin
anmala de lpidos sanguneos, son una importante causa de ateroesclerosis vinculada
con diversos padecimientos como como cardiopata coronaria, enfermedad
cerebrovascular de origen isqumico y vasculopata perifrica, cuyas enfermedades que
provocan una alta morbilidad y mortalidad en adultos y ancianos.
La hipercolesterolemia y concentraciones bajas de colesterol de lipoprotenas de alta
densidad (high-density-lipoprotein cholesterol, HDL-C), son causas importantes de un
riesgo atergeno mayor; aunado a trastornos genticos y el estilo de vida; conducta
sedentaria y dietas altas en caloras, grasa saturada y colesterol contribuyen a las
dislipidemias.
As como hipercolesterolemia, la
hipertrigliceridemia grave (concentraciones de
triglicridos de 1 000 mg/100 ml) requiere tratamiento a fin de prevenir pancreatitis.
Los valores de triglicridos moderadamente altos (150 a 400 mg/100 ml) tambin
implican una preocupacin porque suelen ocurrir como parte del sndrome metablico,
que comprende resistencia a la insulina, obesidad, hipertensin, dislipidemias, valores
bajos de HDL-C y riesgo mucho mayor de cardiopata coronaria.
Metabolismo de las lipoprotenas de origen heptico

Referencias bibliogrficas:

Guyton, Arthur C. Tratado de fisiologa mdica,12 ed., Elsiever Espaa 2011.

Perfil lipdico
El perfil lipdico lo constituye la cuantificacin analtica de una serie de lpidos que son
transportados en la sangre por los diferentes tipos de lipoprotenas plasmticas. La
determinacin de estos parmetros es un procedimiento analtico bsico para el
diagnstico y seguimiento
de enfermedades metablicas, primarias o secundarias. Entre estos parmetros
analticos que se pueden determinar estn: el colesterol total, el colesterol transportado
por las LDL, el colesterol transportado por las HDL, los triglicridos totales, ciertas
apoprotenas particulares etc.
PARMETROS NORMALES

COLETEROL TOTAL (mg/ dL)

**De acuerdo al sexo:

**De acuerdo a la edad:

**De acuerdo al riesgo

de coronariopatas:

Hombre: 124-270 mg/dL

< 30 aos: 120-215 mg/dL

Nivel deseable
mg/dL

Mujeres: 122-242 mg/dL

30- 39
mg/dL

135-240

Lmite alto 200-239 mg/dL

140-280

Alto 240 mg/dL

40-49
mg/dL
50- 59
mg/dL

LDL- COLESTEROL (mg/ dL)

aos:

aos:

aos:

145-295

<

200

**De acuerdo al sexo:

**De
acuerdo
coronariopatas:

al

riesgo

de

Hombres: 66 210 mg/ dL

En general lo deseable es menos de 130

pero depende de factores de riesgo.

Mujeres: 57-224 mg/ dL

ptimo < 100 mg/ dL

Cerca del ptimo 100-129 mg/ dL
Lmite alto 130-159 mg/ dL
Alto 160-189 mg/ dL
Muy alto >190 mg/ dL

**De acuerdo a los factores de riesgo de coronariopatas:

Perfil del paciente

Nivel LDL-objetivo

Ausencia de enfermedad coronaria y

Mximo 160 mg/dL
0 o 1 Factor de Riesgo de
Enfermedad Coronaria
Ausencia de enfermedad coronaria y
Mximo 130 mg/dL
ms de2 Factores de Riesgo de
Enfermedad Coronaria
Presencia de Enfermedad Coronaria
Mximo 100 mg/dL
Factores de Riesgo de Enfermedades Coronarias
1. Edad: Hombre 45 aos. Mujer 55 aos.
2. Tabaquismo.
3. Diabetes mellitus.
4. Historia familiar de enfermedad coronaria.
5. Hipertensin > 140/90 o tratamiento con antihipertensivos.
6. HDL-colesterol < 35 mg/dL.
**De acuerdo a las concentraciones de Colesterol HDL (Colest-LDL/Colest-HDL)
Menor o igual a 3.0.

HDL- COLESTEROL (mg/ dL)

**De acuerdo al sexo:

**Valores Normales Universales

Hombres: 40-50 mg/ dL

40-60 mg/ dL (>50 mg/ dL niveles

Mujeres: 50-60 mg/ dL

deseables).

** HDL-Colesterol asociado con el riesgo de enfermedad coronaria

Concentracin srica de HDL-c (mg/dL)
< 25 mg/dL
25-34 mg/dL
35-44 mg/dL
45-54 mg/dL
55-74 mg/dL
> 75 mg/dL

Riesgo Coronario
Nivel peligroso
Riesgo elevado
Riesgo moderado
Riesgo promedio
Riesgo bajo
Longevidad

**De acuerdo a las concentraciones de Colesterol total (Colest. total/ColestHDL)

Relacin Colesterol total/HDL

Tambin llamado ndice de Castelli o ndice aterognico. Est relacin muestra, si los
niveles de HDL son suficientes para manejar la carga total de colesterol y
directamente seala la concentracin de LDL y VLDL. Esto es til cuando los niveles
sricos de HDL parece ser el adecuado pero el total est muy elevado.

Valores en Hombres
Valores en Mujeres
< 3.5
< 3.4
3.5 - 5.0
3.4 4.5
5.1 9.6
4.5 7.1
9.7 - 24
7.2 - 11
VLDL- COLESTEROL (mg/ dL)
**Valores Normales Universales
15- 33 mg/ dL.

