ENCICLOPEDIA MDICO-QUIRRGICA 36-738-A-10

36-738-A-10

Intercambios plasmticos
P. Lefvre
B. Lassale

Un intercambio plasmtico (IP) es un tratamiento que combina la sustraccin de una

cantidad importante de plasma, una o dos masas plasmticas, con la transfusin de un
sustituto plasmtico en cantidad suficiente para mantener la normovolemia del paciente. El trmino plasmafresis debe reservarse a las extracciones de plasma (400-600 ml)
efectuadas en los centros de transfusin. Los efectos teraputicos del IP, cuando los
tiene, se basan en un principio simple: suprimir el factor plasmtico responsable de las
posibles manifestaciones clnicas.
Un primer perodo, que va desde principios de los aos setenta hasta mediados de los
aos ochenta, se caracteriz por un uso intensivo de los IP para tratar patologas sistmicas mal conocidas o para los cuales se contaba con soluciones teraputicas muy
limitadas. Posteriormente, se han llevado a cabo estudios clnicos mejor controlados
que han permitido establecer las indicaciones correctas y confirmar el inters de este
tipo de tratamiento en situaciones de urgencia. Adems, estos estudios han ayudado a
precisar con exactitud la utilidad de los IP y de otro enfoque teraputico inmunomodulador: las inmunoglobulinas intravenosas en dosis elevadas.

Tcnicas
Para fraccionar la sangre entera se recurre a la centrifugacin o la filtracin, segn un modo continuo o discontinuo,
en separadores de clulas.

Separadores

Elsevier, Pars

Estos aparatos, aparecidos a comienzos de los aos setenta,

permiten fraccionar la sangre entera para obtener sus distintos componentes (plasmticos y celulares). Posteriormente
han experimentando mejoras tcnicas sucesivas en materia
de rendimiento, automatizacin y seguridad para los pacientes. Actualmente se pueden practicar con total seguridad IP
de una o dos masas de plasma en 2-4 horas.

Patrice LEFVRE: Praticien hospitalier, chef de service.

Bernard LASSALE: Praticien hospitalier.
Service dhmaphrse et dautotransfusion, hpital de la Conception, boulevard Baille, Marseille cedex 5.

Separacin por centrifugacin

Se puede efectuar de forma continua (separador de flujo
continuo) o discontinua (separador de flujo discontinuo).
Separador de flujo continuo
La figura 1 representa el esquema de funcionamiento de
este tipo de separador, con el que se pudieron realizar los
primeros IP en la prctica clnica. El circuito extracorpreo
tiene un volumen reducido (250 ml) y si no se dispone de
sangre del paciente se puede llenar con una solucin fisiolgica o un hemoderivado. Este aparato permite extraer o
restituir al paciente cada una de las fracciones sanguneas
(plasma, leucocitos, plaquetas, hemates). El aparato inyecta al paciente el producto de sustitucin de forma activa
mediante bombas peristlticas de flujo regulable. El aparato es voluminoso y no se puede desplazar fcilmente hasta
la cabecera del enfermo. Requiere obligatoriamente dos
accesos venosos de buena calidad. Por ltimo, su puesta en
funcionamiento lleva bastante tiempo (30 minutos) ya que
es necesario purgar bien el circuito. Entre las ventajas de
este sistema cabe destacar la buena tolerancia hemodinmica y un volumen de plasma intercambiado por unidad de
tiempo considerable. El funcionamiento suele estar totalmente automatizado y el control est garantizado por una
unidad central informatizada que analiza constantemente
los datos suministrados por diferentes tipos de sensores:
pgina 1

Extraccin

Reinfusin
Extraccin
Sustituto

ACD

Reinfusin

Sangre entera

Elementos formes

Sustituto

ACD
Anillo de
separacin

Bomba
peristltica
Plasma

Aire estril

Plasma

Plasma

1 Separador de flujo continuo. ACD: cido ctrico, citrato, dextrosa.

Clulas

presin absoluta y gradiente, detectores de aire, dinammetros y sistemas pticos.

Separador de flujo discontinuo
En la figura 2 se representa el esquema del circuito extracorpreo. La sangre entera se fracciona en ciclos repetitivos
dentro de un recipiente de centrifugacin. Cada ciclo se
divide en tres fases: llenado/separacin, extraccin del plasma por rebosamiento del recipiente y reinyeccin de los elementos formes al paciente. El tiempo de extraccin del
plasma representa slo un tercio del ciclo, lo que explica
que la manipulacin dure ms: 3 horas en promedio por
cada masa de plasma frente a 1h 30 con un sistema de flujo
continuo. El volumen del circuito extracorpreo, que debe
llenarse con sangre del paciente, depende del tamao del
recipiente utilizado (infantil: 155 ml, adulto: 250 ml) y del
hematcrito de la sangre entera tratada. Puede oscilar entre
300 y 800 ml y flucta especialmente durante las distintas
fases del ciclo, lo que puede provocar problemas de tolerancia hemodinmica. Como contrapartida, estos aparatos son
de muy fcil manejo, la puesta en funcionamiento es muy
rpida (5-10 minutos) y se pueden desplazar sin problemas
hasta la cabecera del enfermo. Por ltimo, si el paciente presenta una red venosa muy limitada, se puede utilizar una
sola vena para efectuar el intercambio plasmtico.

