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NEUROPSICHIATRIA INFANTILE

21-01

Le paralisi cerebrali infantili sono un argomento della


neuropsichiatria infantile che rappresenta una grande fetta dei
disturbi neurologici che noi possiamo vedere sia nei bambini molto
piccoli, quindi nei neonati, che nei bambini un po pi grandi. Alla
base delle paralisi cerebrali infantili c un danno cerebrale: questo
danno cerebrale ha una serie di meccanismi patogenetici che poi
portano una serie di sequele neurologiche. Prima di tutto
importante capire che viene considerato pretermine tutto quello
che viene prima della 37esima settimana; quando si parla di
pretermine si parla di neonati nati dopo una gravidanza durata non
pi di 37 settimane. Ci sono ovviamente bambini che nascono a 37
quindi vuol dire quasi al termine, ed altri che nascono a 22
settimane, quindi capite bene che c una grande differenza tra chi
nasce a 37 e chi nasce a 22: sono entrambi considerati pre-termine
ma c una grande differenza dal punto di vista clinico. Il danno
cerebrale che si viene a creare nel neonato pretermine viene
considerato una lesione prevalentemente a carico della sostanza
bianca. La tipica lesione da neonato pretermine la leucomalacia
periventricolare , un danno della sostanza bianca (leuco= bianco,
malacia= alterazioni) periventricolare quindi di quella sostanza
bianca che si colloca intorno ai ventricoli laterali e a livello
encefalico. Il danno fisso, permanente che non pu essere trattato
con terapie o farmaci. La terapia pu andare a trattare il sintomo
ma la leucomalacia unalterazione fissa, quindi quella una
lesione che c e che se voi fate una risonanza ad un bambino ad
un giorno di vita e la fate a 80 anni comunque ritroverete sempre
quella lesione a livello della sostanza bianca. La leucomalacia
periventricolare dunque una necrosi focale o diffusa, a seconda di
quanto esteso il danno, della sostanza bianca periventricolare. In
base a dove a localizzato il danno si avr poi una sintomatologia
diversa perch la sostanza bianca la sede anche di alcune zone di
passaggio di alcune vie tra cui per esempio quelle ottiche, quelle
acustiche e di alcune delle vie pi importanti che poi vanno verso la
periferia: ovviamente se c una danno in quella zona anche quelle
vie verranno interrotte. C una differenza con lemorragia
intraventricolare che un altro tipo di danno, sicuramente pi raro,

che ci pu essere nel pretermine e che intraventricolare, quindi il


danno che si viene a creare per la prematurit va a localizzarsi
allinterno dei ventricoli. Una delle prime cose che ci pu venire in
mente a questo punto che se c un ostruzione, un aumento di
liquido allinterno dei ventricoli laterali o del terzo e quarto
ventricolo c un idrocefalo. Lidrocefalo di solito secondario ad un
danno, cio non si presenta mai come unica manifestazione: in
questo caso lidrocefalo piuttosto raro, di solito nei danni del
pretermine linfarcimento emorragico a livello dei ventricoli laterali
poi va a creare una specie di cicatrice allinterno dei ventricoli,
quindi difficilmente si vede un idrocefalo secondario in questo caso.
Quello che prevalentemente manifesto comunque un danno
neurologico che poi porta un disturbo sia del movimento che della
postura.
I neonati sono potenzialmente tutti quanti a rischio. Il parto
comunque difficile, di frattura di quellequilibrio che si venuto a
creare durante la gestazione, ma un neonato a termine ha
comunque una serie di tutele nei confronti delle eventuali
difficolt che pu incontrare. Il neonato pretermine invece ha il
grande problema di non avere gi completamente sviluppato tutta
una serie di organi che poi servono e sono fondamentali poi nella
sopravvivenza extra-uterina, quindi di solito pi precoce il parto
pi grande il danno. Questo non proprio sempre vero: vediamo
alle volte neonati nati alla 24esima settimana che sono piuttosto
normali e ci sono invece bambini nati anche a 35, 36 settimane che
poi per hanno un quadro clinico molto pi grave rispetto a quello
che uno si aspetterebbe. Non infatti solo la prematurit a fare il
danno ma di solito sulla prematurit si instaurano poi tutta una
serie di meccanismi fisiopatologici che giustificano il danno
cerebrale. In generale i rischi sono maggiori per i neonati che
presentano disabilit motorie, che noi vediamo gi nati con
disabilit motorie. I fattori di rischio sono let gestazionale
(soprattutto se inferiore alle 35 settimane), i bambini piccoli per la
loro et gestazionale (non vuol dire prematuri ma bambini che
magari nascono a 38 o 39 settimane che risultano piccoli per la loro
et gestazionale e quindi nascono con un peso inferiore ai due chili
e mezzo, due chili e 6; ora se ne vedono pochi perch nelle
ecografie che si fanno si monitorizza molto bene anche la crescita

