SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE

MANIFESTACIONES CLINICAS:

La principal manifestacin es un dolor abdominal

Mejora con la defecacin

Importante: el hbito intestinal, fisiolgicamente se debe de ir al bao 3 veces al da.

Si hay alteraciones en la frecuencia, si se est yendo 6 veces al bao con disposicin de lquidos, probablemente
puede entrar entre los criterios siempre y cuando exista el dolor abdominal.
Si existe diarrea o estreimiento sin dolor abdominal no es opcin en el sndrome de intestino irritable.
QUE CARACTERISTICAS TIENE LA DIARREA EN EL SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE:

Que la diarrea no es de gran cantidad, es menor a 200ml y es de alta frecuencia.

Una caracterstica fsica: que es mucosa, de all se deriva un trastorno denominado Colitis mucosa o
mucoide.
Caractersticas en la fisiopatologa, la persona fsicamente: no deshidrata, no desnutre, no ocurre en la
noche, no hay prdida de peso.
Si una persona con diarrea que ha perdido 20kg no se ha de pensar en un sndrome de intestino irritable,
puede ser una gastroparesia, cncer de colon

Otra caracterstica que tiene el sndrome de intestino irritable:

Es el estreimiento o constipacin, es menos frecuente la posibilidad de que se tenga una o la otra depende del
individuo, se pueden presentar casos en episodios de estreimiento por un largo periodo de tiempo y pasar a diarrea
viceversa el 75% de los episodios de sndrome de intestino irritable son mixtos entonces no se puede predecir cual
se va a sostener en el cuadro de la enfermedad, tendra que hacerse un seguimiento retrospectivo para saber en
cual se es ms sensible.
Es muy raro que el paciente que este con acumulo de materia fecal a nivel del colon teniendo varios das all esa
materia fecal generalmente se deshidrata, al deshidratarse genera una materia fecal muy dura entonces de que eso
en un momento a otro se convierta en diarrea es difcil, porque por rebosamiento se intenta medio defecar y sale un
poco ms blanda pero en ese momento despus de hacer esa deposicin viene el cuadro de estreimiento que no
ha podido evacuar esa materia fecal que est casi que impregnada y hay pacientes que pueden llegar a un cuadro de
obstruccin intestinal porque no pueden evacuar fcilmente.
De manera secundaria hay presin a nivel en las paredes del intestino aumenta tambin la presin de los vasos
empeoran la hemorroides y posteriormente se genera sangrado al evacuar las heces.
Dato importante si en esas deposiciones si de primera opcin se encuentra sangrado hay que buscar otra causa.
El sndrome de intestino irritable generalmente se ha descrito como una entidad de exclusin eso quiere decir, que
si usted ya le ha estudiado todo al paciente y finalmente si todo est normal es un sndrome de intestino irritable.
El ROMA III se hizo para detectar los casos de los pacientes que muy seguramente sean del sndrome de intestino
irritable y no llevarlos a un estudio que no va a requerir, porque de pronto no va arrojar nada que determine una
colonoscopia incluso son exmenes que no son inocuos, pueden a ver perforaciones intestinales con la colonoscopia.
Otras manifestaciones son:

Gases y flatulencias

Los alimentos que pueden aumentar la produccin de gases son las fructosa, las grasas, todo lo que crece son
carbohidratos tambin tiene mucho que ver la flora intestinal. Tambin la aerofagia, que es cuando la persona tiene
grandes cantidades de aire en el intestino, cuando estn comiendo y hablan cuando masticando chicle y hablan o
toman gaseosa que son factores que distienden el intestino. Modificando los estilos de vida del paciente, el paciente
puede mejorar.
Las manifestaciones del tubo digestivo superior:

Dispepsia
Nauseas
Vmitos
Reflujo gastroesofgico
Pirosis
Regurgitacin
Dolor abdominal superior

Pero ante esto siempre hay que descartar otras enfermedades.

