Lpez Marco D. Psiquiatria.com. 2011; 15:43.

http://hdl.handle.net/10401/4460

Caso clnico
Trastorno bipolar en nios. A propsito de un caso
Lpez Marco, D.1*; Gmez Poveda, A.J. 2; Cardelle, F. 3; Martnez Prez, I. 4.

Resumen
Hasta hace unos aos, exista la creencia de que las reacciones maniaco-depresivas eran
extremadamente raras en nios y en adolescentes jvenes. De hecho el trastorno bipolar de
inicio en la infancia y adolescencia no est incluido en las clasificaciones nosolgicas actuales.
No es raro que en la prctica clnica estn incluidos o enmascarados en otros trastornos. Desde
la dcada de los noventa se viene pensando ms en la presencia de esta psicopatologa en
menores de edad. Se ha afinado mejor su diagnstico, aunque muchas veces constituye un reto
clnico, especialmente en los nios ms pequeos. Lo cierto es que existen nios y adolescentes
bipolares y deben reconocerse en la prctica clnica. Es frecuente que el trastorno bipolar (TB)
sea confundido con otros cuadros psiquitricos infantiles, especialmente con el trastorno por
dficit de atencin e hiperactividad (TDAH), con el cual exhibe alta comorbilidad. Caso clnico:
Se trata de una nia de 12 aos de edad que acude a nuestro CSM desde los cuatro aos de edad
con sntomas compatibles con trastorno por dficit de atencin e hiperactividad (TDAH) pero
que a lo largo de su desarrollo ha manifestado sntomas de excesiva irritabilidad, presencia de
tormentas afectivas, impulsividad, cambios bruscos de humor, y mala respuesta al tratamiento
con estimulantes llevndonos hacia un diagnstico de trastorno bipolar de inicio en la infancia.

Recibido: 09/12/2010 Aceptado: 03/01/2011 Publicado: 26/09/2011

* Correspondencia: loezpo@gmail.com
1,2y3 CSM Cartagena. Hospital Santa Maria Rosell. Cartagena. Murcia

Psiquiatria.com ISSN: 1137-3148

2011 Lpez Marco D, Gmez Poveda AJ, Cardelle F, Martnez Prez I.

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Introduccin
Hasta hace unos aos, exista la creencia de que las reacciones maniaco-depresivas eran
extremadamente raras en nios y en adolescentes jvenes. De hecho el trastorno bipolar de
inicio en la infancia y adolescencia no est incluido en las clasificaciones nosolgicas actuales.
No es raro que en la prctica clnica estn incluidos o enmascarados en otros trastornos. Desde
la dcada de los noventa se viene pensando ms en la presencia de esta psicopatologa en
menores de edad. Lo cierto es que existen nios y adolescentes bipolares y deben reconocerse en
la prctica clnica. Es frecuente que el trastorno bipolar (TB) sea confundido con otros cuadros
psiquitricos infantiles, especialmente con el trastorno por dficit de atencin e hiperactividad
(TDAH), con el cual exhibe alta comorbilidad.
Segn estudios epidemiolgicos en torno al 1% de los nios y adolescentes presentan un
trastorno bipolar.
La presentacin del trastorno bipolar en nios y adolescentes es muy variada. Segn un
metaanlisis (Soutullo et all,2009) los nios y adolescentes con mana presentan, por orden de
frecuencia los siguientes sntomas: aumento del nivel de energa, distraibilidad, presin del
habla, irritabilidad, grandiosidad, pensamiento acelerado, diminucin de la necesidad de sueo,
euforia o humor elevado, pobre capacidad de juicio, fuga de ideas e hipersexualidad.
Ante la presencia de sntomas de mana en un nio, debe descartarse primero una causa mdica
y el uso de medicacin, droga o txico. El diagnstico diferencial incluye fundamentalmente el
TDAH. Esto se debe en parte al solapamiento de sntomas en ambas enfermedades. Los nios
con TDAH presentan distraibilidad, excesiva actividad motriz y comportamiento impulsivo;
suelen presentar disminucin del sueo o sueo inquieto, cierta logorrea, irritabilidad y otros
sntomas similares a la mana. En el trastorno bipolar, la irritabilidad es ms intensa,
persistente y se asocia a violencia. El aumento de energa y de la actividad dirigida a un fin en el
trastorno bipolar es diferente a la inquietud psicomotriz sin llegar a un fin y a la escasa
persistencia en las actividades del TDAH.
A su vez el trastorno bipolar presenta comorbilidad con el TDAH en un 42% aproximadamente,
con los trastornos de ansiedad en un 27%, trastorno de conducta un 19% y consumo de
sustancias 12%.
Dentro de la clasificacin del Trastorno Bipolar, en el caso del nio y el adolescente se presentan
con frecuencia con sntomas clasificados en:

- Enfermedad Bipolar no especificada, sntomas que no cumplen del todo los criterios del tipo I
o II, siendo este subtipo controvertido. En nios destaca: irritabilidad crnica y frecuentes e
intensos cambios de humor, generalmente de una duracin menor que la requerida.

