E

N LA PRESENTE MONOGRAFA

se exponen las bases cientficas de los programas nacionales de

lucha contra el cncer y se dan orientaciones para establecer y organizar programas de ese tipo.
Gran parte de la informacin suministrada procede de la experiencia adquirida en los diferentes
pases que ya han establecido o planifican un programa nacional de lucha contra el cncer. En la
actualidad, se sabe lo suficiente sobre las causas del cncer y los medios de control de la
enfermedad para obtener efectos apreciables mediante intervenciones apropiadas. De los 10
millones de casos nuevos de cncer detectados cada ao, al menos un tercio son previsibles por
medios tales como el control del consumo de tabaco y alcohol, la moderacin en el rgimen
alimenticio y la vacunacin contra la hepatitis viral B. Si se dispone de recursos suficientes son
posibles la deteccin precoz y, en consecuencia, el tratamiento inmediato de otro tercio de los
casos. Las tcnicas de reconocida eficacia para aliviar el dolor permiten facilitar asistencia paliativa
en el resto de los casos, cuando la enfermedad ha pasado a una fase ms avanzada. El
establecimiento de programas nacionales de lucha contra el cncer adapta-dos a los respectivos
entornos socioeconmicos y culturales posibilitar que los pases apliquen los conocimientos
actuales de forma efectiva y eficaz.

Un programa nacional de lucha contra el cncer es un programa de salud pblica concebido

para reducir la incidencia de cncer y la mortalidad conexa y mejorar la calidad de vida de los
enfermos mediante la aplicacin sistemtica y equitativa de estrategias basadas en pruebas
cientficas; las estrategias comprendern la prevencin, la deteccin precoz, el diagnstico, el
tratamiento y la mitigacin del sufrimiento, as como el aprovechamiento ptimo de los
recursos disponibles.

Naturaleza del cncer

El trmino cncer se aplica genricamente a ms de un centenar de enfermedades diferentes
entre las que figuran tumores malignos de distintas localizaciones (mama, cuello uterino, prstata,
estmago, colon/recto, pulmn, boca, etc.), la leucemia, el sarcoma seo, la enfermedad de Hodgkin
y los linfomas no hodgkinianos. Un rasgo comn a todas las formas de cncer es la inoperancia de
los mecanismos que regulan normalmente el crecimiento, la proliferacin y la muerte de las clulas.
El tumor resultante, que comienza como anomala leve, pasa a ser grave, invade tejidos vecinos y,
finalmente, se propaga a otras partes del cuerpo.

La enfermedad surge principalmente como consecuencia de la exposicin a los agentes

carcinognicos (es decir que causan cncer) presentes en lo que las personas inhalan o
ingieren en su lugar de trabajo u otro entorno. Determinados hbitos personales, como
el consumo de tabaco y las modalidades de alimentacin, la exposicin profesional a
carcingenos o la exposicin a factores biolgicos tales como la infeccin por el virus
de la hepatitis B y la infeccin por el virus del papiloma humano desempean en la
etiologa del cncer un papel ms importante que los factores genticos heredados. El
conocimiento de muchos de estos factores puede servir de base a la lucha contra el
cncer; as, por ejemplo, la vacunacin contra la hepatitis B puede proteger contra el
cncer de hgado.
El cncer guarda una relacin directa con la condicin social y econmica. Los factores
de riesgo de cncer abundan ms en los grupos cuyo nivel de estudios es ms bajo.
Adems, los enfermos pertenecientes a las clases socia-les ms bajas acusan un ndice
de supervivencia inferior a los de las clases ms altas.
La carga del cncer
De los 10 millones anuales de casos nuevos de cncer 4,7 millones se registran en los
pases ms desarrollados y casi 5,5 millones en los menos desarrollados. Aunque esta
enfermedad ha sido considerada frecuentemente como un problema de los pases
desarrollados, el hecho es que en los pases en desarrollo se registra ms de la mitad del
total de casos de cncer. En los pases desarrollados el cncer constituye la segunda

