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Protocolos diagnstico-teraputicos de la AEP: Infectologa peditrica

Neumona adquirida en la comunidad


A. Mndez Echevarra, M.J. Garca Miguel*,
F. Baquero Artigao*, F. del Castillo Martn*

Servicio de Pediatra General. *Unidad de Infectologa


TABLA II. Etiologa
Peditrica.
de la neumona
Hospital Infantil
segn diferentes
La Paz.grupos
Madrid
de edad(10).
3 semanas
1. S. agalactiae

3 meses-4 aos

1. Virus respiratorios
2. S. pneumoniae
Gram (-)
3. Grmenes menos frecuentes:
una baja
rentabilidad. Por estas
S. pyogenes,
H influenzae,
4. CMV La neumona adquirida en lamente
razones,
realizaremos
el diagnstico
M. pneumoniae, S. aureus
comunidad
basndonos
en
la
agrupacin
de
3 semanas-3
meses (NAC) es una infeccin
4. M. tuberculosis
aguda del parnquima pulmonar que criterios
clnicos,
analticos,
trachomatis
1. C. afecta
a pacientes no hospitalizados radiolgicos y epidemiolgicos. De
5 aos-15 aos
Virus
respiratorios
2.
y que
se caracteriza por la aparicin esta manera podremos instaurar un
S.
pneumoniae
3.
1. M. pneumoniae
de fiebre y/o sntomas respiratorios,
tratamiento racional4), evitando el
junto con la presencia de infiltrados uso innecesario de antibiticos.
pulmonares en la radiografa de
CLASIFICACIN
trax(1).
2. L. monocytogenes
3. INTRODUCCIN
Enterobacterias

La NAC no es un proceso de
manejo sencillo. Establecer el
diagnstico etiol- gico y realizar un
tratamiento antibitico adecuado
resulta en muchas ocasiones una
tarea complicada. En la prctica
clnica diaria no disponemos de
muchas tcnicas de diagnstico

La
NAC
se
clasifica
clsicamente en tres grandes
sndromes: NAC tpica o bacteriana,
atpica (producida por virus o
bacterias atpicas) y no clasificable
(casos que no cumplen criterios que
permitan incluirlos en ninguno de los
2 primeros grupos).

TABLA I. Diagnstico diferencial entre la neumona tpica y la atpica(3).

1. Fiebre > 39 C de aparicin brusca


2. Dolor pleural (torcico o epigstrico)
3. Auscultacin focal (crepitantes, hipoventilacin o soplo
tubrico)

4. S. aureus

2. S. pneumoniae
3. C. pneumoniae
4. M. tuberculosis

clnicos, analticos y radiolgicos queel VRS, parainfluenza, influenza, adenofaciliten la orientacin diagnstica virus...). La frecuencia de cada uno
(Tabla I)(3).
de ellos vara de forma importante en
funcin de la edad del paciente
EPIDEMIOLOGA
(Tabla II)(10). Sin embargo, la
La NAC es una de las infecciones frecuencia global de los mismos
ms frecuentes de la infancia, tambin se modifica segn se estudie
observndose entre 1.000 y 4.000 en enfermos ingresados o tratados
casos/100.000 nios/ao(5). Esta ambulatoriamente. En nios que no
incidencia
presenta
variaciones precisan ingreso, los patgenos ms
productores de
segn la edad, afectando ms frecuentes sern los
(11)
neumona
atpica
.
En nios que
frecuentemente a nios entre 1 y 5
precisan
ingreso
por
compromiso
(5)
aos . Aunque su mortalidad es baja
respiratorio
o
por
afectacin
del
en pases desarrollados, asocia una
estado
general
el
neumococo
y
el
elevada
morbilidad
precisando
VRS
son
los
principales
hospitalizacin el 14% de los nios
(11)
afectados(5). Aunque existen pocos patgenos .
datos sobre incidencia de la NAC enCLNICA
nios(6), recientemente se ha descrito
un aumento de la NAC tantoNAC bacteriana
complicada como no complicada
Se caracteriza por presentar
as como de la incidencia del
fiebre elevada de comienzo sbito
derrame pleural para- neumnico(9).
con escalofros, afectacin del estado

Neumona adquirida en la comunidad

lenta(2-n). La auscultacin es focal, con


presencia en ocasiones de soplo
tubrico.