fetale e il peso. Se c un basso peso alla nascita di solito si


interviene con un taglio cesareo proprio perch il basso peso pu
rappresentare un problema per un eventuale danno neurologico). Ci
sono poi tutta una serie di patologie correlate: se per esempio ho
una bronco displasia ho una difficolt alla nascita a far espandere i
polmoni e quindi una difficolt respiratoria con un conseguente
danno da difficolt respiratoria e da anossia. E ovvio che il contesto
socio-culturale basso (contesto in cui per esempio non vengono fatti
controlli durante la gravidanza) aggrava i fattori di rischio a cui sono
sottoposte tutte le donne che portano a termine una gravidanza.
Tornando al discorso al peso non si pu parlare di un peso come
fattore di rischio per il danno cerebrale. Se il neonato nasce e pesa
1.100Kg ma nasce alla 20esima settimana quel peso sar adeguato
rispetto alla sua et, quindi poi far un percorso di terapia intensiva,
di incubatrice per portarlo ad un peso accettabile e si vedr
successivamente se ci sono sequele. Diverso se dopo la 36esima
settimana c un peso inferiore ai 2,500 Kg perch in questo caso
ci significherebbe che c la presenza di un LBV, un acronimo
inglese che significa basso peso alla nascita. La cosa importante da
ricordare dunque la differenza tra basso peso alla nascita e
prematurit, che sono due cose completamente diverse.
Noi quando visitiamo il paziente vediamo principalmente il sintomo
ma dobbiamo anche sapere qual la causa vera e propria del
danno cerebrale e soprattutto la sede, perch la leucomalacia
periventricolare pu essere molto limitata, quindi focale, oppure
pu essere molto estesa in base alla gravit del danno. Tra tutte le
sindromi neurologiche che possono verificarsi in epoca neonatale le
sindromi da ipertono, la sindrome ipotonica e la sindrome
convulsiva sono quelle che pi ci interessano dal punto di vista
clinico quando parliamo di paralisi cerebrali infantili perch se c
un danno cerebrale della sostanza bianca di solito si associa anche
come manifestazione clinica un ipertono o un ipotono, e molto
spesso in un terzo dei pazienti anche lepilessia.
La sindrome da ipereccitabilit una sindrome che in realt non
ha quasi mai delle sequele e quindi va spesso differenziata dalle
paralisi cerebrali infantili perch vediamo un neonato che ha dei
tremori,ma solitamente questi sono benigni perch rappresentano
dei tremori assolutamente fisiologici che il bambino ha alla nascita

