R e v i s t a

rgano Ocial de la Asociacin Dental Mexicana

La realidad de la historia
clnica odontolgica
Propuesta de un formato estandarizado
The reality of clinical history odontolgica, proposal of a standardized format
Bertha Vivanco Cedeo
Cirujano dentista y Mtra. en Inv. de Serv. de Salud.
Prctica privada.

Resumen
Se presenta un ensayo sobre la realidad
de la Norma Oficial Mexicana No. 013-SSA1994, para la prevencin y control de enfermedades bucales (D.O.F. 6/01/94), que
comprende la introduccin al tema, un
sonde con entrevistas a profesionales
de la salud dental sobre los incisos de la
Norma Oficial y su aplicacin, as como la
revisin de varios formatos y finalmente
la propuesta de un formato de historia clnica odontolgica.
Palabras clave: historia clnica
odontolgica y normatividad

Summary
A test appears on the reality of Official
Mexican Norm No. 013-SSA-1994, for the
prevention and control of buccal diseases
(D.O.F. 6/01/94), that includes/understands
the introduction to the subject, drilled with
interviews to professionals of the dental
health on the interjections of the official
Norm and their application, as well as the
revision of several formats and finally the
proposal of a format of odontolgica clinical history.
Key words: clinical history odontology
and normatividad

10

Vol. LXV, No. 1 Enero-Febrero 2009

a mayor parte de los odontlogos

tienden a brindar atencin de manera inmediata y directa al problema que refiere el paciente, la
mayora de las veces sin realizar
registro alguno que permita establecer parmetros mnimos que
puedan ser validados posteriormente por otros
cirujanos dentistas o especialistas, por tanto,
se arriesgan a formar parte de aquellos casos
que se presentan como negligencias mdicas
y sin defensa a su favor.

A este respecto, Espinoza precisa que en

Mxico, del total de quejas relacionadas con
tratamiento odontolgico, el 67% no presenta
la documentacin requerida por la Norma Oficial, slo contaban, con alguna de la siguiente documentacin: ficha odontolgica, odontograma, o algn tipo de registro para cada
uno de sus tratamientos; slo el 5% present
historia clnica, ficha de identificacin y odontograma. Adems, todos los casos atendidos
carecen de formato firmado por el paciente
para el tratamiento o consentimiento informado, y menos an, de datos mdicos generales
del paciente. Esto no slo se observa en el
Distrito Federal, ya que el 20% de las quejas
correspondieron a otra entidad del Pas.1, 2 Si
bien este fenmeno no es privativo de Mxico,
es importante sealar que su frecuencia se
equipara al encontrado en pases con menos
desarrollo econmico y nivel acadmico, como
el caso de Colombia en el que se presenta una
situacin similar. 3
Es claro que la atencin dental, tanto en consulta privada como institucional, debe ser completa por quienes practicamos una profesin
que va ms all de la destreza tcnica que se
requiere para realizar la restauracin antomo funcional del aparato estomatogntico. En
1998, Sobern propona que para el ao 2000,
el profesional de la odontologa debera contar
con el siguiente perfil: Deber ser un profesional completo acadmicamente hablando, con
amplios conocimientos no slo Odontolgicos
sino mdicos en general o de medicina interna;
deber saber utilizar los adelantos tecnolgicos vigentes en comunicacin, computacin,
microscopa, rayos lser, etc., que sin duda
estarn vigentes en su campo. 4
Como es obvio, la propuesta no se ha logrado.
El odontlogo, sigue centrndose en alguna
tecnologa moderna para resolver el problema
dental, dejando de lado la prevencin y detec-