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subaguda,
acompaada
de
cefalea,
mialgias
y
caractersticamente de tos seca
irritativa
y
en
ocasiones
auscultacin espstica. La NAC
por M. pneumoniae puede asociar
sntomas
extra-respiratorios
(encefalitis,
Guillain-Barr,
neuritis, anemia hemoltica,
miocarditis, eritema exudativo
multiforme...).

Sin embargo, esta forma clsica


de
presentacin
se
describe
fundamentalmente en adultos y,
aunque puede verse en nios
mayores, es infrecuente en los
lactantes y nios pequeos. En
estos suele presentarse como
complicacin de una infeccin
respiratoria viral previa que cursabaDIAGNSTICO
con febrcula o fiebre baja y que
sbitamente inicia fiebre elevada yEstudios analticos
empeoramiento del estado general.
La clnica y los reactantes de fase
Tambin puede manifestarse como
aguda son muy inespecficos a la
fiebre sin foco, siendo este tipo de
hora de diferenciar las distintas
neumona silente caracterstica de
etiologas. La leucocitosis o la
(11)
la NAC neumoccica . La clnica
elevacin de reactantes de fase
respiratoria suele ser poco llamativa
aguda son datos que no siempre
y la tos no est presente o es escasa.
indican una etiologa bacteriana, ya
Los nios pequeos rara vez refieren
que
pueden
observarse
en
dolor costal y es frecuente la
infecciones respiratorias vricas.
aparicin de meningismo o dolor
Tan solo la presencia de desviacin
abdominal que confunden y retrasan
izquierda es un indicador fiable de
el diagnstico. La presencia de
etiologa
bacteriana,
y
un
herpes tampoco es habitual en ellos.
predominio linfocitario lo es de
etiologa viral. La determinacin de
NAC atpica
procalcitonina
ofrece
mayor
Se caracteriza por un comienzo especificidad que la protena C
lento de sntomas catarrales con reactiva
para
el
diagnstico
fiebre moderada, tos seca irritativa, y diferencial entre NAC bacteriana o
en
ocasiones
dificultad vrica, aunque es una prueba que est
respiratoria.
La
auscultacin disponible en muy pocos centros. La
pulmonar es generalizada de determinacin de crioa- glutininas
caractersticas
bronquiales, resulta positiva en el 50% de las
acompandose en ocasiones de neumonas por M. pneumoniae, aunque
espasticidad.
no son especficas de esta infeccin.
La elevacin de los eosinfilos es un
a. NAC viral. Aparece en menores dato caracterstico de la infeccin

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radiografa de trax parece ser un


indicador razonablemente especfico
de infeccin bacteriana, al igual
que lo es la presencia de un derrame
pleural. Sin embargo su ausencia
no descarta la infeccin bacteriana.
Los infiltrados intersticiales difusos
se
asocian frecuentemente
a
infecciones vricas. La presencia de
imgenes aireadas (neumatoceles)
con mltiples focos de infiltrados
alveolares es caracterstica de S.
aureus. La neumona por S. pyoge- nes,
aunque poco comn, es una
infeccin grave que presenta
frecuentemente derrame pleural. En
los nios ms pequeos la
condensacin focal nica es menos
frecuente, encontrndose a esta edad
un
patrn
alveolo-intersticial
denominado bronco- neumona cuya
etiologa pudiera ser igualmente
vrica o bacteriana(2).
Estudios microbiolgicos

Permiten
establecer
el
diagnstico etiolgico de la NAC.
Sin embargo, esto es habitualmente
difcil y complejo, especialmente en
el caso de los patgenos bacterianos
causantes de NAC tpica(2).
a. Frotis nasofarngeo. Excepto el
aislamiento de B. pertussis, la
presencia de bacterias en cultivo
de frotis nasofarngeo no tiene
valor diagnstico, ya que pueden
ser colonizadoras habituales y no
indica que sean las responsables
del proceso(2). En el caso de las
infecciones vricas, la deteccin

