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ERA BSICA II
Docente:
Msc. Mara Rosario Verstegui Len
Integrante:
COLCHN ALCNTARA KAREN
NDICE
Asignatur
:
ENFERM
INTRODUCCIN
I.
Valoracin:
1.1.- Organizacin de datos Significativos segn Necesidades
1.2.- Validacin de Datos con la NANDA.
II.
Diagnstico:
2.1.- Anlisis e interpretacin de datos.
2.2.- Diagnstico Enfermeros.
III.
Planificacin:
3.1.- Plan de cuidados de enfermera.
IV.
Ejecucin:
Anotaciones de enfermera SOAPIE
V.
Evaluacin
VI.
Anexos
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
INTRODUCCIN
El proceso de enfermera es una herramienta bsica para el profesional en el cuidado de la salud y el cual ocupa
para actuar en sus diferentes campos y areas de trabajo en el que se desenvuelve.
El Proceso de Atencin es un mtodo que gua las acciones de enfermera, necesario para realizar actividades que
conlleven a la pronta recuperacin del paciente. Busca dar a conocer al personal de enfermera la utilidad del
proceso de Atencin de Enfermera dentro del rea hospitalaria as como tambin a los estudiantes de enfermera;
lo que dar como resultado una atencin de calidad, reduciendo tiempo y costos de hospitalizacin.
Es por ello que Dorothea Orem nos ayuda a simplificar de una manera detallada, precisa y concisa cada una de
las necesidades ms importantes de los pacientes los cuales recibirn conforme a su historia clnica y de su estado
fsico, para esto se necesita una gran variedad de habilidades, tcnicas y conocimientos.
Este proceso es solo un ejemplo de la gran responsabilidad con la que el profesional de
enfermera debe llevar a cabo de sus actividades diarias en el mbito hospitalario para
satisfacer las necesidades del paciente dependiente y aun del no dependiente y para ello
nos apoyamos en una base y una fuente que fundamenta cada una de nuestras acciones:
el conocimiento.
La finalidad de este Proceso de Atencin de Enfermera es contribuir con una mejor
atencin a las personas, con calidad y calidez, siguiendo paso a paso el proceso de
atencin de enfermera, teniendo, la valoracin, el diagnstico, el planeamiento, la
ejecucin y la evaluacin; los pasos por los cuales se lograr brindar una atencin de
enfermera adecuada, ordenada.
I.
VALORACIN DE ENFERMERA
DATOS GENERALES
Nombre y Apellidos...................A.V.LL.........................................................
Edad......26 aos..................... Sexo..............Femenino..............................
Direccin.............Cruz del Calvario-Tumn........... Celular..971728556..
Grado de instruccin......................Secundaria completa............................
Ocupacin/Profesin......................Ayuda a sus paps en el mercado..........
Familiar cuidador.............................Hermana..............................................
I.
A. Necesidades de Supervivencia:
A.1.Necesidades Fisiolgicas
1. Oxigenacin
Respiracin
a. Nariz
Desviacin Tabique
Permeabilidad
Secreciones
Integridad
Caractersticas...............secas (moco)....................................
Observaciones........................................................................
b. Caractersticas de la respiracin
FR:.........18 x..................
Ritmo:.........arrtmica.........
Simetra:......simtrica............
Profundidad:.....profunda........
Observaciones:.......................................................................
c.
Sonidos
Tiraje:
Si
No
Intercostal
Subcostal
Retraccin Esternal
Estertores
Sibilancias
Roncus
Crepitantes
d. Cianosis
No
Si
Dnde?..................
e.
Suplemento de O2
Mtodo..................
FiO2......................
Tos
S
Seca
Aguda
No
Productiva
Crnica
f.
Expectoracin
No
Si
Purulenta
Fluida
Mucoide
Hemoptoica
g. Drenaje Torcico:
SI
NO
Ubicacin...........................................................................
Caractersticas del drenaje.................................................
..........................................................................................
h. Anlisis documental
Hemograma...............................
Anlisis de gases arteriales:
SO2=................................
PaO2=...............................
PaCO2=...............Ph:............
Hb:.....................
H2CO3=.................
Rx trax........................
Examen de esputo..................
Ecografa trax.......................
Tomografa axial computarizada de Trax:
resultados:
i. Antecedentes Patolgicos :
Especificar..................Epilepsia desde los 13 aos de edad........................................................
Al preguntarle al familiar sobre algn antecedente familiar, nos refiere: Mi abuelo y un primo sufren de la misma
enfermedad que mi harmana
j. Caractersticas de su vivienda: (techo calamina, N de habitaciones)
.............................paredes y techo de adobe, calaminas y tres dos habitaciones.................
k. Hbitos nocivos
Alcohol
Tabaco
Drogas
Pulso
FC...........78 x........
Tensin..................
Presin Arterial.
Basal: ____110/70________
Ritmo......arrtmica.........
Amplitud........................
Actual: ______110/70_______
MSD
MSD
Pulsos perifricos
MSI
MSI
Acostado
Sentado
Parado
MID
MII
Claves
+ (presente)
- (ausente)
Observaciones
Relleno capilar
II (normal)
I (lento)
+ (presente)
- (ausente )
+ (presente)
- (ausente )
Edemas
Vrices
a. Anlisis documental
EKG.....................................................................................
Enzimas cardacas................................................................
Rx de trax...........................................................................
Ecocardiograma...................................................................
Otros....................................................................................
b. Antecedentes Patolgicos
S
No
Especificar......................Epilepsia desde los 13 aos de edad..............................
Observaciones.......................................................................................................
.............................................................................................................................
2.
Termorregulacin
a. Temperatura
T axilar............36.5 C.................
Tratamiento por hipotermia o hipertermia:...........................................................
Apetito
Bulimia
Anorexia
Abdomen
Distendido
Doloroso
c. Denticin
Buena
Postiza
Faltan piezas
Caries
Especifique: presenta caries en MSI, y los PM de lado I y D
d. Ruidos hidroareos
Aumentados
Disminuidos
Ausentes
e.
Hmeda
Seca
Mucosa oral
Lesiones
f.
Si
No
Especificar.......................................................................
g.
Sin sal
Sin azcar
Sin grasas
Ninguna
Grupo de alimentos
Leche y derivados
*v/s
2 v/s
Grupo de
alimentos
Verduras y
hortalizas
Carne, huevos
*v/s
2 v/s
Grupo de
alimentos
Grasas
*v/s
3 v/s
5 v/s
2 v/s
Suplemento diettico:..............Ninguno.............................................................
Ingesta de lquidos cc/ da:....5 vasos cada da = 850 ml aproximadamente.......
Restricciones dietticas:..........Ninguna.............................................................
Intolerancia-Alergia a ciertos alimentos......Ninguno..........................................
h. Problemas digestivos
Masticacin
Deglucin
Digestin
Nuseas
Vmitos
Pirosis
Otros....................................................................................................................
Especificar............................................Ninguno..................................................
i. Dieta prescrita durante hospitalizacin:
Tipo:......... En el Paciente est indicada dieta blanda ms lquido a voluntad....
Formas de administracin:
Va oral/enteral/parenteral/otras
Especifique..............MSD............................................................................................
Volumen c/24 horas:...........................................................................................
Caloras c/24 horas:...........................................................................................
Frecuencia:.........................................
j. Anlisis documental
Hto...............................
Hb................................
Creatinina.....................
Signos clnicos de dficit nutricional....................................................................
...........................................................................................................................
Ecografa abdominal................................
Endoscopa..........................................................................................................
TAC Abdominal....................................................................................................
Otros...................................................................................................................
Observaciones.....................................................................................................
4.
