Resistenza agli antibiotici nei bacilli

gram-negativi
Esther Manso

Emergenza di Gram - Resistenti

25

% organismi resistenti

20

FQ-R P. aeruginosa

15

10
Ceftaz-R K. pneumoniae

FQ-R E. coli

0
1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000

BATTERI GRAM-NEGATIVI
Canali porinici
Farmaco
Farmaco

PBP
-lattamasi

Classificazione degli antibiotici

sulla base del sito di azione
Inibitori della sintesi
della parete cellulare
Inibitori della sintesi
proteica
Inibitori della sintesi
degli acidi nucleici
Inibitori della funzione
della membrana cellulare

Principali fattori che hanno contribuito

allemergenza e diffusione dei batteri
multiresistenti
Mutazioni nei geni comuni di resistenza con estensione
dello spettro di resistenza(es. ES
ESLs).
Ls).

Scambio di informazione genetica tra i microrganismi con

trasmissione di geni conosciuti a gruppi di batteri non
correlati.
Pressione selettiva esercitata negli ospedali e nella
comunita che permette la proliferazione di germi resistenti.

Microrganismi sentinella
Incidenza

C
A
Sporadica

Obiettivo

Patogeni

Scoprire
lemergenza e
diffusione di
nuovi MDR
VISA
CACA-MRSA

Endemica

Epidemica

Limitare la
diffusione di
ceppi
epidemici
VRE
Acinetobacter

Ridurre limpatto
clinico di MDR
endemici
MRSA
ESBL

RESISTENZA AGLI ANTIBIOTICI:

Naturale o acquisita (1)
Resistenza naturale
La resistenza naturale agli antibiotici e geneticamente determinata,
appare immutabile nel tempo e si manifesta in tutti i ceppi di una
stessa specie batterica.
cromosomica
generalmente non trasferibile
assenza di un bersaglio batterico specifico per lantibiotico
impossibilitadi penetrazione dellantibiotico nel batterio in causa
produzione di un enzima inattivante il farmaco

Es. Resistenza di Klebsiella peumoniae allampicillina

RESISTENZA AGLI ANTIBIOTICI:

Naturale o acquisita (2)
Resistenza acquisita
-

ceppo suscettibile che acquisisce resistenza

Mutazione cromosomica e selezione: evoluzione verticale, rappresenta circa il

10% delle resistenze totali.(evt. trasferibile per transformazione)

per acquisizione di geni da altri batteri (plasmidi, transposoni, integroni),
mediante coniugazione, transduzione o transformazione: evoluzione orizzontale. E
una resistenza contagiosa, esplosiva, spesso con carattere di resistenza multipla.

Plasmidi
Molecole di DNA extracromosomico
Trasferibile o mobilizzabile
Transposoni
Elementi genetici che possono essere trasferiti al cromosoma o
plasmide e viceversa
Integroni (cassettes)
Mobilizzazione di cassettes individuali (integrase)
Movimenti specifici degli integroni
Movimenti di plasmidi o transposoni contenenti gli integroni

Resistenza acquisita
Diminuita permeabilitaal farmaco
Modificazione del bersaglio metabolico o
strutturale sul quale il farmaco agisce in modo
specifico
Produzione di enzimi inattivanti il farmaco
Aumentato efflusso dellantibiotico

ANTIBIOTICI BETALATTAMICI
Penicilline
Cefalosporine
Carbapenemici
Monobattamici

Resistenza alle cefalosporine di 3

generazione nei bacilli gram-negativi
v ESBL (E.
(E. coli,
coli, Klebsiella spp,
spp, Proteus spp,
spp, ecc)
v -lattamasi cromosomiche AmpC iperprodotte,
iperprodotte, soprattutto in Enterobacter
spp
v -lattamasi AmpC plasmideplasmide-mediate, in Klebsiella spp e E. coli (rare)
v -lattamasi K1 cromosomiche iperprodotte in K. oxytoca
v Resistenza efflussoefflusso-mediata in P. aeruginosa
v Vari meccanismi mal definiti in Acinetobacter spp

-Lattamasi negli enterobatteri

Cromosomiche

Costitutive
Inducibili
Plasmidiche
Classiche
ESL

Evoluzione della resistenza mediata da beta-lattamasi

nei batteri Gram-negativi

Reclutamento
di nuovi enzimi
Enterobacteriaceae
P. aeruginosa ed
altri Gram-negativi
non fermentanti

Evoluzione di enzimi
plasmidici
gia diffusi nelle specie
di interesse clinico
(TEM-1/2, SHV-1)
Enterobacteriaceae

Derepressione di
enzimi cromosomici
P. aeruginosa
alcune Enterobacteriaceae

Cefalosporine E
Carbapenemi

I -LATTAMICI SONO SOMMINISTRATI IN PIU DI UN TERZO DI

TUTTE LE TERAPIE ANTIBIOTICHE
Nei
Nei batteri
batteri ilil meccanismo
meccanismo di
di resistenza
resistenza piu
piuvecchio
vecchio (evoluzione),
(evoluzione), diffuso
diffuso ed
ed
importante
e
la
produzione
di
enzimi
inattivanti
importante e la produzione di enzimi inattivanti

-lattamasi
Piu di 800 differenti enzimi raggruppati in due distinte famiglie

Serina--lattamasi

(attivita cefalosporinasica)

Metallo--lattamasi (MBL)
(attivita carbapenemasica)