cin de patologas de boca y sus anexos con

comorbilidad sistmica, as como el aspecto
legal que involucra a toda profesin y al paciente mismo. Hay que reconocer que a pesar
que se public la Norma Oficial Mexicana No.
013-SSA-1994, para la prevencin y control
de enfermedades bucales (D.O.F. 6/01/94) y
la Norma Oficial Mexicana No.168. SSA-1998
del expediente clnico (D.O.F. 30/09/99), a la
fecha, no todos los odontlogos las conocen
y por tanto no cumplen las especificaciones
que en ellas se establecen. 5
El poco o nulo inters de la mayora de los
odontlogos, particulares e institucionales,
por conocer y practicar la legalidad de sus actividades mdicas, se manifiesta en el hecho
de omitir la historia clnica, como elemento
indispensable de su actividad teraputica, a
pesar de que se establece como obligatoria
su elaboracin y cuando es en ella donde se
consignan datos sobre el diagnstico y tratamiento adecuado para cada caso particular.
Esta situacin esta acompaada de la falta
de vigilancia por parte de las autoridades
sanitarias y de los directivos institucionales
que omiten su obligacin de hacer cumplir la
legalidad en el proceso de atencin.
Mucho ms preocupante, es el hecho de que
durante la formacin profesional haya deficiencia en el cumplimiento de la Norma 013, tal y
como lo reportaron Arredondo y colaboradores, al referir que slo 4.07% de las escuelas
para profesionales hacen historias clnicas
completas y que de los estudiantes que en
ellas se preparan, slo 3.4% maneja y elabora
el odontograma 6 , adems, aquellas escuelas
que cuentan con formatos para historia clnica
al ser evaluados, mostraron deficiencias para
la mayora de los casos estudiados.7

Sondeo entre odontlogos

Se visitaron consultorios particulares y se entrevist a personal adscrito a los servicios odontolgicos en instituciones hospitalarias, para
conocer los formatos legales con que cuentan
y se entrevistaron para conocer la manera en
que dichos profesionales abordan la Norma Ocial Mexicana 013-SSA-1994 para la prevencin
y control de las enfermedades bucales, publicada en 1995. Debe sealarse que es a partir del
Artculo 8.3.4 de dicha Norma, en donde aparecen lineamientos mnimos especcos para la
actuacin teraputica del odontlogo y que debe
contener el expediente clnico de cada paciente.8 Fue sobre esos aspectos que se cuestion
a los profesionales.

w w w . a d m . o r g . m x

Introduccin

11

La historia clnica debe contener historia personal y familiar de antecedentes no patolgicos

y patolgicos. Generalmente los odontlogos
particulares no llevan acabo el interrogatorio
de estos datos y los institucionales se basan
en los datos registrados por el mdico tratante
del paciente. En relacin a los Antecedentes
patolgicos y no patolgicos, se encontr que
los odontlogos no se interesan en conocer
antecedentes de enfermedades generales padecidas por los pacientes; tampoco se indaga
sobre la forma en que respiran sus usuarios o
los hbitos de higiene o nocivos que practican
y, menos aun, sobre las caractersticas de su
alimentacin. En la actualidad hay una adopcin de dietas vegetarianas o naturistas, las
cuales pueden favorecer pigmentacin dental
que se confunden con manchas causadas por
el tabaco. Adems este tipo de dietas fibrosas
ayudan a la eliminacin de detritus alimenticios;
pero cuando la fibra es muy dura, su consumo
frecuente puede formar parte de los factores
de riesgo para el desgaste dental.
Padecimiento actual; comprende el interrogatorio y la exploracin. Incluye recabar informacin de comorbilidad general sistmica,9 se
nos explic que los pacientes no estn acostumbrados a que el odontlogo les interrogue
sobre patologas sistmicas y por ello se evita, no registran datos sobre nivel de glucosa
de presin arterial, que deben ser medidos
en el mismo consultorio. Aquellos que llegan
a preguntar sobre esto en particular, aceptan que en realidad lo hacen por rutina y no
porque les sea de relevancia. Esta situacin
merece ser reevaluada, porque por ejemplo,
un infante que presenta amgdalas crecidas
puede respirar por la boca para solventar la
obstruccin que le causa la amigdalitis crnica
y ello generar sequedad de la mucosa bucal y
un crecimiento anormal en paladar, que contribuya a la mal posicin dental.