e che vanno ad esaurirsi nel corso del primo mese di vita. I riflessi
neonatali, che sono dei riflessi arcaici e che come tutti i riflessi
hanno un origine centrale (se vado ad evocare un riflesso durante
un esame obiettivo neurologico io vado a valutare il sistema
nervoso centrale e non il periferico), devono essere molto vivaci
tanto che di solito possono essere evocati semplicemente dando
una schicchera senza bisogno del martelletto. Nella sindrome da
ipereccitabilit questi riflessi hanno ancora una minore soglia, cio
molto spesso vengono evocati solo con lo sfioramento: quindi
l'evocazione di un riflesso in seguito ad un semplice sfioramento
deve far pensare ad una sindrome da ipereccitabilit. Sono molto
vivaci i riflessi osteotendinei, il riflesso di suzione che si evoca
mettendo un dito ai lati della bocca del neonato e il neonato
istintivamente chiude le labbra a modi suzione (questo riflesso
alla base dellallattamento perch attraverso questo meccanismo
il neonato stabilisce un contatto con la madre). E presente molto
spesso nistagmo che pu essere orizzontale o verticale a scosse
molto veloci e che comunque si deve esaurire nei primi mesi di vita.
La sindrome apatica esattamente il contrario perch
caratterizzata da un neonato fortemente apatico. Il neonato
comunque tonico ma avr una reattivit molto limitata rispetto a
quella normale. Il riflesso di suzione debole o addirittura assente e
c una scarsa evocazione dei riflessi neonatali.
Lemisindrome invece una delle presentazioni cliniche che
solitamente si associano a delle parali cerebrali infantili. L
emisindrome pu essere confusa molto spesso con una paralisi
cerebrale di un emilato ed caratterizzata dalla simmetria totale
sia allesame obbiettivo neurologico statico sia allevocazione dei
riflessi.
Le sindromi pi importanti sono:
-LIPERTONO. Il tono una caratteristica valutabile dallesterno
mediante un esame obbiettivo che rappresenta la risultante della
contrazione muscolare. Se devo andare a valutare il tono di una
persona devo andare a provare a fare dei movimenti passivi e vedo
quanto questa persona mi oppone una certa resistenza. Se ho un
ipotono significa che non c un opposizione da parte del paziente

neanche per una minima parte. Se c un ipertono abbiamo lesatto


contrario. Quando si tiene in braccio un neonato solitamente i
neonati sono di base ipertonici quindi hanno un tono molto elevato.
Un bambino di un mese non infrequente che vi sembra quasi che
si possa mettere in piedi da solo perch se lo avvicinate con i piedi
ad un tavolo e ad un lettino lui tender a puntare i piedi, come se
volesse stare in stazione eretta: si tratta dellipertono fisiologico per
cui tutti i bambini quando nascono hanno un tono aumentato. Con
lIpertono invece voi non riuscite a muovere passivamente un arto o
qualunque parte del corpo perch c una tale elevata resistenza da
parte del muscolo che non si riesce a fare qualsiasi movimento. Di
solito il capo eccessivamente controllato: il neonato ci mette
solitamente due o tre mesi per riuscire a controllare il capo che
inizialmente tende da una parte e dallaltra, mentre i neonati che
hanno lIpertono hanno solitamente il capo in una posizione
difficilmente modificabile. C inoltre un alterazione del riflesso di
Moro ma in realt di tutti i riflessi neonatali che per definizione
compaiono nellet neonatale e poi scompaiono successivamente
pi o meno intorno al sesto o settimo mese di vita. Di solito sono
dei riflessi arcaici che hanno sempre un significato adattativo. Il
riflesso di Moro un riflesso che si evoca con un cambiamento
brusco posturale oppure con uno spavento che si va a fornire al
neonato: il neonato messo in posizione supina con arti superiori e
arti inferiori liberi se si va a sollevare la testa e a rilasciarla non
troppo bruscamente sul lettino si assiste ad un movimento degli arti
inferiori e degli arti superiori che vanno prima indietro, c una
specie di scossa e poi torna nella posizione normale, quindi prima
abduzione e poi adduzione sia degli arti superiori che di quelli
inferiori. Il riflesso di moro scompare fisiologicamente intorno al
sesto settimo mese. Nei bambini con Ipertono manca la fase di
adduzione: c la fase di abduzione ma talmente tanto forte il
tono che hanno che dopo che si sono abdotti non riescono ad
addurre e restano in quella posizione.
-LIPOTONO praticamente la sindrome contraria. Lipotono pi
facile da valutare rispetto allipertono soprattutto in epoca
neonatale perch il neonato fisiologicamente ipertonico, quindi se
troviamo un tono diminuito sicuramente un segno patologico,