AmpC -lattamasi
-Lattamasi a Spettro Esteso (ESL)

Resistenza ai -lattamici:
Produzione di -lattamasi AmpC
Problema globale:
Incidenza aumentata dal 17 al 23% tra il 1991 ed il
2001 in UK
Molto comune tra i bacilli Gram-negativi
Il gene AmpC e di solito posto sul cromosoma ma puo
trovarsi su plasmidi
La produzione di enzima puo essere sia costitutiva
(avviene sempre) sia inducibile (avviene solo in presenza
dell'antibiotico)

Concentrazione dell'enzima

Confronto tra produzioni di enzima AmpC

Inizio dell'esposizione all'antibiotico

Costitutivo

Fine dell'esposizione all'antibiotico

Inducibile

Livello di produzione basale

Concentrazione dell'Antibiotico/Durata dell'esposizione

Inducibilitadi AmpC
Le specie Enterobacter, Citrobacter e Serratia
possono sviluppare resistenza durante cicli di
terapia prolungata con cefalosporine di terza
generazione
Di conseguenza, gli isolati che sono dapprima
sensibili possono divenire resistenti entro 3-4
giorni dall'inizio della terapia
Il saggio di ulteriori isolati potrebbe essere
opportuno (generalmente entro 72 ore dal primo
isolato)

Espressione di -lattamasi cromosomiche

Escherichia coli
Agente antimicrobico
Basale
Ampicillina
Ticarcillina
Ticarcillina piu clavulanato
Piperacillina
Piperacillina piu tazobactam
Cefalotina
Cefoxitina
Cefotaxime
Ceftazidime
Aztreonam
Cefepime
Imipenem

2
2
2
1
1
8
4
0.03
0.06
0.03
0.03
0.12

MIC (g/ml)
Iperproduzione
512
16
16
32
8
512
256
4
4
2
0.12
0.12

Espressione di -lattamasi cromosomiche

S pecie

Enzim a

Am bler
C lasse

Bush
G ruppo

M odalita di espressione
Inducibile

C o stitutiva
B a ssa

E . coli
S higella spp.

AmpC
AmpC

C
C

1
1

E nterobacter spp.

AmpC

C . freundii

AmpC

M . m organii

AmpC

P rovidencia spp.

Am pC

S erratia spp.

AmpC

K . pneum oniae

SHV -1

2b

K1

2be

C X asi

2e

K . oxytoca
P . vulgaris/penneri

M edia

+
+

+
+
+

Modificato da Livermore D.M., Clinical Microbiological Reviews, 1995

Problemi Emergenti
Enzimi AmpC plasmidici
ESBL non derivate da TEM e SHV
Carbapenemasi
Resistenza alle combinazioni con inibitori

A lta

Enzimi AmpC plasmidici

Prime segnalazioni negli anni '80
Derivano da Cefalosporinasi AmpC cromosomiche, resistenti
al Clavulanico
Segnalate in:

E. coli
K. pneumoniae
Salmonella spp.
Enterobacter aerogenes
P. mirabilis

Si trovano tipicamente su grossi plasmidi, in grado di

contenere altri geni di R MDR

- lattamasi plasmidiche
ESBL

Un problema globale in costante crescita

Mutanti di enzimi classici
Perch e importante determinare la
produzione di ESBL?
La resistenza mediata da plasmidi facilita la diffusione.
Le implicazioni terapeutiche sono importanti.

Microrganismi che possono

produrre ESL
Enterobacteriaceae
Pseudomonas aeruginosa
Acinetobacter spp
Stenotrophomonas maltophilia
Burkholderia cepacia
Cryseobacterium (Flavobacterium)
Flavobacterium) meningosepticum

ESBL: Test di potenziamento a doppio disco, il disco di amoxicillina

+ a. clavulanico e posto a distanza di 30 mm (da centro a centro)
dei dischi di ceftazidime, aztreonam, cefotaxime e cefepime:
osservare limmagine a tappo di champagne

Caratteristiche Antimicrobiche delle ESBL

Inibite dagli inibitori delle -lattamasi
Acido clavulanico
Sulbactam
Tazobactam

Di solito conferiscono resistenza a:

Cefalosporine di prima, seconda e terza generazione
(p.es. Ceftazidime)
Monobattami (p.es. Aztreonam)
Carbossipenicilline (p.es. Carbenicillina)

Variabile sensibilitaa Piperacillina/Tazobactam

Tipicamente sensibili ai Carbapenemi ed alle Cefamicine

Caratteristiche Cliniche delle ESBL

Anche quando sensibili in vitro alle Cefalosporine di
quarta generazione, si hanno fallimenti terapeutici in
clinica
Generano difficolta cliniche a causa della resistenza
crociata con altre classi di antibiotici (p.es.
Aminoglicosidi)
Sono associate ad epidemie ospedaliere caratterizzate
da alte morbiditae mortalita
Determinano un sovrautilizzo di altri antibiotici ad ampio
spettro

-Lattamasi a Spettro Esteso (ESL)

Codificate da grandi plasmidi (>100kb)
CAPACITA di TRASFERIEMENTO
(ceppo-ceppo / fra specie batteriche)
I batteri produttori di ESL sono SPESSO
RESISTENTI A MOLTE CLASSI DI
ANTIBIOTICI
NON -LATTAMICI

TEM, SHV, PER e CTX-M

Tra i piu importanti determinanti di resistenza emergenti
tra le Enterobacteriaceae