Eliminacin
Eliminacin Urinaria
a.Frecuencia
N de micciones por da...............3 veces..........................
N de micciones por noche............2 veces.........................
Albmina........................
BUN................................
b.Diuresis en 24 horas:............cc.
c.Color
mbar
Colurica
Hematuria
Medicamentosa
d.Aspecto
Transparencia
Turbidez
e.Olor
Especificar...................Suigeneris..........................................................................................................................................
.......................................................................
f. Alteraciones urinarias:
Poliuria
Oliguria
Disuria
Anuria
Polaquiuria
Incontinencia refleja
Incontinencia funcional
Incontinencia de esfuerzo
Retencin urinaria
Nicturia
g.Dispositivos de ayuda
Paal
Ureterostoma
Sonda vesical (N................. Fecha.....................)
Funda de drenaje
Cistotoma
h. Anlisis Documental
Examen de orina completo:
......................................................................................................................
Sedimento urinario:
......................................................................................................................
Urocultivo y antibiograma:
......................................................................................................................
Cistoscopa:
......................................................................................................................
Ecografa plvica:
......................................................................................................................
Antecedentes patolgicos: Si
No
Especifique:...................................................................................................
Eliminacin Intestinal
a Frecuencia
N de deposiciones por da.........................................
N de deposiciones por noche.....................................
i. Consistencia
Lquida
Pastosa
Semilquida
Normal
j. Color
Especificar:.......................................................................................................
k.Olor
Especificar:.......................................................................................................
l. Alteraciones
Diarrea (especificar nmero de veces en 24 horas)
...........................................................................................................
Estreimiento
Incontinencia fecal
Fisura anal
Impactacin fecal
Hemorroides
m. Uso de:
Laxantes
Enemas
Supositorios
Fibra diettica
n. Dispositivos de ayuda
Paal
Ileostomia
Colostomia
o.Anlisis Documental:
Examen de heces directo:
..........................................................................................................................
Coprocultivo
..........................................................................................................................
Examen parasitolgico seriado
.........................................................................................................................
Thevenon en heces:
.........................................................................................................................
Radiografa de Abdomen simple
.........................................................................................................................
Trnsito Intestinal
.........................................................................................................................
Colonoscopa
..........................................................................................................................
Antecedentes patolgicos
..........................................................................................................................
p.Ruidos hidroareos:
Aumentados
Ausentes
Disminuidos
c.Presencia de edema:
Anasarca
(Edema generalizado)
Parcial
Si
No
+ 0.65cm
++ 0.65cm-1.25cm
+++ 1.25cm-2.50cm
Localizacin (Especificar)....................................................................................
...........................................................................................................................
d.Ingesta oral/d...................................cc
e.Volumen de soluciones parentales /d.............................cc
f. Volumen de medicacin EV, IM, VO................................................cc
g.Transfusin sangunea...............................cc
h. Nutricin Enteral.................................cc
i. Alimentacin por sonda nasogstrica.............................cc
Observaciones...........................................................................................................
6.
Reposo y Sueo
a.
Horas diarias de sueo:
Especificar.......................................
b.
Se siente descansado: Si
No
c.
Estrategias que usa para conciliar el sueo (Especificar).............................
......................................
d.
Si usa medicacin indicar el frmaco y dosis:...........................
......................................
e.
Factores que alteran su capacidad para dormir...............................
..................................
f.
Problemas de sueo:
Insomnio:
Inicial
Terminal
Pesadillas
Ronquidos
Apnea del sueo
Observaciones...............................................................................................................
7.
Menarqua:..............................................................................................
Menopausia: Fecha:................................................................................
Sangrado posmenopusico: Si
No
Rgimen catamenial:......................................................................................
Abortos:
S
No
Si se ha presentado, especificar causas:......................................................
...................................................................................................................
Problemas de infertilidad:
Si
No
Especificar.................................................................................................
Mamografa: Fecha:......................................
Hemorragia: Si
No
Vaginal
Caractersticas......................................................................................................................................................................
..........................................
Lesiones genitales:
S
No
Caractersticas.........................................................................................
Nmero de hijos:..................................
uretrales/ tumoraciones
Presencia deUretrales/hemorragia/lesiones
secreciones
Describa......................................................................................................
Criptorquidia: Si
No
Fimosis: Si
No
Priapismo:
Si
No
Eyaculacin: Precoz
Retardado
Impotencia
Usa medios sexuales estimulantes:
Dispositivos/frmacos..............................................................................
...............................................................................................................
b.Ambos
Satisfactoria
Insatisfactoria
Les gustara comentar, porque dicen que es.. ...................................................................................................
Dolor Si
No
Especifique.............................................................................................
Observaciones........................................................................................
Integridad Si
No
Presencia de ictericia: Si
No
Lesiones
Localizacin...........MSI.............Especifique............Por agente lesivo fsico-quemadura trmica (a los 15
aos de edad)...................................
Equimosis
Localizacin........................................................................
Ulceras
Estadios:
I
Localizacin...........................................................
II
Localizacin...........................................................
III
Localizacin...........................................................
IV
Localizacin...........................................................
Turgencia
Si
No
Temperatura
Normal
Caliente
Fra
Humedad
Si
No
Color
Normal
Plida
Ciantica
Estado de
higiene:....................................................................................
...............................................................................................................
8.
Estado de Movilidad
a. Actividad laboral:
Desempleado
Empleado
Estudiante
Pensionista
Incapacitado
Otros
b. Incapacidad:
b.1. Realiza actividades bsicas de la vida diaria: (ABVD)
Si
No
INDICE DE KATZ (Valoracin de incapacidad)
(Ver Anexo N02)
ABVD
BAO
Dependiente:
Independiente:
VESTIDO
Dependiente:
Independiente:
USO W.C
Dependiente:
Independiente:
MOVILIDAD
Dependiente:
Independiente:
CONTINENCIA
Dependiente:
Independiente:
ALIMENTACIN
Dependiente:
Independiente:
Puntuacin:
A cada tem contestado como independiente se le asigna un punto.
Una puntuacin de 6 indica Independencia.
Una puntuacin de 4 indica Deterioro moderado.
Una puntuacin de 2 o menor indica Deterioro funcional grave.
b.2. Realiza las AIVD (actividades instrumentales de la vida diaria)
(Ver Anexo N03)
Si
No
Puntuacin:.......................
b.
Miemb. Superior:
Derecho
Derecho
Izquierdo
Izquierdo
Miemb. Inferior:
c.
Amputaciones en miembros:
Si
No
Localizacin:....................................................................................................
d.
Movilidad
Normal
Alterada
Marcha inestable: Si
Dispositivos de ayuda:Si
Especifique..............................................................................................
Ejercicio fsico:
Si
Tipo.........................................................................................................
Frecuencia.................................................
No
No
No
Actividades de recreacin: Si
Especifique...............................................................................................
Tratamiento rehabilitacin:
Si
Especifique...............................................................
e.
TC
ID
ID
Fro
Caliente
Si
No
Si
No
Presente
Ausente
Si
No
No
No
MS
MI
ID
ID
ID
Edemas
ID
MS
MI
ID
Movilidad
ID
MS
MI
ID
ID
ID
Sensibilidad
ID
ID
Cianosis
ID
MS
MI
MS
9.
Estado Cognitivo/Perceptual
Estado de Conciencia
Alerta
Estuporoso
GLASGOW:.............................. puntos
(Ver anexo N04)
a.
Somnoliento
Coma
b.
