Artigo de Reviso Bibliogrfica

CARIDIOMIOPATIA/ DISPLASIA ARRITMOGNICA DO VENTRCULO

DIREITO: ABORDAGEM DIAGNSTICA

Maria Joo Guimares Pitta Ferreira da Silva

6 Ano Profissionalizante Mestrado Integrado em Medicina

Orientadora: Dra. Filomena da Assuno Gomes de Oliveira

Assistente Hospitalar Graduada de Cardiologia e Professora Convidada do ICBAS

Junho de 2011

Artigo de Reviso Bibliogrfica

CARIDIOMIOPATIA/ DISPLASIA ARRITMOGNICA DO VENTRCULO

DIREITO: ABORDAGEM DIAGNSTICA

Maria Joo Guimares Pitta Ferreira da Silva

6 Ano Profissionalizante Mestrado Integrado em Medicina
Instituto de Cincias Biomdicas Abel Salazar Universidade do Porto
Centro Hospitalar do Porto
Morada: Avenida Ferno de Magalhes, n 996, 2Esq., 4350-154 Porto
Correio electrnico: mjguimas@gmail.com

Orientadora: Dra. Filomena da Assuno Gomes de Oliveira

Assistente Hospitalar Graduada de Cardiologia e Professora Convidada do ICBAS

Junho de 2011
1

RESUMO
Introduo: A cardiomiopatia/displasia arritmognica do ventrculo direito uma
doena do msculo cardaco, com determinao gentica em grande parte dos casos, sendo
em termos patolgicos, caracterizada pela substituio dos micitos por tecido
fibroadiposo, condicionando alteraes na conduo elctrica do miocrdio que podem
resultar em arritmias fatais.
Objectivos: Este trabalho tem como objectivo a reviso bibliogrfica sobre a
abordagem e tcnicas de diagnstico utilizadas na avaliao de doentes e/ou familiares com
cardiomiopatia / displasia do ventrculo direito e de que forma, o conhecimento cientfico
mais recente tem sido incorporado nesta mesma avaliao.
Desenvolvimento: A cardiomiopatia/ displasia arritmognica do ventrculo direito
tem uma prevalncia estimada de 1/2000 at 1/5000, afectando mais o sexo masculino que
o feminino numa proporo de 3:1. Estima-se que em 30 a 50% seja uma doena
hereditria, sendo mais comummente de transmisso autossmica dominante, podendo, no
entanto ser transmitida de forma recessiva. Foram identificados 12 genes que podem estar
envolvidos na doena, os quais codificam diferentes componentes dos desmossomas
cardacos, que quando disfuncionais resultam em perda de acoplamento elctrico entre os
micitos. A histria natural desta doena tem 4 fases com caractersticas clnicas e graus de
gravidade diferentes. A forma clssica desta patologia, tem uma predileco precoce pelo
ventrculo direito, mas o reconhecimento dos subtipos, com predominncia ventricular
esquerda ou biventricular levou proposta de um termo mais amplo - cardiomiopatia
arritmognica. A heterogeneidade gentica e a natureza no especfica das caractersticas
clnicas associadas complicam o diagnstico clnico, o qual, requer uma investigao
cardiovascular prolongada com base em mltiplos critrios, em vez de um nico teste de
diagnstico. Os critrios de diagnstico criados por uma Task Force em 1994, foram
recentemente revistos e modificados de forma a integrar o novo conhecimento e tecnologia
com o objectivo de aumentar a sensibilidade mantendo a especificidade no diagnstico.
Concluso: So necessrios mais estudos para avaliar a eficcia dos critrios recentemente
revistos no diagnstico da doena. O desenvolvimento de um algoritmo para a
estratificao do risco que, envolva todo o espectro da doena e que seja validado
prospectivamente, um dos desafios clnicos remanescentes.
PALAVRAS-CHAVE: Displasia arritmognica do ventrculo direito; arritmia; morte
cardaca sbita; diagnstico; ecocardiografia.
2

ABSTRACT
Introduction: Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy / dysplasia is a
heart muscle disease, which is in most cases determined genetically. In pathological terms,
its characterized by the replacement of myocytes by fibrofatty tissue, conditioning
changes in myocardial electrical conduction that can lead to fatal arrhythmias.
Purpose: This work aims to review the approach and techniques used in the
diagnostic evaluation of patients and family members with arrhythmogenic right
ventricular cardiomyopathy / dysplasia and how the latest scientific knowledge has been
incorporated in the same assessment.
Developments: Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy / dysplasia has an
estimated prevalence of 1/2000 to 1/5000, affecting men more frequently than women,
with an approximate ratio of 3:1. It is estimated that 30 to 50% is a hereditary disease most
commonly with autosomal dominant transmission; however it can also be transmitted as a
recessive form. There have been 12 genes identified that may be involved in the disease,
which encode different components of cardiac desmosomes, thus when dysfunctional
resulting in loss of electrical coupling between myocytes. The natural history of this
disease has four stages with different clinical characteristics as well as different degrees of
severity. The classic form of this disorder has an early predilection for the right ventricle,
but the recognition of subtypes with predominant left ventricular or biventricular led to the
proposal for a broader term - arrhythmogenic cardiomyopathy. Genetic heterogeneity and
nonspecific clinical features, often turns clinical diagnosis complicated, and therefore it
requires a prolonged cardiovascular research based on multiple criteria, rather than a single
diagnostic test. The diagnostic criteria established by a Task Force in 1994, were recently
reviewed and modified to incorporate new knowledge and technology in order to increase
sensitivity while maintaining specificity for the diagnosis.
Conclusion: Further studies are needed to evaluate the effectiveness of the recently
revised criteria in the diagnosis of disease. Development of an algorithm for risk
stratification of the entire spectrum of disease, validated prospectively is one of the
remaining clinical challenges.
KEY-WORDS: Arrhythmogenic right ventricular dysplasia/ cardiomyopathy; arrhythmia;
sudden cardiac death; diagnosis; echocardiography.

LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

AF - rea fraccional
BEM - Bipsia endomiocrdica
BRD - Bloqueio de ramo direito
BRE - Bloqueio de ramo esquerdo
C/DAVD - Cardiomiopatia/displasia
arritmognica do ventrculo
direito
CDI - Cardio-desfibrilador implantvel
DAT - Durao de activao terminal
ECG - Electrocardiograma
ECGAR - Electrocardiograma de alta
resoluo
ECO2D - Ecografia bidimensional
EV - Extra-sstole ventricular
FV - Fibrilhao ventricular
IOT - Inverso das ondas T
MEA - Mapa electro-anatmico
MSC - Morte sbita cardaca
RMC - Ressonncia magntica cardaca
TACMC - Tomografia axial computorizada
multi-corte
TITSVD - Taquicardia idioptica do tracto
de sada do ventrculo direito
TSVD - Tracto de sada do ventrculo direito
TV - Taquicardia ventricular
VD - Ventrculo direito
VE - Ventrculo esquerdo

INTRODUO
A cardiomiopatia/displasia arritmognica
do ventrculo direito (C/DAVD) um distrbio
crnico, progressivo, transmissvel e com um
amplo espectro de fentipos. (1)
Caracteriza-se pela substituio parcial
ou difusa do tecido miocrdio normal por tecido
fibroadiposo.

(2)

Estas alteraes providenciam

um substrato para instabilidade elctrica e

provocam arritmias ventriculares que variam
desde contraces ventriculares prematuras at
taquicardia ventricular sustentada, fibrilhao
ventricular (FV) e morte sbita cardaca (MSC).
O nome desta patologia deriva da sua maior
incidncia no ventrculo direito (VD), no
entanto, a degenerao do miocrdio pode

tambm estender-se at ao ventrculo esquerdo (VE), especialmente em estdios mais

avanados. As alteraes patolgicas so especialmente proeminentes medida que a
doena progride, no entanto, no incomum que os doentes apresentem arritmias fatais
com apenas uma pequena rea de tecido adiposo e fibroso.

(3)

Assim, a sua apresentao

clnica muitas vezes desproporcional extenso das alteraes estruturais, da

contractilidade miocrdica e da funo ventricular. (3)
A C/DAVD a principal causa de morte sbita de origem cardaca em pessoas com
idades inferiores a 35 anos, particularmente em atletas e contribui para 10% das mortes por
doenas cardacas no diagnosticadas no grupo etrio at aos 65 anos.

(1,2,4)

A prevalncia

da doena na populao em geral foi estimada como variando desde 1/2000 at 1/5000. O
seu valor exacto no conhecido, devido existncia de muitos casos no identificados ou
a erros de diagnstico.

(5)

Oitenta por cento das situaes so diagnosticadas em doentes

com idades inferiores a 40 anos.

(6)

mulheres, numa proporo de 3:1.

Os homens so comummente mais afectados que as

(7)

uma doena de transmisso familiar em 50% dos

casos, sendo usualmente transmitida de forma autossmica dominante com uma

penetrncia varivel. (8)
No que diz respeito ao diagnstico desta entidade, a dificuldade maior reside no
facto de no existir um nico exame patognomnico que por si s diagnostique ou exclua a
4

presena desta doena.

(1)

Actualmente o diagnstico baseia-se num conjunto de critrios

(criados por uma Task Force em 1994 e revistos em 2010) que englobam diferentes
caratersticas da patologia.(1,9)
Um dos grandes desafios no diagnstico da C/DAVD detectar a doena numa
fase precoce da sua evoluo, uma vez que, nesta fase existem habitualmente alteraes
estruturais subtis, com potencial de desencadear eventos clnicos fatais. (9)
Este trabalho tem como objectivo a reviso bibliogrfica sobre a abordagem e
tcnicas de diagnstico utilizadas na avaliao de doentes e/ou familiares com C/DAVD e
de que forma o conhecimento cientfico mais recente tem sido incorporado nesta mesma
avaliao.

PATOFISIOLOGIA
A C/DAVD consiste na substituio dos micitos do VD por tecido fibroadiposo. O
fenmeno progressivo, inicia-se no epicrdio convertendo-se posteriormente em
transmural. Esta condio, implica uma fraqueza da parede livre da cavidade ventricular
resultando numa dilatao do VD e na formao de aneurismas que esto tipicamente
localizados nas paredes inferior, apical e infundibular tringulo de displasia.

(1)

substituio fibroadiposa do miocrdio interfere com a conduo do impulso elctrico

promovendo um atraso na conduo e fenmenos de reentrada, os quais constituem o
mecanismo das arritmias ventriculares.

(10,11)

A deteco de substituio de fibras miocrdicas por tecido adiposo no VD, no

considerado per si um achado patognomnico desta doena. Uma certa quantidade de
gordura intramural est presente em coraes normais, nas regies apical e antero-lateral.
(5)

Habitualmente a atrofia do miocrdio progressiva e no est presente ao

nascimento. Na C/DAVD a perda de micitos consequncia da morte celular que ocorre
normalmente durante a infncia.

