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35 Congreso Argentino de Pediatra

Rosario. 30 de septiembre - 3 de octubre

Mesa Redonda
ASPECTOS IMPORTANTES DEL ASMA EN LA INFANCIA
viernes 2 de octubre- 8:30-10:30

MANEJO DEL NIO CON


ASMA EN LA EMERGENCIA
Fernando Rentera
Pediatra Neumonlogo
Servicio de Neumonologa - Hospital Sor Mara Ludovica de La Plata

CRISIS ASMATICA
Episodio de deterioro clnico-funcional progresivo, agudo
o subagudo, con respiracin dificultosa, tos, sibilancias y
opresin torcica (..de suficiente severidad para requerir
intervencin de un profesional mdico auto
administracin de corticoides orales).
Funcionalmente se caracteriza por disminucin de los flujos
areos espiratorios.

Las crisis frecuentes pueden indicar:


un mayor grado de severidad de la enfermedad
pobre cumplimiento del tratamiento.

J Allergy Clin Immunol 2009;123:632-38

Broncoconstriccin

Edema

Hipersecrecin

OBSTRUCCION BRONQUIAL

Aumento de Raw

Cierre prematuro VA
Atrapamiento areo

Alteracin Ventilacin
Pr Alv

Alt circ

Alt Perfusin

ALTERACION V/Q

HIPOXEMIA leve

Pr Pleural (-)

T. cardiaco

T resp

Broncoconstriccin

Edema

Hipersecrecin

OBSTRUCCION BRONQUIAL

Aumento de Raw

Cierre prematuro VA
Atrapamiento areo

Alteracin Ventilacin
Pr Alv

Alt circ

Alt Perfusin

Pr Pleural (-)

T. cardiaco

T resp

ALTERACION V/Q

HIPERVENTILACION

HIPOXEMIA leve- HIPOCAPNIA- Alcalosis

Broncoconstriccin

Edema

Hipersecrecin

OBSTRUCCION BRONQUIAL

Aumento de Raw

Cierre prematuro VA

Alteracin Ventilacin

Atrapamiento aereo
Pr Alv

Alt circ

Pr Pleural (-) C

Alt Perfusin T. cardiaco T resp


VOLUMEN DE CIERRE SE APROXIMA
AL ESPACIO MUERTO
ALTERACION V/Q

HIPOVENTILACION
ALVEOLAR
HIPOXEMIA moderada- NORMOCAPNIA
HIPOXEMIA severa- HIPERCAPNIA- Acidosis mixta

Evaluacin del paciente con crisis


en la Emergencia
Historia Clnica breve:

Tiempo de comienzo (hs. vs. das)


Severidad sntomas
Respuesta al tratamiento
Tiempo desde la ltima dosis
Visitas imprevistas al consultorio o Emergencia
Episodio previo de insuficiencia respiratoria

Evaluar estado general del paciente

LEVE

MODERADA

SEVERA

Respiracin
dificultosa

Al caminar

En reposo, se
sienta

Lenguaje

Oraciones

Al hablar
(lactante
dificultad al
comer, llanto
corto)
Frases

Alerta

Puede estar
agitado

Usualmente
agitado

Usualmente
agitado

Confuso

Tiraje

Usualmente
no

Comn

Usual

Mov paradojal

Frecuencia
Respiratoria

Aumentada

Aumentada

A menudo > 30

Frecuencia
Cardaca

< 100

100-120

> 120

> 95 %

91-95 %

< 91 %

70 %

40-69 %

< 40 %

Sat O2
PEF

Paro
respiratorio
inminente

Palabras

Bradicardia

< 25 %

EXISTE CORRELACION ENTRE


LA CLINICA Y LOS PARAMETROS
FUNCIONALES ?

Clinical physiologic correlations in acute asthma of childhood.


Kerem E. Pediatrics 1991;87:481-6

Funcin pulmonar: herramienta ms fiable que los sntomas para indicar severidad

x VEF1= 38%

En el 90% de los pacientes las maniobras espiromtricas fueron


aceptables al arribo al departamento de emergencia y en el 74%
reproducibles..

..y es de gran utilidad en pacientes


que no perciben la obstruccin y la
(pacientes de riesgo !!)

Exmenes complementarios
Radiografa de trax:
no de rutina; solo en
complicacin
(neumotrax,neumona,
atelectasia lobar).

Considerar gasometra
arterial en sospecha de
hipoventilacin, distress
severo, VEF1 PEF < 25%
post tto.
McFadden 1968

Recuento de leucocitos:
de poca utilidad
(leucocitosis en crisis y
corticoides)
Cuidado con PCO2 normal !!

Podemos predecir quines se hospitalizarn ?

85 pacientes de 1-17 aos.