12

La diabetes y la hipertensin arterial son patologas sistmicas de alta incidencia en poblacin

adulta, por lo que la probabilidad de atender
pacientes con dichas afecciones es muy alta,
an cuando sean patologas sintomticas no
conocidas por el paciente dental. Por tanto,
el odontlogo debe conocer sus signos, sntomas y tratamiento bsico para dar la atencin
oportuna y adecuada, as como proceder a su
derivacin en caso necesario a fin de que se
le atienda de manera integral. Las infecciones dentales pueden ser detonantes de crisis
sistmicas en pacientes con este tipo de padecimientos, por lo que es indispensable se
le atienda de manera correcta.10

Una condicin de salud que poco se toma en

cuenta durante la consulta dental es el trastorno mental, a pesar de que entre el 5 y 10
por ciento de la poblacin mundial padece, en
algn momento de su vida, ansiedad, depresin o problemas psicosociales que afectan la
salud general. Segn la OMS, la depresin, la
ansiedad y otras alteraciones asociadas producen ms consultas en clnicas de atencin
primaria que todas las enfermedades juntas.
Los odontlogos se enfrentan abiertamente
a este tipo de fenmenos cuando atienden
casos de bruxismo, sin embargo, no derivan
al paciente a la atencin especializada para
control de ansiedad y promueven lesiones
mayores como el desgaste de dientes y hueso en maxilar. En el caso de los nios, el 10%
de los que viven en pases pobres presentan
algn grado de trastorno de conducta o psiquitrico.11 En Mxico, el uno por ciento de la
poblacin urbana en edades de 18 a 64 aos,
sufre trastorno psiquitrico especfico,12 lo
que puede incrementar la ansiedad que habitualmente se presenta en el consultorio dental
y tambin aumentar el riesgo de accidentes
farmacolgicos al desconocerse la posible
interaccin medicamentosa que sucede en
aquellos pacientes que usan frmacos psiquitricos, pero que no informan al odontlogo del tipo de medicamentos que ingieren,
porque quien les atiende omite realizar estas
indagatorias antes de decidir el tratamiento
que brindar.
En Padecimiento actual bucal, se nos inform que slo se registra el problema que est
ocasionando el dolor, y que la mayora de los
entrevistados omite la exploracin del resto
de los tejidos bucales y sus anexos para localizar alteraciones relacionadas con el dolor,
tales como alteracin funcional de la articulacin temporomandibular por anodoncia total
o parcial, amen de un interrogatorio de enfermedades sistmicas que afecten la boca, por
ejemplo, osteoartritis o afecciones neurolgicas que afecten pares craneales que inervan
lengua o tejidos estomatolgicos.
Como parte del padecimiento actual se incluye la exploracin, inspeccin, palpacin, percusin, sondeo, movilidad y trasiluminacin
del rgano, que generalmente no se realizan,
porque:
a) No se cuenta con el equipo para la tcnica
de trasiluminacin.
b) El odontlogo no cuenta con la habilidad
para realizar la actividad y el tiempo, y

Vol. LXV, No. 1 Enero-Febrero 2009

c) Porque no se considera necesario, ya que

es el paciente quien dice cul diente le
duele y el odontlogo se centra en el tratamiento o curacin de lo que le demanda
el paciente.

diagnstico que explicara la causa del malestar

en el paciente y permitira evaluar si el tratamiento fue o no el adecuado, en el tratamiento
solo se registra obturacin con X material
o el tratamiento tcnico realizado.

An ms, cuando el odontlogo realiza esta

actividad clnica, generalmente no registra
en el expediente sus hallazgos, dejando con
ello un vaco en la explicacin del diagnstico
y tratamiento y en la identificacin de sintomatologa que haga referencia a patologas
no dentales. Por ejemplo, con la palpacin es
factible identificar movilidad dental en un paciente con diabetes o deficiencia alimentaria
en el caso de escorbuto, y por ende, tener la
obligacin mdica de proponer la referencia
al especialista mdico que colabore en la recuperacin de la salud integral del usuario del
servicio dental.13

En cuanto a las notas de evolucin, stas no

se realizan, ya que no hay seguimiento en el
tratamiento del paciente, pues los odontlogos refieren que los pacientes regresan slo
cuando vuelven a sentir dolor y el paciente
refiere que regresar cuando sea suficientemente valiente para soportar, el sonido que
produce la pieza de mano (taladro).