mentre per lipertono non necessariamente. Di solito la postura nel


neonato messo sempre in posiziona supina sul lettino una
posizione a rana: gli arti inferiori sono flessi perch non c il tono
che gli permette di stendersi e anche gli arti superiori risultano
flessi e piuttosto adagiati vicino al tronco. I riflessi sono tutti molto
deboli, difficilmente evocabili. Il riflesso di moro anche in questo
caso alterato ed alterato anche qui nella seconda fase ma per il
motivo contrario, cio non c sufficiente tono per addurre. Quando
questi bambini sono tenuti in sospensione ventrale (dorso sulla
mano, gli arti scesi rispetto alla mano) il neonato non riesce a
fare ?questo? perch comunque il tono diminuito. Alla trazione
(se io lo afferro per le braccia e lo tiro su) la testa non anticipa ma
neanche segue il tronco e rimane indietro, quindi c uno scarso
controllo del capo alla trazione.
-La sindrome CONVULSIVA caratterizzata da quadri elettroclinici quindi epilessia e quadri elettroencefalografici associati. Ci
pu essere poi una polisindrome che pu essere caratterizzata da
diversi sintomi che abbiamo descritto fino ad adesso.
In base a dove c la lesione poi si avr una sintomatologia
neurologica differente. Le sequele neurologiche possono essere
associate oppure no. La distonia transitoria della prematurit una
sintomatologia che come dice la parola stessa transitoria quindi ci
interessa di meno. Quello su cui vi dovete focalizzare sono le
paralisi cerebrali infantili.
Le Paralisi cerebrali infantili sono dei disordini della postura e del
movimento che sono permanenti ma non invariabili: il danno
permanente quindi non guarisce, per il quadro clinico non
invariabile perch se io ho un danno dovuto per esempio alla
lesione della sostanza bianca in un area motoria, che non anche
associato ad unalterazione della sostanza grigia, con la terapia
(aumentando il tono o diminuendolo, andando a trovare un
movimento che possa contrastare la mia posizione viziata) riesco a
lavorare sulla mia parte motoria anche se il danno c. Di solito c
alla base un danno ipossico ischemico, quindi prevalentemente c
un danno ischemico (interruzione di flusso sanguigno, morte
cerebrale) che di solito prenatale, mentre il sintomo ovviamente
post-natale. I quadri clinici si possono modificare nel tempo quindi il

tono pu essere allinizio diminuito, poi il bambino pu attraversare


una fase di ipertono per poi tornare allipotono, a seconda del
trattamento a cui sottoposto. Molto spesso quando i neonati
vengono trattati da molto piccoli fisiologicamente attraversano una
fase di ipotono perch il lavoro passivo che viene fatto
manualmente va a scaricare completamente lipertono di base del
neonato e quindi si assiste molto spesso prima ad un ipotono e poi
alla ricomparsa dellipertono.
Il sospetto clinico di paralisi cerebrale infantile non viene fatto di
solito alla nascita perch alla nascita ci sono tutta una serie di
variabili che devono essere considerate che prima di una diagnosi
di PCI devono strutturarsi. (Se io vedo un neonato ipereccitabile non
detto che quel bambino sia ipertonico ma probabilmente sar
ipereccitabile. Se lipereccitabilit dovr essere trattata, e lo
stabilisce chi fa la visita, va trattata alla stesso modo che se fosse
una PCI perch anche in questo caso il terapista deve scaricare il
tono con la mobilizzazione passiva). Molto spesso le PCI sono
associate ad una serie di altri disturbi che derivano dal danno
cerebrale sia esso lieve o pi massivo. Ci possono essere dei
disturbi visivi associati, dei disturbi uditivi, il ritardo mentale
presente in un terzo dei casi, e lepilessia. Le PCI vanno distinte sia
in base alla localizzazione del danno, e quindi anche alla
manifestazione clinica, sia anche a qual la manifestazione clinica
relativamente al danno centrale. La forma spastica, che la pi
frequente forma di PCI, che dovuta a una lesione del sistema
piramidale, ha come manifestazione clinica la spasticit quindi
lipertono e una serie di altre caratteristiche come laumento dei
riflessi osteotendinei, ha delle posture che molto spesso sono
viziate e che non riescono neanche ad essere manipolate (mani ad
uncino o piede equino),hanno tutta una caratteristica fisica che un
occhio esperto pu riconoscere facilmente. Il danno per pu essere
localizzato non necessariamente a tutti gli arti ma pu essere
localizzato anche solamente in alcune zone, quindi si pu assistere
ad un coinvolgimento per esempio di un emilato, oppure solo degli
arti inferiori o solo degli arti superiori o di tutti e quattro i lati, e in
base a quello c poi la classificazione delle PCI.
La paralisi ipercinetica una paralisi cerebrale diversa. Abbiamo
detto la pi frequente quella che d spasticit. La paralisi

