INTRODUCCIN

El TDAH es ms frecuente en los nios que en las nias; en el Reino Unido, este
trastorno afecta, aproximadamente, a uno de cada 25 nios y a una de cada 100
nias. En los nios, el diagnstico suele hacerse entre los tres y los siete aos de
edad, pero los sntomas persisten hasta la adolescencia y la adultez; a veces, este
trastorno solo puede diagnosticarse ms tarde.

El TDAH tambin se conoce como trastorno por dficit de atencin (TDA) o

trastorno hipercintico. Estos nombres distintos pueden resultar confusos, pero
todos se usan para designar los problemas de los nios que no pueden
concentrarse y son hiperactivos.
Uno de los objetivos para realizar este trabajo es para evaluar el impacto del
programa cognitivo-conductual en la intervencin del trastorno por dficit de
atencin con hiperactividad, a partir de la identificacin de los efectos que se
generaron durante el proceso teraputico.

De

igual forma

establecer

partir

del

diagnstico,

las

caractersticas

comportamentales de los nios, determinando el estado actual del trastorno.

Implementar un programa de intervencin cognitivo-conductual para nios con
dficit de atencin con hiperactividad, a travs de sesiones teraputicas que
permitan modificar las conductas que afectan las dimensiones cognitivas,
emocionales y social.
Y por ltimo identificar los cambios que generaron en los comportamientos de los
nios, a partir de la aplicacin de programas.

CAPATULO I.
ANTECEDENTES DEL TDAH

CAPATULO I.
ANTECEDENTES DEL TDAH.
Para poder entender mejor el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad,
nos remontaremos a sus antecedentes y a su historia a lo largo del tiempo
1.1 Inicios del TDAH
El trastorno por dficit de atencin y/o hiperactividad (TDAH) tiene sus inicios
aproximadamente en el siglo XIX con Heinrich Hoffmann mdico alemn quien en
su obra Struwwelpeter la cual consta de 10 historias breves que escribi en 1845
(Navarro, 2010: 25), en una de estas historias describe a Phil, un nio que
presentaba claramente una sintomatologa con el trastorno; tiempo despus en
Alemania Demoor en 1901 en sus obras de educacin infantil dio el nombre de
Corea Mental a nios que presentaban cambios bruscos de nimo, dficits en los
mecanismos de inhibicin conductual y atencin sostenida (Navarro, 2010: 26),
entre otras caractersticas.

El dficit de atencin tiene diferentes pocas desde 1902, el investigador George

Still (pediatra ingles) empieza a trabajar con la triada del dficit de atencin, lo
denomina atencin, incursitividad e hiperactividad, porque estaba tratando a
algunas personas que tenan encefalopatas, pues pensaban que esto poda ser
una encefalopata.

Posteriormente hacia 1960-1969, comienza a denominarse el periodo del

sndrome hiperquintico y discusin del dao cerebral mnimo, porque se hablaba
ms de lo que era la hiperactividad, y se consideraba que exista un dao cerebral,
que poda ser una lesin cerebral, pero que era tan mnima, de alguna manera,
que no la encontraban y por eso le denominaban dao cerebral mnimo.
Subsiguientemente, entre 1970 y 1979 viene el periodo de emergencia del
concepto de dficit y atencin. Por primera vez se ponen en consideracin lo que
es la tra del trastorno en atencin, incursitividad e hiperactividad; y por primera
vez los clnicos se ponen de acuerdo. Esto hace una diferencia realmente
importante, por quede ah partimos.

A continuacin, entre 1980-1990/1994, viene el periodo de consolidacin de las

bases del dficit de atencin. En los aos 90, es la dcada de los estudios por las
neuroimgenes, aqu todo lo que es la tecnologa y la ciencia nos ayuda mucho
ms con las neuroimgenes, gentica y sobre todo, por primera vez se habla de
los adultos con dficit de atencin.
Hasta hace unos aos el trastorno por Dficit de Atencin con o sin hiperactividad
(TDAH) era un padecimiento exclusivo de los nios, al menos eso decan los
psiquiatras, sin embargo, las cosas han cambiado, se ha reconocido que este
trastorno no cede con la edad.

Ahora tenemos que entender que este es un trastorno neuroqumico que se

caracteriza por los niveles inapropiados de inatencin, de impulsividad y de
hiperactividad; este es un problema fuerte en la persona por que afecta su vida
familiar, escolar, laboral, social, etc. Cuando podemos hacer mucho por estos
nios.
En Mxico hay por lo menos cinco millones de personas afectadas, dos terceras
partes, son adultos que ven daados todos los aspectos de su vida, pues esta
condicin viene acompaada de violencia, inestabilidad familiar, problemas
econmicos y adicciones.
A decir de (Adriana Prez de Legaspi presidenta de la Asociacin Mexicana por el
Dficit de Atencin, Hiperactividad y Trastornos Asociados (AMDAHTA)) el
individuo con TDAH nace, crece, vive y se muere con el padecimiento, no hay
nada que pueda cambiar esa situacin, si no recibe atencin nunca habr control
en su vida, constantemente est teniendo fallas Es una falla neurobiolgica, en la
que no se ve inmerso, ningn rasgo de carcter o falta de educacin
Dr. Jos E. San Esteban Sosa especialista en dficit de atencin (primer foro la
ciudad de Mxico y la inseguridad pblica) 4 mayo 2005.
Los primeros intentos por tratar de explicar que haba nios con TDAH sucedieron
en 1935. Por aquellos tiempos, los mdicos haban tratado por primera vez a nios
de primaria con un carcter inquieto y con dificultad para concentrarse en lo que

se les peda, bajo el diagnstico de sndrome post-enceflico. Fue un intento que

no cuaj porque claro, la mayora de esos nios nunca haban tenido encefalitis.
En los aos sesenta apareci el protagonista de nuestra historia, Leon Eisenberg,
quien volvi a hablar de dicha enfermedad, pero esta vez con otro
nombre, reaccin hipercintica de la infancia. Bajo dicho diagnstico pudo tratar
a alumnos difciles, probando diferentes psicofrmacos con ellos. Empez con
dextroanfetamina y luego utiliz el metilfenidato, droga con la que consigui su
objetivo y que hoy en da prevalece como tratamiento de eleccin: los nios
enrgicos se transformaban en nios dciles.
En el ao 1968 se incluy la reaccin hipercintica de la infancia en el Manual
Diagnstico y Estadstico (DSM) y desde entonces forma parte de dicho manual,
slo que ahora recibe el conocido nombre de Trastorno de Dficit de Atencin e
Hiperactividad (TDAH).
El logro de Eisenberg y sus colaboradores fue conseguir que la gente creyera que
el TDAH tiene causas genticas, que es una enfermedad con la que se nace.
l mismo dijo, junto con las palabras en que deca que era una enfermedad
inventada, que la idea de que un nio tenga TDAH (entendemos que la idea de
que un nio sea muy movido y sea un alumno problemtico) desde el
nacimiento estaba sobrevalorada. Sin embargo, al conseguir que esto calara en la
poblacin y en los padres, el sentimiento de culpa desaparece, los padres se
sienten aliviados porque el nio ha nacido as y el tratamiento es menos
cuestionable. En 1993 se vendieron en las farmacias alemanas 34 kg de
metilfenidato. En el ao 2011 se vendieron 1.760 kg.

El conocido psiquiatra, que lleg a hacerse cargo de la gestin del servicio de

psiquiatra en el prestigioso Hospital General de Massachusetts en Boston, donde
fue reconocido como uno de los ms famosos profesionales de la neurologa y de
la psiquiatra del mundo, decidi confesar la verdad meses antes de morir

afectado de un cncer de prstata, aadiendo que lo que debera hacer un

psiquiatra infantil es tratar de determinar las razones psicosociales que pueden
producir problemas de conducta. Ver si hay problemas con los padres, si hay
discusiones en la familia, si los padres estn juntos o separados, si hay problemas
con la escuela, si al nio le cuesta adaptarse, por qu le cuesta, etc. A todo esto
aadi que, lgicamente, esto lleva un tiempo, un trabajo y acompaado de un
suspiro concluy: prescribir una pastilla contra el TDAH es mucho ms rpido (a
lo que yo aadira y mucho ms ventajoso para el negocio de la psiquiatra)

Desde principios del siglo pasado se habla de la sintomatologa del actual TDAH.
Durante la primera mitad del siglo XX se consideraba que un dao cerebral era la
causa de conductas indisciplinadas, comportamiento irritable y agresivo adems
de dficit atencional, escasa capacidad para la concentracin y para demorar la
respuesta.
En los aos 60 se pone en entredicho que la causa de tal conducta sea una lesin
cerebral y se empieza a hablar de trastornos cognitivos, de conducta o
aprendizaje, empleando trminos como dislexia o trastornos de lenguaje, hasta
que surge el concepto de sndrome hiperactivo infantil, cuyo rasgo ms definitorio
es el exceso de actividad (Prez, 2003).
Posteriormente surgen dos corrientes, la americana que habla de la hiperactividad
como un trastorno conductual no necesariamente asociado a dao cerebral y la
europea que considera que s.
En la dcada de los 70 y 80 las investigaciones se centran en conductas como el
dficit de atencin, la impulsividad y la intolerancia a la frustracin y a las
conductas agresivas. Algunos autores como Douglas mantienen que el dficit en
el control de los impulsos y en la atencin sostenida es ms importante que la
hiperactividad.
Barkley (1990) define el dficit de atencin con hiperactividad como un trastorno
evolutivo de la atencin, del control de los impulsos y de la conducta regida por
reglas, que surge en edades tempranas del desarrollo, tiene carcter general o

crnico, sin que por ello se pueda atribuir a retraso mental, dficit sensorial o
neurolgico grave, ni alteracin emocional severa.

1.2 Donde surge el TDAH

La primera descripcin clnica de un sndrome semejante a lo que actualmente se

llama TDAH fue presentada en Inglaterra por Still (1902) ante el colegio Real de
medicina; en donde sealo que el TDAH se trata de una deficiencia de la
inhibicin de la

volicin y de efectos del control normal haciendo especial

nfasis, en que este problema iba ms all de la insuficiencia de la enseanza

moral, e inclua factores biolgicos probablemente de ndole gentica, o bien,
asociados con el sistema nervioso central.

Consecutivamente, Hohman (1922) descubri un sndrome de hiperactividad

asociado con un comportamiento impulsivo y de agresividad, conjuntamente con
problemas de aprendizaje y fallas de coordinacin motora en los nios que haban
padecido encefalitis de Von Ecnomo.

De otro modo, Kahn y Cohen propusieron que la hiperactividad y la conducta

impulsiva, acompaadas a menudo de agresividad, se deban a factores orgnicos
localizables posiblemente en el tallo cerebral. As mismo Barkley (1937) descubri
que los nios hiperactivos respondan adecuadamente al tratamiento con
anfetaminas, aun cuando no haba evidencia manifiesta de dao cerebral.

Posteriormente

Strauss

Lethtinen

infirieron

que

los

traumatismos

craneoenceflicos y las secuelas posencefalicas podran producir manifestaciones

de hiperactividad problemas de atencin e impulsividad donde todo nio que
exhibiera esa sintomatologa deba tener algn tipo de dao cerebral mnimo.

Posteriormente hacia 1960-1969, comienza a denominarse el periodo del

sndrome hiperquintico y discusin del dao cerebral mnimo, porque se hablaba

ms de lo que era la hiperactividad, y se consideraba que exista un dao cerebral,

que poda ser una lesin cerebral, pero que era tan mnima, de alguna manera,
que no la encontraban y por eso le denominaban dao cerebral mnimo.
Subsiguientemente, entre 1970 y 1979 viene el periodo de emergencia del
concepto de dficit y atencin. Por primera vez se ponen en consideracin lo que
es la tra del trastorno en atencin, incursitividad e hiperactividad; y por primera
vez los clnicos se ponen de acuerdo. Esto hace una diferencia realmente
importante, por quede ah partimos.
A continuacin, entre 1980-1990/1994, viene el periodo de consolidacin de las
bases del dficit de atencin. En los aos 90, es la dcada de los estudios por las
neuro imgenes, aqu todo lo que es la tecnologa y la ciencia nos ayuda mucho
ms con las neuro imgenes, gentica y sobre todo, por primera vez se habla de
los adultos con dficit de atencin.
Hasta hace unos aos el trastorno por Dficit de Atencin con o sin hiperactividad
(TDAH) era un padecimiento exclusivo de los nios, al menos eso decan los
psiquiatras, sin embargo, las cosas han cambiado, se ha reconocido que este
trastorno no cede con la edad.
Ahora tenemos que entender que este es un trastorno neuroqumico que se
caracteriza por los niveles inapropiados de inatencin, de impulsividad y de
hiperactividad; este es un problema fuerte en la persona por que afecta su vida
familiar, escolar, laboral, social, etc. Cuando podemos hacer mucho por estos
nios.
En Mxico hay por lo menos cinco millones de personas afectadas, dos terceras
partes, son adultos que ven daados todos los aspectos de su vida, pues esta
condicin viene acompaada de violencia, inestabilidad familiar, problemas
econmicos y adicciones

1.3 Como surge el TDAH

En 1902, el pediatra britnico George Still, en su artculo publicado en la revista
The Lancet, describi a un grupo de 20 nios con sntomas similares a lo que
hoy en da se diagnosticara como TDAH del tipo combinado: nios que no
dejaban

de

moverse

constantemente

lo

tocaban

todo,

que

eran

desconsiderados con los dems, no parecan preocupados por las consecuencias

de sus acciones y tenan un carcter escandaloso y obstinado; en definitiva, que
manifestaban una gran falta de atencin y parecan carecer de control sobre su
conducta.
Debido a estas dificultades para controlarse, Still se refiri a este conjunto de
sntomas como un Defecto de Control Moral y falta de inhibicin volitiva, cuya
atencin se vea supeditada a aquellos estmulos que les ofrecan una gratificacin
inmediata. Still, ya entonces, supuso que esta especie de desviacin social era
una enfermedad neurolgica que no se deba a una mala crianza o a una bajeza
moral, sino que ms bien era producto de una herencia biolgica o de una lesin
en el momento del nacimiento.
As, desde Still hasta los aos 50, el TDAH era concebido como el resultado de un
dao cerebral, despus de observar que los nios que sobrevivieron a la
epidemia de encefalitis letrgica de los aos 1917 y 1918 o que sufran una lesin
cerebral, presentaban un cuadro clnico de alteraciones conductuales y cognitivas
similar al descrito por Still aos atrs (problemas de memoria, atencionales,
impulsividad y dificultad para regular el comportamiento), sintomatologa que pas
a denominarse Dao cerebral. Sin embargo, las investigaciones indicaban que
estos sntomas tambin se manifestaban en nios que no tenan una clara
evidencia de haber sufrido algn dao en el cerebro, por lo que se pens que el
trastorno estaba causado por un dao cerebral muy leve y apenas perceptible o,
ms bien, una disfuncin en general, por lo que el TDAH pas a llamarse en un
principio Dao Cerebral Mnimo y despus, Disfuncin Cerebral Mnima (DCM).
El perodo entre 1950 y 1970, est considerado como la edad de oro de la
hiperactividad, segn Barkley. A finales de los aos 50 surgen diferentes hiptesis.

La hiperactividad se convirti en el sntoma primario, en detrimento del dficit de

atencin y de la impulsividad y, desde 1950, el trastorno cambi su nombre por el
de Sndrome Hipercintico.
Fue en 1960 cuando se presenta la hiperactividad como un trastorno del
comportamiento, en consonancia con la visin conductista ms radical.
Stella Chess y otros investigadores separaron los sntomas de la hiperactividad de
la nocin de lesin cerebral y defendieron el sndrome del nio hiperactivo.
Es en 1968, que siguiendo esta tendencia, el TDAH aparece por primera vez en el
DSM II o Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (segunda
edicin), con el nombre de Reaccin Hiperkintica de la infancia. Los DSM,
publicados por la Asociacin Americana de Psiquiatra, contienen una clasificacin
de los trastornos mentales y sus criterios diagnsticos.
En la dcada de los 70, es cuando la dificultad para mantener la atencin y para
controlar los impulsos, es decir, los aspectos cognitivos, empiezan a adquirir
relevancia frente a la hiperactividad. Las investigaciones de Virginia Douglas en
1972 influyeron de manera decisiva en el cambio de denominacin del TDAH en el
DSM III, (Tercera edicin del Manual diagnstico y estadstico de los desrdenes
mentales, 1980) y el trastorno pas a denominarse Trastorno de Dficit de
Atencin con o sin hiperactividad (TDA+H y TDA-H), haciendo hincapi en el
aspecto atencional y en la insuficiente autorregulacin o impulsividad y que, en
algunos casos, poda acompaarse de hiperactividad. En este perodo el concepto
se populariza y se difunde en el mbito social, en el escolar y en los medios de
comunicacin, crendose, adems, las primeras asociaciones.
La revisin del DSM III-R (1987) supuso un paso atrs al cambiar de nuevo el
trmino por el de Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad, al ignorar el
concepto de TDA sin hiperactividad.
A partir de entonces, los estudios e investigaciones comenzaron a multiplicarse y
los cientficos empezaron a considerar que la impulsividad y la hiperactividad

10

estaban relacionadas, formando parte de un pobre control inhibitorio y

equiparndose en importancia junto a la atencin.
En 1992 la Organizacin Mundial de la Salud publica la Clasificacin internacional
de enfermedades, dcima versin (CIE-10), en la que el TDAH se reconoce como
entidad clnica y queda recogido en el grupo de trastornos del comportamiento y
de las emociones, de comienzo en la infancia y la adolescencia, dentro del
subgrupo de Trastornos Hipercinticos, el cual comprende cuatro entidades
diagnsticas: el trastorno de la actividad y de la atencin, el trastorno hipercintico
disocial,

otros

trastornos

hipercinticos

el

trastorno

hipercintico

sin

especificaciones.
En la revisin actual del DSM IV-TR (APA, 1994/2000), el trastorno pasa a
denominarse TDAH, se consideran los tres subtipos (predominantemente inatento,
predominantemente hiperactivo-impulsivo y combinado) y est incluido en los
trastornos de inicio en la infancia y la adolescencia, concretamente en el grupo de
Trastornos por Dficit de Atencin y Comportamiento Perturbador, junto con el
trastorno disocial y el trastorno negativista desafiante.
Segn Barkley, catedrtico de Neurologa y Psiquiatra en la Universidad de
Carolina del Sur, y referente mundial en la investigacin sobre el trastorno que nos
ocupa, los estudios actuales nos evidencian que el trmino TDAH se queda corto
y va ms all de las caractersticas de inatencin, hiperactividad e impulsividad:
El TDAH supone un dficit en el autocontrol o, lo que algunos profesionales llaman,
funciones ejecutivas, esenciales para planificar, organizar y llevar a cabo
conductas humanas complejas durante largos perodos de tiempo. Es decir, en los
nios con TDAH la parte ejecutiva del cerebro, que supuestamente organiza y
controla la conducta ayudando al nio a planificar las acciones futuras y seguir con
el plan establecido, funciona de manera poco eficaz (Barkley, 2011 p.165).
Thomas Brown, catedrtico de Neurologa y Psiquiatra y otro de los ms
destacados investigadores, comparte con Barkley que, para realizar cualquier

11

proceso, debemos poner en marcha una serie de funciones que denominamos

Funciones Ejecutivas.
En el momento actual (ao 2012) los enfoques actuales defienden que el TDAH se
trata de un constructo diagnstico que se refiere al funcionamiento y desarrollo
inadecuado de estas funciones. Segn este enfoque, las personas con TDAH
tienen una incapacidad para activar y sostener aquellas funciones responsables
de la autorregulacin de la conducta.
1.4 Autores que plantearon el TDAH

En 1897 en Francia Bourneville describe en su libro sobre el tratamiento mdicopedaggico a nios con problemas a nivel cognitivo e intelectual, estos nios eran
inquietos, desobedientes y no prestaban atencin. En 1902 la pediatra ingls Still
se dio a la tarea de describir las primeras conductas impulsivas, agresivas y de
falta de atencin, las cuales denomino como defectos de control moral.

Posteriormente en Francia Boncour en 1905 describe a los alumnos inestables

como estudiantes con dificultades de aprendizaje por su incapacidad de poner
atencin; Bancour introdujo por primera ocasin el aspecto neuropsicolgico de
los trastornos especficos. Otra francs Dupr en 1909 considero la hiperactividad
como

algo

constitucional

de

una

manifestacin

de

desequilibrio

motor

congnito. Durot en 1913 fue unos de primeros en deslindar los que es un sntoma
de un sndrome, sostena que la hiperactividad es un sntoma de los nios con
retraso mental, anemia, alteraciones digestivas y otras enfermedades.

Ya en 1914 Heuyer con su tesis los nios anormales y los delincuentes juveniles
donde atribuye a la hiperactividad como un sndrome, el cual tiene sntomas de
dficit de atencin, comportamiento perverso as como una tendencia hacia la
delincuencia. En el periodo de 1920 a 1930 Hohman, Khany y Cohen hacan
nfasis en que el dficit de atencin por parte de los nios se deba principalmente
a una lesin cerebral.

12

En 1926 el francs Vermeylen propuso dos categoras de nios: los armnicos y

los disarmnicos, en cual los nios con hiperactividad se encontraban dentro de
los disarmnicos quienes tenan una baja concentracin pero mayores aptitudes
para la memoria, razonamiento e imaginacin. Kramer y Pollnow en 1930 realizan
una muestra de nios con problemas en el habla, distrados e inquietud extrema
llamando a estos sntomas trastorno Hipercintico el cual fue clasificado dentro de
la psicosis infantil.
Ya en los aos de 1960 la mayora de los investigadores estaban de acuerdo que
el sntoma de hipercintico no era precisamente una lesin cerebral, sino un dao
cerebral mnimo o difusin cerebral; termino que fue utilizado Clements y Peters.
A partir de 1970 la Asociacin Americana de Psiquiatra en su Manual Diagnstico
y Estadstico de los Trastornos Mentales, actualmente en su cuarta edicin, as
como la Organizacin Mundial de la Salud, en su dcima revisin, sustituyen el
trmino disfuncin cerebral mnima por el de Trastorno por Dficit de Atencin
con Hiperactividad (DSM-IV-TR) o el de Trastornos Hipercinticos (CIE-10).

1.5 TDAH en la actualidad

El TDA-H, tambin ha suscitado una gran controversia entre clnicos procedentes
de diferentes enfoques tericos y un desbordado inters en su investigacin, tanto
en el rea de la psicologa, como en el de la medicina y la educacin.
En la actualidad se considera que el TDAH es un sndrome neurobiolgico, en
cuya base se encuentran fallos en la inhibicin conductual, que inciden de forma
negativa en la accin coordinada de las cuatro funciones neuropsicolgicas que
permiten al sujeto una adecuada autorregulacin: memoria de trabajo,
autorregulacin de la motivacin y del afecto, internalizacin del lenguaje y
procesos de anlisis y sntesis. Y se nos ofrece una reconceptualizacin del
TDAH, como un trastorno del control ejecutivo (Barkley 1997).

