2 MONOGRAFA EL

CLERA
UNIVERSIDAD
NACIONAL DE
INGENIERIA

FACULTAD DE INGENIERIA
AMBIENTAL

ALUMNO:
PORRAS
ARRIETA,
LUIS
EDUARDO
CODIGO:
20112646D
PROFESOR:
PEZUA
VIVANCO,
JORGE

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INDICE
I.
II.
III.

IV.
V.

VI.
VII.
VIII.

DEFINICIN
Y
TRANSMISIN
.. 2
HISTORIA
3
EL
COLERA
EN
EL
PER
... 4
A. CONDICIONES
PREVIAS
4
B. LA
EPIDEMIA
EN
MARCHA
. 6
FACTORES
DE
RIESGO
.. 11
SINTOMAS
. 11
A. LAS
CEPAS
DE
VIBRIO
CHOLERAE
.. 12
B. DESARROLLO DE LA INFECCION DEL COLERA
12
C. FACTORES
DE
RIESGO
12
D.COMPLICACIONES
....
. 13
CUADRO CLINICO
.....
. 13
DIAGNOSTICO
....
.. 14
TRATAMIENTO
......
. 14
A. SUEROS
.....
... 15

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IX.

B. ANTIBIOTICOS
....
.. 16
PREVENCINM Y CONTROL
....
16
A. EXISTE UNA VACUNA CONTRA EL COLERA?
.. 17
B. RESPUESTA A LOS BROTES EPIDEMICOS
. 19
C. LOS VIAJES Y EL COMERCIO
..
.. 19
D.RESPUESTA DE LA OMS
...
.. 19

ENF.
EPIDMICA
I.

DEFINICIN Y TRANSMISIN

El clera es una enfermedad infecciosa aguda, que puede presentarse como

epidemia o endemia. Se caracteriza por presentarse agudamente con diarrea
acuosa usualmente no acompaada de fiebre, pero que luego es marcada por
fuertes dolores abdominales, entumecimiento de las piernas y vmitos
frecuentes.
As mismo, est caracterizado por prdida del turgor de la piel, ojos hundidos
sin lgrimas, membranas mucosas secas, sed y una falta de conciencia de los
enfermos de lo que les est pasando. Los pacientes pueden perder un
porcentaje significativo de su peso corporal en pocas horas, producindose
gran deshidratacin, colapso circulatorio y a veces la muerte.

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El agente etiolgico causante es el Vibrio

Cholerae,
productor
de
una
potente
enterotoxina
proteica
causante
de
la
enfermedad. El Vibrio cholerae descubierto
por Robert Koch en Egipto es un bacilo Gram
negativo, de 1,5 a 3 um. por 0,5 um., en
forma de coma y que posee un flagelo polar.
V. cholerae se divide en dos biotipos: El Tor y clsico. A su vez cada biotipo se
divide en serotipos, los antgenos somticos (O) diferencian los serotipos de V.
cholerae en Ogawa, Inaba e Hikojima, que son responsables de epidemias,
remarcando que en el Per el causante de la epidemia de 1991 fue el serotipo
Inaba.
Otro punto importante para describir es el perodo de transmisibilidad del
Vibrio cholerae. El estado de portador suele durar solo unos cuantos das (1 a 8
das) o persistir en algunas ocasiones por semanas despus del
restablecimiento. El estado de portador agudo es importante en el
mantenimiento de la transmisin del clera, el cual ocurre seguido a casos
leves o asintomticos, con una duracin de 1 a 8 das, pudiendo ser este
tiempo mayor si hablamos del vibrio biotipo El Tor.
Los vibrios sobreviven en el jugo gstrico de aquellas personas con
hipoclorida o aclorida. Estudios realizados por Len Bara y
colaboradores observaron que la presencia de Helycobacter pylori,
asociado a gastritis atrfica e hipoclorida, podra constituirse un factor
predisponente, presentando mayor susceptibilidad a la infeccin. Por
coincidencia la gastritis atrfica descrita, se da en poblaciones de
estratos bajos, que a su vez presentan el mayor nmero de casos de
clera.

II.

HISTORIA

A lo largo del siglo XIX, el clera se propag por el mundo desde su reservorio
original en el delta del Ganges, Bramaputra y Meghna de la India y
Bangladesh en la India (El mayor delta del mundo y es conocido como un foco
histrico de clera).
Hasta el siglo XIX, el clera exista nicamente en Asia y en la India,
posteriormente se extendi siguiendo las rutas comerciales por casi todo el
mundo causando 6 pandemias desde 1817 a 1923. Seis pandemias en
sucesin que mataron a millones de personas en todos los continentes. La

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actual pandemia (la sptima) comenz en

el sur de Asia en 1961 y lleg a frica en
1971 y a Amrica en 1991.
Los
especialistas
mantienen
que
probablemente lleg a Europa desde la
India, y pronto comenz a cobrar vidas en
Europa en las primeras dcadas del Siglo
XIX. En Hungra se tienen los primeros
registros en 1830 y ya para 1831 haba cobrado cerca de 300.000
vctimas. Rpidamente se propag por Francia, Italia, Alemania e Inglaterra y
sin saber exactamente la naturaleza de la enfermedad durante un par de
dcadas.
Finalmente sta fue descubierta por Filippo Pacini en el ao 1854, y
posteriormente Jaume Ferran Clua elabor la primera vacuna. La infeccin
generalmente es benigna o asintomtica, pero, a veces, puede ser grave.
Aproximadamente una de cada 20 personas infectadas puede tener la
enfermedad en estado grave, caracterizada por diarrea acuosa
profusa, vmitos y entumecimiento de las piernas. En estas personas, la
prdida rpida de lquidos corporales lleva a la deshidratacin y a la
postracin. Sin tratamiento adecuado, puede ocurrir la muerte en
cuestin de algunas horas.
La epidemia del clera de 1991 en el Per, fue el resultado de la extensin de
la sptima pandemia iniciada en las Islas Clebes (Sulawesi) en 1961, pero el
clera, propiamente dicho, aparece en Amrica del Sur a fines de Enero de
1991, en Chancay (Per), extendindose rpidamente a otras ciudades como
Chimbote, Piura, Callao, Lima y posteriormente a casi todos los departamentos
en la Costa, Sierra y Selva del Per, con un crecimiento explosivo de tal manera
que para mediados del mes de Abril ya se haban reportado casos en Ecuador,
Colombia, Brasil y Chile. En la actualidad, el clera es endmico en muchos
pases.
En Amrica, ha resurgido el 2010 el clera en Hait, por ello debemos estar
siempre alertas.