Importante tambin saber que estas manifestaciones clnicas pueden presentarse en un 50%, un paciente puede
presentar eructos y regurgitacin, de pronto la endoscopia no mostr nada no tiene ninguna manifestacin de
reflujo gastroesofgico, de pronto no mejor con pruebas teraputicas con el inhibidor de bomba de protones, la
impedanciometria o la ph metra sale normal hay que pensar en un sndrome de intestino irritable.
Tambin hace parte de la dispepsia funcional no ulcerosa. Dentro de los criterios de ROMA III se lleg a hablar de
esta entidad: No tiene que ver con lcera pptica o gastritis pero los sntomas son similares.
FISIOPATOLOGA
Cualquier tipo de receptor se puede convertir en nociceptor, entonces dado que hay una alteracin marcada en el
eje cerebro intestino, los nociceptores silenciosos se van a sobre-expresar en el intestino lo que finalmente se
traduce como un aumento en el dolor o hiperalgesia que conlleva a la manifestacin clnica principal que es el dolor
abdominal.
Si tenemos receptores a nivel intestinal que censan cuanto se distiendo el colon, si hay lquido o slidos se pueden
convertir en nociceptores. Cuando el estmulo es suficientemente fuerte como para convertirse en nociceptores,
entonces salen y envan el estmulo directamente al cerebro.
Las estructuras que coordinan este estmulo son:
- El cngulo
- La corteza prefrontal
Balones intrarectales: Estudio fisiolgico donde se le pone una sonda al paciente y se infla un baln. En los pacientes
con SII les aumenta el peristaltismo, el dolor. El estudio se hace con el objetivo de saber si el paciente tiene el mismo
umbral del dolor que un paciente sin SII.
ASPECTOS PSIQUITRICOS
Los pacientes no necesariamente tienen que padecer una enfermedad psiquitrica grave para que exacerbe los
sntomas de SII.
SII POST-INFECCIOSO
En teora cualquier bacteria puede producir SII, pero principalmente:
-

Campylobacter
Salmonella
Shigela

Son bacterias ms afines con el colon pero que en teora cualquier bacteria o infeccin gastrointestinal pueden
causar SII. Aunque lo ms probable es que el paciente ya venga con el SII, sufre una infeccin o una gastroenteritis y
empieza a sufrir molestias que antes eran leves de una forma moderada o severa.
CLULAS INFLAMATORIAS PREDOMINANTES
Predominio de Linfocitos y Mastocitos. Hay un aumento considerable de moco a nivel del colon y liberacin de IL,
an no se sabe qu tipo de IL es la que predomina (Si se supiera se buscara algn tipo de Ac monoclonal para tratar
la patologa) Pero se asume que son muchas, de pronto no se liberan de forma masiva como en otras patologas, por
ejemplo: EII donde la liberacin es tan grande que se produce una destruccin de la mucosa y eso lo diferencia de
manera importante del SII.
Finalmente, se conoce que tambin hay una alteracin probablemente a nivel de la flora intestinal. Hay bacterias de
origen colnico en el intestino delgado y tambin se ha demostrado ue con el uso de probiticos estas
manifestaciones del SII mejoran y ms all, pacientes que reciben antibiticos mejoran.
Y finalmente se conoce que tambin hay una alteracin probablemente al nivel de la flora intestinal o en la fauna,
porque razn porque en algunos estudio se ha logrado determinar de qu hay o que existe algunas bacterias que son
de origen colonico en intestino delgado o se encontrado bacterias de origen colonico en intestino delgado y tambin
se a demostrado que en el uso de probiticos esta manifestaciones de SII mejora y mas haya pct. que residen cierto
tipo de antibiticos tambin mejoran los sntomas de SII, entonces el cambio de flora intestinal .el cambio del tipo
de bacterias que tenemos all desencadena o mejora el SII, por eso ellos proponen iniciar un manejo sobre todo en
algunos pct que no mejoran con la medidas convencionales y arrancar algn tipo de antibitico
Qu efecto tiene la serotonina a nivel intestinal?
R// es que aumenta la motilidad, entonces en teora que debera para dar para disminuir la motilidad un (un
antagonista de serotonina) desafortunadamente esto medicamentos causaron reacciones adversa que no tena que
ver con el intestino principalmente cardiacas por esta razn debi suspenderla la sacaron del mercado, pero la
ventaja es que eso medicamentos realmente si mejorar de una manejara importante los sntomas del SII pero por
general esa reacciones adversas la sacaron del mercado (en Colombia lo sacaron del mercado el tegaserod por el
riego cardiovascular era mayor riesgo que pct. tuviera un evento cardiovascular adverso a que mejora el SII sabiendo
que se puede llegar a mejora con otro tipo de intervenciones )
Entre el estudio de pct. con SII que podemos hacer como podemos enfocarlo esa enfermedad
Lo primero que se debe que hacer es una buena historia clnica (criterios de roma III) posiblemente tiene un SII