13

En su libro ADHD and the nature of de Selfcontrol, Barkley enfoca al TDAH como
un trastorno en el desarrollo de la inhibicin conductual, entendiendo por
autocontrol o autorregulacin, a la capacidad del individuo para frenar la primera
respuesta que inici ante la aparicin de un determinado estmulo, proteger su
pensamiento de distracciones externas o internas y; elaborar una nueva respuesta
ms adecuada que sustituya a la primera (Barkley 1997).
Durante estos momentos de demora de la respuesta se ponen en marcha las
funciones ejecutivas, definidas por este autor, como todas aquellas actividades
mentales auto dirigidas, que ayudan al individuo a resistir la distraccin, a fijarse
unas metas nuevas ms adecuadas que la respuesta inhibida inicial y a dar los
pasos necesarios para poder alcanzarlas.
Cuatro son las funciones ejecutivas que, para este autor, tienen un correlato
neurofisiolgico y estaran alteradas en los nios con TDAH
En la ltima revisin del DSM-IV-TR incluye el TDAH dentro del apartado
denominado Trastornos por dficit de atencin y comportamiento perturbador
clasificacin con tres trastornos ms.
El trastorno de dficit de atencin e hiperactividad (TDAH) es uno de los
problemas de salud mental que con ms frecuencia se presenta en la poblacin.
Es un sndrome neurobiolgico, caracterizado por la inatencin, impulsividad e
hiperactividad, sntomas que afectan el desarrollo y la calidad de vida de las
personas que lo padecen, particularmente si este trastorno no es detectado o
manejado a tiempo.
En Mxico, el TDAH se ha incrementado considerablemente en los ltimos aos.
En la dcada de los 50, uno de cada 10 mil nios presentaba este sndrome, y hoy
lo padece el 12 por ciento del total de la poblacin, segn datos de la Facultad de
Psicologa (FP) de la UNAM.
Segn investigadores de la UNAM, el dficit de atencin se agrava cuando se
mezcla con la hiperactividad, y aunque se desconoce el origen, se ha detectado

14

que tiene vnculos con el consumo de cigarros durante el embarazo y con algunos
factores genticos. Anteriormente, se pensaba que las causas estaban
relacionadas con la crianza del menor, pero algunos estudios han revelado que
existe una correlacin con el tabaquismo durante la gestacin
1.6 Patologa dual en TDAH.
El reconocimiento de la persistencia del TDAH en edad adulta nos permite
redescubrir a esos pacientes difciles que tenemos desde hace tiempo, y que no
hemos sabido valorar ni por tanto abordar en toda su complejidad en el campo de
la patologa dual. Trastornos comrbidos pueden enmascarar los sntomas del
propio TDAH o complicar posteriormente la respuesta al tratamiento. La
comorbilidad puede ser la punta del iceberg del TDAH, que permanece oculto,
muchas veces detrs de una variedad de diagnsticos a los que se suma el abuso
y la dependencia a una variedad de sustancias.
Originariamente se crea que ste trastorno se circunscriba exclusivamente a la
infancia. A lo largo de los ltimos treinta aos se ha ido reconociendo cada vez
ms la persistencia de los trastornos por dficit de atencin con hiperactividad
(TDAH) en edades adultas.
La realidad clnica muestra que en muchos casos este primer diagnstico de
TDAH se establece en la edad adultas, aunque los diagnsticos vlidos de TDAH
en adultos tienen una historia evolutiva clara de sntomas que ya se manifestaron
en la infancia.
El artculo que comentamos este mes nos ofrece una revisin actual del
diagnstico, la epidemiologa y el tratamiento del TDAH en adultos.
Los principales problemas que se encuentran los clnicos en el diagnstico de
TDAH en adultos se basan en la determinacin de que el adulto cumpli en su

15

infancia los criterios de TDAH, ya que como sugieren algunos estudios, solo el 25
% de los adultos con TDAH fueron diagnosticados en la infancia.
Existen otros estudios como el de Faraone y Biederman que hablan de la
necesidad de bajar el umbral de calificacin al establecer estos diagnsticos
retrospectivos, an con el riesgo incrementar falsos positivos.
Hay autores que recomiendan la revisin del criterio de edad de inicio del DSM-IV.
Los estudios del TDAH de inicio tardo sugieren que la edad del DSM es
demasiado baja sugiriendo que sera vlido establecerlo en la adolescencia
alrededor de los 12 o 13 aos, no habindose observado diferencias en el patrn
comorbilidades psiquitricas entre los adultos con un inicio tardo del TDAH y los
que cumplan el criterio del DSM-IV de edad de inicio.
Se ha demostrado que alrededor de dos tercios de los pacientes que cumplan en
la infancia los criterios diagnsticos del TDAH, continuarn teniendo sntomas de
TDAH en edades adultas, que producirn alteraciones funcionales. Autores como
Barkley sugieren que estos sntomas son excesivamente restrictivos para el
diagnstico del trastorno en adultos. Este autor establece una serie de criterios
para un mejor diagnstico diferencial con otros trastornos psiquitricos. Los
sntomas que mejor discriminaron los casos de TDAH de los casos de adultos con
otros trastornos fueron: tomar decisiones de forma impulsiva; tener dificultades en
detener actividades o conductas cuando ello debe hacerse; iniciar proyectos o
tareas sin leer o escuchar atentamente las instrucciones; poco cumplimiento de las
promesas; dificultades para hacer cosas en el orden correcto, y conducir a una
velocidad excesiva. Estos seis tems clasifican correctamente el TDAH con una
exactitud del 85%.
El enfoque en las alteraciones funcionales es central para el diagnstico de TDAH,
sobre todo en un adulto que no tiene un diagnstico de TDAH desde la infancia.
Los tres dominios ms alterados funcionalmente en adultos con TDAH son el

16

educativo, el de las responsabilidades domsticas y el laboral, en orden

decreciente de alteracin.
El artculo tambin hace una revisin de los ltimos estudios epidemiolgicos
estableciendo una prevalencia, entre el 1,2 y el 7,3%, con un promedio del 3,4%
siendo ms habitual en varones, en pases de ingresos elevados, nivel de
formacin inferior y raza blanca no latinos.
La comorbilidad que presenta el TDHA con otros trastornos mentales es ms
frecuente con trastornos de ansiedad, estado de nimo y abuso de sustancias o
patologa dual.
Este fenmeno se da ms en grupos de edad comprendido entre los 30 y 44 aos
de edad, no difiriendo en funcin de sexo. Alrededor del 24-35% de los adultos
con TDAH han presentado antecedentes de trastorno disocial y trastorno
negativista desafiante. Este hecho es ms habitual en el TDAH peditrico.
Un dato a destacar, como hemos comentado, es la alta tasa de patologa dual en
estos pacientes, siendo la prevalencia durante toda la vida de alcoholismo y de
trastornos por abuso de sustancias entre el 21 y el 53%. Los trastornos por abuso
de Cannabis y cocana tambin son relativamente comunes en adultos con TDAH.
Tambin se ha demostrado que el tabaquismo es ms prevalente en adultos con
TDAH. Si adems existe un trastorno disocial comrbido o un trastorno bipolar
comrbido, se incrementan el riesgo de alteraciones por abuso o dependencia de
sustancias.
En la literatura cientfica encontramos que los estudios realizados en patologa
dual en el TDAH han revelado que el 52% de pacientes diagnosticados en la
infancia presentaba problemas de alcohol y otras drogas a lo largo de la vida,
mientras que en la poblacin sin TDAH es del 27%. Las personas con un TDAH en
la infancia inician el consumo de sustancias a una edad ms temprana y la
evolucin hacia un abuso o dependencia es ms rpida que en las personas que
no padecen un TDAH. Es por ello muy importante el diagnstico precoz y
tratamiento de este trastorno en la infancia para prevenir posteriormente el
consumo de drogas en la adolescencia. Tambin se ha observado que los

17

pacientes que consultan por problemas derivados del consumo de sustancias

muestran una mayor prevalencia de TDAH.
Se estima que entre el 31 y el 75% de pacientes con dependencia al alcohol, el
35% de pacientes cocainmanos, el 17% de los pacientes en tratamiento de
mantenimiento con metadona, y un nmero muy importante de los dependientes al
cannabis, cumplen criterios de TDAH.
La evolucin de ellos en el tratamiento de la dependencia de drogas es peor, y
tienen ms riesgo de recadas en el consumo de sustancias tras la
desintoxicacin.
Para finalizar el artculo nos muestra cuales son las ltimas tendencias en el
tratamiento de estos pacientes. Las medicaciones estimulantes, en especial las
formulaciones de liberacin prolongada, constituyen la estrategia de control de
primera lnea tanto en el TDAH. La FDA ha aprobado dos estimulantes no
disponibles aun en Espaa para el tratamiento del TDAH de adultos: las sales
mixtas de anfetamina de liberacin prolongada y el dimesilato de lisdexanfetamina.
En cuanto a los frmacos no estimulantes en adultos, la FDA ha aprobado la
atomoxetina, especialmente eficaz en adultos con TDAH y depresin comrbida.
An, con todo este arsenal teraputico, el gran reto de esta patologa es llegar a
un diagnstico correcto y en consecuencia un tratamiento adecuado. En la
actualidad hay estudios que demuestran que tan solo es tratado un 11% de los
adultos con TDAH.

18

CAP. II
CONCEPTOS BASICOS.

19

CAP. II CONCEPTOS BASICOS.

Se darn a conocer los significaos de cada componente del TDAH, que es y en
que consiste, de igual manera, donde y como surgio.

2.1 TDAH

Trastorno
En el latn es donde podemos establecer que se encuentra el origen etimolgico
de trastorno, un trmino que est conformado por la suma de dos vocablos latinos.
As, es fruto de la unin de tras que es sinnimo de al otro lado y del
verbo tornare que puede traducirse como girar o tornear.

El trmino trastorno tiene diferentes usos. Puede hacer referencia a una alteracin
leve de la salud o a un estado de enajenacin mental, por ejemplo. Trastorno es,
por otra parte, la accin y efecto de trastornar (invertir el orden regular de algo o
perturbar el sentido o la conducta de alguien).
Un trastorno psicolgico, por ejemplo, hace referencia a un desequilibrio del
estado mental de una persona. Por lo general, quien sufre de este tipo de
trastornos acude a un especialista (el psiclogo) para recibir tratamiento (a travs
de la psicoterapia y otras tcnicas).
En el caso de los citados trastornos psicolgicos podemos determinar que los
mismos se pueden clasificar en dos grandes categoras. Por un lado estaran los
trastornos psicticos, que son aquellos que se caracterizan porque la persona que
los padece sufre alucinaciones, una importante alteracin afectiva especialmente a
nivel de relaciones y tambin delirios. La esquizofrenia es quizs el trastorno de
este tipo ms significativo.

Dficit Atencional

El Sndrome de Dficit Atencional es un sndrome neurobiolgico caracterizado

por la presencia de un desarrollo inapropiado de los mecanismos que regulan la

20

atencin, la reflexividad y la actividad (Barkley1998). Esto seve reflejado

principalmente en una dificultad o incapacidad para mantener la atencin
voluntaria frente a determinadas actividades tanto en el mbito acadmico, como
cotidiano. La falta de atencin est asociada casi siempre a altos niveles de
hiperactividad, definida como un grado de actividad motora excesiva diaria
claramente superior a la normal, en comparacin con nios de sexo, edad, status
socioeconmico y cultural similares y adems poseen rasgos de impulsividad, lo
cual se relaciona con actuar precipitadamente antes de pensar. Esto se observa
en la dificultad para esperar su turno en el juego y en la seleccin de conductas
riesgosas sin medir las consecuencias.
En este sentido, es importante destacar que si bien es cierto que une al porcentaje
de nios con problemas atencionales presentan hiperactividad, la deficiencia
bsica no es el excesivo grado de actividad, si no su incapacidad para mantener la
atencin y su impulsividad.
Esta insuficiente autorregulacin explicara su incapacidad para adaptarse a las
demandas sociales, es decir, para imponer lmites a su comportamiento, as como
la mayora de los problemas asociados que experimentan.
El Trastorno por Dficit Atencional (TDA), es un trastorno de conducta que se
presenta en las personas desde los primeros aos de vida y puede durar incluso
hasta la adultez y en nios con inteligencia normal o sobre lo normal, sin
problemas neurolgicos graves, sin alteraciones sensoriales, ni disturbios
emocionales serios, pero cuya sintomatologa acarrea problemas en el hogar y en
las relaciones interpersonales. (DSM-IV. Manual diagnstico y estadstico de
trastornos mentales.)
Esta alteracin puede aparecer antes de los 4 aos, pero a menudo se evidencia
cuando el nio inicia la educacin sistemtica.
Sus sntomas se pueden detectar con claridad entre los 6 y 9 aos y se
incrementan de forma pronunciada con la edad, se evidencian en caractersticas
conductuales especficas, tienen repercusiones negativas sobre el desarrollo

21

cognitivo, personal social e interfieren significativamente en el aprendizaje escolar

y en la adaptacin socio personal general del sujeto.
Los sntomas ms usuales con los que puede detectar un caso de Trastorno por
dficit atencional son los siguientes (DSM-IV. Manual diagnstico estadstico de
trastornos mentales):
A menudo no logra prestar atencin cercana al detalle. Comete errores por
descuido.
A menudo tiene dificultades para sostener la atencin en tareas o juegos.
A menudo no parece escuchar cuando se le habla directamente.
A menudo no contina hasta el final y no logra terminar las tareas.
Tiene dificultades para organizar tareas y actividades.
Evita o le desagradan las tareas que requieren esfuerzo mental sostenido.
A menudo pierde las cosas necesarias para las tareas o actividades.
A menudo se distrae fcilmente con estmulos externos.
A menudo se le olvidan las actividades diarias.
Los sntomas que se evidencian en un TDA pueden presentarse en su totalidad o
parte de ellos lo que dependiendo de las diferentes combinaciones va a depender
de qu tipo de TDA es el que se posee.
Se distinguen tres subtipos de Trastorno por Dficit de la Atencin segn
Nussbaum y Bigler (1990) citados por Silva, O y Fernndez, E (1991):
1. Tipo Inatencin predominante: Se utiliza si se cumplen al menos 6 de los 9
sntomas de atencin, pero menos de 6 en el mbito de la impulsividad hiperactividad estn presentes por un mnimo de 6 meses.
2. Tipo hiperactivo - Impulsivo: Es usado si al menos 6 de los 9 sntomas de

22

hiperactividad-impulsividad estn presentes, pero menos de 6 de mbito de la

atencin por un mnimo de 6 meses.
3. Tipo combinado: Esta categora se utiliza si al menos 6 de los 9 sntomas de
atencin y
6 de los sntomas de hiperactividad - impulsividad estn presentes por un mnimo
de 6 meses (A juicio de muchos autores la mayora de los nios y adolescentes
tienen el tipo combinado).
Hiperactividad
Se denomina hiperactividad a un comportamiento que se caracteriza por
la actividad excesiva y fuera de lo normal. Se trata de un trastorno de la conducta
infantil que

lleva

al

nio

no

poder

quedarse

quieto.

No solamente aqueja al nio durante las horas en las que se encuentra despierto,
sino que tambin lo hace durante la etapa de sueo, mantenindolo
en permanente actividad. Los sntomas de este trastorno conductual que afecta a
muchos nios, incluyen desde treparse al mobiliario hasta correr sin parar,
pasando por la ms amplia gama de movimientos.
Los nios hiperactivos disponen de mucha energa, por lo que sus padres tienen
que buscar la forma para que dicha energa pueda ser canalizada y explotada de
manera beneficiosa para el pequeo.
La

hiperactividad

se

origina

en factores

neurobiolgicos, en

los cuales

la gentica tiene una gran incidencia. Por eso su tratamiento puede incluir el
suministro de frmacos.

2.2 Qu es el TDAH?
Hay nios revoltosos, inquietos, movidos, nerviosos pero a veces atrs de un nio
que no est quieto se esconde un problema mucho ms amplio y complejo y que
no tiene nada que ver con el nio simplemente travieso. Es el caso de los nios
con Trastorno de Dficit de Atencin con Hiperactividad.

23

La hiperactividad infantil es bastante frecuente, se calcula que afecta a un 3-5 %

de los nios menores de 7 aos y es ms comn entre los nios que en las nias,
hay cuatro nios hiperactivos por cada nia. (Barkley1998).
La OMS (Organizacin Mundial de la Salud) define este sndrome como: Se
caracteriza

por

la

distractibilidad,

la

desinhibicin,

la

impulsividad,

la

hiperactividad, los cambios marcados de humor y la agresividad Barkley (1998) la

define de la siguiente manera: "comporta una deficiencia significativa en la
atencin propia de la edad, en el control de los impulsos y en la conducta segn
las normas establecidas (obediencia, autocontrol y resolucin de problemas)". La
conducta hiperactiva es desorganizada y catica, su caracterstica principal es la
falta de atencin y la inquietud a un nivel excesivamente alto para un nio. Dicha
conducta, adems va generalmente ligada a una tendencia impulsiva, rasgo muy
comn en este tipo de trastorno.
Liliana Vilches (1987) define impulsividad como: tendencia a actuar brusca,
inmediata, irreflexiva e irracionalmente, con prdida del control e instintiva. Por
otra parte Dickman (1993) la plantea como tendencia a actuar con una menor
previsin de las consecuencias de nuestros actos. Adems distingue entre una
impulsividad funcional y otra disfuncional. La primera, se refiere a conductas de
falta de previsin que han recibido contingencias positivas asiduamente (en otras
palabras, han sido reforzadas por el medio. La disfuncional, en cambio, es la
impulsividad que an recibido mucha estimulacin aversiva se mantiene.
Los nios hiperactivo por tanto tienen una actividad motora intensa sin ningn
propsito en especial. Esta sobreactividad aumenta cuando estn en presencia de
personas con las que no mantienen relaciones frecuentes y disminuye cuando
estn solos.
En el ltimo periodo de la infancia los signos de actividad motora son menos
frecuentes y tienden a desaparecen en la adolescencia y la madurez. Sin
embargo, se estima que ms del 80% de los nios que presentan el trastorno
TDHA, continuarn presentndolo en la adolescencia, y entre el 30 y el 65% lo
presentarn tambin en la edad adulta (Barckley, R. 1995). En los casos en los

24

que esto ocurre, los sntomas de hiperactividad toman forma de inquietud y

dificultad en el desarrollo de actividades relajadas pero ya no se habla de un
trastorno.
Es importante destacar que las manifestaciones del sndrome varan notablemente
a lo largo de la vida. Hasta los cinco aos estos nios suelen presentar un
desarrollo motor precoz, comienzo temprano de la deambulacin y en general son
descritos por los padres como nios inquietos, como impulsados por un motor.
Son nios de fciles rabietas, buscan constantemente la atencin, no parecen
tener nocin de peligro, curiosidad insaciable y excesiva actividad motora; son
adems desobedientes, oposicionistas y desafiantes. Es en la edad escolar donde
se detectan ms frecuentemente los nios con TDAH, es adems cuando
comienzan a presentar problemas en la adquisicin y aprendizaje de la
lectoescritura lo que redunda en un principio de fracaso escolar que se agudizar
ms cuanto ms se fuerce al nio sin tratamiento adecuado.
Existen datos que nos hablan de que aproximadamente un 21% de los nios
hiperactivos de 9 y 10 aos reciben clases de educacin especial, un 42% ya han
repetido curso, y hasta un 81% necesita ayuda diaria para hacer los deberes. En
la adolescencia todo cambia.
La hiperactividad suele disminuir notablemente hasta llegar a una sensacin
subjetiva de inquietud, pero todava el 70% siguen presentando problemas de
atencin e impulsividad (Barckley, R. 1995). Los estudios longitudinales parecen
estar esta vez de acuerdo, en que la hiperactividad de los adolescentes se
desplaza hacia trastornos de conducta, alrededor de un 43 % con el peligro de las
conductas de riesgo como adicciones, acciones pre delictivas, abandono escolar,
accidentes etc. Algunos estudios asocian la influencia del TDAH en la edad adulta
a problemas como el alcoholismo, abuso de sustancias o conducta antisocial.
Tambin a un aumento en desrdenes psiquitricos, menor nivel socioeconmico,
coeficiente intelectual ms bajo, mayor ndice de fracasos matrimoniales.
2.3 Epidemiologa

25

El TDAH es el trastorno ms frecuente en la infancia, su prevalencia mundial es de

5,2% de los nios en edad escolar, en Espaa 4-6% (Benjumea y Mojarro, 1993).
El TDAH est considerado como uno de los trastornos ms vlidos y universales
en psiquiatra pero hay preocupacin por un posible exceso de diagnstico y
tratamiento en Estados Unidos (Taylor et al, 2004).
El hecho de que este trastorno aparezca en muchas culturas diferentes habla de
su origen biolgico. Tiende a la cronicidad y slo un tercio de los casos deja de ser
diagnosticable al llegar a la adultez (aunque en esta etapa de la vida es ms difcil
de diagnosticar porque los criterios de diagnstico se han desarrollado para nios
de edad escolar).
Hace referencia al efecto del gnero en el TDAH y seala una mayor frecuencia
en chicos, en una proporcin de entre 2 a 9 chicos por cada chica. El subtipo
inatento se presenta con mayor igualdad entre chicos y chicas. No obstante, hay
que tomar con cautela estos datos ya que existen cuestiones metodolgicas que
pueden influir, por lo que los criterios diagnsticos que se derivan de estos
estudios estn sesgados hacia los que aparecen en chicos. Es posible por tanto
que en el caso de las chicas est infra diagnosticado por atencin selectiva a los
problemas emocionales por parte de padres y profesionales.
Respecto a la prevalencia en diferentes sociedades, se alternan estudios que
dicen que la prevalencia del TDHA es semejante en todos los lugares del mundo
con otros que sealan que hay mayor prevalencia en pases como Ucrania o
Emiratos rabes. Estos datos no son concluyentes debido a diferencias
metodolgicas en los diferentes estudios.
2.4 Etiologa
El TDAH es un trastorno de origen fundamentalmente biolgico. La predisposicin
a padecer los sntomas de TDAH forma parte de la constitucin de las personas y,
como en casi todas las patologas psiquitricas, los factores ambientales y la
interaccin de stos con los biolgicos son importantes. En general la calidad de
las relaciones en la familia y en el colegio se considera factor protector. Estudios

26

que abordan el tema de la influencia de las circunstancias psicosociales adversas

en la psicopatologa, tienden a mostrar que son factores de riesgo general por la
aparicin de problemas emocionales y adaptativos, pero no tienen una relacin
especfica con el TDAH.
A continuacin, la autora hace un recorrido por los estudios genticos realizados.
Seala que la heredabilidad del TDAH parece ser de entre un 70 y un 80%. La
gentica del TDAH es compleja a pesar de su clara influencia en la aparicin del
trastorno, no est claro qu es lo que se hereda. El TDAH es un trastorno
complejo cuya aparicin depende de la conjuncin de varios factores, cada uno de
ellos con un efecto pequeo. Concluye, que hay mltiples caminos para llegar al
TDAH y en distintos individuos confluye la influencia de distintos factores. Los
conocimientos genticos no son en este momento de ninguna utilidad clnica
concreta.
Los estudios de neuropsicologa han mostrado que la mayora de las personas
con TDAH tienen disfunciones ejecutivas, bsicamente las funciones cognitivas
que permiten resolver problemas, jerarquizar y planificar hacia el futuro. Funciones
asociadas afectadas son la memoria de trabajo, la inhibicin de la respuesta o la
vigilancia, y mecanismos bsicos de procesamiento de la informacin. Factores
biolgicos, adems de los genticos, relacionados con el TDAH son el estrs
perinatal (sufrimiento fetal), bajo peso al nacer, lesiones cerebrales, uso de tabaco
durante el embarazo, sensibilidad especial a algunos alimentos o de privacin
extrema en la infancia temprana. Si bien la autora aclara que son factores que
aumentan el riesgo de padecer TDAH pero no son especficos.
La autora describe los hallazgos de los estudios de neuro imagen clsicos
(neuroimagen estructural) y concluye que se han descrito alteraciones tanto
anatmicas como funcionales sobre todo en el rea de la corteza pre frontal,
ncleos del estriado y vermis cerebeloso. Estas reas forman un circuito que
podra resultar disfuncional por diversas alteraciones locales o regionales. En
cualquier caso, aunque predomine la influencia biolgica, existe en el TDAH un
amplio espectro de causalidad que conviene explorar en cada caso. Adems de

27

los factores genticos, gestacionales y perinatales, es necesario considerar las

relaciones interpersonales con personas significativas y las situaciones de crisis y
estrs emocional en los primeros aos de la vida.
Los hallazgos de las investigaciones psicobiolgicas apuntan a la existencia de
diferentes trayectorias causales que van confluyendo en las alteraciones
fisiopatolgicas de los circuitos cerebrales cuya disfuncin da como resultado el
conjunto de sntomas denominado TDAH.
Por ltimo, la autora hace referencia a la polmica abierta entre sectores de la
poblacin para los que el TDAH es un comportamiento artificial producto de la
sociedad moderna o de las presiones sociales que imponen restricciones en la
expresin de algunos impulsos o comportamientos. Parte de esta polmica, Daz
Atienza la atribuye a la presencia en los aos setenta de una corriente
antipsiquitrica muy potente, lo que dara lugar a la modificacin y casi
desaparicin de los clsicos hospitales psiquitricos.
La autora concluye en dar la categora de trastorno a una disfuncin de origen
fundamentalmente biolgico, tratable, y cuyo origen no ha podido se demostrado
en relacin con variables exgenas salvo en casos excepcionales.
Entre 1993 y 2003 se increment tres veces el uso global de frmacos para el
TDAH (dato que aporta un reciente artculo publicado en Lancet, 2007). Los
lugares con un uso superior a lo esperado (Estados Unidos, Canad, Australia)
generan preocupacin por un posible sobre diagnstico del problema, mientras
que en lugares con menos tratamientos de los esperados (Italia, Suecia, Japn)
sugieren un infradiagnstico. En ambos casos conlleva problemas, afirma la
autora.

