LISTA DE CHEQUEO

NOMBRE PACIENTE

CLINICA MEDILASER S.A TUNJA

ITEMS

A
B
C
D

Factura o documento equivalente

E
F
G
H
I

Interpretacin de los exmenes de apoyo diagnostico:(Aplica para apoyo dx NO POS)

J
K

CC 15015945
319352
DEVOLUCION

DOCUMENTO

BERNARDO BONILLA RAMIREZ

NOMBRE IPS

N FACTURA
SI

NO

Detalle de cargos. (En caso de que la factura no lo detalle)

Autorizacin. Si aplica.
Resumen de atencin o Epicrisis

Descripcin quirrgica.(Aplica para procedimientos NO POS)

Formato de justificacion de Medicamentos NO POS
Formato de justificacion de Insumos NO POS
Formato de justificacion de Procedimientos NO POS
Fotocopia del informa patronal de accidente de trabajo(IPAT), o reporte de accidente
por el trabajador o por quien lo represente para facturas que sean recobrables a ARP
Fotocopia de Factura de cobro de cobro a aseguradora y Fosyga, en caso de Accidente
de Transito
RESPONSABLE:

BOYACA

AUDITORIA NUEVA EPS

AUDITORIA MEDICA
mircoles, 23 de septiembre de 2015

FECHA

LISTA DE CHEQUEO
NOMBRE PACIENTE

LORENZO DE JESUS AGUILAR AVILA

NOMBRE IPS

CLINICA MEDILASER S.A TUNJA

ITEMS

A
B
C
D

Factura o documento equivalente

E
F
G
H
I

Interpretacin de los exmenes de apoyo diagnostico:(Aplica para apoyo dx NO POS)

N FACTURA

CC 1033871
319289

SI

DEVOLUCION

DOCUMENTO
NO

Detalle de cargos. (En caso de que la factura no lo detalle)

Autorizacin. Si aplica.
Resumen de atencin o Epicrisis

Descripcin quirrgica.(Aplica para procedimientos NO POS)

Formato de justificacion de Medicamentos NO POS
Formato de justificacion de Insumos NO POS
Formato de justificacion de Procedimientos NO POS

Fotocopia del informa patronal de accidente de trabajo(IPAT), o reporte de accidente

por el trabajador o por quien lo represente para facturas que sean recobrables a ARP

Fotocopia de Factura de cobro de cobro a aseguradora y Fosyga, en caso de Accidente

de Transito

EQUIPO DE AUDITORIA:

RESPONSABLE:

BOYACA

AUDITORIA NUEVA EPS

AUDITORIA MEDICA

FECHA

mircoles, 23 de septiembre de 2015

LISTA DE CHEQUEO
NOMBRE PACIENTE

DOCUMENTO

MARIA ISABEL QUINTERO NAVAS

NOMBRE IPS

CLINICA MEDILASER S.A TUNJA

ITEMS

A
B
C
D

Factura o documento equivalente

E
F
G
H
I

Interpretacin de los exmenes de apoyo diagnostico:(Aplica para apoyo dx NO POS)

N FACTURA
SI

NO

CC 1005449589
320343
DEVOLUCION

Detalle de cargos. (En caso de que la factura no lo detalle)

Autorizacin. Si aplica.
Resumen de atencin o Epicrisis

Descripcin quirrgica.(Aplica para procedimientos NO POS)

Formato de justificacion de Medicamentos NO POS
Formato de justificacion de Insumos NO POS
Formato de justificacion de Procedimientos NO POS

Fotocopia del informa patronal de accidente de trabajo(IPAT), o reporte de accidente

por el trabajador o por quien lo represente para facturas que sean recobrables a ARP

Fotocopia de Factura de cobro de cobro a aseguradora y Fosyga, en caso de Accidente

de Transito

EQUIPO DE AUDITORIA:

RESPONSABLE:

BOYACA

AUDITORIA NUEVA EPS

AUDITORIA MEDICA
mircoles, 23 de septiembre de 2015

FECHA

LISTA DE CHEQUEO
NOMBRE PACIENTE

DOCUMENTO

NOMBRE IPS

ITEMS
A
B
C
D

Factura o documento equivalente

E
F
G
H
I

Interpretacin de los exmenes de apoyo diagnostico:(Aplica para apoyo dx NO POS)

N FACTURA
SI

NO

0
DEVOLUCION

Detalle de cargos. (En caso de que la factura no lo detalle)

Autorizacin. Si aplica.
Resumen de atencin o Epicrisis

Descripcin quirrgica.(Aplica para procedimientos NO POS)

Formato de justificacion de Medicamentos NO POS
Formato de justificacion de Insumos NO POS
Formato de justificacion de Procedimientos NO POS

Fotocopia del informa patronal de accidente de trabajo(IPAT), o reporte de accidente por el

trabajador o por quien lo represente para facturas que sean recobrables a ARP

Fotocopia de Factura de cobro de cobro a aseguradora y Fosyga, en caso de Accidente

de Transito

EQUIPO DE AUDITORIA:
BOYACA
FECHA

RESPONSABLE:
AUDITORIA NUEVA EPS
AUDITORIA MEDICA
sbado, 0 de enero de 1900