obtiene
correctamente.
El
aislamiento de una bacteria en
una muestra adecuada (> 25
leucocitos por campo y < 10
clulas epiteliales) es indicativo
de infeccin bacteriana(2,11).
c. Hemocultivo.
Tiene
una
sensibilidad muy baja (< 2030%)(2-11).
d. Deteccin
de
antgenos
bacterianos. Los test rpidos para
la deteccin de ant- geno
neumoccico en orina y sangre
presentan una sensibilidad y
especificidad
reducida.
Un
resultado positivo puede ser
reflejo de una colonizacin o de
una
infeccin
neumoccica
reciente en otro lugar diferente al
pulmn (otitis, sinusitis...)11).
La determinacin del antgeno de
neumococo en lquido pleural
tiene
una
sensibilidad
y
especificidad similar a la PCR.
e. Reaccin en cadena de la
polimerasa (PCR). Permite la
identificacin
de
material
gentico viral en secreciones
respiratorias con una alta
sensibilidad y especificidad.
Recientemente se han publicado
buenos resultados para S.
pneumoniae.

f. Serologa. Mtodo sensible y


especfico
que
determina
anticuerpos frente a diversos
patgenos (M. pneumoniae, C.
pneumoniae, virus.). Sus resultados
no son lo suficientemente

Neumona adquirida en la comunidad

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TABLA III. Tratamiento emprico de la NAC(11).


NAC de caractersticas tpicas

1. Neumona no complicada:
- Si el nio est vacunado frente a H. influenzae:
Tratamiento ambulatorio: amoxicilina oral 80 mg/kg/da en 3 dosis,
7-10 das Tratamiento hospitalario: ampicilina i.v. 200 mg/kg/da en
3-4 dosis 2-4 das (> 24 h apirexia), seguida de amoxicilina oral a
80 mg/kg/da en 3 dosis de forma ambulatoria hasta completar 7-10
das
- Si el nio no est vacunado frente a H. influenzae:
Tratamiento ambulatorio: amoxicilina-clavulnico oral 80
mg/kg/da, 7-10 das Tratamiento hospitalario: amoxicilinaclavulnico i.v. 200 mg/kg/da Alternativa: cefotaxima 200
mg/kg/da i.v.
2. Neumona con derrame pleural
- Cefotaxima i.v. 200 mg/kg/da en 3 dosis
3. Neumona abscesificada (necrotizante)
- Cefotaxima 200 mg/kg/da i.v. en 3 dosis + clindamicina i.v. 40
mg/kg/da en 3-4 dosis
- Alternativa: meropenem i.v. 60-80 mg/kg/da en 3 dosis
NAC de caractersticas atpicas

1. Nios < 3 aos: tratamiento sintomtico

TRATAMIENTO

c) gravedad del enfermo; y d)


El tratamiento de la NAC es resistencias bacterianas en nuestro
fundamentalmente
emprico, medio (especialmente neumococo y
especialmente en los primeros S. aureus).
momentos (Tabla III)(11). Este debe
instaurarse basndose en: a) la edadNAC tpica
del paciente (relacin estrecha entre
El tratamiento de la NAC tpica
la edad y la etiologa de la NAC); b)

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observado en Espaa una disminucinticar y supone un riesgo a esta edad por


en el nmero de cepas de S. su gravedad(11). En nios > 3 aos
pneumoniae resistentes a penicilina.
instauraremos un tratamiento con
La inclusin de los serotipos ms macrlidos
(claritromicina
o
resistentes
en
la
vacuna azitromicina), valorndose el cambio
heptavalente, as como el incremento a un betalactmico si no hay mejora.
en la aparicin de nuevos serotipos Si precisa ingreso, asociaremos un
ms sensibles podra explicar este antibitico betalactmico i.v. y un
fenmeno(2). Sin embargo, algunos macrlido oral si hay fuerte
autores aconsejan la utilizacin de compromiso respiratorio(11).
dosis mayores de antibitico en
pacientes que precisen ingresoCOMPLICACIONES
(ampicilina i.v. a 200 mg/kg/da)(1),
Las dos complicaciones ms
debido a la reciente aparicin en frecuentes son el derrame pleural y
nuestro medio de formas graves con la neumona abscesificada o
frecuente desarrollo de derrame necrotizante.
pleural. El tratamiento de eleccin
en pacientes que no precisen ingresoDerrame pleural
ser amoxicilina oral a 80 mg/kg/da.
El derrame pleural es la
complicacin ms frecuente de la
H. influenzae b ya no es un
patgeno comn, por lo cual no es neumona aguda y una de las causas
necesaria la administracin de cido ms frecuentes de fracaso del
clavulnico, salvo en nios no tratamiento(13). Por ello, ante
cualquier persistencia de los
vacunados.
sntomas o signos infecciosos (fiebre
NAC atpica
o ausencia de descenso de los
El tratamiento de eleccin de la reactante de fase aguda), debe
NAC atpica a partir de los 4-5 aos buscarse la presencia de un derrame
es claritro- micina o azitromicina (11). pleural. El patgeno ms frecuente
Por debajo de esta edad el enfermo en la actualidad es S. pneumoniae
(14
puede ser tratado sintomticamente, seguido de S. aureus y S. pyogenes \ En
excepto si la NAC es moderada o los ltimos aos se ha producido un
pleural
grave o el nio tiene < 6 meses y fuerte incremento de derrame
(9)
de
origen
neumoccico
.
No
estn
existe sospecha de infeccin por C.
claras
las
causas,
aunque
la
mayora
trachomatis,
en cuyo caso se
recomienda un macrlido oral o i.v. de los autores piensa que est en
(12)
. La duracin del tratamiento no relacin con la circulacin de nuevos
est bien definida, uti- lizandose seroti- pos como el 1, 7F, 3 5,
al mismo
habitualmente 10 das para cla- cepas muy sensibles pero
(15)
tiempo
muy
virulentas
.
Tambin
ritromicina
y
5
das
para