28

2.5 Clasificacin del TDAH

Tipo hiperactivo-impulsivo (el nio slo presenta hiperactividad e impulsividad,
aunque es muy poco frecuente).
Los nios con hiperactividad se encuentran en actividad constante, tienen muchas
dificultades para mantenerse sentados durante mucho tiempo, se levantan y
hablan sin parar. Se mueven mucho en la silla si estn sentados, son ruidosos.
Cuando no se mueven dicen sentirse inquietos o nerviosos, rompen las cosas,
desarman objetos que contienen piezas sin poder armarlos de nuevo, o rompen la
ropa que est descosida. Los nios con impulsividad tienen dificultades para
inhibir o modular sus respuestas o reacciones inmediatas ante las situaciones. Les
resulta difcil no hacer primeo lo que se les apetece o se les ocurre. No piensan en
las consecuencias de sus actos y directamente hacen (o dicen) lo primero que
piensan, lo que se les pasa por la cabeza. En clase responden antes de que el
profesor haya terminado de formular la pregunta, aunque su respuesta no sea la
correcta; hacen comentarios inapropiados sin pensar en la reaccin de la otra
persona. Puede decirse que los nios con impulsividad no lograron progresar al
habla privada.
La dificultad principal en el diagnstico de TDAH de nios con slo muy marcada
hiperactividad es que el rango de normalidad del nivel de actividad de los nios
pequeos es muy amplio, habiendo nios muy pasivos y otros muy inquietos sin
ningn problema aadido.
TDAH tipo inatento (el nio presenta inatencin). Cometen errores por no prestar
atencin a los detalles, no mantienen la atencin en tareas largas, parece que no
escuchan tienen dificultad para completar rdenes complejas, dejan las cosas a
medias,

evitan

las

acciones

que

requieren

esfuerzo

mental

son

muy

desorganizados, pierden cosas, son olvidadizos y se distraen con facilidad. Es el

tipo que puede pasar ms fcilmente inadvertido, pues no molestan en clase. Este
tipo de TDAH es el ms frecuente en nias; no llegan a tener problemas en la
escuela sino hasta niveles ms altos, cuando los cursos se complejizan y

29

requieren mayor autonoma para realizar sus tareas, tienen leves problemas de
aprendizaje no especficos.
Los nios con inatencin tienen muchas dificultades para realizar una misma
actividad durante mucho tiempo. Se aburren enseguida tras unos minutos
haciendo la tarea, comienzan a pensar en otras cosas mientras deberan estar en
otras. Tienen que hacer un esfuerzo extra para terminar acciones rutinarias y
mantenerse organizados. Si no se esfuerzan mucho, se distraen fcilmente con
cualquier estmulo que se cruza en su camino. Por ejemplo, al prepararse por la
maana para la escuela, si mientras se viste ve un juguete que le atrae se queda
medio vestido y jugando. Hay que decirle muchas veces que se vista, quitarle el
juguete, acabar de vestirlo y llevarlo a desayunar, para encontrarlo nuevamente
jugando y sin haber desayunado. La inatencin hace que cualquier estimulo o
situacin que se cruce por el camino del nio le haga perder el norte y olvidarse de
lo que estaba haciendo, dejando as las cosas a medias. No alcanzan el objetivo
final de sus acciones.
TDAH tipo impulsivo. Los nios son todos impulsivos por naturaleza, y es muy
difcil diferenciar aquellos cuya impulsividad va a ser mayor de lo normal a largo
cuando

an

son

muy

pequeos.

De

hecho,

una

de

las

primeras

manifestaciones de la impulsividad se produce en forma de rabietas (berrinche

que dura poco tiempo), y las rabietas en nios pequeos se consideran
evolutivamente normales como muestra de frustracin e incapacidad para
resolverla de otra manera.
Cuando un nio presenta sntoma nico una impulsividad exagerada, hay que
plantearse otros problemas diferentes del TDAH. Es un trastorno que, segn
criterios DSM-IV, se caracteriza por episodios aislados de dificultad para controlar
los impulsos agresivos, que da lugar a la violencia o a destruccin de la propiedad,
episodios que son desproporcionados respecto a cualquier factor precipitante, y
que no se explican mejor con la concurrencia de cualquier otro trastorno mental.

30

La impulsividad es un rasgo personal con una gran continuidad a lo lago de la vida

del individuo, habiendo rasgos constitucionales (de nacimiento) ya precursores de
la posterior impulsividad.
TDAH tipo combinado (el nio presenta hiperactividad, impulsividad e inatencin)
el cual es el tipo ms frecuente. Tambin conocido como trastorno hipercintico o
hiperkintico, es una forma grave que tiene un fuerte impacto en la vida del nio a
nivel escolar, familiar y social. Frecuentemente se acompaa de problemas de
conducta negativita desafiante. Esta terminologa es ms utilizada en Europa.
2.6 Caractersticas del TDAH

La caracterstica esencial del Trastorno por Dficit de Atencin con o sin

Hiperactividad es un patrn persistente de deteccin y/o hiperactividad
impulsividad, que es ms frecuente y grave que el observado habitualmente.

En sujeto de un nivel de desarrollo similar. Algunos sntomas de hiperactividad

impulsividad o de deteccin causantes de problemas pueden haber aparecido
antes de los 7 aos de edad.

Aunque la mayor parte de los individuos tiene sntomas tanto de deteccin como
de hiperactividad/impulsividad en algunos predomina o u otro de estos patrones.

Desatencin

A menudo no presta atencin suficiente a los detalles o incurre en errores en

descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades.

A menudo tiene dificultades para mantener en tareas o actividades ldicas.

A menudo parece no escuchar cuando se le hable directamente

A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u

obligaciones en el centro de trabajo (no se debe al comportamiento negativita o a
la incapacidad para comprender instrucciones).

A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades.

31

A menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto al dedicarse a las tareas que

requieren de un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o
domsticos).

A menudo extrava objetos necesarios para tareas o actividades (ejemplo:

juguetes, lpices, ejercicios, libros o herramientas).

A menudo se distrae con estmulos irrelevantes

A menudo es descuidado con las actividades diarias.

Hiperactividad

A menudo mueve en exceso manos y pies, o se remueve en su asiento

A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se

espera que permanezca sentado.

A menudo corre o salta excesivamente en situaciones que es inapropiado hacerlo.

A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades

de ocio

A menudo est en marcha o suele actuar como si estuviera un motor

A menudo habla en exceso.

Impulsividad

A menudo precipita respuestas antes de haber sido contestadas las preguntas.

A menudo tiene dificultades para guardar turno

A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (por ejemplo se

entromete en conversaciones o juegos).

2.7 Sntomas
La inatencin, la hiperactividad y la impulsividad son los comportamientos clave
del TDAH. Es normal que los nios a veces no presten atencin o sean
hiperactivos o impulsivos, pero en los nios con el TDAH, estas conductas son
ms severas y ocurren con ms frecuencia. Para recibir un diagnstico de este
trastorno, un nio debe tener sntomas durante seis meses o ms y en un grado
mayor del que presentan otros nios de la misma edad.
Los nios que tienen sntomas de inatencin pueden:

32

Distraerse fcilmente, no percibir detalles, olvidarse de las cosas y con frecuencia

cambiar de una actividad a otra

Tener dificultad para concentrarse en una sola cosa

Sntomas de desatencin
Se considerara que el nio/a manifiesta sntomas de desatencin significativos si
muestra 6 o ms de 6 de los siguientes sntomas:
A menudo no presta atencin suficiente a los detalles o incurre en errores por
descuido en las tareas escolares, en su trabajo y en otras actividades.
A menudo tiene dificultades para mantener la atencin en tareas o en actividades
ldicas.
A menudo parece que no escucha cuando se le habla directamente.
A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u
obligaciones en el centro de trabajo (sin que se deba a comportamiento negativista
o a incapacidad para comprender las instrucciones).
A menudo tiene dificultades para organizarse en tareas y actividades.
A menudo evita, le disgusta o es reacio a dedicarse a tareas que requieren un
esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domsticos).
A menudo extrava objetos necesarios para tareas o actividades (p.ej., juguetes,
ejercicios escolares, lpices, libros o herramientas).
A menudo se distrae fcilmente por estmulos irrelevantes.
A menudo es descuidado en las actividades diarias.

Sntomas de hiperactividad e impulsividad

Es posible que todos nosotros presentemos en algn momento sntomas similares

a los del TDAH, sin que tenga mayor importancia ni quiera decir que deba ser
diagnosticado. Los especialistas slo diagnostican a un paciente de TDAH
cuando son muchos los sntomas de TDAH, estos se presentan frecuentemente,
aparecen en distintos ambientes (es decir, no slo en casa o slo en el colegio) y
no son pasajeros, sino que se vienen arrastrando desde la primera infancia

33

aunque haya alguna excepcin en la que se tarde ms en detectar. Adems, es

necesario que estos sntomas de TDAH causen de manera evidente problemas en
el funcionamiento social, acadmico u ocupacional.

Se

considerara

que

el

nio/a

manifiesta

sntomas

de

hiperactividad/impulsividad significativos si muestra 6 o ms de 6 de los

siguientes sntomas.

A menudo mueve en exceso manos o pies o se remueve en el asiento.

A menudo abandona su asiento en clase o en otras situaciones en las que

se espera que permanezca sentado.

A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en las que es

inapropiado hacerlo (cuidado!, en adolescentes o adultos puede limitarse a
sentimientos subjetivos de inquietud).

A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a

actividades de ocio.

A menudo est en marcha o suele actuar como si tuviera un motor.

A menudo habla en exceso.

A menudo precipita respuestas antes de haber terminado las preguntas.

A menudo tiene dificultades para guardar turno

A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p.ej., se

entromete en conversaciones o juegos).

Dado que todos los nios presentan en alguna medida falta de atencin,
hiperactividad motriz e impulsividad y que stos sntomas pueden deberse
a muchos problemas diferentes, la Asociacin Americana de Psiquiatra
(APA, 2002) alerta que slo ADHI. Asociacin Navarra para el tratamiento y
el estudio del Dficit de Atencin Hiperactividad e Impulsividad.

Podemos considerar que un nio tiene un TDAH si se cumplen las

siguientes condiciones:

Los sntomas de hiperactividad-impulsividad y los sntomas de dficit de

atencin se manifiestan por encima de lo que se esperara del nio o nia
dada su edad cronolgica, su edad mental y la educacin recibida.

34

Se presentan en dos o ms ambientes (por ejemplo, colegio y casa) aunque

pueda manifestarse de forma ms moderada en unos lugares que en otros.

Estos sntomas le crean dificultades en su adaptacin escolar, social o

familiar. El grado de desadaptacin que refleja depende de muchos factores:
la edad y la dificultad del curso acadmico en que se encuentre, el grado en
que la educacin proporcionada por la escuela y la familia ha contribuido a
suavizar los sntomas o los ha potenciado, el apoyo psicopedaggico que
recibe, la utilizacin de medicacin complementaria a otros tipos de
tratamiento, etc.

El problema tiene un carcter crnico, es decir, algunos de los sntomas ya

se observaban en el nio o la nia antes de los 7 aos. No parece tener un
carcter puntual.

Se ha descartado que los sntomas que presenta puedan deberse a otro

tipo de trastorno como un Trastorno Generalizado del Desarrollo, un
trastorno mental, del estado de nimo o un problema mdico especfico.

Bajo la denominacin comn de Trastorno por Dficit de Atencin con

Hiperactividad, el DSM-IVTR describe tres subtipos:

1. Nios con TDAH subtipo predominio dficit de atencin. Estos nios

manifiestan conductas significativas de falta de atencin pero sin muchos
sntomas de hiperactividad/impulsividad. Dentro de este grupo de nios que
slo manifiestan falta de atencin, existe un subgrupo que cuyo
comportamiento podra describirse como lento e incluso hipoactivo.

2. Nios con TDAH predominio hiperactividad/impulsividad sin dficit de

atencin.

3. Nios con TDAH de tipo combinado, es decir, con la presencia

significativa de ambos grupos de sntomas.

35

Este trastorno aparece en nios de inteligencia baja, media e incluso alta, y

se manifiesta, por lo general, con un peor rendimiento en pruebas que
requieren autocontrol, atencin y planificacin.

Aburrirse con una tarea despus de tan solo unos minutos, excepto que estn
realizando una actividad placentera

Tener dificultad para concentrarse en organizar y completar una tarea o en

aprender algo nuevo

Tener problemas para completar o entregar tareas; con frecuencia, pierden las
cosas (p. ej., lpices, juguetes, asignaciones) que se necesitan para completar las
tareas o actividades

Parecen no escuchar cuando se les habla

Suean despiertos, se confunden fcilmente y se mueven lentamente

Tienen dificultad para procesar informacin de forma rpida y precisa como los
dems

Tienen dificultad para seguir instrucciones

Los nios que tienen sntomas de hiperactividad pueden:

Estar inquietos y movedizos en sus asientos

Hablar sin parar

Ir de un lado a otro, tocando y jugando con todo lo que est a la vista

Tener problemas para sentarse y estar quietos durante las comidas, la escuela y
cuando se les lee cuentos

Estar en constante movimiento

Tener dificultad para realizar tareas o actividades que requieren tranquilidad

Los nios con sntomas de impulsividad pueden:

Ser muy impacientes

36

Hacer comentarios inapropiados, mostrar sus emociones sin reparos y actuar sin
tener en cuenta las consecuencias

Tienen dificultad para esperar por cosas que quieren o para esperar su turno en
los juegos

Interrumpen con frecuencia conversaciones o las actividades de los dems.

2.8 Influencia en el rendimiento escolar del nio
Los problemas de rendimiento acadmico y dificultades de aprendizaje son una de
las caractersticas ms claramente asociadas al TDHA.
Prcticamente todas las reas acadmicas se ven afectadas: aritmtica,
lectoescritura,

lenguaje,

etc.

Los

nios

hiperactivos

utilizan

estrategias

memorsticas muy pobres, y como seala Meichanbaum (1985), existe un dficit

cognitivo en cuanto a la resolucin de problemas, y en las autoinstrucciones
adecuadas

para

inhibir

conductas

y controlar

la

accin.

Una

de

las

manifestaciones ms frecuente, fue sealada ya por Virginia Douglas en los aos

70, que es la variabilidad en su rendimiento, puesto que depende del estmulo, del
entorno y del momento del nio ante la tarea, que puede hoy realizarla sin
problemas, para fracasar estrepitosamente al da siguiente, con el consiguiente
desconcierto de los padres y profesores que pueden pensar que es algo que el
nio hace volitivamente. Se considera que al menos un 10 % de la poblacin
general puede sufrir de dislexia. En el caso de un nio con TDHA, la probabilidad
aumenta hasta un 20%, y hablamos de un trastorno que afecta al desarrollo de la
lectoescritura. Cuando ambas patologas se asocian se potencia el fracaso
acadmico.
La asociacin del TDHA con trastornos de aprendizaje hace que se site alrededor
del 40% la repeticin de curso de los nios afectados, cuando no la desercin
escolar, dependiendo del entorno social y familiar.
Pasemos ahora a enumerar las dificultades ms frecuentes:
Dificultades en la comprensin y fluidez lectora.
Dificultades en el clculo y la resolucin de problemas matemticos

37

Dificultades de escritura y coordinacin, lo que habitualmente consiste en

presentar una clara digrafa.
Dificultades perceptivo-espaciales
Dificultades para seguir instrucciones y mantener la motivacin.
El nio con TDAH, en algunos aspectos de su desarrollo y sin que nada tenga que
ver su capacidad intelectual, demuestra una inmadurez propia de nios de menor
edad (la falta de autonoma, autocontrol, las dificultades en las tareas que exigen
planificacin, la conducta poco consciente y en ocasiones, temeraria, etc). Dadas
las caractersticas de estos nios, muchos de ellos son considerados por el
entorno familiar y escolar como nios malcriados y no como nios con un
problema especfico que hay es saber manejar (Orjales, 1999; Barkley 1999b)

En el aula, el nio con TDAH debe ser comprendido adecuadamente para lo que
es importante que el profesor (Orjales 1999; 1991):
(1)Conozca bien las caractersticas especficas de su alumno (no slo la existencia
del diagnstico de TDAH).
(2) Realice las adaptaciones fsicas necesarias para facilitar su tarea (uso de
agenda, control de la prdida de material, situacin cerca de su mesa, duplicacin
de libros si es necesario, utilizacin de pauta, mamparas que eviten la distraccin,
etc.)
(3) Est preparado para, dentro de sus posibilidades, realizar las adaptaciones
metodolgicas necesarias que permitan al nio cumplir con las exigencias de
conducta del aula: situarlo ms cerca para felicitarle cuando est trabajando bien
(no tanto para castigarle cuando no lo haga), supervisando su tarea ms
frecuentemente, permitiendo que salga a hacer recados para que pueda tener
algn respiro cuando la exigencia de autocontrol es muy prolongada, realizar
exmenes orales mientras se le entrena en sesiones individuales a responder a
preguntas de desarrollo, etc.

38

(4)Aprenda a evitar situaciones en las que el nio es recurrentemente castigado.

Por ejemplo: reducir el tiempo de patio por actividades ldicas bajo cierto control
de un adulto, darle permiso para que se levante antes de que lo haga por su
cuenta, comer con los profesores o de forma cercana a un cuidador o acordar que
coma en casa, permitirle que baje las escaleras al lado de un profesor, etc.
(5)Sepa mantener el nimo y comprender la necesidad de reconocimiento y la
dependencia emocional de su alumno.
(6)Conceda un tiempo para apoyar al nio en sus intentos de organizacin
personal: informando a los padres para un mejor control de los deberes que tiene
o de las fechas de exmenes, permitiendo que el nio tenga un tiempo a la
semana para que organice su mesa y sus libros, reconociendo su esfuerzo, etc.
(7)Favorezca la coordinacin con el profesor de apoyo en el colegio o con los
profesionales que, de forma extraescolar, desarrollan programas cognitivo
comportamentales especficos.
(8)Proporcione a los padres la informacin necesaria sobre el efecto que la
medicacin puede estar teniendo en el nio con el fin de que sta llegue a
conocimiento del mdico que lleva el control farmacolgico.

39

CAPITULO III.
FACTORES DE RIESGO.

40

CAP. III FACTORES DE RIESGO.

3.1 Factores de riesgo de TDAH
No hay ninguna causa definitiva que se ha encontrado Trigger TDAH en un nio.
Sin embargo, los siguientes factores pueden contribuir a un riesgo elevado de la
condicin:
Anatoma alterada o funcin del cerebro: escneres cerebrales han demostrado
que algunas reas del cerebro especialmente las relacionadas con la actividad y
atencin abarca son diferente entre nios y adultos con TDAH. Algunos estudios
revelan que el lbulo frontal del cerebro (se encuentra en la vanguardia del
cerebro) es diferente entre las personas con TDAH. Esta rea est relacionada
con la toma de decisiones. Tambin puede ser desvaros de neurotransmisores
como dopamina y noradrenalina en el cerebro. Estos neurotransmisores son
mensajeros qumicos del cerebro.
Gentica: TDAH a veces puede ser heredada. Hay estudios que han encontrado
varios genes que estn relacionados con la causalidad de TDAH.
Ser macho nios y los hombres son ms riesgo de desarrollar TDAH de nias y
mujeres. Esto puede ser debido a factores genticos o factores hormonales. Los
estudios sugieren que ya TDAH es comnmente asociada con violentos y
sntomas de hiperactividad, muchas chicas que tienen predominante tipo
desatento de TDAH quizs perdido mientras diagnosticar. Estas chicas suelen
crecen a manifestar la condicin de que los adolescentes o jvenes adultos.
Drogadiccin materna, ingesta de alcohol y tabaco: algunos estudios han
demostrado que las mujeres embarazadas que fuman, toman alcohol o usan
drogas recreativas corren un mayor riesgo de dar a luz a nios que van a
desarrollar TDAH. La patologa exacta detrs de esta asociacin no es bien
conocida. Sin embargo, se especula que este tipo de abuso en el tero, o dentro
del tero, reduce la actividad neuronal y altera los neurotransmisores de productos
qumicos de mensajero de nervio.

41

Las mujeres embarazadas que estn expuestas a las toxinas ambientales tambin
corren el riesgo de dar a luz a bebs que pueden desarrollar TDAH.
Exposicin a toxinas: bebs y preescolares que estn expuestos a venenos
ambientales

y toxinas tambin

corren mayor riesgo

de problemas de

comportamiento. Notable entre stos es plomo exposicin de pintura y tuberas en

edificios antiguos que se ha vinculado a tramos cortos de atencin y
comportamiento violento en algunos nios.
Lesin cerebral traumtica: lesin cerebral tambin se ha relacionado con TDAH
en algunos estudios. Sin embargo, el nmero de nios que han sufrido tales
lesiones cerebrales es demasiado pequeo para explicar la creciente prevalencia
de TDAH.
Aditivos: algunos aditivos alimentarios como conservantes y colorantes artificiales
se han vinculado a la agravacin y mayor riesgo de TDAH. Investigacin detallada
en esta rea se justifica ya que no existe evidencia definitiva.
Azcar: estudios y creencia comn dice azcar en exceso en la dieta de los nios
a menudo conduce a problemas de comportamiento. Sin embargo, estudios
detallados han demostrado que no existe asociacin entre el exceso de azcar en
la dieta y elevado riesgo de TDAH o incluso empeoramiento de los sntomas en
nios diagnosticados con TDAH.
Intolerancia a los alimentos: cierta intolerancia a los alimentos como la leche, trigo
y nueces tambin ha sido relacionado con elevado riesgo de TDAH.
Exposicin a la televisin: all han sido preocupaciones que una exposicin
excesiva a la televisin a temprana edad puede conducir a un mayor riesgo de
TDAH. Aunque no existen estudios que demuestran realmente esta asociacin;
hay evidencia de que la exposicin a la televisin excesiva puede conducir a la
central y el riesgo de TDAH ms tarde en la vida.

42

Otros factores de riesgo incluyen haber nacido prematuramente antes de las 37

semanas de gestacin y haber nacido con bajo peso al nacer.
Cerebro de daos en el tero, o en los primeros aos de vida, o tener problemas
de audicin tambin est relacionado con TDAH
3.2 Factores genticos

El Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad se produce

fundamentalmente por causas de origen gentico. Muchos padres con TDAH
todava estn sin diagnosticar. Antes se crea que este trastorno solo afectaba a
los nios. En la actualidad se sabe que los nios empiezan a manifestar sntomas
de hiperactividad e inatencin entre los 3-4 aos, estos se reducen en la
adolescencia y persisten en la edad adulta. Muchos padres fueron hiperactivos
durante su infancia, sin que la mayora tuviera nocin del problema.
La etiologa de este trastorno es desconocida, y probablemente intervengan
factores genticos y ambientales. Indudablemente, el THDA tiene un intenso
componente gentico. Los estudios realizados en los ltimos 30 aos revelan una
heredabilidad de 0,6- 0,9. Otros estudios ms recientes efectuados en gemelos
apuntan incluso valores dicigticos. Otros estudios de anlisis familiar revelan que
los padres de hijos con THDA tienen un riesgo de 2- 8 veces ms que la poblacin
general de sufrir tambin estetrastorno.
Del mismo modo, los familiares de nios con THDA tienen una mayor prevalencia
de trastornos neuropsiquitricos como la personalidad antisocial, los trastornos del
estado de nimo, el trastorno disocial, los trastornos obsesivo- compulsivos, los
trastornos por ansiedad y el abuso de sustancias. Esta circunstancia se ha puesto
en evidencia de forma contundente al estudiar a los padres biolgicos de nios
adoptados que sufren este trastorno; la incidencia de patrones psicopatolgicos es
claramente superior en los padres biolgicos que en los adoptivos. Por este motivo
se han propuesto mltiples teoras genticas que intentan justificar una
transmisin asociada o simultnea del

43

THDA con otras patologas psiquitricas.