causa de mortalidad, y los datos epidemiolgicos hacen pensar que los pases en
desarrollo siguen la misma tendencia.
En la actualidad, el cncer es la causa del 12% de las defunciones a escala mundial.
Dentro de unos veinte aos, el nmero anual de defunciones por cncer pasar de unos 6
millones a 10 millones. Los principales factores que contribuyen a este aumento
previsto son la creciente proporcin mundial de personas de edad (quienes se enferman
de cncer con ms frecuencia que los jvenes), el descenso general del volumen de
defunciones por enfermedades transmisibles, la disminucin de la mortalidad por
enfermedades cardiovasculares, registrada en algunos pases, y la incidencia cada vez
mayor de ciertos tipos de cncer, en particular el cncer pulmonar asociado al consumo
de tabaco. Actualmente viven con cncer unos 20 millones de personas; es probable que
en 2020 la cifra supere los 30 millones.
Las repercusiones del cncer van mucho ms all de lo que indica por s solo el nmero
de casos. Con independencia de cul sea su pronstico, muchos pacientes siguen
creyendo que un diagnstico inicial de cncer significa que su vida est en peligro,
motivo por el cual ms de la tercera parte de ellos padecen ansiedad y depresin
clnicas. El cncer puede afligir en grado igual o mayor a la familia, cuyo
funcionamiento cotidiano y cuya situacin econmica son susceptibles de verse
profundamente afectados. El impacto econmico suele obedecer tanto a la prdida de
ingresos como a los gastos en concepto de atencin de salud.
Prevencin del cncer
Prevenir significa eliminar o reducir al mnimo la exposicin a las causas de cncer y
reducir la vulnerabilidad individual a los efectos de dichas causas. Este enfoque es el
que ms posibilidades encierra en el plano de la salud pblica y el que ms rentable
resulta a largo plazo en la lucha contra el cncer.
El cncer inducido por el tabaco representa una carga de morbilidad actual y potencial
tan grande que todos los pases deberan dar mxima prioridad al control del tabaquismo
en el marco de la lucha contra el cncer. El consumo de tabaco en todas sus formas es
responsable de un 30% aproximadamente de todas las defunciones por cncer en los
pases desarrollados y de una proporcin que tiende a aumentar constantemente en los
pases en desarrollo, sobre todo entre las mujeres. El mejor modo de prevenir el cncer
derivado del tabaquismo consiste en impedir que se consuma tabaco. En la CIE-10 de la
OMS la dependencia del tabaco aparece en la lista de enfermedades crnicas. El tabaco
es la causa del 80% al 90% del total de defunciones por cncer de pulmn y,
probablemente, de algunas defunciones por cncer de la cavidad bucal, la laringe, el
esfago o el estmago. En algunos pases de Asia el cncer de boca es un tumor comn
relacionado con el hbito de mascar tabaco. Se ha demostrado que una estrategia
integral, que comprenda medidas legislativas encaminadas a aumentar los impuestos
aplicables a los productos del tabaco, limitar el acceso a stos y restringir su promocin,
fomentar actividades de educacin de jvenes y adultos con miras a fomentar modos de
vida sanos y programas de abandono del hbito de fumar, permitira reducir el consumo
de tabaco en muchos pases.
Abundantes pruebas acumuladas en los ltimos aos indican que el exceso de peso y la
obesidad van asociados a muchos tipos de cncer, como los de esfago, colon y recto,
mama, endometrio y rin. Por ello se recomienda encarecidamente que en la edad

adulta se vigile el peso y no se engorde, que se reduzca el aporte calrico y se haga

ejercicio fsico. Esta ltima prctica tambin ha demostrado tener un efecto protector
que reduce el riesgo de cncer colorrectal. La composicin del rgimen alimentario
reviste importancia porque las frutas y hortalizas posiblemente tengan un efecto
protector que reduce los riesgos de contraer algunos tipos de cncer, como los de boca,
esfago, estmago y colon y recto. El consumo de grandes cantidades de carne en
conservas y carne roja posiblemente vaya asociado a un aumento del riesgo de cncer de
colon y recto. Otro aspecto del rgimen alimentario claramente relacionado con el
riesgo de cncer es el consumo elevado de bebidas alcohlicas, que seguramente
aumenta el riesgo de cncer de la cavi-dad bucal, la faringe, la laringe, el esfago, el
hgado y la mama.
As pues, la ejecucin de un programa de prevencin del cncer en el marco de un
programa integrado de prevencin de las enfermedades no transmisibles constituye una
estrategia nacional eficaz. El consumo de tabaco, el consumo de alcohol, la mala
alimentacin, la vida sedentaria y la obesidad son factores de riesgo comunes a otras
enfermedades no transmisibles, como las enfermedades cardiovasculares, la diabetes y
las enfermedades respiratorias. Los programas de prevencin de las enfermedades
crnicas pueden aprovechar eficientemente los mismos mecanismos de vigilancia y de
fomento de la salud.
La exposicin profesional y ambiental a diversos productos qumicos puede ser causa de
cncer en distintas localizaciones; algunos ejemplos son el cncer de pulmn (amianto),
el cncer de vejiga (anilinas colorantes) y la leucemia (benceno). Diversas infecciones o
infestaciones provocan determinados tipos de cncer; las hepatitis virales B y C son
causas de cncer de hgado, la infeccin por el virus del papiloma humano es causa de
cncer del cuello uterino y la bacteria Helicobacter pylori aumenta el riesgo de cncer
de estmago; en algunos pases la esquistosomiasis aumenta el riesgo de cncer de
vejiga y en otros la distomatosis heptica aumenta el riesgo de colangiocarcinoma de las
vas biliares. Tambin se sabe que la exposicin a la radiacin ionizante es el origen de
determinados tipos de cncer, mientras que un exceso de radiacin solar ultravioleta
aumenta el riesgo de todo tipo de cncer de piel.
Se pueden aplicar polticas y programas nacionales para reducir la exposicin a estos
factores de riesgo y practicar intervenciones de carcter preventivo. Es preciso velar por
que el pblico entienda con claridad estos factores princi-pales de riesgo y no se deje
abrumar por los de menor importancia, que los medios de informacin locales describen
prcticamente a diario.
Deteccin precoz del cncer
La deteccin precoz comprende tanto el diagnstico precoz que se practica en la
poblacin que muestra sntomas como el tamizaje practicado en la poblacin que no
muestra sntomas, pero que corre riesgos. Un mayor conocimiento de los signos y
sntomas del cncer facilita la deteccin precoz de la enfermedad. En los lugares donde
se puedan hacer pruebas para detectar tipos de cncer localizados y se disponga de
instalaciones apropiadas, el tamizaje de individuos aparentemente sanos permite
detectar el cncer en una fase inicial o previa a la declaracin de la enfermedad, cuando
el tratamiento puede resultar ms eficaz. La deteccin precoz slo surte efecto si va
acompaado de un tratamiento eficaz.

