Patologa en el Parto de Alto Riesgo

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3.10. Parto en presentacin pelviana

(Podlica o Nalgas)
J. J. Di Muro Ortega, J. A. Prez Wulff y D. Mrquez Contreras
* Introduccin
* Definicin
* Incidencia y Recurrencia
* Clasificacin o Variantes
* Variedades de Posicin
* Factores Etiolgicos
* Diagnostico
* Diagnostico Diferencial
* Manejo de la Presentacin
Pelviana
* Atencin del Parto Podlico
Pre-Trmino

* Atencin del Gemelar con

Primer o Segundo Feto en
Pelviana
* Complicaciones de la Atencin del Parto Podlico
* Resolucin Obsttrica. Parto
o Cesrea? Tendencia actual
basada en una larga controversia
* Referencias

INTRODUCCIN

INCIDENCIA Y RECURRENCIA

Uno de los temas ms controversiales en la obstetricia de los ltimos aos ha sido la discusin
acerca de la va de parto (vaginal o cesrea) en
el caso que las nalgas (pelvis), rodillas o pies del
feto atraviesen la pelvis materna antes que el polo
ceflico lo haga. La publicacin del Term Breech
Trial (estudio aleatorio colaborativo multicntrico sobre la va de atencin del parto podlico a
trmino) en el ao 20001, sin lugar a dudas constituye un antes y un despus en este sentido, as
como un punto de encuentro a una larga y vigente discusin.

La mayora de las series publicadas coinciden en

ubicar la incidencia del parto podlico segn la edad
de gestacin. Es muy comn la presentacin pelviana antes del trmino siguiendo la Ley de Pajot que
describe acomodacin del producto o contenido a
la forma del tero o continente, de tal manera que
a menor edad de gestacin las dimensiones ceflicas superiores a las abdomino-pelvianas, se ven favorecidas en su ubicacin hacia el fondo uterino,
el cual en condiciones anatmicas normales ofrece
mayor espacio. La presentacin pelviana se observa
en un 33% de incidencia a las 21-24 semanas, luego desciende a 28% entre las 25-28 semanas, 14%
a las 29-32 semanas, 9% alrededor de las 33 a 36
semanas y hasta 6-7% a las 37 semanas.
Para el embarazo a trmino, la literatura coincide
en mencionar una incidencia del parto en pelviana
entre un 3 a 4%1. Un estudio escocs entre ms de
un milln de nacidos menciona tasa de 3,6%2, por su
parte, otro estudio australiano reciente entre un poco ms de cien mil nacidos reporta una tasa de 4,23
por cada 100 nacimientos3. En cuanto a la ocurrencia sealada por Ford y cols., se modifica en caso de
ser el segundo embarazo (2,2%) o el tercero (1,9%)3.

DEFINICIN
Se conoce como aquel nacimiento del producto
de la concepcin cuando se encuentra en situacin
longitudinal, ocupando la pelvis menor de la madre
el polo pelviano, pies o nalgas del feto. La presentacin pelviana es capaz de desencadenar el inicio
de un trabajo de parto y culminarlo por va vaginal
o abdominal (cesrea), antes o una vez iniciado un
trabajo de parto.

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Parto de alto riesgo y sus complicaciones

En trminos de recurrencia, la probabilidad se triplica

luego de un primer parto podlico (riesgo relativo, RR
3,23) y catorce veces ms probable luego de dos partos
podlicos consecutivos (RR 13,9)3. Al estudiar los riesgos de recurrencia, este estudio longitudinal seccional
poblacional, a pesar que utiliz datos limitados per se
del registro hospitalario, encontr a la placenta previa,
la diabetes gestacional, el peso al nacer segn la edad
de gestacin, la edad materna mayor de 35 aos y el
antecedente de cesrea, como factores de riesgo para
la recurrencia; y para un segundo podlico consecutivo, los factores involucrados fueron los defectos fetales
al nacimiento (principalmente displasias esquelticas,
cromosomopatas y cardiopatas), la placenta previa, el
sexo femenino del feto y el parto hospitalario3.