La transmisin familiar ha mostrado diferente penetrantica en relacin con el sexo.

Aunque es muy frecuente encontrar familias con numerosos varones afectos en
diferentes generaciones, cuando una nia es diagnosticada de THDA, los
antecedentes familiares positivos son ms prevalentes que cuando el diagnstico
se efecta en un varn.
Para este efecto umbral propio del sexo como lo definen Popper y West 1996, se
proponen diferentes teoras:
Una menor penetrantica para la expresin clnica en nias.
Diferencias del estilo cognitivo o de la comorbilidad.
Diferencias de la propia sintomatologa del THDA.
Diferencias etiolgicas.
Aunque para explicar genticamente esta patologa se ha apuntado la presencia
de un patrn de herencia monognico en algn estudio, por ejemplo la asociacin
con carcter autosmico dominante ligado al cromosoma 20 (estudio de Hess y
colaboradores en 1995), los estudios de segregacin familiar ms recientes
sealan un patrn polignico como base gentica del THDA.
Partiendo del beneficio teraputico obtenido con sustancias dopaminrgicas como
los psicoestimulantes, las primeras investigaciones en la gentica molecular se
dirigieron hacia los genes relacionados con la transmisin dopaminrgica. El
defecto podra situarse en el gen para el transportador de la dopamina (DAT1) en
el cromosoma 5p15.3, el cual inactivara al neurotransmisor posiblemente por la
elevada afinidad por el mismo y una menor receptacin de dopamina por la
neurona presinptica (Popper y West 1996). Otra posibilidad se situara a nivel del
gen para el receptor de la dopamina (DRD4) en el cromosoma 11p15.5, que
codificara un receptor postsinptico disfuncional, con menor sensibilidad a la
dopamina del espacio sinptico.

44

Esta teora explicara desde el punto de vista teraputico el beneficio de estos

pacientes con agonistas dopaminrgicos como los estimulantes. Por otro lado,
desde un punto de vista diagnstico y neurorradiolgico justificara claramente las
diferencias observadas entre los nios con THDA y la poblacin en general. As,
los estudios funcionales (SPECT, PET) ponen de manifiesto una actividad
reducida de las vas frontoestriatales, ricas en terminaciones dopaminrgicas. Los
estudios volumtricos mediante RM cerebral revelan un volumen menor que los
controles sanos a nivel de los lbulos frontales, ganglios basales y alguna regin
del cuerpo calloso.
Otra teora de base gentica apuntada en 1997 por Odell y colaboradores, seala
la presencia de dos alelos en el complejo principal de histocompatibilidad (el alelo
nulo del gen C4B y el alelo beta-1 del gen DR), relacionados con la formacin de
sustancias inmunolgicas que se han identificado en el paciente con THDA con
una frecuencia 8 veces mayor que en la poblacin sana.

3.3 Factores neurolgicos

Apoyndonos en la misma teora dopaminrgica, habra que presuponer que
cualquier alteracin lesiva de las vas frontoestriatales puede justificar una
situacin clnica similar.
La alteracin de base infecciosa, traumtica o isqumico-hemorrgica de las vas
dopaminrgicas, especialmente de los lbulos frontales, se han asociado
histricamente al
THDA. La presencia de pacientes inquietos que han sufrido TCE severos fue
apuntada a principios del pasado siglo por Meyer. Igualmente, su posible relacin
con infecciones del sistema nervioso central fue ya sealada por Homan en 1922 y
Bender en 1942. Esta percepcin se mantiene en la prctica neuropeditrica
habitual en nuestros das. Igualmente, las lesiones pre o perinatales pueden
lesionar selectivamente las neuronas de las vas frontoestriatales. Esta
circunstancia puede justificar la presencia de hiperactividad y dficit de atencin
en pretrminos, nios con antecedente de anoxia o con bajo peso al nacer.

45

La prematuridad y el bajo peso al nacer se han asociado con frecuencias entre el

20 y el 30% a hiperactividad y dficit de atencin.
La presencia de dificultades escolares supera el 50% de los casos en nios con
peso inferior a 1000gr. Estos hallazgos probablemente ponen de manifiesto la
lesin selectiva de ganglios basales y lbulos frontales, aunque otros factores
como las complicaciones postnatales y los tratamientos empleados en estos nios
pueden posteriormente contribuir a la sintomatologa.
Del mismo modo, la exposicin mantenida toxinas cerebrales como el tabaco, el
plomo, el alcohol o la cocana pueden favorecer, e incluso justificar, la
sintomatologa a estudio.
El sndrome de alcohol fetal asocia rasgos fsicos peculiares, retraso mental o
nivel cognitivo medio- bajo, y con mucha frecuencia, sntomas de hiperactividad,
dficit de atencin e impulsividad.
Esta relacin clnica se ha observado tambin en madres fumadoras o con
exposicin al humo del tabaco durante la gestacin.
La relacin entre el consumo de tabaco durante el embarazo y la mayor
prevalencia de trastornos comportamentales o alteraciones del desarrollo cognitivo
en el nio se ha reflejado con frecuencia en la literatura mdica con independencia
de la mayor frecuencia de bajo peso o la mayor predisposicin a complicaciones
perinatales en el hijo de madre fumadora. A este factor, algunos autores suman un
componente adicional; la madre que fuma durante el embarazo a pesar de
conocer los efectos nocivos para el nio probablemente tenga una falta de
autocontrol o una tendencia compulsiva por el tabaco, rasgos que estos autores
asocian a la propia hiperactividad. (Barkley1998).
Numerosos estudios han relacionado la exposicin pre o postnatal al plomo como
una causa posible del THDA. Esta exposicin puede preceder la sintomatologa
caracterstica de este trastorno, as como otro dficit cognitivos. Dos estudios han
puesto en evidencia la clara relacin entre los niveles de plomo en sangre u otros
tejidos con el cociente de inteligencia en estos nios o la puntuaciones obtenidas
en las escalas comportamentales. Igualmente, se ha propuesto la relacin entre la

46

prevalencia de hiperactividad y el rea geogrfica, dependiendo de la exposicin

a plomo en cada regin topogrfica.
3.4 Factores mdicos

A los factores genticos y neurolgicos se suman numerosos factores no

estrictamente neuropatolgicos que pueden explicar la hiperactividad y el dficit de
atencin.
El THDA se ha relacionado con la resistencia generalizada a la hormona tiroidea.
El 50% de los pacientes con esta resistencia muestran sntomas compatibles con
el THDA. Esta alteracin se origina en la mutacin autosmica dominante del
receptor humano para la hormona, localizado en el cromosoma 3. Se propone
como explicacin etiopatognica la asociacin a alteraciones cerebrales
acontecidas durante el neurodesarrollo fetal en estos nios. Esta teora se apoya
adems en la presencia de alteraciones del lbulo temporal o de la cisura de Silvio
en pacientes con resistencia a la hormona tiroidea. Sin embargo, la prevalencia de
esta patologa es tan baja, que escasamente puede justificar el propio THDA, y
an menos la sistematizacin de estudios de resistencia a la hormona en esta
poblacin.
Igualmente se ha observado una mayor prevalencia de THDA en nios con
desnutricin grave durante los primeros meses de vida. (Dietrich M. 1998)
En este grupo, ms del 50% de los nios mostrarn hiperactividad y dficit de
atencin incluso en edades avanzadas. El origen de esta asociacin se sita en la
necesidad de un correcto aporte cualitativo y cuantitativo en la dieta del lactante
para el buen desarrollo del sistema nervioso central, aunque de nuevo puedan
aadirse factores ambientales y sociales a esta teora.
Finalmente, la relacin entre los trastornos neuropsiquitricos autoinmunes
asociados con infecciones estreptoccicas (Gilles de la Tourette, trastorno
obsesivo -compulsivo) y la hiperactividad, ha promovido nuevas hiptesis que
relacionan al propio THDA con bases autoinmunolgicas relacionadas con los
estreptococos. Estas teoras no han podido ser aclaradas en nios hiperacitivos.

47

3.5 Factores ambientales

Hay factores fsicos que han sido considerados como causas como por ejemplo el
clima, la iluminacin fluorescente e incluso la ropa interior ajustada, pero carecen
de fundamentacin emprica. Sin embargo hay evidencias que indican que el
plomo y los aditivos alimenticios tienen cierta influencia en las conductas
hiperactivas.
A) Plomo ambiental:
El plomo est presente en el aire y los nutrientes contaminndolos. En gran
cantidad puede causar encefalopatas graves en los nios. Los afectados que
sobreviven

una

intoxicacin

de

plomo

sufren

secuelas

neurolgicas

permanentes y deterioros cognitivos y conductuales.

Evidentemente es complicado demostrar la influencia del plomo entre las causas
de la conducta hiperactiva, pero parece ser que las pruebas apoyan una relacin
entre niveles de plomo elevados y deterioro cognitivo.
B) Alimentacin: aditivos, colorantes y azucares.
Los productos qumicos que contienen los aditivos alimenticios han sido
relacionados con diversas formas de cncer, esquizofrenia, depresin y
enfermedades cardiovasculares. En algunas pruebas entre un 30 y un 50% de los
nios con TDAH mostraban una gran mejora cuando no tomaban aditivos en su
dieta alimenticia.
Tampoco existen datos empricos fiables, por otra parte, muchos de estos aditivos
contienen un nivel alto de azcar y se ha sugerido que esto tambin podra ser un
factor causal.
Hay dos nociones principales que guan la investigacin de la dieta como causa
del
TDAH. Feingold, 1975. Deca que los nios hiperactivos son especialmente
sensibles a los componentes txicos de los colorantes artificiales, ciertos
conservantes y silicatos naturales.

48

Una teora presentada por muchos ecologistas clnicos sugiere que los nios
hiperactivos son alrgicos en su mayora a diferentes alimentos como la leche, los
cereales, los huevos o el azcar.
Diversos estudios indican que la dieta puede ser beneficiosa pero que
generalmente acta como placebo. Los colorantes no contribuyen de forma
significativa a la hiperactividad ni tampoco la originan.
C) Influencias psico-sociales:
Los problemas conductuales y de aprendizaje no dependen solo de la dotacin
biolgica sino tambin del ambiente, la capacidad de adaptacin, las
caractersticas psicolgicas, socioeconmicas y acontecimientos estresantes.
Numerosos aspectos psicosociales contribuyen, sin lugar a dudas, a incrementar o
favorecer la sintomatologa del nio hiperactivo. Diferentes estudios sealan a la
mala relacin entre los padres, el bajo nivel socioeconmico, el nivel cultural de los
padres, las familias numerosas, entre otros, como factores de riesgo para la
aparicin de trastornos del comportamiento, incluido el THDA.

3.6 Factores fsicos

El "claustro materno", es decir el tero, es el primer ambiente en el que todos
vivimos. Existen amplios estudios que demuestran que el hecho de que la madre
fume en el embarazo multiplica por tres el riesgo de que el beb desarrolle TDAH
en sus primeros aos de vida. Igual ocurre con el consumo de alcohol y de otras
drogas durante la gestacin, que tambin pueden tener otras repercusiones
cognoscitivas en el desarrollo del beb y nio. Por tanto, los factores fsicos
intrauterinos pueden favorecer o, por el contrario, proteger al nio de la aparicin
TDAH.
3.7 Factores psicolgicos
Los estudios demuestran que un ambiente familiar hostil crea problemas
psicolgicos en los nios. Pero en el caso concreto de los nios con TDAH

49

sabemos que, adems, son ms inestables desde el punto de vista emocional. Los
nios con TDAH presentan una baja tolerancia a la frustracin y no saben
diferenciar sentimientos bsicos de amor, odio, indiferencia Adems, las ltimas
investigaciones apuntan que algunos nios estn predispuestos a padecer el
Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad, de la misma forma que
desarrollan cuadros de estrs o ansiedad.
3.8 Alteraciones neurocognitivas
Entre un 35 y un 50% de los nios hiperactivos tienen algn trastorno especfico
del aprendizaje (TA), el clnico responsable debe determinar si el rendimiento bajo
es secundario al TDAH o existe un trastorno especfico del aprendizaje asociado.
Segn la Academia Americana de Psiquiatra, la evaluacin de los nios con
TDAH con tests especficos psicolgicos o neuropsicolgicos no es obligatorio
para realizar el diagnstico, pero debe realizarse siempre que la historia clnica
sugiera un funcionamiento cognitivo general bajo o un rendimiento bajo en
lenguaje o matemticas en relacin con la capacidad intelectual general.

La atencin
Si bien existe consenso respecto a los sntomas psiquitricos del TDAH
(impulsividad, hiperactividad e inatencin) no es as respecto a las funciones
cognoscitivas alteradas.
Virginia Douglas en los aos 70, impuls el trmino dficit atencional (DA) y
argument que el dficit en la atencin sostenida y el control de impulsos eran
ms caractersticos del trastorno que la propia hiperactividad. Douglas habla de
los grandes dficits responsables de los sntomas de TDAH: la falta de
organizacin y la dificultad por mantener la atencin; la incapacidad para inhibir
respuestas (conductas) impulsivas; la disfuncin en la modulacin de los niveles
de atencin necesaria; y una inusual necesidad de gratificacin inmediata. Russel
Barkley aporta otra perspectiva de la atencin, se refiere a esta dificultad cono
una ceguera del tiempo una imposibilidad para mirar hacia delante, una
negligencia de la dimensin temporal de la vida.

50

La inatencin que los nios con TDAH muestran consiste fundamentalmente en

dificultades para focalizar, mantener y cambiar la atencin.
Funcin ejecutiva
La autora se detiene a continuacin en el concepto de funcin ejecutiva (FE)
utilizado en ambientes mdicos en los ltimos 20 aos. Tiene gran utilidad clnica
como criterio diagnstico y es utilizado en psicologa y neurociencias. El concepto
FE define a un conjunto de habilidades cognitivas de orden superior que permiten
la anticipacin y establecimiento de metas, la formacin de planes y programas el
inicio de las actividades y operaciones mentales, la autorregulacin de las tareas y
la habilidad de llevarlas a cabo con eficacia. Seran los procesos y habilidades
cognitivas necesarias para un comportamiento finalista (orientado hacia objetivos)
y flexible. Las capacidades que componen el constructo de las FE son: memoria
de trabajo, planificacin, flexibilidad, monitorizacin e inhibicin de conductas.
Actualmente se cuestiona que las FE estn vinculadas a una regin concreta del
cerebro (lbulos frontales cerebrales), se considera que estn medidas por unas
redes neuronales flexibles y dinmicas que implicaran a varias regiones del
sistema nervioso central (Elliott, 2003).
Russell Barkley conceptualiza el TDAH como un trastorno de las FE,
fundamentalmente del control inhibitorio, restando importancia al problema de la
atencin. Es un referente terico en estos momentos y base de muchas
intervenciones psicopedaggicas. Barkley intenta explicar lo que funciona
defectuosamente y no una mera descripcin de comportamientos. La autora
explica dos conceptos desarrollados por Barkley muy relacionados a las FE: 1)
inhibicin de respuestas y 2) autorregulacin /autocontrol y pasa a desarrollar
ampliamente la concepcin de Barkley sobre las FE, desde el desarrollo del
lenguaje interno del nio como herramienta fundamental para el control del
comportamiento,

hasta

la

capacidad

autodisciplina, determinacin).

51

para

automotivarse

(persistencia,

Al final de la infancia las funciones ejecutivas ms complejas, se resumirn en la

capacidad para planificar la accin dirigindola a un fin y la capacidad de
resolucin de problemas. Cuando falla el desarrollo secuencial de las funciones
cognoscitivas relacionadas con las FE, se detectan sntomas como:
-En preescolar: fallo en el control inhibitorio e hiperactividad.
-Infancia media: ausencia del sentido del tiempo, incapacidad para seguir reglas o
instrucciones.
-A los 10 aos: incapacidad de autorregulacin emocional.
-Adolescencia: incapacidad para planificar.
Barckey explica los sntomas del TDAH como derivados del dficit de las
funciones ejecutivas. Otros autores cuestionan este planteamiento y elaboran
modelos explicativos ms completos integrando otros aspectos del funcionamiento
mental, sin embargo estos modelos se sustentan en estudios separados que
abordan distintas funciones cognitivas, pero no en estudios que de forma global
consideren estos diferentes perfiles cognitivos. Castellanos hipotetiza que los
distintos perfiles cognitivos tendran diferente base anatmica en el cerebro.
La autora pasa a analizar los problemas en el aprendizaje derivados de los
sntomas del TDAH. Considera que los problemas atencionales repercuten en el
procesamiento de la informacin que se les proporciona y provocan alteraciones
en los procesos de aprendizaje. Entre un 35-50% de los nios con TDAH
aparecen asociados problemas de aprendizaje especfico, frecuentemente
relacionados

con

la

lectura,

la

escritura

las

matemticas.

Con

la

conceptualizacin actual del TDAH, que incluye la afectacin de funciones

cognitivas ms amplias que la atencin parece claro que hay factores comunes
que pueden influir en la aparicin del TDAH y de trastornos de aprendizaje (son
trastornos independientes pero podran tener una base biolgica y cognitiva
parcialmente comn, en concreto la memoria de trabajo (Thomas Brown, 2006).
Las interacciones entre ambas patologas hace imprescindible tratar ambos
trastornos de forma conjunta y de modo especfico cada uno de ellos.

52

Seala la diferencia entre trastorno global de aprendizaje y trastorno especfico

de lectura (TEL), ste hace referencia a que las diferencias de lectura son
desproporcionadas respecto a la capacidad intelectual general del nio. Hace una
revisin de los problemas de lectura: dislexia, hiperlexia. Su vinculacin con
factores genticos y con los hallazgos de neuroimagen. Aborda los problemas en
matemticas, concretamente el trastorno especfico del clculo o discalculia y
seala la dificultad en el caso de nio con TDAH, de averiguar si se trata de un
trastorno especfico de aprendizaje, o, por el contrario, las diferencias son
consecuencia de sus problemas de base, la memoria de trabajo y la atencin.
Hace referencia al trmino, acuado hace pocos aos, trastorno del aprendizaje
no verbal (TANV).
Se trata de un grupo de trastornos de aprendizaje, de etiologa poco clara en la
mayora de los casos, que se cree son el resultado de un dao o dficit funcional
en las conexiones de la sustancia blanca del hemisferio derecho, importantes para
la integracin intermodal. El sndrome TANV se manifiesta en una disminucin de
habilidades en la organizacin del espacio visual-espacial, en la adaptacin a
situaciones nuevas y en la lectura incorrecta de los signos y seales no verbales.
Se

presentan

categoras

de

disfuncin:

motoras;

visuales-espaciales-

organizativas; sociales.
A continuacin, se centra en la evaluacin psicopedaggica. Seala que, segn
establecen las guas de evaluacin y tratamiento al uso, no siempre es necesaria
una evaluacin psicopedaggica como parte del proceso diagnstico, pero
siempre que haya dudas razonables respecto a la repercusin en el rendimiento o
progreso acadmicos, suele recomendarse la valoracin de las capacidades de
aprendizaje. La evaluacin clnica es ms completa y suficiente para el diagnstico.
La evaluacin psicopedaggica bsica debe incluir aspectos que escapan a la
valoracin clnica y son importantes para orientar el tratamiento. Debera incluir:
evaluacin de la inteligencia general y la valoracin de posibles trastornos
especficos de aprendizaje. Cualquier test que se use debe ser vlido, fiable y
tener baremos para la edad y sexo.

53

La autora hace una revisin del concepto de inteligencia. Recoge la definicin de

inteligencia de la Asociacin Psicolgica Americana y del Mainstream Science on
Intelligence, 1994 y la medida de la inteligencia a travs de los tests. Hace una
revisin exhaustiva de la evolucin del concepto, desde principios del s. XX
pasando por autores como Charles Spearman, psiclogo britnico que elabor la
teora factorial de la inteligencia, L. Thustone (norteamericano) quien defenda que
la inteligencia est compuesta por un conjunto de aptitudes mentales primarias
(PMA) independientes entre s: razonamiento inductivo, comprensin verbal,
fluidez verbal, facilidad numrica, rapidez perceptiva, visualizacin espacial, y
memoria. Raymond B. Cattell en 1971 desarroll el modelo de inteligencia fluida inteligencia cristalizada. Por ltimo John B. Carroll, en 1993 elabor la teora de
los tres estratos; lleg a la conclusin de que la inteligencia tiene una estructura
jerrquica con 3 estratos de aptitudes cognitivas que van de mayor a menor
generalidad de influencia. El estrato ms elevado (III) est ocupado por el factor g.
En el 2 estrato est la inteligencia cristalizada (aptitud general de memoria y
aprendizaje, la percepcin visual o aptitud viso espacial, la recepcin auditiva, la
capacidad de recuperacin, la velocidad cognitiva, y la velocidad de toma de
decisiones) y la velocidad psicomotriz. Finalmente, el primer estrato lo ocupan
varias

aptitudes

ms

especficas

(induccin,

visualizacin,

razonamiento

cuantitativo, comprensin del lenguaje, etc.)

La medicin de la inteligencia ms comnmente utilizada es la de los tests de
capacidad intelectual de Wechsler; la escala de inteligencia de Wechsler para
nios (WISC-IV) (ltima actualizacin) pensada para nios de 6 a 16 aos y la
Escala de Wechsler para preescolares (WPPSI). Los subtests Dgitos y Claves
suelen resultar especialmente complicadas para los nios con TDAH, por su
estrecha relacin con la capacidad de mantener la atencin.
3.9 Tratamiento
Se Expone la existencia de dos posturas, una de des responsabilizacin personal
(buscar causas externas a nuestro comportamiento y dar una atribucin mgica a
una pastilla pensando que sta puede resolver los problemas de un sujeto) y la

54

opuesta, en la que se produce la negacin de toda posibilidad de experimentar

cambio a travs de un tratamiento mdico de corte psicofarmacolgico.

Plantea que no hay duda entre los expertos de que uno de los pilares
fundamentales

del

tratamiento

del

sndrome

hiperquintico

es

el

psicofarmacolgico, por su alta eficacia, siendo el tratamiento de primera eleccin

en el TDAH sin complicaciones. La respuesta se estima en algunos estudios
alrededor de un 80% de eficacia. El tratamiento debe ser individualizado para cada
nio y dentro de una intervencin integral y multidisciplinar.

Se inciden

algunos aspectos bsicos de los tratamientos mdicos y

especialmente en los psicofarmacolgicos con el fin de que ayuden a tomar una

decisin razonable respecto a su necesidad. Son aspectos legales y ticos que
deben tenerse en cuenta siempre a la hora de decidir de manera individual sobre
el tratamiento de cualquier nio y forma parte de cualquier quehacer mdico
bsico. Insiste en que la toma de decisin de instaurar cualquier tratamiento es un
proceso complicado en donde se deben valorar los pros y los contras de cualquier
intervencin, adems de provocar un dilema tico al clnico a diario. En cualquier
caso siempre debe previamente comprobar que: se cumplen los criterios
diagnsticos del trastorno en cuestin; que el trastorno se acompaa de serias
dificultades para el funcionamiento del menor y/o su familia y entorno social; que
no existen contraindicaciones ni en el nio ni en la familia que recomienden su no
uso. Esos puntos no se deben olvidar tampoco en el seguimiento de cada paciente
y su familia.

