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Misin Mdica Cubana.

Repblica Bolivariana de Venezuela.


Gua de de la prctica clnica. Angina de Pecho Estable.
Esta gua fue confeccionada por el grupo asesor de cardiologa y
farmacoepidemiologa de la misin en el ao 2008, quienes se dieron a la tarea
de revisar bibliografas basadas en evidencias cientficas y la adaptaron a las
condiciones de la Misin Mdica Cubana en la Repblica Bolivariana de
Venezuela tomando como base los medicamentos disponibles en el listado
bsico de la misin.
Introduccin.
Las enfermedades del corazn son la primera causa de muerte en los pases
occidentales. Entre stas la Cardiopata Isqumica por su elevada morbilidad
tiene una importancia primordial y constituye un problema de salud en el
mundo contemporneo. Se considera una pandemia que afecta cada vez ms
a individuos en plena capacidades fsicas e intelectuales, lo que significa un
considerable costo para la sociedad. Se presenta frecuentemente en sus
formas dolorosas: el infarto del miocardio y la angina de pecho, esta ltima es
la manifestacin inicial de la enfermedad coronaria en el 50% de los pacientes.
La angina de pecho estable es la manifestacin clnica ms comn de la
cardiopata isqumica crnica y tiene mejor pronstico que las dems formas
de manifestacin de la enfermedad isqumica del corazn. Las cifras de
mortalidad oscilan entre el 0,5 y el 4% por ao.
La historia natural de estas enfermedades se ha modificado positivamente en
los ltimos aos como consecuencia de los avances tecnolgicos en el
diagnstico y la teraputica, no obstante aun se mantienen en la cima de la
morbilidad en muchos pases. En Venezuela las cardiopatas en el adulto
ocupan igual lugar cimero, y son las responsables de ms del 20 % de la
mortalidad general del pas. As mismo existe una elevada incidencia de
factores de riesgo coronario en la poblacin como el hbito de fumar, la
hipercolesterolemia, la hipertensin arterial y la diabetes mellitus, situacin que
nos sugiere un aumento progresivo en
el nmero de individuos que
enfermarn en los prximos aos.
Los mdicos que laboran en los consultorios populares enmarcados en la
Misin Barrio Adentro atienden una poblacin con problemas sanitarios
acumulados por dcadas de abandono por parte de las autoridades
responsables de su atencin. Por supuesto que entre stos se encuentran las
enfermedades isqumicas del corazn, que en una parte son manifiestas y en
otra estn encubiertas y en espera de que el trabajo mdico de pesquisa
comunitaria devele la verdadera magnitud del problema. Por estas razones
los mdicos que estn realizando la abnegada tarea de atender estos grupos
poblacionales, deben poseer un conocimiento profundo del manejo de los
pacientes con afecciones cardacas, as como una informacin completa de los
medios y recursos con que cuentan para el diagnstico y tratamiento oportuno
de los mismos.

Con la apertura progresiva de los nuevos centros de salud en todos los estados
del pas: Centros Diagnsticos Integrales, Salas de Rehabilitacin y Centros de
Diagnstico de Alta Tecnologa, se han creado magnficas oportunidades para
brindarle una atencin de calidad, gratuita y con amplio acceso de toda la
poblacin necesitada.
Con la revisin de estos temas dirigidos a elevar la preparacin del personal
mdico comunitario, queremos contribuir al noble empeo del gobierno
bolivariano de mejorar la salud del pueblo venezolano.
Definiciones y clasificacin.
La angina de pecho se clasifica en dos grandes grupos de acuerdo a su
comportamiento clnico: estable e inestable, que tienen implicaciones
pronsticas y determina el manejo teraputico diferenciado. En trminos
generales puede considerase como estable si el dolor aparece siempre a una
intensidad de esfuerzo similar, con una duracin ms o menos parecida, y con
una demanda de nitroglicerina semejante. Se define por un patrn sintomtico
que ha permanecido invariable durante, al menos, los ltimos tres meses.
La clasificacin realizada por la Sociedad Cardiovascular Canadiense tiene
una gran aceptacin, es bien conocida y citada por muchos autores. Se basa
en la intensidad de la actividad fsica que desencadena la angina:
Grado I La actividad fsica ordinaria, como andar o subir escaleras, no produce angina. La angina es
consecuencia de ejercicios extenuantes, rpidos o prolongados.
Grado II Limitacin ligera de la actividad ordinaria. La angina aparece en las siguientes circunstancias:
andando o subiendo escaleras de forma rpida, subiendo cuestas, paseando o subiendo escaleras
despus de las comidas, con fro o viento, bajo estrs emocional o slo durante las primeras horas del
da. Bajo circunstancias normales y a un paso normal, el paciente es capaz de andar por llano ms de
dos manzanas y subir ms de un piso de escaleras.
Grado III Limitaciones manifiestas en la actividad fsica ordinaria La angina puede aparecer al andar una
o dos manzanas o subir un piso de escaleras.
Grado IV El paciente es incapaz de llevar a cabo, sin angina, ningn tipo de actividad fsica. De forma
ocasional, puede aparecer angina en reposo.