(5)

O aparecimento clnico da doena durante a

adolescncia tardia e em adultos jovens, sustenta o conceito de uma atrofia do miocrdio

adquirida e progressiva. (12,13)
Em vez de ser um processo contnuo, a progresso da patologia pode ocorrer por
surtos numa doena que de outra forma estvel. Estas exacerbaes, podem ser
clinicamente silenciosas na maioria dos doentes, mas por vezes caracteriza-se pelo
5

aparecimento de arritmias ameaadoras de vida. Factores ambientais, como o exerccio ou

a inflamao podem facilitar a progresso da doena, por prejudicarem a adeso celular. (2)
Atravs da histologia, comprova-se a morte de micitos, estas alteraes esto
frequentemente associadas com infiltrados inflamatrios que provavelmente tm um papel
importante na etiologia de arritmias mortais. Se estas clulas inflamatrias so uma reaco
morte celular (por necrose ou apoptose) (14) ou a consequncia de mecanismos imunes ou
infecciosos, no se sabe. (2)
Vrias

teorias

etiopatognicas

foram

propostas:

teoria

de

um

mau

desenvolvimento (displasia congnita, aplasia ou hipoplasia), a teoria inflamatria

(miocardite), morte celular programada (apoptose)(14,15) e a da distrofia do miocrdio
(substituio do tecido miocrdico por tecido fibroadiposo). Sendo esta ltima a teoria
mais atractiva, uma vez que a histologia da C/DAVD muito similar aquela observada nas
distrofias musculares de Duchennes ou Beckers. (2,15)

GENTICA
Segundo os dados existentes at data, estima-se que 30 a 50% dos casos de
C/DAVD so familiares. Contudo, estes valores podem ser subestimados, uma vez que os
genes responsveis por esta doena podem ter baixa penetrncia e uma expresso varivel,
duas condies que dificultam a deteco da patologia ao longo de uma linha
familiar. (8,16,17)
Os genes responsveis pela C/DAVD tm duas formas de hereditariedade:
autossmica dominante e autossmica recessiva. A forma autossmica dominante a mais
comum. As formas recessivas da doena esto associadas principalmente ao envolvimento
cutneo e cardaco. A doena de Naxos a entidade mais conhecida transmitida de forma
recessiva e caracteriza-se por apresentar aspectos tpicos de C/DAVD em simultneo com
queratose palmo-plantar no epidermoltica.

(18,19)

Foram descritas 12 variantes genticas de C/DAVD. A grande maioria destas

mutaes codificam protenas que so responsveis por manter a integridade estrutural do
miocrdio - desmossomas. Os desmossomas so estruturas complexas multiproteicas da
membrana celular, que providenciam integridade estrutural e funcional entre as clulas
adjacentes e esto presentes em tecidos que so sujeitos a stress mecnico, tais como a
epiderme e o miocrdio.(20)

As mutaes resultam num defeito das protenas de adeso, tais como:

placoglobulinas, desmoplaquina, placofilina-2 e demogleina-2.

(7)

Foram reconhecidas

outras mutaes em genes no desmossmicos: o gene do factor de crescimento

transformador - beta 3, o qual codifica uma citocina estimuladora da fibrose e modula a
adeso celular; o gene do receptor da rianodina 2, a qual induz a libertao de clcio pelo
retculo sarcoplasmtico; o gene da protena transmembranar 43, que um elemento de
resposta para o receptor activado por proliferadores de peroxissoma gama, sendo este um
factor de transcrio adipognico que pode explicar a substituio fibroadiposa do
miocrdio.

(16)

Foi colocada a hiptese de que a perda de funo das protenas dos desmossomas
pode contribuir para a separao dos micitos nos discos intercalados e assim desfazer a
adeso clula-a-clula e predispor degenerao fibroadiposa, particularmente em
condies de stress mecnico.

(19)

Outros autores sugerem que as infeces virais tm um

papel patognico na C/DAVD, podendo ser ainda mais deletrio na presena de mutaes
dos desmossomas. (21)

HISTRIA NATURAL E APRESENTAO CLNICA

A apresentao da doena mais comum entre os 10 e os 50 anos de idade
existindo uma predominncia do sexo masculino. O diagnstico realiza-se em geral em
doentes com idades prximas dos 30 anos. A doena, habitualmente nunca diagnosticada
em lactentes e em crianas com menos de 10 anos. Os principais sintomas associados a
esta patologia so palpitaes, tonturas e sncope. Numa srie de 130 doentes a frequncia
dos sintomas foi: palpitaes (67%), sncope (32%), dor torcica atpica (27%) e dispneia
(11%). A MSC pode ser a primeira manifestao da doena.

(12,22)

A paragem cardaca

devido a FV pode ocorrer a qualquer altura no decurso da doena e a sua incidncia varia
entre 0,1% at 3,0% por ano em adultos com C/DAVD. No entanto, estes valores podem
ser ainda mais elevados em doentes jovens. (23)
Foram identificados trs subtipos de C/DAVD por caracterizao clnica de
familiares, utilizando ressonncia magntica cardaca (RMC) com contraste: o fentipo
ventricular direito, o fentipo com predominncia ventricular esquerda e o fentipo
biventricular.

(24)

O Fentipo Ventricular Direito, representa o subtipo mais conhecido da doena e

corresponde a um envolvimento isolado do VD ou associado a um envolvimento discreto
do VE, caracterizado por 4 fases clnicas: a fase subclnica, a fase arrtmica, a fase de
insuficincia cardaca direita isolada e a fase de insuficincia cardaca biventricular. (1)
A Fase Subclnica - as anormalidades estruturais esto ocultas ou quando presentes,
so subtis e podem confinar-se a uma s regio - tringulo de displasia. Os doentes so
assintomticos, no entanto existe o risco de morte sbita, principalmente durante actividade
fsica exaustiva. O diagnstico precoce nesta fase permanece um desafio clnico. (5)
A Fase Arrtmica - a desorganizao estrutural existente, condiciona o
desenvolvimento de arritmias ventriculares de origem no VD, com morfologia de bloqueio
de ramo esquerdo (BRE), so normalmente despoletadas pelo esforo e podem variar de
gravidade, desde batimentos ventriculares prematuros isolados at FV com paragem
crdio-respiratria. (11,13) As manifestaes clnicas consistem em episdios de palpitaes
ou sncope, e as alteraes estruturais miocrdicas podem ser detectadas em exames de
imagem no invasivos. (10)
Na terceira fase insuficincia cardaca direita isolada a clnica caracteriza-se por
sintomatologia de falncia do corao direito. (10)
Na quarta fase insuficincia cardaca biventricular - a doena envolve para alm
do VD o septo ventricular e o VE, evoluindo para um quadro de falncia biventricular.

(10)

O fentipo com predominncia ventricular esquerda definido por doena

precoce do VE na ausncia de disfuno sistlica. Clinicamente os doentes apresentam
taquicardia ventricular (com morfologia de bloqueio de ramo direito) com evidncia de
anormalidades estruturais no VE, tais como dilatao global do VE e insuficincia sistlica
nos ltimos estdios. (24,25)
O fentipo biventricular, caracterizado por envolvimento simultneo do VE e
do VD com dilatao progressiva dos dois ventrculos e taquicardia ventricular (TV) com
morfologia de bloqueio de ramo direito ou esquerdo. (1)
A doena com predomnio ventricular direito e a com predomnio ventricular
esquerdo podem ser os extremos de um espectro de fentipos, existindo alguns doentes que
apresentam caractersticas que no se encaixam em nenhuma categoria. (24)

Quando presente, o fentipo com predominncia ventricular esquerda mais

comummente observado em doentes com mutaes nas desmoplaquinas.

(26,27)

A caracterstica principal da C/DAVD uma predisposio para arritmias

ventriculares e MSC, no contexto de miocrdios bem preservados a nvel histolgico,
morfolgico e funcional. (1)

QUANDO SUSPEITAR DE C/DAVD

Na ausncia de outras doenas cardacas conhecidas, qualquer um dos seguintes
cenrios clnicos deve fazer pensar em C/DAVD: palpitaes ou sncope com alteraes da
conscincia; FV; miocardite; cardiomiopatia dilatada com manifestaes arrtmicas; e
achados acidentais sugestivos de C/DAVD num exame de rotina.

(1)

As patologias que habitualmente so confundidas com C/DAVD so a taquicardia

idioptica do trato de sada do ventrculo direito (TITSVD) e a sarcoidose cardaca. (1)
A TITSVD, apresenta-se no ECG com grandes ondas R monofsicas nas derivaes
inferiores (DII, DIII e aVF), no tem um padro familiar e tem morfologia de bloqueio de
ramo esquerdo (BRE). importante fazer esta distino entre C/DAVD e a TITSVD, uma
vez que esta ltima tem um bom prognstico e normalmente resolve-se com ablao por
cateter.

(1)

A sarcoidose, sendo uma doena miocrdica infiltrativa, pode mimetizar

anormalidades ventriculares estruturais e funcionais normalmente observadas na
C/DAVD. (28) Deve-se excluir sarcoidose nos doentes que tm evidncias de anormalidades
no sistema de conduo cardaco, especialmente na presena de outros sintomas extracardacos. Em algumas situaes, uma bipsia endomiocrdica pode ser necessria para
distinguir entre estas duas patologias.

(28)

Uma minoria de doentes com C/DAVD apresenta-se inicialmente com sintomas de

insuficincia ventricular, devendo-se fazer o diagnstico diferencial com enfarte do VD,
hipertenso pulmonar e cardiomiopatia dilatada.

(29)

ABORDAGEM DIAGNSTICA
A avaliao inicial de todos os doentes com suspeita de C/DAVD deve incluir uma
histria clnica e exame fsico, electrocardiograma (ECG), ECG de alta resoluo (ECGAR),
monitorizao elecrocardiogrfica com Holter 24 horas, prova de esforo e testes
imagiolgicos no invasivos dos dois ventrculos como ecografia (ECO) e a RMC. (1,29)
Caso existam alteraes nos exames anteriores, outros testes mais invasivos devero
ser efectuados, de modo a estabelecer o diagnstico e a orientar o tratamento, tais como a
testes elecrofisiolgicos, angiografia e bipsia endomiocrdica. (29)
O diagnstico, baseia-se na demonstrao de anormalidades estruturais, funcionais e
electrofisiolgicas, que reflectem ou so causadas pelas alteraes histolgicas subjacentes.(9)
Este pode ser extremamente dficil de efectuar, principalmente quando as alteraes so
subtis.

