UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

ALUMNO:
Tirado Pinedo Alexander
DOCENTE:
Dr. Rger Valverde Correa
CURSO:
Medicina I
GRUPO:
21

FECHA:
26-11-2014

TRUJILLO
2014-2

HISTORIA CLNICA

I. ANAMESIS

24/11/2014 - 9:00 a.m.

confiable, confiable

Directa

1. Filiacin:
Nombres y Apellidos: Isaias Alva Castillo
Edad: 81 aos
Sexo: Masculino
Raza: Mestizo
Estado Civil: Casado
Religin: Testigo de Jehova
Grado de Instruccin: primaria completa
Ocupacin: Jubilado
Fecha y Lugar de Nacimiento: 17-Abril-1933 / Casma Regin Ancash
Procedencia: Trujillo
Domicilio: Jos Mart 2112 La esperanza
Persona responsable: Esposa
Fecha de Ingreso: 16/11/2014
Forma de Ingreso: Emergencia

2. Perfil del Paciente:

2.1 Datos Biogrficos: Nacido en Casma, a trmino por parto

eutcico en el Casma, Ancash.
Vivi con sus padres y hermanos, es la segundo de 4 hermanos,
conformando una familia funcional. Su padre se dedicaba a la
agricultura y su madre era ama de casa. Estudi primaria en
Casma, Vivi en su niez y adolescencia con sus padres, con los
que tuvo buena relaciones interpersonales; Trabajo en la
agricultura hasta los 17 aos. A los 18 aos de edad se
trasladaron a Chimbote por 2 aos y luego se traslad a Trujillo,
donde trabajo en la construccin civil por 4 aos, a los 21 aos
se cas, actualmente tiene 3 hijas vivos. Su esposa es ama de
casa. Refiere tener buena relacin con familiares y amigos.

2.2 Modo de vida actual:

-Hogar y familia: Vive en casa propia, con su esposa, hija y 2
nietos, con quienes tiene buena relacin interpersonal.
- Condiciones de vivienda: casa de material noble de 1 pisos,
con buena ventilacin e iluminacin: 1 sala, 1 comedor, 5
dormitorios y 2 bao. Tiene 1 perra.
- Situacin econmica: Refiere que Hija que es profesora de
matemticas y la jubilacin del paciente sostienen la economa.
- Ocupacin y actividades que desempea:
- Recreacin y actividades sociales: lee la biblia, mira televisin
y asiste a su iglesia y actividades que se le presenten durante
el da.
- Hbitos alimenticios:

Desayuno: 1 taza de avena o quinua + 1 o 2 panes.

Ocasionalmente 1 huevo duro.
Almuerzo: 1 porcin de arroz + menestra+ pollo + sopa
ocasionalmente ensalada, carne de res y pescado
Cena: Sopa o t con 2 panes.

-Sueo: aproximadamente 10 horas, le es fcil conciliar el

sueo.
-Adicciones: Niega tabaquismo. Adems no ingiere caf
-Descripcin de un da rutinario:
Paciente se despierta a las 7:00 a.m., se asea sale caminar o
ejecutar tareas domsticas cotidianas a las 1:00 p.m. almuerza
en compaa de familia, luego hace una siesta de 1 horas, y ve
televisin a las 3:00 pm realiza alguna actividad y mira
televisin. Cena a las 9:00 pm, luego se acuesta en la cama y
duerme.
3. Molestia Principal:
Edema y Dolor de pie y rodilla izquierda
4. Enfermedad actual:
T.E:13 das
F.I: Insidioso
C: progresivo
Paciente con Asma crnico diagnosticado hace 18 aos, con
tratamiento de salbutamol a requerimiento, que:
4d.a.i paciente refiere dolor articular a nivel del tobillo, que dificulta el
caminar, pero describe como soportable, con una ligera inflamacin