Etiopatogenia.
La aterosclerosis coronaria es la causa ms comn de la angina crnica
estable. Se definen como hemodinmicamente significativas a las lesiones
coronarias que obstruyen un 70% o ms el lumen de las arterias epicrdicas
principales, o al menos el 50% del tronco comn coronario izquierdo. Las
placas aterosclerticas caractersticas de la angina estable son las
denominadas "duras", compuestas por un alto contenido fibrtico y una baja
concentracin de lpidos y de elementos inflamatorios
La reduccin del flujo coronario es el fenmeno comn en todas las
manifestaciones de la cardiopata isqumica. La reduccin de flujo originada
por lesiones obstructivas aterosclerticas estables suele manifestarse por
sntomas tambin estables, con un umbral de esfuerzo ms o menos fijo de
aparicin de la angina excepto por situaciones en las que la vasoconstriccin
local u otras circunstancias produzcan un aumento episdico del consumo de
2

oxgeno miocrdico. La consecuencia final principal de la reduccin de flujo al


miocardio es la prdida de funcin contrctil del msculo cardaco.
Por otro lado, no todas las situaciones en las que se produce reduccin
significativa del flujo coronario originan angina de pecho. La deteccin
mediante pruebas complementarias de este fenmeno se ha denominado
isquemia silente, que por no emitir seal de enfermedad isqumica se ha
considerado un marcador de mal pronstico.
La presencia de sntomas tpicos y signos electrocardiogrficos de isquemia
miocrdica en ausencia de estenosis coronarias angiogrficamente
significativas se produce en dos contextos clnicos que son la angina
vasospstica y el denominado sndrome X.
Durante el presente ao se han ido conociendo nuevos datos sobre el papel de
la inmunidad como mecanismo fisiopatolgico de la aterognesis. La activacin
de las clulas T desempea un papel importante en el desarrollo de las
lesiones aterosclerticas
Cuadro clnico.
Anamnesis: El interrogatorio es la llave del diagnstico. La historia remota y la
reciente del paciente permiten establecer el diagnstico en la mayora de los
casos. Es necesario tener en cuenta diferentes aspectos como la edad y el
sexo del paciente. La enfermedad es ms frecuentes en hombres despus de
la cuarta dcada, y menos frecuentes en mujeres en edad reproductiva por el
conocido efecto cardioprotector de los estrgenos. As como la coexistencia de
otros factores de riesgo como la arteriopata en miembros inferiores y/o
enfermedad cerebrovascular cerebral, hipertensin arterial, hiperlipemia,
tabaquismo, diabetes, obesidad y antecedentes familiares de enfermedad
coronaria.
Una historia tpica es aquella donde el dolor es de carcter opresivo,
frecuentemente retroesternal, de comienzo gradual, llegando a una intensidad
mxima en un perodo de 2 a 3 min. Que aparece despus de un ejercicio o
actividad intensa o desacostumbrada y desaparece de 2 a 5 min despus de
suspendido el ejercicio o
con la administracin de nitroglicerina. Con
irradiacin generalmente al cuello, la mandbula, hombros y brazo izquierdo,
acompaado de sudoracin, frialdad, nauseas y sensacin de ahogo. La
presencia de dolor caracterstico como ste, en un grupo de alta prevalencia
de cardiopata isqumica prcticamente establece el diagnstico.
Pero no siempre se encuentra una historia clara e inequvoca, a veces el dolor
puede estar ausente o pasar inadvertido. En otros casos se presenta
inicialmente o de forma definitiva en localizaciones fuera del precordio como
en el abdomen superior, el brazo derecho, o espalda. La descripcin de la
sintomatologa est influida por la personalidad y el umbral doloroso de cada
paciente. No obstante en los cuadros atpicos con varios factores de riesgo es
siempre aconsejable indicar las pruebas diagnsticas complementarias.
La angina tpica o definitiva puede ser planteada cuando estn presentes las
siguientes condiciones:
a) dolor o molestia torcica; b) que aparece con el esfuerzo o con estrs
emocional, y c) que se alivia con el reposo o con nitroglicerina.
La angina atpica o dolor torcico atpico se define por el dolor torcico con dos
de las tres caractersticas, mientras que dolor no anginoso se refiere al que
cumple slo una de las tres caractersticas.