SORVEGLIANZA NAZIONALE 2003

Pazienti ospedalizzati (n=489)
47,8%

Medicina

Chirurgia
NICU

13,5%

5,0%

ICU

NCH

12,8%

14,0%

Terapia Intensiva
Pediatria

Neurochirurgia
Onco-Ematologia

Medicina

Patologia Neonatale

Cardiochirurgia
Chirurgia

SORVEGLIANZA NAZIONALE 2003

Pazienti ospedalizzati (n=489)
33,4%

P. mirabilis
7,9%

3,6%

K. oxyto

ii
P. stuart

ca

E. aerogenes4,3%

K . pne

ae
um oni

18,6%

E. coli
23,6%

E. coli
P. stuartii
C. freundii

K. pneumoniae
E. aerogenes
C. koseri

K. oxytoca
E. cloacae
C. amalonaticus

P. mirabilis
S. marcescens
M. morganii

Sorveglianza enterobatteri ESBL

(A.O.
A.O. Umberto I di Ancona, luglioluglio-dicembre 2003)

1000 ceppi di Enterobacteriaceae

MIC > 2 g/ml per ceftazidime e/o ceftriaxone
e/o cefotaxime e/o aztreonam

102 ceppi con una, due o tre ESBL note

I ceppi produttori di ESBL sono stati responsabile del 10%
delle infezioni causate da Enterobacteriaceae.
Enterobacteriaceae.

Enterobatteri produttori di ESBL: A.O. Umberto I

(109 ceppi: luglioluglio-dicembre 2003)
5% 2%
12%
1%
2%

13%
1%
1%

63%

E.coli

K.pneumoniae

K.oxytoca

P.mirabilis

P.stuartii

E.aerogenes

E.cloacae

S.marcescens

P. rettgeri

Enterobatteri produttori di ESBL: A.O. Umberto I :

Sito di isolamento
(109 ceppi: luglioluglio-dicembre 2003)

urine

sangue
13

17

tratto
respiratorio
inferiore
tamponi da ferita

69

altri

Terapia raccomandata delle infezioni con microrganismo

produttori di ESBL
(Martino-Venditti-Vullo, 2007 )

Tipo dinfezione

Terapia di scelta

Terapia di 2a
linea

Infezioni tratto
urinario

Chinolonia

Amoxi
+clavulanato

Batteriemia

Carbapenemici

Chinolonia

Cipro+ imipenem
Cipro + ceftazidime/sulbactam
Cipro + cefepime
Cefepime + amikacina

VAP

Carbapenemici

Chinolonia

Tigeciclina

Infezioni intraaddominali

Carbapenemici

Tigeciclina o
Chinolonia
(+ metronidazolo)

Meningite

Meropenem

Polimixina B
intratecale

aSe

il microrganismo e suscettibile ai chinoloni

Nuove terapie/possibilitafuture

SORVEGLIANZA NAZIONALE 2003

( Luzzaro F. et al, JCM, 2006)

ESBL: % di suscettibilita agli antibiotici dei 583 ceppi

Amoxicillina
64.2
Clav
Amoxicillina ++ Clav:
Clav::
64.2
Piperacillina
+
Tazo:
:
84.4
Piperacillina + Tazo
Tazo:
84.4
Ampicillina
Sulbac
Ampicillina ++ Sulbac:
Sulbac:: 49.1
49.1
Cefoxitina:
83.9
Cefoxitina
Cefoxitina::
83.9
Imipenem:
:
99.3
Imipenem
Imipenem:
99.3
Meropenem:
:
100
Meropenem
Meropenem:
100
Amikacina:
:
84.7
Amikacina
Amikacina:
84.7
Gentamicina:
48.0
Gentamicina
Gentamicina::
48.0
Ciprofloxacina:
32.8
Ciprofloxacina
Ciprofloxacina::
32.8

2003
2003 Secondo
Secondo monitoraggio
monitoraggio nazionale
nazionale sulla
sulla produzione
produzione di
di ESL
ESL tra
tra le
le
Enterobacteriaceae
d
interesse
clinico
Enterobacteriaceae dinteresse clinico
Luzzaro et al. 2006 JCM

20% CTX-M

Mugnaioli at al. 2006 AAC

VARESE
14.1%
CTX-M-1
CTX-M-15

12,3% delle
Klebsiella pneumoniae ESL
54,8% degli
Escherichia coli ESL

ANCONA
49.5%
CTX-M-1
CTX-M-15

FIRENZE
1.2%
CTX-M-1

49,5 % CTX-M

77,1% degli
Escherichia coli ESBL

VERONA
15.8%
CTX-M-1
CTX-M-32

NOVARA
19.4%
CTX-M-1
CTX-M-15

ANCONA

0% delle
Klebsiella pneumoniae ES
ESL

BERGAMO
38.8%
CTX-M-1
CTX-M-15

MILANO
0%

SASSARI
15.8%
CTX-M-1

NAPOLI
10.5%
CTX-M-1

PALERMO
5.6%
CTX-M-1

CATANIA
13.3%
CTX-M-1
CTX-M-15
CTX-M-32

186 pazienti con BSI-ESBL (E. coli, K. pneumoniae o P. mirabilis)

Fattori predittivi significativi di mortalitaai 21 g:
Iniziale terapia inadeguata >72 ore; [OR] = 6.28, P<0.001
Sito primario di infezione non identificato; [OR] = 2.69, P= 0.004
La terapia iniziale non era adeguata (antibiogramma) nel 47.8% dei casi.
I pazienti non trattati con lantibiotico adeguato avevano una mortalita3 volte
superiore (52%) a quelli trattati adeguatamente (18%).