OrientacinAtencin-Memoria:
Orientacin: 10 puntos
Nombre (1)
- Mes (1)
Ao (1)
- Ubicacin lugar (2)
Da de la semana(1)
- Fecha actual (1)
Da (2)
- Hora (1)
Atencin
(10) puntos: cuenta de forma descendente de 20 a 1
(4) puntos: repita 4 palabras
Memoria
(4) puntos: repita 4 palabras
Puntaje total:........................
Valoracin:
Nota:
Puntuacin normal: 28
Alteracin proceso del pensamiento: < 28
c.
OD
Estado
OD
Neurosensorial
Pupilas:
Isocricas
Anisocoricas
Miticas
Midriticas
Reaccin a la luz:
Si
OI
Audicin:
Normal
Usa dispositivos de ayuda:
No
OI
Alterada
Si
No
MI
Especifique..............................................................................................
Visin:
Normal
Alterada
Lentes
Lentes de contacto
Prtesis ocular
Tacto:
Normal
Alterado
Especifique............................................................................................
Gusto:
Normal
Alterado
Especifique..........................................................................................
Olfato:
Normal
Alterado
Especifique..........................................................................................
d. Comunicacin
Escrita
Verbal
Gestual
Lenguaje:
- Normal
Alterado
Especifique:
Confuso
Disartria
Mutismo
Verborrea
Incoherente
Dificultad en la comprensin:
Si
Dificultad en la expresin:
Si
intubado/traqueostomizado: Si
No
e. Conocimiento
Nivel de estudios
Primarios
Secundarios
Universitarios
Otros
Aprender: Si
Leer: Si
f.
Si
CADA
AUTOLESIN
INFECCIN
ULCERA
SI
NO
Observaciones:.......................................................................................................
................................................................................................................................
B.2.SEGURIDAD Y PROTECCIN PSICOLGICA
Conducta que manifiesta: Especificar datos a cada categora.
Exigente:...............................
Inquieto:................................
No
No
No
No
Hipoactivo:............................
Cooperador:...........................
Cuestionador:........................
Otros:.........................................................................................................
Estados emocionales que manifiesta: Especificar datos a cada categora.
Ansiedad.........................................
Temor.............................................
Tristeza...........................................
Alegra............................................
Indiferencia....................................
Depresin.......................................
Ira..................................................
Otros............................................................................................................
Intentos de autoeliminacin:
Si
No
Motivo:.........................................................................................................
Sndrome de violacin sexual:
Si
No
Afrontamiento individual frente al hecho............................................................
Sndrome de violencia familiar:
Por cnyuge
-Por padres
Por hijos
-Por otros miembros de la familia
Afrontamiento individual frente al hecho............................................................
B.3. SEGURIDAD Y PROTECCIN ESPIRITUAL
Religin
Catlica
-Evangelista
Adventista
-Mormon
Testigos de Jehova
Otros.................................................................................................................
Solicita fuentes de apoyo espiritual:
Sacerdote
- Pastor
Otros.................................................................................................................
Solicita ayuda para asistir misa (capilla): Si
No
Restricciones religiosas: Si
No
Especifique.........................................................................................................
Objetos religiosos ..
C. NECESIDAD DE AMOR Y PERTENENCIA
Con quien vive:
Solo
Con su familia
Otros
Sistemas de apoyo:
Cnyuge
Hijos
Hermanos
Otros..................................................................................
Preocupaciones familiares respecto a su enfermedad y hospitalizacin
Desinters
Negligencia
Desconocimiento
Cansancio
Otros
Reaccin individual y de la familia frente a:
Divorcio:......................................................................................................................
Muerte de un miembro de la familia:............................................................................
Nacimiento de un nuevo miembro:..............................................................................
Conflictos familiares: Si
No
Especifique:................................................................................................................
Problemas:
Alcoho
1.1.
Por Dominio
Datos significativos
Dominio 5 :
Diagnstico
mdico
Sndrome post convulsivo
Percepcin/cognicin
EXPLORACIN
Clase 5 :
Comunicacin
Somnolencia
Dominio 11 :
SEGURIDAD Y
Seguridad/Proteccin
PROTECCIN
Clase 2 :
Halitosis
Lesin fsica
Por Necesidad
Por Dominio
Datos significativos
Se observ en la paciente:
Dominio 9 :
ACTIVIDAD
Afrontamiento/Tolerancia
al estrs
Confusa
Inquieta,
bsqueda
personas con la mirada
Clase 2 :
Respuestas de
de
afrontamiento
Diagnstico mdico
post convulsivo
1.2.
: Sndrome
EXPLORACIN
PERCEPCIN/COGNICIN
DOMINIO 5:
CLASE 5: COMUNICACIN
DATOS SIGNIFICATIVOS
CARACTERISTICAS
DEFINITORIAS
presenta Dificultad para pronunciar palabras
articular
: disartria
palabras
La
Sra.
A.V.LL
dificultad
para
palabras
:
entrecortadas
Diagnstico mdico :
Sndrome pos convulsivo
SEGURIDAD Y PROTECCIN
SEGURIDAD/ PROTECCIN
DOMINIO 11:
CARACTERISTICAS
DEFINITORIAS
Dientes
opacos,
presencia de sarro
Halitosis
con
Caries en la corona.
Halitosis
FACTOR RELACIONADO
DOMINIO 11:
FACTORES DE RIESGO
Disminucin del estado mental
ACTIVIDAD
9:AFRONTAMIENTO/
DOMINIO
TOLERANCIA AL ESTRS
CLASE 2 :
RESPUESTAS AL AFRONTAMIENTO
DATOS SIGNIFICATIVOS
CARACTERISTICAS
DEFINITORIAS
Lanzar miradas alrededor
Mirada dirigida a su
alrededor
Confusa
Confusin
Se le observa inquieta,
bsqueda de personas con
la mirada.
Inquietud
FACTOR RELACIONADO
Diagnstico mdico :
Sndrome post convulsivo
II.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
II.1.
La Profesin de Enfermera est encaminada en sus esfuerzos hacia la prestacin de servicios de alta calidad,
entendindose el trmino calidad como aquella relacin directa con las necesidades de las personas, manejando
la metodologa del proceso de enfermera en su quehacer diario para alcanzar la meta del cuidado
individualizado.
En salud se considera al hombre como una unidad biofisiolgica y energtica, psicolgica, psicosocial y
espiritual, que interacciona consigo mismo y tambin con un medio ambiente siempre cambiante. La salud es un
estado dinmico en que el individuo se adapta a los cambios del medio interno y externo para mantener un estado
de bienestar. Cuando la interaccin del hombre con su medio ambiente se encuentra en desequilibrio se genera
una necesidad. Este estado de carencia, tensin o molestia que desea superar es una inquietud sentida que lleva
implcito un tono afectivo desagradable, y que al ser satisfecha produce bienestar. Las necesidades humanas son
indispensables para mantener el equilibrio holstico del ser humano.
Dentro de la necesidad de exploracin, describiremos a la de comunicacin; La comunicacin la podemos definir
como el conjunto de medios, instrumentos y recursos que nos permiten transmitir ideas con el objetivo de influir
en los dems. Es un instrumento bsico para nuestra vida y para la sobrevivencia, porque por medio de la
comunicacin nos valemos para obtener alimentos y nuestras necesidades entre otras cosas que nos son de vital
importancia.
Nosotros tenemos la necesidad de comunicarnos para continuar con nuestras actividades de todos los das, ya sea
comunicando de forma oral o escrita. A esta la componen un emisor, un receptor, un mensaje, una reaccin, un
canal y una retroalimentacin.
Para que sea entendida adems necesita un mismo contexto entre el emisor y el receptor. Tambin es la base de
toda organizacin.