Examen Fsico:
En el examen del sistema arterial perifrico pueden encontrarse alteraciones de
la tensin arterial y el pulso. La presin arterial elevada puede deberse a
hipertensin arterial sistmica previa o aparecer despus del inicio del dolor.
Puede haber hipotensin arterial si existe disfuncin importante del ventrculo
izquierdo El ascenso retrasado de la onda de pulso puede revelar una
estenosis artica como causa de de angina. Una taquicardia puede ser el
indicio de un factor desencadenante como el hipertiroidismo, la anemia u otro
estado de gasto cardiaco elevado .Puede auscultarse un tercer o cuarto ruido o
ambos, como indicativos de la disminucin de la adaptabilidad o funcin del
ventrculo izquierdo. La presencia de un soplo de regurgitacin valvular mitral
puede ser debido a la disfuncin isqumica de un msculo papilar. Si se
examina la piel, es posible que algunos pacientes con hiperlipidemia notoria
presenten xantomas o xantelasmas.
Exmenes complementarios:
Exmenes de laboratorio clnico: El conocimiento del perfil hematolgico y
bioqumico bsico, que incluya un perfil lipdico, es til para descartar
enfermedades concomitantes
y facilitar el manejo teraputico. En los
laboratorios de los centros diagnsticos de Barrio Adentro es posible la
realizacin de estos exmenes.
Radiografa de trax: La radiografa de trax casi siempre es normal. El
examen de los campos pulmonares puede demostrar otras causas posibles de
dolor torcico.
Electrocardiograma basal. En ausencia de dolor, en un porcentaje considerable
de los casos el trazo es normal. Durante el episodio doloroso se pueden
observar, alteraciones del segmento ST: infra o supra desnivel (lesin
subendocrdica o subepicrdica) y alteraciones de la onda T: negativa,
simtrica y profunda de isquemia subepicrdica; positiva, simtrica y
acuminada de isquemia subendocrdica; seudonormalizacin en donde se
observa onda T previamente negativa, que se hace positiva durante el evento
isqumico. La presencia de un bloqueo de rama izquierda intermitente durante
la angina puede ser un signo de isquemia miocrdica.
Estudio de Holter: La electrocardiografa ambulatoria de 24 48 horas pocas
veces aade una informacin clnica importante para el diagnstico de la
angina estable. Para la evaluacin de los cambios en la repolarizacin se
precisa un equipo con una respuesta de frecuencia adecuada, que se puedan
visualizar al menos 2 derivaciones del electrocardiograma, y que una de ellas
sea siempre una derivacin bipolar V5. Ms de un episodio de infra desnivel
del segmento ST mayor de 1 mm , por un tiempo de un minuto o ms, puede
ser sospechoso de isquemia miocrdica.
Prueba de Esfuerzo: En la gran mayora de los casos, excluyendo algunos
grupos como los ancianos con sntomas ligeros, estar indicado realizar una
prueba de esfuerzo para establecer el diagnstico de cardiopata isqumica.
Esta debe llevarse a cabo sin que el paciente tome medicacin antianginosa
con el fin de no alterar el resultado de la misma, dado que una prueba negativa
bajo medicacin no permite excluir la enfermedad. Son pruebas seguras con