Cuanto antes se detecte y se diagnostique el cncer, mayores sern las posi-bilidades de

que el tratamiento curativo tenga xito, sobre todo si se trata de un cncer de -mama,
cuello uterino, boca, laringe, colon y recto o piel. Por consiguiente, es preciso ensear al
pblico a reconocer los signos iniciales de la enfermedad, por ejemplo bultos, lesiones
cutneas, hemorragias anor-males, indigestin persistente y ronquera crnica, e instarlo
a que solicite sin demora asistencia mdica. Este comportamiento puede fomentarse en
todos los pases mediante campaas de educacin sanitaria y el adiestramiento del
personal de atencin primaria de salud.
Otro procedimiento de deteccin precoz consiste en el reconocimiento de la poblacin,
es decir el examen de sta mediante pruebas sencillas que permitan identificar los casos
asintomticos. Sin embargo, estos programas de deteccin slo deben emprenderse
cuando se haya demostrado su eficacia y se disponga de recursos suficientes (personal,
equipo, etc.) para examinar prcticamente a la totalidad del grupo expuesto, cuando se
cuente con medios para confirmar los diagnsticos y tratar y seguir a quienes hayan
mostrado resultados anormales, y a condicin de que la prevalencia de la enfermedad
sea lo bastante elevada para justificar los esfuerzos y gastos que supone un programa de
este tipo. En la actualidad, en los pases que dis-ponen de un alto nivel de recursos slo
puede propugnarse la deteccin en masa de los cnceres de mama y de cuello uterino.
Habr que concentrar los esfuerzos en las mujeres ms expuestas a sufrir cnceres
invasores, es decir las de 35 aos o ms en el caso del cncer cervicouterino y las de
ms de 50 aos en el caso del cncer de mama. En los pases en desarrollo slo debe
considerarse la posibilidad de practicar la deteccin en masa organizada de cncer de
cuello uterino mediante un nmero limitado de pruebas que abar-quen a la mayor
proporcin posible de la poblacin, porque las mujeres que corren mayor riesgo de
contraer este tipo de cncer son, por lo general, las ltimas en acudir a los servicios de
salud.
Diagnstico y tratamiento del cncer
El diagnstico del cncer es la primera medida que se adopta para hacer frente a la
enfermedad. Exige una combinacin de evaluaciones clnicas minuciosas e
investigaciones diagnsticas que comprenden la endoscopia, la imaginologa, la
histopatologa, la citologa y los estudios de laboratorio. Una vez confirmado el
diagnstico hay que determinar la fase en que se encuentra el cncer, principalmente
para poder elegir la terapia, establecer un pronstico y normalizar el diseo de los
protocolos de tratamiento expe-rimentales.
Los objetivos bsicos del tratamiento del cncer son la curacin, la prolon gacin de la
vida y el mejoramiento de la calidad de vida del paciente. Por consiguiente, todo
programa nacional de lucha contra el cncer deber esta-blecer directrices para integrar
los recursos teraputicos en los programas de deteccin precoz y formular normas
teraputicas para los tipos de cncer ms importantes en el pas.
La asistencia a los enfermos de cncer se inicia de ordinario con el reco-nocimiento de
una anomala, seguido de la consulta en un centro sanitario con medios apropiados de
diagnstico y tratamiento. El tratamiento puede consistir en ciruga, radioterapia,
quimioterapia, hormonoterapia, o alguna combinacin de estas posibilidades
teraputicas. Al comienzo, sobre todo en los pases en desarrollo, se debe dar prioridad a