- Disregulacin grave del humor: nios con irritabilidad crnica sin otros sntomas de mana y
posiblemente fuera del espectro de bipolaridad.
- Trastorno ciclotmico: numerosos episodios breves de hipomana y depresin.
- Ciclacin rpida y ultrarrpida.

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Caso clnico
Escolar de 12 aos de edad que acude por primera vez a nuestra USMIJ para valoracin por
sospecha de TDAH.
Es una nia que desde pequea presentaba excesiva actividad motriz, parece que tiene un
motor. Desde que empez la guardera tena problemas, bajo rendimiento en el colegio a pesar
de presentar buena capacidad; interrumpe en clase, es muy habladora, no para de moverse, se
distrae con cualquier cosa, pierde el material escolar o lo rompe; no respeta el turno, no tiene
idea de peligro. En casa sigue presentando la misma inquietud motora, ni para comer ni ve la
televisin sentada. Por la calle va corriendo, saltando; presenta un acting precoz sin prevenir
consecuencias. Gran impulsividad y realizacin de conductas de riesgo.
Antecedentes personales: Embarazo de curso normal, deseado. Parto: vaginal, expulsivo con
aspiracin de meconio. Peso 2,700Kg. Deambulacin a los doce meses, conducta psicomotora de
inquietud importante. Gran viveza. Desarrollo de lenguaje adecuado en adquisicin y desarrollo.
Control de esfnteres adecuado. No AMC. Dermatitis atpica. No accidentes domsticos. No
traumatismos craneoenceflico, no convulsiones febriles ni epilepsia. Vacunas regladas.
Alimentacin poca cantidad y selectiva. Aseo y vestido: adecuados.
Antecedentes familiares: Padre en tratamiento por crisis de ansiedad, madre sana. Hermano
diagnosticado de TDAH y tics.
Carcter y conducta: alegre, sociable, extrovertida, impulsiva, cambios de humor, muy inquieta
y distrada, irritabilidad. Persistencia de inquietud evolutiva, en ocasiones con prdida de
control. Comportamientos desobedientes; a veces no contesta o dilata la repuesta, reniego de
rdenes, muy desordenada, poco cuidadosa con su persona y enseres. Onicofagia.
Temperamento cambiante, con alternancia de periodos en los que se observa eutimia y en otros
que presenta distimias; aunque no ha llegado a apreciar ciclos como tales del estado de nimo, s
labilidad afectiva. Baja tolerancia a la frustracin en ocasiones crisis de clera.
Conductas de juego: adecuadas, aunque poco cuidadosa. Cierta apetencia por juegos y juguetes
clsicamente masculinos.
Dificultad en las relaciones sociales por su impulsividad, segn su estado de humor.
Escolarizacin: actualmente cursa 2ESO. Repiti 4 de primaria: Bajo rendimiento escolar.
Retraso aprendizaje, con cierto fracaso escolar.
La primera impresin diagnstica fue de TDAH tipo combinado; rasgos negativistasdesafiantes sin cumplir criterios diagnsticos del trastorno; rasgos de ansiedad y estado de
nimo cicloide, sin cumplir criterios diagnsticos para el trastorno.
Evolucin: Iniciamos tratamiento farmacolgico con metilfenidato de liberacin prolongada con
18mgr/da. En sucesivas revisiones, respuesta parcial a la medicacin, continua inquieta, sin
presar atencin y con efectos secundarios ya que pierde el apetito y se altera el patrn de sueo
con insomnio de conciliacin. Se reajusta el tratamiento cambiando a metilfenidato de accin
corta. Dos meses ms tarde, acude a revisin con rasgos clnicos compatibles con episodio
depresivo: prdida de inters, apata, aislamiento de los compaeros, falta de atencin,
disminucin de energa, cansancio, inapetencia.
Solicitamos analtica que refiere un
Hipotiroidismo subclinico. Destaca la persistencia de dficit de atencin, muy despistada, no
tolerando el aumento de metilfenidato, presentando mayor excitabilidad y efectos secundarios
en el sueo y apetito. Suspendemos metilfenidato e inicia tratamiento con risperidona, con

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mejora de la excitabilidad pero persistencia de falta de atencin. Se introduce atomoxetina, no

