Propuesta de inclusin de azitromicina en la Gua

Farmacoteraputica para los pacientes con fibrosis qustica.

Susana Clemente Bautista. FIR II
Concepcin Barroso. Jefe Servicio de Farmacia. Hospital Materno-infantil
Vall dHebron.
Fecha: Enero 2001

Introduccin
Los pacientes con fibrosis qustica (FQ) presentan continuas
infecciones del tracto respiratorio y un proceso inflamatorio anormal
que intervienen de manera crtica en el deterioro de la funcin
pulmonar. En la gua del hospital se encuentran ya incluidos los
macrlidos, eritromicina, josamicina y claritromicina. La azitromicina,
que es un macrlido al igual que la claritromicina, presenta un amplio
espectro antibacteriano que permitir erradicar algunos de los
microorganismos causantes de infecciones de las vas areas,
adems de poseer , segn algunos autores, un efecto antiinflamatorio
asociado a la administracin del frmaco a largo plazo.
Estructura. Mecanismo de accin. Espectro antibacteriano.
La azitromicina y la claritromicina tienen por estructura un anillo
lactnico macrocclico unido a dos azcares. La azitromicina es un
azlido con un tomo de nitrgeno incorporado al anillo lactnico de
15 tomos y la claritromicina posee un anillo lactnico de 14 tomos
con un grupo metoxi en el carbono 6 1,2,3.
Estos dos macrlidos inhiben las sntesis de protenas de las bacterias
por unirse a la subunidad 50S del ribosoma bacteriano 4.
Tienen un espectro antibacteriano moderadamente amplio con accin
sobre bacterias Gram-positivas (Staphylococcus aureus sensibles a
meticilina, Streptococcus pneumoniae), Gram-negativas
(Haemophilus spp., Moraxella catarrhalis, Legionella spp., Neisseria
gonorrhoeae, Campylobacter spp.), y otros organismos como
Mycoplasma pneumoniae, Clamidia spp., Ureaplasma urealyticum,
Borrellia burgdorferi, Toxoplasma gondii y Mycobacterium spp5.
Intervalos de CMI90 (mcg/ml) / Evidencia clnica

Organismo

Azitromici

Claritromic

na
S.
0,05-0,5 /
pneumoniae +
M.
catarrhalis

0,03-0,25 /
+

H.
influenzae

0,5-4 / +

S. aureus
meticilin
sensibles

0,25>128 / +

ina
0,015-0,25 /
+
0,03-0,5 / +
2-22 / +

L.
0,06-2 /
pneumophila (+)

0,25- >128 /
+
0,015-0,06 /
(+)

M.
0,002 / +
pneumoniae

0,008 / +

C.
0,125-0,5 /
pneumoniae +

0,03-1 / +

+ evidencia clnica adecuada; (+) in vitro actividad, pero sin

evidencia clnica (inadecuada o inexistente)

Farmacocintica
Azitromicina

Cmax (mg/ml)
Tmax (h)
Biodisponibilidad (%)
Unin a protenas
plasmticas (%)

Claritromicina

(500 mg oral)

(250 mg oral)

0,4-0,45

0,62-0,84

2.5

2-3

37

55

7-50

70

Vd
t1/2 (h)

23-31 L/kg

243-266 L

11-14

2,7

La presencia de alimentos en el estmago influye de manera variable

sobre la absorcin de los macrlidos, pues mientras que en el caso de
azitromicina se reduce hasta un 50% (con la particularidad que la
suspensin aumenta la biodisponibilidad), la absorcin oral de la
claritromicina no se ve modificada significativamente 2,7,8. La t1/2 y el
Vd es elevado, acumulndose de manera importante en leucocitos
polimorfonucleares y macrfagos, sobre todo en el caso de la
azitromicina 3,5. La eliminacin de claritromicina se produce por
metabolismo heptico (citocromo P-450), dando lugar a un metabolito
activo (14-hidroxiclaritromicina) y por excrecin renal (20-30% de
forma inalterada) 5. En el caso de la azitromicina, la mayor parte del
frmaco se elimina inalterado, principalmente en las heces y en
menor grado por la orina (4-6%) 3.
Eficacia clnica.
Diversos ensayos clnicos comparan la eficacia de azitromicina (500
mg/da durante 3 das) y de claritromicina (250 mg/12h durante 10
das) en el tratamiento de infecciones respiratorias dando una
respuesta clnica igual de eficaz en ambos tratamientos 7. En el nico
caso donde se prefiere el uso de claritromicina al de azitromicina son
en las infecciones producidas por micobacterias 7,9.
En cuanto al tratamiento con macrlidos en FQ, no se han publicado
ensayos clnicos controlados. Existen tres estudios abiertos no
aleatorizados publicados 10,11,12 donde se apunta una mejora
significativa en la funcin respiratoria en los pacientes con FQ
tratados con azitromicina. Demuestran como un tratamiento
prolongado (mayor de tres meses) con azitromicina mejora
parmetros de la funcin pulmonar. Sugieren que el efecto de los
macrlidos sobre P. aeruginosa es ms antiinflamatorio que
antibacteriano, a pesar que el mecanismo de accin exacto es todava
desconocido. Las diferentes hiptesis explican este mecanismo como
una reduccin de los niveles de interleukina-8 y de neutrfilos en el
lavado broncoalveolar, una reduccin de inmunocomplejos, una
disminucin del mucus secretado por el tejido de las vas areas y
una menor adherencia de P. aeruginosa.
Por tanto, las razones tericas, por las cuales los macrlidos, y sobre
todo la azitromicina, utilizados en tratamientos prolongados aportan
un beneficio en los pacientes con FQ, se atribuyen mayoritariamente
a la reduccin de factores de virulencia de P. aeruginosa 5,13, como es