III.

EL CLERA EN EL PER

A. CONDICIONES PREVIAS

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Desde hace varias dcadas previas a 1991, las condiciones polticas,

econmicas, y de salud, se fueron deteriorando paulatinamente, la inversin en
salud fue disminuyendo, las migraciones del campo a la ciudad se
incrementaron por motivo del terrorismo y la guerra interna que se
desarrollaba en aquellos tiempos.
As, para 1991 la tasa de mortalidad infantil fue de 78 por 1 000, la tercera
ms alta de Amrica Latina, despus de Hait y Bolivia, con una alta tasa de
mortalidad por diarreas en nios menores de 5 aos, siendo superada
solamente por Nicaragua, Guatemala y Honduras. Un estudio en 1988, revel
que slo el 55% de la poblacin tena acceso a agua potable y el 41% a
sistemas de alcantarillado, y en las zonas rurales los promedios fueron ms
bajos, 22% y 16% respectivamente.
En el Per de aquellos aos, existan las condiciones ecolgicas
necesarias: reservorios probables (crustceos marinos, fitoplancton),
bajos niveles socioeconmicos con salubridad e higienes deficientes, que
nos pusieron en la situacin de convertirnos potencialmente en una zona
endmica de clera.
En Lima Metropolitana, que contaba en 1991 en 6 459 000 habitantes,
de los cuales cerca de 1 617 486 habitantes vivan en condiciones de
extrema pobreza obteniendo agua a travs de camiones cisternas,
vendan el agua sin supervisin, de pozos superficiales de agua y de
arroyos.
La contaminacin ambiental era agravada porque
en aos previos a la epidemia de 1991, las zonas
marginales de las ciudades de la costa tuvieron un
acelerado crecimiento demogrfico por la llegada de
migrantes del campo que huan del desempleo, la
crisis agraria y de la violencia terrorista, siendo este
crecimiento superior a la construccin de la
infraestructura sanitaria en estas zonas.
La disposicin de excretas era una situacin
alarmante. Las aguas servidas de Lima eran
arrojadas al mar a travs de tres colectores ubicados
en las playas aledaas a la ciudad. En este mar
existan reservorios de peces y mariscos que eran
utilizados para el consumo humano. En otras zonas
del pas las aguas servidas se descargan sin tratamiento en ros, lagos y
ocanos.
En nuestro Per y en Amrica Latina, el clera se difundi principalmente
por el agua empleada para la bebida, la preparacin de comidas, el

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lavado de ropa y el bao, a diferencia de lo ocurrido en frica, donde los

alimentos se convirtieron en el principal vehculo de transmisin.
De la misma forma, un estudio realizado en el Hospital Guzmn Barrn de
Chimbote mostr que solo 16% de pacientes de clera beban agua hervida y
se lavaban las manos antes de comer y despus de ir al bao. Por supuesto,
toda esta problemtica era la causante de producir enfermedades diarreicas y
mantena otras transmitidas por el agua como las amebiasis, la hepatitis, la
shigelosis y la fiebre tifoidea. Estudios realizados en plena epidemia en las
ciudades de Trujillo y Piura con 534 400 y 306 600 habitantes
aproximadamente, el agua distribuida por las municipalidades era extrada de
pozos, algunos contaminados por el desage y era insuficientemente clorada.
En el Callao, se detect que un 40% de dicha poblacin consuma agua con
residuos fecales, debido a que la seccin del ro Rmac que surta al Callao era
simplemente una gran cloaca. El desage era tambin utilizado para regar
cultivos de frutas y verduras de tallo corto (como tomates, cebollas, y papas),
que requeran grandes cantidades de agua y fertilizante. Se estimaba que
cerca de 4 000 hectreas de tierra agrcola de la costa peruana eran regadas
con desage. El consumo de estos productos se convirti en uno de los medios
de transmisin del clera.

Otro problema importante fue las grandes distancias entre los centros de
trabajo que indujeron al consumo masivo, en la calle, de alimentos,
bebidas de bajo precio y rpido consumo como el ceviche, compuesto
por pescado o mariscos crudos. Un estudio hecho en Piura en 1992
demostr que 90% de los alimentos de los vendedores ambulantes
tenan residuos fecales.
Segn algunos autores existieron factores biolgicos que intervinieron en la
gravedad del clera. En el Per no haba inmunidad natural, como en la India
donde el clera ha sido endmico por mucho tiempo. As mismo, la elevada
frecuencia de gastritis asociada al agente Helicobacter pylori, muy comn en el

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Per, causante de hipoclorida, constituy un factor predisponente para una

mayor susceptibilidad a adquirir la infeccin.
La falta de saneamiento dispuesta en ese entonces fue producto de la pobreza,
de la recesin, del virtual colapso de los servicios de salud y de la retraccin
del gasto social del estado peruano.