TRIGLICRIDOS (mg/ dL)

**Valores Normales Universales

Normal: < 150 mg/ dL
Limite alto: 150 - 199 mg/ dL
Alto: 200 - 499 mg/ dL
Muy alto: > 499 mg/ dL

FRMULA DE FRIEDEWALD

Riesgo Coronario
Mitad del promedio
Promedio
Dos veces el promedio
Tres veces el promedio

La frmula de Friedewald nos permite averiguar la fraccin LDLcolesterol (LDLc) si

conocemos el colesterol total (CT), la fraccin HDLcolesterol (HDLc) y triglicridos (TG).
Existe, no obstante, una limitacin en la utilizacin de esta frmula y es cuando los
triglicridos superan los 400 mg/dL. Tambin, aunque es mucho menos frecuente,
cuando existe una disbetalipoproteinemia, ya que las beta- VLDL contienen ms
colesterol que las VLDL normales o si el paciente es homocigoto para la apo E, y debe
realizarse la prueba en ayuno de 12- 14 horas.
CLCULO:
**CT= HDLc + LDLc +VLDLc (En mg/dL)
**LDLc= CT HDLc TG/5 (En mg/dL)
***LDLc = CT - (HDLc + TG/2.21) (En mmol/L)
**No HDLc= LDLc + TG/5 (En mg/dL)
Referencias bibliogrficas:

Quesada, A (s. f) Perfil lipdico, Recuperado el 04 de febrero de 2015 de:

http://www.medicos.cr/web/documentos/EMC%202013/Perfil%20lipidico.pdf
8
Tnez, I y Galvn, A (s. f) Perfil lipdico, Recuperado el 04 de febrero de 2015 de:
http://www.uco.es/dptos/bioquimica-biol-mol/pdfs/25%20PERFIL%20LIP
%C3%8DDICO.pdf

Dislipidemias
Las dislipidemias son un conjunto de enfermedades asintomticas que tienen la
caracterstica comn de tener concentraciones anormales de las lipoprotenas en sangre.
Son alteraciones en transporte lipdico que se producen por un aumento en la sntesis o
retraso de la degradacin de las lipoprotenas que transportan el colesterol y los
triglicridos del plasma. La mayora de estos trastornos se producen por alteraciones
genticas (hiperlipidemias primarias) o asociados a otras alteraciones (hiperlipidemias
secundarias).
Epidemiologia
Las enfermedades crnicas no transmisibles son el problema de salud primario en
Mxico, y entre ellas la enfermedad coronaria y la diabetes son las dos primeras causa
de muerte en el pas, seguidas de los eventos vasculares cerebrales tromboemblicos.
La deteccin y tratamiento de las alteraciones de los lpidos son clave para la prevencin
y manejo de las enfermedades crnicas no transmisibles.
En la encuesta Nacional de Salud de 2006 se encontr una prevalencia de 50.6% de
dislipidemias en la poblacin general mostrando mayor prevalencia en la mujeres que en

hombres. Las anormalidades en lpidos son los factores de riesgo ms frecuentes en

adultos mexicanos. La dislipidemia ms comn en Mxico se caracteriza por niveles
bajos de colesterol HDL y elevacin de los niveles de triglicridos, la relacin
triglicridos/colesterol HDL tiene valor destacado como indicador de la existencia de
resistencia a la insulina. En Mxico, 17.9 % de los adultos tiene una concentracin de
triglicridos de ayuno entre 150 y 200 mg/dL.
Clasificacin y etiopatogenia
Segn su etiopatogenia se clasifican en primaria (origen gentico) y secundaria (factores
ambientales y asociados a otros trastornos) y mixta (factores genticos que necesitan
factores ambientales para expresarse):
Primaria
Se dividen en dos grandes grupos: 1) se deben por un solo gen y se transmiten por
mecanismos dominantes o recesivos simples y 2) trastornos multifactoriales con un
patrn hereditario complejo que afecta diversos genes. En la siguiente tabla se muestran
las distintas hiperlipoproteinemias y su patogenia:

**La hipercolesterolemia familiar: Es hereditaria autosmica dominante por

mutaciones del gen del receptor de las LDL (o apo B100/E), lo que provoca la
acumulacin de LDL en el plasma, es la enfermedad monognica ms frecuente.
Etiologa: El recetor LDL es una protena ubicada en la membrana de la mayora de las
clulas del organismo, tiene 839 aminocidos, el gen de este receptor se encuentra en el
cromosoma 19. La causa de esta hipercolesterolemia es por una mutacin del gen que
codifica a este receptor. Algunas de estas mutaciones son ms comunes en ciertas reas
geogrficas que en otras. Existen formas heterocigotas y homocigotas, los ms comunes
son los heterocigotos presentndose en 1/500 individuos de la poblacin general,
mientras que los homocigotos son menos frecuentes presentndose 1/1000 000 de
recin nacidos.
Patogenia: Los individuos heterocigotos presentan la mitad de los receptores LDL,
mientras que en los homocigotos su actividad no se presenta. Normalmente todos los
das se produce un catabolismo del 45% de las lipoprotenas en aquellos individuos
heterocigotos esta se reduce a la mitad y en los homocigotos al 5%. Tambin se altera la
captacin de las IDL por los hepatocitos con lo que aumenta la concentracin de las
LDL. Su sntesis tambin esta alterada ya que aumenta su produccin en el hgado. De
esta manera se detecta un aumento en la concentracin plasmtica de colesterol y de
apo-B100, esto da pie a problemas vasculares.
Normalmente el 80%
de las LDL se metabolizan dependiendo del receptor y el otro 20% lo hace por los
recetores barrendero del sistema fagocitico mononuclear. As que en aquellos con esta
mutacin el catabolismo por la va independiente aumenta proporcionalmente al dao
de la mutacin siendo casi del 100% en paciente homocigoto; esto es importante ya que
promueve la acumulacin de dichas partculas en tejidos perifricos como la piel, vainas
tendinosas y endotelio vascular, mediado por la fagocitosis masiva de miles de

macrfagos. De igual manera las elevadas concentraciones en plasma favorecen su

oxidacin aumentando su capacidad aterogenica.