(30)

O reconhecimento desta dificuldade e o facto de no existir nenhum exame

considerado como gold standard para o diagnstico desta entidade clnica, levou criao de
um conjunto de critrios por uma Task Force em 1994 que permitem diagnosticar esta
patologia. (30)
Na altura da publicao dos mesmos, a experincia clnica com a C/DAVD era
dominada por casos ndice sintomticos e por vtimas de MSC, os quais representavam
estdios mais avanados da doena. Consequentemente, estes critrios eram altamente
especficos mas pouco sensveis para a deteco da patologia numa fase precoce e em
familiares de casos ndice.

(9)

Nos ltimos 17 anos, aumentou o conhecimento acerca da etiologia/patofisiologia da

doena, nomeadamente o reconhecimento da sua base gentica. Alm de que, ocorreram
tambm progressos a nvel dos exames de diagnstico utilizados: foram propostos novos
marcadores electrocardiogrficos, maior experincia com medidas quantitativas nos exames
imagiolgicos e surgiram novas tcnicas utilizadas, tais como, RMC e a angiografia. (9)
Foi este crescente conhecimento clnico e cientfico que realou a importncia de se
proceder a alteraes nos critrios criados em 1994. (31)

10

Marcus, et al. (2010)

(9)

procederam a uma reviso e alterao dos critrios

estabelecidos, de forma a incorporar o novo conhecimento existente na rea, com o objectivo

de melhorar a sensibilidade diagnstica, mantendo a especificidade (Tabela 1). (9)
Os critrios so classificados em 6 categorias: alteraes globais e regionais da funo
e da estrutura miocrdica; caracterizao histolgica da parede, anormalidades de
repolarizao/despolarizao/conduo no ECG, arritmias e histria familiar. (9)
Num estudo realizado por Cox et al. (2010)

(31)

com o objectivo de comparar a

eficcia do diagnstico clnico de C/DAVD utilizando os critrios revistos em 2010, em

relao aos anteriores, os autores concluram que os novos critrios diagnosticaram a doena
em mais 35 doentes (11% familiares e 64% de casos ndices anteriormente classificados
como provveis) do que aqueles que foram diagnosticados com os critrios de 1994. (31)

11

Tabela 1. Comparao entre os critrios de diagnstico originais e os revistos (9)

Critrios originais

Critrios revistos

I. Disfuno global ou regional e alteraes estruturais*

Major

Dilatao severa e reduo da

fraco de ejeco do VD sem
(ou
apenas
ligeiro)
comprometimento VE
Aneurismas no VD
localizados ( acintico ou
discinticas reas com
abaulamento diastlico)
Dilatao segmentar severa
do VD

Minor

Dilatao ligeira global do

VD e/ou fraco de ejeco
reduzida com VE normal
Dilatao segmentar ligeira
do VD
Hipocinsia regional do VD

Eco 2D:

Acinsia regional do VD, discinsia, ou aneurisma

Mais 1 dos seguintes (fim da distole):

PEEL TSVD 32 mm (corrigido para o tamanho corporal
[ PEEL/SC] 19 mm/m2 )
PEEC TSDV 36 mm ( corrigido para o tamanho corporal
[ PEEC/SC] 21mm/m2 )
Ou alterao da rea fraccional 33%
RM:

Acinsia ou discinsia regional do VD ou contraco do VD

dessincronizada

Mais 1 dos seguintes:

Rcio do volume no fim da distole do VD para a
SC 110mL/m2 (homens) ou 100 mL/m2 (feminino)
ou fraco de ejeco VD 40%
Angiografia do VD:

Acinsia, discinsia ou aneurisma regional do VD

Eco 2D:

Acinsia ou discinsia regional do VD

Mais 1 dos seguintes (fim da distole):

PEEL TSVD 29 mm at <32 mm( corrigido para o
tamanho corporal [PEEL/SC] 16 at <19 mm/m2 )
PEEC TSVD 32 mm at 36 ( corrigido para o tamanho
corporal [PEEC/SC] 18 at < 21 mm/m2 )
ou alterao da rea fraccional > 33% at 40%
RM:

Acinsia ou discinsia regional VD ou contraco VD

dessincronizada

Mais 1 dos seguintes:

Rcio do volume no fim da distole do VD para a
SC 100 at <110 mL/m2 (homens) ou 90 at <100
mL/m2 (feminino)
ou fraco de ejeco VD 40% at 45%

II. Caracterizao tecidular da parede

Major

Substituio fibroadiposa do
miocrdio na bipsia
endomiocrdica

Minor

Micitos residuais <60% pela anlise morfomtrica (ou < 50%

se estimado), com substituio fibrosa da parede livre do
miocrdio em 1 amostra, com ou sem substituio adiposa do
tecido na bipsia endomiocrdica.

Micitos residuais desde 60% at 75% pela anlise

morfomtrica (ou 50% at 65% se estimada), com substituio
fibrosa da parede livre do miocrdio em 1 amostra, com ou
sem substituio adiposa do tecido na bipsia endomiocrdica.

Inverso das ondas T nas derivaes pr-cordiais (V1, V2 e V3)

ou nas seguintes derivaes em indivduos com > 14 anos (na
ausncia de bloqueio completo de ramo direito QRS 120 ms)

Inverso das ondas T nas derivaes V1 e V2 em indivduos

com mais de 14 anos de idade (na ausncia de bloqueio
completo do ramo direito) ou em V4, V5, ou V6
Inverso das ondas T nas derivaes V1,V2 e V3 e V4 em
indivduos com mais de 14 anos na presena de bloqueio
completo de ramo direito

III. Anormalidades de repolarizao

Major

Minor

Ondas T invertidas nas

derivaes pr-cordiais (V2 e
V3) ( pessoas com idades > 12
anos, na ausncia de bloqueio
de ramo direito).

12

Tabela 1. Continuao
Critrios originais

Critrios revistos

IV. Anormalidades de conduo/despolarizao

Major

Ondas epsilon ou
prolongamento localizado
(> 110 ms) do complexo QRS
nas derivaes pr-cordiais
direitas (V1 at V3)

Onda epsilon (sinais de baixa amplitude reproduzveis entre o

final do complexo QRS at ao inicio da onda T) nas derivaes
pr-cordiais direitas (V1 at V3)

Potenciais atrasados
(ECGAR)

Potenciais atrasados na ECGAR em 1 de 3 parmetros na

ausncia de QRS com durao >110 ms num ECG padro
Durao do QRS filtrado (QRSf) 114 ms
Durao do QRS terminal <40 V (durao do sinal de baixa
amplitude) 38 ms
Raiz quadrada mdia da voltagem nos ltimos 40 ms 20V
Durao da activao terminal do QRS 55 ms medidos desde
o ponto mais baixo da onda S at ao fim do QRS, incluindo R
em V1, V2 ou V3 na ausncia de bloqueio completo do ramo
direito.

Minor

V. Arritmias
Major

Taquicardia ventricular no-sustentada ou sustentada com

morfologia do ramo esquerdo com eixo superior (QRS
negativo ou indeterminado nas derivaes II, III e aVF e
positivo na derivao aVL) ou de eixo desconhecido

Bloqueio de ramo esquerdo,

tipo taquicardia ventricular
(sustentada e no sustentada)
(ECG, Holter, exerccio)
Extrasistoles
ventriculares
frequentes (>1000 em 24
horas) ( Holter)

Configurao de taquicardia do trato de sada do VD

sustentada ou no sustentada, morfologia de bloqueio de ramo
esquerdo com eixo inferior (QRS positivo nas derivaes II, III
e aVF e negativa na derivao aVL) ou de eixo desconhecido
> 500 extrasstoles ventriculares em 24 horas (Holter)

Doena familiar confirmada

necropsia ou cirurgia

Minor

VI. Histria familiar

Major

C/DAVD confirmada em parentes de primeiro grau que

preenchem os Task Force Critria
C/DAVD confirmada patologicamente na autopsia ou cirurgia
num familiar de primeiro grau.
Identificao de uma mutao patognicaa categorizada como
associada ou provavelmente associada com a DAVD em
doentes sob investigao

Minor

Histria familiar de morte

sbita (<35 anos) devido a
suspeita de C/DAVD
Histria familiar (diagnstico
clnico baseado nos presentes
critrios)

Histria de C/DAVD em parentes de primeiro grau, nos quais

no possvel ou no prtico determinar se os membros da
famlia preenchem os critrios de diagnstico
Morte sbita prematura (< 35 anos) devido suspeita da
presena de C/DAVD em familiares de primeiro grau
C/DAVD confirmada patologicamente ou pelos critrios
actuais do Task Force em familiares de segundo grau.

PEEL para-esternal de eixo longo; TSVD, trato da sada VD; SC, superfcie corporal; PEEC, para-esternal de eixo curto;
*Hipocinsia no est includa neste ou em outras definies de anormalidades da parede nestes critrios de diagnstico
propostos. aUma mutao patognica uma alterao do DNA associada com C/DAVD que altera ou se espera que v alterar
a protena codificada, no observada ou raramente observada numa populao de controlo sem C/DAVD e/ou altera ou
prev-se que altere a estrutura ou funo da protena ou demonstrou uma ligao ao fentipo da doena

13

O diagnstico definitivo requer a presena de 2 critrios majors, 1 major mais 2

minor, ou 4 minor de diferentes categorias. O diagnstico borderline, requer 1 major e 1
minor ou 3 minor de diferentes categorias. O diagnstico possvel requer 1 critrio major ou
2 minor de diferentes categorias. (9)
Diagnstico de familiares de casos ndice
No que respeita avaliao diagnstica dos parentes de casos ndice sintomticos, os
critrios de diagnsticos da Task Force de 1994 so pouco eficazes. Dessa forma, Hamid, et
al. (2002) (8) propuseram uma modificao dos mesmos, de forma a facilitar o diagnstico em
parentes de 1 grau, os quais tm muitas vezes uma expresso da doena incompleta.
De acordo com estas recomendaes, no contexto de C/DAVD em parentes de 1 grau, o
diagnstico familiar da doena baseia-se na presena de um dos seguintes parmetros num
membro da famlia:
-

Inverso das ondas T nas derivaes pr-cordiais direitas V1, V2 e V3 em indivduos

com mais de 14 anos;

Potenciais tardios no ECGAR;

Taquicardia ventricular com morfologia de BRE no ECG, na monitorizao com

Holter ou durante a prova de esforo; ou mais de 200 contraces ventriculares
prematuras em 24 horas;

Dilatao ligeira global ou reduo da fraco de ejeco do VD com VE normal

ou ligeira dilatao ou hipocinsia segmentar do VD. (8)

EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNSTICO

Electrocardiograma
O ECG o registo grfico dos potenciais elctricos gerados pelo corao. A utilidade
clnica deste exame, advm da sua disponibilidade imediata, alm de que um teste noinvasivo e acessvel. (32)
O ECG de 12 derivaes anormal em mais de 90% dos doentes com C/DAVD. Na
apresentao inicial da doena, cerca de 40 a 50% dos pacientes apresentam um ECG sem
alteraes. (12,33)

14

As anormalidades electrocardiogrficas, reflectem a patofisiologia desta entidade, a

qual, condiciona atrasos na activao do VD.