ipercinetica pi di interessamento delle vie extrapiramidali e


troviamo dei pazienti che molto spesso hanno dei movimenti
irregolari, non controllati che simulano i tremori da parkinson ma
sono solitamente molto pi lenti, quindi hanno delle discinesie
senza alterazione del tono. Di solito in questi pazienti c anche un
alterazione della muscolatura faringea e quindi molto spesso hanno
difficolt a masticare e deglutire e che possono andare in contro a
patologie del sistema respiratorio come polmonite ab ingestis
perch non riescono a deglutire e il cibo prende una via errata e va
nella trachea.
Nellesame obbiettivo neurologico del neonato il bambino deve
stare nella situazione ottimale. Visitare infatti un neonato che
piange complicatissimo perch non riesce a valutare quali sono
effettivamente le sue caratteristiche motorie: un neonato che
piange sicuramente ipertonico proprio perch piange. La visita
deve dunque essere effettuata n in una fase di eccitazione n di
irritabilit particolare n per neanche durante il sonno perch
durante il sonno invece la reattivit non pu essere valutata in
quanto non si riesce e vedere se ci sono delle asimmetrie
nellutilizzo degli arti superiori o inferiori. Lesame sempre
influenzato dallet. Nel caso dei neonati pretermine let va
sempre corretta: un bambino nato il 21 gennaio che si presenta a
fare la visita il 21 febbraio se nato a termine ha effettivamente un
mese, ma se nato a 24 settimane come se non fosse ancora
nato. Quando quindi visito un neonato pretermine con sospetto di
malattia neurologica devo sempre correggere la sua et cronologica
per let gestazionale. Bisogna tener conto dello stato
comportamentale (n troppo eccitato, n dormiente) e della
presenza di eventuali altre patologie che ne vanno a modificare la
postura: non infrequente che i neonati tengano la posizione
preferenziale del collo da un lato o dallaltro e ci pu essere
sospetto di torcicollo o di paralisi cerebrale perch sembra che
abbiano una posizione obbligata da un lato ma in realt poi si
scopre che il neonato dorme nel suo lettino affianco alla madre e la
madre sta sdraiata mentre lo allatta il neonato costretto a stare
girato sempre verso lo stesso lato. Quando si fa lanamnesi si deve
sempre valutare se ci sono poi delle abitudini di vita che vanno a

modificare quelle che invece qualcosa di fisiologico. Se si valuta


un neonato, mentre nelladulto si pu anche temporeggiare, alla
presenza di un segno bisogna sempre comunque fare degli esami
diagnostici perch un segno in un neonato significa che c sempre
qualcosa che non va. Per quanto riguarda gli stati comportamentali
sono stati definiti 5 stati comportamentali :c una specie di scheda
che serve per stabilire in che stato si trova il bambino nel momento
in cui viene visitato (se particolarmente assonato, se aveva
appena mangiato o se era irritabile) perch in base a qual il
momento in cui viene fatta la visita bisogna dare pi o meno peso a
determinati segni che vengono visti.
I segni di allarme che valgono sempre sono: lipotonia e lipertono
comunque ci deve preoccupare perch sono due segni clinici
importanti (distinzione tra ipotono e ipertono: il capo
maggiormente in iperestensione nellipotono). La difficolt di
suzione un altro segno di allarme : corrisponde sempre ad una
difficolt di alimentarsi come indice da ipotono perch non ha
sufficiente forza per poter succhiare. Troviamo inoltre le posture
anomale persistenti in qualsiasi posizione il bambino venga messo.
In realt gi saper riconoscere lipertono e lipotono d una forte
indicazione di un danno cerebrale.
Ci sono inoltre una serie di segni che vengono divisi in base allet
cronologica del bambino. Non bisogna impararli ovviamente ma
importante ricordare che se i riflessi arcaici che devono scomparire
di solito intorno al sesto settimo mese sono persistenti,
sicuramente un franco segno di allarme.
Abbiamo detto che le PCI sono dei disordini della postura e del
movimento. Tenere ben a mente la differenza tra postura e
movimento ci permette anche di fare una serie di diagnosi
differenziali perch per esempio un neonato che ha un problema
centrale quando poi cresce e inizia a camminare (18-20mesi perch
avviene in ritardo) sar un bambino che camminer con dei continui
aggiustamenti posturali. La differenza tra aggiustamento posturale
e discinesia fondamentale perch quei movimenti che io vedo e
che possono essere considerati delle discinesie possono essere
semplicemente degli aggiustamenti posturali per cui il bambino che
non ha sufficiente tono per mantenere la stazione eretta e compie