Cuadro clnico: El dato clnico ms caracterstico es la

deteccin de concentraciones elevadas de colesterol en el
plasma. Hasta la adolescencia el colesterol LDL tiene
concentraciones de 230 mg/dl, por lo que su diagnstico debe
plantearse a partir de 164 mg/dl. En los adultos las
concentraciones de colesterol oscila entre 300 mg/dl, como
mnimo en 270 y como mximo en 400 mg/dl, de esto el LDL
equivale a 220-320 mg/dl. HDL suele ser normal a bajo,
triglicridos normales, las concentraciones de Lp son elevadas.
Estos pacientes se presentan asintomticos y el hallazgo es por
alguna complicacin como un accidente vascular coronario o por
estudios de rutina. La importancia clnica radica en la capacidad
atergena que tiene la enfermedad, de hecho los pacientes
heterocigotos tienen ms posibilidades de sufrir cardiopata
isqumica; ellos estn asintomticos hasta los 30-40 aos,
pudiendo mostrar durante este periodo alteraciones en la ECG y
datos clnicos de cardiopata isqumica. En las mujeres la
aparicin se retarda 10 aos. No hay un aumento de obesidad,
intolerancia a la glucosa o diabetes, pero si hay una
hipercoagulabilidad y aumento en la agregacin plaquetaria.
Los pacientes heterocigotos pueden presentar lesiones en piel y
tendones por la acumulacin de esteres de colesterol.
Los xantomas tendinosos pueden ser el primer signo clnico: se
presentan en los tendones extensores de los dedos de las
manos, es caracterstico el engrosamiento del tendn de
Aquiles.
Tambin es caracterstica la presencia de xantomas tuberosos en codos, rodillas y
gluteos, estos son patognomonicos de la enfermedad.
Tambin se observan xantelasmas: tumoraciones amarillentas y
aplanadas por depsito de colesterol alrededor de la crnea que
es patognomonico de la enfermedad en personas < 45 aos.
La forma homocigota es ms grave en la infancia pueden haber
concentraciones de hasta 500 mg/dl pudiendo llegar hasta 1000
mg/dl de colesterol total a base de partculas LDL, sobre todo en
infancia, as puede haber cardiopatas isqumicas antes de los
10 aos
**Apolipoprotena B-100 defectuosa familiar: Hay una sustitucin del aminocido
glutamina por la arginina en la protena madura. Clnicamente no hay grandes
diferencias entre la hipercolesterolemia familiar heterocigota y esta, por lo que solo el
anlisis gentico permite su diagnstico. Los afectados respondes a estatinas.

** Hipercolesterolemia polignica: Representa el 80% de las hiperlipidemias

primarias. Hay una predisposicin especial en tener niveles elevados de colesterol por
interaccin entre factores ambientales y genticos. Se ha demostrado una mayor
sntesis de LDL y una menor tasa catablica. Es asintomtica y se detecta solo por
exmenes de colesterol total. Representa un factor de riesgo para el desarrollo de
isquemia coronaria. A diferencia de la hipercolesterolemia familiar, las concentraciones
no suelen ser mayores 300 mg/dl con una media de 265 mg/dl. Los triglicridos suelen
ser normales y las HDL un poco bajas. Es necesario controlar HTA, diabetes, obesidad,
sedentarismo y tabaquismo, la mayora responde al cambiar la dieta y si no basta con
eso se usan estatinas. Esta enfermedad se diferencia de la hipercoleserolemia fmailiar
por dos aspectos: No afecta a ms del 10 % de familiares de 1 grado y no hay
xantomastendinosos
**Hiperlipoalfalipoproteinemia familiar: En muchas ocasiones la elevacin del
colesterol no es por causa de las LDL, tambin puede ser por las HDL aunque estas no
necesitan tratamiento ya que se asocian a una mayor longevidad y a menor riesgo
cardiovascular. Pueden estimular su sobre produccin el ejercicio fsico, consumo
excesivo de grasas monoinsaturas, estrgenos, fibratos.
**La -(3-lipoproteinemia se caracteriza por niveles muy bajos de LDL y triglicridos, y
cursa con afectacin neurolgica (neuropata, ataxia, espasticidad, degeneracin
espinocerebelosa y retinopata) por malabsorcin de vitaminas liposolubles, sobretodo,
la E. La hipo--lipoproteinemia cursa con disminucin de LDL (generalmente < 80 mg/dl)
y pueden presentar en ocasiones esteatosis heptica.
**La sitosterolemia: Es una forma de dislipidemia familiar de herencia autosmica
recesiva que se produce por una alteracin en los transportadores intestinales y
hepticos de esterles vegetales (sitosterol y campesterol). En esta enfermedad, la
absorcin intestinal de esterles est elevada, pero la secrecin biliar de los mismos
est reducida, lo que hace que se acumulen en la circulacin y se depositen en los
tejidos. Los niveles de LDL son moderadamente elevados, presentan xantomas,
incremento del riesgo cardiovascular y anemia hemoltica (esta ltima es caracterstica y
se debe a la incorporacin de exceso de esterles en la membrana del hemate). El
tratamiento se basa en una dieta baja en colesterol (disminucin de ms del 4 0 % del
colesterol en plasma con dieta), resinas o inhibidores de la absorcin de colesterol. No
responden al tratamiento con estatinas.
** Hipertrigliceridemia primaria: Por deficiencia de LPL, apo Cll, apo Av, se
transmiten por un mecanismo autosmico dominante las dos primeras y recesivo
dominante la tercera. Se caracteriza por la presencia de quilomicrones en el plasma en
ayunas, con una concentracin de triglicridos de ms de 1000 mg/dl. El cuadro clnico
producido por la deficiencia de LPL se manifiesta desde la infancia mientras que los otros
lo hacen ms tardamente. Todos se presentan con el sndrome quilomicronemico. Esta
es cuando los triglicridos presentan una concentracin mayor a 2000 mg/dl. El dolor
abdominal, de intensidad variable, localizado en el epigastrio y en la regin periumbilical
con irradiacin lumbar, es uno de los sntomas cardinales y obliga a efectuar el
diagnstico diferencial con la pancreatitis aguda. La acumulacin de triglicridos en los
macrfagos de la piel ocasiona los tpicos xantomas eruptivos en forma de pequeas
ppulas amarillentas e indoloras, localizadas preferentemente en nalgas, rodillas y, en

general, en las zonas de la piel sometidas a presin, aunque tambin pueden ser
generalizados. Lo bueno de esto es que el no predispone a riesgo cardiovascular y su
tratamiento se basa en bajar la concentracin de triglicridos, as como evitar una
pancreatitis aguda.
**Hipertrigliceridemia familiar: Es un trastorno que se caracteriza por aumento de
los triglicridos transportados por VLDL y en algunos casos por la presencia de
quilomicrones en ayunas, Tiene una prevalencia del 1% de la poblacin general y de 5%
en los sobrevivientes a un IAM. En algunos de los casos es por una excesiva produccin
de triglicridos por parte del hgado sin que haya un nico gen responsable ya que por lo
general es de naturaleza polignia. Como las anteriores la enfermedad es asintomtica y
se detecta despus de la adolescencia al encontrar concentraciones plasmticas de
triglicridos de 200 a 500 mg/dl o encontrar quilomicrones en ayunas. Suele haber una
disminucin de HDL, se asocia a HTA, hiperuricemia, glucosa en ayuna normal o diabetes
mellitus.