Recipiente de centrifugacin

2 Separador de flujo discontinuo. ACD: cido ctrico, citrato, dextrosa.

Anticoagulante

Extraccin

Sustituto
Filtro

Plasma

Reinfusin

Separacin por filtracin

El circuito extracorpreo (fig. 3) se asemeja al de un sistema
de dilisis. De hecho, se puede montar sobre la mayora de
los dializadores modernos. Los filtros utilizados son cartuchos de fibras huecas con poros de 0,01 m a 0,075 m [59].
Si bien en el caso de la centrifugacin la depuracin de las
sustancias plasmticas es una funcin exponencial del
volumen intercambiado, en el caso de la filtracin depende de distintos parmetros. Algunos de ellos estn relacionados con el filtro: naturaleza de la membrana (acetato de
celulosa, polipropileno, policarbonato), estructura (haces
de fibras huecas) y superficie de filtracin. Otros dependen de las condiciones de uso: hematcrito del paciente,
flujo de infusin, grado y estabilidad de la presin a travs
de la membrana, que debe mantenerse por debajo de 70
mm Hg [55], duracin de la manipulacin [6, 14, 55]. La mayora de los filtros disponibles son caros. Para conseguir una
separacin correcta se requieren flujos importantes (de
pgina 2

3 Separador por filtracin.

100 a 150 ml/min) [72], lo que a menudo obliga a recurrir

a vas venosas centrales. Entre las ventajas de estos sistemas
cabe destacar el funcionamiento en flujo continuo, un
volumen extracorpreo reducido (200 ml) y una buena
movilidad. Adems, esta tcnica de IP constituye en la
mayora de los casos el primer paso dentro de las depuraciones plasmticas selectivas.
Depuracin plasmtica selectiva
La depuracin selectiva (fig. 4) representa una forma de IP
ms moderna [31, 32, 35, 43, 49, 56, 59]. Permite eliminar las sustancias
(protenas, lpidos) en exceso y restituir al paciente todos los
dems componentes plasmticos. Para poder utilizar esta tcnica se deben cumplir dos requisitos: se debe haber identifi-

Anestesia

INTERCAMBIOS PLASMTICOS

Paciente

Clulas

slo puede utilizarse despus de 3 semanas o un mes y conlleva el problema de la prescripcin de un tratamiento anticoagulante momentneo.

Plasma para tratar

Sangre entera

Separacin
primaria

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Metabolito

Separacin
secundaria

Plasma tratado

Depuracin plasmtica selectiva

4 Circuito de intercambios plasmticos selectivos.

cado perfectamente el factor patgeno y ste se debe poder

eliminar por medios fsicos, qumicos o inmunolgicos.
Una vez separado el plasma (generalmente por filtracin),
comienza la fase de tratamiento del mismo. Entre los numerosos procesos descritos [59], suelen utilizar la filtracin
doble o cascada, la inmunoadsorcin y la afinidad qumica.
La tcnica de extraccin por filtracin doble o cascada se basa en
un proceso fsico. El plasma, separado de las clulas sanguneas en un filtro primario, atraviesa un segundo filtro; el
dimetro de los poros de la membrana de este ltimo filtro
se elige en funcin del tamao de las molculas a eliminar.
La inmunoadsorcin con columnas que contienen la protena A del estafilococo se denomina selectiva. Este polipptido tiene una gran afinidad por las inmunoglobulinas G y
por los complejos inmunes. La inmunoadsorcin es especfica cuando se utilizan columnas cargadas de antgeno
(anti-Rhesus, anti-A) o de anticuerpos si la sustancia que se
quiere eliminar tiene actividad antignica.
Por ltimo, se puede aprovechar la afinidad qumica del
colesterol-LDL (low density lipoprotein) por el dextrano-sulfato para tratar las hipercolesterolemias familiares.

Anticoagulacin del circuito extracorpreo

Debe resultar eficaz y sin riesgos para el paciente.
Las soluciones ms usadas son las de citrato ACD (cido
ctrico, citrato, dextrosa), frmula A o B. La proporcin
ACD/sangre entera debe ser como mnimo de 1/10 para
conseguir una anticoagulacin eficaz. Las sales de citrato
impiden los fenmenos de coagulacin al quelar el calcio
ionizado e inhibir la agregacin plaquetaria. Durante un IP
se eliminan dos tercios del ACD con el plasma extrado. El
otro tercio, que es reinyectado al paciente con los elementos formes, no provoca nunca problemas de hemostasia. Las
dos complicaciones que se pueden observar con este tipo
de anticoagulacin son una disminucin del calcio ionizado
circulante y una sobrecarga de citrato.
La heparina se utiliza con menos frecuencia. Altera la coagulacin del paciente, lo que obliga a un control peridico del
equilibrio hemostsico. En caso de sobredosificacin accidental, hay que administrar protamina, de conocidos poder
inmungeno y efecto transitorio sobre la heparinemia.
A veces se pueden combinar los dos anticoagulantes, citrato y heparina, pero el paciente queda expuesto a los efectos
secundarios de ambos.