la preparacin de directrices nacionales de diagnstico y tratamiento que fijen normas

mnimas de aten-cin y fomenten el aprovechamiento racional de los recursos
disponibles y una mayor igualdad de acceso a los servicios de tratamiento.
Los enfermos con un diagnstico precoz de determinados tipos de cncer, por ejemplo
de cuello o cuerpo uterino, mama, testculo, o melanoma, que reciben un tratamiento
ptimo tienen a los cinco aos un ndice de supervivencia del 75% o superior. En
cambio, el ndice de supervivencia de los enfermos de cncer de pncreas, hgado,
estmago y pulmn no suele llegar al 15%. Algunos tratamientos requieren medios
tecnolgicos muy complejos que slo estn al alcance en lugares donde los recursos son
abundantes. Como la adquisicin y el mantenimiento de esos medios entraan gastos
elevados, conviene que en un principio se concentren en un nmero relativamente
pequeo de localidades del pas a fin de no consumir recursos que podran destinarse a
otros aspectos del programa nacional de lucha contra el cncer. Los medios podrn
ampliarse cuando se disponga de recursos suplementarios.
Cuidados paliativos
Los cuidados paliativos permiten mejorar la calidad de vida de los enfermos de cncer y
sus familiares, afectados por los problemas derivados de una enfermedad amenazadora
de la vida, porque previenen y alivian el sufri-miento mediante la pronta identificacin y
la evaluacin y el tratamiento precisos de los dolores y otros problemas de orden fsico,
psicosocial y espiritual.
El mejoramiento de la calidad de vida tiene enorme importancia para los enfermos de
cncer. Por lo tanto, sean cuales fueren las posibilidades de curacin del paciente, el
alivio del dolor y los cuidados paliativos se deben considerar como elementos integrales
y esenciales de todo programa nacional de lucha contra el cncer. Como esas medidas
son relativamente sencillas y baratas, deben estar a disposicin en todos los pases y
recibir mxima prioridad, especialmente en los pases en desarrollo para los cuales el
tratamiento curativo de la mayor parte de los enfermos de cncer probablemente seguir
siendo inalcanzable durante aos.
Puede capacitarse al personal de salud y a los familiares que atienden al enfermo para
que faciliten cuidados paliativos eficaces. Los centros de aten-cin primaria de salud
pueden responder a la mayora de las necesidades de los enfermos, mientras que en
muchos pases en desarrollo donde la infraes-tructura es deficiente la atencin
domiciliaria contribuir de forma decisiva a conseguir la cobertura necesaria.
La OMS ha elaborado directrices eficaces para aliviar el dolor y otros sntomas del
cncer. La escalera analgsica de la OMS es una estrategia fundamental para aliviar el
dolor en aproximadamente el 90% de los pacien-tes de cncer. Los analgsicos se
administran por va oral atendiendo a tres peldaos o niveles gradualmente
ascendentes de antalgia cuando un nivel inferior no basta para calmar el dolor; se
administran reloj en mano, es decir a intervalos determinados, sin esperar a que hayan
desaparecido del todo los efectos de la dosis anterior. Una condicin esencial para el
alivio del dolor es la disponibilidad general de morfina para administracin oral, que
debe estar garantizada por una legislacin y una poltica adecuadas.
Gestin de los programas nacionales de lucha contra el cncer

Con una planificacin minuciosa y prioridades adecuadas, en el marco de la prevencin,

la deteccin precoz, el tratamiento y los cuidados paliativos, el establecimiento de
programas nacionales de lucha contra el cncer constituye la medida ms racional para
conseguir un control substancial del cncer, aun cuando los recursos sean muy
limitados. Por consiguiente, se recomienda el establecimiento de un programa nacional
de lucha contra el cncer dondequiera que la carga de la enfermedad sea acusada, los
factores de riesgo muestren tendencias al alza y haga falta aprovechar recursos escasos
de la manera ms eficiente.
Para que sean eficaces y eficientes, estos programas requieren personal directivo
competente que determine las prioridades y los recursos (planificacin) y organice y
coordine esos recursos para garantizar avances sostenidos con miras a cumplir los
objetivos previstos (aplicacin, monitoreo y evaluacin). La buena gestin es
fundamental para mantener el impulso e incorporar las modificaciones necesarias. Es
esencial que se apliquen criterios de gestin de la calidad para potenciar el desempeo
del programa. Dichos criterios se fundan en los siguientes principios:

una orientacin hacia objetivos, que gue continuamente el proceso con vistas a
mejorar la salud y la calidad de vida de la poblacin a la que va dirigido el programa;

una atencin concentrada en las necesidades de la poblacin, lo cual significa

que se presta una atencin especial a la poblacin a la que est destinado el programa
(los usuarios) a la vez que se responde a las necesidades de todos los interesados
directos y se procura que stos tomen parte activa;

un proceso sistemtico de adopcin de decisiones con base en pruebas, valores

sociales y un aprovechamiento eficaz de los recursos que beneficie a la mayor parte de
la poblacin a la que est destinado el programa;

un enfoque sistmico e integral, es decir que no se trata de un programa vertical

que funciona por su cuenta, sino de un sistema integral cuyos componentes bsicos
estn relacionados entre s en los distintos niveles de atencin y en torno a un mismo
objetivo, armonizados con otros pro-gramas y con el sistema de salud y adaptados al
contexto social;

un liderazgo que fomenta la claridad y la unidad de propsito y promueve la

organizacin en equipos, la participacin amplia, la identificacin con el proceso, el
aprendizaje permanente y el reconocimiento recproco de los esfuerzos de cada uno;

lazos de asociacin que fomentan la eficacia merced a relaciones benefi-ciosas

para todos los involucrados, relaciones fundadas en la confianza y el carcter
complementario de la capacidad que aportan los asociados provenientes de distintas
disciplinas y sectores;

mejoras, innovaciones y creatividad constantes con miras a optimizar el rendimiento y a tener presentes la diversidad social y cultural y las necesidades y
dificultades que vayan surgiendo en un entorno en evolucin.

La motivacin necesaria para poner en marcha un programa nacional de lucha contra el

cncer o mejorar el funcionamiento de un programa existente puede tener su origen en
distintos sectores del pas o ser el resultado de un esfuerzo comn con organizaciones
internacionales. Los dirigentes gubernamentales y no gubernamentales en la esfera de la
lucha contra el cncer han de colaborar estrechamente para establecer un programa
satisfactorio. Si todos los interesados directos se movilizan debidamente, es posible
desarrollar polticas de lucha anticancerosa aceptables para la poblacin destinataria,
asequibles, integradas con otros programas nacionales de salud y vinculadas
efectivamente con otros sectores interesados en la lucha contra el cncer, diferentes del
sector de la salud.
Aunque est claro que los objetivos y las prioridades han de ajustarse a la situacin
concreta de cada pas, los procesos de planificacin emprendidos en todos los pases
deben constar de cuatro fases bsicas, a saber: determinar la magnitud del problema que
supone el cncer, fijar objetivos de lucha susceptibles de medicin, evaluar las posibles
estrategias de prevencin y control del cncer y establecer prioridades para las
actividades iniciales de control. A fin de determinar la magnitud del problema que
supone el cncer hace falta analizar la carga de la enfermedad y los factores de riesgo y
determinar la capacidad existente (es decir, las instalaciones, el personal, los programas
y los servicios). Despus de determinar estrategias a partir de las pruebas disponibles,
hay que elegir las de ejecucin viable y las aceptables y pertinentes para la sociedad.
Resulta til dividir los sectores prioritarios en dos grupos, a saber: el de las actividades
que pueden llevarse a cabo o mejorarse sin necesidad de recursos suplementarios y el de
las que exigirn un aumento de los recursos.
La poltica del programa nacional de lucha contra el cncer habr de for-mularse
despus de haberse ultimado el proceso de planificacin. De ese modo se crear una
plataforma slida para ejecutar y mantener dicho pro-grama. Se entiende por poltica un
compromiso expreso del gobierno y de sus asociados en el cual se fijan los objetivos de
un programa equilibrado de lucha contra el cncer, se especifica la prioridad relativa de
cada objetivo y se indican los recursos y medidas necesarios para alcanzar los objetivos.
Un buen liderazgo del programa es esencial para que la gestin pueda ser competente.
El coordinador nacional del programa debe ser capaz de trabajar en equipo y facilitar o
potenciar el establecimiento de una red de coordinadores locales que asumirn el
liderazgo en sus respectivas zonas o regiones, respaldado cada uno por su equipo. Es
fundamental que se creen equipos eficaces orientados hacia la obtencin de resultados y
comprometi-dos con los objetivos, metas y estrategias del programa, pues para
desplegar la mayor parte de las actividades directivas, clnicas o comunitarias propias de
un programa de lucha contra el cncer hace falta trabajar en equipo.
La gestin de los procesos ha de ir encaminada a satisfacer las exigencias y necesidades
de los beneficiarios, proveedores y otros interesados. Deben establecerse funciones y
responsabilidades claras en la gestin del proceso e identificarse las relaciones
recprocas con otros programas. Los procesos deben responder a los objetivos del
programa nacional de lucha contra el cncer y abarcar mejoras continuas del
desempeo. Las decisiones e inter-venciones debern basarse en un anlisis de datos e
informacin orientado a la mejora de los resultados, y no simplemente en opiniones.