Oximetra basal y 20 luego del tto
final.
Salbutamol + prednisona.
33 hospitalizados.

La saturacin basal es pobre predictor,


comparada con la saturacin post tto.

1- 55 aos.
Severidad segn guas nacionales. Basal y 1 h
post tto.
Mas de 80% evaluado como leves en
cualquiera de los tiempos eran dados de alta
Mas de 85% de severos requirieron
hospitalizacin.
La evaluacin basal de moderados fue pobre
predictor, pero la reevaluacin a la hora
altamente predictiva

Wright R. Acad. Emerg Med 1997;4:114-17.

Kelly A. Respiratory Medicine. 2004;98:777-81.

Criterios de hospitalizacin
En nios, no hay una nica herramienta de evaluacin que sea la
mejor para predecir la hospitalizacin.
La Sat O2 y el puntaje clnico luego del tratamiento puede ayudar .
Paciente de riesgo
Falta de respuesta al tratamiento con BD y C.
Uso de msculos accesorios
Respiracin paradojal
Trastorno de conciencia
Cianosis
Neumotrax

CONCEPTOS BASICOS
Tratamiento PRECOZ
Atencin especial de pacientes con
ALTO RIESGO DE MUERTE por asma
y de LACTANTES (alto riesgo de
insuficiencia respiratoria)

Factores de riesgo
de muerte por asma

Crisis severa anterior (Ej. intubacin o ingreso a UCI por asma)

2 o ms hospitalizaciones en el ao previo

3 o ms visitas a Emergencia en el ao previo

Una hospitalizacin o visita a Emergencia en el mes anterior

Uso de ms de 2 envases de salbutamol/mes

Dificultad para percibir sntomas

Falta de un plan de accin para asma

Bajo nivel socioeconmico

OBJETIVOS del TRATAMIENTO :


PILARES
O2

Corregir la HIPOXEMIA
en crisis moderadas y severas

Revertir rpidamente la
OBSTRUCCIN al flujo areo

Broncodilatador
de accin corta

Disminuir la probabilidad de RECAIDA


RECURRENCIA de la obstruccin

Corticoide
sistmico

Cual es la evidencia en el uso


de los frmacos en la
Emergencia?

A : estudios controlados aleatorizados


B : idem, bajo n, anlisis post hoc
C : observacionales no controlados
D : consenso

SALBUTAMOL
Broncodilatador mas usado.
Dosis 0,15 - 0,25 mg/k/dosis
(2,5 mg - 5 mg)

2 - 12 puff (segn distintas


guas)

5 -17 aos. Crisis severa (VEF1 < 60%) , 2 dosis


cada 60 min :
0,15 mg/K/dosis vs.
0,3 mg/k/dosis
Mayor mejora de VEF1 en dosis alta, con meseta
en dosis baja.
Similar aumento de Fc y cada potasio en ambos
grupos

No se recomienda utilizar los


BD de larga duracin

Schuh S. (Pediatrics 1990;86:509-13)

AEROSOL
NEBULIZACION ?

111 nios 5 - 16 aos. Emergencia.

Terbutalina

33 pacientes 6 -14 aos.


Salbutamol
IDM 6-10 puff con aerocmara
Nebulizador 0,15 mg/k (mx. 5 mg.)
Ambos grupos mejoraron , sin diferencias entre ambos.
Temblores 4 en nebulizados y 1 IDM

3 puff por aerocmara valvulada con mascara vs.


2,5 mg. nebulizado con pieza bucal.

En ambos mejor la funcin y saturometra.

Yung-Zen Lin. Arch Dis Child 1995;72:214-218


Kerem E. J Pediatr 1993;123:313-7

Es til la administracin continua de salbutamol ?

2-18 aos. En Emergencia. Puntaje 8. Corticoide sistmico.


Continua: 0,3 mg/kg/hora (min: 5 mg/h; mx :15 mg/h)
Intermitente : 0,15 mg/kg/dosis (min.: 2,5 mg/dosis; mx.: 7,5 mg/dosis, cada 30)

Por un tiempo mximo de 2 hs.

Khine H. Acad Emerg Med 1996;3:1019-1024)

ES EFICAZ el BROMURO DE IPRATROPIO EN LA EMERGENCIA?

250 mcg/dosis

Schuh S (J Pediatr 1995;126:639-45)

Tasa de hospitalizacin en severos


(27 % vs 56 % vs 83%)

434 nios, 2- 18 aos. Emergencia.