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TABLA IV. Clasificacin del derrame pleural peraneumnico.


pH

No complicado:

> 7,2

Complicado:

< 7,2

Glucosa

LDH

Cultivo

> 40 mg/dl < 3 veces LDH suero Negativo


< 40

>

veces

suero

Positivo

nos casos es necesario recurrir a laes


radiografa en decbito o a la
ecografa de trax. La radiografa en
decbito permite descubrir derrames
ocultos y es til para valorar la
cantidad
del
derrame,
considerndose como significativo
cualquier grosor superior a 10
mm(13). En este caso se debe realizar
una ecografa de trax para
determinar si existe o no tabicacin.
La ecografa tambin es til para
localizar pequeos derrames ocultos
y como gua en la puncin de los
mismos. En algunos casos especiales
es necesario recurrir a la TAC de
trax, la cual, sin duda, es la que
aporta
la
mejor
y
mayor
informacin.
Si existe un derrame significativo
se debe realizar una toracocentesis
diagnstica y teraputica. Todo
derrame pleural obtenido por
toracocentesis debe ser analizado y
posteriormente
valorado.
Los
parmetros bioqumicos del lquido
pleural mejores para esta valoracin
son la glucosa, la LDH, la tincin de
Gram y, especialmente, el pH. Segn
estos parmetros el derrame pleural

necesario dejar el tubo y si vuelve a


reproducirse se puede manejar con
sucesivas punciones. Si tras la
colocacin de drenaje pleural deja de
salir lquido y el paciente contina
con fiebre debe realizarse una
ecografa para ver si el derrame est
tabicado, en cuyo caso se debe
realizar una toracoscopia. Si no se
dispone de sta se pueden utilizar
alternativamente fibrinolticos. En
caso de utilizar fibrino- lticos, se
administrar urokinasa 2 veces al da
durante 3 das (6 dosis en total)(13).
En nios con peso menor a 10 kg
utilizaremos 10.000 U diludos en 10
cc de salino al 0,9%. En nios con
peso igual o superior a 10 kg, se
administrar 40.000 U diludos en 40
cc de salino al 0,9%(13). Los
antibiticos de eleccin son la cefotaxima a 200 mg/kg/da repartida en
3 dosis(13). Si existe sospecha clnica
o
bacteriolgica
de
origen
estafiloccico se debe asociar
cloxacilina i.v. En este momento no
est indicada la vancomici- na, ya
que las cepas de S. aureus resistentes a
meticilina de origen comunitario son
raras en nuestro pas, al contrario de
lo que ocurre en EE.UU.

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necrotizante), excepcional hace unos


aos, pero que actualmente comienza
a observarse con cierta frecuencia,
especialmente en la neumona de
origen neumoc- cico. Es raro que se
presente aislada, siendo ms habitual
que acompae al derrame pleural. El
tratamiento
debe
ser
asociar
cefalosporinas i.v. de tercera
generacin y clindamicina por la
elevada concentracin bacteriana
(inculo).

8.

9.

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