Entre los procesos fundamentales que han de tenerse presentes al ejecutar un programa
nacional de lucha contra el cncer se destacan los siguientes:
Zona de demostracin
Suele ser recomendable empezar por objetivos modestos y tener presente que todo
resultado positivo genera nuevos resultados positivos. Las actividades pueden
concentrarse en una zona de demostracin donde existan buenas posibilidades de
obtener resultados positivos en esferas prioritarias.
Aplicacin gradual
La aplicacin de un programa nacional de lucha contra el cncer puede efectuarse por
etapas, cada una de ellas con objetivos susceptibles de medicin, que servirn de base
para el desarrollo de la fase ulterior, lo cual permitir un progreso palpable y controlado.
En cada fase debern participar instan-cias normativas y personal operativo procedentes
de los distintos niveles de atencin que deben tomar parte activa.
Aprovechamiento ptimo de los recursos
Es fundamental que en la primera etapa del programa se estudie la posibili-dad de
reasignar los recursos existentes en funcin de las nuevas estrategias y que se prevean el
desarrollo y la aplicacin de nuevas tecnologas rentables y sostenibles que beneficien a
la mayor parte de la poblacin destinataria del programa.
Organizacin de las actividades con arreglo a un enfoque sistmico
Las actividades desplegadas en funcin de las prioridades seleccionadas debern
ajustarse a las necesidades de la poblacin que se encuentra en situacin de riesgo y
debern organizarse debidamente para aprovechar lo mejor posible los recursos
disponibles. Adems, es importante adoptar un enfoque sistmico para garantizar la
coordinacin de los distintos compo-nentes interrelacionados de la estrategia de
intervencin, su orientacin al cumplimiento de los objetivos y su armonizacin con
otros programas o iniciativas conexos.
Enseanza y capacitacin
Los programas de enseanza y capacitacin de los profesionales de la salud, los
usuarios y otros interesados directos deben adaptarse al tipo de destina-tario, a la
situacin local y al empuje del desarrollo del programa con miras a garantizar su
contribucin a la mejora de ste.
Monitoreo y Evaluacin
Las actividades de evaluacin se pueden considerar como elementos de un apoyo
continuo al proceso de adopcin de decisiones en todas las etapas de la programacin, a
saber: planificacin, ejecucin y evaluacin de los resultados. La evaluacin continua
de los procesos del programa nacional de lucha contra el cncer (monitoreo) y de los
resultados ha de entenderse como un instrumento decisivo para determinar la evolucin
del programa en las esferas de la organizacin y la mejora de su eficacia.

El monitoreo del programa tiene por objeto determinar si un programa nacional de lucha
contra el cncer se desempea conforme a lo previsto, si presta servicios a la poblacin
destinataria y si responde a las necesidades de los usuarios. El desempeo del programa
puede evaluarse con arreglo a distintos mtodos que variarn en funcin del alcance que
deba tener la evaluacin y de los aspectos de la calidad que revistan inters (eficacia,
eficiencia, competencia, idoneidad, accesibilidad, etc.). Los indicadores de los
resultados de un programa nacional de lucha contra el cncer se refieren a la calidad de
vida de los pacientes con cncer, los ndices de recidiva de la enfermedad, las tasas de
supervivencia exenta de enfermedad, las tasas generales de supervivencia de los
pacientes que han recibido tratamiento, la incidencia de la enfermedad y las tasas de
mortalidad. Para que las medicio-nes de los resultados del programa sean vlidas se
debe disponer de datos de referencia fiables sobre los tipos de cncer ms comunes, la
fase en la cual se han diagnosticado y la evolucin de la enfermedad. La evaluacin
depende totalmente de la existencia de sistemas de informacin adecuados desde las
fases ms tempranas posible del programa para supervisar los pro-cesos e indicar las
modificaciones introducidas para mejorarlos. Los sistemas debern estar vinculados a
los registros poblacionales locales existentes de los casos de cncer a fin de que el
sistema de vigilancia pueda medir los resultados.
Actividades nacionales de lucha contra el cncer segn los recursos disponibles
Algunas de las estrategias de lucha contra el cncer descritas ms arriba posi-blemente
estn muy fuera del alcance de los recursos de muchos pases. No obstante, la aplicacin
de un programa nacional de lucha contra el cncer ser claramente beneficiosa, con
independencia de la situacin fiscal del pas. El proceso de ejecucin del programa
posibilitar el aprovechamiento ms eficiente de los recursos disponibles para controlar
el cncer.
Por lo general, en los pases en desarrollo, la mayor parte de los casos de cncer se
diagnostica cuando la enfermedad se encuentra en una fase avanzada porque se
desconoce la importancia de actuar con rapidez cuando se detecta un sntoma o un
signo, no existen programas de deteccin precoz y son limitados los recursos destinados
al diagnstico y al tratamiento. Sin embargo, los pases en desarrollo no forman un todo
homogneo. Se pueden encontrar diferencias importantes por lo que respecta a la
situacin epidemiolgica y al desarrollo econmico, social y del sistema de sanidad.
Para abordar el problema del cncer y organizar un programa nacional o subnacional se
deben tener en cuenta los diversos entornos. Adems, suele haber grandes desigualdades
sociales dentro de un pas determinado. Mientras que una proporcin considerable de la
poblacin de un pas en desarrollo ser pobre y tropezar con grandes dificultades de
desarrollo social, probablemente un porcentaje reducido de la misma ser rico y, en
muchos casos, gozar de un nivel de vida y salud comparable al de los pases
desarrollados.
Se requiere un enfoque flexible porque las situaciones poltica, socioeconmica y
epidemiolgica son variables y evolucionan. Teniendo presente lo antedicho, se
exponen tres marcos hipotticos distintos que sirven para orientar a los pases con
respecto a lo que pueden conseguir con su nivel limitado de recursos (bajo, medio o
alto). Adems de ser pertinentes para algunos pases, o los marcos hipotticos pueden