La comunicacin nos permite construir la realidad en la que nos desempeamos todos los das, comprender
nuevas ideas, ya sean conceptos formales o informales. Nos permite considerar una opinin como buena o
mala y comprender las costumbres sociales as como generar nuevas oportunidades y crecer ideolgicamente
Es un instrumento social tan importante, que sin esta herramienta, se puede afirmar, jams podramos influir en
las ideas, en los sentimientos o en las acciones de otras personas. El destino del hombre es afrontar y resolver
problemas; y esto, como es natural, es obra de la comunicacin.
Desarrollando el proceso enfermero en la Sra. A.V.LL de 26 aos de edad notamos que la necesidad de
comunicacin se encuentra afectada por presentar dificultad para pronunciar palabras (disartria) y dificultad para
prestar atencin selectiva.
El factor que est ocasionando la alteracin de esta necesidad es debido a la crisis convulsiva que sufri; pues es
una paciente que padece de epilepsia desde los 13 aos de edad.
Sabemos que la epilepsia ocurre cuando los cambios permanentes en el tejido cerebral provocan que el cerebro
est demasiado excitable o agitado. El cerebro enva seales anormales, lo cual ocasiona convulsiones repetitivas
e impredecibles.
Las crisis epilpticas son el fenmeno clnico resultante de una hiperexcitabilidad neuronal anormal. Es un
disturbio intermitente y estereotipado de la conciencia, comportamiento, emocin, funcin motora, percepcin o
sensacin, derivado de una sbita, ocasional y excesiva descarga neuronal. La epilepsia es la condicin que se
establece cuando estas crisis son recurrentes a lo largo del tiempo.
La epilepsia es una enfermedad crnica del SNC de etiologa diversa que se manifiesta por dos o ms crisis
paroxsticas espontneas con sintomatologa motora, psquica, sensorial, sensitiva y \ o vegetativa, debida a la
descarga excesiva hipersncrnica de las clulas de la corteza cerebral.
Las descargas hipersincrnicas que ocurren durante una crisis epilptica pueden iniciarse en una regin muy
discreta de la corteza y despus propagarse a regiones vecinas. El inicio de una crisis epilptica se caracteriza por
dos eventos simultneos: 1) una descarga sbita de potenciales de accin de alta frecuencia, e 2)
hipersincronizacin de una poblacin de neuronas. La sincronizacin de la descarga sbita de un nmero
suficiente de neuronas resulta en la llamada descarga en espiga en el EEG.
A nivel neuronal, la actividad epileptiforme consiste de una despolarizacin neuronal sostenida que resulta en una
descarga sbita de potenciales de accin, una despolarizacin en meseta asociada con la terminacin de la
descarga sbita de los potenciales de accin, seguida de una repolarizacin rpida y finalmente hiperpolarizacin.
Esta secuencia de eventos se denomina descarga despolarizante paroxstica.
Este desequilibrio produce un potencial elctrico anormal, que si ocurre en varias neuronas a la vez y se propaga
en el sistema nervioso, generar una crisis epilptica.La crisis se inicia con una perdida brusca del conocimiento
y la cada de la vctima al suelo y apnea.
La autorregulacin del flujo sanguneo cerebral generalmente asegura que la cantidad suficiente de sangre
alcance las diferentes regiones del cerebro para igualar las necesidades generadas por la actividad celular de la
regin. En otras palabras, la perfusin generalmente se acopla al metabolismo de todos los rganos, pero
especialmente en el cerebro, que tiene la mayor prioridad. Durante la primera fase de la convulsin estn
preservadas la homeostasis y la autorregulacin cerebral, pero cuando se prolonga la crisis convulsiva, fracasan la
homeostasis y la autorregulacin cerebral y sistmica, producindose hipoxia cerebral, hipoglucemia e instalacin
de diversos crculos viciosos, que pueden llevar al fracaso heptico y renal, a la coagulacin vascular diseminada
y a la muerte. De modo que, cuanto ms se prolonga la crisis convulsiva, tanto mayor el nmero y la intensidad
de esos crculos viciosos que concluyen en secuelas y riesgo de muerte. De ah que el principal objetivo del
tratamiento de las convulsiones agudas sea la interrupcin inmediata de la actividad paroxstica neuronal y de la
actividad convulsiva. El flujo sanguneo cerebral no es proporcional al metabolismo.
Muchas lesiones neurolgicas, situadas en diferentes niveles del neuroeje, producen apnea. Las lesiones
cerebrales producen apnea mediante las crisis epilpticas.
Las crisis epilpticas pueden acompaarse de otras manifestaciones clnicas, como eventos motores paroxsticos,
o establecerse sin ninguna manifestacin clnica concomitante.
Disminucin de la saturacin de oxgeno: Las apneas producidas por descargas epilpticas se producen por
problemas metablicos (hipoglucemia o hipocalcemia) o lesiones anatmicas supratentoriales. Las lesiones
supratentoriales ms frecuentes son la hemorragia en los lbulos temporales y la encefalitis herptica que tambin
tiene predilecin por el lbulo temporal. Las manifestaciones clnicas dependen de las causas de las convulsiones.
La apnea desencadenada por una crisis epilptica se instaura durante cualquier estado conductual (despierto o
dormido), no cursa con bradicardia, a menos que ellas se prolonguen por ms de un minuto, y pueden ser
centrales o mixtas.
Entonces debido a la disminucin de saturacin de oxgeno, el cerebro deja de recibir en cantidades normales el
oxgeno y la glucosa necesaria para su nutricin; es ah que las convulsiones originan disminucin de la lucidez
mental, la persona muestra dificultad para prestar atencin, desorientada. Lo que se manifiesta en la Sra. A.V.LL
dificultad para prestar atencin.
Adems producto del dao que ocasionan las convulsiones por epilepsia en la paciente se manifiesta la dificultad
para pronunciar palabras. Estas crisis convulsivas originan lesin del sistema nervioso central y perifrico,
afectando directamente al rea de Broca, que es una seccin del cerebro humano involucrada con la produccin
del habla, el procesamiento del lenguaje y la comprensin; las lesiones de sta rea afectado por las descargas
elctricas provocan prdida de la capacidad para pronunciar la palabra, lo que conoce como disartria. Sin
embargo los pacientes conservan la capacidad de pensar las palabras que desean decir, pueden escribirlas y
pueden comprender su significado cuando las ven o las oyen. Esto se manifiesta en la paciente puesto que no
articula correctamente las palabras.
Si este sndrome postconvulsivo contina la persona puede presentar riesgo de lesin, ansiedad, debido a la
incertidumbre de no saber en qu momento se manifieste otra crisis, insomnio, deterioro del patrn del sueo
producto de la apnea, intolerancia a la actividad, aislamiento social.
Por lo que se concluye que la Sra. A.V.LL presenta:
DETERIORO DE LA COMUNICACIN VERBAL (00051) r/c Apnea s/a Sndrome postconvulsivo m/p
dificultad para pronunciar palabras (disartria) y dificultad para prestar atencin selectiva.
La satisfaccin de las necesidades humanas representa la realizacin de la persona en los aspectos sociales,
fsicos, espirituales y psicolgico, los cuales se van obteniendo a medida de que empiece a satisfacer las
necesidades humanas, pues deben ser satisfechas de forma inmediata de acuerdo al momento en que se presentan
ya que estn relacionadas con la supervivencia del ser humano.
Muchas veces la estancia hospitalaria puede generar en algunas personas situaciones de ansiedad por diversos
factores, entre ellos el temor a lo desconocido, las posibles consecuencias de sus tratamientos o procedimientos,
la interrupcin de sus labores rutinarias, o por la prdida de tiempo y dinero que implica el estar hospitalizado sin
poder trabajar, realizar labores del hogar o ver a los seres queridos que normalmente se frecuenta como la familia
y amigos. Todos estos factores generan en las personas ansiedad, acompaada de muchos cambios fisiolgicos
del organismo, ya que se liberan enzimas, hormonas y sustancias que alteran y ocasionan cambios en las
personas.