(30,34)

Assim, atravs dos exames

electrocardiogrficos possvel comprovar as anormalidades de repolarizao e

despolarizao/conduo elctrica que esto presentes na C/DAVD, como as arritmias
caractersticas desta doena. De referir que todos estes achados fazem parte dos critrios de
diagnstico em vigor.

(9)

Alteraes na repolarizao
Em relao s alteraes na repolarizao, a inverso das ondas T (IOT) a principal
alterao na C/DAVD e ocorre predominantemente nas derivaes pr-cordiais direitas, no
entanto, pode estender-se para as derivaes V4-V6. (29)
Em indivduos saudveis com idades compreendidas entre os 19 e os 45 anos, a IOT
em V1,V2 e V3 est presente em menos de 3%. (35) Este achado electrocardiogrfico bastante
especfico e relativamente sensvel para o diagnstico de C/DAVD.
Um estudo recente de Jain, et al. (2009)

(36)

(30)

demonstrou que a IOT na derivao V3

tem uma ptima especificidade e sensibilidade em doentes com C/DAVD, especialmente

naqueles que no apresentam bloqueio de ramo direito (BRD) ou quando este incompleto,
uma vez que a sua presena dificulta a interpretao das alteraes da repolarizao. (36)
O padro juvenil da inverso das ondas T nas derivaes V1 a V3 ou nas seguintes
uma variante normal em crianas com menos de 14 anos, da que os critrios actuais apenas
contemplem esta anormalidade para pessoas acima dos 14 anos de idade. (30,37)
A presena de IOT est relacionada com a extenso do envolvimento e dilatao
do VD.

(30)

Nava, et al.

(17)

encontram uma relao directa entre a inverso das ondas T nas

derivaes pr-cordiais com o grau de dilatao do VD. (17)

Anormalidades de despolarizao/conduo
No que concerne s anormalidades de despolarizao/conduo, os critrios de
diagnstico incluem a presena de: ondas psilon, potenciais tardios observados no ECGAR
e a presena de uma medida de durao de activao terminal (DAT) do QRS (9)
As ondas psilon definem-se como potenciais elctricos de ps-excitao, de
pequena amplitude, que ocorrem no segmento ST .

(29)

Fontaine et al. (1978)

que estas resultam da conduo lenta em reas localizadas do VD.

(38)

(38)

, concluiu

Observam-se melhor

nas derivaes de V1 a V3 e quando presentes no ECG de 12 derivaes, so observados no

15

ECGAR como potenciais tardios. A presena de ondas psilon tambm est relacionada com
a extenso do envolvimento do VD na C/DAVD. (34)

Holter
Na avaliao das arritmias, o Holter em ambulatrio um mtodo simples e vlido
para avaliar doentes com suspeita de C/DAVD, uma vez que faz um registo contnuo de 24
horas da actividade elctrica cardaca. Caso o Holter de 24h no detecte nenhuma arritmia,
outras opes incluem: monitorizao com Holter mais prolongada, colocao de um
registador de eventos implantvel e ainda prova de esforo, numa tentativa de induzir
arritmias. (29)
No que respeita s arritmias cardacas, estas variam desde extra-sstoles ventriculares
(EV), taquicardia ventricular no sustentada/sustentada e FV.(39)
Em relao s EV, aceita-se como limite normal, um nmero inferior a 200 EV num
registo de Holter de 24 horas, uma vez que, um nmero superior sugere doena miocrdica
subjacente. Nos critrios actuais, a presena de mais do que 500 EV constitui um critrio
minor de diagnstico, diferente dos critrios de 1994, que apenas consideravam como critrio
mais do que 1000 EV. (34)
A presena de taquicardia ventricular no sustentada/sustentada com morfologia de
BRE com eixo superior um critrio major, diferindo dos critrios anteriores de 1994, nos
quais apenas existia um critrio minor - taquicardia ventricular com BRE.

(9)

O registo de

taquicardia ventricular no sustentada/sustentada com BRE e com eixo inferior tpica de

TITSVD, no entanto tambm pode ocorrer na C/DAVD, mas est normalmente associada
inverso das ondas T e a arritmias ventriculares de vrias morfologias. Assim, esta arritmia
faz parte dos critrios minor de diagnstico actuais.

(40)

Eletrocardiograma de alta resoluo

O ECGAR, uma tcnica no invasiva, a qual consiste em avaliar complexos
sequenciais de ECG ao longo do tempo, detectando potenciais tardios de amplitude muito
baixa, promovendo assim, um aumento da sensibilidade na deteco de atrasos da
activao. (42)
16

Define-se como anormal quando um ou mais dos seguintes critrios estiver presente para
qualquer um dos filtros: QRS filtrado 114 ms; durao do QRS terminal <40V com
durao do sinal 38 ms; raiz quadrada mdia da voltagem nos ltimos 40ms do complexo
QRS<20V. (41) Estes critrios obtiveram uma sensibilidade de 74% e uma especificidade de
92% quando foram aplicados a 108 probandos recentemente diagnosticados. (30)
A extenso das anormalidades na ECGAR proporcional ao grau de extenso da
fibrose na cavidade ventricular direita.
aumentada

em

pacientes

com

(42)

uma

A incidncia de alteraes neste exame est

fraco

de

ejeco

ventricular

direita

reduzida (< 50%). (43)

Este exame adquire particular importncia no diagnstico diferencial da C/DAVD
com TITSVD. Nesta ltima, a incidncia de um ECGAR positivo muito baixa em
comparao com a C/DAVD, onde o teste positivo em 50 a 60% das situaes. (34)
Relativamente DAT do QRS, os critrios de 1994 consideravam como critrio major
um prolongamento localizado do QRS. Reconheceu-se que este mesmo prolongamento
envolve selectivamente o VD nesta patologia, e que por isso, deveria primariamente afectar a
sua parte final. Assim, Nasir et al. (2004)

(44)

observaram que a parte terminal do QRS

definido como o tempo desde a zona mais baixa da onda S at linha isoelctrica, estava
prolongado mais do que 55ms em V1 at V3 em 95% dos doentes com C/DAVD.

(44)

Dessa

forma, a avaliao da DAT do QRS, incorpora o R e o alargamento da onda S, numa nica

medida denominada - durao de activao terminal (22,39) Assim, a DAT do QRS55 ms em
V1 e V3 na ausncia de BRD, considerado actualmente um critrio minor. (9)
Ecocardiografia
A ecocardiografia transtorcica bidimensional (ECO 2D) um exame no invasivo,
amplamente disponvel, de baixo custo e de fcil execuo, razo pela qual o mtodo de
diagnstico de primeira linha na avaliao de C/DAVD. (45,46)
Os achados que sugerem C/DAVD incluem: anormalidades globais ou segmentares na
motilidade da parede (hipocinsia ou acinsia) com dilatao das cavidades, paredes
ventriculares mais finas associadas a abaulamentos durante a sstole, aneurismas,
trabeculao hipertfica do VD e finalmente disfuno sistlica (29)

17

Os critrios de 1994 incluam dados subjectivos e qualitativos. Actualmente, os

critrios englobam medidas quantitativas do VD, permitindo um diagnstico mais
fidedigno. (45)
Assim, hoje em dia a avaliao ecogrfica dos doentes com C/DAVD tem por base a
presena ou no de acinsia, discinsia ou aneurismas associada a medidas quantitativas da
estrutura e funo cardacas, tais como: dimenso do trato de sada do VD (obtida em paraesternal de eixo longo e eixo curto) e a funo sistlica do VD, estimada atravs da rea
fraccional (AF). (9)
Num estudo realizado por Yoerger et al. (2005)

(45)

concluram que a dilatao do

tracto de sada do VD (dimetro>30mm) tem a maior sensibilidade e especificidade (89% e

86% respectivamente) do que qualquer outro parmetro ecogrfico no diagnstico de
C/DAVD. (45)
Em relao medio da funo sistlica do VD, esta parece estar significativamente
diminuda em doentes com C/DAVD, tendo a AF<32% uma sensibilidade e especificidade de
47% a 65% e 83% respectivamente.

(45)

Contudo, Scheinman & Crawford (2005)

(46)

, chamam a ateno para o facto do

estudo anterior ter sido realizado em doentes que preenchiam os critrios criados em 1994 e
como tal a aplicabilidade destes dados em doentes com doena ligeira incerta.

(46)

Deste

modo, estes parmetros ecogrficos, no tm sensibilidade diagnstica para os casos ligeiros

de C/DAVD com doena estrutural mnima. (2)
Num estudo que inclua membros de diferentes famlias, 2/3 dos doentes com
C/DAVD, estes, apresentavam uma forma ligeira da doena com um volume ventricular
direito normal ou ligeiramente aumentado. A dilatao do tracto de sada do VD (TSVD)
apenas em 29% (11)
O doppler tecidular e o ecocardiograma de esforo podem ser teis na deteco da
doena em fases precoces. (29)
Num estudo realizado por Prakasa et al. (2007)

(47)

, os autores concluram que os

resultados do doppler tecidular e do ecocardiograma de esforo, foram concordantes com a

ecocardiografia convencional. No entanto, em 4 dos 30 doentes com C/DAVD sem qualquer

18

alterao do VD detectada pela ECO 2D e que preenchiam os critrios da Task Force, os

valores do doppler tecidular revelaram alteraes sugestivas, sugerindo potencialidade deste
mtodo em detectar casos ligeiros de C/DAVD. (47)
Contudo so necessrios mais estudos que confirmem estes dados, de forma a
incorpor-los nos critrios de diagnstico de C/DAVD. (47,48)

Ressonncia Magntica Cardaca

O objectivo da utilizao da RMC no diagnstico de C/DAVD baseia-se na sua
capacidade de avaliar alteraes morfolgicas, tecidulares e anormalidades funcionais
presentes nesta doena. (49,50)
um exame caracterizado por no utilizar radiao ionizante e ser altamente
reprodutvel, por essa razo, do ponto de vista de validade e segurana o exame mais
adequado para follow-up de casos indce. (47)
De forma a obter-se uma imagem de qualidade, a RMC deve ser realizada durante o
ritmo sinusal na ausncia de batimentos ventriculares prematuros (51,52)
Alteraes morfolgicas
So vrias as alteraes morfolgicas encontradas na C/DAVD, tais como: dilatao
ventricular direita, adelgaamento do miocrdio, aneurismas, hipertrofia e/ou trabeculaes
do VD. (50)
A dilatao do VD, no um achado especfico, mas comum na C/DAVD.
Segundo Tandri et al. (2008)

(49)

(50)

existe uma correlao linear entre a durao dos sintomas

com o ndice do volume ventricular direito no fim da distole. (49)

O adelgaamento do miocrdio (define-se como uma reduo focal e abrupta da
espessura para < 2mm)

(49)

uma alterao que se pesquisa na RMC, contudo difcil de

avaliar uma vez que, a parede do VD j naturalmente fina.

