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Neumonas nosocomiales
A. Martnez Meaca, R. Agero Balbn, V.M. Mora Cuesta, C. Ciorba
y J.A. Espinoza Prez
Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander. Espaa.
Palabras Clave:
Resumen
- Neumona nosocomial
- Infeccin intrahospitalaria
Las neumonas nosocomiales son la segunda causa de infeccin intrahospitalaria, llegando a ser
la primera en las Unidades de Cuidados Intensivos, siendo responsable de una alta mortalidad. En
dichas unidades es frecuente que se asocien a ventilacin mecnica. Es importante un diagnstico
rpido, junto con un inicio del tratamiento antibitico precoz. Es frecuente que el responsable de la
infeccin sea un microorganismo multirresistente, lo cual tenemos que tener en cuenta a la hora
de elegir el tratamiento. Son fundamentales las estrategias de prevencin para reducir la incidencia de estas infecciones.
Keywords:
Abstract
- Nosocomial pneumonia
Nosocomial pneumonias
- Neumona asociada a
ventilacin mecnica
- Ventilator-associated
pnenumonia
- Nosocomial infection
Nosocomial pneumonias are the second cause of hospital-acquired infections and the first in intensive care units, causing high mortality. In these units, they are frequently associated with mechanical
ventilation. Rapid diagnosis is important, as well as an early antibiotic treatment. Infection is frequently due to multiresistant microorganism, which must be taken into account when choosing a
treatment. Prevention strategies are essential to reduce the incidence of these infections.
Concepto y clasificacin
La neumona nosocomial (NN) es un proceso inflamatorio
pulmonar de origen infeccioso, ausente en el momento del
ingreso hospitalario y que se desarrolla tras ms de 48 horas
de haber ingresado en el hospital.
Cuando esta infeccin se desarrolla en pacientes con ventilacin mecnica se denomina neumona asociada a la ventilacin (NAV) mecnica. Hablamos de neumonas asociadas a
ventilacin cuando la neumona se diagnostica a las 48-72 horas de la intubacin orotraqueal. Suponen un elevado nmero
del total de neumonas adquiridas en la Unidad de Cuidados
Intensivos (UCI), representando un alto porcentaje de las
neumonas nosocomiales en su conjunto. La gran mayora de
los estudios se realiza en este subgrupo, por lo que gran parte
de esta revisin se enfoca hacia este tipo de neumonas
Desde el ao 2005, se aadi a la clasificacin otro trmino: neumona asociada a la asistencia sanitaria, que incluye
las infecciones adquiridas en un entorno comunitario pero
Etiopatogenia
Los microorganismos responsables de las neumonas pueden
alcanzar la va respiratoria de varias maneras, siendo la ms
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frecuente la aspiracin de secreciones colonizadas procedentes de la orofaringe, llegando a ser la va mayoritaria y casi la
nica. En pacientes hospitalizados, la combinacin de un sistema inmune deprimido, la supresin de la deglucin y del
reflejo tusgeno, as como una disminucin en el funcionamiento del sistema mucociliar del tracto respiratorio y la
presencia de comorbilidades hacen que las aspiraciones sean
un factor de peso en la etiologa de las NN.
Otra va de adquisicin es la inhalacin a travs de las
vas respiratorias o del tubo endotraqueal como ocurre en
las infecciones por micobacterias, hongos y algunos microorganismos como Legionella o algunos virus. Tambin se puede
acceder al sistema respiratorio por va hematgena o por
contigidad desde infecciones adyacentes al pulmn (estas
dos ltimas menos frecuentes).
Existen ciertas situaciones que favorecen las aspiraciones
de secreciones colonizadas. Estas pueden ser intrnsecas al
paciente o extrnsecas:
1. Factores intrnsecos: enfermedades crnicas como la
enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) u otras
neumopatas, enfermedades del sistema nervioso central, enfermedades neuromusculares, diabetes mellitus, insuficiencia
renal, tabaco y alcohol, alteraciones del estado de conciencia
o coma, sinusitis, traumatismos craneoenceflicos, hipoalbuminemia, inmunosupresin.
2. Factores extrnsecos: traqueostoma, tratamiento con
aerosoles, ingresos prolongados, tratamientos antibiticos,
nutricin enteral, sonda nasogstrica, ciruga torcica o abdominal, posicin en decbito supino.
Generalmente, la NN est producida por bacterias y es
raro que la causa sean hongos y virus en pacientes inmunocompetentes. Esta situacin cambia cuando estamos tratando con pacientes inmunodeprimidos, en los que nunca nos
podemos olvidar de los virus y hongos como causa de la NN
(tablas 1 y 2).
