MIELOMA

(Mieloma de clulas plasmticas, mielomatosis)

Enfermedad neoplsica progresiva que se caracteriza por plasmocitom (tumor de clulas
plasmticas) en la mdula sea y por la sobreproduccin de una inmunoglobulina monoclonal
completa (IgG, IgA, IgD o IgE) o de protena de Bence Jones (cadenas ligeras k o l monoclonales
libres).
El mieloma suele asociarse a lesiones osteolticas mltiples, hipercalcemia, anemia, lesin renal y
aumento de la susceptibilidad a las infecciones bacterianas; la produccin de inmunoglobulinas
normales se encuentra alterada. Se calcula que la incidencia es de 2-3/100.000 personas, con una
relacin varn:mujer de 1,6:1; la mayora de los pacientes superan los 40 aos. La prevalencia en
la raza negra es el doble que la que presenta la poblacin blanca.
Etiologa y patogenia
Se desconoce la etiologa, pero se ha sugerido una relacin con el herpes virus asociado al
sarcoma de Kaposi debido a su hallazgo en las clulas dendrticas cultivadas de pacientes con
mieloma. Este virus codifica un homlogo de la interleucina 6; la interleucina 6 humana favorece el
crecimiento del mieloma y estimula la reabsorcin sea.
Se desconoce la clula especfica de origen. El anlisis de las secuencias de los genes de las
inmunoglobulinas y de los marcadores de superficie celular sugiere la existencia de una
transformacin maligna de una clula del centro posgerminal.
Anatoma patolgica
Se desarrolla una osteoporosis difusa o lesiones osteolticas discretas, generalmente en la pelvis,
la columna, las costillas y el crneo. Las lesiones se deben a la sustitucin sea por plasmocitomas
expansivos o a la secrecin de un factor por las clulas plasmticas malignas (factor activador de
los osteoclastos). Las lesiones osteolticas suelen ser mltiples, pero en ocasiones aparecen como
una masa intramedular solitaria. Los plasmocitomas extraseos son raros, pero pueden
presentarse en cualquier rgano, especialmente en las vas respiratorias superiores.
Los plasmocitomas producen IgG en aproximadamente el 55% de los pacientes con mieloma e IgA
en alrededor del 20%; el 40% de estos pacientes con mielomas de tipo IgG e IgA tambin
presentan proteinuira de Bence Jones. El 15-20% de los pacientes tienen un mieloma de cadenas
ligeras, de manera que sus clulas plasmticas slo secretan cadenas ligeras monoclonales libres
(protena de Bence Jones k o l) y generalmente falta el componente M en la electroforesis del
suero. El subgrupo de pacientes con mieloma de cadenas ligeras tiende a presentar mayor
incidencia de lesiones osteolticas, hipercalcemia, insuficiencia renal y amiloidosis que los otros
tipos de mieloma. El mieloma IgD supone aproximadamente el 1% de los casos; los niveles sricos
suelen ser relativamente bajos y es caracterstica una proteinuria de Bence Jones intensa (80-90%
de tipo l). Slo se han comunicado algunos casos de mieloma IgE. El mieloma no secretor
(componente M no identificable en suero ni orina) es muy raro (<1% de casos).

Los depsitos de amiloide (v. cap. 18) se dan en el 10% de los pacientes con mieloma, sobre todo
en aquellos con proteinuria de tipo Bence Jones.

