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NEUROPSICHIATRIA INFANTILE

PROF. CERMINARA

4LEZIONE 28/01/2015

ADHD
LADHD un disturbo da deficit attentivo con iperattivit; un disordine dello sviluppo
neuropsichico del bambino e delladolescente. un disturbo codificato, un disturbo
psichiatrico che va trattato sia con terapia di tipo riabilitativo che con terapia farmacologica.
Abbiamo un livello di inattenzione e/o iperattivit/impulsivit inadeguato rispetto allo stadio di
sviluppo.
I 3 sintomi cardine sono:

DEFICIT ATTENZIONE bambini (ma anche adulti) che non riescono a focalizzare
lattenzione per pi di tot minuti su una determinata attivit
IPERATTIVITA non riuscire a stare fermi, o a portare a termine una qualsiasi attivit
IMPULSIVITA mancata capacit di controllare determinate reazioni sia verbali che
fisiche (pu significare un limite sociale

Linsorgenza di questi sintomi deve avvenire prima dei 7 anni; la diagnosi pu essere fatta a
qualsiasi et, anche a 20 anni, per nellanamnesi patologica passata devono emergere delle
caratteristiche riconducibili a questi sintomi che devono trovarsi almeno nei primi anni di vita.
Come vanno considerati e quantificati questi sintomi? Alcune volte la gestione dei bambini e
la considerazione di questi sintomi soggettiva, ossia il genitore dice di essere incapace a
gestire il bambino, ma poi noi ci rendiamo conto quando viene a visita che un bambino che
riesce a stare seduto unora a fare ci che gli viene richiesto. Quindi questi sintomi vanno
quantificati guardando sempre la media dei bambini con la stessa et cronologica: devono
essere pi gravi di quelli rilevati nei bambini della stessa et, e pi gravi di quelli dei bambini
con la stessa et di sviluppo (pazienti con ritardo cognitivo non possono rappresentare
lesempio su cui basare i sintomi e su cui andare a valutare il bambino su cui sto facendo
diagnosi di ADHD).
[Let di sviluppo e il Q.I. si valutano con dei test standardizzati che sono delle scale che
danno un quoziente, ossia vanno a fare un rapporto tra let di sviluppo e let cronologica.
Questo rapporto dovrebbe essere pari a 1, ma nel ritardo mentale questo punteggio sempre
pi basso di 1. Nel Q.I. invece, se la media 100 si parla di ritardo cognitivo da 70 in gi.]
Devono essere sintomi presenti in diversi contesti, quindi sia a casa che a scuola. Un bambino
che ha questi sintomi alle 5 e mezza del pm, ed dalle 8 che sta a scuola, non un ADHD ma
un bambino che non regge 8-9h di scuola, soprattutto se poi questi sintomi non si
manifestano a casa.
Questi sintomi inoltre si modificano con let perch col progredire degli anni tende a scemare
liperattivit e ad aumentare la disattenzione. Non sono sintomi che spariscono con la terapia,
ma qualche sintomo rimane sempre. I sintomi legati alliperattivit e allirrequietezza sono
quelli che si riescono a gestire meglio.
Per fare diagnosi di ADHD questi sintomi devono essere tali da creare problemi nella vita
quotidiana, come il non permettere ad un adulto di portare a termine un lavoro.

I pazienti con iperattivit, se si sa come prenderli, sono anche quelli che danno pi
soddisfazione alloperatore, poich hanno un comportamento molto coinvolgente nei
confronti degli altri, ridono, scherzano molto, anche se poi a questi disturbi spesso si
associano anche disturbi psichiatrici come disturbi dansia e disturbi dumore. Spesso il loro
problema far riconoscere agli estranei che quello che hanno loro un disturbo e non
maleducazione. Sono pazienti che arrivano dallo psichiatra in et adulta non per lADHD in s
per s ma per la sintomatologia.
CRITERI DIAGNOSTICI La diagnosi va effettuata seguendo il DSM IV (ora uscito anche il
5). Esiste anche il criterio ICD che per non viene mai preso in considerazione per effettuare
diagnosi: prevede il disturbo ipercinetico dato da inattenzione + iperattivit + impulsivit, o
disturbo ipercinetico della condotta se a questi tre sintomi si aggiunge un disturbo della
condotta.
Esistono secondo il DSM IV due classificazioni:

ADHD INATTENTO: prevalgono sintomi di disattenzione

1. ADHD IPERATTIVO: prevalgono sintomi di iperattivit


I sintomi ovviamente ci sono tutti in entrambi i casi, solo una questione di prevalenza;
abbiamo poi il tipo COMBINATO in cui i sintomi si equivalgono.
Inoltre per la classificazione dellADHD dobbiamo avere un approccio dimensionale: non un
disturbo categoriale come pu essere il diabete, ma dimensionale come lessere in
sovrappeso. Questo disturbo pu essere pi o meno grave, e si pu essere pi o meno ADHD,
non solo questione di gravit; posso essere meno ADHD ma avere una compromissione del
funzionamento peggiore di un paziente che pi ADHD. Quindi la sintomatologia va sempre
parametrata con quello che il contesto sociale, poich i disturbi psichiatrici esistono in
quanto c una societ che li deve accertare, e deve verificare che questi vadano a
compromettere la vita quotidiana.
La storia dellADHD non molto importante; si iniziato a parlare di questo disturbo molto
presto, ma c voluto del tempo per codificarlo e riconoscerlo come disturbo.
Nella popolazione generale lincidenza del 2-5 %; molto pi frequente nei maschi. Gli
indici di prevalenza dipendono da differenze relative a: selezione del campione, fonti
dinformazione, strumenti applicati; per esempio in Inghilterra, prendendo in considerazione il
contesto scolastico, questo disturbo ha unincidenza molto pi bassa rispetto allItalia, dove la
scuola ha delle regole meno flessibili. La prevalenza quindi differente anche da libro a libro,
perch dipende da dove stato preso il dato. Le stime di prevalenza si abbassano se si
prende in considerazione il criterio del deficit funzionale.
SINTOMI INATTENZIONE

1. Non riuscire a stare attenti ai dettagli


2. Avere difficolt nel lavoro o nella scuola (non essere in grado di concentrarsi a scrivere
e fare errori ortografici)

3. Non riuscire a concentrarsi nemmeno sulle attivit ludiche


4. Sembrano non ascoltare quando gli si parla
Pi si va avanti con let e pi si manifestano i sintomi di questa inattenzione

5. Difficolt ad organizzare i compiti a casa, a pianificare le cose da fare


6. Evitano o comunque non gradiscono attivit che richiedono uno sforzo mentale
sostenuto

7. Non riescono a portare a termine uno sport sia per la durata che per quanto riguarda il
sottostare alle regole

8. Perdono il necessario per effettuare compiti o attivit (quaderni, matite, giochi)


9. Sono svagati nelle attivit quotidiane e distratti facilmente da stimoli esterni
SINTOMI IPERATTIVITA

1. difficolt nello stare seduti, non riescono a stare fermi, giocherellano con mani e piedi
2. anche in classe spesso fanno quello che vogliono (magari si mettono a correre durante
una lezione perch ne sentono il bisogno)

3. mostrano un costante schema di eccessiva attivit motoria che non varia in funzione
del contesto

4. spesso vanno a finire al pronto soccorso perch sono maldestri e irrequieti o si


arrampicano in modo esagerato in situazioni non consone

5. pazienti che non riescono ad avere amicizie perch vengono isolati, non si riesce a
condividere con loro nessun tipo di attivit in quanto non riescono a dedicarcisi in
modo tranquillo neanche se si tratta di svago
SINTOMI IMPULSIVITA

6.
7.
8.
9.

rispondono precipitosamente prima che la domanda venga completata


hanno difficolt ad aspettare il proprio turno sia nei giochi che in altro
interrompono o si intromettono in discorsi o attivit altrui
parlano eccessivamente, senza condivisione con gli altri e spesso sono fuori luogo
perch parlano senza filtri

Secondo il DSM IV almeno 6 dei 9 sintomi devono essere presenti per fare diagnosi di ADHD,
sia per il sottotipo inattentivo che per quello iperattivo/impulsivo.
Altri criteri diagnostici possono essere:

DURATA: sintomi che devono essere presenti almeno da 6 mesi e non possono avere

una comparsa improvvisa in questo caso potrebbero derivare da condizioni


parafisiologiche (infezioni orofaringee che possono provocare iperattivit)
ETA DESORDIO: i sintomi devono cominciare a manifestarsi prima dei 7 anni
PERVASIVITA: i sintomi devono essere presenti in pi contesti
DEFICIT FUNZIONALE: i sintomi devono causare una significativa compromissione
(sociale, scolastica,lavorativa)
DISCREPANZA: sintomi pi intensi rispetto a quanto atteso in bambini della stessa et
o Q.I
ESCLUSIONE: i sintomi non devono essere attribuibili esclusivamente ad altri disturbi