(30)

Este achado associado a

divertculos aneurismticos, refora a suspeita clnica. Os pequenos e mltiplos divertculos,

podem dar origem a reas focais com aspecto rugoso denominado sinal de acordeo, o
qual mais proeminente durante a sstole, e em determinadas reas do VD, como no TSVD e
na regio subvalvular tricspide.(27) Num estudo realizado por Dalal et al. (2009),

(53)

os

autores concluram que o sinal de acordeo estava presente em 60% dos portadores de
mutaes nos desmossomas e em nenhum dos indivduos sem mutaes.(53)
19

Como tal, considera-se este sinal como um indicativo precoce de C/DAVD em doentes
assintomticos. (27,53)
Alteraes tecidulares
A RMC permite detectar infiltrao adiposa do miocrdio, que se define por presena
de intensidade muito alta do sinal em T1. (54,55)
No entanto, o tecido adiposo est presente fisiologicamente em doentes idosos ou
obesos e como tal, a sua deteco na parede livre do VD tem uma especificidade diagnstica
limitada na ausncia de anormalidades concomitantes da morfologia da parede.
disso, este achado pouco reprodutvel entre observadores.

(30,57)

(56)

Alm

Num estudo realizado por

Bluemke et al. (2003), (56) os autores concluram que a variabilidade nas interpretaes deste
achado foram particularmente elevadas. Porm, os mesmos ressalvaram, que o grau de
variabilidade objectivada, poderia em parte dever-se falta de experincia no diagnstico
desta patologia com a RMC. (56)
Na identificao de tecido fibroso no miocrdio (baixo sinal em T1 e T2) que
representa uma caracterstica da C/DAVD, a RMC com reforo de gadolnio permite o seu
reconhecimento. O realce do VE facilmente identificvel permitindo uma boa avaliao
sobre o seu envolvimento. O desafio est, em identificar o reforo do VD, devido fina
espessura da sua parede livre, assim como, a presena de uma camada adiposa epicrdica que
emite sinais de alta intensidade. (58)
Tandri, et al. (2005)

(58)

concluram que a presena de um atraso no reforo de

gadolnio tem um alto grau de correlao com a bipsia endomiocrdiaca e prediz a possvel
induo de FV durante os estudos electrofisiolgicos. Alm disso, tambm demonstraram
uma associao entre a extenso do atraso no reforo e a disfuno do VD. As reas mais
afectadas foram a regio antero-basal e o TSVD, dados consistentes com a distribuio das
alteraes anatmicas previamente descritas na C/DAVD. (58)
Alteraes funcionais
A disfuno regional do VD est presente na maioria dos doentes com C/DAVD.

(52)

o achado mais especfico e sensvel na RMC e corresponde a perda regional de

micitos.

(49)

Traduz-se por reas de acinsia ou discinsia, que podem ser dificeis de

detectar, sendo necessria uma avaliao detalhada e sistemtica de todo o VD.

(50)

contraco assncrona do VD tambm foi descrita, mas subjectiva e aparentemente mais

dificil de reconhecer.

(50)

20

A RMC uma excelente ferramenta na avaliao de pacientes com C/DAVD suspeita

ou j confirmada. Em todo o caso, necessria uma curva de aprendizagem e equipas
experientes no diagnstico desta patologia (29)
Uma das potencialidades da RMC, consiste na sua capacidade de detectar a doena
em estdios precoces, que de outra forma escapariam ao diagnstico pelos Task Force
Criteria. Os critrios de diagnstico actuais da Task Force, incluem acinsia, discinsia ou
contraco assncrona do VD como critrio major, quando est associado a dilatao ou
disfuno sistlica do VD e como critrio minor, quando associado com dilatao borderline
e disfuno sistlica do VD. (9) Estes critrios diferem dos criados em 1994 que eram menos
especficos, e sem parmetros quantitativos, uma vez que a tecnologia estava apenas a ser
introduzida nessa altura. (59)
Tomografia axial computorizada
A tomografia axial computorizada multicorte (TACMC), permite identificar
caractersticas morfolgicas presentes na C/DAVD, tais como o aumento do tamanho e
presena de trabeculaes ventriculares direitas, a presena de tecido adiposo
intramiocrdico e a avaliao da funo contrctil do VD. (60)
Esta tcnica pode ser realizada em doentes com cardiodesfibriladores implantveis
(CDI) e tem uma boa concordncia inter-observadores em relao s caractersticas
morfolgicas da doena. A TCMC tem algumas limitaes que so, ter um nico plano fixo
axial, em doentes com CDI pode provocar artefactos nas imagens, a necessidade de
administrao de contraste (o qual pode ser nefrotxico) e finalmente a utilizao de uma
quantidade considervel de radiao na sua realizao.

(2)

Comparando a RMC com a TAC, as vantagens desta ltima so: estar mais facilmente
disponvel, os scanners so menos dependentes de factores tcnicos e a realizao mais
rpida e fcil. Apesar de as imagens serem adquiridas apenas num plano, a aquisio de
dados em 3 dimenses permite reformatar em qualquer plano desejvel. Por estas razes a
TAC pode ser uma ferramenta vlida para avaliar a patologia cardaca. (61)
So no entanto, necessrios mais estudos para se alcanar mais evidncias da sua
utilidade e assim, utilizar a TACMC em doentes com contra-indicao para a realizao da
RMC. (61)

21

Angiografia
A angiografia, um mtodo imagiolgico, que consiste na visualizao radiogrfica
do VD, aps a injeco intravascular de contraste. No um exame de 1 linha, tendo em
considerao o facto de ser invasivo, utilizar contraste e uma quantidade considervel de
radiao. Permite, ainda assim, uma excelente delineao do contorno ventricular ao longo
do ciclo cardaco. (62 )
Na C/DAVD, os achados angiogrficos que podem ser encontrados so:
anormalidades na mobilidade da parede ventricular, aneurismas no TSVD,

(63)

pequenas

protuberncias, assim como trabeculaes transversas. (62)

A angiografia tem uma especificidade de diagnstico de mais de 90% para detectar
abaulamentos acinticos ou discinticos no tringulo da displasia.

(63)

Todavia, sendo o VD uma cmara assimtrica com contraces no homogneas, a

anlise visual da mobilidade das paredes difcil, condicionando por vezes, interpretaes
com elevada variabilidade inter-observadores. (64,65)
As alteraes na morfologia ventricular direita, correspondem presena de
trabeculaes hipertrficas transversais separadas por fissuras profundas e trabeculaes
grosseiras na regio apical, distal at zona da banda moderadora. As trabculas
ventriculares direitas so consideradas hipertrficas quando existe um espessamento
4 mm. (63)
Pelos critrios da Task Force de 1994, os critrios major eram restritos dilatao
severa do VD ou a aneurismas localizados com dilatao segmentar severa.

(66)

Deste modo,

estes critrios no se aplicavam maioria dos doentes com C/DAVD, particularmente

naqueles em que as alteraes da parede eram relativamente ligeiras e pouco extensas. (62)
Actualmente o angiograma do VD, considerado um teste de confiana na avaliao
da mobilidade da parede do VD, da que tenha sido integrado como critrio major a presena
de acinsia/discinsia regional do VD, para alm da presena de aneurisma ou dilatao
severa do VD. (9)

22

Bipsia endomiocrdica
A bipsia endomiocrdica (BEM), um exame invasivo, no comummente
solicitado dado os riscos inerentes prpria tcnica.

(29)

A BEM, pode ser utilizada quando o diagnstico de C/DAVD no claro ou na

excluso de outros diagnsticos possveis que podem mimetizar a doena, como a
sarcoidose. (29)
Possibilita a anlise histolgica do tecido miocrdico, identificando caractersticas
histolgicas heterogneas que caracterizam esta doena, tais como: necrose aguda com
infiltrados inflamatrios, leso subaguda com substituio fibro-adiposa e leso crnica com
tecido fibro-adiposo maduro em redor dos micitos residuais sobreviventes. (10, 67)
A apoptose e os infiltrados inflamatrios, so caractersticas importantes na C/DAVD,
particularmente durante os surtos da doena. No est claro se estes so uma manifestao
primria, ou secundria leso dos micitos. Contudo, dada a sua natureza episdica e
distribuio focal no so normalmente observados nas bipsias.

(68,69,70)

Deve-se salientar a ideia, de que o fentipo da doena progressivo. Assim, numa

fase precoce, as anormalidades histolgicas consistem em morte dos micitos e alteraes
degenerativas, em vez de deposio de tecido fibroadiposo maduro, podendo tambm estar
confinado apenas s regies subepicrdicas e no transmural. Deste modo, apesar da
avaliao histolgica dos parmetros tecidulares ser mandatria, a avaliao citolgica dos
micitos residuais pode ser crucial para o diagnstico.

(71)

No passado, a infiltrao adiposa do miocrdico era por si s considerada um critrio

de diagnstico major pelas recomendaes do Task Force, no entanto, esta mesma infiltrao
foi observada em 85% dos indivduos que morreram de causas no cardacas, com especial
predominncia em idosos.