servir para determinar medidas concretas que convengan a diferentes regiones o grupos
de pobla-cin dentro de un mismo pas.
Nivel bajo de recursos (marco hipottico A)
Este marco corresponde a los pases de ingresos bajos en los que los recursos para
enfermedades crnicas son inexistentes o muy limitados. Muchos de esos pases
posiblemente tengan gran inestabilidad poltica y social. La pobla-cin rural representa
un porcentaje elevado. Las tasas de mortalidad infantil y de adultos son altas. Las
enfermedades transmisibles y la malnutricin consti-tuyen una causa muy importante de
morbilidad y mortalidad, sobre todo en los nios. La esperanza de vida es relativamente
baja. En general, el cncer no es uno de los problemas ms acuciantes, pero a partir de
los 15 aos de edad puede convertirse en una de las principales causas de defuncin. La
mayor parte de los casos de cncer se diagnostica cuando la enfermedad se encuentra en
una fase avanzada. La exposicin a factores de riesgo, por ejemplo el tabaco o los
carcingenos ambientales distintos de la aflatoxina, puede ser escasa, pero casi
invariablemente va en aumento. La exposicin a las causas infecciosas del cncer (virus
del papiloma humano, virus de la hepatitis B y, a veces, esquistosomiasis) suele ser
elevada. Los servicios de salud suelen prestarse de manera informal y la medicina
alternativa tiene gran importancia. La infraestructura y los recursos humanos para
prevenir o combatir el cncer no existen, o son muy limitados en cantidad, calidad y
posibilidades de acceso.
Cmo proceder en estas circunstancias? La primera medida inmediata consiste en
sentar las bases para prevenir el cncer y otras enfermedades crnicas poniendo coto a
la penetracin en el pas de los flagelos que para la salud lleva consigo el mundo
industrializado, por ejemplo el consumo de tabaco y los hbitos alimentarios
occidentales. El pas tiene ya tantos problemas de salud que no hace falta importar
otros del extranjero. Los signos precursores del cncer y de otras enfermedades pueden
darse a conocer al pblico en general y a los profesionales de la salud. De ese modo ser
posible detectar casos, enviarlos a los centros que corresponda y tratarlos precozmente,
antes de que la enfermedad haya pasado a una fase avanzada y sea incurable. El
establecimiento de directrices nacionales en materia de diagnstico y tratamiento tiene
los dos objetivos siguientes: determinar una serie de normas de atencin eficaz de los
enfermos y fomentar un acceso equitativo a los escasos recursos disponibles para el
tratamiento. En este marco hipottico, la contribucin ms importante de un programa
nacional de lucha contra el cncer tal vez consista en sentar las bases para facilitar alivio
del dolor y cuidados paliativos a personas cuya enfermedad se encuentra en una fase
avanzada, con lo cual se les podr garantizar la mejor calidad de vida posible.
Dondequiera que los recursos disponibles sean escasos, su asignacin costoeficaz
reviste una importancia capital y se puede conseguir mediante el proceso de evaluacin
cuantitativa de estrategias que conlleva el establecimiento de un programa nacional de
lucha contra el cncer.
Nivel medio de recursos (marco hipottico B)
Este marco hipottico se aplica a los pases que suelen considerarse de ingresos
medios. La poblacin urbana es mayoritaria y la esperanza de vida supera los 60 aos.
El pas ha pasado por la transicin epidemiolgica y el cncer suele ser una de las
principales causas de enfermedad y mortalidad. Hay un alto grado de exposicin a