La ansiedad es una manifestacin esencialmente afectiva. Se trata de una vivencia, de un estado subjetivo o de
una experiencia interior, que podemos calificar de emocin. La ansiedad es un mecanismo humano de adaptacin
al medio y ayuda (si su intensidad no es excesiva) a superar ciertas exigencias de la vida. En este sentido
podemos considerar a la ansiedad como una defensa organizada frente a estmulos que rompen el equilibrio
fisiolgico y psicolgico. La ansiedad necesariamente positiva se entronca con lo cotidiano y entra de lleno en el
campo de la motivacin que nos hace alcanzar metas. La ansiedad normal y proporcionada, as como sus
manifestaciones, no puede ni deben eliminarse, dado que se trata de un mecanismo funcional y adaptativo. Se
trata de saber convivir con la ansiedad, sin perder la operatividad. Ahora bien, la ansiedad neurtica es ya otra
cosa y tiene otro significado que hay que situar en la rbita de las enfermedades psquicas que provoca respuestas
de evitacin e inhibicin, que mantiene un estado de alerta prolongado sin justificacin alguna. Es entonces
cuando lo malo se ve peor
La ansiedad negativa se caracteriza por sentimientos de malestar, preocupacin, hipervigilancia, tensin, temor,
inseguridad, sensacin de prdida de control, percepcin de fuertes cambios fisiolgicos.
Estos cambios fisiolgicos son consecuencia de la activacin del sistema nervioso, del sistema endocrino y del
sistema inmunolgico. Por lo general slo percibimos algunos de los desrdenes persistentes que provoca esta
activacin desadaptativa.
Esto se evidencia en la paciente con iniciales A.V.LL de 26 aos de edad por confusin, lanzar miradas alrededor
e inquietud. Cuyo diagnstico mdico: Sndrome postconvulsivo. Quien padece de epilepsia desde los 13 aos de
edad.
En caso de crisis generalizadas, la actividad epilptica afecta a gran parte del encfalo a travs de la
hipersincrona y la hiperexcitabilidad que se produce en el sistema tlamo-cortical. Los mecanismos
fisiopatolgicos involucrados son diferentes para cada tipo de crisis generalizada, si bien todos afectan a este
sistema, en general ocasionan cambios en el estado de salud, como se manifiesta en la paciente con iniciales
A.V.LL
Las convulsiones son el resultado de una descarga neuronal sbita, excesiva y desordenada en una corteza
cerebral estrictamente normal o patolgica. Al no saber en qu momento la crisis volver a manifestarse la Sra.
AV.LL expresa ansiedad.
Durante la primera fase de la convulsin estn preservadas la homeostasis y la autorregulacin cerebral, pero
cuando se prolonga la crisis convulsiva, fracasan la homeostasis y la autorregulacin cerebral y sistmica,
producindose hipoxia cerebral, hipoglucemia e instalacin de diversos crculos viciosos, que pueden llevar al
fracaso heptico y renal, a la coagulacin vascular diseminada y a la muerte.
La falta de oxgeno en el cerebro y la escasa llegada de nutrientes, originan la disminucin de la actividad
neuronal, dando lugar a que la persona manifieste confusin. Lo que presenta la Sra. A.V.LL.
De modo que, cuanto ms se prolonga la crisis convulsiva, tanto mayor el nmero y la intensidad de esos
crculos viciosos que concluyen en secuelas y riesgo de muerte. De ah que el principal objetivo del tratamiento
de las convulsiones agudas sea la interrupcin inmediata de la actividad paroxstica neuronal y de la actividad
convulsiva.
Todos estos factores generan en las personas ansiedad, acompaada de muchos cambios fisiolgicos del
organismo, ya que se liberan enzimas, hormonas y sustancias que alteran y ocasionan cambios en las personas
Por el mismo estado postconvulsivo, la Sra. A.V.LL manifiesta inquietud, ya que la confusin presente en ella no
le permite mantener la calma, su inquietud la manifiesta a travs de las miradas lanzadas a su alrededor. Tratando
de buscar alguna salida.
De seguir en este estado la paciente puede presentar riesgo de lesin, por la falta de lucidez mental generada por
las convulsiones, aislamiento social, una baja autoestima, debido a sentimientos de inferioridad por el problema
de salud que presenta.
Por lo expuesto se concluye con el siguiente diagnstico:
ANSIEDAD (00146) r/c cambios en el estado de salud s/a Sndrome postconvulsivo m/p confusin,
lanzar miradas alrededor e inquietud.
As mismo dentro de las necesidades humanas tenemos a las de seguridad y proteccin que son fundamentales
para que las personas logren un nivel ptimo de bienestar.
Esta necesidad de est viendo afectada en la paciente de iniciales A.V.LL. Al realizar el examen fsico se
determin que presenta una higiene oral ineficaz. La correcta tcnica para el lavado bucal es muy importante para
la salud del ser humano, por lo que debe realizarse con las herramientas necesarias y de una manera correcta. Uno
de los beneficios es prevenir la acumulacin de placa dentobacteriana y sarro en los dientes, evitando con
ello enfermedades como: caries, periodontitis,halitosis y gingivitis.
La boca est compuesta por los dientes los cuales se componen de tres partes: la corona, la raz, la cavidad de la
pulpa. La corona es la zona expuesta del diente, que sobresale de la enca y est cubierta por una sustancia dura,
llamada esmalte. La parte interna, de color marfil, de la corona, situada bajo el esmalte, que es la dentina. La raz
de un diente se aloja en el maxilar y est cubierta de un tejido seo denominado cemento. La cavidad de la pulpa,
en el centro del diente, contiene los vasos sanguneos y los nervios.
Los dientes suelen surgir a los 5 a 8 meses de vida. Compuestos por los incisivos centrales, incisivo lateral, los
caninos, el primer y segundo premolar, primer y segundo molar. Y al final el tercer molar (muela del juicio).
Al realizar la valoracin del examen fsico de la cavidad bucal en la paciente de iniciales A.V.LL, se observa la
presencia de cuatro dientes careados: 2 molares inferiores y 2 premolares superiores derecho e izquierdo.
La caries dental es la destruccin o el reblandecimiento del esmalte y la dentina que se origina como
consecuencia de la actividad destructora de un grupo de bacterias que producen cido (placa dental) y estn
localizadas sobre las superficies dentales. Se inicia en la periferia, progresa en profundidad y conduce a prdidas
de sustancias en forma de cavidades. Sobre la superficie de los dientes se forma una fina pelcula de bacterias
llamada placa, estas bacterias se alimentan de azcares que se depositan sobre los dientes despus de cada
comida. Las bacterias fermentan el azcar produciendo los ataques cidos de la placa, causando daos en el
esmalte dental (los cidos favorecen la prdida de minerales).
El esmalte pierde los minerales de calcio y fosfato y se forman pequeas lesiones. Si este proceso contina, la
lesin inicial llegar a formar la caries y, si no es tratada, se extender hacia la dentina.
La incidencia de caries ser mayor o menor dependiendo de la morfologa, composicin, disposicin, textura y
maduracin del esmalte de los dientes de cada individuo.