degli aggiustamenti posturali per mantenere lequilibrio. E dunque


fondamentale tenere a mente il significato di postura. Per il
movimento vale la stessa cosa :posso avere una stazione eretta
perfetta ma perdermi nel momento in cui devo iniziare lo schema
del passo. Un bambino con un ipertono per esempio avr infatti una
postura apparentemente adeguata ma non riuscir a fletter il
ginocchio per iniziare il passo.
Una delle classificazioni quella clinica, quindi in base a come io
vedo il paziente. C: la forma spastica, la forma atassica, la forma
discinetica e la forma mista. La forma spastica d rigidit; la forma
atassica da lesione del cervelletto quindi saranno delle
manifestazioni cliniche cerebellari quali perdita di equilibrio,
disorientamento; le forme discinetiche sono di solito da lesione dei
nuclei della base; ci sono poi le forme miste perch ci possono
anche essere lesioni a carico di pi zone del sistema nervoso
centrale.
La classificazione topografica effettuata invece in base a dove si
vede il danno: il danno a livello centrale ma poi si manifesta in
alcune zone. Se comprende tutti e quattro gli altri c una
tetraplegia; lemiplegia la compromissione di un emilato; la
diplegia in teoria la compromissione dei quattro arti con maggiore
compromissione di quelli inferiori ma fondamentalmente
corrisponde alla compromissione esclusiva degli arti inferiori in cui
per c un danno leggermente pi esteso rispetto a quella che la
paraplegia che pu comprendere molto lievemente anche gli arti
superiori; la triplegia la compromissione solo di tre arti ed
rarissima perch di solito in questi casi anche il quarto arto
solitamente coinvolto; la monoplegia la compromissione di un solo
arto.
La forma spastica e la forma diplegica sono quelle che pi
frequentemente si presentano. La pi frequente paralisi cerebrale
infantile dunque la diplegia spastica quindi coinvolgimento degli
arti inferiori e a volte anche di quelli superiori con la forma spastica.
La forma spastica caratterizzata da almeno due di questi segni
che sono schemi patologici di movimento e di postura alterati,
laumento del tono muscolare che non necessariamente costante

e si possono assistere anche a delle fasi di ipotono alternato


allipertono di base, i riflessi osteotendinei inoltre sono di solito
iperevocabili quindi quando voi date una schicchera si evoca un
riflesso molto vivace. La forma spastica pu essere unilaterale o
bilaterale a seconda di dove viene colpito. La forma atassica ha
comunque degli schemi patologici sia di postura che di movimento
ma associato a dei movimenti scoordinati quindi molto spesso si
assiste ad una difficolt non tanto nella coordinazione dei
movimenti pi fini ma di movimenti pi grossolani.
La localizzazione del danno molto spesso pu anche giustificare un
quadro clinico pi o meno sfumato: se io ho una localizzazione del
danno abbastanza esteso a livello dei ventricoli laterali avr un
paziente che ha una manifestazione clinica pi o meno evidente
perch il grado della forma clinica pu essere diverso e non andare
di pari passo con il grado di danno cerebrale. Con lo stesso danno si
pu avere un grado severo, un grado molto severo, un grado
moderato ed uno lieve. Queste classificazioni sono a grandi linee
quelle che vengono utilizzate non tanto per la parte clinica, la
terapia, quanto proprio per le cose pi burocratiche quali
certificazioni. Anche ai fini terapeutici, la terapia non deve essere
fatta solo in funzione di quello che si vede alla prima visita del
bambino ma anche pensando che poi ci possono essere delle
modificazioni che vanno al di l del danno cerebrale. La prevalenza
piuttosto bassa ed di circa di 2-3 per 1000. Adesso la
prematurit spaventa molto di meno perch mentre prima
prematurit significava quasi sempre danno cerebrale, adesso non
sempre si associa a questo. Le forme spastiche rappresentano la
grande maggioranza delle paralisi cerebrali e di solito quella
diplegica e emiplegica sono le pi frequenti. Fortunatamente le
paralisi cerebrali che colpiscono tutti e quattro gli arti sono molto
rare anche perch si associano molto spesso a neonati di molto
pretermine anche se non sono cos infrequenti. Le monoplegie e le
triplegie non le vedrete quasi mai perch sono estremamente rare.
La prematurit e il basso peso alla nascita sono i fattori
determinanti nella distribuzione delle paralisi cerebrali ( stata
correlata molto pi spesso la diplegia spastica ai neonati a basso
peso mentre lemiplegia ai neonati con peso superiore ai due Kg e
mezzo). E come se si assistesse a un parallelo tra quella che la