LADHD non un disturbo comportamentale o dell IO come viene considerato in


psichiatria; un disturbo che ha dei fattori sia genetici che neurobiologici. Per quanto
riguarda la genetica, esiste unalta familiarit poich chi ha un parente di 1 grado affetto da
ADHD, ha unaumentata percentuale di sviluppare questo disturbo. Sono stati effettuati anche
molti studi sui gemelli che hanno evidenziato una maggiore prevalenza sui monozigoti.
Inoltre molti ADHD sono bambini adottati, e quindi abbiamo dei problemi psicologici che si
instaurano su un disurbo che comunque ha una base neurobiologica.
Non stato identificato nessun gene che codifica per lADHD, ma solo alcuni geni che sono
legati alla patogenesi di questo disturbo.

Gli impulsi vengono controllati dal lobo frontale (controlla anche la parte motoria e la
concentrazione); a questo si associano altre stazioni a livello del SNC i gangli della base:
da qui passano una serie di vie che sono implicate nel controllo sia del movimento che degli
impulsi e dellattenzione.
Sono stati effettuati studi che dimostrano una serie di differenze nellencefalo di pazienti
ADHD abbiamo una riduzione del metabolismo (interscambi tra cellule neuronali pi lenti),
del flusso ematico e delle dimensioni di queste aree. Si associano a queste zone anche la
corteccia parietale, lo striato e il cervelletto.
Viceversa, abbiamo un aumento dellattivit elettrica nella corteccia senso-motoria, infatti
sono pazienti che hanno una ridotta soglia agli stimoli (percepiscono magari anche un minimo
rumore mentre stanno facendo altro e si distraggono, sono sempre in allerta).
Da slide: immagini di risonanza in diffusione
Aree rosse metabolismo ridotto; non attivazione completa del lobo frontale; riduzione nel
cervelletto

In sostanza abbiamo una riduzione delle dimensioni e dellattivit di alcune aree cerebrali e
iperattivazione di alcune aree che in quel momento non dovrebbero essere funzionali.
Il cervelletto controlla il sistema attentivo posteriore (che in realt meno importante di
quello anteriore che invece responsabile del sintomo), ma comunque anche questo ha un
ruolo nel controllo dellattenzione distogliere attenzione dagli stimoli + focalizzarsi su nuovi
stimoli.
Oltre a fattori genetici abbiamo anche una base neurobiologica/chimica in quanto esistono dei
neurotrasmettitori che si trovano nel SNC i quali ci aiutano a decodificare le connessioni
intersinaptiche che ci arrivano, e modulano sia lattenzione che lattivit.

DOPAMINA
NORADRENALINA

Sono neurotrasmettitori scaricati dalla corteccia frontale che comunicano con le altre aree
dellencefalo, le quali elaborano le informazioni ricevute e abbiamo una risposta corretta.
Questi neurotrasmettitori sono il target della terapia farmacologica in quanto i farmaci vanno
ad agire su di loro aumentandone la concentrazione.
In ogni caso farmacologicamente non si ottiene il risultato completo, infatti si abbina sempre
una terapia comportamentale. I farmaci sono delle amfetamine che vanno a stimolare il
sistema noradrenergico e quello dopaminergico; vengono modulati su un sistema biologico
dove c carenza di neurotrasmettitori, quindi non creano supereccitazione o iperattivit (la
creerebbero in pazienti con nessun disturbo e senza carenze).
Oltre agli stimoli principali abbiamo anche dei deficit delle funzioni esecutive ci
permettono di controllare ed organizzare la nostra vita (pianificazione attivit imparare una
strada):

Inibizione (motoria,cognitiva ed emotiva)


Pianificazione
Memoria di lavoro
Fluenza verbale
Attenzione selettiva o sostenuta: porre attenzione per esempio a quello che sto
dicendo anche mentre ascolto ci che mi dice qualcun altro; (non fanno parte
dellattenzione di cui abbiamo parlato finora, quindi non sono specifiche dellADHD)