IP 500 mcg vs placebo. Salbutamol+ cortic. oral
Severos: puntaje 11-15 o PEF < 50%

No beneficio en hospitalizados
Goggin N. Arch Pediatr Adolesc Med 2001;155:1329-1334

Qureshi F. NEJM 1998;339:1030-5

Corticoides sistmicos : incorporacin precoz

Prednisona o Prednisolona
Grupo I: 1 mg/kg/da (x 5 das)
Grupo II: 2 mg/kg/da (x 5 das)
Beneficios comparables en los 2 grupos.
Mayor frecuencia de ansiedad y comportamiento
agresivo en grupo II

Kayani S. Chest 2002; 122: 624-28

Corticoide por va intravenosa u oral ?

49 pac. 18 meses a 18 aos. .


Crisis moderada - severa (VEF1 < 60% Indice
pulmonar entre 6 y 11)

Salbutamol. Aminofilina iv
Metilprednisolona 2 mg/kg (iv) + placebo oral
vs.
Metilprednisolona 2 mg/k (vo) + placebo iv
Evaluacin a la 1,2,3 y 4 hs. luego del primer aerosol

Similar saturacin de oxigeno y puntaje clnico a las


4 hs.
CVF y VEF1 con mayor mejora en tratamiento oral.
Sin diferencias en tasa de admisin.

Barnett P. Ann of Emerg Med.1997;29:212-17

Se prefiere la va oral (rapidez, facilidad


de administracin, costos)
- Va IV en intolerancia oral

Es til el corticoide inhalado durante la crisis?

5-17 aos. Emergencia.

Prednisona oral 2 mg/Kg


Fluticasona inhalado 200 mcg.
Evaluacin a las 4 hs. del tto.

Mayor aumento VEF1 en Prednisona que en


Fluticasona (p < 0,001).
Menor necesidad de hospitalizacin en prednisona
P (p 0,01)

(-)

Schuh S. NEJM 2000;343:689-94

22 pac. 6-16 aos. Emergencia.


Crisis moderada-severa

Prednisona oral 2 mg/Kg


Budesonide 1600 mcg
Evaluacin a las 4 hs. del tto.

Ambos mejoraron sin diferencia en PEF y


puntaje clnico .

(+)

Volovitz B. (JACI 1998;102:605-9)

Admisiones hospitalarias

Conclusiones de los autores

10 %

El tratamiento con esteroides


inhalados disminuye las tasas de
ingreso, comparado con el tratamiento
con placebo.

Hay pruebas insuficientes de


que el tratamiento con CI solos
puede usarse en lugar del
tratamiento con CS solos.

27 %

Edmonds, Camargo, Pollack, Rowe. Uso precoz de corticosteroides inhalados


para el tratamiento del asma aguda en el servicio de urgencias.
Biblioteca Cochrane Plus, numero 3, 2008.Oxford

Gran heterogeneidad. No diferencia entre los grupos.

Expert Panel Report 3 (EPR-3): Guidelines


for the Diagnosis and Management of
Asthma 2007

Si bien altas dosis de un CI pueden ser consideradas


en la Emergencia, la evidencia actual es insuficiente
para permitir conclusiones acerca de su uso en
reemplazo del corticoide sistmico oral (evidencia B).

Y QUE HAY CON LA AMINOFILINA ?

18-50 aos. Emergencia. N = 94


PEF < 50%

Salbutamol 4 puff + hidrocortisona 500 mg iv


Aminofilina 5,6 mg/kg (0,9 mg/k/hora)
vs.
placebo

El PEF, CVF y VEF1 aument


significativamente en ambos grupos respecto al
basal
No diferencia entre ambos grupos en
cualquier punto de tiempo analizado
Estada en guardia 2,50 h en placebo y 2,37 en
aminofilina
No diferencia en la tasa de hospitalizacin
entre los grupos
Mayor % de efectos adversos en aminofilina

Rodrigo C. Chest 1994;106:1071-76

Y QUE HAY CON LA AMINOFILINA ?

7 ensayos (380 participantes). Todos los estudios reclutaron nios con


crisis grave hospitalizados.

CONCLUSIONES DE LOS REVISORES


Si bien en nios con crisis severas el aadir aminofilina iv a los agonistas 2 y
corticoides mejora la funcin dentro de las 6 hs del tratamiento, no hay
disminucin manifiesta de los sntomas, numero de nebulizaciones y duracin
de la estada hospitalaria. El tratamiento con aminofilina se asocia con un
incremento significativo del riesgo de vmitos.
Mitra A, Bassler D, Goodman K, Lasserson T, Ducharme F. Aminofilina intravenosa
para el asma aguda grave n nios mayores de dos aos que usan
broncodilatadores inhalados. Biblioteca Cochrane Plus, numero 3, 2008. Oxford.

Expert Panel Report 3 (EPR-3): Guidelines for the


Diagnosis and Management of Asthma 2007

La aminofilina no se recomienda en el
manejo de crisis en el departamento de
emergencias, ya que no provee beneficios
adicionales al tratamiento ptimo con beta
2 agonistas inhalados y puede aumentar
efectos adversos

Sulfato de Magnesio ?