Nei pazienti con terapia adeguata la mortalitaera piu alta nei trattati con
fluorochinoloni (44.5%) e la piu bassa in quelli trattati con carbapenemici
(5.5%).

Antibiotic Resistance Task Force, 2002

I pazienti con infezione da K. pneumoniae ESBL
hanno una degenza media ospedaliera postinfezione di 29 gg
comparata con 11 gg se linfezione e da K.
pneumoniae non-ESBL.
Nei pazienti con batteriemia da K. pneumoniae
ceftazidimeceftazidime-R, un ritardo di >72 ore della terapia
appropriata e stato associato ad un rischio di piu
di 3 volte superiore di mortalitaassociata,
rispetto ai pazienti con ceppo cefatzidimecefatzidime-S
(Anderson DJ, AAC, 2006)

Una "nuova" famiglia di enzimi:

le CTX-M
Sono -lattamasi a spettro esteso (ESBL) nonTEM,
non-SHV,
emerse
recentemente,
comunemente mediate da plasmidi
Gli enzimi di tipo CTX idrolizzano maggiormente il
cefotaxime, mentre in genere sono poco attivi sul
ceftazidime

Ottobre 2005: K. pneumoniae MDR

Suscettibilitaagli antibiotici
Amikacina
Amoxi +clavul
Cefepime
Ceftazidime
Ciprofloxacina
Gentamicina
Imipenem
Piperacillina

>64 R
>32 R
>64 R
>64 R
>4 R
>16 R
<1 S
>128 R

Piperacil.
Piperacil. + tazobactam >128 R
Tetraciclina
>16 R
Co>320 R
Co-trimossazolo
Colistina
<0.5 S
Tigeciclina
1 S

N. di pazienti

Cluster epidemico causato da K. pneumoniae

produttore di ESBL e MR in ICU in Ancona
(2005-2006)

43 pazienti
Ceppi isolati da:

10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0

Rian L

Rian 2
Ott Nov Dic Gen Feb Mar AprMag Giu Lug Ago

Ceppo sensibile solo ai

Carbapenemici (IMI e MERO)
e Colistina

Rian 1

Emocoltura:
8
Emocoltura:
Broncoaspirato:
Broncoaspirato: 29
Urina:
11
T. ferita:
3
LCR:
2
CVC:
2
Asp.
Asp. gastrico: 2
T. vaginale:
1
Liquido ascitico.
ascitico. 1

N. di pazienti

Cluster epidemico causato da K. pneumoniae produttore di ESBL e

MR in Ancona
(2005-2007)
Gastroenterolo
>100 pazienti
gia
dei
quali:
Medicine

10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0

2005

Chirurgie

26 con
batteriemia

Clin
Ematologica
Malattie Infettive
Neurologia

2006

2007

Ceppo sensibile solo ai

Carbapenemici (IMI e MERO)
e Colistina

Neuroch+ Cl
Neuroch
Med d'Urgenza
Rian 3
Rian 2
Rian 1

Resistente allertapenem

Studio di 65 ceppi di
K. pneumoniae MDR

Fano
Montecarrotto

Senigallia
Ancona
Jesi

Matelica
Camerino

ESBL evolution in Italy: rapid regional spread of a multidrug-resistant

Klebsiella pneumoniae strain producing CTX-M-15
Abstract number: 1733_172
Mugnaioli C., Manso E., Rossolini G.

CLONALMENTE CORRELATI

Frequenza (E. coli)

K. pneumoniae
SENIGALLIA-42

MATELICA-39

MONTECARROTTO-46

JESI-44

FANO-50

CAMERINO-47

ANCONA-62 (Riuniti)

ANCONA-37 (Lancisi)

Analisi della clonalita : RAPD

blaCTX-M-15 su un
PLASMIDE CONIUGATIVO

1.5
1.0
0.9
0.8

ANCONA-37 (Lancisi)

3.6

10-4

ANCONA-62 (Riuniti)

9.0

10-4

CAMERINO-47

5.2

10-4

FANO-50

7.9

10-4

JESI-44

7.0

10-4

MATELICA-39

8.5

10-4

MONTECAROTTO-46

7.8

10-4

SENIGALLIA-42

3.6

10-4

Stesso
StessoPLASMIDE
PLASMIDECIRCOLANTE
CIRCOLANTE

0.7
0.6

MONTECARROTTO-46

SENIGALLIA-42

JESI-44

MATELICA-39

FANO-50

0.2

CAMERINO-47

0.3

ANCONA-62 (Riuniti)

0.4

ANCONA-37 (Lancisi)

PstI

0.5

23.1
9.4
6.5

CTX-M-15
Lenzima CTX-M-15 conferisce alti
valori di resistenza sia verso il
Cefotaxime che il Ceftazidime

4.3

2.3
2.0

Tutti e 65 gli isolati di K. pneumoniae hanno lo stesso profilo di multi

resistenza e di RAPD (clonalmente correlati)

In tutti gli isolati di K. pneumoniae (n=65) e stato identificata la lattamasi CTX-M-15

Marche: 2003 - blaCTX-M-15 solo in E. coli;
2006 - blaCTX-M-15 in K. pneumoniae MDR
Il gene blaCTX-M-15 e codificato da un plasmide coniugativo, che puo
essere efficacemente trasferito in E. coli
Lo stesso plasmide, codificante per lenzima CTX-M-15, e stato
identificato in tutti gli isolati di K. pneumoniae