que tras unas 24 horas aumenta y inicia inflamacin a nivel del a

rodilla izquierda.
2 d.a.i paciente refiere dolor punzante a nivel de la articulacin del
tobillo, de aparicin progresiva, de intensidad +++/++++ que se
acompaa de dolor tacto, con irradiacin hacia la rodilla.
d.a.i. sintomatologa contina y agudiza 8/10, evidencindose
acumulacin de lquido en la articulacin de la rodilla, imposibilitando
que la bipedestacin, acudiendo a emergencia del hospital Regional
Docente de Trujillo.
7 dias, despus del ingreso: se le extrae de la articulacin de la
rodilla, 250 ml aprox de liquido amarillo, lo que alivia el dolor
parcialmente
Funciones Biolgicas:
Apetito: conservado
Sed: conservado
Heces: deposiciones 1 vez por da
Orina: normal
Peso: sin cambios
Sueo: disminuido
5. Antecedentes patolgicos:
Asma diagnosticada hace 18 aos con tratamiento.
Crisis asmtica en enero del presente ao.
Alergia a medicamentos: Penicilina.
Extirpacin de un testculo (no manifiesta motivo).
Perdida de falange distal del tercer dedo a los 17 aos.
6. Antecedentes familiares:

Hijos: referidos sanos

Madre: fallecida a los 80 aos por aparente infeccin: pierna

izquierda

Padre: fallecido posible neurocisticercosis

7. Revisin por aparatos y sistemas

General: No Refiere prdida de peso, no escalofros, no
diaforesis, no fiebre, apetito conservado, no fatiga.
Piel y Anexos: Niega erupciones, prurito, equimosis,
petequias, seborrea, no cambios de coloracin, no sequedad de
piel.

Sistema piloso: Calvo.

Uas Niega fragilidad y deformacin, onicomicosis en ua de
dedo gordo mano izquierda.
Sistema linftico: Niega hipertrofia ganglionar, localizada o
generalizada, signos inflamatorios y supuracin.
Celular subcutneo: Edema en pie y rodilla, miembro inferior
izquierdo.
Cabeza Niega cefalea y traumatismo
Ojos: No uso de lentes, escleras blancas, no dolor,
enrojecimiento, inflamacin, lagrimeo.
Odos: Paciente niega
disminucin de la audicin
bilateralmente, zumbido, dolor o secreciones.
Nariz: Niega epistaxis, olfaccin, secrecin anterior o posterior,
obstruccin, prurito y estornudos.
Boca: Niega dolor, infeccin, lceras, no tiene piezas dentarias.
Faringe-laringe: Niega dolor y trastornos en la fonacin, no
estridor larngeo.
Cuello: Niega dolor, rigidez, bocio, tumoraciones.
Respiratorio: tos productiva, niega hemoptisis, cianosis,
tuberculosis, neumona y pleuritis.
Cardiovascular Niega angina, disnea, ortopnea, disnea
nocturna paroxstica, edema, palpitaciones, soplos, insuficiencia
cardaca, infarto, hipertensin, fiebre reumtica, claudicacin,
flebitis, lceras o trastornos de venas y arterias.
Gastrointestinal Niega dolor, no presencia de circulacin
colateral. Niega disfagia y odinofagia no pesadez, ardor
epigstrico, nuseas, vmitos, hematemesis, melena, diarrea,
estreimiento, hernias, hemorroides, niega empleo de laxantes
o anticidos, prurito anal, sangrado rectal.
Urinario Niega ardor y picazn al orinar, dolor lumbar,
hematuria, incontinencia, clculos, nefritis.
Msculo esqueltico Niega calambres, rigidez, traumatismos,
luxaciones, manifiesta dolor articular en rodilla y pie izquierdo
con inflamacin.
Sistema nervioso Niega convulsiones, temblor en manos o
pies, parlisis, coordinacin sensorial, sensoria. No refiere
prdida de memoria.
Emocional Niega pensamientos suicidas, depresin ni
ansiedad.

II. EXAMEN FSICO

1. EXAMEN GENERAL:
Signos Vitales:
T axilar: 36,5 C
Fc: 71 por minuto
P: 72 pulsaciones/min.
Rtmico de baja intensidad
Frec. Respiratoria: 18 respiraciones/min.
PA: 110/65 mmHg en brazo izquierdo, posicin
decbito dorsal
Peso y Talla: 65 kg / 1.65 m