una baja incidencia de complicaciones que pueden realizarse en los Centros


Cardiolgicos instalados en ocho municipios por la Misin Barrio Adentro, que
cuentan con bicicletas ergomtricas, y personal calificado.
Los objetivos bsicos de la prueba de esfuerzo en la cardiopata isqumica
son:
Valorar la probabilidad de que un individuo determinado presente
cardiopata isqumica significativa (valoracin diagnstica).
Estimar la severidad y probabilidad de complicaciones cardiovasculares
posteriores (valoracin pronstica)
Analizar la capacidad funcional del individuo (valoracin funcional).
Documentar los efectos de un tratamiento aplicado (valoracin
teraputica).
Eco cardiografa: Es posible encontrar indicios de isquemia miocrdica en un
estudio ecocardiogrfico en condiciones basales, valindose de las magnficas
potencialidades diagnsticas de los equipos modernos. Este estudio permite
evaluar la funcin sistlica y diastlica del ventrculo izquierdo, y determinar
probables alteraciones causadas por la isquemia como una insuficiencia
mitral.
Pero es la Eco cardiografa de Estrs la que ms puede aportar en el
diagnstico positivo de esta patologa. Las pruebas de estrs con frmacos
permiten valorar la presencia de enfermedad coronaria en pacientes que no
pueden realizar un test adecuado de ejercicio, adems se indicar este estudio
cuando la prueba de esfuerzo no es til como en el caso de bloqueos de rama,
o en casos de discordancia clnico-electrocardiogrfica, y cuando se desee
precisar la localizacin y extensin de la isquemia miocrdica. La
determinacin de viabilidad miocrdica tras un evento isqumico es otra de las
indicaciones de este estudio diagnstico.
En los Centros de Alta Tecnologa se realiza Eco-Estrs con dobutamina
utilizando un equipo con elevada capacidad de procesamiento de imgenes de
alta resolucin, lo cual le confiere una gran confiabilidad diagnstica a este
estudio.
Estudios de Perfusin Miocrdica con radioistopos (Talio 201 y Setamibi con
Tecnecio 99): La gammagrafa cardaca de perfusin analiza las alteraciones
en el flujo coronario provocando isquemia mediante ejercicio o la utilizacin de
frmacos y tras la administracin de radiofrmacos intravenosas que se
incorporan al miocito, con una captacin por el mismo proporcional al flujo
coronario. Las indicaciones de la cardiologa nuclear para la valoracin
diagnstica y pronstica de la cardiopata isqumica son muy parecidas,
prcticamente superponibles a las de la eco cardiografa de estrs. Su eficacia
diagnstica tambin es similar. Entre las limitantes de estos estudios se
encuentra su elevado costo.
Calcio Score y Coronariografa por Tomografa Axial Computarizada: La
cuantificacin de calcio coronario permite valorar el depsito de esta sustancia
en las arterias coronarias y ha demostrado ser una herramienta til para
estratificar el riesgo cardiovascular. No requiere de contraste radiolgico. La
Coronariografa que se realiza con tomgrafos multicortes tiene la ventaja
adems de ser incruento, la de poder valorar no solo la luz, si no tambin las
paredes del vaso. En los centros de Alta Tecnologa existe un tomgrafo de 64

cortes con el cual es posible realizar la cuantificacin del calcio coronario y


Coronariografa no invasiva.
Coronario angiografa convencional : Sigue siendo el gold standard para el
diagnstico preciso de la enfermedad coronaria obstructiva.. Este mtodo
invasivo tiene en la actualidad una tasa muy baja de mortalidad, del orden de
0,1-0,2%. Nos aporta valiosa informacin de la anatoma de las arterias
coronarias, la localizacin y extensin de las lesiones, la presencia de
circulacin colateral y otras caractersticas de los vasos coronarios. Esta
informacin es indispensable para establecer la necesidad y el mtodo ms
conveniente para la revascularizacin coronaria.
Manejo teraputico de la Angina de Pecho Estable
El tratamiento de la angina crnica estable debe que estar dirigido a lograr dos
objetivos primordiales:
Prevenir el infarto agudo de miocardio y la muerte. Con lo cual se
lograra aumentar la esperanza de vida de los pacientes.
Reducir los sntomas de angina que permitan mejorar la calidad de
vida.
I.-Medidas generales:
Estn encaminadas a conseguir un cambio del estilo de vida necesario
para mejorar el estado de salud, y se le debe conceder la merecida
atencin e importancia tanto por el mdico como por el paciente y los
familiares.
1. En primer lugar el paciente debe de ser consciente de su enfermedad,
para lo cual se le suministrar toda informacin detallada de la
enfermedad acorde al nivel de comprensin de cada paciente.
2. Deben evaluarse los factores de riesgo, introduciendo los cambios
oportunos en aquellos que son modificables o controlables. As debe
desestimularse el hbito de fumar, mantener las cifras de tensin
arterial dentro de los lmites aconsejables., controlar las cifras de lpidos
y glucosa en sangre, as como mantener un peso corporal adecuado.
3. Consumo de alcohol. Debe ser limitado, aunque una ingesta moderada
(1-2 vasos de vino al da), no ha demostrado ser perjudicial. Las bebidas
estimulantes como el caf, t y cola no se encuentran contraindicadas,
pero se recomienda moderar su uso, ya que elevan transitoriamente la
demanda miocrdica de oxgeno.
4. Dieta. Es recomendable una dieta rica en vegetales, legumbres,
pescado, fruta, pollo y cereales. As como el uso de aceites vegetales no
saturados, en especial el de oliva. Deben evitarse comidas copiosas y
restringir el consumo de sal.
5. Actividad fsica. El ejercicio fsico mantenido de forma regular mejora la
tolerancia al esfuerzo y tiene efectos beneficiosos sobre el peso, perfil
lipdico, presin arterial y tolerancia a la glucosa. Es recomendable
caminar treinta minutos sin detenerse al menos tres veces a la semana.
6. Actividad laboral. Como recomendacin general, el paciente puede
seguir desarrollando su actividad laboral habitual, evitando esfuerzos
fsicos que puedan originar angina o situaciones de estrs excesivo. La
prueba de esfuerzo servir de gua para marcar el nivel de actividad.