Abilita
Abilita di
di diffusione
diffusione di
di un
un isolato
isolato MDR
MDR di
di K.
K.
pneumoniae
che
ha
acquisito
il
determinante
pneumoniae che ha acquisito il determinante di
di
resistenza
resistenza CTX-M-15
CTX-M-15

Ottobre 2005 Giugno 2006

Klebsiella pneumoniae
ESL positivi e con un fenotipo di multiresitenza

E. coli CTX-M-15 (2003)

K. pneumoniae (2005)

K. pneumoniae

E. coli
CTX-M15
K. pneumoniae
CTX-M15

Evoluzione delle CTXCTX-M15M15--lattamasi

Primo isolamento di CTXCTX-M15 in Giappone 2000
Nel 2001 lo stesso enzima in New Dehli (in E. coli,
coli, E. aerogenes e K. pneumoniae)
pneumoniae)
Nel 2001, due casi in Francia in E coli (una paziente era stata ricoverata in un
ospedale a New Delhi).
In Italia primo caso pubblicato nel 2003 di un ceppo isolato a Pavia
Pavia nel 2001 di K.
pneumoniae CTXCTX-M15 dalle emocolture di un paziente ematologico,
ematologico, poi diversi casi
pubblicati nel 2006 (sorveglianza del 2003).
In UK diffusione rapida di E. coli CTXCTX-M15 nel 2003: 5% dei ceppi di E. coli nel
2004 (Londra: 7.5% ), con elevata morbiditae
morbiditae mortalita.
Nel 2006, numerose epidemie in tutto il mondo (anche in Africa).

Sono generalmente infezioni urinarie causate da E. coli con CTXM.

Questi E. coli sono resistenti anche ai chinoloni, aminoglicosidi e
sulfonamide.
Inghilterra: Clone di E. coli CTX-M15 si sta diffondendo
rapidamente.
Diffusione di E. coli CTX-M 15 anche in Italia, Francia,
Portogallo e Spagna.

CTX-M nasce
nellospedale
Fattori di rischio:

Recente ospedalizzazione
Etaavanzata
Esposizione a cefalosporine
e/o chinoloni

Ospedale

Si diffonde alla
comunita

Comunita

Lungodegenze
(fanno di serbatoio)

Perez F et al., Curr Opin Pharmacol, 2007)

Eziologia delle infezioni ematiche negli Ospedali Riuniti di Ancona

Ancona (2007)

Nel 2007 sono stati osservati 538 episodi infettivi

291

300
250

202

200
150
100
50

64
13

0
570 microrganismi
~ 5% polimicrobiche

Gram +
Gram Anaerobi
Candida spp

Eziologia delle infezioni ematiche negli Ospedali Riuniti di Ancona

Ancona (2007)
538 episodi infettivi

GRAM -: 291
100

ESBL: 22%

100
90
E. coli

80

P. aeruginosa

70

Klebsiella spp

60

Enterobacter spp

42 41 ESBL: 44%

50

Proteus spp

40

30

27

30

ESBL: 27%
14

20
10

8 11 8 10

Serratia marcescens
S. maltophilia
Acinetobacter spp
Altre Enterobacteriaceae
Altri bacilli gram. neg,

Episodio epidemico (11 casi) in un reparto di Ortopedia

causato da E. aerogenes produttore di ESBL
20

N. di isolati

16
12
8
4

5
2

0
03/12/2004

2003

05/12/2004

1
07/12/2004

09/12/2004

11/12/2004

Resistenza di K. pneumoniae ai carbapenemici

(Paterson Dl et Bonomo RA, Clin Microbiol Rev, 2005)

N le ESBL n le -lattamasi AmpC plasmidiche sono in

grado di idrolizzare i carbapenemici ma la resistenza puo
avvenire mediante:
1. Combinazione di -lattamasi mediate da plasmidi +
perdita delle porine.
porine.
2. Carbapenemasi:
Carbapenemasi:
1. MetalloMetallo--lattamasi IMPIMP-1, IMPIMP-7 (Bush
(Bush,, gruppo 3)
(Giappone, 1994)
2. KPCKPC-1 e 2 (Bush
(Bush,, gruppo 2) (USA, 2001)

Clone di K. pneumoniae in una ICU nel 2005: 51 pazienti di cui 44 infetti

(60.3% dei pazienti ricoverati) con CTXCTX-M1.
Resistenza ESBL + ciprofloxacina + gentamicina + tobramicina + cocotrimossazolo + tetraciclina e variabile alle combinazioni -lattamicolattamico-inibittore
delle -lattamasi;
lattamasi; sensibili solo a carbapenemici e amikacina.
amikacina.
Due dei 44 pazienti infetti (4.5%) svilupparono resistenza ai carbapenemici
(imipenem,
imipenem, meropenem ed ertapenem)
ertapenem) dopo terapia con imipenem o meropenem:
meropenem:
Selezione di mutanti con perdita delle porine (inattivazione di OmpK35)

K. pneumoniae CTXCTX-M 15 resistente al meropenem (perdita delle porine)

porine)
Ospedali Riuniti di Ancona, Marzo 2008

Imipenem
3 g/ml

Meropenem Tigeciclina Colistina

24 g/ml
1 g/ml 0.5 g/ml

Resistenza di K. pneumoniae ai carbapenemici

(Bratu S. et al, Arch Intern Med,
Med, 2005)