En la paciente en estudio se detecta presencia de halitosis; la principal causa de la halitosis es bacteriana. En la
boca son comunes bacterias como las anaerobias Gram negativas, que hacen parte de la flora oral y habitan los
lugares con poco oxgeno en la cavidad bucal, como los tejidos blandos y especialmente detrs de la lengua. Estas
bacterias se alimentan de los desechos de alimentos protenicos que quedan atrapados en los lugares donde
habitan,
adems
consumen
clulas
muertas
de
la
dermis
algunas
protenas
de
la
saliva.
Las bacterias originan compuestos sulfricos voltiles (CSV), como el sulfuro de hidrgeno (olor a huevos
podridos), el metil mercaptano (olor a heces) y dimetil sulfuro en cantidades pequeas. Estos gases malolientes se
evaporan de forma rpida y son exhalados en el aliento. Adems de los anteriores compuestos, el mal olor oral
tambin puede ser causado por cadenas cortas de cidos grasos como el butrico (olor a manteca rancia),
propinico (olor a vmito) y cidos valricos (pies mal olientes); igualmente por los poli-aminos como la
putresina (olor a carne podrida) y la cadaverina (olor a cadver). Estos compuestos resultan de la descomposicin
realizada por bacterias orales que contienen pptidos y aminocidos de la saliva, fluidos cervicales gingivales,
sangre y clulas epiteliales descamadas.
La saliva tambin desempea un importante papel protegiendo al diente de la caries. Cuando disminuye la saliva,
se ha demostrado un aumento del ndice de caries. La dieta desempea un importante papel en el desarrollo de la
caries. La accin bacteriana se acelera en gran manera en presencia de determinados hidratos de carbono de la
dieta, especialmente los que se encuentran en los alimentos que contienen azcar como caramelos,
refrescos, miel, y pasteles. Si la ingestin de sacarosa es frecuente, el PH baja permanentemente y no se produce
la remineralizacin del esmalte, por lo que la incidencia de caries es mayor si se come entre horas.
Como se sabe los dientes sanos no slo le dan un buen aspecto a la persona y lo hacen sentirse bien, sino que le
permiten hablar y comer apropiadamente. La buena salud bucal es importante para su bienestar general.
En el caso de la Sra. A.V.LL presenta la caries debido a un incorrecto cepillado, el cepillado slo, no es
suficiente, ya que nicamente elimina hasta un 50% de la placa. El cepillo de dientes es un instrumento
fundamental para la higiene bucal; cuanto mejor sean sus caractersticas, ms eficaz ser en la eliminacin de la
placa. Casi todo el mundo se cepilla los dientes a diario, pero a pesar de ello sufren alguna enfermedad de las
encas. La pasta dental mantiene las encas sanas y reduce la placa debajo de la lnea de las encas. El cepillado y
el uso de pasta dental eliminan hasta el 70% de la placa. El uso combinado de ambos es una mejora considerable.
Para eliminar los residuos de alimentos y bacterias que se acumulan en las zonas donde el cepillo de dientes no
puede llegar, es importante usar hilo dental slo de esta manera es posible llegar a los espacios entre los dientes y
debajo de la lnea de las encas. Un buen aseo bucal puede prevenir infecciones graves que afectan todo el
cuerpo. Evita el mal aliento y mantiene sana la dentadura y encas.
De seguir este problema en la paciente puede presentar riesgo de infeccin por la cantidad de placa bacteriana
presente en encas daadas, y daar ms dientes; aislamiento social, por la halitosis y el nmero de dientes
cariados ya no tiene una cavidad bucal integra.
Se concluye con la formulacin del siguiente diagnstico:
DETERIORO DE LA DENTICIN (00048) r/c higiene oral ineficaz m/p caries dental, decoloracin del
esmalte dental y halitosis.
Por otra parte la necesidad de seguridad y proteccin engloba al entorno de toda persona, el cual debe estar libre
de peligros que puedan atentar contra su estado de bienestar. Esta necesidad viene siendo afectada en la paciente
con iniciales A.V.LL de 26 aos de edad, quien sufre de epilepsia desde los trece aos de edad, con diagnstico
mdico sndrome post convulsivo.
La epilepsia es un trastorno neurolgico que afecta al cerebro y que hace que las personas sean ms susceptibles a
tener convulsiones. Es uno de los trastornos ms comunes del sistema nervioso; cuando una persona sufre dos o
ms convulsiones, se considera que tiene epilepsia. Existen muchas causas posibles de epilepsia, que incluyen
tumores, accidentes cerebrovasculares y daos cerebrales como consecuencia de enfermedades o lesiones. En
muchos casos, la epilepsia puede tener causas no detectables.
Esta afeccin actualmente la ha convertido en una paciente susceptible a riesgos, debido al estado
postconvulsivo, el cerebro an no recibe la irrigacin que debera recibir normalmente, el oxgeno y la glucosa
estn llegando muy lentamente, debido a la descompensacin sufrida durante la convulsin.
Las convulsiones aparecen cuando existe una excesiva despolarizacin de las neuronas. La despolarizacin se
produce por la migracin del sodio hacia adentro de la neurona y la repolarizacin por la salida de potasio. Una
excesiva despolarizacin puede resultar por muchas causas. Un disturbio en la produccin de energa puede
resultar por la falla de la bomba de sodio/potasio, la hipoxia, la isquemia, la hipoglucemia pueden causar una
disminucin aguda de la produccin de energa. Alteraciones en la neurona pueden distorsionar la permeabilidad
del sodio en la membrana. El calcio y el magnesio interactan en la membrana celular causando una inhibicin
del movimiento del sodio, de esta manera causan hipocalcemia o hipomagnesemia condicionando la afluencia del
sodio y la despolarizacin, excitando e inhibiendo los neurotransmisores y por ende aumentando la
repolarizacin.
La crisis convulsiva se inicia con una perdida brusca del conocimiento y la cada de la vctima al suelo y apnea,
producida por la disminucin del tono muscular.
En la unidad de la paciente, a la seora A.V.LL se le encuentra en proceso de recuperacin descansando en una
camilla sin barandales; este tipo de pacientes corren el riesgo de sufrir una cada; adems de ello debido a la
convulsin, la irrigacin del cerebro no logra cubrir las demandas metablicas; lo que provocar en la Sra.
A.V.LL somnolencia.
Por lo expuesto se concluye con el siguiente diagnstico de enfermera:
RIESGO DE LESIN (00035) r/c disminucin del estado mental y falta de barandillas en la cama.
2.2.
ANSIEDAD (00146) r/c cambios en el estado de salud s/a Sndrome postconvulsivo m/p confusin,
lanzar miradas alrededor e inquietud.
DETERIORO DE LA DENTICIN (00048) r/c higiene oral ineficaz m/p caries dental, decoloracin
del esmalte dental y halitosis
RIESGO DE LESIN (00035) r/c disminucin del estado mental y falta de barandillas en la cama
DIAGNSTICO
OBJETIVO
DETERIORO DE La
A.V.LL:
LA
CRITERIOS DE
RESULTADOS
palabras
INTERVENCIONES DE
ENFERMERIA
Mejora la comunicacin:
dficit del habla (4976)
Ayuda a la aceptacin y
con aprendizaje de los mtodos
FUNDAMENTO CIENTIFICO
COMUNICACIN Demostrar
una mejora en
VERBAL (00051)
la capacidad
r/c
Apnea
s/a de expresarse
progresivamen
Sndrome
te.
postconvulsivo m/p
dificultad
para
mayor
claridad alternativos para vivir con
progresivamente.
trastornos del habla.
Se muestra ms lcida Utilizar palabras simples El uso de palabras breves o simples lograr una
progresivamente.
y frases cortas.
ptima comprensin de la persona para tener
una adecuada pronunciacin
pronunciar palabras
(disartria)
dificultad
para
prestar
atencin
Presta
atencin
al Utilizar
momento
de
la objetos.
interrelacin enfermera
paciente.
imgenes
selectiva.