Secundaria:
Son aquellos relacionados con otros
trastornos metablicos, entre ellas
se encuentran:
Anticonceptivos orales: aumento
de colesterol.
Embarazo: aumento de colesterol.

Hipotiroidismo:
colesterol.

aumento

de

Sndrome de Cushing: aumento de

colesterol.
Sndrome nefrtico: aumento de
colesterol.
Cirrosis biliar primaria (y otra
patologa de la va biliar): aumento
de colesterol.

Obesidad:

aumento

de

triglicridos y colesterol.
Alcoholismo: aumento de triglicridos. En personas sanas incluso se ha observado un
aumento transitorio de los triglicridos en plasma. Por otra parte, el consumo de alcohol
en cantidades del orden de 20 g/da induce un aumento en la concentracin plasmtica
de HDL, lo que explica en parte el efecto protector del alcohol sobre el riesgo de sufrir
enfermedad cardiovascular.
Inhibidores de la proteasa: aumento de triglicridos

Diabetes mellitus, es el patrn mas comn es hipertrigliceridemia por aumento de las

VLDL, con descenso de HDL y aparicin de pequeas partculas LDL ms densas que
tienen ms capacidad aterognica. La resistencia a la insulina y el hiperinsulinismo en la
diabetes mellitus tipo 2 condicionan un mayor aporte de cidos grasos hacia el hgado,
con un importante aumento de la sntesis heptica de triglicridos. En la diabetes
mellitus tipo 1, bien controlada (con insulina), los niveles plasmticos de lpidos son
similares a los de la poblacin general. En situacin de descompensacin aguda
(cetoacidosis), la insulinopenia ocasiona un aumento de VLDL y quilomicrones
(hipertrigliceridemia), tanto por aumento de su produccin como por una menor
actividad de la LPL, responsable de su aclaramiento. La prioridad en el tratamiento de la
dislipemia diabtica es el control adecuado de los niveles de LDL
Numerosos frmacos producen hiperlipemia como efecto secundario: estrgenos,
retinoides, glucocorticoides, tiazidas, ciclosporina
Otra clasificacin es segn Fredrickson divide a las hiperlipidemias en seis grupos segn
los patrones de aumento de lpidos y de lipoprotenas: I, IIa, IIb, III, IV y V:

Segn la cantidad de triglicridos y colesterol se clasifican como se indica en la siguiente

tabla:

Factores de riesgo:

Hombres > 40 aos, mujeres > 50 aos, HTA, tabaquismo, obesidad, historia familiar de
enfermedad cardiovascular temprana es decir menores de 60 aos, enfermedades
inflamatorias como lupus, artritis reumatoide etc, enfermedad renal crnica, evidencia
de ateroesclerosis, infeccin por VIH con terapia antirretroviral, manifestaciones clnicas
de hiperlipidemia, disfuncin erctil.
Los factores de riesgo cardiovascular son: edad, sexo masculino, tabaquismo, DM,
niveles de colesterol, historia familiar de enfermedades cardiovasculares prematuras,
biomarcadores de inflamacin. Segn la NOM todos los que tengas estos riesgos de
iniciar un control a partir de los 20 aos y con un intervalo de una vez por ao o cada
dos, y en los sujetos sin riesgo puede ser cada 5 aos.
Diagnstico:
Se basa en los niveles sricos de las lipoprotenas y de sus lpidos o el depsito de ellos
en la piel y tendones. Las mediciones no deben realizarse en los sujetos que en las
ltimas seis semanas hayan sufrido estrs fsico, incluidas enfermedades intercurrentes
agudas, ciruga o prdida de peso.

Colesterol HDL: se considera bajo cuando es < 40 mg/dl

Triglicridos: La cantidad sugerida es de 150 mg/dl. La hipertrigliceridemia se relaciona
con mayor prevalencia de diabetes, obesidad e hipertensin arterial. Las categoras de
las cifras anormales de los triglicridos son: liimitrofe de 150-200 mg/dl; altas 200-499
mg/dl; muy altas: > 500mg/dl.
Colesterol total y colesterol LDL: The Adult Treatment Panel III Guidelines considera como
normales los niveles inferiores a 200 mg/dL, lmitrofes cuando se encuentran entre 200 y
239 mg/dL y altos cuando son 240 mg/dL. Para fines de la identificacin de los casos
de riesgo, un nivel de 200 mg/dL ya define a un paciente con hipercolesterolemia. El
colesterol-LDL se calcula con la frmula de Friedewald: colesterol total (colesterol-HDL
+ triglicridos/5). Se considera como nivel ptimo < 100 mg/dL, cercano al ptimo si se
encuentra entre 100 y 129 mg/dL, limtrofe entre 130 y 159 mg/dL, alto entre 160 y 189
mg/dL y muy alto si es > 190 mg/dL.
Colesterol no HDL: se usa como estimador del nmero total de partculas aterognicas
en plasma (lipoprotenas de muy baja densidad + lipoprotenas de densidad intermedia
+ lipoprotenas de baja densidad) y se relaciona muy bien con los niveles de la
alipoproteina B (apoB). Para cuantificarlo se emplea la frmula colesterol total
colesterol-HDL. (A).
Tratamiento:
Es ms probable que un sujeto sufra un problema cardiovascular relacionado con
hipercolesterolemia primaria que con la secundaria. La prdida del 5-10% de peso
corporal mejora el perfil lipdico y baja el riesgo cardiovascular.
El ejercicio con intensidad moderada aumenta los niveles de HDL de 1.9 a 2.5 mg/dl,
disminuye el colesterol total 3.9 mg/dl, y 7.9 mg/dl los triglicridos. Para incrementar los
niveles de HDL es necesario realizar ejercicio en donde se gasten 900 caloras por
semana o hacer 120 minutos de ejercicio aerbico.
El consumo diario de cidos grasos omega-3 en pacientes con enfermedad coronaria
(850 mg de cido eicosapentanoico y cido docosahexenoico) reduce la mortalidad