La actitud del feto en presentacin pelviana condiciona diferentes variantes.

flexin de los muslos sobre el abdomen. De esta modalidad exponen las nalgas hacia la pelvis
materna, y llevan sus rodillas generalmente a su
cara y los pies por encima o a la altura de sus
cabezas. Algunos autores la incluyen como una
podlica incompleta modo nalgas. Tambin es
conocida como presentacin de nalgas puras. Es
la modalidad ms frecuente de las podlicas (60
a 70%).
b. Podlica completa: la actitud del feto muestra
los muslos flexionados sobre el abdomen y las
piernas flexionadas sobre los muslos, de manera
que generalmente se cruzan piernas y pies, pero
nunca estos ltimos por debajo del nivel de las
nalgas. Representa a un 10% de los casos.
c. Podlica incompleta: observada en un 20% a 25%
de los casos. Constituida por alguna de las variantes anteriores cuando uno o ambos pies o
rodillas se ofrecen al estrecho superior de la pelvis; de all las denominaciones de modo pie
y modo rodilla.

a. Podlica franca: los miembros inferiores del feto

se encuentran extendidos en su totalidad, con

Es frecuente definir para algunos autores las modalidades compuestas, donde, una vez iniciado un

CLASIFICACIN O VARIANTES

Fig. 3-14. Clasificacin o variantes de la presentacin pelviana. A la izquierda, franca. Al centro, completa. A la derecha, incompleta modo pie.

Patologa en el Parto de Alto Riesgo

trabajo de parto, acompaa a la variedad pelviana

un miembro superior (brazo o mano), y como complicada si a la compuesta se le aade una procidencia de cordn. (Ver Fig. 3-14).

VARIEDADES DE POSICIN
Tomando en cuenta que existe un punto de referencia de la presentacin pelviana (el sacro) y un
lado o punto de la pelvis materna con el cual aqul
se relaciona, se puede determinar por examen clnico
y tacto vaginal las ocho variedades de posicin posibles: sacro-ilaca izquierda anterior (SIIA), sacroilaca derecha anterior (SIDA), sacro-ilaca izquierda
posterior (SIIP), sacro-ilaca derecha posterior (SIDP), sacro-ilaca izquierda transversa (SIIT), sacroilaca derecha transversa (SIDT), sacro-sacra (SS)
y sacro-pbica (SP). Las ms frecuentes son las variedades SIIA y SIDP.

FACTORES ETIOLGICOS
La causa de la falla en la versin ceflica espontnea muchas veces es poco clara y logra identificarse en slo un 7 a 15% de los casos4. Clsicamente
los diferentes factores involucrados en la etiologa
o aparicin de la presentacin podlica o pelviana
han sido clasificados como maternos, placentarios y
fetales. (Ver Tabla 3-14).

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DIAGNSTICO
Es necesario recordar que a menor edad de gestacin la probabilidad de presentacin pelviana es
mayor. Aunque la versin espontnea es plausible en
cualquier momento, por lo general, aquella presentacin fetal a las 35 semanas, persiste hasta el parto.

Durante el embarazo
Con mayor importancia a partir del inicio del tercer
trimestre. Aunque la anamnesis durante la historia
clnica permite sospechar la presentacin pelviana, el
diagnostico se realiza durante la exploracin clnica
(abdominal y vaginal) y mediante estudios complementarios como el ultrasonido, la radio-pelvimetra
y la resonancia magntica nuclear.
Mediante el examen fsico, a la palpacin, mediante la aplicacin de las Maniobras de Leopold:
con la primera maniobra se identifica situacin longitudinal, reconociendo a la palpacin abdominal un
polo duro y grande ocupando el fondo uterino. Con
la tercera maniobra se reconoce la presentacin o
parte del feto que ocupa la pelvis menor materna
como un polo grande, blando e irregular, que no pelotea. A la auscultacin, se encuentra localizado el
foco cardaco fetal por encima de la cicatriz umbilical. La exploracin por tacto vaginal en ausencia de
trabajo de parto puede conseguir la excavacin vaca
o detectar el polo fetal grande, blando e irregular;
o sospechar la presencia de pies, pierna o rodilla.