Sustitutos plasmticos
Los intercambios plasmticos se realizan siempre en condiciones de normovolemia. No existe ningn sustituto ideal
que garantice al mismo tiempo una reposicin vascular adecuada durante el tiempo necesario, mantenga una proteinemia correcta, no sea txico ni inmungeno, y sea fcilmente disponible y barato.
Estos sustitutos pueden dividirse en dos grupos: los productos artificiales y los derivados naturales de la sangre.
Productos artificiales

Vas de acceso vascular

La duracin del tratamiento de centrifugacin y la calidad
de la filtracin dependen de un buen acceso vascular. La
puncin de los vasos sanguneos se efecta en condiciones
de rigurosa asepsia, utilizando para ello catteres cortos o
agujas de aletas de calibre 14 a 16 como mnimo. Preferentemente se puncionan las venas antebraquiales superficiales. Si la red venosa superficial no ofrece las condiciones
adecuadas se puede recurrir a las vas centrales. La puncin
de una vena femoral se reserva para los casos de urgencia:
soporta flujos importantes de extraccin y reinyeccin,
pero no se puede dejar la va colocada debido a la frecuencia de las complicaciones infecciosas y tromboemblicas.
Tambin se pueden usar las venas yugulares y axilares, y
mantener el catter varios das si se realizan los cuidados
apropiados.
Las derivaciones arteriovenosas de tipo shunt o fstula pueden ser indispensables cuando la red venosa superficial
resulta insuficiente. Se debe estudiar esta posibilidad caso
por caso y para situaciones particulares: pacientes con
enfermedades metablicas congnitas o que requieren tratamientos frecuentes o prolongados. El shunt permite una
intervencin inmediata, pero requiere cuidados muy minuciosos para evitar las infecciones y las trombosis. La fstula

Incluyen los cristaloides, los coloides y los hidroxietilalmidones (HEA). Tienen en comn el hecho de ser baratos y
fcilmente disponibles.
Cristaloides
Entre estos productos, el ms utilizado es el Ringer lactato.
Tiene una tolerancia excelente pero, debido a su vida media
muy corta en el compartimento vascular (20 minutos), no se
puede cubrir totalmente la duracin de la manipulacin. Se
emplea en cantidades limitadas al comienzo del intercambio
(500 ml) y para reducir la concentracin de las soluciones de
albmina del 20 % al 4 % o 5 %.
Coloides
A este grupo pertenecen las gelatinas lquidas y los dextranos. Tienen un poder onctico igual o superior al del plasma y una vida media (entre 4 y 8 horas) compatible con la
duracin habitual de los intercambios. En la prctica, la
cantidad de coloide empleada durante un IP no debe superar entre el 20 % y el 25 % del volumen depurado [11].
Las gelatinas lquidas se utilizan poco debido al riesgo elevado de shock anafilctico.
Los dextranos de ltima generacin se utilizaban antes de
la aparicin de los derivados del almidn.
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Hidroxietilalmidones

Efectos inmediatos

Son polisacridos naturales que producen un efecto de

expansin de la volemia idntico al de la albmina. Su tolerancia es buena. Gracias a su persistencia intravascular, permiten cubrir perfectamente la duracin de la intervencin
[26]. Los HEA se utilizan al comienzo del intercambio (1/3
del volumen a depurar) antes de empezar a administrar la
solucin de albmina.

Pueden apreciarse segn el grado de sustraccin de metabolitos, frmacos o sustancias txicas. Este efecto debe valorarse a travs de las manifestaciones clnicas o bioqumicas,
si es posible determinar las concentraciones de la sustancia,
cosa que no siempre es posible.
La curva de la figura 5 indica el porcentaje de la sustancia
depurada, o coeficiente de depuracin C, en funcin del
nmero N de masas plasmticas tratadas. Este modelo es
muy sencillo y refleja bastante bien el efecto inmediato de
los IP sobre las protenas plasmticas, pero no tiene en
cuenta el reparto intravascular y extravascular ni la velocidad de difusin [4, 11, 16]. El aspecto de la curva justifica la
conducta prctica, que consiste en retirar el equivalente a
una o dos masas plasmticas; por encima de esa cantidad el
beneficio es muy pequeo en comparacin con la importancia de los volmenes que hay que sustraer.