Sntomas y signos
Las formas de presentacin ms comunes son el dolor esqueltico inexplicable y persistente (sobre
todo en espalda o trax), la insuficiencia renal y las infecciones bacterianas recurrentes. Son
frecuentes las fracturas patolgicas y los aplastamientos vertebrales; estos ltimos pueden
conducir a la compresin de la mdula espinal con parapleja. La insuficiencia renal (rin de
mieloma) puede deberse a la formacin intensa de cilindros en los tbulos renales, a atrofia de las
clulas epiteliales tubulares y a fibrosis intersticial. La anemia, a veces con debilidad y astenia,
predomina en ciertos pacientes y algunos muestran manifestaciones del sndrome de
hiperviscosidad (v. Macroglobulinemia, ms atrs). Las adenopatas y la hepatosplenomegalia son
infrecuentes.
Diagnstico
En el paciente con un componente M srico, cualquiera de los tres siguientes hallazgos permite
establecer el diagnstico de mieloma: agregados de clulas plasmticas medulares, lesiones
osteolticas (sin datos sugestivos de carcinoma metastsico ni enfermedad granulomatosa) o
proteinuria de Bence Jones mayor de 300 mg/24 h.
Los datos de laboratorio muestran una anemia normocrmica normoctica con formacin de
hemates en pilas de monedas. Los recuentos de leucocitos y plaquetas suelen ser normales. La
VSG est a menudo muy aumentada (a veces >100 mm/h) y el BUN, la creatinina y el cido rico
estn elevados con frecuencia en el suero. En algunas ocasiones existe un hiato aninico (anion
gap) bajo. La hipercalcemia aparece en el 10% de los pacientes en el momento del diagnstico. La
concentracin srica de microglobulina b2 est elevada a menudo y se correlaciona con la masa
de clulas del mieloma.
La proteinuria es frecuente debido al exceso de sntesis y de secrecin de cadenas ligeras
monoclonales libres. Los anlisis de orina con tiras de papel no detectan de forma fiable la protena
de Bence Jones y la prueba calrica proporciona a menudo resultados errneos; sin embargo, el
cido sulfosaliclico y el cido toluenosulfnico son pruebas de deteccin tiles. La albuminuria
significativa es rara en el mieloma; su presencia sugiere la coexistencia de amiloidosis o de
enfermedad por depsito de cadenas ligeras.
La electroforesis de protenas sricas muestra un pico M alto, estrecho y homogneo en
aproximadamente el 80% de los casos. La movilidad del pico puede situarse en cualquier punto
desde la regin A2 hasta la g lenta. El 20% restante de pacientes slo sintetizan cadenas ligeras
monoclonales libres (protena de Bence Jones) y en la electroforesis srica presentan
hipogammaglobulinemia sin pico M. No obstante, en prcticamente todos los pacientes con
mieloma de cadenas ligeras aparece un pico M homogneo en la electroforesis proteca de la orina

concentrada. La inmunoelectroforesis y la inmunofijacin con antisueros monoespecficos

identifican la clase de inmunoglobulina del pico M tanto en suero como en orina.
Las radiografas seas pueden mostrar las tpicas lesiones lticas en sacabocados o bien
osteoporosis difusa. Las lesiones osteoblsticas son raras y por ello la gammagrafa sea no
suele ser de utilidad. La RMs puede resultar til, sobre todo para predecir el resultado en los
pacientes con enfermedad en fases iniciales.
El aspirado y biopsia de la mdula sea suelen mostrar un aumento del nmero de clulas
plasmticas en diversas etapas de maduracin; su nmero es normal en raras ocasiones. La
morfologa de las clulas plasmticas no se correlaciona con la clase de inmunoglobulina
sintetizada. Aunque los agregados de clulas plasmticas son diagnsticos de tumores medulares,
el mieloma es una enfermedad de distribucin focal y a menudo slo se observa inicialmente una
plasmocitosis inespecfica moderada.
Pronstico y tratamiento
La enfermedad es progresiva, pero el tratamiento correcto mejora tanto la calidad de vida como su
duracin. Alrededor del 60% de los pacientes tratados presentan una mejora objetiva. La mediana
de la supervivencia es de 2,5-3 aos, pero vara segn la extensin de la enfermedad en el
momento del diagnstico, las medidas de sostn adecuadas y la respuesta a los frmacos. En el
momento del diagnstico, las cifras elevadas de protena M en suero u orina, los valores altos
de b2-microglobulina srica, las lesiones seas difusas, la hipercalcemia, la anemia y la
insuficiencia renal son signos pronsticos desfavorables.
El mantenimiento de la deambulacin resulta esencial para evitar la hipercalcemia y proteger la
calidad del hueso. La administracin de analgsicos y de dosis paliativas de radioterapia (18-24Gy)
en reas localizadas de afectacin sea sintomtica alivian el dolor de forma significativa. Sin
embargo, la radioterapia puede deteriorar la capacidad del paciente para recibir dosis citotxicas
de quimioterapia sistmica. Todos los pacientes deben recibir pamidronato (90 mg/mes por va i.v.),
el cual reduce las complicaciones esquelticas y disminuye el dolor seo y la necesidad de
analgsicos. Este tratamiento tambin puede mejorar la supervivencia.
La hidratacin adecuada es fundamental. (La deshidratacin antes de una sobrecarga de contraste
intravenoso puede desencadenar una insuficiencia renal oligrica aguda en los pacientes con
proteinuria de Bence Jones.) Incluso los pacientes con proteinuria de Bence Jones masiva
prolongada (10-30 g/d) pueden tener una funcin renal poco alterada si estn bien hidratados
(eliminacin de orina >2.000 ml/d).
La administracin de prednisona, 60-80 mg/d v.o., es til para controlar la hipercalcemia; el
pamidronato puede resultar til en los casos refractarios (v. ms atrs). Aunque la mayora de los
pacientes no requieren alopurinol, una dosis de 300 mg/d v.o. controla la hiperuricemia. Los
antibiticos estn indicados en las infecciones bacterianas comprobadas, pero no se recomienda
su empleo profilctico. La mayor parte de los pacientes slo padecen infecciones durante la
neutropenia inducida por la quimioterapia. En algunos estudios se ha demostrado que la
administracin profilctica de inmunoglobulina por va i.v. reduce el riesgo de infecciones. No
obstante, debe reservarse para pacientes seleccionados con infecciones recurrentes. La
transfusin de concentrados de hemates est indicada en la anemia sintomtica. La eritropoyetina