Tabla 3-14. Factores etiolgicos asociados con presentacin pelviana

MATERNAS

PLACENTARIAS

FETALES

Nuliparidad

Antecedente de placenta previa

Macrosoma

Multiparidad

Polihidramnios

Prematuridad

Edad materna avanzada

Oligohidramnios

Bajo peso al nacer

Anomalas uterinas congnitas o adquiridas

Cordn umbilical corto

Muerte fetal

Tumoraciones plvicas extrauterinas

Doble o triple circular de cordn umbilical

alrededor del cuello

Anomalas congnitas (displasia esqueltica,

macrocefalia, anencefalia, cromosomopatas,
defectos de pared abdominal)
Embarazo mltiple

Cesrea anterior
Parto podlico previo
Desproporcin feto-plvica

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Parto de alto riesgo y sus complicaciones

La radiografa simple de abdomen, la radiopelvimetra y la resonancia magntica (RMN) permiten

el diagnstico, clasificacin de la pelvis y evaluar el
grado de deflexin de la cabeza. Sin embargo recomendaciones recientes han puesto en duda el juicio clnico que recomienda la pelvimetra de rutina
ya que no se ha evaluado el valor de sta para la
seleccin de pacientes aptos para va vaginal, ni se
ha sealado mejora en el resultado perinatal5. De
igual forma tanto la RMN como la TAC no tienen
resultados favorables en este sentido y su utilidad
en valorar el grado de hiperextensin de la cabeza
puede ser asumido por la ecografa a un menor costo y accesibilidad.

Durante el trabajo de parto

Se puede reconocer la misma informacin clnica que durante el embarazo con el agregado que al
tacto vaginal se posibilita identificar el polo pelviano y adems luego del encaje de la presentacin,
conocer la variedad de posicin.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Existen situaciones de difcil palpacin abdominal
como por ejemplo la obesidad, tumoraciones plvica o
uterinas, polihidramnios, situacin transversa, embarazo mltiple, entre otras, donde debe plantearse en
ausencia de la posibilidad de diagnostico diferencial
por taco vaginal, realizar estudios paraclnicos como
el ultrasonido, la radiografa o la resonancia magntica. En el caso del tacto vaginal durante el trabajo
de parto, la dilatacin escasa o una bolsa de aguas
a tensin puede dificultar an ms el diagnostico.
Otro diagnostico difcil al tacto constituyen los fetos
acrneos y las presentaciones de cara. En este ltimo caso se debe diferenciar la palpacin de prominencias sea como la boca y las encas, el mentn,
los orificios nasales y los ojos; en contraste con el
cccix, las tuberosidades isquiticas, los genitales y
el ano (el cual es ms pequeo que una boca y ti-

e el dedo del explorador muy a menudo de meconio). Cuando se presentan complicadas las variantes, la distincin entre un pie y una mano se hace
por tres signos: la presencia del taln que contina
la pierna o la mano que contina al antebrazo; en
segundo lugar, la disposicin del extremo distal de
los dedos; y en tercer lugar la movilidad restringida
del primer dedo del pie a diferencia de la amplia
flexo-extensin del pulgar de una mano.
Adems de las posibilidades ya mencionadas que
limitan la exploracin, la falta de experiencia, el inadecuado control prenatal, el aumento del tono uterino, entre otras, provocan que de un 21% a 33%
de los podlicos lleguen no diagnosticados al trabajo
de parto6. Este estudio libans observacional, retrospectivo, publicado en 2003, concluye que aunque la
falla en el diagnostico del podlico no incrementa
la morbilidad neonatal, la identificacin correcta incrementa la probabilidad de cesrea en tres veces6.

MANEJO DE LA PRESENTACIN PELVIANA

En una seccin posterior se mencionan las tendencias
actuales en cuanto a la seleccin de la va de resolucin obsttrica; sin embargo, la presentacin podlica
clsicamente requiere adems de la evaluacin de las
posibles causas, una exploracin clnica y paraclnica
que permita descartar alteraciones fetales, placentarias y maternas que contribuyan a decidir la conducta
definitiva: la versin externa, el parto espontneo, la
ayuda manual, la gran extraccin y la cesrea.

Manejo durante el control prenatal

En forma rutinaria, el control prenatal no difiere
al control del embarazo en ceflica. La posibilidad
de una versin espontnea disminuye luego de las
35 a 36 semanas (ver ms adelante). Mtodos alternativos como andar en posicin de genupectuflexin
(gatear) y otros ejercicios de gimnasia pasiva, as como posiciones derivadas de la medicina tradicional
hind, tienen resultados muy variables7. (Fig. 3-15).