7. Actividad sexual. La mayora de los pacientes con angina de pecho


estable pueden mantener una vida sexual satisfactoria. Ocasionalmente
puede desencadenarse angina, resultando eficaz en estos casos la
utilizacin previa de nitroglicerina sublingual.
II.-Tratamiento farmacolgico:
Como gua general para el tratamiento con frmacos debemos tener en cuenta
el grado de angina:
Grado I: No requiere tratamiento antianginoso generalmente. En los casos
que ste sea necesario debe emplearse nitroglicerina sublingual o en parche
transdrmico y cido acetilsaliclico en ausencia de contraindicaciones.
Grado II: En la angina de esfuerzo de grado moderado se ha demostrado que
cualquiera de los tres tipos: nitratos, antagonistas del calcio o
betabloqueadores son igualmente tiles, los que pueden ser combinados en
dependencia de la severidad del cuadro clnico
Grados III y IV: En la angina ms severa se consigue un mayor beneficio con
betabloqueadores, bien solos o asociados a un antagonista del calcio
(dihidropiridina), que con antagonistas del calcio o nitratos empleados
aisladamente.
1.-Nitratos: Son eficaces en el control de la angina. Su efecto se debe a la
venodilatacin, reduccin de poscarga y dilatacin coronaria. Los frmacos
ms empleados son:
Nitroglicerina que se emplea comnmente por va sublingual en tabletas de
0,5 mg. Puede
repetirse la dosis cada cinco minutos segn necesidad, si el
dolor no se alivia en 15 20 minutos es prudente tomar otras medidas. Existen
parches transdrmicos que tiene un efecto prolongado de 24 horas y la
pomada que se puede aplicar tres veces al da. Tambin existen en el mercado
el aerosol que es el preparado ms estable y rpido. Todos los pacientes
portadores de enfermedad coronaria deberan llevar consigo algn preparado
de nitroglicerina de accin rpida, bien para yugular las crisis o para su empleo
de forma profilctica cuando se prevea la posible aparicin de un episodio.
Dinitrato de Isosorbide: Se presenta en tabletas de diferentes dosificaciones:
5,10, 20 y 40 mg. En los consultorios se cuenta con la presentacin de 10 mg.
La dosis recomendada para la angina es de 30 a 120 mg diarios de forma
fraccionada. Puede utilizarse por va sublingual para yugular una crisis
anginosa en sustitucin de la nitroglicerina.
Tetranitrato de pentaeritritol (Nitropental): Se encuentra tambin disponible
en los consultorios en tabletas de 10 mg. Se recomienda una dosis de 30 a
240 mg en el tratamiento de la angina estable.
Los efectos indeseables de los nitratos ms frecuentemente observado son la
cefalea, enrojecimiento, taquicardia , hipotensin, y el fenmeno de tolerancia;
este ltimo problema, que es el mayor inconveniente que presenta este grupo
farmacolgico, se puede evitar utilizando la menor dosis necesaria, y no usar
dosis elevadas por largo tiempo. Adems se aconseja la supresin de la
medicacin por 8 a 12 horas, desde el final de la tarde y noche, horarios de
menor probabilidad de eventos isqumicos.
La interaccin entre los nitratos y los inhibidores de la fosfodiesterasa-5
(sildenafilo, taladafilo y vardenafilo) empleados en el tratamiento de la
disfuncin erctil aumentan el riesgo de hipotensiones graves, potencialmente