Carbapenemasi
Diffusione in 2 ospedali di New York di K. pneumoniae con KPCKPC-2:
58 pazienti;
Mortalitai caso di batteriemia del 47%
Terapia possibile in caso di imipenemimipenem-R:
tigeciclina o colistina.
.
colistina

Resistenza ai carbapenemici

Dalluso di
carbapenemici

v Uno dei maggiori problemi con luso dei carbapenemici costituisce

linsorgenza di resistenze nei GramGram-negativi rappresentati da P.
aeruginosa e Acinetobacter spp.
spp.
v Il meccanismo principale probabilmente e linduzione dellattivita
dellattivita
delle pompe di efflusso,
efflusso, particolarmente se si associa alla perdita
di proteine come le porine OprD (permeabilita).
v Per complicare le cose la OprD e coco-regolata per il sistema di
efflusso MexEFMexEF-OprN,
OprN, che puo essere selezionato dai
fluorochinoloni.
fluorochinoloni.

v
Dalluso di
fluorochinoloni

Quindi se la selezione viene generata da un fluorochinolone,

fluorochinolone, anche
senza lesposizione ad un carbapenemico,
carbapenemico, un ceppo di P. aeruginosa
o Acinetobacter spp puo diventare resistente ai fluorochinoloni ed
imipenem e avere una suscettibilitaridotta al meropenem.
meropenem.

Caratteristica

AmpCa (plasmidica)

-lattamasi inducibile

ESBL

Posizione dei geni di resistenza

Plasmidica

Cromosomica (AmpC)

Plasmidica o Cromosomica

Piu spesso trovata in

E. coli
Klebsiella spp.

Enterobacter
C. freundii
S. marcescens
M. morganii
Providencia spp.
Proteus rettgeri

E. coli
Klebsiella spp.
Proteus spp

Inibita da Acido clavulanico

No

No

Microrganismo ospite di solito

sensibile a

Carbapenemi

Carbapenemi

Cefamicine
(cefotetan e cefoxitin)
Carbapenemi

Microrganismo ospite di solito

resistente a

Refertazione

Tutti i -lattamici comprese le

Tutti i -lattamici comprese le
cefamicine esclusi i Carbapenemi cefamicine esclusi i Carbapenemi

Refertare i risultati come ottenuti

Refertare i risultati come ottenuti

Tutte le Cefalosporine
Tutte le Penicilline
Aztreonam
Refertare tutte le Cefalosporine,
Penicilline e Aztreonam come
resistenti

a Il gene ampC e di solito posto sul cromosoma di diverse Enterobacteriaceae. Tuttavia, puo essere
trasferito su un plasmide ed essere iperprodotto in Escherichia coli e Klebsiella spp.

Abbiamo visto il meglio

degli antibiotici -lattamici ad ampio
spettro !!!
E prudente utilizzare con saggezza i
potenti -lattamici disponibili e non
essere troppo ottimisti sulla possibilita
di un altra generazione
Livermore (JAC, 1998)

Controllo della diffusione di ESBL

Istruzione al personale di cura

Precauzioni da contatto
Colture di sorveglianza (urine, feci)
Politica degli antibiotici ?
limitazione dell'uso delle cefalosporine di

terza generazione
limitazione dei carbapenemici come terapia
diretta

Pseudomonas aeruginosa

Eziologia delle infezioni ematiche negli Ospedali Riuniti di Ancona

Ancona (2007)
538 episodi infettivi

GRAM -: 291
100

100
90
E. coli

80

P. aeruginosa

70

Klebsiella spp

60
50

Enterobacter spp

42 41

Proteus spp

40
30
20

30

27
14

10

Serratia marcescens
S. maltophilia
Acinetobacter spp

8 11 8 10

Altre Enterobacteriaceae
Altri bacilli gram. neg,

Pseudomonas aeruginosa: meccanismi di resistenza (1)

-lattamasi inducibili: Resistenza naturale ad ampicillina e cefalotina
1. MUTAZIONI
Iper-espressione delle pompe di efflusso.
MexAB-OprM : rimuove penicilline, cefalosporine e in parte meropenem (ma non imipenem)
MexCD-Opr e MexEF-OprN: resistenza ai fluorochinoloni e alcuni -lattamici
MexXY-OprM: resistenza agli aminoglicosidi
Impermeabilita:
resistenza agli aminoglicosidi
Perdita di OprD: R allimipenem e ridotta suscettibilitaal meropenem
Mutanti nfxc (mexT) selezionate dai fluorochinoloni (no dai carbapenemici): R a
fluorochinoloni e imipenem con ridotta S al meropenem.
Mutazioni delle topoisomerasi II e III:
Resistenza ai fluorochinoloni

Una combinazione di > pompe di efflusso, perdita di OprD e impermeabilita agli

aminoglicosidi compromette tutte le classi di antibiotici tranne le polimixine.

Pseudomonas aeruginosa: meccanismi di resistenza (2)

2. ACQUISIZIONE GENICA E MDR
-lattamasi
ESBL:
PER 1:elevata R a ticarcillina, ceftazidime, cefepime e aztreonam, e
in minor misura a piperacillina. S ai Carbapenemici.
OXA-ESBL: R a cefalosporine, monobattamici e penicillline. S ai
Carbapenemici.
Metallo--lattamasi (IMP e VIM): R a penicilline, cefalosporine e
carbapenemici ma non allaztreonam.
Talvolta sono associate ad una 6-N acetyltransferasi (R a aminoglicosid) e
il ceppo rimane sensibile solo alle polimixine, ciprofloxacina e forse
allaztreonam.