Hemoderivados
Se describirn dos productos: el plasma viroatenuado
(PVA) y la albmina plasmtica humana.
Plasma viroatenuado
El PVA es el producto de compensacin ms fisiolgico. Se
prepara a partir de un pool de plasma procedente de extracciones por plasmafresis. El proceso de atenuacin vrica es
de tipo qumico: mtodo solvente-detergente (SD). Este proceso acta sobre los virus con envoltura (VIH, virus de la
hepatitis B, virus de la hepatitis C, etc.), pero no sobre los
que carecen de envoltura, como el virus de la hepatitis A o
el parvovirus B19. El pool de plasma que se va a tratar se
reparte en bolsas de 200 ml, de los cuales unos 20 ml son de
anticoagulante (ACD A o CPD [citrato, fosfato, dextrosa]).
Para su uso hay que cumplir estrictamente dos requisitos: se
debe transfundir en las dos horas siguientes a su descongelacin lenta y se debe respetar la compatibilidad de los sistemas ABO y Rh para evitar accidentes de hemlisis o de
aloinmunizacin anti-D. El plasma fresco congelado fue el
producto de referencia para la reposicin vascular hasta
finales de los aos setenta. Actualmente, la nica indicacin
admitida para el PVA es la prpura trombocitopnica trombtica.
Existen otros mtodos de inactivacin que se encuentran
todava en fase experimental (SD bolsa por bolsa, pasteurizacin, fotoinactivacin).
Albmina humana
Su origen es exclusivamente plasmtico. Se utiliza en solucin al 4 % o 5 % en Ringer lactato. Con esta dilucin se
consigue una capacidad onctica idntica a la del plasma y
se puede efectuar una sustitucin volumen por volumen. No
se compensan los factores de coagulacin ni las inmunoglobulinas. Los factores VIII y IX se reconstituyen en menos de
4 horas y los dems factores de la coagulacin en menos de
24 horas. La disminucin de las inmunoglobulinas no plantea ningn problema, excepto en los casos de IP diaria de
larga duracin. La albmina no transmite enfermedades
infecciosas; su tolerancia puede variar dependiendo de las
partidas que se utilicen [17]; su precio es bastante alto.

Efectos de los intercambios plasmticos

Dependen generalmente del volumen extrado: es el llamado efecto de sustraccin. En algunas indicaciones, como la
prpura trombocitopnica trombtica, el producto empleado para la sustitucin (PVA) puede tener una funcin teraputica: es el llamado efecto transfusin.
El volumen de plasma depurado en cada sesin debe estar
comprendido entre 1 y 1,5 masas plasmticas (es decir, entre
40 y 60 ml/kg si el hematcrito es normal). El ritmo de intercambio depender de la patologa tratada (tanto ms rpido
cuanto ms evolutiva sea la enfermedad) o del metabolismo
de las sustancias que se deben depurar (de 2 a 5 sesiones
semanales al comenzar). Se puede juzgar su eficacia valorando los efectos inmediatos y secundarios.
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Efectos tardos
Adems de los efectos inmediatos de sustraccin que afectan a todos los elementos de la defensa inmunitaria, los IP
tienen tambin efectos tardos ms complejos sobre la respuesta inmunolgica.
En animales inmunizados, un IP efectuado durante la respuesta primaria produce un aumento de la sntesis de anticuerpos, mientras que durante la respuesta secundaria bloquea dicha sntesis [8].
En patologa humana, se ha propuesto un modelo matemtico [18] para poder predecir los efectos de los IP sobre la
evolucin de las concentraciones plasmticas de anticuerpos anti-D maternos durante la incompatibilidad Rh fetomaterna. Este modelo se basa en la estabilidad del nivel de
sntesis del anticuerpo y no se puede aplicar directamente a
todas las afecciones inmunolgicas.
En ciertas enfermedades (miastenia, sndrome de Goodpasture, penfigoide ampolloso), para las que se admite que la
concentracin de anticuerpos constituye un reflejo bastante fiel del efecto patognico, se observa entre 5 y 10 das
despus de la prescripcin aislada de IP un incremento del
ttulo de anticuerpos hasta su valor inicial o un valor superior, acompaado por un agravamiento clnico. Es el llamado efecto de rebote, que justifica la asociacin de un tratamiento inmunosupresor eficaz a los IP.
Los complejos inmunes pueden permanecer en la circulacin o depositarse en los tejidos. Los IP repetidos contribuyen directamente a su eliminacin del organismo por el
efecto de sustraccin e indirectamente por medio del restablecimiento de la funcin fagoctica del sistema reticuloendotelial [38]. Presumiblemente se producen interacciones
entre los IP, el sistema del complemento y las citocinas. Se
estn investigando sus posibles consecuencias favorables o
desfavorables en la respuesta inmunitaria [62].
Por ltimo, aparentemente, los IP alteran tambin la respuesta inmunitaria celular, pudiendo inhibir o favorecer la
funcin de los linfocitos estimulantes (T4) y supresores (T8)
[16]. El cociente T4/T8 puede normalizarse [23].
En la figura 6 se han resumido estos distintos efectos inmunolgicos y se puede comprobar que todos contribuyen a
modificar la respuesta de los linfocitos B y T.