alrededor de 20 % por cualquier causa y 47 % la muerte sbita. La dieta con cidos

grasos saturados tiene un impacto importante en el incremento de los niveles de
colesterol-LDL.9. En pacientes con hipertrigliceridemia aumentar el consumo de omega3 y 6, disminuir carbohidratos refinados, y disminuir la ingesta de alcohol.
** Tratamiento farmacolgico.
Existen 6 grupos de medicamentos:
1) Inhibidores de la HMG Co Reductasa (Estatinas): Son los de 1 eleccin en el caso de
hipercolesterolemia aislada con grandes propiedades para disminuir LDL. En caso de
intolerancia puede usarse el secuestrador de cidos biliares o cido nicotnico. Los
medicamentos pueden combinarse en caso de hipercolesterolemia primaria
(heterocigota u homocigota). Las dosis recomendadas de resinas de intercambio
anionico son. colestiramina de 4-8 gr/da como tratamiento
inicial, aumentar
gradualmente hasta 12-24 gr/ da en 2 dosis;
Colestipol de 5-10 gr/da y se
incrementar segn se tolere de 15-30 gr/Da.
Los de primera eleccin en hiperlipidemia mixta son las estatinas y fibratos, con
frecuencia se usan en combinacin aunque pueden provocar miopatas por lo que
no debe utilizarse si hay factores de riesgo.
2)
3)
4)
5)
6)

Inhibidores de la absorcin de colesterol. como el ezetimibe.

Secuestradores de cido biliares
Derivados del cido nicotnico niacina
Derivados del cido fbico (fibratos)
cidos omega-3

Referencias bibliogrficas:

Endocrinologa, metabolismo y nutricin, Manual CTO de medicina y ciruga,

Manuel Luque Ramrez, 8 edicin, CTO editorial.
Medicina interna, Farreras Rozman, volumen 1, 17 edicin, Elsevier
Canalizo E., Gua de prctica clnica diagnstico y tratamiento de las
dislipidemias. medigraphic.com. [serie en internet], 2013, [citado 8 feb 2015].
Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/imss/im-2013/im136t.pdf
Gua de Referencia rpida, Diagnstico y tratamiento de las dislipidemias,
gobierno
federal,
disponible
en:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/233_GPC_Dislip
idemias/GRR_Dislipidemia.pdf
Miguel E. Dislipidemias, medigraphic.com. [serie en internet], 2009, [citado 8 feb
2015].
Disponible
en:
http://www.medigraphic.com/pdfs/acimed/aci2009/aci096l.pdf

Farmacologa
Farmacologa de lpidos
Debido al papel importante que juegan las concentraciones de lpidos en la sangre se
crearon frmacos que redujeran las concentraciones de lpidos y se agrupan de la
siguiente forma:

Inhibidores de la reductasa

3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A

(HMG-CoA)

(estatinas).
Constituyen los medicamentos ms eficaces y mejor tolerados que se utilizan en la

actualidad para el tratamiento de dislipidemias.

Resinas de unin de cidos biliares.
cido nicotnico (niacina).
Derivados del cido fbrico.
Inhibidor de la absorcin de colesterol ezetimiba.
Los trastornos que cursan con aumentos de concentracin de lpidos sanguneos de
forma simultanea existe un disminucin en la concentracin de lipoprotenas de alta
densidad (HDL-C), esta situacin ocurre como consecuencia de varios factores como el
estilo de vida, factores genticos (como mutaciones en un gen que regula las
concentraciones de lipoprotenas) o metablicos (p. ej., diabetes mellitus u otros
padecimientos que influyen en el metabolismo de las lipoprotenas en plasma).
Factores de riesgo para cardiopata isqumica por ateroesclerosis
Los principales factores de riesgo conocidos son:

LDL-C alto
HDL-C reducido
Tabaquismo.
Hipertensin.
Diabetes tipo 2.
Vejez.
Antecedente familiar de sucesos de cardiopata isqumica (CI) en un pariente de primer
grado.
Ms an, estudios indican que, cuando los valores de colesterol total son menores de
160 mg/100 ml, se atena de modo notable el riesgo de CI, incluso si hay factores de
riesgo adicionales:

Concentraciones altas de colesterol en plasma.

Dietas abundantes en grasa saturada (animal).
Lineamientos para tratamiento del National Cholesterol Education Program
(NCEP): tratamiento de pacientes con dislipidemia.
Los lineamientos actuales son de dos tipos.
1. Aumentar el ejercicio (gastar alrededor de 2 000 caloras/semana) y disminuir el
colesterol sanguneo mediante sugerencias dietticas y conservar un peso corporal
conveniente.
2. El mtodo est basado en el paciente dirigido a disminuir los valores de LDL-C como
principal objetivo del tratamiento mediante la administracin de medicamentos.
Antes de iniciar la administracin de medicamentos, es necesario descartar causas
secundarias de hiperlipidemia. Es posible excluir casi todas ellas determinando la
historia mdica del paciente y valorando la creatinina srica, pruebas de funcin
heptica, glucosa en ayunas y valores de hormona estimulante de tiroides. La
teraputica del trastorno que ocasiona dislipidemia secundaria tal vez impida la
necesidad de tratar con hipolipemiantes.
Las lesiones ateroesclerticas que contienen un gran centro de lpidos, macrfagos, y
una cubierta fibrosa no bien formada (Brown et al., 1993; Libby, 2002; Corti et al., 2003)
estn propensas a rotura de placa y trombosis aguda.
La disminucin enrgica de lpidos parece alterar la estructura de la placa, lo cual
conduce a menos lpidos, menos macrfagos, y una cubierta fibrosa con alto contenido
de colgeno y de clulas de msculo liso, ms grande. La estabilizacin de la
sensibilidad de la placa a trombosis parece ser un resultado directo de la disminucin de
LDL-C, o indirecto de cambios del metabolismo de colesterol y lipoprotenas o de la
biologa de la pared arterial.
Tan pronto se diagnostica una CI, es esencial iniciar el tratamiento hipolipidmico
(lineamientos del NCEP: objetivo de LDL-C <70 mg/100 ml para pacientes con riesgo
alto).