(69)

Estas observaes sugerem que a infiltrao do miocrdio

apenas por tecido adiposo, sem a demonstrao de degenerao dos micitos e sem tecido
fibroso no faz parte do espectro patolgico da C/DAVD. (69)
Segundo um estudo de Basso et al. (2008) (70), o indicador mais fivel neste exame a
quantidade de micitos residuais em bipsias que, simultneamente tambm contm uma
combinao de tecido adiposo e fibroso. Este estudo demonstra que amostras tecidulares com
<59% de micitos residuais, tem uma especificidade de 95% e uma sensibilidade de 80%.
Estes valores tm variaes desde <31% na parede do VD inferior at <72% no TSVD. Estes
achados foram incorporados nos actuais critrios de diagnstico. (70)

23

 de salientar, que para cada parmetro de tecido avaliado, tanto a sensibilidade como
a especificidade variam de acordo com o local de origem da amostra. Este facto, deve-se
natureza segmentar da patologia, a qual afecta mais frequentemente as reas do tringulo de
displasia e poupa o septo interventricular em grande parte dos casos. Desta forma, existe
uma grande variabiliade entre as diferentes amostras de BEM, conferindo a este exame uma
sensibilidade diagnstica baixa (70,72), Consequentemente, uma bipsia negativa no tem valor
para excluir a doena. (69)
De acordo com estes dados, o papel da BEM no diagnstico de C/DAVD continua a
ser controverso. (73)
As recomendaes dos autores, Basso, et al. (2008)(70) so retirar mltiplas amostras
de diferentes regies do VD, que tm maiores probabilidades de serem afectadas (parede
inferior, ntero-apical e TSVD) com pelo menos 2 mm2 ,de forma a aumentar a sensibilidade
do procedimento. (74).
As amostras da parede livre do VD especialmente na zona do tringulo de displasia
so as que tm maior probabilidade de providenciar uma amostra adequada, contudo so
tambm estas reas que comportam maiores riscos de complicaes, apesar de serem raras
(1-2%), tais como, perfurao e tamponamento e inclusive morte em rarssimas ocasies
(<0,2%).

(70)

Mas, estes valores podem ter sido sobrestimados, j que em outros estudos,

como o que foi realizado por Chimentietal. (2004)

registaram nenhuma complicao.

(75)

num estudo, Avella et al. (2008),

(75)

em 30 doentes sujeitos a BEM, no

Tambm no foram reportadas complicaes major

(67)

no qual, de um grupo de 22 doentes, apenas 2

apresentaram derrame pericrdico mnimo e assintomtico. Contudo, a BEM da parede livre

do VD deve ser realizada apenas em centros especializados. (70)
Anlise imunohistoqumica
Num estudo realizado por Asimaki, et al. (2009)

(69)

, concluiu-se que a anlise

imunohistoqumica da distribuio de protenas dos desmossomas na bipsia do

endomiocrdio pode providenciar alta sensibilidade e especificidade (91% e 82%
respectivamente) no diagnstico de C/DAVD. Os resultados deste estudo indicam que o sinal
imunoreactivo reduzido das placoglobulinas nos discos intercalados uma caracterstica
consistente em doentes com C/DAVD e no vista em outras formas de doenas do msculo
cardaco. Pelo contrrio, a imunoreactividade da molcula de adeso N-caderina no
desmossmica normal nesta e em outras patologias cardacas. Assim, a combinao de um
nvel anormal de placoglobulina com um nvel normal de N-caderina, so sugestivos de
24

C/DAVD.

(69)

Apesar da degenerao e da substituio fibroadiposa caracterstica desta

doena ocorrer preferencialmente no VD, os autores observaram uma reduo dos nveis de
placoglobulina de uma forma difusa e no apenas em reas do VD que mostram
caractersticas patolgicas tpicas. Estas observaes sugerem que, no necessrio biopsar o
corao em reas que com alteraes estruturais de forma a diagnosticar a C/DAVD. So
contudo necessrios mais testes de validao at que este exame possa ser utilizado
clinicamente. (69,76)
Uma forma de aumentar a eficcia da BEM efectu-la utilizando o ecocardiograma,
a RMC e o mapeamento electro-anatmico como exames complementares que ajudem na
orientao dos locais a biopsar (67,77)

Estudos electrofisiolgicos
Os estudos electrofisiolgicos so um mtodo invasivo que utiliza cateteres para
registar os eventos elctricos do corao. A sua utilidade na C/DAVD relaciona-se com o
facto de permitir fazer um mapa das regies de baixa-voltagem. (67)
Num estudo realizado por Corrado et al. (2005),

(77)

os autores demonstraram a

relao entre as regies de baixa voltagem e os achados histopatolgicos de substituio dos

micitos por tecido fibro-adiposo evidenciados na bipsia endomiocrdica. Estes dados
confirmam que, a perda de voltagem no VD reflecte a substituio de tecido miocrdio
gerador de potenciais de aco por tecido fibroadiposo elctricamente silencioso.

(77)

Para

alm deste facto, existia tambm concordncia entre a presena de reas de menor voltagem
identificadas no mapa electro-anatmico (MEA) e as regies acinticas/discinticas
detectadas por ecocardiograma e/ou angiografia. No que respeita localizao das alteraes,
os valores de baixa amplitude foram identificados na parede livre do VD, envolvendo
predominantemente as regies anterolateral, infundibular e inferobasal, poupando o septo
interventricular. Esta distribuio similar aquela observada em coraes de necrpsia de
doentes que faleceram por C/DAVD, nos quais a atrofia mais severa do VD e os aneurismas
da parede estavam preferencialmente localizados nas mesmas regies.

(77)

Assim, os estudos documentam que as reas de baixa-voltagem no MEA tm uma

sensibilidade de diagnstico alta em doentes que preenchem os critrios no-invasivos dos
Task Force.

(77, 78)

25

Num estudo realizado por Avella et al. (2008),

(67)

os autores demonstraram uma alta

prevalncia (73%) de MEA patolgicos, mesmo em doentes que apenas tinham suspeita de
C/DAVD. Este facto, reala o potencial papel deste exame em identificar formas ligeiras ou
precoces de C/DAVD. (67)
O MEA pode ser muito til na realizao da biopsia endomiocrdica uma vez que,
serve como guia para o local onde se deve biopsar. Num estudo com 11 doentes com suspeita
de C/DAVD, todos os pacientes foram sujeitos a biopsia de reas de baixa-voltagem
identificadas no MEA. Em 81% dos casos, a biopsia guiada pelo MEA fez o diagnstico
desta doena, sugerindo uma alta sensibilidade diagnstica com esta tcnica. As
complicaes foram incomuns, apenas dois doentes apresentaram derrame pericrdico
mnimo no seguimento do procedimento. (67)
So necessrios mais estudos para validar os resultados dos trabalhos anteriores para
que, no futuro se considere incorporar os achados do MEA nos critrios do Task Force. (67)

Testes genticos
O conhecimento da base gentica das patologias, provoca em geral um grande
entusiasmo a nvel cientfico, no entanto, a sua aplicabilidade na prtica clnica no
fcil. (79)
No presente, a maior utilidade destes exames na C/DAVD no screening gentico de
todos os genes conhecidos ou suspeitos de provocarem a doena, com uma taxa de sucesso
de pelo menos 40%. (24)
Este screening importante porque permite a identificao precoce de portadores
clinicamente assintomticos, os quais, iro precisar de monitorizao ao longo da vida. (12) De
facto, a MSC a primeira manifestao clnica da doena em mais de 50% dos casos ndice,
podendo ser este o principal argumento a favor da adopo de uma abordagem pr-activa na
avaliao familiar. (12,80)
Os candidatos a este screening

incluem tanto os casos ndice com achados de

diagnstico borderline pelos Task Force Criteria, como os membros de famlias de

probandos (nos quais o teste gentico foi positivo). Os no portadores, que representam cerca
de 50% dos que so testados, no necessitam de check-ups futuros, podendo-lhes ser
assegurada uma vida normal sem o risco de transmitirem a doena aos seus filhos. (24)

26

Apenas em 50% dos probandos estudados que so encontradas mutaes com

potencial patognico. (80) Esta condio, deve-se possivelmente alta incidncia de mutaes
raras em muitos doentes. (81)
Assim, a falta de identificao de uma mutao no exclui a doena. medida que
novos genes forem descobertos, a sensibilidade dos testes genticos pode aumentar (24,29)
A identificao de uma mutao conhecida ou suspeita com potencialidade de causar
esta doena, actualmente considerada um critrio de diagnstico major,

(9)

ao contrrio do

que acontecia nos critrios originais de 1994, nos quais s a histria familiar era includa. (66)
O principal obstculo implentao deste screening, so os custos elevados de se
proceder a uma anlise gentica sequencial de uma regio genmica que excede 40 kb.
Num estudo realizado por Barahona-Dussault et al. (2010)

(81)

(24)

os autores

demonstraram que a anlise gentica, uma abordagem diagnstica vlida, uma vez que
confirmou a doena em 3 dos 5 doentes com C/DAVD borderline. Alm destes dados, o
estudo suporta o conceito de que certas variaes genticas como, por exemplo, os
polimorfismos, poderiam desempenhar um papel importante na modulao do fentipo final
dos doentes com C/DAVD. Contudo, uma advertncia dos autores o facto de que a amostra
de doentes neste estudo foi muito pequena (23 pacientes) e por essa razo estes dados devem
ser interpretados com precauo. (81)
No presente, os dados sobre o estudo gentipo-fentipo so muito escassos para
permitir especulaes sobre o possvel impacto da anlise gentica na estratificao ou na
terapia. (24)
importante salientar que a base gentica desta doena pode ser mais complexa do
que foi at agora apreciado. Discrepncias na prevalncia de mutaes na placofilina - 2 de
20% at 43% levantam a possibilidade de que algumas alteraes missense podem ser
responsveis pela doena apenas quando acompanhadas por hits. Estes, podem ser variantes
genticas comuns, incomuns ou influncias ambientais. At que os factores genticos e
ambientais sejam totalmente compreendidos, necessrio precauo antes de dar alta aos
doentes com anormalidades clnicas borderline tendo por base um teste gentico negativo. (1)

27

CONCLUSO
A C/DAVD uma doena com valores de prevalncia e incidncia imprecisas
devendo-se em parte s dificuldades e aos erros no seu diagnstico. uma entidade
caracterizada por uma substituio progressiva do tecido miocrdico por tecido fibroadiposo,
com propenso para o desenvolvimento de arritmias ventriculares fatais numa fase precoce
da sua evoluo.
Atinge maioritariamente uma faixa etria jovem, sendo uma importante causa de
morte sbita cardaca.
No que respeita ao diagnstico da doena, este baseia-se num conjunto de critrios
criados em 1994 por uma Task Force uma vez que, no existe nenhum exame que seja goldstandard.
Estes mesmos critrios foram recentemente revistos por um grupo de peritos, de
forma a aumentar a sensibilidade, mantendo a especificidade diagnstica. Para isso, foram
desenvolvidos parmetros quantificveis e no apenas qualitativos na avaliao cardaca,
assim, novos mtodos de diagnstico foram introduzidos, tais como, a RMC, a angiografia, e
a identificao de mutaes patognicas.
A consciencializao de que a C/DAVD apenas a forma mais conhecida de uma
doena com um amplo espectro de fentipos, est cada vez mais sedimentada. Esta condio
reala a falta de orientaes diagnsticas especficas para as formas da doena no clssica
(fentipo com predominncia esquerda e fentipo biventricular), o que contribui para a falta
de reconhecimento das mesmas. Sendo essencial que os critrios sejam revistos no futuro, de
forma a incorporar novas caractersticas clnicas.
Com o crescente conhecimento sobre a base gentica da C/DAVD, existe um enorme
potencial para utilizar a anlise de mutaes no seu diagnstico e dessa forma melhorar o
diagnstico em familiares de casos ndice.
So necessrios mais estudos para avaliar a eficcia dos mtodos de diagnstico
recentemente revistos, para melhor compreenso da histria natural e dos mecanismos da
C/DAVD, de forma a facilitar o desenvolvimento de algoritmos de estratificao de risco
mais completos e que englobem todos os subtipos da doena.