6-17,9 aos. Emergencia. N = 30


PEF < 70% post 3 neb 2.

Sulfato Mg 25 mg/k (iv) vs. Placebo


Cambio funcin pulmonar

Porcentaje de mejora significativa de PEF, VEF1 hasta


110 minutos ( p 0,05)
50% internado en Mg vs. 100 % placebo (p 0,03)
Reflejos normales
Diferencias en puntaje entre los 2 grupos a los 90 y 110
minutos

Ciarallo L. Arch Pediatr Adolesc Med. 2000;154:979-83

Conclusiones de los autores


Las pruebas actuales no apoyan el uso rutinario de sulfato de magnesio intravenoso en todos los
pacientes con asma aguda que ingresan a las salas de emergencias. El sulfato de magnesio
parece ser seguro y beneficioso en los pacientes que presentan asma aguda grave.
Rowe BH, Bretzlaff JA, Bourdon C, Bota GW, Camargo CA Jr . Sulfato de magnesio para el tratamiento de las exacerbaciones de asma aguda en las salas de emergencias
(Cochrane Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, CD001490.

EVALUACION INICIAL

Crisis Leve a moderada


-PEF > 40%, Sat >90
- 2 hasta 3 en la 1 hora
-Sin rta inmediata, Corticoide oral

Crisis severa
- PEF < 40%
- O2
- 2 alta dosis + IP c/20 min
continuo por 1 hora
- Corticoide oral

Paro respiratorio inminente

Intubacin y O2 100%

2 + IP

Corticoide iv

Considerar adjuvantes

REPETIR EVALUACION

Crisis moderada
-PEF > 40-70%
-Sntomas moderados
2 c/60 min
Corticoide oral
Continuar tto por 1-3 hs

Buena respuesta
-PEF > 70%
-Respuesta sostenida por
1 h luego del ultimo tto
-Sin distress
-Ex normal
ALTA con BD y CO

Crisis severa
- PEF < 40%, sint severos
Oxigeno
2 + IP horaria o continua
Corticoide oral
Adyuvantes ?

Respuesta incompleta
-PEF 40-69 %
-Sntomas leves a moderado
2 alta dosis + IP c/20 min
continuo por 1 hora
Corticoide oral
Admitir en hospital

Admitir en UCI

Pobre respuesta
-PEF < 40%
-PCO2 > 42 mmHg
- Sintomas severos, confusion

NO INDICADOS en la crisis..
ANTIBIOTICOS
SISTEMATICOS,
(excepto infeccin
bacteriana con fiebre y
esputo purulento o
neumona) (Evidencia B)
HIDRATACION
AGRESIVA
KINESIOTERAPIA
(Evidencia D)

MUCOLITICOS
(Evidencia C)
SEDACION
(Evidencia D)

ALTA DESDE LA EMERGENCIA


Si tuvo respuesta rpida, observar por 30-60 luego
de la dosis mas reciente de BD.
Con VEF1 o PEF > 70% y sntomas mnimos o ausentes.

Alta con corticoides sistmicos.


Corticoide intramuscular . Puede ser considerado como una alternativa
al corticoide oral para pacientes con alto riesgo de incumplimiento (Evidencia D).

Proveer medicacin Plan de accin


Educacin (aerosolterapia !!!).
Turno para control

La gentica puede afectar la repuesta al tratamiento en


crisis de asma?

Arg/Arg n=8

Gly/Gly n=13

37 Nios
Crisis severa, admitidos en UCI
Similar puntaje basal de severidad

Gly/gly en posicin 16
Estada mas corta en UCI
Duracin menor de salbutamol continuo
Menos requerimiento 2 iv.

No asociacin entre polimorfismos en la posicin 27


y respuesta a 2

Arg/Gly n=16

Carroll C. Chest 2009;135:1186-92

CONCLUSIONES
Oxgeno: para la mayora. Meta > 90%
2 en todos:
3 tratamientos (cada 20 min) (Evidencia A). Luego vara.
El continuo mas efectivo en severos.
Similar BD con IDM vs nebulizador

IP: beneficio en severos,con 2 (Evidencia A)


Corticoides sistmicos:

en moderada o severa que no respondi completamente al 2 inicial


(Evidencia A).
Oral equivalente a iv (Evidencia A).
Al alta 5-10 das para prevenir recadas.
No hay suficiente evidencia para indicar los inhalados (Evidencia B).

Xantinas: no produce beneficio al tto optimo de 2 (Evidencia A)


Recordar que la hospitalizacin representa un fallo en el control del asma

Homenaje a la ciudad de Rosario

Gracias por su atencin