Per quanto riguarda i fattori biologici, questi dipendono anche dalla qualit di vita, e possono
essere influenzati da:
- alcol e nicotina in gravidanza
- pre-termine e basso peso alla nascita
- molti ADHD sono allergici e viceversa
- disturbi cerebrali (encefaliti-traumi)
SINDROME FETO-ALCOLICA
una grave patologia del feto, la manifestazione conclamata dei danni causati dal consumo
di alcol durante la gravidanza. Non facilmente diagnosticabile poich spesso questi bambini
sono figli dati in adozione e non si pu quindi studiare tutta lanamnesi dei genitori. I
principali danni sono: anomalie cranio-facciali (filtro molto lungo e spianato, la zona che va
dalla fine del naso allinizio del labbro superiore + labbro superiore molto sottile), ritardo di
crescita sia pre- che post-natale, coinvolgimento del SNC che comprende ritardo cognitivo,
microcefalie e alta prevalenza di ADHD (e di altre psicopatologie). In questa sindrome non
centra nulla la genetica, ma la causa scatenante proprio lassunzione di alcol.
DIAGNOSI: la diagnosi di ADHD viene effettuata con dei test standardizzati che valutano
lattenzione e liperattivit; devono essere eseguiti non solo durante la valutazione con
loperatore, ma anche in ambito scolastico e domestico; infatti si consegnano questi
questionari anche ai genitori e agli insegnanti. La compromissione deve colpire almeno 2
contesti di quelli esaminati altrimenti non pu essere effettuata diagnosi di ADHD.
Non esistono dei test specifici come nel caso del ritardo mentale, ma solo test che valutano
lattenzione e lattivit e molto lasciato allocchio clinico. Vengono anche valutate le funzioni
esecutive ma con dei test ancora meno standardizzati.
LADHD si associa molto spesso ad altri disturbi psichiatrici:
- 34% disturbi dansia
- 40% disturbo oppositivo-provocatorio: quando c questo sintomo lADHD diventa
secondario
-14% disturbo condotta
I sintomi vengono anche divisi per et: ovviamente non c per ogni et una caratteristica
predominante, per si pu fare una leggera suddivisione abbiamo un limitato adattamento
sociale in associazione con linterazione genitore/bambino (1/3 anni); un disturbo del sonno in
et precoce, bambini che dormono molto poco, magari anche solo 1- 2 ore a notte (3/4 anni);
in et prescolare non si pu parlare di difficolt dapprendimento ma comunque hanno
difficolt a seguire i giochi, i cartoni animati e le prime forme di sport; in adolescenza e in et
adulta cominciano a sviluppare una serie di problematiche e di comportamenti anti-sociali e
delinquenziali (abuso di sostanze, problemi emotivi, comportamento oppositivo-provocatorio,
bassa autostima); inoltre parecchi adulti sono disoccupati poich non riescono a mantenere
un lavoro e a rispettare le regole della vita quotidiana.
TRATTAMENTO
Il trattamento deve essere multimodale:
deve ridurre i sintomi dellADHD, ridurre il rischio di complicazioni, educare il paziente e
lambiente nei confronti del disturbo, migliorare la capacit di adattamento del paziente e di
chi lo circonda, ma anche adattare lambiente alle patologie del paziente, e infine cambiare
latteggiamento negativo.
Interventi sul paziente: psico-educazione + psico-farmacoterapia + terapia cognitivocomportamentale

Interventi sui genitori: psico-educazione + parent training


Interventi sulla scuola: psico-educazione + interventi comportamentali
Per quanto riguarda la farmacoterapia andiamo ad agire sul sistema noradrenergico e sul
sistema dopaminergico.
Abbiamo la vescicola pre-sinaptica che rilascia il neurotrasmettitore, poi nella post-sinapsi
abbiamo un altro neurone che ha dei recettori i quali captano quel determinato
neurotrasmettitore. Il recettore fondamentale altrimenti non avviene la captazione, e
altrettanto importante che ci sia sufficiente percentuale di neurotrasmettitore da essere
rilasciato, altrimenti il sistema non funziona adeguatamente.
Abbiamo due farmaci:
METILFENIDATO : amfetamina che agisce sul sistema dopaminergico; d molti risultati
per quanto riguarda lattenzione (viene prescritto solo in alcuni centri specializzati
perch una sostanza dabuso)
ATOMOXETINA : agisce sul sistema noradrenergico, ha buoni effetti sullattenzione ma
pi utilizzato laltro sistema
La terapia farmacologica solo nei casi in cui indicata; invece la terapia cognitivocomportamentale sempre; le due agiscono in sinergia.
LADHD un disturbo cronico che richiede un trattamento multimodale personalizzato,
continuamente monitorato e ottimizzato, e deve essere a lungo termine.