Complicaciones
Suelen ser benignas (cuadro I). El riesgo de accidente mortal durante los IP es muy bajo y oscila entre 1/1 000 tratamientos [10] y 3/10 000 tratamientos [28]. El nmero de

Anestesia

INTERCAMBIOS PLASMTICOS

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Cuadro I. Complicaciones de los intercambios plasmticos.

Tipo

C %:
N:

coeficiente de depuracin.
nmero de masas
plasmticas.

5 Depuracin en funcin del volumen extrado.

IP

Sustraccin de
CIC

Sustraccin de
inmunoglobulinas

Sustraccin
de Ag y Ac

Modificacin del cociente

Ag/Ac

Estimulacin
del SRE
Modificacin
de la respuesta
de los linfocitos
ByT

Inmunosupresores

6 Efectos inmunolgicos de los intercambios plasmticos (IP).

CIC: complejos inmunes circulantes.
Ag: antgeno
Ac: anticuerpo.
SRE: sistema reticuloendotelial.

muertes declaradas en relacin directa con estos intercambios es de 1,27/10 000.

Mediante un control continuo de los pacientes tratados por
IP es posible reducir las consecuencias de sus posibles complicaciones. Hay que controlar peridicamente la presin
arterial y la frecuencia cardaca, y garantizar la estabilidad
de la volemia. Es necesario tener en cuenta el estado inicial
del paciente para adaptar las medidas de control y establecer las condiciones de extraccin ms adecuadas: hospital
de da, hospitalizacin convencional o reanimacin.

Complicaciones

Comentarios

Alrgicas

Edema de Quincke
Urticaria
Escalofros, hipertermia
Shock anafilctico

Con plasma
Con plasma
Con albmina
Con gelatina lquida

Metablicas

Hipocalcemia
Sobrecarga de citrato
Hipoproteinemia
Anemia

Rpidamente reversible
Riesgo miocrdico
Repeticin de intercambios
Ferropenia

Infecciosas

Septicemia
Virosis

Riesgos potenciados por

la inmunosupresin

Alteraciones
de la hemostasia

Hemorragia
Trombosis venosa
Embolia pulmonar

Sobrecarga de heparina
Catter dejado en su sitio
Antitrombina III no
compensada

Cardiovasculares
y pulmonares

Hipotensin arterial,
alteraciones del ritmo
Paro cardaco
Edema pulmonar
no cardiognico

Hipovolemia, reaccin
vagal
Influencia del citrato
Influencia del plasma
procedente de donantes
inmunizados

Bioqumicas
Los IP modifican globalmente el hemograma. La concentracin de hemoglobina disminuye de 10 g/l en promedio,
los polinucleares neutrfilos varan poco o aumentan.
Algunos autores han observado un descenso de las plaquetas cercano al 30 % al utilizar la centrifugacin [11, 45, 67].
Durante las IP disminuyen todos los factores de la coagulacin en proporciones variables, excepto si se usa PVA como
producto de sustitucin. Esta disminucin es rpida (30 minutos despus del comienzo del intercambio) e importante,
pero no suele tener ninguna consecuencia. En las horas posteriores al intercambio aparece un desequilibrio entre activadores e inhibidores de la coagulacin en beneficio de los primeros. La concentracin de antitrombina III sigue siendo
muy baja 3 horas despus del IP, mientras que la del factor
antihemoflico A (factor VIII) est elevada en ese mismo
momento, superando a menudo los valores normales [42].
Este desequilibrio puede inducir accidentes trombticos [67].
Entre las dems modificaciones observadas conviene destacar una hipocalcemia constante y una cada importante de
las seudocolinesterasas (entre 15 y 20 % por litro de plasma
depurado), que conlleva un riesgo de curarizacin prolongada en caso de administrar anestesia general en los 3 das
posteriores a un IP [39]; este riesgo slo aparece con la succinilcolina y el mivacurio.

Clnicas
Existen tres factores que, aislados o por separado, pueden
originar complicaciones durante los IP:
la circulacin extracorprea;
la naturaleza de los productos de sustitucin;
el estado inicial del paciente.
En el cuadro I se resumen estas complicaciones. Algunas de
ellas son poco importantes y no obligan a interrumpir el
tratamiento; otras son ms graves y pueden hacer peligrar el
pronstico del paciente [10, 11, 28, 54, 68].
Complicaciones alrgicas
El edema de Quincke y la urticaria son muy frecuentes con
el PVA. La reaccin ms frecuente es la de escalofros e
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hipertermia, que representa aproximadamente un tercio