Asimismo, en caso de encontrar una lesin en

tejido blando, se debe registrar la forma, el color, la consistencia, la localizacin y el tiempo
de aparicin y las acciones que ha realizado
el paciente en su tratamiento, situacin que
slo registra el especialista en cncer, ya que
el odontlogo general se centra en registrar
procesos agudos, por ejemplo, diente con absceso periapical.
Para la aplicacin del odontograma, se coment que no se usa porque el paciente no
se interesa en tratamientos largos, slo acude
para atenderse de la pieza dental que le duele. Esta situacin sucede, incluso, cuando la
disponibilidad de dichos esquemas es de fcil
acceso o diseo.
Respecto sobre el uso de auxiliares de diagnstico, se detect que los exmenes habituales para realizar tratamientos operatorios
no se llevan a cabo, porque el odontlogo los
considera innecesarios o porque el paciente
argumenta ningn dentista me los ha solicitado para sacarme una muela, y que la solicitud de esos exmenes seguramente se debe
a la obtencin de comisiones que recibe por
enviarme a determinados laboratorios. Esta
situacin desalienta al odontlogo particular y
el institucional espera a que el mdico lo haga
por lo que no solicitan estudios, an siendo
importantes para detectar entre otras cosas
alteraciones de la coagulacin o enfermedades sistmicas.
Cuando se indag sobre el diagnstico clnico
y tratamiento, solo se registra el problema de
queja del paciente y generalmente se omite el

Respecto de la nota clnica generada por

odontlogos de consultorio general, se detect que la utilizan, bsicamente, para sealar
el tipo de material usado en obturaciones de
rganos dentales o se especifica que se realiz una extraccin; se omite sealar el tipo
y dosis de anestsico utilizado y menos an
se menciona el tipo de reaccin ante el anestsico que presenta el paciente. Cuando se
diagnostican infecciones en cabeza y cuello
ocasionada por afecciones en rganos dentales
o del periodonto en pacientes comprometidos
sistmicamente, generalmente se atienden en
hospitales especializados o de segundo nivel,
donde la nota clnica es rigurosamente exigida
y ms detallada.
Un elemento importante que establece la Ley
General de Salud es la obligacin de obtener
la Carta de Consentimiento Informado en
aquellos pacientes a los que se les aplicar
anestsicos o a quienes se les someter a
un procedimiento quirrgico o invasivo o que
entrae mutilacin, 14 por lo que se deduce
que sta firma de consentimiento informado
debera aplicarse a una gran cantidad de intervenciones que realiza el odontlogo entre
las que estn la aplicacin de anestesia, las
extracciones la ciruga.

Propuesta de formato de historia clnica

odontolgica estandarizada
La Organizacin Mundial de la Salud, en 1946,
propuso una encuesta que poda usarse como
formato clnico odontolgico,15 adems, existe un cuestionario sanitario de 20 preguntas
dicotmicas con la misma finalidad 16 y en la
Norma se mencionan los elementos necesarios
para elaborar el formato; existen publicaciones gua de historia clnica odontolgica, 17,18
los odontogramas se venden en los depsitos
dentales, tanto para adultos como para nios,
los cuales son fciles de emplear y son una

13

alternativa para documentar los tratamientos

dentales. Por otro lado los medios electrnicos son auxiliares en el aspecto legal, que
tambin pueden ser utilizados para registrar
los diagnsticos y tratamientos.19 Y por ltimo
se detect que existen propuestas para desarrollar historia clnica segn la especialidad o
por grupos de edad.

Conclusin
Tomando en cuenta todo lo anteriormente
expuesto, se sugiere el diseo de un formato nico, de fcil llenado en donde slo se
marque la respuesta correcta dada por el paciente, con datos tiles tanto para la prctica
general como especializada, que sea til para
el manejo en consultorios privados como en
instituciones, que se maneje en una sola hoja
para evitar prdida de datos, para que se pueda integrar al expediente clnico del paciente