B. LA EPIDEMIA EN MARCHA
Todo indica que la epidemia del clera empez en el barrio de La Candelaria
en Chancay, en esta ciudad de 75 000 habitantes, situada a 60 km al norte de
Lima, entre el 23 y 29 de enero, registrndose 11 enfermos atacados por una
diarrea aguda, vmitos y calambres que fueron atribuidas inicialmente a una
intoxicacin.
Los anlisis de laboratorio del INS y de la UPCH en Lima identificaron una
bacteria: el vibrio Cholerae 01, serotipo Inaba, biotipo El Tor, poco despus el
Centro para el Control de las Enfermedades Transmisibles de Atlanta confirm
el hallazgo.
En el Per no se tiene an precisado cmo entr el clera, el origen de la
epidemia inicialmente fue atribuido a un barco asitico que visit varios
puertos peruanos con tripulantes enfermos de clera cuyas deposiciones
fueron arrojadas al mar.
Es ms probable, que el origen se debiera a una contaminacin masiva
del fitoplancton, peces y mariscos que estaban cerca de la costa. Una
investigacin document casos clnicos compatibles con clera varios
meses previos al inicio de la epidemia a lo largo de la costa norte del
Per, lo que implicara que la epidemia no se inici en un solo punto sino
que se debi a la introduccin en mltiples puntos a lo largo del litoral
norte. La epidemia se habra desencadenado por la amplificacin de los
vibrios en su hbitat marino inducido por cambios climticos, en especial
el fenmeno El Nio de 1991. La duda persiste sobre cundo fue
introducido el vibrio en el litoral peruano.
En el V Congreso Panamericano de Infectologa, llevado a cabo en Lima, el INS
inform sobre el aislamiento del Vibrio cholerae en peces (pejerrey, caballa),
mariscos (choros) y en el fitoplancton, en zonas cercanas a los colectores en el
litoral.
Otra posibilidad es que los vibrios no aglutinables hallados previamente
en el Per, hayan sufrido cambios, convirtindose en vibrios productores
de toxinas y de clera. Esta hiptesis es menos probable, pues la
evaluacin molecular del vibrio Peruano es similar a la del vibrio Asitico.

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Es difcil precisar lo que ocurri, lo real fue que inmediatamente

comenzado la epidemia, los alimentos crudos (pescados, mariscos), el
agua mal tratada y la mala disposicin de las aguas servidas se
convirtieron en los principales vehculos para su rpida diseminacin.
Casi al mismo tiempo de aparecer el clera en Chancay se present un
aumento importante del nmero de adultos atendidos por diarrea en Chimbote
(Ancash). En este importante centro pesquero, industrial y siderrgico de 310
269 habitantes en esos aos, el 96% viva en urbanizaciones populares y en
pueblos jvenes.
Los tres principales Hospitales de Chimbote: La Caleta, el Seguro Social y el
Regional Guzmn Barrn, recibieron a 900 personas durante la primera semana
de la epidemia y durante todo febrero atendieron a un promedio de 300
pacientes por da.
Segn el Ministerio de Salud, desde el inicio de la epidemia hasta setiembre de
1991, en todo el departamento de Ancash (con una poblacin de 983 515
habitantes) se registran 19 808 casos, de los cuales 7 490 fueron
hospitalizados y 71 murieron. Esto signific una tasa de ataque de 2 casos por
cien habitantes, similar a otros departamentos del pas, mientras que en el
distrito de Chimbote, la tasa de ataque era mayor, cinco casos por cada cien
habitantes.
Despus de afectar Chancay y Chimbote el clera se volvi explosivo en
el centro y en el norte de la costa peruana. Los hospitales de ciudades
como Lima, Trujillo, Chimbote y Piura recibieron a cientos de pacientes
por da. Los cuarteles, las crceles y las zonas ms pobres y hacinadas
de las ciudades fueron las ms afectadas.
Hacia fines de febrero de 1991, el clera haba afectado a casi todos los
departamentos de la costa y se traslad a la Sierra. La epidemia fue
intensa en la capital del departamento de Cajamarca (con una poblacin
de 122 100 personas y situada en la cadena occidental de los Andes del
norte a 2 750 m. sobre el nivel del mar).
El clera lleg a Cajamarca con los viajeros de Chimbote, Trujillo y de otros
lugares de la costa que acudan a la celebracin del carnaval (una de las fiestas
ms importantes del pas). En sta, se practicaban costumbres antihiginicas
como el tomar de un solo vaso y comer de un solo plato. Los ms afectados
fueron los pobladores de las zonas rurales.
En Cajamarca se observ la letalidad ms alta del pas, debido a la marcada
pobreza y la ruralidad del departamento, que hacan que la mayora de la
poblacin viviese alejada de los centros de atencin mdica. Adems de la
distancia de los servicios sanitarios, las carreteras en Cajamarca eran psimas
y pocas estaban afirmadas o asfaltadas, exista una mayor debilidad de los

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gobiernos locales y una desconfianza hacia la medicina oficial por razones

culturales y religiosas.
La epidemia lleg a la selva hacia el final de la primera semana de marzo. El
retraso permiti una mejor preparacin del personal de salud y de la poblacin
de esta regin. Sin embargo el clera se extendi en la selva rpidamente
debido a las condiciones insalubres imperantes en aquellos das, a las grandes
distancias existentes, y a la dificultad de acceso a los servicios de salud.
Adems, la poblacin selvtica no practicaba las medidas de salubridad
dispuestas, consumo de agua sin hervir de los ros, de frutas, y verduras sin
lavar y del arroz fro de los populares juanes (un plato regional tpico). A este
consumo tambin contribuyeron factores econmicos como la dificultad de
refrigerar y conservar los alimentos adecuadamente.
Ocho semanas despus del inicio de la epidemia
departamentos del pas, menos el Cusco registraron clera.