Realizar
terapias
lenguaje-habla
musicoterapia)
en
Aclarar
el
mensaje Facilitar un mayor entendimiento y despejar
mediante el uso de alguna duda acerca de lo que la persona trata de
preguntas
y comunicar.
retroalimentacin.
Evitar barrearas a la
escucha activa (minimizar
sentimientos,
ofrecer
soluciones
sencillas,
interrumpir, hablar de uno
mismo y terminar de
manera prematura)
DIAGNSTICO
ANSIEDAD
(00146)
r/c
cambios en el
estado
de
salud
s/a
Sndrome
postconvulsiv
o
m/p
confusin,
lanzar miradas
alrededor
e
inquietud.
OBJETIVO
CRITERIOS DE
RESULTADOS
INTERVENCIONES DE
ENFERMERIA
FUNDAMENTO CIENTIFICO
La Sra. A.V.LL :
Disminucin de la
ansiedad. (5820)
Minimizar la aprensin,
temor, presagios
relacionados con una
fuente no identificada
de
peligro
por
Disminuye la inquietud adelantado
progresivamente.
Desaparece la
ansiedad
Recupera su estado
durante
su de
lucidez
estancia
progresivamente.
hospitalaria.
ms
pacientes,
por
estrechas
ello,
el
con
cuidado
los
se
percepciones y miedos
enfermera.
Alertar a la familia a
Educar a la familia que en todo momento
manifestar
sus
sentimientos
por
el debe mantenerse al lado de su familiar
miembro
brindndole apoyo, mostrndole cario
familiar enfermo
para que la persona tenga motivos,
nimos y fuerza de seguir luchando por su
vida.
Tcnica de relajacin
(5880)
Disminucin
de
la
ansiedad del paciente
que
experimenta
angustia aguda.
Mantener
contacto
visual con el paciente
La informacin extraverbal del paciente es
ms
importante
que
la
palabra;
la
para
nuestro
emocional
bienestar
corporal;
paciente.
La
palabra
resulta
un
Permanecer
paciente
con
el
Al
estar
al
lado
de
la
persona,
DIAGNSTICO
OBJETIVO
CRITERIOS DE
RESULTADOS
INTERVENCIONES DE
ENFERMERIA
FUNDAMENTO CIENTIFICO
DETERIORO DE La
Sra.
LA
DENTICIN A.V.LL :
(00048)
r/c
higiene
oral Mejora
su
ineficaz
m/p salud dental
caries
dental, de
manera
decoloracin del progresiva
esmalte dental y
halitosis
La caries desaparece
progresivamente.
Los dientes recuperan
progresivamente
su
color blanquecino y el
brillo
Mantenimiento de la
salud bucal (1710)
Mantenimiento
y
fomento de la higiene
bucal y la salud dental ;
prevenir riesgos
a
desarrollar
lesiones
bucales
La
desaparece
progresivamente
Animar y ayudar a la
persona a lavarse la
boca
Recomendar el uso de
un cepillo con cerdas
suaves
Ensear a la persona
a cepillarse los dientes,
encas y lengua
Restablecimiento de la
salud bucal (1730)
Fomentar la curacin de
una persona que tiene
una lesin bucal
Fomentar
que
la
persona se enjuague la El enjuague bucal es una de las partes
boca con: solucin de ms importantes de todo el proceso
bicarbonato de sodio
de higiene de los dientes, ya que es l
quien termina por eliminar todas las
bacterias y grmenes que fueron
removidos
por
el
cepillado.
El bicarbonato es Utilizado en el cepillado
de los dientes, debido a sus reconocidas
facultades blanqueadoras y removedoras
de manchas, as como bactericida que
permite eliminar los microbios causantes
de las caries y del mal aliento.
Aumentar los lquidos
en las comidas
El aumento de agua ayuda a mantener
mucosas hidratadas
y a la mayor
produccin de saliva. La saliva permite la
funcin de limpieza de la boca, as como la
regulacin de la acumulacin de bacterias .
Un nivel de saliva adecuado puede evitar
un desequilibrio de microorganismos en el
ambiente oral que puede dar paso a la
aparicin de caries, enfermedades en las
encas, halitosis o mal aliento, entre otras.
Tener
constante
vigilancia de la lengua,
dientes,
mucosas El tener un control del proceso de aseo
,encas para determinar bucal nos va a permitir saber el grado de
magnitud del problema que pueda tener
cualquier anomala
ya sea una caries como problemas con las
encas o la lengua
DIAGNSTICO
OBJETIVO
RIESGO
DE
LESIN
(00035)
r/c
del
La
Sra.
A.V.LL :
disminucin No
CRITERIOS DE
RESULTADOS
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
Presencia (5340)
La Sra. A.V.LL Permanecer con otra persona
presenta recupera
FUNDAMENTO CIENTIFICO
mental y falta de su
estancia mental
psicolgica.
barandillas en la hospitalaria
progresivament
cama
e
Estar fsicamente disponible Es esencial una atmsfera de apoyo en la
como elemento de ayuda.
La cama de la
paciente posee
barandillas
al
Prevencin de cadas
(6490)
Establecer precauciones
especiales en pacientes con
alto riesgo de lesiones por
cadas.
eficiencia,
evitando
as
daos
(cama
sin
barandillas).
Colocar
los
objetos
al Es
importante
para
evitar
tenga
que
hacer
esfuerzos.
Disponer
barandillas
apoyamanos visibles.
cadas.
04/11/2013
N
01
08:30 am
S
08:30 am
O
8:30 am
8:30 am
Se
9:30 am
10:00 am
le
brind
informacin
del
cuidado
de
enfermera_______________________________________K
I
.C.A
Se le realiz breves preguntas cortas estimulando respuestas
de
10:15 am
la
paciente
________________________________________K.C.A
Se
anim
a
la
paciente
para
que
repita
10:25 am
palabras_________________________________________K
.C.A
Se utiliz palabras simples y frases cortas durante la
interaccin
estudiante-
paciente________________________________K.C.A
12:00 m
E
ESTUDIANTE DE ENFERMERA
Karen J. Colchn Alcntara
U.N.P.R.G
07/11/2013 N0
2
8:00 am
S
8:00 m
_________________________________________________K
.C.A
A
8:00 am
8:00 am
8:10 am
8:20 am
8:50 am
entabla
confianza
entre
paciente
estudiante_________K.C.A
Se
le
explica
que
respire
profundamente
se
le
demuestra__K.C.A
Se le conversa en qu lugar se encuentra hospitalizada, la
fecha,
da
mes
en
que
se
______________________K.C.A
12:00 am
ESTUDIANTE DE ENFERMERA
Karen J. Colchn Alcntara
U.N.P.R.G
encuentra
05/11/201
3
N03
S
8:00 am
8:00 am
O
8:00 am
8:00 am
bucal____________________________________________
I
K.C.A
Se le recomend chequeos dentales con el odontlogo por lo
menos
veces
al
ao_____________________________K.C.A
12:00 m
ESTUDIANTE DE ENFERMERA
Karen J. Colchn Alcntara
U.N.P.R.G
DIAGNSTICO
OBJETIVO
DETERIORO
DE
La Sra.
LA A.V.LL:
CRITERIOS
DE
EVALUACIN
La
A.V.LL :
Demostrar
VERBAL una mejora
en la
(00051)
r/c
capacidad
Apnea
s/a de
expresarse
Sndrome
progresivam
postconvulsiv ente.
o
m/p
dificultad para
pronunciar
palabras
(disartria)
dificultad para
prestar
Articula
palabras con
mayor claridad
progresivamen
te.