peligrosas para la vida, por lo cual los pacientes deben ser advertidos de las
consecuencias de esta asociacin.
2.- Beta bloqueadores: Los betabloqueadores selectivos actan principalmente
bloqueando los receptores beta-1; y los no selectivos bloquean adems los
beta-2, aunque hasta los de ms alta selectividad tienen algn efecto sobre
estos ltimos receptores, sobre todo a dosis elevadas. El beta bloqueo reduce
la frecuencia cardaca y la contractilidad, lo que conlleva la reduccin del
consumo de oxgeno miocrdico, que es el responsable del efecto anti
isqumico de estos frmacos. Han demostrado reducir la mortalidad entre los
pacientes con angina de esfuerzo. En pacientes con infarto de miocardio previo
o angina de esfuerzo son de primera eleccin, aunque se plantea que todos los
pacientes con cardiopata isqumica crnica estable deben ser tratados con
bloqueadores beta a largo plazo para controlar la isquemia, prevenir el infarto y
mejorar la supervivencia.
Existe una amplia lista de betabloqueadores disponibles en el mercado, a
continuacin se relacionan los ms frecuentes y la dosis recomendada.
I.-Antagonistas
Dosis Diria

adrenrgicos

(1

2)

no

selectivos

Nadolol
40-320 mg 1 vez al da
Pindolol
10-40 mg 2 veces al da
Propranolol
40-240 mg 2 veces al da
Sotalol
80-320 mg 2-3 veces al da
Timolol
5-40 mg 2 veces al da
II.-Antagonistas adrenrgicos 1 selectivos
Acebutolol
200-800 mg 1-2 veces al da
Atenolol
25-100 mg 1 vez al da
Bisoprolol
2,5-10 mg 1 vez al da
Celiprolol
200-600 mg 1 vez al da
Metoprolol
50-100 mg 1-2 veces al da
III.-Antagonistas adrenrgicos 1 y
Carvedilol
3,125-50 mg 2 veces al da

Labetalol
200-800 mg 2 veces al da
En los consultorios mdicos se encuentran disponibles dos medicamentos de
este grupo:
Atenolol: Frmaco cardioselectivo que por ser hidroflico tiene una absorcin
incompleta en el tracto digestivo y se elimina por el rin. Tiene una vida media
larga y se presenta en tabletas de 100 mg. La dosis habitual es de 50 a 100
mg en una sola dosis diaria.
Propanolol: Se clasifica como lipoflico, por lo cual se absorbe completamente
el tracto digestivo, pero se metabolizan extensivamente en la pared intestinal y
el hgado (efecto del primer paso) , de ah que su biodisponibilidad oral es
baja. Es un betabloqueador no selectivo, que en la angina de pecho puede
utilizarse por va oral a dosis de 40mg tres veces al da, en un rango de 120 a
240 mg diarios.
Aunque por lo general son medicamentos bien tolerados se describen efectos
secundarios, entre los cuales se citan los trastornos de la conduccin como
bradicardia severa y bloqueo auriculo-ventricular., Adems por el bloqueo que
ocasionan en los receptores beta 2 vasculares empeoran los sntomas de los
pacientes con enfermedad vascular perifrica
No deben ser utilizados en
pacientes asmticos o con enfermedad pulmonar obstructiva crnica por el
aumento en la resistencia de las vas areas que ocasionan y deben emplearse
con precaucin en la diabetes insulinodependiente porque pueden enmascarar
algunos sntomas que alertan de la hipoglucemia en estos pacientes. En
algunos casos, los bloqueadores beta pueden causar o agravar la disfuncin
sexual erctil o producir prdida de la libido.
3.-Anticlcicos: Estos frmacos producen vasodilatacin coronaria perifrica,
adems de reducir el consumo de oxgeno en virtud de su efecto inotropo
negativo Los grupos ms utilizados son los derivados de dihidropiridinas
(nifedipino, amlodipino, felodipino, nisoldipino, etc.), los benzodiacepnicos
(diltiazem) y los del grupo de la papaverina (verapamilo).
Se admiten como drogas anti-isqumicas de segunda eleccin si no se obtiene
respuesta satisfactoria o hay contraindicaciones claras para el uso de los beta
-bloqueantes. Cuando existan variaciones en el umbral de la angina de
esfuerzo estable que puedan hacer sospechar la existencia de variaciones del
tono motor coronario (angina vasoespstica) se podr utilizar un frmaco
antagonista del calcio, circunstancia donde se consideran de primera eleccin.
En el arsenal teraputico que se encuentra en los consultorios mdicos de la
comunidad aparecen dos medicamentos de este grupo:
Nifedipina: Es una dihidropiridina de corta duracin, que se presenta en
tabletas de 10 mg. Esta presentacin del medicamento no esta indicada en los
pacientes con enfermedad coronaria por sus efectos sobre la mortalidad, no
sucede igual con la nifedipina de accin prolongada cuyos beneficios en estas