La morbilidad por cardiopata coronaria es dos a cuatro veces ms alta en pacientes con
diabetes que en aquellos que no la padecen y la mortalidad de hasta 100% ms alta en
diabticos que en no diabticos en el transcurso de un periodo de seis aos.
La dislipidemia diabtica suele caracterizarse

por triglicridos altos, HDL-C bajo y aumentos moderados del colesterol total y de LDL-C.
La primera lnea de tratamiento de la dislipidemia diabtica por lo general debe ser una
estatina (Grundy et al., 1999; American Diabetes Association, 2010).
Sin embrago en un estudio arteriogrfico durante tres aos demostr una disminucin
del 40% de estenosis coronarias focales en diabticos tipo 2 tratados con fenofibrato
(Diabetes Atherosclerosis Intervention Study Investigators, 2008).
Tratamiento de la hipertrigliceridemia

La presencia de concentraciones de triglicridos mayores de 150 mg/100 ml se

acompaa de un riesgo mayor de cardiopata coronaria (CC). Se reconocen tres
categoras de hipertrigliceridemia y se recomienda teraputica con base en el grado de
incremento. La prdida de peso, el aumento del ejercicio y la restriccin de alcohol
tienen importancia para todo paciente con hipertrigliceridemia.
Tratamiento del HDL-C bajo
El factor de riesgo ms frecuente de CI prematura es un HDL-C bajo. Los sujetos con
valores de colesterol normales _200 mg/100 ml pero con HDL-C bajo (_40 mg/100 ml)
tuvieron tanto riesgo de CI como los sujetos con valores de colesterol ms altos (230 a

260 mg/100 ml) y HDL-C ms normal (40 a 49 mg/100 ml) (Castelliet al., 19)

Estatinas
Son los compuestos ms eficaces y mejor tolerados para tratar dislipidemia. Son
inhibidores competitivos de la reductasa de 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A (HMGCoA), que cataliza un paso temprano, limitador de la tasa, de la biosntesis del
colesterol. Las dosis ms altas de las estatinas ms potentes (p. ej., atorvastatina y
simvastatina) tambin pueden reducir las concentraciones de triglicridos causadas por
cifras altas de VLDL. Algunas estatinas tambin estn indicadas para aumentar las
concentraciones de HDL-C, aunque queda por probar la importancia clnica de estos
efectos sobre colesterol de lipoprotenas de alta densidad.

Mecanismos de accin.

Las estatinas ejercen su principal efecto (disminucin de las concentraciones de LDL) a

travs de una molcula parecida al cido mevalnico que inhibe de manera competitiva
la reductasa de HMG-CoA. Al disminuir la conversin de HMG-CoA en mevalonato, las
estatinas inhiben un paso temprano que limita el ritmo de biosntesis de colesterol. Las
estatinas influyen sobre las concentraciones sanguneas de colesterol al bloquear la
colesterognesis en el hgado, lo cual da por resultado aumento de la expresin del gen
que codifica para receptores de LDL. Como reaccin al contenido reducido de colesterol

libre dentro de los hepatocitos, las protenas de unin del elemento regulador de
esteroles (SREBP) unidas a membrana se desdoblan por medio de una proteasa y se
translocan hacia el ncleo.
A continuacin el elemento con capacidad de respuesta a esterol del gen que codifica
para receptores de LDL se une a los factores de transcripcin, lo cual aumenta esta
ltima e incrementa finalmente la sntesis de dichos receptores. Tambin se reduce la
desintegracin de receptores de LDL. El mayor nmero de receptores de LDL sobre la
superficie de hepatocitos da por resultado aumento de la eliminacin de LDL desde la
sangre, lo que disminuye las concentraciones de colesterol de lipoprotenas de baja
densidad. Algunos estudios sugieren que las estatinas tambin pueden reducir las
concentraciones de LDL al incrementar la eliminacin de precursores de LDL (VLDL e
IDL) y al disminuir la produccin heptica de VLDL. Dado que los residuos de VLDL y las
IDL estn enriquecidos en apoE, un aumento (inducido por estatinas) del nmero de
receptores de LDL, que reconocen tanto apoB-100 como apoE, incrementa la depuracin
de estos precursores de LDL. Se cree que la reduccin de VLDL heptica inducida por
estatinas es mediada por sntesis disminuida de colesterol, un c mponente necesario de
la VLDL. Este mecanismo probablemente tambin es la causa del efecto de disminucin
de triglicridos de las estatinas, y quiz origine el decremento de alrededor de 25% de
las concentraciones de LDL-C en sujetos con hipercolesterolemia familiar homocigota
tratados con 80 mg de atorvastatina o de simvastatina.

Las estatinas reducen de manera considerable las concentraciones de

triglicridos de ms de 250 mg/100 ml y la reduccin porcentual que se logra es similar
a la de LDL-C. En consecuencia, los pacientes hipertrigliceridmicos que toman las dosis
ms altas de las estatinas ms potentes (simvastatina y atorvastatina, 80 mg/da;
rosuvastatina, 40 mg/da) tienen una reduccin de 35 a 45% del LDL-C y una disminucin
similar de las concentraciones de triglicridos en ayunas. Si las concentraciones basales
de triglicridos son menores de 250 mg/100 ml, los decrementos de estos ltimos no
exceden 25%, sin tomar en cuenta la dosis o la estatina. Pueden lograrse reducciones
similares (35 a 45%) de los triglicridos con dosis habituales de fibratos o niacina, aunque
estos frmacos no disminuyen el LDL-C al mismo grado que dosis de atorvastatina o
simvastatina de 80 miligramos.

Efecto de las estatinas sobre las concentraciones de colesterol de

lipoprotenas de alta densidad. En casi todos los estudios de pacientes tratados con
estatinas se han excluido de manera sistemtica a los que tienen cifras bajas de HDL-C.
En estudios de individuos que muestran concentraciones altas de LDL-C, y de HDL-C
apropiadas para el gnero (40 a 50 mg/100 ml para varones; 50 a 60 mg/100 ml para
mujeres), se observ aumento del HDL-C de 5 a 10%, independientemente de la dosis o la
estatina administrada. Con todo, en pacientes con cifras reducidas de HDL-C (35 mg/100
ml), las estatinas pueden diferir en sus efectos sobre las concentraciones de HDL-C. La
simvastatina, en su dosis ms alta de 80 mg, aumenta las cifras de HDL-C y apoA-I ms
que una dosis comparable de atorvastatina. En estudios preliminares de pacientes con
hipertrigliceridemia y HDL-C bajo, al parecer, la rosuvastatina aument las
concentraciones de HDL-C hasta en 15 a 20%.