28

BIBLIOGRAFIA
1. Sen - Chowdhry S, Morgan R. D, Chambers J. C, McKenna W. J. Arrhythmogenic
Cardiomyopathy: Etiology, Diagnosis, and Treatment. Annual Review of Medicine 2010; 6:
233-53.
2. Basso C, Corrado, D, Marcus F. I, Thiene G. Arrhythmogenic right ventricular
cardiomyopathy. The Lancet 2009; 373:1289-1300.
3. Saffitz J. E, Asimaki A, Huang H. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy: new
insights into mechanisms of disease. Cardiovasc Pathol 2010; 19:166-70.
4. Sen-Chowdhry S, Lowe M. D, Sporton S. C, McKenna W. J. Arrhythmogenic Right
Ventricular Cardiomyopathy: Clinical Presentation, Diagnosis, and Management. Am J Med
2004; 117: 685-695.
5. Thiene G, Corrado D, Basso C. Arrhythmogenic right ventricular
cardiomyopathy/dysplasia. Orphanet Journal of Rare Diseases 2007; 2: 45.
6. Capulzini L, Brugada P, Brugada R. Arrhythmia and Right Heart Disease: From Genetic
Basis to Clinical Practice. Rev Esp Cardiol 2010; 63: 963-83.
7. Azaouagh A, Churzidse S, Konorza T. Arrhythmogenic right ventricular
cardiomyopathy/dysplasia:a review and update. Clin Res Cardiol 2011;100:
383-94
8. Hamid M, Norman M, Quraishi A, Firoozi S, Thaman R, Gimeno J, et al. Prospective
evaluation of relatives for familial arrhythmogenic right ventricular
cardiomyopathy/dysplasia reveals a need to broaden diagnostic criteria. J Am Coll Cardiol
2002;40: 1445-50.
9. Marcus F I, McKenna W J, Sherrill D, Basso C, Bauce B, Bluemke D A, et al. Diagnosis
of Arrhytmogenis Right Ventricular Cardiomyopathy/Dysplasia: proposed modification of
the task force criteria. Circulation 2010; 121:1533-1541.
10. Corrado D, Basso C, Thiene G, McKenna W. J, Davies J. M, Fontaliran F, et al. Spectrum
of Clinicopathologic Manifestations of Arrhythmogenic Right Ventricular
Cardiomyopathy/Dysplasia: A Multicenter Study. JACC 1997; 30: 1512-20.
11. Thiene G, Basso C. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy: An update.
Cardiovasc Pathol 2001; 10:109-17.
12. Nava A, Bauce B, Basso C, Muriago M, Rampazzo A, Villanova C, et al. Clinical Profile
and long-term Follow-up of 37 Families With Arrythmogenic Right Ventricular
Cardiomyopathy. Journal of the American College of Cardiology 2000; 36: 2226-33.
13. Thiene N. G, Angelini A, Daliento L, Scognamiglio R, Corrado D. Anatomoclinical
aspects os arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. Advances in cardiomyopathies
1990; 397-408.

29

14. Mallat Z, Tedgui A, Fontaliran F, Frank R, Durigon M, Fontaine G. Evidence of

Apoptosis in arrythmogenic right ventricular dysplasia. The new England Journal of
Medicine 1996;335:1190-1196.
15. Basso C, Thiene G, Corrado D, Angelini A, Nava A,Valente M. Arrhytmogenic Right
Ventricular Cardiomyopathy: dysplasia, dystrophy, or Myocarditis? Circulation 1996; 94:
983-991.
16. Khan A, Mittal S, Sherrid M V. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia: from genetics
to treatment. Anadolu Kardiyol Derg 2009; 2: 24-31.
17. Nava A, Canciani B, Buja G, Martini B, Daliento L, Scognamiglio R, et al.
Electrocardiographic study of negative T waves on precordial leads in arrhythmogenic right
ventricular dysplasia: relationship with right ventricular volumes. J Electrocardiol 1988; 21:
239-45.
18. Protonotarios N, Tsatsopulou A, Patsourakos P, Alexopoulos D, Gezerlis P, Simitsis S, et
al. Cardiac abnormalities in familial palmoplantar keratosis . Br Heart J 1986;56: 321-6.
19. Protonotarios N, Tsatsopoulou A. Naxos disease and Carvajal syndrome: cardiocutaneous
disorders that highlight the pathogenesis and broaden the spectrum of arrhythmogenic right
ventricular cardiomyopathy. Cardiovascular Pathology 2004; 13:185-194.
20. Hauer R. Toward early diagnosis in arrhythmogenic right ventricular
dysplasia/cardiomyopathy. J Interv Card Electrophysiol 2009; 26:1-2.
21. Rampazzo A, Nava A, Malacrida S, Beffagna G, Bauce B, Rossi V, et al. Mutation in
Human Desmoplakin Domain Binding to Plakoglobin Causes a Dominant Form of
Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy. Am. J. Hum. Genet. 2002; 71: 12001206.
22. Dalal D, Nasir K, Bomma C, Prakasa K, Tandri H, Piccini J, et al. Arrhythmogenic Right
Ventricular Dysplasia: A United States Experience . Circulation 2005; 112: 3823-3832.
23. Hulot J. S, Jouven X, Empana J P, Frank R, Fontain G.Dysplasia/Cardiomyopathy
Natural History and Risk Stratification of Arrhythmogenic Right Ventricular . Circulation
2004; 110:1879-1884.
24. Sen-Chowdhry S, Syrris P, Mckenna W J. Role of Genetic Analysis in the Management
of Patients with Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia/Cardiomyopathy. Journal of the
American College of Cardiology 2007; 50: 1813-21.
25. Sen-Chowdhry S, Syrris P, Prasad S. K, Hughes S. E, Merrifield R, Ward D, et al. LeftDominant Arrhythmogenic Cardiomyopathy An Under-Recognized Clinical Entity . Journal
of the American College of Cardiology 2008; 52: 2175-87.
26. Norman M, Simpson M, Mogensen J, Shaw A, Hughes S, Syrris P, et al. Novel Mutation
in Desmoplakin Causes Arrhythmogenic Left Ventricular Cardiomyopathy . Circulation
2005; 112: 636-642.

30

27. Herren T, Gerber P A, Duro F. Arrhythmogenic right ventricular

cardiomyopathy/dysplasia: a not so rare "disease of the desmosome" with multiple clinical
presentations. Clin Res Cardiol 2009; 98: 141-158.
28. Vasaiwala S, Finn C, Delpriore J, Leya F, Gagermeier J, Akar J, et al. Prospective study
of cardiac sarcoid mimicking arrhythmogenic right ventricular dysplasia. J Cardiovasc
Electrophysiol 2009; 20: 473-6.
29. Patel H C, Calkins H. Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia. Current Treatment
Options in Cardiovascular Medicine 2010; 12: 598-613.
30. Marcus F I, Zareba W, Calkins H, Towbin J A, Basso C, Bluemke D A, et al.
Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy/dysplasia, Clinical Presentation and
Diagnostic Evaluation:results from the North American Multidisciplinary Study. Heart
Rhythm 2009; 6: 984-992.
31. Cox M, Smagt J, Noorman M, Wiesfeld A, Volders P, Langen I, et al. Arrhythmogenic
Right Ventricular Dysplasia/Cardiomyopathy Diagnostic Task Force Criteria Impact of New
Task Force Criteria . Circ Arrhythm Electrophysiol 2010; 3: 126-133.
32. Fauci A, Kasper D, Longo D, Braunwald E, Hauser S, Jameson, J et al. Harrison's
Principles of Internal Medicine. Seventeenth Edition; McGraw-Hill, 2008.
33. Jaoude S A, Leclercq J F, Coumel P. Progressive ECG changes in arrhythmogenic right
ventricular disease. European heart Journal 1996; 17: 1717-1722.
34. Marcus F I, Zareba W. The electrocardiogram in right ventricular
cardiomyopathy/dysplasia. How can the electrocardiogram assist in understanding the
pathologic and functional changes of the heart in this disease? J Electrocardiol 2009; 42:
136.
35. Marcus F. Prevalence of T-wave inversion beyond V1 in young normal individuals and
usefulness for the diagnosis of arrythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia.
Am J Cardiol 2005; 95: 1070-1.
36. Jain R, Dalal D, Daly A, Tichnell C, James C, Evenson A, et al. Electrocardiographic
Features of Arrhytmogenic Right Ventricular Dysplasia. Circulation 2009; 120: 477-487.
37. Muthappan P, Calkins H. Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia. Progress in
Cardiovascular Diseases 2008;51: 31-43.
38. Fointain G, Guiraudon G, Frank R. Intramyocardial conduction defects in patients prone
to chronic ventricular tachycardia in Marcus F I, Zareba W. The electrocardiogram in right
ventricular cardiomyopathy/dysplasia. How can the electrocardiogram assist in
understanding the pathologic and functional changes of the heart in this disease? J
Electrocardiol 2009; 42: 136.