todos

los

Para fines de 1991, enfermaron 322 562 peruanos de los cuales 2 909
fallecieron (tasa de mortalidad 9 por 100 000), 15 de cada mil habitantes
acudieron a establecimientos de salud presentando sntomas del clera.
Adems para este mismo ao la enfermedad se haba extendido a catorce
pases de Amrica Latina y del Caribe sumando un total de 366 017 casos,
siendo el Per, el pas, que agrup al 83% de total de casos presentados en
Amrica.
Al comienzo de la epidemia, la Oficina General de Epidemiologa del MINSA
evalu que era imposible el examen bacteriolgico de cada caso de diarrea. Por
ello se consider como una definicin operativa de caso probable de clera a
toda diarrea aguda registrada en alguna de las reas en las que se haba
confirmado la enfermedad.
A pesar de la extensin de la epidemia, el clera tuvo en el Per una
baja tasa de letalidad (menor a 1% de los enfermos), aunque en las
zonas rurales como Cajamarca lleg al 10% y en la regin amaznica al
6%. Estas cifras contrastaron con revisiones basadas en la experiencia
de otras partes del mundo que al inicio de la epidemia anunciaban una
letalidad dramtica del 30 al 50%.
La preocupacin central de las autoridades de salud durante la epidemia fue la
de evitar una gran mortalidad, como la producida por el clera en otras partes
del mundo, por lo tanto la estrategia del Ministerio de Salud fue la de impedir
la mortalidad por medio de la difusin de la higiene personal, del aseo de los
alimentos y del tratamiento rpido de pacientes.
El mejor tratamiento impartido fue el promover la terapia de rehidratacin oral
que se aplicaron por primera vez en gran escala en 1971 durante la guerra

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entre la India y Pakistn. Esta terapia

era sencilla, econmica y efectiva para
reponer el agua, sales y electrolitos
(como sodio, cloruro, bicarbonato y
potasio) perdidos en la diarrea,
elementos vitales para el cuerpo, a
falta de una infraestructura sanitaria
adecuada, adems se administraban
antibiticos como la tetraciclina para el
tratamiento de casos severos.
La rpida utilizacin de las
terapias de rehidratacin oral, la consolidacin de las Unidades de
Rehidratacin Oral, conocidas como UROS, y la creatividad local de usar
las soluciones salinas explican en parte la baja letalidad del clera en el
Per. Contribuy a esto, la gran concentracin de los casos en zonas
urbanas en las que los pacientes tenan acceso a centros de salud.
Para combatir la epidemia el Ministerio de Salud dispuso la atencin
gratuita a los enfermos y form reas especializadas en los hospitales,
denominadas Unidades de Tratamiento del Clera. Las Unidades tenan
personal con mandilones y guantes que seguan una higiene estricta,
quienes coordinaban sus actividades con las emergencias y el resto del
hospital.
Se realiz una gran cruzada nacional, donde participaron diversas autoridades
polticas, religiosas, culturales, y diversas ONGs, formndose un gran comit de
lucha, que utiliz como medida de combate contra la epidemia, la difusin de
medidas de limpieza y adecuados hbitos alimentarios, por medio de
televisin, radio, y prensa escrita. Asimismo, el Ministerio dio tres
recomendaciones para evitar la difusin del clera por el agua y por los
alimentos contaminados. Estas fueron: primero, hervir el agua para uso
domstico; segundo, limpiar las frutas y vegetales; y el tercero no consumir
pescados ni mariscos crudos. Esta ltima recomendacin se bas en
investigaciones que identificaron el Vibrio en especies marinas que existan
cerca de la costa y que eran de consumo popular como el pejerrey, la caballa y
algunos mariscos como los choros.
Las agencias internacionales apoyaron las recomendaciones del Ministerio y
jugaron un rol activo en la campaa. Tanto la Oficina del Representante de la
Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) en Lima como la Oficina Central
de la OPS de Washington D.C., donde se form un grupo de expertos,
brindando ayuda que incluy ms de dos millones de dlares, siendo la mitad
destinada a suministros mdicos y a sales de rehidratacin oral. La otra parte
se emple en saneamiento, educacin y apoyo de laboratorios. As mismo la
OMS, gobiernos europeos, los ministros de salud del Pacto Andino a los que se