Referencias bibliogrcas
1. Sobern G.k La salud en Mxico. Testimonios 1998. Especialidades
Mdicas en Mxico. Tomo IV: 346.
2.Gonzlez Barrn S, Rivera Cisneros AE, y col. Recomendaciones
para mejorar la prctica odontolgica. Comisin de Arbitraje mdico.
Rev. ADM. LXI (3):109-116.
3. Manrique JI. Comportamiento de los procesos en odontologa y
casustica del FEPASDE. Pblica en MD=i.manrique@scare.org.co
correspondiente a la Divisin Cientfica SCARE de Colombia.
4. Sobern G.k La salud en Mxico. Testimonios 1998. Especialidades
Mdicas en Mxico. Tomo IV: 346.
5. Gonzlez Barrn S, Rivera Cisneros AE, y col. Recomendaciones
para mejorar la prctica odontolgica. Comisin de arbitraje mdico.
Rev. ADM. LXI (3):109-116.
6. Arredondo Velsquez EL; Gmez Cazares Luatani; Hernndez
Rodrguez JA, y col. Evaluacin de los cirujanos dentistas que cumplen
con los criterios del Expediente clnico segn la Norma Oficial Mexicana
NOM-168-SSA1-1998 Expediente clnico y la NOM-013-SSA2-1994. En
www.Odontologa.iztacala.UNAM.mx/contenido/indice_oral_archivos/
TRAB% COLOQ%20ORAL/HTML
7. ngeles Cruz JL, Centeno Gutirrez A. Y col. Estudio comparativo
de los formatos de la historia clnica en las escuelas de odontologa
del Distrito Federal y rea conurbada. Memorias del XV Coloquio
de investigacin estudiantil de la carrera de Cirujano dentista de
la facultad de estudios Superiores Iztacala. En: http://odontologia.
Iztacala.unam.mx/intrumen_y_lab//otros/coloquioxv
8. NOM 013-SSA-1994, publicada en el D.O.F. el 21 de enero de 1995

14

y sobre todo que contenga las caractersticas

que emite la Norma Oficial Mexicana 013-SSA1994. (ver anexo)
Finalmente debera existir un equipo especializado en la supervisin y vigilancia de la aplicacin de la norma mexicana del expediente
odontolgico, tal vez como el que existe en
Colombia (Tribunal de tica Odontolgica), 20
o establecer un proceso de autoevaluacin
del expediente clnico, 21 que evite llegar a CONAMED por quejas de pacientes que acuden
a servicios dentales en instituciones pblicas
o privadas y no reciben una atencin satisfactoria.

9. Alvin L. Morris, Harry M. Bohannan. Las especialidades odontolgicas en

la prctica general. Editorial Labor S.A. 5a Edicin 1983. PP 70-122
10. Gil Montoya JA. Atencin odontogeriatrica en: www. Dudas @
dentaclinic. com.mx
11. Martnez Palomo A. La comisin internacional en la salud. Salud
pblica de Mxico. 1991:33:399-409.
12. Direccin General de epidemiologa. Instituto Mexicano de Psiquiatra:
Encuesta Nacional de Adicciones, 1988.
13. Gil Montoya JA. Atencin odontogeriatrica en: www. Dudas @
dentaclinic. Com.mx
14. Normas de atencin especializada, dental. En www. Salud. Gob.
15. O. M . S. Encuestas de salud bucal. Mtodos bsicos. Tercera
edicin, 1994.
16. Alvin L. Morris, Harry M. Bohannan. Las especialidades odontolgicas en
la prctica general. Editorial Labor S.A. 5a Edicin 1983. PP 70-122
17. Medrano Morales J, Prez Mata FA. Expediente clnico odontolgico.
Como elaborarlo, integrarlo, manejarlo y archivarlo conforme la
normativa. En: http://72.14.203.104/seach?q=cache:85UIMIDLNB4J:
www.trillas.com.mx
18. Sosa Lacruz LM. De la Historia clnica al diagnstico. En: http://www.
Odontomarket.com/casos/diagnostico.asp (13/02/2006)
19. Docel Luna L. La historia clnica digital tiene valor legal. Revista
Colombiana para los profesionales de la salud en: www.Encolombia.
com/odontologia/foc/tribunal-eticaodon-articulos.htm
20. w w w. Encolo mbia .co m /o d o ntolo gia /fo c/trib unal - etica o d o n articulos.htm
21. Gmez GR, Triana EJ., Gua de autoevaluacin del expendiente
clnico Odontolgico. Revista ADM 2001; 58(6); 233-236