Criterios diagnostico para el SII

Dolor o molestia abdominal recurrente por al menos tres das por mes en los ltimos tres
meses relacionados con dos o ms de los siguientes datos:
1. Mejora con la defecacin
2. Inicio relacionado con cambios en la frecuencia de las evacuaciones
3. Inicio relacionado con cambio en la forma de las heces (aspecto

Y vuelve y juega pct. joven, gran cantidad de stress laboral, mejora con la defecacin, todo roma III posiblemente
sea un SII vamos iniciarle manejo, vamos a darle un tiempo prudencial para ver que mejora en tres meses lo vuelvo
a citar y si no mejor tenemos que buscar otra cosa o adicionar algo mas al manejo.

Que me descarta de entra de primerazo que sea un SI:

1. que no tenga dolor abdominal
2. sangre
3. fiebre
4. que pierda peso
son cosa que lo puede orientar que probablemente que no se un SII
5. que se deshidraten
6. que sea un viejito
7. diarrea nocturna
Hemograma pero si el hemograma es normal se pensara en SII
Que te motivara para mandar una Rectocolonoscopia o colonoscopia total (ya no pides colonoscopia total) una
manifestacin que te motive a llevarlo colonoscopia R// sangrando (obviamente hay que tener cuidado con la
colonoscopia por si est sangrando es posible in diagnostico diferenciar es la enfermedad divertculo, est activo,
esta a febril, tiene leucocitosis posiblemente no yo no voy hacer la colonoscopia de una vez por puedo llegar puedo
insrtalo en divertculo lo perforo y me tiro al pct., pct. debe estar estable sin fiebre, sin respuesta inflamatoria
sistmica que posiblemente el sangrado all cedido para hacer una colonoscopia, no se puede coger as caliente por
puedo perfora.
Que otra cosa me llevara hacer una colonoscopia: prdida de peso, pct. que est perdiendo mas 10KG tiene que ir
donde un medico puede ser un tumor puede que se gane su colonoscopia total. Que mas creen si el pct. Lleva con
diarrea de ms de 48H que se puede pensar (causa infecciosa) hay probablemente se ameritara una colonoscopia
total.
Otra causas pct que tenga manifestaciones reumatolgicas que asociadas tenga sinovitis, ulceras orales que tengas
alteraciones hematolgicas, tengas anas positivo y que adems hay hecho episodios de dolor abdominal, con
deposiciones diarreicas abundantes de contenido mucoso con pintitas de sangre podra pensar se de pensar que
puede ser una enfermedad inflamatoria intestinal tendra que mandar una colonoscopia total tambin.
Hacer cronoscopio
La principal causa de diarrea infecciosa, un pct con una diarrea mas de 48H de tipo esteatorrea el pct. lleva dos o tres
mese con ese tipo de diarrea hay que pesar posiblemente sea una giardiasis.
Con que se trata la giardiasis?
R//metronidazol tinidazol, todos los nidazoles sirven
La giardiasis es un parasito muy sensible
Si yo tengo un dolor abdominal superior que busco?
R//enfermedad del rbol biliar, ulcera pptica, carcinoma, isquemia intestinal, yo con que estudio me de sen barro
hay para saber si es o no es R// una endoscopia y ecografa hepatobiliar
Pct. con dispepsia se debe pedir eso dos exmenes, antes de poner diagnostico gastritis se pone dispepsia no
investigada se solicita
1. endoscopia de vas altas
2. ecografa hepatobiliar
Entre esa dos cosa es tiene que buscar la etiologa de esa dispepsia y si eso sale negativo podemos esta frente de un
SII
un pct con SII solo puede presentar dispepsia R// si, te sale la endoscopia y la ecografa hepatobiliar normal, lleva ese
pt ha phmetria, sale negativo, impedanciometra sale negativo, muy seguramente es un SII