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sumaron los de otros pases americanos como Chille, Brasil, Cuba y EEUU,
apoyaron la campaa del Ministerio.
En provincias, los colegios mdicos, las direcciones subregionales de salud, las
instituciones encargadas del suministro del agua y las municipalidades hicieron
eco de las recomendaciones del ministerio.
Las autoridades provinciales cumplieron con celo y algo de exageracin las
recomendaciones oficiales, advirtiendo a la poblacin de la ciudad de no
consumir
ceviche,
ni
mariscos,
prohibieron la venta ambulatoria de
alimentos, adems se tom otras
medidas importantes de control como
recoger basura y desinfeccin.
reas especializadas ubicadas en la
entrada de los hospitales decidan si el
caso era de clera e iniciaban el tratamiento. Las largas jornadas, la tensin
colectiva, y la lucha ante la adversidad crearon una solidaridad entre mdicos,
enfermeras, obstetricias, secretarias y otros trabajadores de salud.
As mismo la epidemia sirvi para revalorizar el hospital en el cuidado de
la salud, convirtindose en centros de control e informacin tanto para
los mdicos como para la poblacin. Un ejemplo de ello fue el hospital La
Caleta de Chimbote, uno de los cuales enfrent las condiciones ms
duras de la epidemia, llegando atender el 54% de los colricos de la
ciudad, teniendo slo cien camas y llegando a recibir 700 pacientes por
da. El hospital era pobre, tena servicios higinicos mal mantenidos,
careca de suficientes colchones y de sbanas y slo tena agua durante
2 horas al da. Por no tener ambulancia, se trajo a los enfermos en
triciclos y se les atendi en camillas, bancos, escaleras, pasillos. La
Caleta dej de atender otras patologas para concentrarse slo en
clera, convirtindose en un hospital de guerra. Este tipo de campaas
que utilizaba el carisma, el voluntarismo, y la economa de recursos se
extendi en instituciones no gubernamentales como la Iglesia Catlica,
los bomberos y una serie de organizaciones de sobrevivencia dirigidas
por madres y esposas como las ollas comunes, los comedores populares,
los clubes de madres y los comits de vaso de leche.
Debido a esta situacin, la economa del Per fue fuertemente afectada, los
pases del Grupo Andino impusieron severas restricciones a las exportaciones
peruanas, algo que mantuvieron hasta fines de marzo de 1991. As mismo,
Ecuador prohibi la compra de alimentos peruanos, en Bolivia se incineraron
conservas de pescado del Per, en Argentina se prohibi importar pescados y
mariscos peruanos y en Paraguay se inspeccion a los pasajeros que llegaban

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del Per, logrndose un cierre de fronteras, considerndose al Per, un pas

insalubre. A pesar de ello, entre fines de febrero y noviembre de 1991, el clera
se extendi a todos los pases de Amrica Latina, con excepcin de Uruguay y
Paraguay.
A pesar de la situacin poltica, econmica e internacional que imper en
aquellos tiempos, la epidemia de clera en el Per sirvi para unir a la
poblacin con sus autoridades, la salud fue revalorada y se logr una gran
concientizacin nacional, sin embargo la inversin en salud sigui siendo pobre
pasada la epidemia, y la poblacin dej de practicar las medidas de salubridad;
y si bien en los aos posteriores y actualmente se han presentado pocos casos,
no es conveniente dejar en el olvido lo que signific la epidemia de clera para
el pueblo peruano.
El clera no es una enfermedad extinta, epidemias como la peruana en 1991,
la aparicin de clera producido por V. cholerae O1 en India en 1992,
permanentes epidemias en frica en los 90s y en el siglo XXI, y la ms reciente
epidemia en Hait ilustran la vigencia de esta enfermedad. Cambios climticos,
aparicin de nuevos agentes, desastres naturales y pobre inversin en
saneamiento y salud en pases pobres auguran un futuro nada alentador para
esta plaga ancestral.

IV.

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Ruta de la enfermedad del Clera, desde La India

hasta Amrica del Sur, en 1991.

FACTORES DE RIESGO

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Solo un 25% de la poblacin infectada de clera desarrolla la enfermedad y,

para que esto suceda, deben darse una serie de factores predisponentes.
Algunos de los ms importantes son:
MALNUTRICIN
Porque las defensas del sistema inmunitario disminuyen con una mala
alimentacin. Adems, es ms frecuente que el clera aparezca en lugares
donde la poblacin no dispone de medios para tener una nutricin adecuada, y
donde las condiciones de higiene son extremadamente precarias.
HIPOCLORIDIA
Disminucin del cido del estmago y su ausencia es la acloridia. Al ingerir la
bacteria, esta suele morir en el cido del estmago. Si este se encuentra
disminuido o ausente, es mucho ms probable que la bacteria alcance el
intestino y produzca sus efectos txicos en l.
EXPOSICIN A LA BACTERIA EN CASA
O en otros ambientes del entorno del sujeto, como su lugar de trabajo.
SISTEMA INMUNITARIO
Comprometido a causa de alguna enfermedad o tratamiento.
SANGRE DEL GRUPO O
Por motivos que no estn totalmente esclarecidos, una persona con la sangre
del grupo O tiene el doble de riesgo de desarrollar la enfermedad si se infecta
de clera.

V.

SINTOMAS

Los
principales
sntomas
con
los
que
cursa
el
clera
son
gastrointestinales: diarrea abundante y acuosa. Se dice que es diarrea en agua
de arroz, lquida, pero un poco turbia.
No todas las personas que se infectan con el bacilo del clera acaban
desarrollando la enfermedad, aunque este puede encontrarse en las heces
hasta 14 das despus de la infeccin. De ah que puedan volver a infectar a
otras personas. Se calcula que el 75% de los infectados no desarrollan los
sntomas.
Segn cifras de la OMS, el 80% de los que desarrollan los sntomas del clera lo
harn de manera leve a moderada; y slo un 20% de los enfermos

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sintomticos desarrollarn la diarrea profusa, que puede acabar en muerte si

no se administra un tratamiento adecuado.
Si el afectado es un nio o un anciano, o si tiene sus defensas inmunolgicas
comprometidas, es ms probable que desarrolle sntomas, y que estos sean
ms graves.
Otros sntomas del clera que pueden aparecer son: nuseas y vmitos en los
estadios iniciales de la enfermedad; calambres musculares, a consecuencia de
la prdida de sales minerales e iones por las heces; deshidratacin
(irritabilidad, somnolencia, ojos hundidos, piel seca y plida, boca seca), que
puede presentarse transcurridas solo algunas horas tras la aparicin de los
sntomas; y shock si la prdida de lquido es importante, pudiendo provocar
que la presin sangunea caiga en picado, disminuyendo la cantidad de
oxgeno que alcanza los rganos, y obligando al corazn a trabajar ms rpido
para compensarlo, hasta que se agota y se detiene, sobreviniendo la muerte.
No todos los subtipos de V. cholerae originan epidemias. Estos son los subtipos
(cepas) O1 y el O139. El resto, pese a ser capaces de producir sntomas, lo
harn de forma mucho menos virulenta.
A. LAS CEPAS DE VIBRIO CHOLERAE