TABLA 1
Grampositivos
Gramnegativos
Pacientes
inmunodeprimidos
Manifestaciones clnicas
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Hongos como
Candida spp. o
Aspergillus
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TABLA 3
Secreciones traqueales
Ausentes
No purulentas
Abundantes y purulentas
No
Difuso
Localizado
Temperatura (C)
36,5-38,4
38,5-38,9
< 36 o > 39
Leucocitos
4.000-11.000
<4.000 o >11.000
PaO2/FiO2
Microbiologa
Negativa
Positiva
Diagnstico
El diagnstico se basa en la aparicin de secreciones purulentas asociada a fiebre, hipoxemia o leucocitosis en la analtica (no hay que olvidar a los pacientes neutropnicos, en los
cuales no solemos encontrar leucocitosis en el hemograma)
junto con infiltrado radiolgico (fig. 1).
Aunque parece un diagnstico sencillo, existen otras entidades que pueden cursar con infiltrados radiolgicos como
son: sndrome de distrs respiratorio agudo, edema de pulmn, atelectasia, embolismo pulmonar, neoplasias.
o aspirado traqueal).
Los cultivos de esputo no son tiles, ya que en muchas
ocasiones no diferencian entre agente patgeno o colonizacin (la va respiratoria est colonizada por microorganismos
que no causan enfermedad, sobre todo el tracto respiratorio
superior). En el caso del aspirado traqueal, se trata de una
tcnica fcil de realizar en pacientes conectados a ventilacin
mecnica. Si la muestra obtenida de aspirado traqueal se cultiva con mtodos cuantitativos, puede ser til y diferenciar
entre microorganismos colonizadores y patgenos.
La toma de muestras mediante fibrobroncoscopio nos
permite acceder al tracto respiratorio inferior y obtener
muestras de mejor calidad y de esta manera identificar la
etiologa de la NN con mayor seguridad. Cuando realizamos
una broncospcopia podemos obtener muestras realizando un
cepillado bronquial protegido o un lavado broncoalveolar.
En el caso del cepillado, la muestra ser vlida si en el
cultivo se encuentran concentraciones iguales o superiores a
1.000 unidades formadoras de colonias (UFC)/ml de dilucin, 10.000 UFC en el caso del lavado broncoalveolar y
1.000.000 UFC en el caso del aspirado endotraqueal.
Otras pruebas completaras como son la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) o la procalcitonina pueden ser
empleadas en el diagnstico y, sobre todo, en la evolucin de
las NN, pues pueden ser tiles para evaluar la eficacia del
tratamiento antibitico.
Medidas preventivas
Se pueden llevar a cabo mltiples estrategias en el entorno
sanitario para disminuir el riesgo de NN. Estas medidas preTABLA 4
Fig. 1. Paciente con EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crnica) que ingresa por agudizacin. Arriba radiografa de ingreso, abajo radiografa tras dos
semanas de tratamiento, en la que se puede observar una condensacin a nivel
de lbulo inferior derecho.
Aspirado traqueal
Broncofibroscopia para la obtencin de cepillado bronquial protegido o un lavado
broncoalveolar
PCR: reaccin en cadena de la polimerasa; TC: tomografa computadorizada.
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TABLA 5
Tratamiento
Lo ms importante es no retrasar el inicio del tratamiento
antibitico, ya que un inicio tardo o inadecuado supone un
aumento de la mortalidad. Un aspecto fundamental es asegurar que el antibitico elegido para iniciar el tratamiento emprico sea apropiado y adecuado. Decimos que un tratamiento emprico es apropiado cuando el microorganismo o
microorganismos son sensibles a dicho antibitico y decimos
que es adecuado cuando se usa en dosis correctas y tiene una
buena penetracin en la localizacin de la infeccin.
La correccin de un tratamiento antibitico inapropiado
segn los resultados de los cultivos de secreciones respiratorias no disminuye la mortalidad, por lo que es fundamental
una buena eleccin del antibitico inicial, es decir, un buen
tratamiento emprico. Por este motivo, es fundamental conocer la microbiologa propia de cada hospital y de cada unidad de hospitalizacin.
Es importante tener en cuenta antes de iniciar el tratamiento antibitico una serie de factores que pueden ser importantes para su efectividad:
1. Actividad intrnseca de los antibiticos y de sus propiedades farmacocinticas.
2. Factores de riesgo propios del paciente y la gravedad
de la NN.
3. Informacin obtenida del estudio directo de las secreciones del paciente.
4. Tiempo previo de hospitalizacin, la necesidad de ventilacin mecnica antes del diagnstico de NN.
5. Antibiticos utilizados previamente durante el ingreso.
6. Patrones de susceptibilidad propios del hospital.
Las guas ATS (2005) consideran que los factores deter-
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TABLA 6
sencia de factores de riesgo para microorganismos resistenEtiologa de la neumona nosocomial segn el tiempo de aparicin tras el ingreso y los factores de
riesgo de multirresistencia
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