31

39. Cox M, Nelen M, Wilde A, Wiesfeld A, van der Smagt J, Loh P, et al. Activation delay
and VT parameters in arrythmogenic right venticular dysplasia/cardiomyopathy:toward
improvement of diagnostic ECG criteria. J Cardiovasc Electrophysiol 2008;19: 775-81. in
Marcus F I, McKenna W J, Sherrill D, Basso C, Bauce B, Bluemke D A, et al. Diagnosis of
Arrhytmogenis Right Ventricular Cardiomyopathy/Dysplasia: proposed modification of the
task force criteria. Circulation 2010; 121:1533-1541.
40. Ainsworth C, Skanes A, Klein G, Gula L, Yee, R, Krahn A. Differentiating
arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy from right ventricular outflow tract
ventricular tachycardia using multilead QRS duration and axis. Heart Rhythm 2006; 3:41623. in Marcus F I, Zareba W. The electrocardiogram in right ventricular
cardiomyopathy/dysplasia. How can the electrocardiogram assist in understanding the
pathologic and functional changes of the heart in this disease? J Electrocardiol 2009; 42:
136.
41. Nasir K, Tandri H, Berger R, Tomaselli G, Calkins H. Utiliy of SAECG in
arrhythmogenic right ventricle dysplasia. Ann Noninvasive Electrocardiol 2003; 8: 112-120.
42. Mehta D, Goldman M, Orna D, Gomes A. Value of quantitative Measurement of signalAveraged Electrocardiographic Variables in Arrhythmogenic Right Ventricular
Dysplasia:Correlation with Echocardiographic Right Ventricular Cavity Dimensions Am Coll
1996; 28: 713-9.
43. Turrini P, Angelini A, Thiene G, Buja G, Daliento L, Rizzoli G, et al. Late potentials and
ventricular arrhythmias in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. Am J Cardiol
1999; 83: 1214-9.
44. Nasir K, Bomma C, Tandri H, Roguin A, Dalal D, Prakasa K, et al. Electrocardiographic
features of Arrhythmogenic Right Vntricular Dysplasia/Cardiomyopathy According to
disease Severity: A need to Broaden Diagnostic Criteria. Circulation 2004;110: 1527-1534.
45. Yoerger D, Marcus F, Sherrill D, Calkins H, Towbin J A, Zareba W, et al.
Echocardiographic Findings in Patients Meeting Task Force Criteria for Arrhythmogenic
Right Ventricular Dysplasia:new Insights from the multidisciplinary study of right ventricular
dysplasia. Journal of the American College of Cardiology 2005; 45: 860-5.
46. Scheinman M M, Crawford M H. Echocardiographic Findings and Search for a Gold
Standard in Patients With Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia. Journal of the
American College of Cardiology 2005;45: 866-7.
47. Prakasa K R, Wang J, Tandri H, Dalal D, Bomma C, Chojnowski R, et al. Utility of
Tissue Doppler and starin Echocardiography in Arrhythmogenic Right Ventricular
Dysplasia/Cardiomyopathy. Am J Cardiol 200; 100: 507-512.
48. Lindstrom L, Wilkenshoff U M, Larsson H,Wranne B. Echocardiographic assessment of
arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy . Heart 2001; 86: 31-38.
49. Tandri H, Macedo R, Calkins H, Marcus F, Cannom D, Scheinman M, et al. Role of
magnetic resonance imaging in arrhythmogenic right ventricular dysplasia: Insights from the
North American arrhythmogenic right ventricular dysplasia (ARVD/C) study American Heart
Journal 2008; 155: 148-153.

32

50. Yoo A J, Grosse - Wortmann L, Hamilton R M. Magnetic Resonance Imaging Assessment

of Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy/dysplasia in Children. Korean Circ J
2010; 40: 357-67.
51. Boxt L,Rozenshtein A. MR imaging of arrhythmogenic right ventricular dysplasia. Clin N
am 2003; 11: 163-71.
52. Sen-Chowdhry S, Prasad S. K, Syrris P, Wage R, Ward D, Merrifield R, et al.
Cardiovascular Magnetic Resonance in Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy
Revisites:comparison with Task force criteria and genotype. Journal of the American College
of Cardiology 2006; 48: 2132-40.
53. Dalal D, Tandri H, Judge D P, Amat N, Macedo R, Jain R, et al. Morphologic Variants of
Familial Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia/Cardiomyopathy: A Genetics
Magnetic Resonance Imaging Correlation Study . Journal of the American College of
Cardiology 2009; 53: 1289-99.
54. Auffermann W, Wichter T, Breithardt G, Joachimsen K, Peters P. E. Arrhythmogenic
Right Ventricular Disease:MR Imaging vs Angiography. AJR 1993; 161, 549-555.
55. Blake L M, Scheinman M M, Higgins C B. MR Features of Arrhythmogenic Right
Ventricular Dysplasia. AJR 1994; 162: 809-812.
56. Bluemke D, Krupinski E, Ovitt T, Gear K, Unger E, Axel L, et al. MR Imaging of
arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy:morphologic findings and inerobserver
reability. Cardiology 2003; 3: 153-62.
57. Tandri H, Castillo E, Ferrari V A, Nasir K, Dalal D, Bomma C, et al. Magnetic
Resonance Imaging of Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia: sensitivity, specificity,
and observer variability of fat detection versus functional analysis of the right ventricle.
Journal of the American College of Cardiology 2006; 48: 2277-84.
58. Tandri H, Saranathan M, Rodriguez R, Martinez C, Bomma, C, Nasir K, et al. Nonivasive
Detection of Myocardial FIbrosis in Arrythmogenic Right Cardiomyopathy Using DelayedEnhancement Magnetic Resonance Imaging. Journal of the American College of Cardiology
2005; 45: 98-103.
59. Marcus F, Basso C, Gear K, Sorrell V L. Pitfalls in the Diagnosis of Arrhythmogenic
Right Ventricular Cardiomyopathy/Dysplasia . The American Journal of Cardiology
2010;107: 1036-1039.
60. Bomma C, Dalal D, Tandri H, Prakasa K, Nasir K, Roguin A, et al. Envolving Role of
Multidetector Computed Tomography in Evaluation of Arrythmogenic Right Ventricular
Dysplasia/Cardiomyopathy. The American Journal of Cardiology 2007;100: 99-105.
61. Tandri Harikrishna, Chandra Bomma, Hugh Calkins, David A. Bluemke. Magnetic
Resonance and Computed Tomography Imaging of Arrhythmogenic Right Ventricular
Dysplasia. JOurnal of Magnetic Resonance Imaging 2004; 19: 848-858.
62. Indik J. H, Thomas Wichter, Kathleen Gear, William J Dallas, Frank I Marcus.
"Quantitative Assessment of Angiographic Right Ventricular Wall Motion in Arrhythmogenic
Right Venricular Dysplasia/Cardiomyopathy." J Cardiovas Electrophysiol 2008; 19: 39-45.
33

63. Daliento L, Rizzoli G, Thiene G, Nava A, Rinuncini M, Chioin R. et al. Diagnostic

accuracy of right ventriculography in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. Am J
Cardiol 1990; 60: 741-5
64. Blomstrom Lundqvist Carina, Kjell Selin, Robert Jonsson, Sten R Johansson, David
Schlossman, and A Bertil Olsson. Cardioangiographic findings in patients with
arrythmogenic right ventricular dysplasia.Br Heart 1988; 59: 556-63
65. White J B, Razmi R , Nath H , Kay G N, Plumb V J, and Epstein A E. Relative Utility of
Magnetic Resonance Imaging and Right Ventricular Angiography to diagnose
Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy." Journal of Interventional Cardiac
Electrophysiology 2004; 10: 19-26.
66. McKenna, W J, Thiene G, Nava A, Fontaliran F, Blomstrom-Lundqvist C, Fontaine G. et
al. Diagnosis of arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy. Task Force of
the Working Group Myocardial and Pericardial Disease of the European Society of
Cardiology and of the Scientific Council on Cardiomyopathies of the International Society
and Federation of Cardiology. Br Heart J. 1994; 71:215-8
67. Avella A, dAmati G, Pappalardo A, Re F, Silenzi PF, Laurenzi F. et al.
Diagnostic Value of Endomyocardial Biopsy Guided by Electroanatomic Voltage Mapping in
Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy/dysplasia. J Cardiovasc Electrophysiol
2008; 19: 1127-34.
68. Valente M, Calabrese F, Thiene G, Angelini A, Basso C, Nava A. et al. In Vivo Evidence
of Apoptosis in Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy .American Journal of
Pathology 1998; 152: 479-484.
69. Asimaki A, Saffitz JE. The Role of Endomyocardial Biopsy in ARVC: Looking Beyond
Histology in Search of New Diagnostic Marker. Journal of Cardiovascular
Electrophysiology 2011; 22: 111-117.
70. Basso C, Ronco F, Marcus F, Abudureheman A, Rizzo S, Frigo A C, et al. Quantitative
assessment of endomiocardial biopsy in arrhythmogenic right ventricular
cardiomyopathy/dysplasia:an in vitro validation of diagnostic criteria. European Heart
Journal 2008; 29: 2760-2771.
71. Bauce B, Basso C, Rampazzo A, Beffagna G, Daliento L, Frigo G. et al. Clinical profile
of four families with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy caused by dominant
desmoplakin mutations. European Heart Journal 2005 ;26: 1666-1675.
72. Ott P, Marcus F I, Sobonya R E, Morady F, Knight B P, Fuenzalida C E. Cardiac
Sarcoidosis Masquerading as Right Ventricular Dysplasia. Pacing and Clinical
Electrophysiology 2003; 26: 1498-1503.
73. Cooper L T, Baughman K L, Feldman A M, Frustaci A, Jessup M, Kuhl U. et al. The Role
of Endomyocardial Biopsy in the Management of Cardiovascular Disease A Scientific
Statement From the American Heart Association, the American College of Cardiology, and
the European Society of Cardiology. Journal of the American College of Cardiology
2007;50: 1914-1931.

34

74. Marcus F, Towbin J A, Zareba W, Moss A, Calkins H, Brown M, et al. Arrhythmogenic

Right Ventricular Dysplasia/Cardiomyopathy (ARVD/C): A Multidisciplinary Study: Design
and Protocol . Circulation 2003;107: 2975-2978.
75. Chimenti C, Pieroni M, Maseri A, Frustaci A. Histologic Findings in Patients With
Clinical and Instrumental Diagnosis of Sporadic Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia
. Journal of the American College of Cardiology 2004; 43: 2305-2313.
76. Asimaki A, Tandri H, Huang H, Halushka M K, Gautam S, Basso C, et al. A New
Diagnostic Test for Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy. The New England
Journal of Medicine 2009; 360: 1075-84.
77. Corrado D, Basso C, Leoni L, Tokajuk B, Bauce B, Frigo G. et al. Three-Dimensional
Electroanatomic Voltage Mapping Increases Accuracy of Diagnosing Arrhythmogenic Right
Ventricular Cardiomiopathy/Dysplasia. Circulation 2005; 111: 3042-50.
78. Boulos M, Lashevky I, Reisner S, Gepstein L. Electroanatomic Mapping of
Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia. Journal of the American College of Cardiology
2001; 38: 2020-7.
79. Priori S G, Napolitano C. Role of genetic Analyses in Cardiology: partI: Mendelian
Diseases:Cardiac Channelopathies. Circulation 2006; 113: 1130-1135.
80. Awad M M, Calkins H, Judge D P. Mechanisms of Disease: molecular genetics of
arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy. Nat Clin Pract Cardiovasc Med
2008; 5: 258-267.
81. Barahona-Dussault C, Benito B, Campuzano O, Iglesias A, Leung T, Robb L, et al. Role
of genetic testing in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia. Clin Genet
2010; 77: 37-48.

35