los criterios de roma III hacer referencia de aun dispepsia funcional

la dispesia funcional va de la mano del SII tiene la misma etiologa
para decir que tiene SII tendra que ser el dispepsia funcional y fuera de eso tener lo criterios de roma III, no puede
haber SII si los criterios de roma III
El diagnostico diferencial debe est basado en la diarrea y estreimiento
Cual es laxante que ms se usa el bisacodilo
cules son los anti colinrgico que ms se usa los inhaladores (tipropropio, bromuro de hioscina(buscapina),
pct. que tenga epoc (a los asmtico ya se le aprob usar tiopropio puede desencadenar estreimiento por eso )
los medicamento antihipertensivo puede altera la motilidad intestinal puede ser los calcio antagonistas
Que es la porfiria
R// (Las porfirias son un grupo heterogneo de enfermedades metablicas, generalmente hereditarias, ocasionadas
por deficiencia en las enzimas que intervienen en la biosntesis del grupo hemo (componente de lahemoglobina,
parte esencial de los glbulos rojos)
Se caracteriza por dolor abdominal, principalmente en mujeres, cuando llega la menstruacin, cuando come, como
se estudia la porfiria buscar los porfirinogenos en orina en 24 horas
que da la intoxicacin por ploma que manifestacin da la intoxicacin por plomo?
R// saturnismo, como se puede identificar la intoxicacin por plomo por examen hematolgico pero hay una
manifestacin clnica bucal el ribete de Burton se le marca todo la lnea de la enca donde est la insercin dental
porque ah se acumula el plomo una lnea negra de divide lo que es el diente de la enca, y en antecedente de
exposicin a plomo los pintores que utiliza pintura ha base de plomo, los que maneja bacteria, si la manifestaciones
es el ribete, dolor abdominal sin diarrea posiblemente sea un saturnismo
Fjese que dentro de la diarrea un diagnostico diferencial importante es la DM enteropata o gastroparesia por
diabetes mellitus sobretodo la enteropata por diabetes mellitus, la gastroparesia da ms sntomas de dispepsia,
reflujo, enteropata diabtica puede causar diarrea que puede llegar a simular SII
Tener en cuenta los diagnostico diferenciales eso es lo ms importante dentro de las manifestaciones clnicas del
diagnostico del SII recuerde que casi siempre es un diagnostico de exclusin, si se logra sacar eso a un lado y
finalmente que so salga negativo nos quedamos que es SII
El trnsito intestinal de dan un trago o enema de bario sirve para que se dibuje todo trato digestivo con el bario
para cuando se tome la RX o escanografia lo que hace es mira si ese trago o enema de bario lo que hace es expulsar
es bario por el colon para ver si hay una obstruccin o dilataciones para buscar enfermedad diverticular o masa a
nivel colonico eso puede ayudar, pero casi siempre la colonoscopia la que nos revisan directa
TRATAMIENTO
No farmacolgico
DIETA: primer recomendacin dieta rica fibra y baja en grasa y carbohidratos
Cuantos carbohidratos se debe dar al da 20gr al da
Entonces ustedes van a las tablas nutriciones de los alimentos y busca donde dice