Seala que el tratamiento, basndonos en una visin multicausal de las

enfermedades, se entiende que debe ser multimodal, e instaurado dentro de un
contexto de estrecha relacin y colaboracin entre los profesionales (mdico,
psicoeducadores, profesores, etc.), y la familia. Los objetivos deben centrarse
hacia los sntomas, la comorbilidad, las complicaciones y el entorno familiar y
escolar del paciente. Cualquier tratamiento debe contemplar siempre un abordaje

55

psicoeducativo, con informacin clara y prctica sobre el trastorno, su manejo y

sus tratamientos. Es importante contar en el entorno con coterapeutas para el
menor. El tratamiento debe complementarse con intervenciones no farmacolgicas
como: intervenciones psicoteraputicas, intervenciones familiares, intervenciones
educativas, intervenciones psicosociales y otras.

Tratamiento psicofarmacolgico del TDAH

La autora realiza una revisin pormenorizada del tratamiento psicofarmacolgico

desde Bradley (1937) a quien se le atribuye el desarrollo de la psicofarmacologa
infanto-juvenil como ciencia independiente.

En la actualidad se concede un inters especial al metilfenidato del que

inicialmente se hipotetiz su accin sobre el sistema nervioso central (SNC) sin
efectos secundarios. Actualmente muchos estudios demuestran la eficacia de
estos frmacos en nios con TDAH. El tratamiento psicofarmacolgico con
estimulantes para el TDAH es probablemente la modalidad teraputica mejor
fundamentada dentro de toda la psicofarmacologa del nio y del adolescente. Se
utilizan otros con menor evidencia cientfica que los avale, en los casos de no muy
buena evolucin o con sintomatologa comrbida, como los antidepresivos,
antipsicticos, estabilizantes del humor y otros.

La autora presenta un resumen del clsico estudio MTA (primer gran estudio a
largo plazo capaz de proporcionar las primeras evidencias empricas que
demuestran la mejor eficacia de las intervenciones farmacolgicas sobre las
conductuales, para los sntomas nucleares del TDAH). En 1992 el Instituto
Nacional de Salud Mental de EEUU (NIMH) comenz un ensayo clnico
multicntrico Estudio del tratamiento multimodal de nios con TDAH (Multimodal
Treatment Study of Children With ADHD, MTA) cuyo objetivo era resolver
controversias y dudas clnicas relativas al valor de la medicacin y los tratamientos
conductuales en el TDAH. En l 579 nios de 7 a 10 aos de edad fueron

56

aleatoriamente asignados a 4 grupos de tratamiento durante 14 meses. Los

resultados

iniciales

farmacolgico

del

cuidadoso

estudio
y

parecen

estandarizado

demostrar

que

(entendindose

un

tratamiento

por

ello

la

administracin de 3 dosis de metilfenidato al da, con un incremento gradual de

dosis segn la respuesta clnica, realizando visitas de control mensuales y
manteniendo una comunicacin activa con al escuela) que formaba parte tanto del
grupo cambiando como del exclusivamente farmacolgico, se asocia con una
reduccin significativamente mayor de los sntomas del TDAH en la mayora de los
nios , comparando con un tratamiento meramente conductual o con
el tratamiento habitual recibido en la comunidad (Biederman et al., 1999; Retz et al,
2004; Rosler et al.; 204).

Con el paso del tiempo, el MTA ha sido susceptible de numerosas crticas

metodolgicas que cuestionan su validez cientfica y sugieren las limitaciones de
sus conclusiones. Sin embargo hoy en da se sigue considerando la intervencin
farmacolgica como primera lnea de tratamiento en el TDAH. En cualquier caso,
sugiere la autora, siempre deberan tenerse en cuenta las preferencias de cada
familia.
Es responsabilidad de los clnicos aportar una visin cientfica objetiva informando
adecuadamente sobre los riesgos y beneficios de la medicacin para que la familia
pueda tomar su decisin.

A continuacin, se expone,

amplia y detalla la informacin con sus

correspondiente referencia cientfica, sobre los frmacos estimulantes, con

especial referencia a los tres preparados comerciales que existen actualmente en
Espaa de metilfenidato: clohidrato de metilfenidato (Rubifn), hidrocloruro de
metilfenidato (Concerta) y metilfenidato hidrocloruro (Medikinet).

Dnde y cmo actan? (farmacocintica y farmacodinmica), indicaciones

clnicas, contraindicaciones, efectos secundarios y posologa. Adems del
metilfenidato, otro frmaco aprobado para el TDAH es la atomoxetina, en la

57

prctica clnica se considera como de segundo nivel (segunda eleccin) dado que
sus efectos parecen menos fuertes que los de los estimulantes. Otros frmacos
considerados de segunda/tercera lnea de accin, ya que se reservan para cuando
el trastorno no responde a estimulantes o no es adecuado su uso, son los
antidepresivos tricclicos: amitriptilina, imipramina, desimipramina, clorimipramina y
nortriptilina. Los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRES)
(Venlafaxina, Reboxetina, Bupropion). Los Alfa adrenrgicos: clonidina y
guanfacina, son utilizados en psiquiatra por su efecto sedativo, anticonvulsivantes
(Valproato); B-bloqueantes (propanol), tiles para mejorar la tolerancia a la
frustracin, el control de impulsos y las explosiones agresivas; antipsicticos o
neurolpticos, se utilizan para la impulsividad y/o agresividad, aunque nunca han
sido recomendados como primera o segunda lnea de tratamiento para el TDAH.

En resumen, los distintos pasos del tratamiento farmacolgico sera:

Psicoestimulantes (primer a lnea de actuacin).
Antidepresivos tricclicos (segunda o tercera lnea).
Atomoxetina (segunda lnea de actuacin).
Bupropion (segunda lnea de actuacin o tercera).

Eficacia probable:
Clonidina.
Venlafaxina.
Modafinilo.

Posible eficacia:
B-bloqueante

Eficacia posible pero con equilibrio riesgo/beneficio desfavorable:

IMAO

Probablemente ineficaces:

58

ISRS
Cafena

No existe evidencia cientfica respecto a la eficacia de las intervenciones

nutricionales. A pesar de que en la prctica clnica muchos pacientes con TDAH
reciben tratamientos mltiples, existe poca literatura sobre farmacoterapia
combinada, lo que no permite establecer pautas teraputicas claras.

Expone ampliamente el tratamiento psicofarmacolgico de la comorbilidad:

pacientes con trastornos afectivos y TDAH, pacientes con trastornos de conducta
y TDAH, trastorno oposicionista desafiante, el trastorno disocial y TDAH, los
pacientes con trastornos de ansiedad y TDAH, pacientes con tics y TDAH.

La autora concluye que el tratamiento psicofarmacologico es una parte importante

y bsica del tratamiento en nios con trastorno hiperquintico. Existe evidencia
cientfica que apoya la eficacia a corto y largo plazo de la farmacoterapia en el
TDAH tanto para los sntomas conductuales y cognitivos cardinales del trastorno
como para otras alteraciones asociadas. Debe ser un tratamiento individualizado
para cada nio y para cada familia.

Existen varios tipos de medicamentos que actan sobre determinadas sustancias

cerebrales

denominadas

neurotransmisores.

Los estimulantes,

como

el

metilfenidato, actan bsicamente sobre el neurotransmisor dopamina y contina

siendo la primera eleccin en el TDAH no complicado. Los no estimulantes como
la atomoxetina, tienen efecto sobre la noradrenalina fundamentalmente. Otros
frmacos pueden ser utilizados para incidir de forma sintomtica en determinados
sntomas del TDAH o bien en la patologa comrbida.
Una vez instaurado un tratamiento y valorada su eficacia, es prioritario hacer
controles peridicos de la evolucin del trastorno (para ajustar dosis, valorar
efectos secundarios, considerar retirada cambio de medicacin). En los dos tercios
de los casos, el trastorno posible con mayor o menor gravedad a largo plazo.

59

En la actualidad, un movimiento importante apoya el mantenimiento de frmacos

en la edad adulta, en casos con graves o importantes repercusiones biopsicosociales. Los ltimos estudios apuntan a la persistencia de sntomas propios
del TDAH en dichas edades.

Tratamiento psicolgico. Individual. Familiar

En la introduccin, la autora expone las razones de un tratamiento psicolgico

para un trastorno biolgico.

Sostiene que la mejora sintomtica conseguida con el tratamiento farmacolgico

resulta con frecuencia insuficiente dado que el trastorno afecta a todos las reas
de la vida del nio y puede comprometer su desarrollo cognitivo, emocional y
social, determinando la aparicin de patrones inadecuados de comportamiento,
relacin, estilo de pensamiento, u otro concepto y autovaloracin que persistirn
a lo largo de la vida si no se interviene para modificarlos. En los ltimos aos se
ha acrecentado el inters y el conocimiento de otras modalidades teraputicas que,
en sustitucin o en combinacin con el empleo de frmacos, permitan abarcar
toda la amplitud y complejidad de este trastorno.

Tratamiento individual: modalidades

El creciente inters por el TDAH tanto en el mbito cientfico como social, ha

motivado la proliferacin de propuestas de intervencin teraputica de diversos
tipos y orientaciones en funcin tambin de diversas interpretaciones sobre el
origen del trastorno: tratamientos individuales, grupales, familiares, escolares e
incluso

sociales.

Entre

psicoanaltica, la terapia
el entrenamiento

en

ellos

se

incluye

lapsicoterapia

de

cognitivo-conductual, terapia

habilidades

sociales,

las intervenciones

orientacin
psicomotriz,
pedaggicas,

la terapia familiar sistmica e incluso los tratamientos dietticos de supresin o

60

suplementacin de determinados nutrientes, entre ellos los cidos grasos

esenciales.
Todos ellos se utilizan aisladamente o en combinacin entre s y/o con el
tratamiento farmacolgico. Las ms utilizadas son la terapia cognitivo- conductual,
el entrenamiento en habilidades sociales y los abordajes familiares.
La autora se centra en la descripcin de las tcnicas cognitivas y de modificacin
de conducta aplicada al tratamiento del TDAH ya que son las que han logrado
demostrar una mayor eficacia en los patrones de conducta y pensamiento
alterados en estos nios, consiguiendo mayor adaptacin personal y social. La
intervencin tiene como objetivo que el nio comprenda mejor sus dificultades,
analice las causas y consecuencias de su comportamiento y se implique
activamente en el cambio progresivo de las conductas ms conflictivas. Una parte
esencial del plan teraputico es el conocimiento del paciente y la familia sobre la
naturaleza del trastorno as como de las distintas posibilidades de tratamiento. La
implicacin de los padres es fundamental. Padres y profesores son auxiliares o
con terapeutas de la intervencin teraputica y sta exige una relacin de
confianza y colaboracin entre ellos. La conveniencia de informar directamente al
nio es un tema controvertido, se teme que ese conocimiento le llave a delegar la
responsabilidad de su comportamiento incluso de su aprendizaje en la medicacin
o en el entorno, sin embargo, desde edades precoces tienen conciencia de que
algo pasa.

El tratamiento cognitivo y el apoyo psicolgico pueden ser muy tiles en nios con
patrones inadaptados en la interaccin social, con problemas significativos de
autoestima o con distorsiones en su concepcin de la realidad, todo ello derivado
de las dificultades con las que se encuentran como consecuencia de la
sintomatologa de su trastorno. Son intervenciones especialmente importantes en
el grupo de nios que no mejoran con al medicacin. Pese a todo, no todos se
benefician de estos tratamientos.

61

El tratamiento se prolonga en la mayora de los casos a lo largo de todo el

desarrollo infantil y exige un esfuerzo de todos. Una de las tareas del terapeuta es
ayudar a los padres a distinguir qu conductas de su hijo son atribuibles al TDAH y
cules son la que corresponden a los diversos estudios del desarrollo.
Tratamiento familiar

La autora sostiene que las familias con nios TDAH se caracterizan por presentar
niveles muy altos de estrs parental. Los padres se sienten a menudo impotentes
y sin recursos. Los mtodos usuales de disciplina y educacin, como los
razonamientos o los retos, no funcionen. Adems de las funciones parentales
habituales, los padres debern asumir un papel activo en la solucin de esta
situacin. De ellos dependern las decisiones respecto a su hijo a nivel clnico,
educativo y familiar. El entrenamiento parental puede desarrollarse de diversas
formas, que dependern de la gravedad de la situacin del nio y del grado de
apoyo que requiera.

A continuacin la autora hace una descripcin minuciosa y secuencial sobre este

abordaje teraputico, as como de las ventajas adicionales que tiene para
terapeutas y padres.

Otros aspectos que permite abordar el grupo adems de la informacin especfica

con relacin al TDAH, es ayudar a los padres a superar los sentimientos de
impotencia y culpabilidad respecto a s mismos y tambin respecto a su hijo. El
grupo permite a los padres entender tambin los distintos momentos evolutivos en
el desarrollo de sus hijos y las necesidades bsicas de los nios. Se insiste en que
los padres integren las tcnicas que van desarrollando en el proceso de crianza de
sus hijos y que perciban que se trata de una tarea a largo plazo, lo que disminuye
la ansiedad generada por la falta de resultados inmediatos.

Resalta la importancia de una situacin estructurada en la casa, el mantenimiento

de horarios constantes en las actividades cotidianas, evitar la estimulacin

62

excesiva, utilizar la autoridad de forma asertiva y mantener una actitud calmada y

sosegada

El tratamiento cognitivo

Las tcnicas cognitivas estn diseadas para ayudar al paciente a identificar las
ideas distorsionadas y las creencias disfuncionales, contrastarlas con la realidad y
corregirlas. Requieren la participacin activa de la persona y resultan costosas en
tiempo y esfuerzo. Es necesario que el nio tenga una edad suficiente (en general
superior a 6 aos), buena capacidad cognitiva y habilidades verbales necesarias.

Estas tcnicas en el TDAH se dirigen a corregir los procesos de pensamiento

alterados, favoreciendo sus recursos y habilidades y estableciendo estrategias de
planificacin y organizacin. La finalidad es que adquiera conciencia de su falta de
atencin, de su conducta hiperactiva y de las dificultades para reconocer o
diferenciar sus emociones. A partir de aqu, ayudarle a desarrollar estrategias que
le permitan enfrentarse con xito a las demandas cotidianas. Las tcnicas
cognitivas se emplean habitualmente asociadas a las tcnicas de modificacin de
conducta. El entrenamiento de los padres forma parte de la intervencin. Las
tcnicas a utilizar son diversas y su eleccin depender del diagnstico de
situacin que define las caractersticas del trastorno en cada caso ser un
tratamiento individualizado.

En resumen, el tratamiento empieza por una evaluacin que incluir la valoracin

general de las circunstancias concretas del nio y el diagnstico de situacin, para
determinar los objetivos generales y definir las actividades de la intervencin. En
esa valoracin es importante incluir la opinin del propio nio, la autoevaluacin.

63

3.10 Autoevaluacin

La autoevaluacin tiene como objetivo ayudar al nio a tomar conciencia de sus

capacidades (lo que hace bien y sus limitaciones) y buscar alternativas ms
adecuadas en las reas problemticas. Para ello propone tcnicas concretas, en
las que es el nio el que debe proponer sus propias iniciativas (listado de
dificultades, listado de aspectos positivos, propuesta de soluciones, jerarquizar los
problemas), incluye tcnicas de trabajo que se desarrollarn durante la
intervencin (autoinstrucciones, autorrefuerzo, entrenamiento y en estrategias
sociales y de resolucin de problemas, tareas especficas de aprendizaje, etc,).

La pertinencia y el momento de la autoevaluacin se decidirn teniendo en cuenta

la situacin anmica del nio y la capacidad de tolerancia a la frustracin, en
funcin de ello se comienza por la modificacin de las conductas negativas o no.

Entre las tcnicas concretas ms empleadas en el tratamiento cognitivo destaca:

la autoevaluacin de tareas especficas, el entrenamiento en autoinstrucciones y
las estrategias de resolucin de problemas.

Autoevaluacin de tareas especficas

Tiene como objetivo ensear al nio a adecuar sus expectativas a su rendimiento

real y a analizar tanto la ejecucin como el resultado final de la tarea.

Autoinstrucciones
Para explicar las autoinstrucciones, la autora hace mencin al mtodo
desarrollado por Meiolebann y Goodman (aos 70) para ayudar a los nios con
TDAH a adquirir estrategias cognitivas que les permitieran afrontar sus tareas
escolares y el control de su comportamiento. El objetivo es ensear al nio cmo
tiene que pensar a la hora de realizar sus tareas (aprender a pensar de forma
reflexiva).

64

Este entrenamiento en autoinstrucciones reproduce la forma en que los nios

aprenden durante sus primeros aos a utilizar el lenguaje en el objeto de regular
su comportamiento motor.
Se desarrolla en cinco fases:
1. Modelado cognitivo.
2. Gua externa manifiesta.
3. Autoinstruccin manifiesta.
4. Autoinstruccin manifiesta atenuada.
5. Autoinstruccin encubierta.

Se ha demostrado la eficacia de este mtodo para reducir la impulsividad y para

modificar las estrategias cognitivas, los resultados en la mejora del rendimiento
acadmico son menos satisfactorios.

Resolucin de problemas

Las estrategias de resolucin de problemas pretenden ensear al nio que cada

tarea requiere un tipo de abordaje especfico. La tcnica de entrenamiento en
resolucin de problemas se desarrolla en 5 fases: 1) orientacin hacia el problema
(percepcin, atribucin y valoracin); 2) definicin y delimitacin del problema
(informacin); 3) planteamiento de soluciones (tormenta de ideas); 4) toma de
decisiones (anticipacin y valoracin de los posibles resultados; y 5) ejecucin de
la solucin y verificacin de resultados (autoobservacin, autoevaluacin y auto
reforzamiento). Cobra especial importancia el entrenamiento en solucin de
problemas sociales o interpersonales. Su conducta inmadura e impulsiva y su falta
de habilidad para detectar y procesar la informacin relevante que les permita
comprender situaciones de relacin y la postura del otro, entorpecen la interaccin
social. Destaca que los nios con TDAH tienen una baja capacidad para
interpretar las actitudes emocionales de los dems y para ponerse en el lugar del
otro.

65

La falta de competencia social en estos nios incluye un repertorio escaso de

estrategias para el abordaje de situaciones sociales. Los nios con TDAH
presentan dficits en habilidades sociales.

La modificacin de conducta
Se fundamenta en que las conductas se producen, mantienen o desaparecen en
funcin de las consecuencias ambientales. Los programas de modificacin de
conducta siguen una pauta que podemos resumir en los siguientes puntos: 1)
identificacin de las conductas problema; 2) anlisis de las relaciones entre estas
conductas y los acontecimientos externos y los estados internos; 3) manejo de las
consecuencias ambientales.

Sostiene que las tcnicas de modificacin de conducta permiten intervenir de una

forma ms eficaz para lograr el control y la modificacin de los comportamientos
inapropiados y el refuerzo de las conductas adaptadas y positivas de los nios con
TDAH.
Tcnicas para disminuir o eliminar las conductas alteradas: retirada de atencin,
tiempo fuera, coste de respuesta, sobre correccin.
Tcnicas para el aumento de las conductas adaptadas: refuerzo positivo,
reconocimiento social, atencin de los adultos (hace especial mencin a la
atencin

selectiva).

Describe de forma detallada un tipo de refuerzo positivo muy utilizado es el

sistema de economa de fichas o puntos. El objetivo es que el nio consiga el
control de su propia conducta, a la vez que logra un repertorio de
comportamientos adecuado a su edad y capacidades. Resalta la importancia de
lograr la colaboracin del nio. El primer paso es la seleccin de las conductas
que van a ser objeto de intervencin. El segundo, determinar cules van a ser los
premios reforzadores y catalogarlos de mayor a menor inters y anotar e nmero

66

de fichas o puntos que costar conseguir cada premio. Finalizado el tiempo

acordado, se podrn canjear los puntos por algn premio de la lista.
Otra tcnica similar es el contrato de contingencia aplicable a nios ms mayores
y adolescentes.

3.11 Evidencia cientfica de las intervenciones psicolgicas y entrenamiento

paterno

La autora hace mencin al documento de enero de 2008 sobre diagnstico y

tratamiento de TDAH, en el que el NICE (Instituto Nacional Para La Excelencia
Clnica, del Reino Unido) hace una revisin de los diversos tipos de intervenciones
psicolgicas utilizadas en el trastorno, buscando especficamente el apoyo de
estudios con validez cientfica que hayan abordado este tema. En el mismo parten
de la base de que el objetivo principal de las intervenciones psicolgicas en TDAH
es mejorar el funcionamiento cotidiano de los nios y jvenes a travs de la
mejora de su comportamiento y sus relaciones familiares y sociales y que la
intervenciones con las padres pretenden ayudarles a desarrollar estrategias
adecuadas para afrontar las dificultades de comportamiento secundarios o
comrbidas al TDAH, ms que dirigidas a los sntomas centrales del trastorno
(inatencin, hiperactividad e impulsividad).

La primera conclusin es la variabilidad y la indefinicin de las intervenciones

psicolgicas en el TDAH.

La intervencin ms habitual se inicia con el asesoramiento individual a los padres,

que puede asociarse a un programa ms riguroso de entrenamiento paterno en
principios de la modificacin de conducta realizado en grupo o de forma individual.
Con menor frecuencia se ofrecen intervenciones directas con los nios, en general
dirigidas al desarrollo de habilidades sociales y tcnicas de autocontrol, con
especial nfasis en el manejo de la ansiedad y la resolucin de problemas. Las

67

intervenciones a nivel escolar raramente son especficas para los nios con TDAH.
Otras intervenciones inespecficas son la participacin en actividades de ocio y
tiempo libre.

Una de las dificultades fue intentar definir qu aspectos concretos de la

intervencin psicolgica eran la clave para que sta resultara eficaz. Muchos
estudios fueron excluidos por razones de diseo del estudio o con una
intervencin psicolgica poco adecuada.

3.12 Evidencia clnica de las intervenciones psicolgicas en nios con TDAH

Comparada con las condiciones de control, se demostr que las intervenciones
psicolgicas en los nios con TDAH tenan efectos beneficiosos moderados en la
valoracin de los padres sobre los sntomas del trastorno y problemas del
comportamiento al final del tratamiento. Sin embargo, el metaanlisis no permiti
establecer que estas intervenciones tuvieran efectos beneficiosos mantenidos a
medio plazo sobre los de comportamiento. No hubo evidencia de que las
intervenciones psicolgicas en los nios TDAH tuvieran efectos positivos en la
valoracin de los profesores sobre los sntomas del trastorno, es decir, segn
estos estudios los efectos beneficiosos de las intervenciones psicolgicas en
TDAD no parecen generalizarse al entorno del aula escolar. No hubo evidencia de
resultados beneficiosos en otros aspectos como las habilidades sociales, el estado
emocional o el rendimiento acadmico.

El anlisis demostr que las intervenciones cognitivo-conductuales fueron

igualmente efectivas sin medicacin que aadidas al tratamiento farmacolgico
habitual.

Se evidenci que los resultados de las intervenciones cognitivo-conductuales en

los nios no son aplicables a los adolescentes con TDAH.

68

Evidencia clnica de otras intervenciones con padres o cuidadores en nios con

TDAH.
El estudio realizado con 32 familias sobre psicoeducacin para padres de nios
con TDAH, los hallazgos sugieren que los nios se benefician cuando sus padres
reciben material escrito sobre tcnicas de modificacin de conducta. La evaluacin
concluye que los programas que contienen estos elementos son clnicamente
efectivos. Algunos de estos programas son: Webster- Sttraton, Incredible Years
Programme y el Triple P-Positive Parenting Programme.

Los programas con ms xito son los que utilizan mtodos activos de aprendizaje
como el role play, el modelado, la observacin y el feedback. Tambin incluye
elementos de trabajo individual, como tareas para casa y registros

3.13 Diagnstico
Actualmente las bases principales de diagnstico de cualquier trastorno
psiquitrico estn recogidas en dos documentos esenciales; el CIE-10, publicado
por la Organizacin Mundial de la Salud y el DSM-IV, publicado por la Asociacin
Psiquitrica Americana. Son criterios diagnsticos consensuados y aceptados
globalmente por los especialistas en el tema.
Criterios del DSM-IV

Criterios para el diagnstico de Trastorno por dficit de atencin con

hiperactividad:
A. Existen 1 o 2:
1. seis (o ms) de los siguientes sntomas de desatencin han persistido por lo
menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente
en relacin con el nivel de desarrollo;
Desatencin:
(a) a menudo no presta atencin suficiente a los detalles o incurre en errores por
descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades.