Dos grupos de V. cholerae el O1 y el

O139 causan brotes epidmicos. El O1
causa la mayor parte de los brotes,
mientras que el O139, que se identific por
vez primera en Bangladesh en 1992, est
confinado al Asia Sudoriental.
Las cepas de V. cholerae distintas de la O1
y la O139 pueden causar diarrea leve, pero
no dan origen a epidemias. Hace poco se
identificaron nuevas cepas variantes en
varias partes de Asia y frica. Las observaciones indican que estas cepas
causan un cuadro de clera ms grave con tasas de letalidad ms elevadas. Se
recomienda ejercer una vigilancia epidemiolgica cuidadosa de las cepas
circulantes.
Los principales reservorios de V. cholerae son los seres humanos y las fuentes
de agua salobre y los estuarios; a menudo hay una relacin con la
multiplicacin de algas. Estudios recientes indican que el calentamiento del
planeta crea un ambiente favorable para los bacilos.

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B. DESARROLLO DE LA INFECCION DEL CLERA

Una vez el bacilo del clera entra en el cuerpo humano, alcanza el intestino
delgado y, una vez en l, libera una poderosa toxina, llamada CTX, que se
adhiere a ciertas protenas de transporte de las paredes del intestino,
activndolas. Esto produce un aumento de la salida de cloro y sodio al
intestino; y una ley fisiolgica dicta que al sodio siempre le acompaa el agua
(por ello, cuando tomamos mucha sal, retenemos lquidos). De esta forma, el
intestino excreta mucha agua, que se pierde en forma de heces, sobreviniendo
as la diarrea profusa y acuosa, y la deshidratacin posterior.
C. FACTORES DE RIESGO
La transmisin del clera est estrechamente ligada a una mala gestin
ambiental. De manera caracterstica, las zonas de riesgo son las barriadas
periurbanas, donde no hay infraestructura bsica, as como los campos para
personas desplazadas o refugiadas, donde no se cumplen los requisitos
mnimos de agua limpia y saneamiento.
Las consecuencias de un desastre como el trastorno de los sistemas de
abastecimiento de agua y saneamiento o la llegada de grupos humanos a
campamentos deficientes y superpoblados pueden aumentar el riesgo de
transmisin del clera si el bacilo ya est presente o es introducido. Nunca se
han producido epidemias a partir de los cadveres.
El clera sigue representando una amenaza mundial para la salud
pblica y es un indicador clave de la falta de desarrollo social. En fecha
reciente se ha observado el resurgimiento de esta enfermedad en
paralelo con el aumento incontenible de los grupos de poblacin
vulnerables que viven en condiciones de falta de higiene.
Sigue aumentando el nmero de casos de clera notificados a la OMS. Tan solo
en 2011, se notificaron 589 854 casos en 58 pases, que incluyeron
7816 defunciones. Muchos casos quedaron sin notificar debido a las
limitaciones de los sistemas de vigilancia y al temor a las sanciones sobre el
comercio y los viajes. Se calcula que la carga de morbilidad es de unos 3
millones a 5 millones de casos y entre 100 000 y 120 000 defunciones cada
ao.
D. COMPLICACIONES
Las complicaciones ms importantes que se pueden presentar en un caso de
clera son:
FALLO RENAL, porque la prdida de agua produce el shock y este daa
los riones, impidiendo que funcionen y acumulando otras toxinas;

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BAJADA DE AZCAR EN SANGRE, porque la absorcin de glucosa

procedente de los alimentos ingeridos por el paciente est disminuida a
causa de la diarrea y los vmitos, sobre todo en los nios;
BAJOS NIVELES DE POTASIO, ya sea por la excrecin del mismo con la
diarrea o por la baja absorcin, lo que puede producir arritmias, ya que
est muy relacionado con la capacidad del corazn para latir.

VI.

CUADRO CLNICO

Aparicin brusca sin periodo de incubacin (Farreras: periodo de 2-3 das que
vara desde 5 h hasta 5 das) a diferencia de la salmonelosis.
Dolor abdominal por irritacin de la mucosa.
Diarrea acuosa con un nmero elevado de deposiciones (hasta 30 o 40
en 24 h). Este dato orienta bastante al diagnstico de este cuadro.
Las deposiciones tienen un tono blanquecino con pequeos grnulos. Se
les llama agua de arroz. Esto es a consecuencia de la liberacin de
productos de descamacin, fragmentos de fibrina y clulas destruidas.
Adems, debida a los iones secretados son isotnicas, es decir, con una
osmolaridad similar a la del plasma (esto ocurre en las formas ms
graves). Cabe destacar que esta diarrea tiene un ligero olor a pescado, o
un olor ftido.
La diarrea se acompaa con vmito, lo que provoca una rpida prdida
de agua y electrolitos (potasio, sodio, magnesio, cloruro, hidrgeno
fosfato, bicarbonato), ocasionando una rpida deshidratacin.
No causa fiebre (o sta es moderada) debido a que el cuadro se produce
por la enterotoxina y no por el germen.
Por todo lo anterior, nos encontramos ante un paciente que podra
presentar uno o varios de los siguientes:
Apata, decaimiento.
Disfuncin sexual.
Prdida de memoria.
Diarreas, defectos en la flora intestinal.
Frialdad y cianosis.
Calambres musculares.
Hipotensin manifiesta (por la gran prdida de lquidos), pulso dbil (el
riego est dificultado en tejidos perifricos), taquicardia.
Manos arrugadas, por la deshidratacin subcutnea.
Aumento de la viscosidad sangunea por prdida de lquidos. Esto, en
sujetos predispuestos, puede derivar en complicaciones como ictus,
infartos, claudicacin intermitente, isquemia, entre otras.
Deshidratacin tormentosa.
Excepto en sus formas ms avanzadas se mantiene el estado de consciencia
indemne. Cuando la prdida de electrolitos es intensa pueden sobrevenir
vmitos como consecuencia de la acidosis e intensos calambres musculares

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fruto de la hipopotasemia. En estos casos graves aparecen signos intensos de

deshidratacin, hipotensin y oliguria.