situaciones si ha sido demostrado. Entre los efectos secundarios ms frecuente


del medicamento se encuentra la cefalea, rubor, hipotensin, taquicardia y
edemas maleolares.
Verapamilo: Tabletas de 80 mg. Dosis: 80-120 mg tres veces al da. No debe
administrase en caso de hipotensin, bradicardia, bloqueo auriculo- ventricular,
enfermedad del nodo sinusal, e insuficiencia cardaca. No se debe asociar a
los betabloqueadores. El efecto adverso ms frecuente es la constipacin.
4.- Antiagregantes plaquetarios: Agentes que disminuyen la agregacin
plaquetaria y pueden inhibir la formacin del trombo en la circulacin coronaria.
Aspirina: Se encuentra entre los medicamentos
que existen en los
consultorios, en forma de tabletas de 125 mg. Existen evidencias de que
reduce el riesgo de eventos vasculares en pacientes con angina estable,
siendo eficaz entre 80 y 325 mg/da, dosis mayores no mejoran los resultados.
Debe recomendarse su utilizacin en todos los pacientes diagnosticados de
enfermedad coronaria, en ausencia de contraindicaciones para su uso.
El clopidroguel 75 mg diarios y la ticlopidina, en dosis de 250 mg cada 12 hs,
puede reducir eventos coronarios. Las hemorragias incluidas las
gastrointestinales son las limitantes mas serias de esta teraputica.
La anticoagulacin oral con warfarina puede asociarse a la aspirina, en
pacientes seleccionados cuando exista alto riesgo de eventos tromboemblicos
como puede ser la presencia de infartos del miocardio extensos con aneurisma
ventricular y trombos intracavitarios.
5.-Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) estn
indicados en los pacientes con enfermedad coronaria asociada a diabetes
mellitus y/o disfuncin sistlica ventricular. (Ver el artculo de Insuficiencia
Cardiaca)
6.-Hipolipemiantes
La mayor parte de los pacientes con angina estable tiene niveles plasmticos
altos de colesterol y triglicridos. Existe una larga lista de medicamentos que se
utilizan para la reduccin de los lpidos en sangre, entre los que se encuentran
las estatinas, los fibratos, las resinas de intercambio, acido nicotnico, y el
policosanol. El omega 3 es especfico para el tratamiento de la trigliceridemia.
Las estatinas son inhibidores selectivos y competitivos de la 3 hidroxi3metilglutaril coenzima A reductasa, y existen evidencias de que disminuyen
aproximadamente un 25% la mortalidad por cualquier causa en la prevencin
secundaria de la enfermedad coronaria. De manera similar, reducen la
mortalidad coronaria, el infarto de miocardio no fatal, la presentacin de angina
inestable y la necesidad de procedimientos de revascularizacin con
angioplastia o ciruga. Se ha publicado recientemente que una intervencin
farmacolgica puede hacer regresar (y no slo frenar) el crecimiento de las
lesiones aterosclerticas de las arterias coronarias.
A continuacin se relacionan los frmacos de esta familia de mayor aceptacin
y las dosis recomendadas:

10

Atorvastatina: 10 mg como dosis inicial. Se puede incrementar hasta 80 mg


diarios.
Simvastatina: 10-80 mg diarios en la noche.
Pravastatina : 10-40 mg diarios en la noche.
Fluvastatina: 20-40 mg en la noche como dosis inicial. Dosis mxima de 80
mg.
Estos medicamentos estn contraindicados en caso de enfermedad heptica
activa, o pruebas de funcin heptica persistentemente alteradas. No deben
usarse durante el embarazo y lactancia.
Policosanol (PPG): Es un hipolipemiante y antiagregante plaquetario
bien
tolerado que puede indicarse ampliamente, excepto en el embarazo donde no
es recomendado. Est al alcance de los mdicos en los consultorios
populares. Se presenta en tabletas de 5, 10, y 20 mg. La dosis inicial debe ser
de 5 mg diarios por las noches, y puede incrementarse hasta 20 mg diarios en
situaciones en que se haga refractario el tratamiento. En el listado bsico de la
misin mdica cubana est disponible la presentacin de PPG de 10 mg
III. Tratamiento intervencionista:
Angioplastia Coronaria Transluminal Percutnea y colocacin de Stents
coronarios: Estas tcnicas de revascularizacin han ido ganando preferencia
en el tratamiento de la cardiopata isqumica por ser procederes poco
cruentos, que no requerir apertura torcica, anestesia general ni circulacin
extracorprea. La morbilidad general es baja, la estancia hospitalaria es corta
y la reincorporacin laboral puede ser rpida. Sus resultados inmediatos han
ido mejorando con la mayor experiencia acumulada de los cardilogos
intervencionistas y de los avances tecnolgicos de forma que, actualmente, en
casos de angina estable y anatoma adecuada se puede anticipar un
porcentaje de xito angiogrfico en torno al 95% y las complicaciones mayores
como muerte, ciruga urgente e infarto del miocardio suelen estar por debajo
del 1%. La principal limitacin de la ACTP es la incidencia de re-estenosis,
aunque se ha reducido en los ltimos aos con la implantacin de stents
recubiertos con drogas. Los procedimientos intervencionistas de
revascularizacin estn indicados ante la presencia de lesiones estenticas en
la anatoma coronaria que se acompaen de sntomas o isquemia miocrdica
significativa.
IV. Tratamiento quirrgico:
La eficacia y seguridad de la ciruga coronaria ha ido progresando
aceleradamente. El uso de los de injertos arteriales de mamaria interna es
probablemente la aportacin de mayor impacto en los resultados a largo plazo.
En los ltimos aos se han incorporado tcnicas de ciruga poco o
mnimamente invasivas. La ciruga de revascularizacin miocrdica est
indicada en pacientes con angina crnica estable cuando sta es refractaria al
tratamiento mdico, se demuestra enfermedad del tronco de la arteria coronaria
izquierda o se presenta enfermedad proximal de los tres vasos epicrdicos
principales, sobre todo ante el compromiso proximal de la arteria descendente
anterior y ms an si existe cierto grado de disfuncin ventricular izquierda.
V. Rehabilitacin:

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Devolver al seno de la comunidad a los pacientes con la mayor recuperacin


posible de las capacidades fsicas y psicolgicas, que le permitan participar
activamente en la vida social y econmica, es el objetivo final del tratamiento
integral que les brinda el sistema de salud.
Los programas de rehabilitacin o de ejercicio programado inciden de forma
positiva en la calidad de vida de los pacientes con afeccin isqumica del
corazn. Se ha comprobado que con estos programas se consiguen los
beneficios siguientes:
Mejorar la capacidad fsica de los enfermos.
Reforzar su estado psicolgico.
Aumentar el umbral de presentacin de angina y de arritmias
Ayudar a la normalizacin de la vida social, laboral y sexual.
Reducir la mortalidad global de estos pacientes.
Se recomiendan ejercicios dinmicos, preferentemente al aire libre, en
ambiente favorable y con incrementos progresivos del esfuerzo, con repeticin
frecuente de movimientos de baja resistencia que implican grandes masas
musculares, como caminar, correr, nadar, o montar en bicicleta. La presin
arterial sistlica aumenta ligeramente, pero la presin arterial diastlica y media
no se modifican de forma importante. Deben evitarse los ejercicios de tipo
isomtrico y aquellos que requieren niveles elevados de esfuerzo, as como su
realizacin en el perodo posprandial.
Las salas de rehabilitacin que se han construido en todos los municipios
pueden participar activamente en el tratamiento de estos pacientes.
Bibliografa consultada.
1. Armario P., Banegas JR, Campo C, de la Sierra A, Gorostidi M,
Hernndez R. Gua Espaola de Hipertensin Arterial 2005. Sociedad
Espaola de Hipertensin Arterial (SEH-LELHA), http://www.sehlelha.org/guiahta05.htm [Ledo en Mayo 2 de 2006].
2. Fox K, Garca MA, Ardissino D, Buszman P, Camici PG, Crea F, et al.
Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiologa sobre el
manejo de la angina estable. Rev Esp Cardiol. 2006; 59:919-70.
3. Arnold JMO, Liu P, Demers C, Dorian P, Giannetti N, Haddad H, et al.
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Can J Cardiol. 2006;22:23-45.
4. Formulario Nacional de Medicamentos. Centro para el Desarrollo de la
Farmacoepidemiologa en Cuba. MINSAP, 2006.
Autores: Dr. Angel Olivera.*, Dr. Vctor Trnes*, Dr. Manuel Lage*, Dra Damara
Acosta Reynaldo**, Lic Francisco Debesa Garca***.
(*). Especialista en Cardiologa.
(**) Especialista en Farmacologa, MSc en Farmacoepidemiologa.
(***) Lic en Ciencias Farmacuticas, MSc. en Economa de la Salud
Revisado y consultado para su implementacin por el frente de
farmacoepidemiologa. Grupo Nacional de Aseguramiento Mdico. Abril del
2010

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