69

(b) a menudo tiene dificultades para mantener la atencin en tareas o en

actividades ldicas.
(c) a menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente.
(d) a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos/ u
obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a
incapacidad para comprender instrucciones).
(e) a menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades.
(f) a menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que
requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domsticos).
(g) a menudo extrava objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej. ,
juguetes, ejercicios escolares/ lpices, libros o herramientas).
(h) a menudo se distrae fcilmente por estmulos irrelevantes.
(i) A menudo es descuidado en las actividades diarias.
2. Seis (o ms) de los siguientes sntomas de hiperactividad-impulsividad han
persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es des adaptativa
e incoherente en relacin con el nivel de desarrollo:
Hiperactividad:
(a) a menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento
(b) a menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se
espera que permanezca sentado.
(c) a menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado
hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de
inquietud).
(d) a menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a
actividades de ocio.
(e) a menudo "est en marcha" o suele actuar como si tuviera un motor.
(f) a menudo habla en exceso.

70

Impulsividad:
(g) a menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas.
(h) a menudo tiene dificultades para guardar turno.
(i) a menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ej. se
entromete en conversaciones o juegos).
B) Algunos sntomas de hiperactividad-impulsividad o desatencin que causaban
alteraciones estaban presentes antes de los 7 aos de edad.
C) Algunas alteraciones provocadas por los sntomas se presentan en dos o ms
ambientes (por ejemplo, en la escuela [o en el trabajo] y en casa).
D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clnicamente significativo de la
actividad social, acadmica o laboral.
E. Los sntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno
generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico, y no se
explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (por ejemplo, trastorno del
estado de nimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la
personalidad).
*Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad. Tipo combinado
Si se satisfacen los Criterios Al y A2 durante los ltimos 6 meses.
*Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con predominio del
dficit de atencin
Si se satisface el Criterio Al, pero no el Criterio A2 durante los ltimos 6 meses.
*Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad. Tipo con predominio
hiperactivo-Impulsivo
Si se satisface el Criterio A2, pero no el Criterio Al durante los ltimos 6 meses.
Criterios segn el CIE-10
Pautas para el diagnstico

71

Los rasgos cardinales son el dficit de atencin y la hiperactividad. El diagnstico

requiere la presencia de ambos que deben manifestarse en ms de una situacin
(por ejemplo, en clase, en la consulta).
El trastorno de la atencin se pone de manifiesto por una interrupcin prematura
de la ejecucin de tareas y por dejar actividades sin terminar. Los chicos cambian
frecuentemente de una actividad a otra, dando la impresin que pierden la
atencin en una tarea porque pasan a entretenerse con otra (aunque estudios de
laboratorio no demuestran con precisin un grado extraordinario de distraccin
sensorial o perceptiva).
Estos dficit en la persistencia y de la atencin deben ser diagnosticados slo si
son excesivos para la edad y C.L del afectado.
La hiperactividad implica una inquietud excesiva, en especial en situaciones que
requieren una relativa calma. Dependiendo de las circunstancias, puede
manifestarse como saltar y correr sin rumbo fijo, como la imposibilidad de
permanecer sentado cuando es necesario estarlo, por una verborrea o alboroto o
por una inquietud general acompaada de gesticulaciones y contorsiones.
El criterio para la valoracin de si una actividad es excesiva est en funcin del
contexto, es decir, de lo que sera de esperaren esa situacin concreta y de lo que
sera normal teniendo en cuenta la edad y el C.I. del nio. Este rasgo
comportamental es mes evidente en las situaciones extremas y muy estructuradas
que requieren un alto grado de control del comportamiento propio.
Los rasgos asociados, que apoyan el diagnstico aunque no son suficientes ni
necesarios para el mismo, son: desinhibicin en larelacin social, falta de
precaucin en las situaciones de peligro y quebrantamiento impulsivo de algunas
normas sociales (como por ejemplo, la intromisin o Interrupcin de la actividad de
otras personas, respuestas prematuras a preguntas sin permitir que se hayan
terminado de formular, o en la imposibilidad de esperar a que le toque su turno).
Los trastornos del aprendizaje y la torpeza de movimientos que acompaan con
gran frecuencia al trastorno hipercintico, se codificaran aparte (f 80 F8 ya que en
la actualidad no forman parte del diagnstico de trastorno hipercintico. Los

72

sntomas de trastorno disocial no son pautas de inclusin ni de exclusin para el

diagnstico principal, pero su presencia o ausencia constituye la base de la
principal subdivisin de este trastorno.
Los problemas comportamental es tpicos del trastorno hipercintico son de
comienzo precoz (antes de los seis aos) y de larga duracin. No obstante, antes
de la edad de comienzo de la escolarizacin es difcil de reconocer la
hiperactividad debido a su amplia variabilidad dentro de la normalidad. Slo los
niveles extremos permiten el diagnstico en los nios de edad preescolar.
En la edad adulta puede tambin hacerse el diagnstico del trastorno hipercintico,
Los fundamentos son los mismos, pero el dficit de atencin y la hiperactividad
deben valorarse en relacin con la evolucin de cada caso. Cuando la hipercinesia
se present nicamente en la infancia y en el curso del tiempo ha sido sustituida
por otra entidad como un trastorno de la personalidad o un abuso de sustancias,
debe codificarse la entidad actual en lugar de la pasada.

Diagnstico diferencial
Al hacer la exploracin y la valoracin diagnstica del paciente, es importante
descartar otros sndromes, que aunque pueden coexistir con el TDHA, son
entidades diferentes y como tal deben clasificarse. (Barkley1998). (Ver Anexo N
10).
En primer lugar es importante que tengamos en cuanto una serie de alteraciones
neurolgicas que presentan sintomatologa propia del TDHA, como:
Alteraciones genticas cromosmicas, como el sndrome de Turner, el sndrome
de X frgil, el sndrome de Klinefelter, que suelen cursar con trastornos de
aprendizaje, e inatencin.
Procesos metablicos como hiper o hipotiroidismo, la enfermedad de Cushing,
tambin deben descartarse.
Procesos infecciosos debidos al VIH, encefalistis y meningitis, son excluyentes
del diagnstico.

73

 Procesos como neoplasias e hidrocefalia presentan alteraciones conductuales en

la primera infancia.
Enfermedades neurodegenerativas como la enfermedad de Wilson, el corea de
Huntington juvenil.
Es sin embargo el diagnstico diferencial algo ms complicado cuando se trata de
distinguir el TDHA de otras entidades clnicas como son:
1. Trastornos de ansiedad.
2. Trastorno de estado de nimo
3. Trastornos de conducta
4. Trastornos de aprendizaje
Antes de pasar a una descripcin resumida de estos trastornos veremos una
imagen de los porcentajes de comorbilidad que se dan entre el TDHA y los
sndromes mencionados.
Trastornos de Ansiedad
Al menos un 25% de los nios, especialmente los de trastorno de dficit de
atencin con hiperactividad, padecen trastornos de ansiedad, que pueden ser de
separacin, ansiedad excesiva o fobias.
Es evidente que los nios con TDHA son ms susceptibles de padecer problemas
de ansiedad en cuanto a que les resulta muy difcil responder adecuadamente a
las exigencias de su entorno.
Esto hace que las situaciones que para los dems son habituales y cotidianas
para l pueden suponerle un importante estrs (realizar cualquier examen, hacer
los deberes, recoger su cuarto, acordarse de detalles, etc.)
Los trastornos de ansiedad abarcan un grupo de patologas como los temores y
las preocupaciones persistentes, la evitacin fbica y episodios agudos de
ansiedad. Pueden clasificarse as de una forma resumida:

74

a) Fobia simple: es un miedo especfico unido a conductas de evitacin; por

ejemplo fobia social, cuando el miedo se refiere a la exposicin a situaciones de
relacin con los dems, fobia escolar, con terror a acudir al colegio o centro de
estudios, etc.
b) Ansiedad de separacin: es un temor patolgico a separarse de sus padres,
suelen tener pesadillas acerca de este tema, tienen miedo que les suceda algo,
les cuesta dormirse solos, rehsan a participar en actividades que les obligue a
estar fuera de casa.
A veces pueden negarse a ir a la escuela, lo que unido a los problemas de fracaso
que experimentan en ella puede convertirse en una fobia escolar.
c) Ansiedad generalizada: estos tienen preocupaciones excesivas y constantes
acerca por ejemplo de su rendimiento escolar, con los amigos o los deportes,
temor exagerado tambin a quedar en ridculo, estn muy tensos y tienden a
somatizar (dolores abdominales, cefaleas.).
Son muy autocrticos y tienen miedo a fallar ante los dems... esto les hace
retraerse y a veces se observa que estos nios pueden por ello no demostrar su
hiperactividad en el colegio o frente a extraos, y solamente se relajan en el hogar
por lo que su hiperactividad se muestra entonces de una forma exagerada al
intentar controlarla en el resto de los ambientes.
Estos trastornos de ansiedad deben diagnosticarse, realizando como hemos
indicado anteriormente, un diagnstico diferencial, segn los criterios expuestos
en el DSM IV- TR, en el que figuran cada una de las entidades clnicas
enumeradas. Es muy importante diagnosticarlos en el caso de que se presenten
junto con el TDHA ya que a veces es contraproducente tratarlos con estimulantes
y hay que escoger otra eleccin farmacolgica.
Trastorno del estado de nimo
Como hemos visto el porcentaje se sita alrededor del 30%, que sitan a los
cuadros depresivos en una alta asociacin con el TDHA. Es muy frecuente que en
los nios con TDAH aparezcan sentimientos depresivos.

75

Este tipo de asociacin empeora el pronstico a medio y largo plazo, y complica la

respuesta teraputica puesto que los estimulantes pueden no tener la misma
eficacia, incluso empeorar la depresin (Joselevich E. 2000)
Los sentimientos que priman en los nios con TDHA, al margen de los sndromes
depresivo, son sentimientos de minusvala, impotencia y baja autoestima, con
relacin al entorno escolar y social. Algunos autores han clasificado esto ms que
como un sndrome depresivo, como un verdadero sndrome de desmoralizacin.
Sin embargo hasta en un 30%, parecen presentar un sndrome depresivo real. Es
lgico que un nio con un TDHA diagnosticado, pueda estar decado y
desilusionado porque no puede comportarse, aprender y ser aceptado como los
otros nios. El nio deprimido cae en un estado crnico que tiene la siguiente
sintomatologa y que insistimos, debe confirmarse o descartarse segn los
criterios establecidos por la comunidad cientfica, se describen en su mayora a
continuacin:
Sentimientos de preocupacin excesiva, tristeza o deseo de aislamiento.
En otros casos se manifiesta por una irritabilidad persistente.
Aburrimiento, prdida de inters por todo.
Alteraciones en el apetito o en el sueo.
Quejas fsicas, dolores abdominales, de cabeza sin causas orgnicas.
Cansancio.
Disminucin de la concentracin
Ideas de muerte recurrentes.
Como en el caso de la existencia de problemas de ansiedad, hay que diagnosticar
claramente ambos trastornos, puesto que si se emplea el tratamiento de
estimulantes para el
TDAH, estos pueden perder su eficacia al coexistir con el sndrome depresivo, o
incluso agravarlo; la asociacin de ambas patologas empeora el pronstico a

76

medio y largo plazo. Es importante que en el caso de que el TDHA coexista con la
depresin, debe darse prioridad al tratamiento del trastorno afectivo.
Trastorno de conducta
Se trata del trastorno oposicionista desafiante y el trastorno disocial. Como hemos
visto en la grfica se asocian al TDHA hasta en un 40% de los casos.
En general la conducta oposicionista est dada por conductas de desafo y
antagonismo con otras personas, molestar continuamente, y desde luego una
importante agresividad que es el ncleo de ambos trastornos. (Joselevich E. 2000)
La diferencia entre ambos estriba en que mientras el primero, el oposicionista a
pesar de las conductas de enfrentamiento y de un sistemtico patrn de
desobediencia a las pautas impuestas por los adultos, actitud provocadora con sus
pares, etc, no transgrede las normas sociales, s lo hacen en el cuadro antisocial,
que presenta adems un comportamiento francamente agresivo. Los nios con la
forma ms grave de trastorno disocial parecen tener ms probabilidades de
acabar en la crcel, tener accidentes graves, importantes disfunciones sociales,
adicciones, etc.
Parecen

tambin

provenir

de

ambientes

ncleos

familiares

ms

desestructurados, con disfunciones familiares. Por otraparte y como es lgico, los

nios con TDHA combinado presentan mayores problemas emocionales y de
comportamiento social, mayor impulsividad y falta de autocontrol.
Trastornos de aprendizaje.
Los problemas de rendimiento acadmico y dificultades de aprendizaje son una de
las caractersticas ms claramente asociadas al TDHA. Prcticamente todas las
reas acadmicas se ven afectadas: aritmtica, lectoescritura, lenguaje, etc. Los
nios hiperactivos utilizan estrategias memorsticas muy pobres, y como seala
Meichanbaum (1985), existe un dficit cognitivo en cuanto a la resolucin de
problemas, y en las autoinstrucciones adecuadas para inhibir conductas y
controlar la accin. Una de las manifestaciones ms frecuente, fue sealada ya
por Virginia Douglas en los aos 70, que es la variabilidad en su rendimiento,

77

puesto que depende del estmulo, del entorno y del momento del nio ante la tarea,
que puede hoy realizarla sin problemas, para fracasar estrepitosamente al da
siguiente, con el consiguiente desconcierto de los padres y profesores que pueden
pensar que es algo que el nio hace volitivamente.
Se considera que al menos un 10 % de la poblacin general puede sufrir de
dislexia.
En el caso de un nio con TDHA, la probabilidad aumenta hasta un 20%, y
hablamos de un trastorno que afecta al desarrollo de la lectoescritura. Cuando
ambas patologas se asocian se potencia el fracaso acadmico. La asociacin del
TDHA con trastornos de aprendizaje hace que se site alrededor del 40% la
repeticin de curso de los nios afectados, cuando no la desercin escolar,
dependiendo del entorno social y familiar.
Pasemos ahora a enumerar las dificultades ms frecuentes:
Dificultades en la comprensin y fluidez lectora.
Dificultades en el clculo y la resolucin de problemas matemticos
Dificultades de escritura y coordinacin, lo que habitualmente consiste en
presentar una clara disgrafa.
Dificultades perceptivo-espaciales
Dificultades para seguir instrucciones y mantener la motivacin.

78

CAPITULO IV
METODOS

79

CAP. IV METODOS
4.1 METODOS
Mtodo es

una

palabra

que

proviene

del

trmino

griego methodos (camino o va) y que se refiere al medio utilizado para llegar a
un fin. Su significado original seala el camino que conduce a un lugar.
La palabra mtodo puede referirse a diversos conceptos. Por ejemplo, a
los mtodos de clasificacin cientfica. Esta es la disciplina que permite a los
bilogos agrupar y separar en categoras a los diversos organismos y conjuntos.
El mtodo cientfico, por su parte, es la serie de pasos que sigue una ciencia para
obtener saberes vlidos (es decir, que pueden verificarse a travs de un
instrumento fiable). Gracias al respeto por un mtodo cientfico, un investigador
logra apartar su subjetividad y obtiene resultados ms cercanos a la objetividad o
a lo emprico.
4.2 Tipos de mtodos
La investigacin Cientfica
Podemos decir que la investigacin cientfica se define como la serie de pasos que
conducen a la bsqueda de conocimientos mediante la aplicacin de mtodos y
tcnicas

para

lograr

esto

nos

basamos

en

los

siguientes.

Exploratoria: Son las investigaciones que pretenden darnos una visin general de
tipo aproximativo respecto a una determinada realidad.
Este tipo de investigacin se realiza especialmente cuando el tema elegido ha sido
poco explorado y reconocido, y cuando an, sobre l es difcil formular hiptesis
precisas o de cierta generalidad.
Suelen surgir tambin cuando aparece un nuevo fenmeno, que precisamente por
su novedad, no admite todava una descripcin sistemtica, o cuando los recursos
que dispone el investigador resultan insuficientes como para emprender un trabajo
ms profundo.

80

Descriptivas:

su

preocupacin

primordial

radica

en

describir

algunas

caractersticas fundamentales de conjuntos homogneos de fenmenos, utilizando

criterios sistemticos que permitan poner de manifiesto su estructura o
comportamiento. De esta forma se pueden obtener las notas que caracterizan a la
realidad estudiada.
Explicativas: son aquellos trabajos donde muestra preocupacin, se centra en
determinar los orgenes o las causas de un determinado conjunto de fenmenos,
donde el objetivo es conocer por que suceden ciertos hechos atrs ves de la
delimitacin de las relaciones causales existentes o, al menos, de las condiciones
en que ellas producen.
Este es el tipo de investigacin que ms profundiza nuestro conocimiento de la
realidad, porque nos explica la razn, el porqu de las cosas, y es por lo tanto ms
complejo

delicado

pues

el

riesgo

de

cometer

errores

aumenta

considerablemente.

Mtodos empricos de la Investigacin Cientfica

Los mtodos de investigacin emprica con lleva toda una serie de procedimientos
prcticos con el objeto y los medios de investigacin que permiten revelar las
caractersticas fundamentales y relaciones esenciales del objeto; que son
accesibles a la contemplacin sensorial.
Los mtodos de investigacin emprica, representan un nivel en el proceso de
investigacin cuyo contenido procede fundamentalmente de la experiencia, el cual
es sometido a cierta elaboracin racional y expresado en un lenguaje
determinado.

Mtodo de la observacin cientfica

La observacin cientfica como mtodo consiste en la percepcin directa del objeto
de investigacin. La observacin investigativa es el instrumento universal del

81

cientfico. La observacin permite conocer la realidad mediante la percepcin

directa de los objetos y fenmenos.
La observacin, como procedimiento, puede utilizarse en distintos momentos de
una investigacin ms compleja: en su etapa inicial se usa en el diagnstico del
problema a investigar y es de gran utilidad en el diseo de la investigacin.
En el transcurso de la investigacin puede convertirse en procedimiento propio del
mtodo utilizado en la comprobacin de la hiptesis. Al finalizar la investigacin la
observacin puede llegar a predecir las tendencias y desarrollo de los fenmenos,
de un orden mayor de generalizacin.
La observacin cientfica presenta las siguientes cualidades, que lo diferencian de
la observacin espontnea y casual.
La observacin cientfica es consciente; y se orienta hacia un objetivo o fin
determinado. El observador debe tener un conocimiento cabal del proceso,
fenmeno u objeto a observar, para que sea capaz, dentro del conjunto de
caractersticas de ste, seleccionar aquellos aspectos que son susceptibles a ser
observados y que contribuyen a la demostracin de la hiptesis.
La observacin cientfica debe ser cuidadosamente planificada donde se tiene en
cuenta adems de los objetivos, el objeto y sujeto de la observacin, los medios
con que se realiza y las condiciones o contexto natural o artificial donde se
produce el fenmeno, as como las propiedades y cualidades del objeto a observar.
La observacin cientfica debe ser objetiva: ella debe estar despojada lo ms
posible de todo elemento de subjetividad, evitando que sus juicios valorativos
puedan verse reflejados en la informacin registrada. Para esto hay que garantizar:

a) Mediante la observacin se recoge la informacin de cada uno de los conceptos

o variables definidas en la hiptesis de trabajo, en el modelo. Cuando esto se
cumple decimos que existe validez en la observacin.

82

b) El documento gua de la observacin debe ser lo suficientemente preciso y

claro para garantizar que diferentes observadores al aplicar ste, en un momento
dado, lo entiendan y apliquen de la misma manera. Cuando este requisito se
cumple decimos que la observacin es confiable.
Importancia de la observacin.
Histricamente la observacin fue el primer mtodo cientfico empleado, durante
mucho tiempo constituy el modo bsico de obtencin de la informacin cientfica.
La observacin, como mtodo cientfico, nos permite obtener conocimiento acerca
del comportamiento del objeto de investigacin tal y como ste se da en la
realidad, es una manera de acceder a la informacin directa e inmediata sobre el
proceso, fenmeno u objeto que est siendo investigado.
La observacin estimula la curiosidad, impulsa el desarrollo de nuevos hechos que
pueden tener inters cientfico, provoca el planteamiento de problemas y de la
hiptesis correspondiente.
La observacin puede utilizarse en compaa de otros procedimientos o tcnicas
(la entrevista, el cuestionario, etc.), lo cual permite una comparacin de los
resultados obtenidos por diferentes vas, que se cumplimentan y permiten alcanzar
una mayor precisin en la informacin recogida.
La observacin como mtodo cientfico hace posible investigar el fenmeno
directamente, en su manifestacin ms externa, en su desarrollo, sin que llegue a
la esencia del mismo, a sus causas, de ah que, en la prctica, junto con la
observacin, se trabaje sistemticamente con otros mtodos o procedimientos
como son: la medicin y el experimento. Por supuesto, para llegar a la esencia
profunda del objeto se hace necesario el uso de los mtodos tericos.

Tanto en las ciencias sociales, naturales y tcnicas la observacin, como mtodo

cientfico, puede aplicarse de diferentes formas:
Observacin simple: se realiza con cierta espontaneidad, por una persona de
calificacin adecuada para la misma y sta debe ejecutarse, de forma consciente y

83

desprejuiciada.

Observacin sistemtica: requiere de un control adecuado que garantice la mayor

objetividad, realizndose la observacin de forma reiterada y por diferentes
observadores, inclusive para garantizar la uniformidad de los resultados de ste.

Observacin participativa: en ella el observador forma parte del grupo observado y

participa en l durante el tiempo que dure la observacin.
Observacin no participante: el investigador realiza la observacin desde fuera, no
forma parte del grupo investigado.
Observacin abierta: donde los sujetos y objetos de la investigacin, conocen que
van a ser observados. Cuando se utiliza este tipo de observacin se analiza
previamente si el hecho de que los observados conozcan previamente que su
conducta es observada, esto puede afectar los resultados de la observacin. En
caso positivo es necesario realizar la observacin encubierta, cerrada o secreta.

Observacin encubierta: las personas que son objeto de la investigacin no lo

saben. El observador est oculto, se auxilia con medios tcnicos los que en la
mayora de los casos no son de fcil obtencin. Esta investigacin es ms objetiva.
Organizacin de la observacin. Est determinada por muchos factores como
pueden ser: tipo de objeto sobre el cual se investiga, caractersticas personales
del observador, mtodos, procedimientos y tcnicas que se requiere para la
observacin, de las propiedades y cualidades del objeto a observar, medios con
que se cuenta para la observacin y otros.
Una vez tenido en cuenta todos estos factores, se elabora un plan de observacin
donde se precisa: objeto, magnitudes y variables a observar, tiempo de duracin
de la observacin y el resultado esperado. A partir de esto se elabora un programa
de observacin, determinado por las interrogantes que tienen que esclarecerse
mediante la misma.

84

El mtodo experimental
El experimento dentro de los mtodos empricos resulta el ms complejo y eficaz;
este surge como resultado del desarrollo de la tcnica y del conocimiento humano,
como consecuencia del esfuerzo que realiza el hombre por penetrar en lo
desconocido a travs de su actividad transformadora.
El experimento es el mtodo emprico de estudio de un objeto, en el cual el
investigador crea las condiciones necesarias o adecua las existentes, para el
esclarecimiento de las propiedades y relaciones del objeto, que son de utilidad en
la investigacin.
El experimento es la actividad que realiza el investigador donde:
Asla el objeto y las propiedades que estudia, de la influencia de otros factores no
esenciales que puedan enmascarar la esencia del mismo en opinin del
investigador.
Reproduce el objeto de estudio en condiciones controladas.
Modifica las condiciones bajo las cuales tiene lugar el proceso o fenmeno de
forma planificada.
El objetivo del experimento puede ser: esclarecer determinadas leyes, relaciones o
detectar en el objeto una determinada propiedad; para verificar una hiptesis, una
teora, un modelo. Un mismo experimento puede llevarse a cabo con variados
fines.