de las complicaciones inmediatas. Se puede observar con
determinadas partidas de albmina. Se han descrito reacciones alrgicas (sofoco, disnea, hipotensin, bradicardia)
durante IP en pacientes que estaban recibiendo al mismo
tiempo inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina. Los primeros incidentes se observaron durante
hemodilisis y LDL-afresis con columnas de dextrano-sulfato. Posteriormente, Brecher et al [9] describieron este
tipo de reaccin durante IP convencionales con sustitucin
por albmina. Estos autores recomiendan interrumpir el
tratamiento con inhibidores de la enzima de conversin 24
horas antes del inicio de las sesiones de intercambio.
Complicaciones metablicas
Las manifestaciones de hipocalcemia (hormigueos, contracturas musculares, taquipnea, taquicardia sinusal, descenso de la presin arterial) remiten inmediatamente con
la infusin de sales de calcio.
La sobrecarga de citrato es ms grave; puede acompaarse
de trastornos digestivos y sobre todo alterar la motricidad y
el ritmo cardaco. Esta sobrecarga es favorecida por la insuficiencia hepatocelular (el ion citrato es metabolizado por
el hgado) y, al igual que la hipocalcemia, se observa fundamentalmente cuando se utiliza PVA como sustituto. La
infusin de sales de calcio resulta ineficaz; las manifestaciones remiten al reducir el flujo de reinyeccin del plasma,
que nunca debe superar 0,5 ml/kg/min. En caso de oliguria no se elimina el bicarbonato generado por el metabolismo del citrato, pudiendo aparecer una alcalosis grave [48].
La hipoproteinemia y la anemia ferropnica son complicaciones tardas de los IP repetidos. Requieren un tratamiento sustitutivo: preventivo si se ha previsto un tratamiento
prolongado o curativo en el caso contrario.
Complicaciones infecciosas
Se deben fundamentalmente a un defecto en la asepsia de
los accesos vasculares. Las consecuencias pueden ser muy
graves, ya que a menudo afectan a pacientes que estn recibiendo inmunosupresores. Los shunts arteriovenosos representan un factor de riesgo importante de complicaciones
spticas [61]. El PVA puede transmitir la hepatitis A y el parvovirus B19; la albmina no expone a este riesgo. Durante
las enfermedades sistmicas que justifican la asociacin de
una inmunosupresin importante a los intercambios plasmticos, se han producido complicaciones infecciosas mortales. En un estudio reciente, los autores han observado una
correlacin entre el riesgo infeccioso y la linfopenia, por lo
que recomiendan medidas profilcticas cuando el nmero
de T4 es inferior a 200/mm3 [27].
Complicaciones hemorrgicas y trombticas
Los accidentes hemorrgicos son excepcionales durante los
IP. Se deben a errores en la posologa cuando se utiliza la
heparina como anticoagulante.
Paradjicamente, los accidentes trombticos parecen ser
ms frecuentes. Aparentemente, se deben a desequilibrios
hemostsicos inducidos por los IP. Estas trombosis pueden
manifestarse in situ, en un catter central, o a distancia, en
forma de embolia pulmonar masiva [10, 54, 67] Se recomienda
no dejar colocado un catter venoso si no es indispensable
para la administracin de frmacos asociados. En tal caso,
hay que protegerlo con silicona para reducir el riesgo trombognico.
Complicaciones cardiovasculares y pulmonares
Se puede observar hipotensin arterial hipovolmica mientras se rellena el circuito extracorpreo en pacientes con
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condiciones hemodinmicas precarias. Para prevenir este

tipo de incidentes se necesita una valoracin clnica adecuada y un flujo inicial de reposicin moderado. El malestar vagal que pueden experimental los pacientes muy sensibles remite con la inyeccin de atropina.
Diversos autores atribuyen las alteraciones del ritmo cardaco (fibrilacin, extrasstoles, taquicardia sinusal, paro cardaco) que se observan en algunos pacientes con o sin antecedentes particulares, a una toxicidad miocrdica directa
del ion citrato, independiente de la disminucin de la concentracin de calcio ionizado [10, 11, 68]. Estas anomalas se
observan esencialmente cuando se usa PVA como sustituto,
debido a que incluye una cantidad importante de citrato.
Como ya se ha sealado anteriormente, el tratamiento consiste en reducir el flujo de infusin de citrato. Se debe evitar la inyeccin de PVA en una cavidad cardaca a travs de
un catter central.
El edema pulmonar no cardiognico es una complicacin
poco frecuente pero muy grave de los IP. Generalmente
aparece durante la hora posterior al intercambio, precedido de intensos escalofros a los que sigue un pico de temperatura. No se acompaa de signos hemodinmicos de
sobrecarga volmica. En la radiografa de trax se aprecian
infiltrados difusos en ambos campos pulmonares. Uno de
cada dos enfermos muere por un sndrome de insuficiencia
respiratoria aguda. No se conoce bien el mecanismo fisiopatolgico, pero varios indicios apuntan a un mecanismo
inmunolgico. En particular, se puede observar un cuadro
clnico idntico despus de algunas transfusiones masivas;
en todos los casos publicados, se ha empleado para los IP
plasma, para una parte o toda la sustitucin, y se han descubierto en algunos donantes anticuerpos antimonocitos y
anti-HLA dirigidos contra los antgenos del receptor [10].
Basndose en estas pruebas, los autores recomendaban
seleccionar plasma donado por hombres sin antecedentes
transfusionales o por mujeres que no hubiesen recibido
transfusiones ni quedado embarazadas [10, 11]. En los pases
en que se ha prohibido usar plasma fresco congelado (PFC)
en beneficio del PVA (constitucin de pools en la preparacin), esta precaucin ya no tiene validez.