Aspecto General: Paciente que aparenta su edad cronolgica,

en regular estado general, nutricional y de hidratacin, en
posicin
decbito
dorsal
preferencial,
ventilando
espontaneamente.
Dormido,
con
halitosis,
no
facie
caracterstica, con va brazo izquierdo.
Piel: Triguea, normotrmica, palidez +/+++, turgencia y
elasticidad disminuida. No presenta, erupciones, no exantemas,
no telangiectasias, no petequias, no tumores.
Uas: Se presentan moderadamente limpias, cortas, , amarillas de
superficie lisa, buena adherencia al lecho ungueal, onicomicosis
en una dedo gordo mano izquierda, sin presencia de estras, no
quebradizas. Llenado capilar menos de 3 seg.
Sistema piloso: Cabello corto, brillante, con presencia de
canas y alopecia, con distribucin simtrica de acuerdo al sexo.
No hirsutismo.
TCSC: Edema en miembro inferior izquierdo del pie a la rodilla,
depresibles ++/+++. ligeros signos inflamatorios, no enfisema.
Linfticos: A la palpacin de las regiones preauricular,
retroauricular, occipitales, retrofarngeos, submentonianos,
axilares, epitrocleares, braquiales, inguinales, ilacos y poplteos
no se registr ganglios palpables.
2.-EXAMEN REGIONAL:

CABEZA
Crneo y cara:
Normocfalo, simtrico, superficie lisa y sin depresiones,
caractersticas faciales simtricas. No hay presencia de
contracciones musculares espasmdicas en la cara.

Ojos: abiertos
Prpados: Parpados simtricos, con color similar al de la
cara, de superficie lisa y suave. No fasciculaciones,
lesiones o ndulos.

Cejas: Simtricas, adecuadamente implantadas.

Esclerticas: no evaluado.
Conjuntivas: no evaluado.
Crnea: Arco senil presente.
Pupilas: fotosensibles.
Agudeza visual: No evaluada
Fondo de ojo: No evaluada

Nariz:
Triangular, simtrica, no aleteo nasal. Mucosa nasal rojiza, sin
secreciones serosas, no hemorragia, no plipos, no
desviaciones, perforaciones de tabique. Senos paranasales
no dolorosos a la palpacin.
Odos:
Pabellones auriculares alineados de implantacin a nivel de
canto externo del ojo que mantienen el mismo color que el
de la piel de la cara, guardan simetra. No presenta
lesiones o deformaciones, no tofos, no secreciones en
conducto auditivo externo. No dolor preauricular,
mastoideo, ni dolor a la traccin de pabelln auricular. A la
prueba del susurro, no present alteracin en la audicin.
Boca y garganta:
Regular higiene, sin presencia de halitosis. No presencia de
masas.
Labios: color rosado claro, simtrico, de superficie suave y
lisa. No presencia de lesiones, no cianosis, no queilitis, no
queilosis, no aftas ni pigmentaciones.
Dientes: no tiene piezas dentarias.

Lengua: color, movimiento y superficie adecuada

Faringe: no evaluado

CUELLO
Cilndrico, simtrico, mvil, sin deformidades, abultamientos.
Trquea ubicada en la lnea media y mvil. Glndula tiroides
no palpable. No ingurgitacin yugular, ausencia de soplos.

TRAX Y PULMONES:
Inspeccin: Simtrico, presenta dimetro antero posterior
menor que transversal, frecuencia respiratoria 18 rpm, no
presencia de tumoraciones, depresiones, atrofias ni contracturas
musculares. Presencia de tiraje intercostales y subcostales. No
presencia de aleteo nasal.
Palpacin: Simtrica. Frmito vocal disminuido en base de
hemitorax izquierdo, no presencia de abombamientos ni
depresiones.
Percusin: Percusin resonante en ambos campos pulmonares,
matidez en base de hemitorax izquierdo.
Auscultacin: Disminucin de murmullo vesicular en bases;
ruidos broncovesiculares y laringotraqueales presentes sobre los
bronquios principales, y trquea respectivamente, de tono e
intensidad moderada,
sibilantes difusos en ambos campos
pulmonares y escasos roncus difusos.
CARDIOVASCULAR:
Inspeccin: A la inspeccin, no se observan deformaciones en la
regin precordial; latido de punta no visible.
Palpacin: No hay presencia de dolor al palpar la zona precordial;
no se palpa choque de punta.
Auscultacin: frecuencia cardiaca de 71 latidos por minuto, ruidos
cardiacos rtmicos. Primer y segundo ruido cardiaco audibles.
Primer ruido cardaco con mejor auscultacin el foco mitral;
segundo ruido con mejor auscultacin en foco pulmonar. Primer
ruido cardaco sincrnico con pulso carotdeo.
Arterias: Presenta pulso simtrico, de intensidad 2, pared arterial
con elasticidad y distensibilidad conservada.
Venas: no presencia de ingurgitacin yugular. No presencia de
vrices, distensin o flebitis.
ABDOMEN:

Inspeccin: Piel normocrmica, abdomen excavado. Cicatriz

umbilical invertida, redondeada, media. No circulacin colateral.
Auscultacin: Ruidos hidroareos presente. No se encontr
soplos en la aorta.
Percusin: Timpanismo. Matidez en regin heptica que se
extiende desde el 5 espacio intercostal derecho hasta el borde
costal, altura heptica de aproximadamente 15 cm en lnea media
clavicular derecha, y 10 en la lnea media esternal. Matidez en
regin esplnica por dentro y fuera de la lnea de Piorry.
Palpacin: No dolor a la palpacin superficial ni profunda. Riones
no palpables. No hepatomegalia ni esplenomegalia. No masas.
Signos de Murphy, posas, obturador y McBurney ausentes.
ANO Y RECTO: No evaluado.
GENITO-URINARIO: puo percusin lumbar negativa. Ausencia de
puntos dolorosos renoureterales.

SISTEMA MSCULO-ESQUELTICO:
Huesos: Simtricos, proporcionales y sin deformaciones en
miembros superiores e inferiores.
Msculos: No presencia de atrofia muscular. No se evidenci:
fasciculaciones, ni mioclonas.
Articulaciones: Limitacin funcional en articulaciones del
miembro inferior izquierdo. Simtricas, con inflamacin.
Columna: no evaluado

SISTEMA NERVIOSO
1. Estado de conciencia:
Paciente se encuentra despierto
Actitud , bipedestacin y marcha:
Paciente se encuentra en posicin decbito dorsal 45 de
elevacin.
2. Funcin motora:
Movimiento Voluntario: adecuado
Movimientos pasivos: Tono muscular disminuido
4. Sensibilidad Superficial:

* Tctil trmica: no evaluado

* Dolorosa: conservada
5. Coordinacin: no evaluado
6. Signo Menngeo: kerning, Brudzinki: negativo.
Examen de nervios craneales:
a) Nervio Olfatorio:
b) Nervio ptico:
Agudeza Visual: No se realiz
Visin de los colores: no evaluado
Fondo de Ojo: No se realiz
Motor Ocular Comn III:
.
Reflejo
Fotomotor,
Consensual
y
de
acomodacin: no evaluado
Motor ocular comn, Pattico Y Motor Ocular
Externo: (III, IV Y VI par craneal): no evaluado
c) Trigmino:
Examen del territorio Sensitivo: no evaluado
Examen del Territorio Motor: no evaluado.
d) Facial:
Existe simetra facial. No desviacin de la comisura labial,
surcos nasolabiales simtricos.
Examen de Parte Motora: no evaluado
e) Vestbulo-Coclear:
Examen del Nervio Coclear: no evaluado
Examen de la rama vestibular: no evaluado.
f) Glosofarngeo y Neumogstrico: no evaluado
g) Espinal: Existe simetra de los hombros, escapulas, el contorno
del cuello es regular.
h) Hipogloso:
Inspeccin:
No
encontramos
fasciculaciones.
Palpacin: Sin alteraciones.
Movilidad Lingual: no evaluado
7. Funcin Nerviosa Superior:
No evaluado

atrofia,

ni

III. Datos Bsicos:

SUBJETIVOS
1) Paciente varn de 81 aos
2) Consumo de alcohol y tabaco desde hace 25 aos
3) ASMA hace 18 aos
4) Tos productiva blanquecina
5) Escalofros
6) Dolor miembro inferior izquierdo (tobillo y rodilla)
7) Disnea
8) Fatiga
9) Malestar general
10)
Liquido amarillento extrado de la articulacin de la rodilla
11)
No piezas dentarias
12)
Palidez +/+++

OBJETIVOS
1)
2)
3)
4)
5)
6)

respiracin aumentada en profundidad

Amplitud disminuida en ambos hemitrax
FR: 18 rpm
Expansin torcica disminuida durante la respiracin
Zonas de matidez en bases de ambos hemitrax.
Se auscultan sibilantes y roncus en ambos tercios superiores de
ambos hemitrax.