VII.

DIAGNSTICO

El clera se sospecha frente a una diarrea muy acuosa, en gran volumen y alta
frecuencia en zonas endmicas. Es un cuadro con poca inflamacin.
Hemograma:
presencia
de leucopenia, aunque
la
toxina
de
la salmonelosis tambin puede provocarla.
Examen de heces: no hay leucocitos en las heces.
Existen otras exploraciones que aunque tienen su importancia en el
diagnstico de epidemias no tiene relevancia clnica para un caso
concreto:
Examen directo del vibrin en heces. Diarreas relativamente aspticas.
Antisueros para detectar el antgeno del vibrin.
Inmunofluorescencia.

VIII.

TRATAMIENTO

El clera es una enfermedad que se trata fcilmente. Hasta el 80% de los casos
puede tratarse satisfactoriamente mediante la pronta administracin de sales
de rehidratacin oral (el sobrecito estndar de SRO de la OMS y el UNICEF). En
realidad, la bacteria responsable del clera es bastante fcil de eliminar con el
uso de antibiticos cuya seguridad y eficacia han sido comprobadas, y cuya
distribucin en los pases desarrollados est totalmente garantizada.
Algunos de estos antibiticos efectivos contra el bacilo son: azitromicina
(macrlido), ciprofloxacino (quinolona), doxiciclina (tetraciclina) o co-trimoxazol
(sulfamida). Todos ellos de fcil acceso y ampliamente utilizados en pases
avanzados. A los enfermos gravemente deshidratados hay que administrarles
lquidos intravenosos; tambin hay que darles antibiticos apropiados para
acortar la duracin de la diarrea, reducir el volumen de lquidos de hidratacin
necesarios y abreviar el tiempo en que se excreta V. cholerae. No se
recomienda la administracin masiva de antibiticos porque no surte efecto
sobre la propagacin del clera y contribuye a producir resistencia bacteriana.
El mdico ser el encargado de prescribir el ms adecuado en cada caso, junto
con la dosis necesaria; y el farmacutico le facilitar toda la informacin que
requiera para garantizar que el medicamento es efectivo al 100%.
Evidentemente, junto al tratamiento antibitico del clera, es tanto o ms
importante el tratamiento sintomtico; en este caso, previniendo la
deshidratacin secundaria a vmitos y diarrea. Para esto, los preparados con
sales de rehidratacin oral son muy utilizados. En el hospital, sin embargo, si la
deshidratacin es muy importante, pueden optar por administrar al paciente
suero fisiolgico o glucosado por medio de una aguja.

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Con el fin de brindar un acceso oportuno al tratamiento, en las poblaciones

afectadas se deben establecer centros de tratamiento del clera. Si se da un
tratamiento apropiado, la tasa de letalidad debe ser inferior a un 1%.
A. SUEROS
Solucin salina. Hay que dar una gran cantidad de sueros, hasta 1 L/h (sern
necesarios entre 15 y 30 L/da). Las vas de administracin son:
Oral: suero goteando en la boca, que aunque sea lento al cabo del da
puede aportar una cantidad importante.
Intravenosa: ideal para reponer altos volmenes de lquidos, en
especial en pacientes con deshidratacin moderada o grave o en estado
de shock hipovolmico, o si es imposible la hidratacin del paciente por
va oral.
Estos sueros debern contener sodio, cloro, potasio y bicarbonato dependiendo
de lo que necesite en cada momento (se calcula en funcin de las prdidas).
Como frmula de sueros orales preparada tenemos la limonada alcalina, pero si
no tenemos eso a mano habr que darle lo que sea (agua con limn, bebidas
isotnicas e incluso carbonatadas) (OMS: 1L de agua 2,6g NaCl, 1,5g KCl,
2,9g citrato trisdico y 13,5g glucosa).

B. ANTIBITICOS
Estn indicados para erradicar la bacteria, pero, el manejo inicial del paciente
est basado en la reposicin enrgica de lquidos, ya que la deshidratacin es
la que puede llevar a la muerte del paciente.
Reducen la duracin de la diarrea, los requerimientos de lquidos y el periodo
de excrecin del vibrio. Se utilizan las tetraciclinas (500mg/6h 3das),
las quinolonas y el trimetoprim sulfametoxazol (cotrimoxazol) (320mg/12h
3das).

IX.

PREVENCIN Y CONTROL

La clave para mitigar los brotes epidmicos de clera, controlar la enfermedad

en zonas endmicas y reducir las defunciones consiste en adoptar un criterio
multidisciplinario basado en la prevencin, la preparacin y la respuesta,
aunado a un sistema de vigilancia eficaz.
Algunos consejos a la hora de viajar a pases en los que el clera es
endmico (es decir, donde siempre hay bacterias, y donde los brotes

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ocurren de manera frecuente), pueden contribuir a evitar el contagio con

el bacilo.
Lavarse frecuentemente las manos con jabn, especialmente antes y
despus de utilizar el bao y de manipular o consumir alimentos.
Evitar beber o cocinar con agua que no haya sido tratada (bien con
desinfectantes, mediante el hervido o embotellada).
Evitar el pescado crudo.
Evitar comida que no est bien cocinada.
Lavar bien, con agua embotellada o tratada, tanto las verduras como los
cereales, hortalizas y frutas
Tener cuidado con alimentos perecederos, como salsas, helados o leche,
que pueden estar contaminados.
Siempre que se vaya a viajar a un lugar endmico, comentar con el
mdico la conveniencia de vacunarse.