El experimento siempre est indisolublemente unido a la teora. En la teora el

problema se formula esencialmente como un problema terico, un problema que
se refiere al objeto idealizado de la teora y que se experimenta para comprobar
en un plano dialctico, los conceptos tericos pertenecientes a la teora.
Las condiciones que rodea el objeto son aquellas condiciones naturales o
artificiales creadas por el investigador bajo la cual se realiza el experimento con
los medios e instrumentos adecuados para la misma.

85

El hecho de que en el experimento el investigador provoca el proceso o fenmeno

que desea abordar, hace que el mtodo experimental presente toda una serie de
ventajas

sobre

los

restantes

mtodos

empricos,

estas

son:

Separacin y aislamiento de las propiedades en las cuales presta atencin para

su estudio, del medio que pueda ejercer influencia sobre ellas.
Posibilidad de estudio del proceso o fenmeno en condiciones variadas.
Reproducir el experimento.
La experimentacin en el Proceso de la Investigacin Cientfica crea la posibilidad
de estudiar exhaustivamente los nexos o relaciones entre determinados aspectos
del mismo, y poner de manifiesto las causas condicionantes de la necesidad de
dicho fenmeno.
Las diversas clases de mtodos de investigacin
Podemos establecer dos grandes clases de mtodos de investigacin: los
mtodos lgicos y los empricos. Los primeros son todos aquellos que se basan en
la utilizacin del pensamiento en sus funciones de deduccin, anlisis y sntesis,
mientras que los mtodos empricos, se aproximan al conocimiento del objeto
mediante sus conocimiento directo y el uso de la experiencia, entre ellos
encontramos la observacin y la experimentacin.
Mtodo lgico deductivo
Mediante ella se aplican los principios descubiertos a casos particulares, a partir
de un enlace de juicios.
El papel de la deduccin en la investigacin es doble:
a. Primero consiste en encontrar principios desconocidos, a partir de los conocidos.
Una ley o principio puede reducirse a otra ms general que la incluya. Si un
cuerpo cae decimos que pesa porque es un caso particular de la gravitacin.

b. Tambin sirve para descubrir consecuencias desconocidas, de principios

conocidos. Si sabemos que la frmula de la velocidad es v=e/t, podremos calcular

86

la velocidad de un avin. La matemtica es la ciencia deductiva por excelencia;

parte de axiomas y definiciones.
Mtodo deductivo directo inferencia o conclusin inmediata.
Se obtiene el juicio de una sola premisa, es decir que se llega a una conclusin
directa sin intermediarios. Ejemplo:
"Los libros son cultura
"En consecuencia, algunas manifestaciones culturales son libros"
Mtodo deductivo indirecto inferencia o conclusin mediata - formal.
Necesita de silogismos lgicos, en donde silogismo es un argumento que consta
de tres proposiciones, es decir se comparan dos extremos (premisas o trminos)
con un tercero para descubrir la relacin entre ellos. La premisa mayor contiene la
proposicin universal, la premisa menor contiene la proposicin particular, de su
comparacin resulta la conclusin.
Ejemplo:
"Los ingleses son puntuales
"William es ingles"
"Por tanto, William es puntual"
Mtodo hipottico-deductivo
Un investigador propone una hiptesis como consecuencia de sus inferencias del
conjunto de datos empricos o de principios y leyes ms generales. En el primer
caso arriba a la hiptesis mediante procedimientos inductivos y en segundo caso
mediante procedimientos deductivos. Es la va primera de inferencias lgico
deductivo para arribar a conclusiones particulares a partir de la hiptesis y que
despus se puedan comprobar experimentalmente.

87

Mtodo lgico inductivo

Es el razonamiento que, partiendo de casos particulares, se eleva a conocimientos
generales. Este mtodo permite la formacin de hiptesis, investigacin de leyes
cientficas, y las demostraciones. La induccin puede ser completa o incompleta.
INDUCCIN COMPLETA. La conclusin es sacada del estudio de todos los
elementos que forman el objeto de investigacin, es decir que solo es posible si
conocemos con exactitud el nmero de elementos que forman el objeto de estudio
y adems, cuando sabemos que el conocimiento generalizado pertenece a cada
uno de los elementos del objeto de investigacin.
Las llamadas demostraciones complejas son formas de razonamiento inductivo,
solo que en ellas se toman muestras que poco a poco se van articulando hasta
lograr el estudio por induccin completa.
Ejemplo: "Al estudiar el rendimiento acadmico de los estudiantes del curso de
tercero de administracin, estudiamos los resultados de todos los estudiantes del
curso, dado que el objeto de estudio es relativamente pequeo, 25 alumnos.
Concluimos que el rendimiento promedio es bueno. Tal conclusin es posible
mediante el anlisis de todos y cada uno de los miembros del curso."
El mtodo de induccin incompleta puede ser de dos clases:
a. Mtodo de induccin por simple enumeracin o conclusin probable. Es un
mtodo utilizado en objetos de investigacin cuyos elementos son muy grandes o
infinitos. Se infiere una conclusin universal observando que un mismo carcter se
repite en una serie de elementos homogneos, pertenecientes al objeto de
investigacin, sin que se presente ningn caso que entre en contradiccin o
niegue el carcter comn observado.
La mayor o menor probabilidad en la aplicacin del mtodo, radica en el nmero
de casos que se analicen, por tanto sus conclusiones no pueden ser tomadas
como demostraciones de algo, sino como posibilidades de veracidad. Basta con
que aparezca un solo caso que niegue la conclusin para que esta sea refutada
como

falsa.

88

b. Mtodo de induccin cientfica. Se estudian los caracteres y/o conexiones

necesarios del objeto de investigacin, relaciones de causalidad, entre otros. Este
mtodo

se

apoya

en

mtodos

empricos

como

la

observacin

la

experimentacin.
Ejemplo: "Sabemos que el agua es un carcter necesario para todos los seres
vivos, entonces podemos concluir con certeza que las plantas necesitan agua".
En el mtodo de induccin encontramos otros mtodos para encontrar causas a
partir de mtodos experimentales, estos son propuestos por Mill:
Mtodo de concordancia: Compara entre si varios casos en que se presenta un
fenmeno natural y seala lo que en ellos se repite, como causa del fenmeno.
Mtodo de diferencia: Se renen varios casos y observamos que siempre falta
una circunstancia que no produce el efecto, permaneciendo siempre todas las
dems circunstancias, concluimos que lo que desaparece es la causa de lo
investigado.
Mtodo de variaciones concomitantes: Si la variacin de un fenmeno se
acompaa de la variacin de otro fenmeno, concluimos que uno es la causa de
otro.
Mtodo de los residuos: Consiste en ir eliminando de un fenmeno las
circunstancias cuyas causas son ya conocidas. La circunstancia que queda como
residuo se considera la causa del fenmeno.
Mtodo lgico: Consiste en inferir de la semejanza de algunas caractersticas
entre dos objetos, la probabilidad de que las caractersticas restantes sean
tambin semejantes. Los razonamientos analgicos no son siempre vlidos.
Mtodo sinttico: Es un proceso mediante el cual se relacionan hechos
aparentemente aislados y se formula una teora que unifica los diversos elementos.
Consiste en la reunin racional de varios elementos dispersos en una nueva
totalidad, este se presenta ms en el planteamiento de la hiptesis.

89

El investigador sintetiza las superaciones en la imaginacin para establecer una

explicacin tentativa que someter a prueba.
Mtodo analtico: Se distinguen los elementos de un fenmeno y se procede a
revisar ordenadamente cada uno de ellos por separado.
La fsica, la qumica y la biologa utilizan este mtodo; a partir de la
experimentacin y el anlisis de gran nmero de casos se establecen leyes
universales. Consiste en la extraccin de las partes de un todo, con el objeto de
estudiarlas y examinarlas por separado, para ver, por ejemplo las relaciones entre
las mismas.
Estas operaciones no existen independientes una de la otra; el anlisis de un
objeto se realiza a partir de la relacin que existe entre los elementos que
conforman dicho objeto como un todo; y a su vez, la sntesis se produce sobre la
base de los resultados previos del anlisis.
Mtodo de la abstraccin: Es un proceso importantsimo para la comprensin del
objeto, mediante ella se destaca la propiedad o relacin de las cosas y fenmenos.
No se limita a destacar y aislar alguna propiedad y relacin del objeto asequible a
los sentidos, sino que trata de descubrir el nexo esencial oculto e inasequible al
conocimiento emprico.
Mtodo de la concrecin: Mediante la integracin en el pensamiento de las
abstracciones puede el hombre elevarse de lo abstracto a lo concreto; en dicho
proceso el pensamiento reproduce el objeto en su totalidad en un plano terico.

Lo concreto es la sntesis de muchos conceptos y por consiguiente de las partes.

Las definiciones abstractas conducen a la reproduccin de los concreto por medio
del pensamiento. Lo concreto en el pensamiento es el conocimiento ms profundo
y de mayor contenido esencial.
Mtodo gentico: Implica la determinacin de cierto campo de accin elemental
que se convierte en clula del objeto, en dicha clula estn presentes todos los
componentes

del

objeto

as

como

90

sus

leyes

ms

trascendentes.

Mtodo de la modelacin: Es justamente el mtodo mediante el cual se crean

abstracciones con vistas a explicar la realidad. El modelo como sustituto del objeto
de investigacin. En el modelo se revela la unidad de lo objetivo y lo subjetivo. La
modelacin es el mtodo que opera en forma prctica o terica con un objeto, no
en forma directa, sino utilizando cierto sistema intermedio, auxiliar, natural o
artificial.
Mtodo sistmico: Est dirigido a modelar el objeto mediante la determinacin de
sus componentes, as como las relaciones entre ellos. Esas relaciones determinan
por un lado la estructura del objeto y por otro su dinmica.
Mtodo dialctico: La caracterstica esencial del mtodo dialctico es que
considera los fenmenos histricos y sociales en continuo movimiento.
Dio origen al materialismo histrico, el cual explica las leyes que rigen las
estructuras econmicas y sociales, sus correspondientes superestructuras y el
desarrollo histrico de la humanidad.
Aplicado a la investigacin, afirma que todos los fenmenos se rigen por las leyes
de la dialctica, es decir que la realidad no es algo inmutable, sino que est sujeta
a contradicciones y a una evolucin y desarrollo perpetuo. Por lo tanto propone
que todos los fenmenos sean estudiados en sus relaciones con otros y en su
estado de continuo cambio, ya que nada existe como un objeto aislado.
Este mtodo describe la historia de lo que nos rodea, de la sociedad y del
pensamiento, a travs de una concepcin de lucha de contrarios y no puramente
contemplativa, ms bien de transformacin. Estas concepciones por su carcter
dinmico exponen no solamente los cambios cuantitativos, sino los radicales o
cualitativos.

Aunque no existen reglas infalibles para aplicar el mtodo cientfico, Mario Bunge
considera las siguientes como algunas de las ms representativas:
Formulacin precisa y especfica del problema
Proponer hiptesis bien definidas y fundamentadas

91

Someter la hiptesis a una contrastacin rigurosa

No declarar verdadera una hiptesis confirmada satisfactoriamente
Analizar si la respuesta puede plantearse de otra forma.

El mtodo de la Medicin.

La observacin fija la presencia de una determinada propiedad del objeto

observado o una relacin entre componentes, propiedades u otras cualidades de
ste. Para la expresin de sus resultados no son suficientes con los conceptos
cualitativos y comparativos, sino que es necesaria la atribucin de valores
numricos a dichas propiedades y relaciones para evaluarlas y representarlas
adecuadamente.

Cuando se inicia el estudio de una regin de procesos o fenmenos totalmente

desconocidos se comienza por la elaboracin de conceptos cualitativos, lo que
permite una clasificacin de los objetos de la regin estudiada. Posteriormente se
establecen determinadas relaciones entre los conjuntos de objetos semejantes
con el auxilio de conceptos comparativos, lo que permite clasificarlos en conjuntos
que tengan cualidades semejantes.

El uso de conceptos comparativos puede servir de base para la introduccin de

conceptos cuantitativos, es decir, conceptos que designan la cualidad medida.
El trnsito de los conceptos cualitativos a los comparativos y de estos a los
cuantitativos se realiza solo mediante proposiciones tericas.
La medicin es el mtodo que se desarrolla con el objetivo de obtener informacin
numrica acerca de una propiedad o cualidad del objeto, proceso o fenmeno,
donde se comparan magnitudes medibles y conocidas.
El valor numrico de una propiedad va a estar dada por la diferencia de valores
entre las magnitudes comparadas. Se denominar medicin al proceso de

92

comparacin de una propiedad con una magnitud homognea tomada como

unidad de comparacin.
Se puede decir que la medicin es la atribucin de valores numricos a las
propiedades de los objetos. Aunque la medicin constituye una de las formas del
conocimiento emprico, los procedimientos de medicin se determinan por
consideraciones tericas. En la medicin es necesario tener en cuenta el objeto y
la propiedad que se va a medir, la unidad y el instrumento de medicin, el sujeto
que realiza la misma y los resultados que se pretenden alcanzar.
El uso de los conceptos cuantitativos y la introduccin en ella de los mtodos
cuantitativos exactos de la investigacin indican el nivel de desarrollo de la ciencia.
En las ciencias sociales es cada vez ms necesario predecir con mayor exactitud
el curso de los procesos sociales as como lograr la expresin uniforme de los
resultados en la investigacin, lo cual se puede alcanzar, en alguna medida,
mediante la expresin numrica de los mismos.
En las ciencias sociales, naturales y tcnicas no basta con la realizacin de las
mediciones; sino que es necesaria la aplicacin de diferentes procedimientos que
permitan revelar las tendencias, regularidades, y las relaciones en el proceso o
fenmeno objeto de estudio, uno de estos procedimientos son los estadsticos. En
las ciencias sociales, los procedimientos estadsticos ms importantes son los
descriptivos e inferenciales.
Los procedimientos de la estadstica descriptiva permiten organizar y clasificar los
indicadores cuantitativos obtenidos en la medicin revelndose a travs de ellos
las propiedades, relaciones y tendencias del proceso, que en muchas ocasiones
no se perciben a simple vista de manera inmediata.
Las formas ms frecuentes de organizar la informacin en ste caso es en tablas
de distribucin de frecuencias, grficos y las medidas de tendencia central como:
la mediana, la media, la moda y otros.
Los procedimientos de la estadstica inferencial se emplean en la interpretacin y
valoracin cuantitativa de las magnitudes del proceso o fenmeno que se estudia,

93

donde se determinan las regularidades y relaciones cuantitativas entre

propiedades sobre la base del clculo de la probabilidad de ocurrencia.
Entre las tcnicas ms aplicadas de la estadstica inferencial tenemos la prueba
chi-cuadrada, el anlisis factorial, la correlacin, la regresin lineal y otros. En la
valoracin de determinadas cualidades del proceso o fenmeno que se estudia, es
frecuente la presentacin de las mismas en forma de escalas, es decir convertir
una serie de hechos cualitativos en cuantitativos.
El procedimiento de las escalas puede ser utilizado de diferentes formas:
numerando las posibles respuestas a una pregunta o asignndole un nmero de
diversas magnitudes a una misma propiedad.
Ejemplo:

A la cualidad de una persona de ser organizada puede asignrsele diversos

valores: el valor de 5 es para la persona muy organizada, 4 organizada, 3 no muy
organizada, 2 desorganizada, 1 muy desorganizada. Con este tipo de evaluacin
se puede obtener una opinin acerca de la persona, grupo de personas e incluso
para su autoevaluacin.
Existen otros tipos de escalas de acuerdo a las cualidades del proceso o
fenmeno que se quiere estudiar; pero al igual que en los casos anteriores
permiten solamente la evaluacin externa del fenmeno, sin llegar a la esencia del
mismo, a su causa.
4.3 Tipos de estudio
Segn el nivel de conocimiento cientfico (observacin, descripcin, explicacin) al
que espera llegar el investigador, se debe formular el tipo de estudio, es decir de
acuerdo al tipo de informacin que espera obtener, as como el nivel de anlisis
que deber realizar. Tambin se tendrn en cuenta los objetivos y las hiptesis
planteadas con anterioridad.

94

Los estudios se clasifican en:

1) Estudios exploratorios o formulativos
El primer nivel de conocimiento cientfico sobre un problema de investigacin se
logra a travs de estudios de tipo exploratorio; tienen por objetivo, la formulacin
de un problema para posibilitar una investigacin ms precisa o el desarrollo de
una hiptesis. Permite al investigador formular hiptesis de primero y segundo
grados.
El investigador debe tener claridad acerca del nivel de conocimiento cientfico
desarrollado previamente por otros trabajos e investigadores, as como la
informacin no escrita que posean las personas que por su relato puedan ayudar a
reunir y sintetizar sus experiencias. Ha de especificarse las razones por las que el
estudio propuesto es exploratorio o formulativo. Ejem.: las monografas e
investigaciones bibliogrficas que buscan construir un marco terico de referencia.
Cuando el investigador construye un marco de referencia terico y prctico puede
decirse que este primer nivel de conocimiento es exploratorio, el cual
puede complementarse con el descriptivo, segn lo que quiera o no el investigador
Tienen por objeto esencial familiarizarnos con un tema desconocido, novedoso o
escasamente estudiado. Son el punto de partida para estudios posteriores de
mayor profundidad.
2) Estudios descriptivos
Sirven para analizar cmo es y cmo se manifiesta un fenmeno y sus
componentes. Permiten detallar el fenmeno estudiado bsicamente a travs de la
medicin de uno o ms de sus atributos.
Por ejemplo la investigacin en Ciencias Sociales se ocupa de la descripcin de
las caractersticas que identifican los diferentes elementos y componentes, y su
interrelacin.

95

El conocimiento ser de mayor profundidad que el exploratorio, el propsito de

este es la delimitacin de los hechos que conforman el problema de investigacin,
como:
Establecer las caractersticas demogrficas de las unidades investigadas (nmero
de poblacin, distribucin por edades, nivel de educacin, etc.).
Identificar formas de conducta, actitudes de las personas que se encuentran en el
universo de investigacin (comportamientos sociales, preferencias, etc.)
Establecer comportamientos concretos.
Descubrir y comprobar la posible asociacin de las variables de investigacin.
Identifica caractersticas del universo de investigacin, seala formas de conducta
y actitudes del universo investigado, establece comportamientos concretos y
descubre y comprueba la asociacin entre variables de investigacin. De acuerdo
con los objetivos planteados, el investigador seala el tipo de descripcin que se
propone realizar. Acude a tcnicas especficas en la recoleccin de informacin,
como la observacin, las entrevistas y los cuestionarios. La mayora de las veces
se utiliza el muestreo para la recoleccin de informacin, la cual es sometida a un
proceso de codificacin, tabulacin y anlisis estadstico.
Puede concluir con hiptesis de tercer grado formuladas a partir de las
conclusiones a que pueda llegarse por la informacin obtenida.
Estos estudios describen la frecuencia y las caractersticas ms importantes de
un problema. Para hacer estudios descriptivos hay que tener en cuenta dos
elementos fundamentales: Muestra, e Instrumento.
3) Estudios explicativos
Buscan encontrar las razones o causas que ocasionan ciertos fenmenos. Su
objetivo ltimo es explicar por qu ocurre un fenmeno y en qu condiciones se da
ste.

96

Estn orientados a la comprobacin de hiptesis causales de tercer grado; esto

es, identificacin y anlisis de las causales (variables independientes) y sus
resultados, los que se expresan en hechos verificables (variables dependientes).
Los estudios de este tipo implican esfuerzos del investigador y una gran capacidad
de anlisis, sntesis e interpretacin. Asimismo, debe sealar las razones por las
cuales el estudio puede considerarse explicativo. Su realizacin supone el nimo
de contribuir al desarrollo del conocimiento cientfico.
4) Estudios experimentales
En ellos el investigador desea comprobar los efectos de una intervencin
especfica, en este caso el investigador tiene un papel activo, pues lleva a cabo
una intervencin.
En los estudios experimentales el investigador manipula las condiciones de la
investigacin.
En salud se realiza este tipo de estudio, para evaluar la eficacia de diferentes
terapias, de actividades preventivas o para la evaluacin de actividades de
planificacin y programacin sanitarias. En los estudios de seguimiento los
individuos son identificados en base a su exposicin, en cambio en los estudios
experimentales es el investigador el que decide la exposicin.
5) Estudios no experimentales
En ellos el investigador observa los fenmenos tal y como ocurren naturalmente,
sin intervenir en su desarrollo.
6) Estudios analticos (Estudio de casos y controles)
Este tipo de estudio identifica a personas con una enfermedad (u otra variable de
inters) que estudiemos y los compara con un grupo control apropiado que no
tenga la enfermedad. La relacin entre uno o varios factores relacionados con la
enfermedad se examina comparando la frecuencia de exposicin a ste u otros
factores entre los casos y los controles.

97

Es de particular importancia otorgar y no olvidar el valor que tienen las tcnicas y

los instrumentos que se emplearn en una investigacin. Muchas veces se inicia
un trabajo sin identificar qu tipo de informacin se necesita o las fuentes en las
cuales puede obtenerse; esto ocasiona prdidas de tiempo, e incluso, a veces, el
inicio de una nueva investigacin. Por tal razn, se considera esencial definir las
tcnicas a emplearse en la recoleccin de la informacin, al igual que las fuentes
en las que puede adquirir tal informacin.
Rojas Soriano, (1996-197) seala al referirse a las tcnicas e instrumentos para
recopilar

informacin

como

la

de

campo,

lo

siguiente:

Que el volumen y el tipo de informacin-cualitativa y cuantitativa- que se recaben

en el trabajo de campo deben estar plenamente justificados por los objetivos e
hiptesis de la investigacin, o de lo contrario se corre el riesgo de recopilar datos
de poca o ninguna utilidad para efectuar un anlisis adecuado del problema.
En opinin de Rodrguez Peuelas, (2008:10) las tcnicas, son los medios
empleados para recolectar informacin, entre las que destacan la observacin,
cuestionario, entrevistas, encuestas.
Efectuar una investigacin requiere, como ya se ha mencionado, de una seleccin
adecuada del tema objeto del estudio, de un buen planteamiento de la
problemtica a solucionar y de la definicin del mtodo cientfico que se utilizar
para llevar a cabo dicha investigacin. Aunado a esto se requiere de tcnicas y
herramientas que auxilien al investigador a la realizacin de su estudio. Las
tcnicas son de hecho, recursos o procedimientos de los que se vale el
investigador para acercarse a los hechos y acceder a su conocimiento y se
apoyan en instrumentos para guardar la informacin tales como: el cuaderno de
notas para el registro de observacin y hechos, el diario de campo, los mapas, la
cmara fotogrfica, la grabadora, la filmadora, el software de apoyo; elementos
estrictamente indispensables para registrar lo observado durante el proceso de
investigacin.
La observacin.

98

La observacin es la accin de observar, de mirar detenidamente, en el sentido

del investigador es la experiencia, es el proceso de mirar detenidamente, o sea, en
sentido amplio, el experimento, el proceso de someter conductas de algunas
cosas o condiciones manipuladas de acuerdo a ciertos principios para llevar a
cabo la observacin.

Observacin significa tambin el conjunto de cosas observadas, el conjunto de

datos y conjunto de fenmenos. En este sentido, que pudiramos llamar objetivo,
observacin equivale a dato, a fenmeno, a hechos (Pardinas, 2005:89).
En opinin de Sabino (1992:111-113), la observacin es una tcnica antiqusima,
cuyos primeros aportes sera imposible rastrear. A travs de sus sentidos, el
hombre capta la realidad que lo rodea, que luego organiza intelectualmente y
agrega: La observacin puede definirse, como el uso sistemtico de nuestros
sentidos en la bsqueda de los datos que necesitamos para resolver un problema
de

investigacin.