Efectos de las estatinas sobre las concentraciones de colesterol de

lipoprotenas de baja densidad. Las estatinas disminuyen el LDL-C 20 a 55%, lo cual
depende de la dosis y la estatina. En estudios grandes en los que se compararon los
efectos de las diversas estatinas, las dosis equivalentes parecen ser 5 mg de simvastatina

= aproximadamente 15 mg de lovastatina = casi 15 mg de pravastatina = alrededor de

40 mg de fluvastatina; 20 mg de simvastatina = casi 10 mg de atorvastatina y 20 mg de
atorvastatina = 10 mg de rosuvastatina. El anlisis de relaciones de dosis-respuesta para
todas las estatinas demuestra que la eficacia de la disminucin de LDL-C es logartmica
lineal; el LDL-C se reduce a casi 6% (desde la basal) con cada duplicacin de la dosis. Los
efectos mximos sobre las concentraciones plasmticas de colesterol se alcanzan en el
transcurso de 7 a 10 das.

Efectos cardioprotectores potenciales adems de disminucin de LDL. Aunque

est claro que las estatinas ejercen sus principales efectos sobre la cardiopata coronaria
al disminuir el LDL-C y mejorar el perfi l de lpidos segn se expresa en las
concentraciones plasmticas de colesterol, se han atribuido a estos frmacos muchsimos
efectos en potencia cardioprotectores.

Estatinas y funcin endotelial, diversos estudios establecieron que el

endotelio vascular tiene una funcin dinmica en la vasoconstriccin/relajacin. La
hipercolesterolemia afecta adversamente los procesos por los cuales el endotelio regula el
tono arterial. La teraputica con Estatinas aumenta la produccin endotelial del
vasodilatador xido ntrico y conduce a una mejora de la funcin endotelial despus de
un mes de tratamiento. Sin embargo, se observaron resultados similares despus de una
reduccin aguda aislada de los valores de LDL mediante afresis.

Estatinas y estabilidad de placa. La vulnerabilidad de las placas a rotura y

trombosis tiene mayor importancia clnica que el grado de estenosis que producen. Las
estatinas pueden influir de diversas maneras sobre la estabilidad de placa. Las estatinas
tambin parecen regular la celularidad de las paredes de las arterias al inhibir la
proliferacin de clulas de msculo liso y aumentar la muerte celular de origen
apopttico. La proliferacin reducida de clulas de msculo liso y la apoptosis aumentada
podran retrasar la hiperplasia inicial y la reaparicin de estenosis, pero tambin pueden
debilitar la cubierta fibrosa y desestabilizar la lesin. Despierta inters que la supresin de
la proliferacin de clulas y la induccin de apoptosis (inducidas por estatina) se han
extendido a la biologa de las neoplasias. Los efectos de las estatinas sobre la biosntesis
de isoprenoide y la fenilacin de protena relacionada con la disponibilidad reducida de
mevalonato pueden alterar la aparicin de enfermedades malignas.

Estatinas y oxidacin de lipoprotena. La modificacin oxidativa de LDL

parece tener una participacin clave en la mediacin de la captacin de colesterol de
lipoprotena por macrfagos y en otros mecanismos, entre ellos la citotoxicidad dentro de
lesiones. Las estatinas reducen la sensibilidad de las lipoprotenas a oxidacin tanto in
vitro como ex vivo.

Estatinas y coagulacin. Las estatinas reducen la agregacin plaquetaria y

disminuyen el depsito de trombos de plaquetas en el modelo porcino de aorta. Adems,
las diferentes estatinas tienen efectos variables sobre las concentraciones de fibringeno.

Absorcin, metabolismo y excrecin.

Absorcin en el intestino delgado. Despus de su administracin oral, la absorcin
intestinal de estatinas vara entre 30 y 85%. Con excepcin de la simvastatina y
lovastatina, todas las estatinas se administran en la forma de hidroxicido , que es la fo
ma que inhibe la reductasa de HMG-CoA. La simvastatina y lovastatina se administran
como lactonas inactivas, que deben transformarse en el hgado en sus hidroxicidos
respectivos, simvastatina cida (SVA) y lovastatina cida (LVA). Todas las estatinas sufren

una captacin heptica de primer paso extensa, pero difi eren los mecanismos por los que
ingresan al hgado. La captacin de atorvastatina, pravastatina y rosuvastatina es
mediada por el transportador 2 de aniones orgnicos (organic anion transporter 2,
OATP2). Se piensa que las formas de lactona altamente lipoflicas de simvastatina y
lovastatina penetran en el hgado por difusin simple. Debido a la captacin heptica de
primer paso extensa, la biodisponibilidad generalizada de las estatinas y sus metabolitos
teraputicos vara entre 5 y 30% de la dosis administrada. Con excepcin de la fl
uvastatina y pravastatina, los metabolitos de todas las estatinas tienen cierta actividad
inhibidora de la reductasa de HMG-CoA. Bajo condiciones de estado estable, es posible
encontrar en la circulacin general pequeas cantidades del frmaco original y sus
metabolitos formados en el hgado. Una vez que las lactonas de simvastatina y
lovastatina se transforman en el hgado en SVA y LVA, es posible hallar en la circulacin
general cantidades pequeas de estos inhibidores activos de la reductasa de HMG-CoA y
asimismo de las formas de lactona. En el plasma, ms de 95% de las estatinas y sus
metabolitos estn unidos a protenas con excepcin de la pravastatina y sus metabolitos,
que slo estn unidas 50 por ciento. Despus de una dosis oral, las concentraciones en
plasma de estatinas llegan al mximo en 1 a 4 h. La semivida de los compuestos
originales es de 1 a 4 h, excepto en el caso de la atorvastatina y rosuvastatina, que tienen
semividas de 20 h aproximadamente. Las semividas ms prolongadas de atorvastatina y
rosuvastatina pueden contribuir a su mayor eficacia para disminuir el colesterol. El hgado
biotransforma todas las estatinas y ms del 70% de los metabolitos de las estatinas se
excretan por el hgado con eliminacin subsecuente en las heces. Como se coment, la
inhibicin de la actividad de OATP2 (que transporta varias estatinas al interior de los
hepatocitos) por otros frmacos y la inhibicin o induccin de citocromo P450 por una
variedad de medicamentos, justifican las interacciones interfarmacolgicas que incluyen
las estatinas.