tolerndose y mostrndose ms irritable, ms rebelde y con los mismos efectos secundarios que
metilfenidato. Aparicin de tics en cintura escapular y oculares. Se suspende atomoxetina,
manteniendo risperidona oral. Tras persistir estas oscilaciones en el humor, predominio de
sntomas mixtos, irritabilidad, disforia, excitabilidad iniciamos tratamiento con estabilizadores
del humor (oxcarbacepina) con buena respuesta.
Resumen: Escolar que desde la primera infancia ha presentado excesiva inquietud motora,
impulsividad, irritabilidad a veces con episodios de excitabilidad, conductas de oposicionismo,
baja atencin, bajo rendimiento escolar acompaado de fracaso escolar. Que actualmente y
durante el ltimo ao ha presentado cambios bruscos del estado de nimo, con logorrea, sin
presentar un cuadro maniaco pero s disfrico, irritabilidad, llanto y reacciones agresivas.
Incapacidad para mantener relaciones sociales estables. Falta de respuesta tanto a metilfenidato
como a atomoxetina, por mayor excitabilidad y aparicin de efectos secundarios, siendo muy
sensible al aumento de dosis. En los ltimos meses mayor respuesta a estabilizadores como
oxcarbacepina y a antipsicticos como risperidona. Todo esto reseado arriba hace pensar en
clnica compatible con un trastorno bipolar subtipo no especificada en comorbilidad con TDAH.

Conclusiones
En la enfermedad bipolar (TBP) en nios y adolescentes los sntomas ms destacados son: (tabla
1)

Irritabilidad, los autores mencionan tormentas afectivas o rabietas intensas

prolongados vs euforia o grandiosidad.

Curso ms continuo, en lugar de episdico.

Duracin sntomas maniacos ms breve

Ciclacin rpida o ultrarrpida ms frecuente, con cambios de humor en un mismo da.

Estados mixtos, irritabilidad y explosividad.

Comorbilidad con TDAH y TC.

Si bien se haba sealado una presentacin clnica atpica con un predominio de la

irritabilidad y un curso crnico, estudios recientes observan sntomas patognomnicos de mana
ya en edades precoces, demostrando la utilidad de los actuales criterios diagnsticos DSMIV
para el TBP, predominando el trastorno bipolar no especificada. Los casos donde la irritabilidad
es el nico sntoma, parece que evolucionaran hacia otros trastornos afectivos ms que a
Bipolares. Dentro del TBP, el TDAH sera el trastorno comrbido ms frecuente, superior en las
formas de debut muy precoz (<12 aos) y en varones. Los trastornos de conducta (TC) ocupara
el segundo lugar en frecuencia, pudiendo relacionarse con un peor nivel de funcionamiento, con
peor rendimiento escolar, ms antecedentes de ingresos y ms tratamientos previos. La
comorbilidad con ansiedad ocupara el tercer lugar. En cuanto al diagnstico principal, TDAH y
TC con fluctuaciones en el tiempo en funcin del nimo, y baja respuesta al tratamiento; o la
presencia de sntomas caractersticos de mana junto con alucinaciones o psicosis, y
antecedentes familiares afectivos, deben hacernos pensar siempre en la posibilidad de un TBP.
En su evolucin se observan elevadas tasas de recadas y sntomas subsindrmicos persistentes.

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El diagnstico debe basarse en la clnica, con informacin colateral de la familia. Se han

desarrollado pruebas psicomtricas con buena fiabilidad para el diagnstico del TBP.

Tabla 1. Fenotipos del Trastorno Bipolar Peditrico en funcin de la edad de inicio

TR.BIPOLAR DEL NIO

Caractersticas
demogrficas

TR. BIPOLAR DEL ADOLESCENTE

Debut en < 13 aos

Debut en > 13-<18aos.

Predominio varones

Mujeres=varones

Antecedentes familiares.

Sntomas

Irritabilidad,
Estados afectivos mixtos

Episodios completos depresivos/maniacos/mixtos

Mayor prevalencia de sntomas psicticos

Rpida ciclacin

Evolucin

Curso ms crnico
Resistencia al tratamiento

Curso episdico
Fenotipo BP clsico del adulto

Mal pronstico.

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Referencias
1. B. Birmaher., I. Mndez. El trastorno bipolar psiquitrico. sabemos detectarlo? Actas Esp Psiquiatr
2010,38(3):170-182.
2. Soutullo espern, c; Barroilhet Dez, s; Landecho acha, i; Ortuo snchez-pedreo f. Nuevos tratamientos para la
enfermedad bipolar en nios y adolescentes: aprendiendo de los estudios en adultos. Actas Espaolas de Psiquiatra,
2003; 31(1): 40-47.
3. Carlson G. Early Onset Bipolar Disorder: Clinical and Research Considerations. Journal of Clinical Child &
Adolescent Psychology 2005; 34:333-43.
4. Farchione T, Birmaher B, Axelson D, Kalas C, Monk K, Ehmann M, et al. Aggression, hostility, and irritability in
children at risk for bipolar disorder. Bipolar Disord. 2007; 9:496-503.

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Trabajo seleccionado para su publicacin en la revista Psiquiatria.com, de entre los presentados al XII
Congreso Virtual de Psiquiatra Interpsiquis 2011.

Cite este artculo de la siguiente forma (estilo de Vancouver):

Gmez Poveda AJ, Cardelle F, Martnez Prez I. Trastorno bipolar en nios. A propsito de un
caso. Psiquiatria.com [Internet]. 2011 [citado 26 Sep 2011];15:43. Disponible en:
http://hdl.handle.net/10401/4460