POST.

OP.

MODULO DI RICHIESTA ABBONAMENTO ANNUALE

DATI OBBLIGATORI
COGNOME
NOME
CODICE
FISCALE

DATA DI NASCITA

G G MM A A A A

SESSO

M F

COMUNE
DI NASCITA
INDIRIZZO

N.

C.A.P.

COMUNE

DOCUMENTO
DIDENTIT

N.

PROVINCIA

NAZIONE

EMESSO
DA / IL

DATI FACOLTATIVI

TELEFONO
FISSO

TELEFONO
CELLULARE

E-MAIL

INFO ABBONAMENTO ANNUALE

RICHIEDO IL RILASCIO/RINNOVO DELLABBONAMENTO DAL MESE DI
CATEGORIA:

ORDINARIO

INTEGRATO

ORDINARIO
AGEVOLATO ISEE

AZIENDALE

STUDENTI

AIR

Specificare lAzienda

ANM

STUDENTI
AGEVOLATO ISEE

AMTS

EAV AUTOLINEE

SITASUD

CSTP

OVER 65
AGEVOLATO ISEE

CTP

CTI-ATI

EAV

ALTRO

TARIFFA: (BARRARE LA TARIFFA PRESCELTA)

URBANO

URBANO/SUBURBANO

NAPOLI

FOTOTESSERA
o N CARD

URBANO/SUBURBANO

AVELLINO

URBANO/SUBURBANO

URBANO/SUBURBANO

BENEVENTO

SALERNO

CASERTA

URBANO

ALTRI COMUNI
EXTRAURBANO

NA
AC

DA
FASCIA

9 10 11 12
A

Specificare il Comune di partenza

Specificare il Comune di destinazione

Per lagevolazione ISEE, allegare il certificato ISEE in corso di validit e relativo allultima dichiarazione dei redditi.
Per lagevolazione studenti, limite di et 26 anni, compilare lautocertificazione in qualit di studente posta sul retro del modulo.
per la tariffa dellabbonamento e per la smart card

Effettuo versamento in contanti di s

H 5,00 nuova tessera

H 2,00 rinnovo

TUTELA DELLA PRIVACY - Ai sensi dellart. 13 D.Lgs. 196/2003, la informiamo che il Consorzio Unicocampania, titolare del trattamento, detiene i suoi dati personali necessari per fornire i servizi richiesti. I suoi dati sono trattati,
anche in via elettronica, da nostri dipendenti specificatamente autorizzati, nonch da ditte terze incaricate. I suoi dati non saranno soggetti ad altra diffusione. Ai sensi dellart. 7 D.Lgs. 196/2003, Lei ha il diritto di conoscere, in
qualsiasi momento, quali siano i dati registrati presso di noi che la riguardano, la loro origine e il loro utilizzo; ha inoltre il diritto di farli aggiornare, rettificare, integrare o cancellare, chiederne il blocco ed opporsi al loro trattamento
salvo limpossibilit di rinnovare/rilasciare la tessera. A seguito di quanto descritto, esprimo il mio consenso al trattamento dei dati personali.

DATA

FIRMA (OBBLIGATORIA)

In relazione al trattamento dei miei dati, acconsento che gli stessi siano utilizzati dal Consorzio Unicocampania o da Ditte terze incaricate per finalit di marketing, commerciali inerenti il servizio di trasporto pubblico locale.

DATA

FIRMA

da compilarsi a cura del personale addetto

Si attesta che il Sig./ la Sig.ra

ha presentato richiesta di abbonamento annuale,

valido 12 mesi solari consecutivi, a partire da

anno

consegnando la prescritta documentazione e

comprensivo dei costi della smart card.

versando in contanti E
Firma delloperatore

Data

POST.

AUTOCERTIFICAZIONE DELLA QUALIT DI STUDENTE(MAX 26 ANNI)

ART. 46 - D.P.R. 28/12/2000 N 445

In caso di minore, lautocertificazione deve essere compilata dal genitore o dal tutore (specificando padre/madre)
IO SOTTOSCRITTO/A

COMUNE DI NASCITA

DATA DI
NASCITA

DOCUMENTO
DIDENTIT

G G MM A A A A

N.

EMESSO DA

IL

G G MM A A A A

A conoscenza di quanto prescritto dallart.76 del D.P.R. 28/12/2000 n 445 sulla responsabilit
cui pu andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci e sotto la propria personale responsabilit

DICHIARA
Di avere la qualit di studente ed essere iscritto per lanno scolastico/accademico
Che il minore ha la qualit di studente ed iscritto per lanno scolastico

/
/

Presso:
scuola elementare

scuola media

scuola superiore

universit

corso di formazione
professionale

Istituto/Facolt
Sito in

Via

DICEMBRE 2014

Ai sensi dellart.10 della legge 675/96, i dati personali forniti dal sottoscritto dovranno essere trattati, dallente al quale la presente dichiarazione viene prodotta, per le finalit
connesse allerogazione del servizio o della prestazione per cui la dichiarazione stessa viene resa e per gli eventuali successivi adempimenti di competenza.

DATA
/

FIRMA (OBBLIGATORIA)

Per informazioni
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