La observacin es directa cuando el investigador forma parte activa del grupo

observado y asume sus comportamientos; recibe el nombre de observacin
participante.
Cuando el observador no pertenece al grupo y slo se hace presente con el
propsito de obtener la informacin (como en este caso), la observacin, recibe el
nombre de no participante o simple.
En la investigacin social la observacin de fenmenos sociales, seala Pardinas,
(2005:90) son las conductas humanas, conducta quiere decir una serie de
acciones o de actos que perceptiblemente son vistos u observados en una entidad
o grupos de entidades determinados.
Esas acciones o actos ocurren siguiendo una secuela que aparece repetida con
las mismas caractersticas en otras entidades de esa clase; la informacin y la
comunicacin ha elegido entre las conductas humanas aquellas que transmiten un
mensaje de un individuo o grupo de individuos a otro individuo o grupo de

99

individuos, en todos los casos, las observaciones, los datos, los fenmenos son
las conductas que transmiten o reciben un mensaje.
En conclusin la observacin permite conocer la realidad mediante la percepcin
directa de los objetos y fenmenos.
La entrevista
Las entrevistas y el entrevistar son elementos esenciales en la vida
contempornea, es comunicacin primaria que contribuye a la construccin de la
realidad, instrumento eficaz de de gran precisin en la medida que se fundamenta
en la interrelacin humana.
Proporciona un excelente instrumento heurstico para combinar los enfoques
prcticos, analticos e interpretativos implcitos en todo proceso de comunicar
(Galindo, 1998:277).
Sabino, (1992:116) comenta que la entrevista, desde el punto de vista del mtodo
es una forma especfica de interaccin social que tiene por objeto recolectar datos
para una investigacin.
El investigador formula preguntas a las personas capaces de aportarle datos de
inters, estableciendo un dilogo peculiar, asimtrico, donde una de las partes
busca recoger informaciones y la otra es la fuente de esas informaciones. Por
razones obvias slo se emplea, salvo raras excepciones, en las ciencias humanas.
La ventaja esencial de la entrevista reside en que son los mismos actores sociales
quienes proporcionan los datos relativos a sus conductas, opiniones, deseos,
actitudes y expectativas, cosa que por su misma naturaleza es casi imposible de
observar desde fuera. Nadie mejor que la misma persona involucrada para
hablarnos acerca de todo aquello que piensa y siente, de lo que ha experimentado
o proyecta hacer.

100

Las preguntas del cuestionario pueden ser estructuradas o semi estructuradas,

para sta investigacin se llevan a cabo stas ltimas para obtener informacin
cualitativa
Las entrevistas semi-estructuradas, se basan en una gua de asuntos o preguntas
y el entrevistador tiene la libertad de introducir preguntas adicionales para precisar
conceptos u obtener mayor informacin sobre temas deseados (Hernndez et al,
2003:455).
Una entrevista semiestructurada (no estructurada o no formalizada) es aqulla en
que existe un margen ms o menos grande de libertad para formular las preguntas
y las respuestas (Sabino 1992:18).
La tcnica de la entrevista se utiliza en esta investigacin aplicando el enfoque
cualitativo a los resultados de la investigacin.
La encuesta
La encuesta es un procedimiento que permite explorar cuestiones que hacen a la
subjetividad y al mismo tiempo obtener esa informacin de un nmero
considerable de personas, as por ejemplo:
Permite explorar la opinin pblica y los valores vigentes de una sociedad, temas
de significacin cientfica y de importancia en las sociedades democrticas
(Grasso, 2006:13)
Al respecto, Mayntz et al., (1976:133) citados por Daz de Rada (2001:13),
describen a la encuesta como la bsqueda sistemtica de informacin en la que el
investigador pregunta a los investigados sobre los datos que desea obtener, y
posteriormente rene estos datos individuales para obtener durante la evaluacin
datos agregados.
Para ello, el cuestionario de la encuesta debe contener una serie de preguntas o
tems respecto a una o ms variables a medir. Gmez, (2006:127-128) refiere que
bsicamente se consideran dos tipos de preguntas: cerradas y abiertas.

101

Las preguntas cerradas contienen categoras fijas de respuesta que han sido
delimitadas, las respuestas incluyen dos posibilidades (dicotmicas) o incluir
varias alternativas. Este tipo de preguntas permite facilitar previamente la
codificacin (valores numricos) de las respuestas de los sujetos.
Las preguntas abiertas no delimitan de antemano las alternativas de respuesta,
se utiliza cuando no se tiene informacin sobre las posibles respuestas. Estas
preguntas no permiten precodificar las respuestas, la codificacin se efecta
despus que se tienen las respuestas. Gmez, (2006:128-131) agrega que las
preguntas

del

cuestionario

de

la

encuesta

deben

contemplar

ciertos

requerimientos:
tienen

que

debe

ser

iniciar

claras
con

comprensibles
preguntas

para

fciles

quien

responde;

de

contestar;

no deben incomodar; deben referirse preferentemente a un solo aspecto;

no

deben

inducir

las

respuestas;

no

hacer

preguntas

innecesarias;

no pueden hacer referencia a instituciones o ideas respaldadas socialmente ni en

evidencia comprobada;
el lenguaje debe ser apropiado para las caractersticas de quien responde;
de preferencia elaborar un cuestionario de instrucciones para el llenado;
elaborar una cartula de presentacin donde explique los propsitos del
cuestionario;

garantizar

la

confiabilidad

agradecer

al

que

responde.

Gmez adicionalmente seala las distintas formas en que puede administrarse o

aplicarse un cuestionario: autoadministrado o respondido por los entrevistados;
por entrevista personal (el entrevistador anota las respuestas); por entrevista
telefnica; por correo postal o electrnico.
La tcnica de la encuesta se utiliza en este trabajo de investigacin aplicando el
enfoque cuantitativo a los resultados de la investigacin, tambin es un
cuestionario, pero la intencin del resultado es diferente. Esta investigacin
pretende mediante la encuesta medir las actitudes de las personas entrevistadas;
en este caso concreto: conocer la percepcin respecto a la calidad de la atencin

102

mdica de los usuarios de consulta externa del Seguro Popular as como el trato y
servicio que se les ofrece durante su estancia.
Al respecto Krech, Fishbein y Ajzen, al ser citados por Snchez Moreno, Ramos y
Marset (1994:92) definen la actitud como un sistema ms o menos duradero de
valoraciones positivas o negativas, estados emotivos o tendencias a actuar en pro
o en contra, con respecto a un objeto social o una predisposicin aprendida a
responder de una manera consistente favorable o desfavorable respecto a un
objeto dado.
Los mtodos ms conocidos para medir por escalas las variables que constituyen
actitudes son: el diferencial semntico, la escala de Guttman y el mtodo de
escalamiento de Likert (Gmez, 2006: 131).
Haciendo alusin a los mtodos de escalas, Buela y Sierra (1997:475) escriben
que el diferencial semntico es una tcnica de evaluacin elaborada por Osgood y
sus colaboradores en un intento por evaluar cuantitativa y sistemticamente la
significacin semntica que posee un determinado concepto para una persona o
grupo de personas.
Namakforooch (2005:242) por su parte, al referirse a la escala de Guttman seala
que fue concebida por Louis Guttman en 1940, para integrar la prueba emprica de
unidimensionalidad como parte del proceso de elaboracin de escalas.
Estas escalas tambin conocidas como mtodo de escalograma o anlisis de
escalograma

son

unidimensionales

en

una

dimensin

subyacente)

acumulativas, sta ltima implica que los tems se pueden ordenar por su grado de
dificultad, y quien contest afirmativamente a tem (pregunta) difcil contestar
siempre afirmativamente a un tem menos difcil y viceversa, por lo que ninguna de
las personas tiene una respuesta negativa (desacuerdo) antes de una respuesta
positiva (acuerdo) o no tiene una actitud positiva despus de una respuesta
negativa, por tanto, la informacin de la posicin de la ltima respuesta positiva de
una persona, permitir predecir todas sus respuestas a los tems..

103

Por ltimo y el ms usado de los mtodos, la escala de Likert es conceptuada por

Santesmases (2009:514), como la medida de una variable que consiste en pedir al
encuestado que exprese su agrado de acuerdo o desacuerdo con una serie de
afirmaciones

relativas

las

actitudes

que

se

evalan.

Como un ejemplo, normalmente se utilizan cinco categoras para expresar el

grado de acuerdo:
Completamente en desacuerdo;
Moderadamente en desacuerdo;
Indiferente;
Moderadamente de acuerdo;
Completamente de acuerdo.
4.4Tcnica cognitivo-conductuales
Entre las tcnicas ms utilizadas destacan las siguientes:
Entrenamiento en solucin de problemas
Su finalidad se basa en conseguir el autocontrol a travs de la creacin de un
mecanismo de pensamiento secuencial que requiere la utilizacin de auto
instrucciones, basados en la ejecucin de tareas acadmicas sencillas, sociales y
en situaciones interpersonales.
Y su entrenamiento lo desarrolla, como lo expone Casas (2000, citado en Ureta,
2003) en cuatro fases:
Fase 1: Reconocimiento del problema. En esta fase se ensea a los nios (as) a
comprender las seales que les alertan que existe un problema.

104

Fase 2: Anlisis del problema. Mediante la instruccin directa, los nios deben
tratar de explicar las causas fsicas o emocionales, que pueden estar implicadas
en ese problema y estimar su grado de dificultad.
Fase 3: Formular soluciones alternativas y valorar sus consecuencias. La meta es
que el nio produzca tantas soluciones como sea posible, teniendo en cuenta 3
metas bsicas a considerar: a) excluir cualquier crtica, es decir, aceptar todas las
ideas o soluciones que se generen sin hacer comentarios crticos al respecto; b)
exaltar las soluciones nuevas o creativas;
c) fomentar la cantidad de alternativas, ya que as se incrementara la probabilidad
de encontrar soluciones potencialmente valiosas.
Fase 4: Pensamientos medios fines. Se entrena a los nios a expresar
sentimientos adecuadamente, a ser asertivos, a cooperar, a escuchar, a obedecer
las demandas de adulto, a respetar y tomar turno en las conversaciones a
mantener la atencin en las tareas y terminar en los deberes escolares.
Este entrenamiento como lo explica Kazdin (2000) ayuda a que los nios piensen
el sobre el problema, tarea o situacin particular, las conductas que necesiten
efectuarse y los cursos alternativos de accin que estn disponibles, con el fin de
seleccionar una solucin especial. De esta manera se les ensea a que se
confronten con situaciones interpersonales en las cuales las conductas tiendan a
ser problemticas, a que identifiquen y a que lleven a cabo soluciones a sus
problemas sociales de manera adecuada.
Entrenamiento autoinstruccional
Esta tcnica desarrollada por Meichenbuan (1975, citado en Orjales & Polaino,
2001) la cual consiste en verbalizaciones que buscan controlar y regular la
atencin de los nios, en la resolucin de problemas que se dan en diversos
contextos.

105

Constituye como lo afirma Kendall (1993, citado en caldern, 2003), el elemento

esencial en este tipo de programas, ya que suele incluirse dentro de las tcnicas
de reestructuracin cognitiva, que pretende fundamentar el uso del lenguaje o del
habla en la auto regularizacin del comportamiento.
Su entrenamiento inicia segn Orjales y Polaino (2001) con la realizacin de
tareas muy sencillas que el nio puede ejecutar con facilidad, de forma que se
acostumbre a pensar en lo que se dice. Progresivamente estas autoinstrucciones
se van aplicando en situaciones personales, problemticas y en las situaciones
sociales, teniendo en cuenta cinco objetivos; a) definicin del problema, b)
estructurar la aproximacin del problema, c) focalizar la atencin, d) eleccin de la
respuesta, e) auto refuerzo por las respuestas correctas o rectificacin de errores.
As mismo, afirma Kazdin (2000) que es una tcnica que utiliza principalmente la
modificacin de la conducta, en donde se entrenan a los individuos para que
hagan sugerencias, cometarios especficos y que guen su propio comportamiento
4.4Tipo de investigacin
Esta es una investigacin pre-experimental con un diseo de pre-prueba, postprueba con un solo grupo de tipo descriptiva, ya que se aplicara el instrumento
antes y despus de la implementacin del programa cognitivo-conductual, con el
fin de evaluar su impacto en la atencin del trastorno por dficit de atencin con
hiperactividad.
En cuanto al enfoque, es de tipo mixto ya que se analizaron datos cuantitativos a
partir de la aplicacin de EDAH, con el objetivo de medir, analizar y cuantificar
estadsticamente las variables presentes en el estudio; as mismo se analizaron
datos cualitativos, teniendo en cuenta la historia clnica, y criterios del DSM IV-R
con el fin de determinar los principales aspectos en el comportamiento de los
nios (as).
Del mismo modo, es de tipo descriptivo, ya que busca especificar las
caractersticas relevantes de personas, grupos o cualquier otro tipo de fenmeno

106

que sea sometido a anlisis de los diferentes componentes o dimensiones al

fenmeno a investigar (Hernndez, 2003).

107

CAPITULO V
RESULTADOS

108

CAPITULO V. RESULTADOS

5.1 Verificacin de objetivos

Uno de los objetivos para realizar este trabajo es para evaluar el impacto del
programa cognitivo-conductual en la intervencin del trastorno por dficit de
atencin con hiperactividad, a partir de la identificacin de los efectos que se
generaron durante el proceso teraputico.
De

igual forma

establecer

partir

del

diagnstico,

las

caractersticas

comportamentales de los nios, determinando el estado actual del trastorno.

Implementar un programa de intervencin cognitivo-conductual para nios con
dficit de atencin con hiperactividad, a travs de sesiones teraputicas que
permitan modificar las conductas que afectan las dimensiones cognitivas,
emocionales y social.
Y por ltimo identificar los cambios que generaron en los comportamientos de los
nios, a partir de la aplicacin de programas.
El programa de intervencin cognitivo-conductual permite modificar las conductas
que afectan a la dimensin cognitiva, emocional y social de los nios que
presentan el diagnostico de trastorno por dficit de atencin con hiperactividad.

5.2 Dosificacin de la informacin.

Participantes
Poblacin. Nios con edades entre los 6 A 12 aos de algunas instituciones
educativas en el puerto de salina cruz, los cuales han sido diagnosticados por un
psiquiatra con el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad.
Muestra. La muestra elegida para el desarrollo de esta investigacin so 10 nios
(9 nios y 1 nia) con un rango de edad entre los 6 y 12 aos, de los cuales 4
nios pertenecen a la primaria Aquiles Serdn y Venustiano Carranza.

109

No obstante, cabe sealar que el nmero de estudiantes fue elegido a partir de los
aportes de Sampieri (2006), quien seala que la muestra de los estudios tiene un
componente

cualitativo,

estudian

situaciones

peculiares

informacin, tener en cuenta el nmero de personas

profundizando

la

con las que realiza la

investigacin.
Criterio de conclusin. La seleccin de la muestra se hizo bajo la consideracin
de los padres de estos menores teniendo en cuenta dos criterios establecidos en
esta investigacin: a) que estn previamente diagnosticados por un psiquiatra con
el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad tipo combinado ya que el
programa con el cual se evaluara est diseado para intervenir nios que
presenten este trastorno y b) que durante la aplicacin del programa los nios no
estn consumiendo algn tipo de frmaco que est compuesto por metilfenidato
(ritalina, concerta, aderall, entre otros).
5.3 Instrumentos
Formato de consentimiento informado (anexo 1): es un documento que busca
describir las metas de estudio, los procedimientos que fueron empleados, los
riesgos potenciales, los posibles beneficios y derechos como participantes en la
investigacin el cual fue firmado y aprobado previamente antes de iniciar el
programa por alguno de los padres del nio.
Historia clnica (anexo 2): la historia clnica, es un documento que permite indagar
las dimensiones del paciente a partir de la exploracin de los siguientes
componentes: a) identificacin personal; b) motivo de consulta; c) identificacin de
desencadenantes del motivo de consulta; d) antecedentes personales, en el cual
se analiza el estado somtico del nio, hbitos de salud, historia prenatal,
caractersticas del desarrollo psicomotor, intelectual y socio afectivo; e)
antecedentes familiares, como la composicin familiar, los antecedentes psquicos,
f) perfil multimodal, el cual consiste en describir el estado actual del paciente a
partir de la evaluacin de las cuatro reas, cognitiva, afectiva, interpersonal, y
conductual g) el diagnostico segn el DSM IV, h) seguimiento teraputico.

110

Taba de evaluacin segn el DSM IV-R para diagnosticar nios con Dficit de
atencin con hiperactividad TDAH (Anexo 3): especifica los principales sntomas
del TDAH (atencin, hiperactividad e impulsividad) en donde la presencia de 6 o
ms sntomas en cada categora incluye la presencia del trastorno de conducta.
Instrumento validado escala para la evaluacin del trastorno por dficit de atencin
con hiperactividad (EDAH) de Farre y Narbona (1999) (Anexo 4): permite medir los
principales sntomas del TDAH: hiperactividad, impulsividad, y dficit de atencin;
estableciendo si el problema es atencional o de tipo combinado, as como los
lmites con los trastornos de conductas.
Este instrumento est dirigido principalmente a docentes de alumnos entre los 4 y
6 aos que presenten este TDAH. Se caracteriza por ser de gran sencillez, por
tanto el material utilizado como por facilidad de puntuacin y correccin,
suponiendo una duracin de entre cinco y diez minutos. Consta de 20 tems,
distribuidos de la siguiente manera: 5 tems de hiperactividad-impulsividad, 5 tems
de atencin y 10 de trastornos de conducta.
Las respuestas son valoradas en escalas de 0 a 3 puntos, segn la frecuencia con
la que se presentan las conductas, hallando la suma de cada sub escala en donde
se obtienen las puntuaciones directas de cada una de ellas, lo que permite
comprobar si superan o no el punto de corte y obtener el correspondiente percentil.
En relacin a la fiabilidad de la prueba, hay que resaltar que su mayor ndice
corresponde a la escala global siendo de 0.92, siguindole la sub-escala
trastornos de conducta con 0.899, la sub-escala dficit de atencin presenta una
fiabilidad de 0.899, casi la misma que la sub-escala anterior, considerando que
esta tiene a mitad de tems y obteniendo el menor coeficiente la sub-escala
hiperactividad/impulsividad con 0.84.
En cuanto a su validez, se hallaron las correcciones en la prueba y los criterios del
DSM-III, observando prcticamente la misma correlacin entre la escala global del
EDAH y del DSM-III. La escala EDAH, fue utilizada para seleccionar a los sujetos

111

de la muestra estimando la presencia del trastorno de dficit de atencin con

hiperactividad y asociada con el trastorno de conducta.
As mismo, esta escala cuenta con una tabla de Baremos (Anexo 5), la cual
permite calificar los resultados obtenidos mediante la aplicacin de esta prueba.
Sus puntuaciones se expresan en Centiles lo que permite establecer un punto de
corte que indica la presencia de trastorno para cada una de sus clasificaciones
(hiperactividad, impulsividad, dficit de atencin, hiperactividad ms dficit de
atencin, trastorno de conducta, y la escala global). Esta calificacin se realiza a
partir de los siguientes datos:
10 puntos de corte para la subescala hiperactiva que corresponde que
corresponde a un centil de 95.
10 para la subescala dficit de atencin que corresponde a un centil de 93.
18 para la subescala hiperactiva-dficit de atencin que corresponde a centil de 95.
11 para la subescala para el trastorno de conducta corresponde a un centil de 91.
30 para la puntuacin global del cuestionario que corresponde a un centil de 95.
Formato de seguimiento de cada sesin (Anexo 6): instrumento creado por las
investigadoras a partir de los criterios propuestos por el DSMIV-R para el
diagnstico del TDAH; el cual fue diseado para establecer a partir de la presencia
de ausencia de los sntomas la evolucin del trastorno presente en cada nio.
Formato de auto-evaluacin de cada sesin (Anexo 7): formato realizado por
Orjales (2001) bajo la tutora de Polaino, basado en la tcnica cognitivo-conductual
en el que el nio evala su proceso durante cada sesin, que se realiza por medio
de una escala de 1 a 5 puntos distribuidos de la siguiente manera:
1= Nada bien
2= Pasable
3= Bien
4= Muy bien
5= Sper especial

112

Programa de intervencin cognitivo-conductual para nios con dficit de atencin

por hiperactividad Isabel Orjales (2000): Este programa cognitivo-conductual fue
diseado por Isabel Orjales para su tesis doctoral e cual fue inspirado con base en
el programa de Kendall, Padawer y Zupan (1980), en donde se implementan
tcnicas

como

el entrenamiento

en

tareas

de

solucin

de

problemas

entrenamiento autoinstruccional, modelamiento, autoevaluacin, y utilizacin de

congnitas.

5.4 Procedimiento
La investigacin se realiz a partir de las siguientes fases:

Fase I: Como primera medida, se realizaron las visitas a diferentes instituciones

educativas del municipio de salina cruz, con el fin de presentar esta propuesta de
investigacin, y a su vez, poder identificar, un numero considerado de nios
considerados que presentan el diagnstico del TDA y cumplieran con los criterios
establecidos para a seleccin de muestra.

Fase II: Seguidamente se escogieron las instituciones educativas (Estefana

Castaeda y las Tres Maravillas del Cimiento) que aceptaron y se vieron
interesadas en el desarrollo del proyecto y adicionalmente cumplan con los
parmetros establecidos por el mismo.

Fase III: Consecutivamente, se realiz un sondeo con los coordinadores y

profesores del colegio, con el objetivo de identificar los casos de los nios con
TDAH que cumplan con los criterios propuestos por esta investigacin. Al realizar
esta fase se encontraron en total 10 nios, los cuales fueron propuestos como
participantes del estudio.

Fase IV: Se realiz una reunin con los padres de estos nios, con el objetivo de
obtener su consentimiento informado que autoriza la participacin de sus hijos en
el desarrollo de la investigacin, por medio de una firma (Anexo 2).

113

En este punto se inform sobre aspectos relevantes del TDAH, las caractersticas
de implementacin del programa cognitivo conductual, se coordin el horario de
intervencin y se fij un compromiso que pudiera reforzar el trabajo en el hogar y
cooperar en todas las actividades que quera el programa.

Fase V: Se realiz la historia clnica (Anexo 3) con los padres de familia lo cual
permiti obtener informacin relevante en los siguientes aspectos: datos
demogrficos, situacin actual del nio(a), antecedentes familiares y personales,
composicin familiar, entre otros; adems se complement con el perfil multimodal.
En esta etapa, se aplic la tabla de evaluacin segn criterios del DSMIV-R con el
fin de confirmar el diagnstico del TDAH dado por el psiquiatra.

Fase VI: Se aplic el instrumento EDAH pre test a los docentes y padres de
familia (Anexo 4) con el fin de obtener un punto de referencia inicial sobre el
estado actual del trastorno, especificando las conductas que estn presentando
los alumnos en los contextos (casa, escuela) antes del programa.

Fase VII: Se cre una carpeta para cada nio en el cual se anexo: diagnsticos
psiquitricos que confirmaba la presencia del TDAH en el nio(a) historia clinica,
prueba EDAH, diagnostico psiquitrico, fichas realizadas en sesiones con sus
respectivas auto evaluaciones segn el manual.

Fase VIII: Paralelamente se hicieron reuniones con los docentes con el propsito
de dar pautas pedaggicas en el trabajo con nios(as) con TDAH.

Fase IX: Se aplic nuevamente el EDAH, con el fin de evaluar los resultados
obtenidos durante el proceso de intervencin.

Fase X: Para dar cierre a las intervenciones, se realiz un encuentro entre padres
e hijos con TDAH en un ambiente campestre, donde se realizaron varias
actividades ldicas y reflexivas con el propsito de

114

fortalecer los vnculos

familiares, reforzar las conductas positivas presentes durante el programa,

establecer pautas de crianzas claves para el manejo del trastorno del TDAH
dentro del contexto familiar; del mismo modo, para identificar los comportamientos
que prevalecieron y los que fueron modificados en las dimensiones cognitiva,
emocional y social de los nios, determinando de esta forma los aspectos que el
programa gnero en los comportamientos de los estudiantes.
En otro momento se entrevist a los docentes de cada nio(a) para llevar a cabo
la evaluacin del impacto aplicando el instrumento EDAH.

115