factores de riesgo, en especial el tabaco, determinados hbitos alimentarios, agentes

infecciosos y carcingenos presentes en el lugar de trabajo. Se dispone de
infraestructura y recursos humanos para la prevencin del cncer, la deteccin precoz, el
diagnstico, el tratamiento y la prestacin de cuidados paliativos, pero con limitaciones
de cantidad, calidad y accesibilidad. Se pueden encontrar deficiencias en la
organizacin, el establecimiento de prioridades, la asignacin de recursos y los sistemas
de informacin para una vigilancia y una evaluacin adecuadas. La prevencin primaria
y la deteccin precoz suelen quedar relegados por-que se privilegia el tratamiento y no
se presta mucha atencin a la eficacia en relacin con los costos de ste.
Por lo general, las actividades de prevencin primaria necesarias en este marco
consisten en emprender una lucha antitabquica, reducir el con-sumo de alcohol y
fomentar los hbitos alimentarios sanos y el ejercicio fsico. Hay que prestar especial
atencin a los carcingenos presentes en los lugares de trabajo y a determinados agentes
infecciosos, tales como el virus del papiloma humano. Ha de fomentarse el
reconocimiento de los signos precursores de los tipos de cncer ms corrientes. Si,
como es frecuente en semejante situacin, se registran ndices elevados de cncer
cervicouterino, los programas de deteccin deben conceder mxima prioridad al examen
citolgico del cuello uterino de una proporcin elevada de las mujeres que se hallen en
situacin de riesgo. Hay que desalentar los programas de tamizaje de otros tipos de
cncer. El tratamiento deber concentrarse en los tipos de cncer que puedan curarse, y
debern fomentarse pruebas clnicas encaminadas a evaluar mtodos cuyos costos sean
relativamente bajos y puedan llegar a aplicarse a todos los enfermos, con independencia
de su condicin socioeconmica. En los centros especializados deber disponerse de
tcnicas ms avanzadas, como la radioterapia y la quimioterapia. Debe hacerse un gran
esfuerzo para conseguir la mxima cobertura de alivio del dolor y cuidados paliativos
mediante la administracin de medicamentos de bajo costo (morfina por va oral) y
otras intervenciones.
Nivel alto de recursos (marco hipottico C)
Este marco se ajusta a los pases industrializados que disponen de un nivel de recursos
relativamente alto para la atencin de salud. En ellos la esperanza
+ Cuadro 1 Medidas prioritarias de los programas naciona-les de lucha contra el cncer, en funcin del nivel de
recursos

dolor y cuidados paliativos mediante la administracin de medicamentos de

bajo costo (morfina por va oral) y otras intervenciones.

Nivel alto de recursos (marco hipottico C)

Este marco se ajusta a los pases industrializados que disponen de un nivel de recursos
relativamente alto para la atencin de salud. En ellos la esperanza de vida es de ms
de 70 aos y el cncer es una causa de defuncin muy importante en la poblacin
masculina y femenina. Aunque el programa de lucha contra el cncer cuente ya con
numerosos elementos, puede que stos no estn integrados debidamente en un
sistema nacional integral. Adems, es posible que la cobertura de la poblacin sea
desigual y que determinados grupos, como los habitantes de zonas rurales, la poblacin
indgena y los emigrantes recin llegados, encuentren dificultades de acceso a los
servicios. Mediante una reorganizacin del sistema se podra conseguir una mayor
costo-eficacia y una mejor cobertura y aceptacin de los servicios.
En colaboracin con otros sectores, debern ponerse en prctica pro-gramas integrales
de fomento de la salud que comprendan actividades en escuelas y lugares de trabajo.
Aunque debe hacerse un esfuerzo concertado para dar a conocer los signos iniciales de
cncer, por lo general slo debern organizarse programas nacionales de tamizaje del
cncer cervicouterino y del cncer de mama, pues todava no se ha demostrado que el
tamizaje de otros tipos de cncer sea costo-eficaz. Pese a contar con un alto nivel de
recursos, los pases industrializados suelen tener deficiencias graves de acceso a los
servicios de alivio del dolor y cuidados paliativos. Un sistema de vigilancia integral
permite responder con rapidez a las variaciones de las caractersticas epidemiolgicas y
a las deficiencias de los servicios.