recombinante es muy eficaz en la recuperacin de la anemia, sobre todo en los pacientes con
alteracin de la funcin renal; sin embargo, su uso debe limitarse a los pacientes en los que la
quimioterapia no consigue elevar la cifra de Hb.
Quimioterapia. La respuesta a la quimioterapia se demuestra por un descenso del componente M
en suero u orina. La quimioterapia convencional elimina en raras ocasiones la protena M; no
obstante, el empleo de agentes alquilantes orales (melfaln o ciclofosfamida) produce
generalmente una mejora objetiva (reduccin 50% del componente M en suero o en orina). La
mediana de supervivencia puede aumentar en 3-7 veces.
La prednisona (1 mg/kg/d durante 4 d cada 4-6sem) u otros corticoides deben emplearse junto con
el melfaln o la ciclofosfamida. Los glucocorticoides tambin pueden utilizarse de forma aislada
para tratar a los pacientes con mieloma recin diagnosticado.
El melfaln puede administrarse de manera intermitente (0,25 mg/kg/d durante 4 d cada
4-6 sem). Alrededor de 2 sem despus de su administracin debe realizarse un recuento
leucocitario en el momento del nadir; si hay ms de 3.000 leucocitos/ml, puede que la dosis sea
inadecuada. La prednisona en administracin intermitente (1mg/kg/d durante 4 d cada 6 sem)
puede mejorar la respuesta al melfaln. La ciclofosfamida (200mg/d durante 5-7 d y, a
continuacin, 50-100 mg/d como mantenimiento) parece ser tan eficaz como el melfaln. Dado que
con el empleo de estos frmacos pueden aparecer leucopenia y trombocitopenia, deben vigilarse
de manera estrecha los recuentos de leucocitos y plaquetas.
En una minora de pacientes que responden al tratamiento surge una leucemia aguda no
linfoblstica o un sndrome mielodisplsico, que se relacionan probablemente con la duracin de la
exposicin a los agentes mutgenos (frmacos alquilantes e irradiacin). Por este motivo, debe
prestarse atencin para asegurar que los pacientes reciben el tratamiento durante el mnimo
tiempo necesario. No se ha demostrado que el mantenimiento de la quimioterapia ms all de este
punto mejore la supervivencia.
La terapia en altas dosis, es decir, el empleo de pautas ms agresivas con varios frmacos y
soporte hematopoytico, parece prometedora, si bien ha sido difcil demostrar una mejora de la
supervivencia global en ensayos aleatorizados. Dado que debe evitarse la utilizacin de agentes
alquilantes en altas dosis (ya que daan las clulas madres hematopoyticas), debe considerarse
la administracin de vincristina y doxorrubicina en perfusin junto con dexametasona oral antes del
trasplante. En un estudio se ha comprobado que la terapia en altas dosis seguida de trasplante
autlogo de mdula sea mejora las tasas de remisin y supervivencia en pacientes que recibieron
previamente varios ciclos de quimioterapia convencional.
El tratamiento de soporte con clulas madres perifricas autlogas ha sustituido en gran
medida al trasplante de mdula sea en los pacientes con mieloma que se someten a
quimioterapia mieloablativa. Este procedimiento debe plantearse en individuos menores de 70 aos
con enfermedad estable o sensible tras varios ciclos de tratamiento con quimioterapia
convencional. Sin embargo, la mortalidad relacionada con este tratamiento es elevada.
Se ha ensayado la terapia de mantenimiento con frmacos no quimioterpicos como el interfern,
que prolonga la remisin, pero que presenta un efecto escaso sobre la supervivencia global. Se
est evaluando el papel de los glucocorticoides.