Escuchar
paciente
lograr
entender
palabra
intenta
expresar.
a la
para
cada
que
La Sra. A.V.LL
muestra
Se
muestra Preguntar a la confianza y a
ms lcida.
paciente
travs
de
su
acerca de su sonrisa expresa
familia,
que sentirse bien.
identifique as
la fecha, el
lugar en donde
est, el ao.
atencin
selectiva.
DECLARACIN
EVALUADORA
Sra.
COMUNICACI
N
MEDIDAS DE
EVALUACIN
Presta
atencin
al Observar
su
momento de la grado
de
interrelacin
inters
a
enfermera
travs de sus
paciente.
gestos.
DIAGNSTICO
OBJETIVO
ANSIEDAD
En la Sra.
(00146)
CRITERIOS
DE
EVALUACIN
MEDIDAS DE
EVALUACIN
r/c A.V.LL :
cambios en el
Recupera
estado
de Ausencia de estado
salud
s/a manifestaci
su Interactuar con
de la paciente y
lucidez
preguntar
Sndrome
ones de
progresivamen
fecha,
postconvulsiv
conducta de
te.
lugar donde se
DECLARACI
N
EVALUADOR
A
m/p ansiedad
da
encuentra.
confusin,
La Sra. A.V.LL
lanzar miradas
logr disminuir
alrededor
su inquietud y
inquietud.
muestra
tranquilidad.
Disminuye
la Observar a la
inquietud
paciente,
progresivamen
identificar
su
te.
actitud
DIAGNSTICO
OBJETIVO
DETERIORO
La Sra.
LA A.V.LL :
DE
DENTICIN
Mejora
(00048)
r/c
higiene
oral
ineficaz
m/p
caries
dental,
decoloracin
del
halitosis
La
A.V.LL :
su
manera atentamente la
progresiva
DECLARACIN
EVALUADORA
La
paciente
se
Observar a la mostr
MEDIDAS DE
EVALUACIN
Sra.
paciente
cooperativa
durante
informacin
desarrollo
brindada
tema
acerca de la
esmalte
dental
CRITERIOS
DE
EVALUACIN
higiene bucal.
el
del
bsicos
que
median
las
crisis
convulsivas
epilptica
(en
lnea)
fisiopatologa
de
la
epilepsia
(en
lnea)
http://pedrocabreraj.files.wordpress.com/2012/01/convulsiones-y-epilepsia-medicine-2007.pdf (consultado el
27 de noviembre del 2013)
Actualizacin
en
epilepsias
(en
lnea)
http://www.ms.gba.gov.ar/sitios/seguropublico/files/2012/03/Actualizaci%C3%B3n-en-Epilepsia.pdf
(consultado el 28 de noviembre)
El cuidado de los dientes (en lnea) http://www.ncfh.org/pdfs/BilingualEd/PDF20.pdf (consultado el 28 de
noviembre del 2013)
Anexo
s
Sistemas de enfermera de apoyo-educacin: la enfermera acta ayudando a los individuos para que
sean capaces de realizar las actividades de autocuidado, pero que no podran hacer sin esta ayuda.
En este caso se encuentra en el sistema de enfermera parcialmente compensador, debido a que la Sra.
A.V.LL no puede realizar su autocuidado por s sola, depende del profesional de salud y l es el encargado
de brindarle a la seora un cuidado de calidad, considerndolo como un ser holstico.
No malefciencia
Autonoma
Promocionar la toma de decisiones del paciente del paciente:
libre autodeterminacin.
Apoyar el derecho del paciente del consentimiento informado.
Respeto
por la vida
ANEXO N01
ESCALA DE NORTON, VALORACIN DEL RIESGO DE LCERAS
POR DECBITO
A.
4.
3.
2.
1.
Con
dicin
Fsica
Bueno/sano
Claro/Despejado
/Mediano
Imposibilitado
/Pobre
Muy malo
B.
ondicin
Mental
4. Alerta
3. Aptico
2. Confuso
1. Estuporoso
C C.Actividad
4. Deambula
3. Camina
con ayuda
2. Permanece
sentado
1. Encamado
D.Movilidad
E.Incontinencia
4. Completa
3. Ligeramente
limitado
2. Muy
limitado
1. Inmvil
4. No
3. Ocasional
INSTRUCCIONES:
1. Valorar la condicin del paciente puntuando (1-4) de (A-E)
2. Sumar el total de puntos
2. Generalmente
urinaria
1. Doble
(fecal y urinaria)
3. Un total de 14 puntos o ms bajo nos indica que el paciente es de riesgo y deben adoptarse medidas
preventivas (cuando ms bajo sea el total de puntos, el riesgo es mayor).
4. Valorar regularmente al paciente
ANEXO N02
Vestido
Movilidad
Continencia
Alimentacin
tems:
Consta de 6 tems en los que se evalan las actividades de la vida diaria proporcionando un ndice de
autonoma-dependencia.
Para cada actividad de la vida diaria la respuesta puede ser independiente o dependiente.
Se considera Independiente cuando realiza las actividades sin supervisin, direccin o ayuda personal activa,
con las excepciones que se indican en cada una de las actividades de la vida diaria.
Puntuacin:
De una manera convencional se puede asumir la siguiente clasificacin:
A cada tem contestado como dependiente se le asigna un punto.
Una puntuacin de 6 indica Independencia.
Una puntuacin de 4 indica Deterioro moderado.
Una puntuacin de 2 o menor indica Deterioro funcional grave.
ANEXO N03
VALORACIN DE LAS ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA
-ESCALA DE LAWTON Y BRODYA.
B.
Puntos
1
1
1
0
1
0
0
0
C.
PREPARACIN DE LA COMIDA
Organiza prepara y sirve las comidas por si mismo/s adecuadamente
Prepara adecuadamente las comidas si se le proporcionan los ingredientes
Prepara, calienta y sirve las comidas, pero no sigue una dieta adecuada
Necesita que le preparen y le sirvan las comidas
1
0
0
0
D.
CUIDADO DE LA CASA
Mantiene la casa solo/a o con ayuda ocasional (para trabajos pesados)
Realiza tareas domsticas ligeras, como lavar los platos o hacer las camas
Realiza tareas domsticas ligeras, pero no puede mantener un nivel de limpieza
aceptable
Necesita ayuda en todas las labores de la casa
No participa en ninguna labor de la casa
1
1
1
0
0
E.
LAVADO DE LA ROPA
Lava por s mismo/a toda su ropa
Lava por s mismo/a pequeas prendas (aclarar medias, etc.)
Todo el lavado de ropa debe ser realizado por otro
1
1
0
F.
1
1
1
0
0
G.
1
0
0
H.
1
1
0
ANEXO 04
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
Facultad a evaluar
Tipo de respuestas
Puntuacin
Apertura de Ojos
Respuesta Verbal
Respuesta Motora
Espontnea
Al sonido
al dolor
No hay respuesta
3
2
1
Orientada
Confusa
Incoherente
Incomprensible
Sin respuesta
5
4
3
2
1
Obedece ordenes
Localiza el dolor
Retira el miembro
Flexin anmala (decorticacin)
Extensin anmala (descerebracin)
Sin respuesta
6
5
4
3
2
1
Es una forma rpida, fcil y precisa de medir el nivel de conciencia, de uso generalizado en servicios de
urgencias y cuidados intensivos. Se evalan tres parmetros: apertura de ojos, respuesta verbal y respuesta
motora.
La mejor puntuacin en esta escala es 15 y la ms baja es 3. Generalmente una puntuacin de 7 a menos
indica Coma