Impatto della terapia appropriata ritardata delle batteriemie da

P. aeruginosa
Lodise TP, AAC, 51:3510,2007

Evoluzione della % di suscettibilitaagli antibiotici in ceppi di

di P.
aeruginosa isolati nelle Terapie Intensive
Ospedali Riuniti di Ancona
100
90
Amikacina
Gentamicina
Ceftazidime
Piperacillina
Imipenem
Ciprofloxacina

80
70
60
50
40
30
2004

2005

2006

2007

Correlazione tra il consumo degli antibiotici e

la resistenza in P. aeruginosa

P. aeruginosa - Antibiogramma
Antibiotico

MIC (mg/L)

Break-point
Sensibile

Interpretazione

Resistente

Ceftazidime

128

<8

> 32

Resistente

Cefepime

32

<8

> 32

Resistente

Ticarcillina

> 512

< 64

> 128

Resistente

Piperacillina

256

< 64

> 128

Resistente

Pipera/Tazo

256

< 64

> 128

Resistente

Aztreonam

128

<8

> 32

Resistente

Imipenem

16

<4

> 16

Resistente

Meropenem

16

<4

> 16

Resistente

Gentamicina

64

<4

> 16

Resistente

Tobramicina

256

<4

> 16

Resistente

Amikacina

32

< 16

> 64

Intermedio

Ciprofloxacina

64

<1

>4

Resistente

Levofloxacina

64

<2

>8

Resistente

<2

>8

Sensibile

Colistina

EARSS 2008

Resistenze in Pseudomonas aeruginosa

Piperacillina
Ceftazidime
Carbapenemici
Fluorochinoloni
Aminoglicosidi
Multiresistenza (3 atb)
Multiresistenza (5 atb)

Europa
15%
19%
19%
15%
23%
16%
6%

Italia
19%
24%
33%
36%
30%

EARSS Data Base,2008

Infezione da P. aeruginosa: rapporto resistenza- antibioticoterapia

Sensibile

Amikacina S Amikacina I Amikacina R

Piperacillina S Piperacillina R
AMI P+T

AMI P+T

AMI: amikacina
P+T: Tazocin
COL: colistina
Mem: meropenem

COL
COL T+P MEM

P+T

COL
P+T
P+T COL P+TAMI

Sangue
Ferita

urine
decesso
BA Int. ch.

01/01/03

E. cloacae

01/02/03

01/03/03

01/04/03

01/05/03

01/06/03

S. marcescens

Acinetobacter spp
E' un patogeno opportunista responsabile soprattutto di
infezioni nosocomiali

Puo causare polmoniti, batteriemie, infezioni del tratto urinario e dei

tessuti molli
Le polmoniti nosocomiali causate da Acinetobacter hanno un tasso
grezzo di mortalitavariabile dal 30 al 70% (con mortalitaimputabile
all'infezione in almeno il 40% dei casi)
Produzione di endotossine (shock settico)

Fattori di rischio

Etaavanzata, malattie polmonari croniche, immuno-depressione,

interventi chirurgici, cannule endotracheali, gastriche e cateteri
urinari

Acinetobacter e un patogeno problematico

In caso di isolamento da distretti normalmente non
sterili, non e sempre facile distinguere tra
colonizzazione e infezione

Meccanismi di resistenza
Enzimi che modificano gli antibiotici
Cambiamento della permeabilitadella membrana
Mutazioni della DNA girasi

Emergenza di A. baumanii antibiotico-resistente in

seguito a modificazioni nell'uso di antibiotici
Meyer e colleghi segnalarono un'epidemia ospedaliera di
K. pneumoniae resistente al ceftazidime. Per il controllo
dell'epidemia furono adottati interventi mirati a ridurre l'uso
del ceftazidime, e a rinforzare le misure per il controllo delle
infezioni. L'imipenem fu impiegato per i pazienti infettati dalla
K. pneumoniae resistente.

Insorgenza di Acinetobacter resistente ai carbapenemi

Diffusione di cloni tra ospedali

Diffusione tramite pazienti e o personale ospedaliero

Contaminazione delle superfici ambientali

L'uso di cefalosporine di terza generazione e
aztreonan era associato ai ceppi resistenti a
carbapenemi (P = 0,03)
Vennero raccomandate le seguenti misure:
Controllo uso antibiotici
Vigilanza
Protocolli sul controllo infezioni

Maggio 2006:
2006: A. baumanii MDR
Suscettibilitaagli antibiotici
Amikacina
Cefepime
Ceftazidime
Ciprofloxacina
Gentamicina
Imipenem
Meropenem
Piperacillina

>64 R
>64 R
>64 R
>4 R
16 R
>16 R
2-8 SS>128 R

Piperacil + tazobactam
Tetraciclina
CoCo-trimozssazolo
Colistina
Tigeciclina
I

>128 R
>16 R
>320 R
<0.5 S
1

Acinetobacter spp: resistenza ai carbapenemici in 250 ospedali USA (TSNDatabase )

Resistenti
Intermedi

N. di pazienti

Episodio epidemico causato da A. baumanii MR in

ICU in Ancona (2006)
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0

Rian L

Rian 2
Mag

Giu

Lug

Ago

Rian 1

Ceppi resistenti allimipenem

15 pazienti
Ceppi isolati da:
Emocoltura:
Emocoltura:
Broncoaspirato:
Broncoaspirato:
LCR:
Urina:
CVC:
Succo gastrico:

4
9
3
1
1
1

N. di pazienti

Episodio epidemico causato da A. baumanii MR in

Ancona (2006-2007)
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0

Rian L

72 pazienti
Dei quali 7 con
Pneumologia batteriemia e 4
meningite
Med d'Urg
Clin Med Int

Med Gen
Nefrologia
Mag Giu Lug Ago Se tt O tt Nov Di c Gen Fe b Mar AprMagGiugLug Ago Se tt O tt Nov Dic

2006

2007

Ceppi resistenti al imipenem

Chirurgie
Neuroch
Cl Neuroch
Rian 2
Rian 1

Ceppo con carbapenemasi OXA-58 genotipo 2

Resistenza ai carbapenemici in A. baumanii

v -lattamasi acquisite in A. baumanii:
baumanii:
1. MetalloMetallo--lattamasi (MBLs):
MBLs): IMP, VIM e SIM:

IMP e VIM conferiscono resistenza a tutti -lattamici tranne

allaztreonam.
allaztreonam. I geni sono localizzati in plasmidi e si sono diffusi in Italia in A.
baumanii e P. aeruginosa.
aeruginosa.

2. Oxacillinasi idrolizzanti i carbapenemici (CHDLs),

CHDLs), che idrolizzano limipenem
ma non sempre il meropenem.
meropenem. Il primo gene codificante lenzima OXAOXA-23 e stato
identificato in Scozia nel 1995 e poi si e diffuso rapidamente in
in UK e Francia;
OXAOXA-24 e OXAOXA-25 in Spagna; OXAOXA-26 in Belgio La maggior parte sembrano
identificati nei plasmidi e altri sembrano stare solo nel cromosoma.

v Perdita o modificazione delle porine:

porine: resistenza associata alla perdita di una OMP
(CarO)

MBL e CHDL resistono allinibizione dal clavulanato e dal tazobactam

I geni MBL si sono diffusi negli ultimi anni da P. aeruginosa alle

Enterobacteriaceae e Acinetobacter,
Acinetobacter, e sembra che lo scenario
clinico che si profila e simile alla diffusione globale delle ESBL.
ESBL.
Inoltre, come i ceppi con MBL sonno resistenti a tutti i lattamici e siamo lontani allutilizzo terapeutico di un inibitore,
la sua continua diffusione rappresenterauna catastrofe clinica.
clinica.

ANCONA
(21 ceppi)
Tre clones
diversi:
Europa I
Europa II
Italia

Identificata per la prima volta in Toulouse (Francia) dopo una epidemia in

un Centro Ustioni ( Hritier C et al, JAC, 2005)
I primi ceppi di A. baumanii con il gene bla OXA-58 isolati in Italia: Luglio
2005 nel Ospedale Umberto I di Roma.
I ceppi isolati appartengono a due genotipi PFGE: 1 e 2
Il gene bla OXA-58 e localizzato nei plasmidi

Terapia delle infezioni da Acinetobacter spp resistente ai

carbapenemici
(Poirel L, Nordmann P, CMI, 2006)

Il principale problema sono le Oxacillinasi idrolizzanti i

carbapenemici (CHDLs)
Colistina in infusione IV continua
Imipenem + aminoglicosidi (se basso livello di R
allimipenem)
Imipenem + colistina o tobramicina o rifampicina (se
elevata R allimipenem)
Imipenem + colistina + rifampicina
Tigeciclina
Ampicillina-Sulbactam

A. baumanii
(Ospedali Riuniti di Ancona, 2008)

AmpicillinaSulbactam: R
Tigeciclina:R

Resistente a Imipenem e Meropenem

Sensibile solo a Colistina e Amikacina

Stenotrophomonas maltophilia
Causa batteriemia, meningite, infezioni urinarie, ma e raro come causa di
polmonite (lisolamento dal tratto respiratorio generalmente indica una
colonizzazione)
Fattori di rischio per colonizzazione e/o infezione:
Ventilazione meccanica
Profilassi con antibiotici ad ampio spettro
Chemioterapia
Uso di CVC
Neutropenia
Mortalitaassociata con tumori, neutropenia, terapia immunosoppressiva

Stenotrophomonas maltophilia
Ha una resistenza intrinseca a molti antibiotici. La
resistenza si sviluppa rapidamente per mutazioni e a
volte si osserva discordanza tra i risultati in vitro
e l outcome clinico
Suscettibilitaagli antibiotici:
Trimetoprim-sulfametossazolo (Bactrim), Terapia
di scelta
Ciprofloxacina, Levofloxacina
Ticarcillina-clavulanato
Minociclina

Terapia delle infezioni gravi da S. maltophilia

(batteriemie, polmonite)
(Martino-Venditti-Vullo, 2007)

Terapia e.v. elettiva

Trim-Sulfa (SXT) (2.5 g/kg ogni 6 ore)
Terapia e.v. alternativa
Ticarcillina/a. clavulanico (TIM)
Ceftazidime
Levofloxacina
Minociclina
Doxiciclina
Tigeciclina
Combinazioni sinergiche in vitro (scarsi o assenti dati clinici)
TIM+ Aztreonam
SXT + TIM
SXT + colistina
SXT + cefalosp III gen
SXT Minociclina * TIM