Efectos adversos e interacciones farmacolgicas.

Hepatotoxicidad.
Las estatinas revelaron un aumento de las transaminasas hepticas a valores tres veces
mayores del lmite superior normal, con una incidencia tan grande de 1%. Al parecer, la
incidencia se relacion con la dosis. Aunque es rara la hepatotoxicidad importante, entre
1987 y 2000 se informaron a la FDA 30 casos de insuficiencia heptica relacionada con
estatinas y una tasa de casi un caso por milln de personas-ao de uso. En consecuencia,
es razonable medir la aminotransferasa de alanina (alanine aminotransferase, ALT) basal
y ms adelante cuando est indicado clnicamente. En quienes reciben dosis de 80 mg (o
40 mg de rosuvastatina) debe revisarse la ALT despus de tres meses. Si los valores de
sta son normales, no es necesario repetir la prueba de ALT salvo que est indicado
clnicamente.

Miopata.
El principal efecto adverso de importancia clnica relacionado con el uso de estatinas es
la miopata. Entre 1987 y 2001, la FDA registr 42 muertes por rabdomilisis inducida por
estatinas (excepto cerivastatina, que se retir del mercado mundial). sta es una tasa de
una muerte por milln de prescripciones (dotacin para 30 das). En los estudios clnicos
de estatinas descritos (en hepatotoxicidad), ocurri rabdomilisis en ocho receptores de

frmaco activo comparados con cinco sujetos placebo. Entre quienes recibieron el
frmaco activo, 0.17% tuvo valores de cinasa de creatina (CK) 10 veces mayores del
lmite superior normal, el valor que suele utilizarse para definir rabdomilisis inducida por
estatinas; en los sujetos tratados con placebo, la incidencia fue de 0.13%. Slo 13 de los
55 pacientes que se trataron con el medicamento y 4 de los 43 que recibieron placebo
con aumentos 10 veces mayores de CK informaron algunos sntomas musculares.
La incidencia de miopata es muy baja (casi 0.01%), pero el riesgo de miopata y
rabdomilisis aumenta en proporcin con las concentraciones de estatinas en plasma. En
consecuencia, los factores que inhiben la catabolia de estatinas se acompaan de mayor
riesgo de miopata, e incluyen edad avanzada (en especial 80 aos de edad), disfuncin
heptica o renal, periodos perioperatorios, enfermedadmultiorgnica (en especial la
relacionada con diabetes mellitus), talla corporal pequea e hipotiroidismo no tratado. Se
ha reportado el uso concomitante de medicamentos que disminuyen la catabolia de las
estatinas en 50 a 60% de los pacientes con miopa y rabdomilisis, atribuidas al
tratamiento con estatina. Las interacciones ms comunes de las estatinas ocurrieron con
fibratos, en especial gemfibrozilo, 38%; ciclosporina, 4%; digoxina, 5%; warfarina, 4%;
antibiticos macrlidos, 3%; mibefradilo, 2%, y antimicticos del azol, 1%. Otros
medicamentos que aumentan el riesgo de miopata inducida por estatinas son niacina
(rara), inhibidores de proteasa de VIH, amiodarona y nefazodona. Hay una diversidad de
mecanismos farmacocinticos mediante los cuales estos medicamentos aumentan el
riesgo de miopata cuando se administran de manera concomitante con estatinas.
El sndrome de miopata se caracteriza por mialgia intensa, primero n los brazos y los
muslos, y despus en todo el cuerpo (similar a la mialgia vinculada con gripe), junto con
fatiga. Los sntomas progresan en tanto los pacientes siguen tomando la estatina. Se han
informado mioglobinuria, insuficiencia renal y muerte. Las concentraciones sricas de
cinasa de creatina (CK) en los afectados de manera caracterstica son 10 veces ms altas
que el lmite normal superior. Tan pronto como se sospeche miopata, debe extraerse una
muestra de sangre para corroborar un aumento considerablemente alto (de 10 veces) de
la CK, puesto que muchos pacientes se quejan de dolor muscular que no se debe a
miopata verdadera inducida por estatina. Cuando se sospecha miopata verdadera debe
suspenderse la estatina, y cualquier otro frmaco que se sospeche que contribuye a dicho
padecimiento, incluso si es imposible medir la actividad de CK para documentar miopata.
Es necesario excluir rabdomilisis y vigilar la funcin renal.
Dado que la miopata rara vez ocurre en ausencia de tratamiento combinado, no se
recomienda vigilancia sistemtica de la CK a menos que las estatinas se utilicen con uno
de los frmacos predisponentes. Esa vigilancia no basta para proteger a los enfermos,
puesto que la miopata puede ocurrir meses a aos despus que se inicia el tratamiento
combinado. Como regla, las estatinas pueden utilizarse combinadas con uno de estos
medicamentos predisponentes con un riesgo reducido de miopata si se administran las
estatinas en una cantidad no mayor del 25% de su dosis mxima. Ello sera de 10 mg de
rosuvastatina y 20 mg de todas las otras estatinas. No se han comprobad las
preocupaciones iniciales sobre la enfermedad ocular inducida por estatinas (Bradford et
al., 1991). Asimismo, se comprob que no hay bases para pensar, como se cree, que las
estatinas ms liposolubles pueden penetrar en el sistema nervioso central (SNC) y causar
efectos; excepto porque afectan la captacin de estatinas por OATP2 heptica, al parecer
las diferencias en la liposolubilidad entre las estatinas no son clnicamente importantes.

Referencias bibliogrficas:

Laurence Brunton. Goodman Y Gilman Las

teraputicas..2012, 12 ed. McGraw-Hill pp.2035.

bases

farmacolgicas

de

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO.

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA.

HOSPITAL GENERAL DE ZONA NO. 68.

MEDICINA FAMILIAR.
EQUIPO A:
Cortes Gutirrez Leslie Joanna
Cruz Acosta Daniela Elizabet

Grupo: 1807.
Fecha de entrega: 1408-15.

la