maturazione cerebrale e quello che poi il sintomo


indipendentemente dal danno: il danno c perch comunque
parliamo di paralisi cerebrale infantile per poi lo sviluppo del
sistema nervoso centrale, soprattutto in questo caso della corteccia,
modificano poi quello che il quadro clinico.
Tra le cause c sicuramente il danno anatomico (lesione ipossicoischemica, infarcimento emorragico) che si ritrova alle neuro
immagini quindi alla risonanza e la TC, come nelle ecografie
encefaliche che vengono fatte ai bambini che hanno ancora la
fontanella aperta, in cui evidente questo tipo di lesione. I fattori
predisponenti son quelli che abbiamo detto prima, quindi le cause
che possono portare alle paralisi cerebrali infantili : la prematurit, il
basso peso alla nascita, le infezioni materne e quantaltro. Tra le
cause perinatali, che sopraggiungono prima del momento del parto
ci sono dei fattori che possono essere comunque genetiche, ma
soprattutto troviamo le infezioni in gravidanza della madre, le
malattie croniche materne (molto spesso per esempio la donna che
ha un diabete gestazionale ha poi un feto macrosomico, pi grande.
Se al momento del parto non viene riconosciuto il diabete e la
donna partorisce con parto normale, il bambino va in sofferenza
perch il canale del parto non sufficientemente grande), le
intossicazioni (uso di alcool o stupefacenti) e poi disordini circolatori
(il feto viene alimentato dalla placenta, la placenta sede di
scambio tra il sangue materno e quello fetale ed ovvio che se c
un disturbo circolatorio del circolo materno o fetale c un minore
apporto di sangue). Ci sono poi le cause perinatale, cio dovute al
parto. E chiaro che se io ho un parto difficoltoso perch il travaglio
dura troppo tempo, non viene riconosciuto un giro di cordone
intorno al collo, il bambino va in bradicardia e non viene effettuato il
danno cesareo ovvio che ci pu portare a delle lesioni ipossico
ischemiche a livello cerebrale. Ci pu essere poi il disturbo subito
dopo il parto, cio il bambino nasce senza problemi ma
nellimmediato post parto c una difficolt respiratoria che poi
comunque porta il feto in ipossia. Le cause post natali sono
rarissime: o c una patologia veramente grave tipo la patologia
metabolica oppure difficilmente una paralisi cerebrale si instaura
dopo la nascita. Tra i fattori perinatali dovete sempre considerare
lapgar. LApgar un punteggio che viene attribuito alla nascita e

che tiene conto di 5 aspetti : frequenza cardiaca, la validit della


respirazione, il tono muscolare, la reattivit del neonato e il colorito.
Hanno dei punteggi che vanno da 0 a 2 e quindi sommandoli il
punteggio massimo 10 e il punteggio minimo 0. Lapgar viene
fatto sia al momento della nascita che dopo 5 minuti perch molto
spesso dallo 0 ai 5 minuti poi possono sopraggiungere anche delle
difficolt respiratorie o circolatorie. E chiaro che non bisogna avere
necessariamente un punteggio di 10 per avere un bambino sano ma
un apgar buono viene considerato dall8 in su.
Neuropatologia: c un danno che pu essere o addirittura durante il
periodo di formazione dellencefalo che possa poi giustificare il
quadro di paralisi cerebrale, oppure ci possono essere delle
alterazioni ipossico ischemiche quindi alterazioni di flusso
sanguigno in una determinata zona e prevalentemente della
sostanza bianca.