Indicaciones
La figura 7 muestra la distribucin de los IP segn las diferentes especialidades en 1993, en Francia.
Este tratamiento se utiliza en todas las especialidades mdicas en mayor o menor grado. Por lo general, se trata de trastornos inmunolgicos, metablicos o txicos. Los IP suelen
formar parte de una estrategia teraputicas, segn las
siguientes modalidades:
en caso de urgencia, los IP pueden representar la nica
posibilidad teraputica para vencer un obstculo difcil.
ste es el tipo de indicaciones en el que abundaremos especialmente;
sin ninguna urgencia, integradas en el tratamiento desde
un primer momento, despus de que haya fracasado el tratamiento convencional o para poder reducir la posologa.

Intercambios plasmticos de urgencia

Se pueden citar varias indicaciones. En algunas de ellas se
ha podido demostrar la eficacia de los IP, ya sea mediante
estudios de poblaciones importantes de pacientes, o
mediante el anlisis de numerosas observaciones clnicas,
que ha permitido establecer una relacin de causa-efecto
entre el tratamiento y el resultado obtenido. Entre estas
indicaciones se destacan algunas de especial inters.

Anestesia

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INTERCAMBIOS PLASMTICOS

Nmero de sesiones

Gastroenterologa

Varios

Dermatologa

Nefrologa

Endocrinologa

Patologa vascular

Hematologa

Neurologa

Pacientes

Sesiones

Nmero de pacientes

7 Distribucin de los intercambios plasmticos por grupos de patologas en Francia, en 1993.

En las disglobulinemias malignas los IP permiten combatir rpidamente las consecuencias del sndrome de hiperviscosidad. Corrigen inmediatamente la hipervolemia plasmtica responsable de la sobrecarga cardiovascular, as
como algunos signos secundarios a la insuficiencia circulatoria: cefaleas, vrtigos, hipoacusia. Tambin estn indicados los IP de urgencia en las hemorragias mucocutneas de
las formas avanzadas. Por ltimo, tambin se puede aplicar
este tratamiento a las formas hipercalcmicas de la enfermedad de Kaher.
Se considera que los IP son el tratamiento inicial de referencia en la prpura trombtica trombocitopnica [5, 47, 53, 60].
Para la sustitucin se debe emplear PVA, eventualmente privada del factor de Willebrand por crioprecipitacin [47].
La literatura recoge abundantes trabajos sobre el inters
de las inmunoglobulinas intravenosas (Ig IV) en dosis altas y
los IP en el sndrome de Guillain-Barr [24, 50, 51, 70]. Actualmente, y a la espera de nuevos estudios aleatorios, se considera que los IP constituyen el mejor tratamiento inicial para
las formas graves del sndrome de Guillain-Barr. Reducen la
duracin de la fase aguda de la enfermedad y la intensidad
del dficit motor [24]; la aplicacin inmediata de este tratamiento permite disminuir la incidencia de trastornos neurovegetativos y tambin la duracin de la estancia en el servicio
de reanimacin [50].
Tambin ha sido objeto de numerosos debates la eleccin entre el IP de entrada y las Ig IV en dosis elevadas
como estrategia teraputica para las crisis de miastenia.
Finn et al [22] fueron los primeros en sealar en 1977 el
inters de los IP en esta enfermedad. Estudios no controlados ms recientes sealan la eficacia de las Ig IV [1, 2, 25]. Para
Stricker et al [66], los IP estn justificados en las crisis agudas, ya que eliminan rpidamente los autoanticuerpos con-

tra los receptores de la acetilcolina, debiendo reservarse las

Ig IV para la fase crnica.
El pronstico vital y funcional del sndrome de
Goodpasture ha variado considerablemente gracias al uso
de los IP [41]. Actualmente se admite que la corticoterapia
es eficaz en caso de hemorragia alveolar, pero se recomienda asociarla a inmunodepresores, al menos al comienzo del
tratamiento. En cuanto a los IP, tienen una indicacin evidente cuando estn elevados los niveles de anticuerpos circulantes contra la membrana basal, aunque se han descrito
posibles agravamientos de la hemorragia alveolar con los IP
[29, 37]. Aunque no es habitual asociarlos a corticosteroides y
a la ciclofosfamida, algunos autores han propuesto esta
posibilidad [13, 30], que a veces permite controlar rpidamente la hemorragia alveolar [30].
En la pancreatitis aguda, los IP eliminan los lpidos y las
complicaciones inherentes a la hiperviscosidad. El inters
de los IP en esta indicacin est abundantemente descrito
en la literatura [20, 33, 52, 69]. Se conocen algunos casos en mujeres gestantes [69].
Algunos autores han utilizado los IP para eliminar ciertos
frmacos o sustancias txicas. Durante la extraccin de un
frmaco mediante IP son primordiales el volumen de distribucin y la unin a protenas del mismo. Es lgico pensar
que cuanto menor sea el volumen de distribucin, mayor
ser la fraccin de la dosis administrada que pasa al compartimiento vascular y ms eficaz resultar la depuracin por IP
[21] (paracetamol, diclofenaco, vidarabina, digitalina). Los IP
se han utilizado en intoxicaciones por teofilina [34], cisplatino [15] y paraquat [19].
En la tirotoxicosis, los IP permiten reducir las concentraciones de hormonas tiroideas T4 y T3; esta reduccin es propgina 7