Ej: se va a las zucaritas y se va donde dice cuanto aporta de carbohidratos al da , porciones una taza
Qu pasa con los carbohidratos degradacin que naturalmente se produce gas aumenta los sntomas, al pct le da
una diarrea por alteracin en la absorcin
Hay varios estudio donde se que con solo la disminucin de los carbohidratos los pct mejoran de una manera
importante
Aumentando la fibra Dnde est la fibra? Los cereales, frutas con pelo como el mango pero aveces la cantidad de
fibra no muy importante se debe ayudar con psyllium
Que efecto tiene la fibra? Absorber agua a nivel de luz intestinal, evita que el materia fecal se deshidrate
Paradjicamente uno pensara que si un pct con diarrea yo le doy fibra le voy ah empeora la diarrea, pero al
contrario absorben mas agua se forma un bolo intestinal mejor el pct el quita la diarrea. No hay que tenerle miedo a
la fibra en pct incluso con diarrea
Cual es la principal fuente de fibra en este momento aparte de los alimentos de comn es el psyllium
Hay fibra soluble y insoluble cual sirve las dos pero sirve mas la insoluble porque se mantiene mas en el tubo
digestivo
La cebolla cabezona se quita de la dieta, y el caf aumenta la motilidad y empeora la diarrea , leguminosa, col,
repollo,
Se debe recomendar la pct que no le quite la cascara del fruta que se puede comer (EJ el mango, la pia la idea es no
colar los jugos)
Evitar los colorantes artificiales Ej como son los endulzantes como la espleda eso tiene sorbitol otras sustancias de
compuestas que aumenta la osmolaridad del intestino y aumenta la diarrea, puede ser causa de diarrea y se puede
confundir con SII se debe estudiar muy bien plan nutricional de los pct
En el reflujo se demostr que bajar de peso ayuda
En SII hacer ejercicio, bajar de peso no ha demostrado mucho cambios eso bien directamente con la inervacin con
eje intestino muy pocos veces o mas que todo interviene en los casos de stress ansiedad que el ejercicio puede
llegar ah a mejor eso sntomas no porque directamente actan en su fisiopatologa SII
APOYO SICOLGICO en los caso graves: eso que hacerlo siempre
BUENA HIDRATACION: cuantos de agua se debe tomar al da 2litros al da
La guayaba es formador de bolo, en teora tendra que dar estreimiento pero por el hecho de tener dulce puede
llegar a desencadenar diarrea. Si el paciente tiene alguna intolerancia a la fructosa.
Espasmolticos para evitar reflejo gastrocolico. Entonces come cae el alimento al estmago y ah mismo el colon, les
toca dar un espasmoltico para evitar que el peristaltismo aumentado en estos pacientes desencadene dolor.
Con cuales contamos el ms frecuente de todos butilbromuro de hioscina, buscapina y hay otros bromuro de
otilonio que tiene muy buen efecto.
Cuanto es la dosis de buscapina, cada cunto. La tableta viene de diez miligramos la puede dar cada 6 12 horas. Si
solamente se va a dar antes de la comida se da la tableta tres veces al dia.
El bromuro de otilonio tiene una vida media ms larga y se puede dar 40 mg cada 12 horas. Estos medicamentos
tiene efectos anticolinrgicos que relajan los msculos intestinales, pero tambin tienen efectos a nivel de otros
sistemas entonces pueden empeorar la hipertrofia prosttica, manifestaciones anticolinrgicas xerostoma, el
paciente que tiene glaucoma no est indicado lo pueden llegar a empeorar.

Cuidado con pacientes con enfermedades de prstata, glaucoma, sjogren.