IV. PROBLEMAS DE SALUD:

1) Tos productiva
2) Asma hace 18 aos
3) Fatiga
4) Disnea progresiva
5) FR: 18 rpm
6) Zonas de matidez en bases de ambos hemitrax.
7) sibilantes y roncus en ambos tercios superiores de ambos hemitrax.
8) Palidez +/+++
9) Dolor en articulaciones 8/10 (tobillo y rodilla) izquierda asociados a
signos inflamatorios
10)
Edema en pie ++/++++, tobillo +++/++++ y rodilla +/+++
+ (izquierda)

V. HIPOTESIS DIAGNOSTICA

OSTEOARTROSIS
GOTA
PERICARDITIS
ASMA CRONICO
EPOC

VI. PLAN DIAGNOTICO

Semiologa: buscar crepito en las articulaciones

Radiografa de ambos miembros inferiores

Radiografa de Trax

Laboratorio VSG y estudio de lquido sinovial

Nivel de cido rico en sangre

Hemograma completo

Niveles de cido rico en sangre

Electrocardiograma 12 derivaciones

VII. TRATAMIENTO

Reposo absoluto

Dieta blanda

Cama en 45 grados

Diclofenaco sodico 75 MG

Tramadol 100mg.

Flurmar 250 mcg

fluimucil 600mg Cefazolina 1g.

VII. DISCUSIN:

refiere dolor articular a nivel

del tobillo, que dificulta el caminar, el dolor es punzante a nivel de la
articulacin del tobillo, de aparicin progresiva, de intensidad 8/10
que se acompaa de dolor al tacto, con irradiacin hacia la rodilla,
Evidenciando inflacin y acumulacin de lquido en la articulacin de
la rodilla, imposibilitando que la bipedestacin, tras ser examinado en
el hospital se le extrae de la articulacin de la rodilla, 250 ml
aproximadamente de lquido amarillo, lo que sumado al reposo, alivia
el dolor parcialmente.
Nos encontramos frente a un paciente con 81 aos que

Para lo que se le debera indicar Diclofenaco sodico 75 mg. cada 24

horas y Tramadol 100mg. Para luego realizarle una radiografa de
ambos miembros inferiores, donde se esperara encontrar
acortamiento del espacio interarticular y posible deformacin en las
caras articulares de los huesos. En el anlisis del lquido sinovial
extrado, este podra haber sido turbio, con leucocitos <
2000/microlitro y <25% de neutrfilos.

Como Diagnstico diferencial se podra observar o no cristales ricos

lo que nos podra orientar en pensar q le pacientes tiene GOTA, de
encontrarse se puede evaluar, niveles de cido rico en sangre y
orina, lo que nos descartara o validara este diagnstico.

Las enfermedades articulares estn directamente relacionadas con

las alteraciones de calcio en el organismo, y estas alteraciones estn
principalmente asociadas a anomalas cardiacas, dentro de las ms
probable esta la Pericarditis Aguda por lo que se recomienda una
radiografa de trax o ecocardiograma, para poder ver si hay alguna
alteracin estructural en el corazn as como un Electrocardiograma
de 12 derivaciones donde se podra apreciar una elevacin cncava
del segmento st en casi todas las derivaciones y un posible descenso
del segmento PR.

Tambin podemos ver que el paciente tiene cronicidad con una

enfermedad crnica como es el asma, el cual le han diagnosticado
hace 18 aos, y aunque no lo mencione el paciente se evidencia crisis
con periodos no mayores a una semana, por lo que se le recomienda
el uso de Flurmar 250 mcg, puff con Aerocmara y a necesidad del
paciente. La disnea al descanso y uso de respiracin accesoria,
sumado murmullo vesicular disminuido, roncus y sibilacian de mayor
intensidad en lado izquierdo apunta a un cuadro de cronicidad del
asma, y las lesiones que este por los aos deja(epoc), por lo que se le
indica al paciente fluimucil 600mg .

Tambin existe la posibilidad de que se deba a un cuadro infeccioso,

aunque no se evidencia el foco de infeccin, se le receto al paciente
Cefazolina 1g.