A. EXISTE UNA
EL CLERA?

VACUNA CONTRA

Efectivamente, existe
una vacuna contra el
clera. Administrada
antes de entrar en
contacto
con
la
bacteria, la persona
es capaz de fabricar defensas en caso de que la bacteria penetre en su
organismo. Para ello, la vacuna administra bacterias inactivas de clera,
incapaces de suscitar el desarrollo de la infeccin, pero que favorecen la
formacin de defensas especficas.
Aunque resulta til, no debe sustituir a las precauciones para prevenir y
controlar la infeccin (expuestas anteriormente), ya que no ofrece una
cobertura total frente a la exposicin a la bacteria (aunque s puede evitar que
la enfermedad sea muy violenta). Esta vacuna puede administrarse de forma
intramuscular o por va oral. El mdico ser el encargado de recomendar la
ms adecuada.
VACUNAS ANTICOLERICAS ORALES
Actualmente se comercializan dos tipos de vacunas anticolricas orales que
son inocuas y eficaces. Ambas se elaboran a base de bacilos muertos; una de
ellas contiene una subunidad B recombinada y la otra no. Ambas brindan una
proteccin superior al 50% que dura dos aos en condiciones de endemicidad.

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Ambas estn precalificadas por la OMS y

cuentan con licencia de comercializacin en
ms de 60 pases. Se ha demostrado que, al
cabo de 4 a 6 meses de su aplicacin, la
vacuna Dukoral confiere una proteccin a corto
plazo de 85% a 90% contra V. cholerae O1 en
todos los grupos etarios.
La otra vacuna, Shancholl brinda proteccin a
ms largo plazo contra V. cholerae O1 y O139
en los nios menores de cinco aos de edad.
Ambas vacunas se administran en dos dosis,
separadas por un intervalo que vara entre 7 das y 6 semanas. La vacuna que
contiene la subunidad B (Dukoral) se disuelve en 150 ml de agua salubre.
La OMS recomienda que en las zonas donde el clera es endmico o donde
existe el riesgo de que se produzcan brotes epidmicos la administracin de la
vacuna anticolrica oral se acompae de las medidas de control normalmente
prescritas. La vacuna surte un efecto por corto tiempo, mientras se llevan a
cabo las actividades a ms largo plazo como el mejoramiento del
abastecimiento de agua y el saneamiento.
La vacunacin debe centrarse en los grupos vulnerables que viven en zonas de
riesgo elevado y no debe interrumpir la aplicacin de otras intervenciones para
controlar o prevenir las epidemias de clera. El instrumento de toma de
decisiones en tres pasos de la OMS pretende orientar a las autoridades
sanitarias a decidir si deben usar la vacuna anticolrica en situaciones de
emergencia complejas.
La OMS nunca ha recomendado el empleo de la
vacuna anticolrica parenteral debido a su
poca eficacia protectora y a que se acompaa a
menudo de reacciones adversas graves.

B. RESPUESTA A LOS BROTES EPIDMICOS

La estrategia de intervencin corriente en cuanto se detecta un brote consiste
en reducir las defunciones mediante el pronto acceso al tratamiento y evitar la
propagacin de la enfermedad mediante el suministro de agua potable,

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saneamiento apropiado y educacin sanitaria para mejorar la higiene y las

prcticas de manipulacin segura de los alimentos por la comunidad. El
suministro de agua potable y saneamiento representa un problema formidable,
pero sigue siendo un factor de importancia decisiva para reducir las
repercusiones del clera.
C. LOS VIAJES Y EL COMERCIO
En la actualidad, ningn pas exige un comprobante de vacunacin anticolrica
como condicin para permitir la entrada en su territorio. La experiencia ha
demostrado que la cuarentena y la prohibicin del desplazamiento de personas
y mercancas son medidas innecesarias. Los casos aislados de clera
relacionados con alimentos importados han tenido que ver con alimentos que
estaban en posesin de viajeros individuales.
En consecuencia, no se justifica imponer restricciones a la importacin de
alimentos producidos de conformidad con las prcticas adecuadas de
fabricacin, basndose exclusivamente en el hecho de que el clera es
epidmico o endmico en un pas determinado.
Se alienta a los pases vecinos de las zonas afectadas a que fortalezcan la
vigilancia epidemiolgica y la preparacin nacional para detectar rpidamente
los brotes epidmicos y responder a ellos si el clera llegase a cruzar las
fronteras.
Adems, se debe facilitar informacin a los viajeros y a la comunidad acerca de
los posibles riesgos y los sntomas del clera, las precauciones para evitar la
enfermedad y cundo y dnde notificar los casos.
D. RESPUESTA DE LA OMS
Por conducto del Grupo Especial Mundial de Lucha contra el Clera, la OMS:
Proporciona asesoramiento y apoyo tcnico para el control y la
prevencin del clera en los pases;
Capacita a los profesionales de la salud en los niveles nacional, regional
e internacional en materia de prevencin, preparacin y respuesta a los
brotes epidmicos de enfermedades diarreicas;
Divulga informacin y directrices dirigidas a los profesionales de la salud
y al pblico en general sobre el clera y otras enfermedades intestinales
con propensin a causar epidemias.

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