Antidiarreicos cuales. La loperamida por ahora el nico que tenemos ac. En qu casos puede uno dar loperamida en
pacientes que realmente su diarrea sea incapacitante, que va al baoa cada hora. Tiene un efecto opioide perifrico
y es el que menos genera dependencia. Pero por su efecto opioide detener los movimientos peristlticos. Cuanto es
la dosis mxima hasta 12 mg dia.
Si la diarrea es muy severa arrancar con dos tabletas de carga y continuar con una tableta despus de cada
deposicin diarreica pero mximo hasta 12 mg dia.
Como se recomienda dar la loperamida, se da antes de que coma el paciente y antes de cualquier evento estresante
una media hora antes.
Que vamos hacer para el gas intestinal, bsicamente para este la recomendacin es hay una sustancia que se llama
la simeticona hay pacientes que muestran beneficios. Una tablete que se da mascada y le mejora, se da con las
comidas para reducir la produccin de gases. Lo que hace es como atrapar el gas como encapsularlo en medio de
toda esa pelcula de calcio.
Para la flora intestinal tenemos la rifaximina, la caracterstica importante es que acta a nivel luminal y no se
absorbe capsulas de 200 mg cada 8 horas por 7 dias. Le puede tumbar toda la flora intestinal, puede cambiar un
problema por otro. Pero en pacientes que no mejoran con el manejo convencional se le puede dar ciclo de rifaximina
muchos de ellos les va bien.
Tambin se utiliza en encefalopata heptica por que destruye las bacterias que producen amonio, diarrea infecciosa
por campylobacter, shigella.
Cul es el principal efecto que yo busco cuando doy un antidepresivo tricclico a dosis muy baja por ejemplo la dosis
antidepresiva de amitriptilina es de 100 mg dia y uno da dosis de 12.5 mg con eso el paciente tiene una mejora
importante, estos medicamentos tienen efectos anticolinrgicos disminuye la motilidad intestinal, buen
medicamento para mujeresjovenes que sufren de intestino irritable y que asociado a esto tenga un trastorno de
ansiedad o depresin arrancar con dosis muy bajas 12.5 mg porque da mucho sueo, embotamiento al otro dia el
paciente se siente maluco hay que advertirle eso. Le voy a dar una pasta que a ud la va dormir y al otro dia va
amanecer como embobada pero es o le va a durar ms o menos unos cinco das y despus le pasa. Recuerde que
estos pacientes vienen con cefaleas tensionales, fibromialgias asociadas, dorsalgia alteraciones genitourinarias la
amitriptilina ayuda con todo eso hace parte del manejo de la fibromialgia con esta pastilla mejoran todas estas cosas
hay que saberla dar y darle al paciente las recomendaciones.
Ciclobenzamida es otro triciclico que genera menos efectos y es ms caro. Arrancar con dosis bajas 12.5 mg dia y si
no mejora ir subiendo la dosis. Si lo que predomina es la enfermedad de ansiedad o depresin mandar al psiquiatra.
Fluoxetina en qu casos me sirven los inhibidores de recaptacion de serotonina, el paciente puede durar el
tratamiento un mes 2 meses si el paciente mejora pueden ir bajando dosis y continuar con los cambios del estilo de
vida no pasar de 150 mg de amitriptilina.
La fluoxetina al ser inhibidor de recaptacion de serotonina aumenta la concentracin y aumenta motilidad intestinal,
es un arma de doble filo no se le puede dar al paciente con diarrea. No combinar fluoxetina con amitriptilina ojo
puden llegar a generar taquiarritmias la amitriptilina y la fluoxetina sindrome serotoninergico fatal, aumentar cifras
tensionales hipertermia.
Fluoxetina dejar para pacientes con estreimiento y que la depresin sea la principal manifestacin ojo si el paciente
tiene ansiedad y esta enmascarad con depresin le estn entregando el arma para que se suicide. O si hubo intento
suicida mucho ojo por eso tinen que ser valorados al menos una vez por psiquiatra
No hay medicamentos antagonistas de la serotonina por efectos cardiovasculares. Activadores de los canales de
cloruro aumentan la cantidad de sodio y agua a nivel de luz intestinal y hace que la materia fecal este mas hidratad y
menos compacta simplemente es una ayuda adicional para los pacientes que no son capaces de captar la
recomendaciones.