porcional a la prdida de TBG (thyroxin binding globulin), la

globulina transportadora de las hormonas tiroideas [40, 58].
En pediatra, en el tratamiento de la hiperbilirrubinemia
neonatal, conviene optar por el IP cuando existe una inestabilidad hemodinmica [63].
Tambin se ha propuesto utilizar los IP para combatir las
formas graves de trombopenia heparnica en fase de trombosis extensas [7].
Por ltimo, en algunas circunstancias patolgicas graves
(insuficiencia heptica aguda, shock por endotoxinas,
eclampsia [36, 44, 46, 57, 65, 71]) en las que los medidos teraputicos
disponibles son insuficientes, se puede justificar la decisin
de recurrir a los IP de urgencia de manera totalmente
emprica [12].

Intercambios plasmticos no urgentes

Cuando no se trata de una urgencia, los IP representan un
tratamiento de fondo dirigido a retrasar la aparicin de las
complicaciones derivadas de los depsitos tisulares o a
reducir la posologa del tratamiento inmunosupresor. Sera difcil abarcar todas las indicaciones cuyo protocolo
teraputico puede incluir los IP, en el contexto mencionado. El cuadro II recoge las principales patologas por especialidades.
En el caso de la hipercolesterolemia familiar cabe precisar
que el tratamiento especfico por LDL-afresis representa
un avance importante en el tratamiento de los pacientes [3,
64
]. Induce una regresin rpida de los xantomas cutaneotendinosos y, a ms largo plazo, una regresin de las lesiones coronarias. Este tratamiento forma parte de la prevencin secundaria de los trastornos cardiovasculares, pero se
puede utilizar en la prevencin primaria para los pacientes
menos afectados.

Conclusiones y perspectivas
Despus de un cuarto de siglo de uso, los intercambios plasmticos se destacan como un avance teraputico importante en determinadas enfermedades graves que no se controlan bien con los tratamientos convencionales. El perfeccionamiento en el rendimiento, el automatismo y la seguridad
de los separadores ha permitido aumentar la tolerancia a
este tipo de tratamiento. La aparicin de sistemas de tratamiento selectivo representa un enfoque ms fisiopatolgico
y evita tener que transfundir derivados sanguneos a los
pacientes, como la albmina o el PVA.

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Cuadro II. Indicaciones de los intercambios plasmticos no urgentes.

Especialidad

Diagnstico

Neurologa

Polirradiculoneuritis crnica
Sndrome de Lambert-Eaton
Esclerosis en placas

Hematologa

Crioglobulina tipo 1
Prpura trombopnica inmunolgica

Sistema vascular

Lupus eritematoso diseminado

Periarteritis nodosa
Crioglobulinemia mixta
Dermatomiositis
Enfermedad de Wegener

Endocrinologa

Hipercolesterolemia
Hipertiroidismo
Exoftalmos

Nefrologa

Rechazo de trasplante
Glomerulonefritis

Dermatologa

Penfigoide ampolloso
Pnfigo

Gastroenterologa

Enfermedad de Crohn
Cirrosis biliar primitiva

El mejor conocimiento de los riesgos yatrognicos ha ayudado a definir las condiciones ptimas de uso. Los estudios
de los distintos protocolos han permitido definir mejor las
indicaciones en lo referente a la eleccin de los pacientes,
el ritmo de los IP y las combinaciones teraputicas. Los
esfuerzos realizados para llevar a cabo estudios aleatorios
multicntricos comienzan a dar fruto, pero todava queda
mucho por descubrir.
En cuanto a sus indicaciones, los IP han sido sustituidos en
algunos casos por el uso de Ig IV en dosis altas. Progresivamente, y gracias a algunos estudios clnicos adecuadamente realizados, se observa un mejor aprovechamiento de estas
dos opciones teraputicas, que a veces se combinan para conseguir o reforzar la eficacia buscada. Todava es posible seguir
avanzando, gracias, probablemente, a un mejor conocimiento de la fisiopatologa de los trastornos tratados y los mecanismos de la respuesta inmunitaria.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin: LEFVRE P

et LASSALE B. Echanges plasmatiques. Encycl. Md. Chir. (Elsevier,
Paris-France), Anesthsie-Ranimation, 36-738-A-10, 1995, 8 p.

Anestesia

INTERCAMBIOS PLASMTICOS

36-738-A-10

Bibliografa

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