su capa mucoide que le protege de las defensas del organismo

humano, y a sus propiedades antiinflamatorias.
Reacciones adversas
En general son escasas y de poca importancia. En nios, las
reacciones adversas asociadas a azitromicina son de un 7,6%,
mientras que con claritromicina son de un 29%. Estas reacciones
obligan a suspender el tratamiento de azitromicina de manera precoz
en un 0.3% y en un 1,7% en el caso de la claritromicina 8.
Azitromicina y claritromicina tienen como reaccin adversa ms
frecuente los desrdenes gastrointestinales leves, seguidos de
trastornos del sistema nervioso central y perifrico (cefaleas, mareos)
y de efectos dermatolgicos. Tambin pueden dar lugar a incrementos
de parmetros bioqumicos (transaminasas) y hematolgicos; y de
sordera cuando han sido administrados a dosis elevadas y durante un
largo perodo de tiempo
Con claritromicina se han dado casos de colitis pseudomenbranosa,
en cambio con azitromicina por el momento no hay ningn caso
documentado 3,5,6,8.
Interacciones
La mayora de interacciones se producen por reduccin por parte de
los macrlidos del metabolismo heptico por enzimas del citocromo P450. No obstante, la capacidad potencial para producir interacciones
es variable para los diferentes macrlidos, siendo medianamente
importante para claritromicina y casi nula para azitromicina. Se han
descrito casos de interaccin de claritromicina con terfenadina,
carbamazepina, teofilina y ciclosporina entre otros. Azitromicina
interacciona con anticidos que contengan aluminio y magnesio,
reducindose as su concentracin mxima, y segn algunos autores
con ciclosporina 3-8. Una interaccin importante es la que se produce
entre la -dornasa y los macrlidos durante la hidrolisis del ADN en
terapias de larga duracin. Azitromicina ser el macrlido que
presente mayor efecto inhibitorio sobre la -dornasa 14.
Posologa. Coste.
El uso de azitromicina no est recomendado en nios menores de 6
meses. Se administran 10 mg/kg/da, el primer da, seguido de 5
mg/kg/da durante 4 das ms, o bien 10 mg/kg/da, durante 3 das.
En pacientes con insuficiencia renal no ser necesario la modificacin
de la posologa y en pacientes con insuficiencia heptica tan slo se
modificar en tratamientos prolongados o en insuficiencias graves 5,8.

El uso de claritromicina tampoco ha sido establecido en nios

menores de 6 meses. Se administran 7,5 mg/kg/12 h hasta un
mximo de 500 mg/12 h, durante 5-10 das. Una reduccin de la dosis
es recomendada en pacientes con un aclaracin de creatinina inferior
a 30 ml por minuto. No es necesario ajustar la dosis en caso de
insuficiencia heptica5,8.

Posologa
recomendada

Coste/da *

Azitromicina

10 mg/kg/da

125,7 pta

Claritromicina

7.5 mg/kg/12 h

107,04 pta

* El coste/da se ha calculado teniendo en cuenta el precio de un

envase clnico de una suspensin para un paciente de 10 kg.
Conclusiones
En el hospital se dispone de claritromicina para el tratamiento de las
infecciones respiratorias recurrentes. El uso de azitromicina en
tratamientos prolongados parece tener un efecto beneficioso en la
funcin pulmonar en los pacientes afectados de FQ, aunque no hay
estudios concluyentes. La administracin en una nica toma al da
facilita el cumplimiento del tratamiento, sobre todo en patologas que
requieren mltiples frmacos como es el caso de la FQ.
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