Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul

Programa de Ps-Graduao em Medicina e Odontologia

BIOTICA

COMO ANALISAR CONFLITOS EM BIOTICA CLNICA

Profa. Jussara de Azambuja Loch
CONSIDERAES GERAIS:
A Biotica, como as demais cincias, tem procurado desenvolver metodologias adequadas
para discutir e solucionar os conflitos morais que surgem da prtica assistencial e da pesquisa
biomdica. A questo fundamental encontrar e utilizar mtodos de anlise que possibilitem um
estudo racional, sistemtico e objetivo destes problemas, a fim de que a tomada de deciso se
constitua em um ato bom e correto. Para chegar-se a um resultado satisfatrio, h condies que
devem estar bem definidas antes de iniciar a discusso:
1. Qualquer deliberao biotica parte de um princpio fundamental de respeito pelo ser humano e
o cumprimento desta condio indispensvel para o agir correto.
2. Para alcan-la, devem participar do debate todos aqueles que tm interesses envolvidos no
caso, trazendo suas contribuies ativas e essenciais, suas diferentes interpretaes do problema,
que enriquecem e se complementam durante a discusso. Mdicos, enfermeiros, outros
profissionais que estejam auxiliando no cuidado do doente, o prprio paciente ou um
familiar/representante podem estar presentes, pessoal ou virtualmente, para expor seus
argumentos e defend-los.
3. Todos os participantes devem ter uma atitude compreensiva e tolerante para com os valores e
posicionamentos divergentes, respeitando a pluralidade tico-cultural da sociedade
contempornea e todos devem utilizar argumentos racionais para defender seus pontos de vista,
justificando-os moralmente.
METODOLOGIA:
O bioeticista espanhol Diego Gracia, faz uma analogia didtica entre o mtodo utilizado para
discutir casos em Biotica com a coleta de uma histria clnica, dizendo que a anamnese uma
excelente maneira de analisar e resolver problemas mdicos e que os procedimentos bioticos nada
mais so do que um prolongamento da estrutura da histria clnica, servindo para a anlise e
resoluo dos problemas morais que os pacientes apresentam ou propem. 1
O processo de elaborao diagnstica comea com uma boa coleta de dados e com um
detalhado exame fsico. O mdico associa estas informaes para formar um conjunto de achados
que possam fazer sentido (quadro clnico ou sindrmico), confronta-os com seus conhecimentos
tericos prvios para chegar a um diagnstico, um prognstico e um tratamento. Portanto, a lgica
da medicina baseia-se em fatos, ou seja, em certos achados que so perceptveis atravs dos
sentidos. A inspeo, a palpao, a ausculta e a percusso so maneiras de o mdico utilizar os
sentidos para conhecer os fatos.
medida que os fatos so percebidos, o mdico inicia uma estimao do valor de cada sinal
ou sintoma, atribuindo-lhes importncia ou no, para a construo de sua hiptese diagnstica.
Estes juzos clnicos podem ser prognsticos, quando relacionados ao curso da doena;
diagnsticos, quando versam sobre o significado dos achados e sua causa; e teraputicos, quando
relacionados com a escolha dos exames complementares e dos tratamentos que sero utilizados para
ajudar ou curar o paciente. Alm dos juzos clnicos, o profissional faz outra espcie de estimao
de valor, os juzos morais, que consistem em analisar qual a melhor opo (aquilo que bom ou
que correto), entre as alternativas disponveis, para chegar ao melhor resultado possvel, naquela
situao especfica e para aquele doente em particular. 2

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Assim como um juzo clnico, um juzo tico tambm se origina na percepo dos fatos, opinies
e circunstncias, porm na avaliao da importncia tica destes achados, em determinada
situao concreta, que eles ganham significado.2 A deciso pode ser alcanada atravs de duas
perspectivas distintas, mas no necessariamente excludentes: de um lado, opinio da medicina,
avaliando aquilo que a cincia acha que o melhor para a pessoa, de outro, a tica do paciente,
levando em considerao sua vontade, aquilo que ele acha que melhor para si mesmo.
Em Biotica, o procedimento para anlise de casos muito semelhante: necessrio
organizar as informaes importantes, centrar-se nas questes fundamentais, descartar aquelas que
so alheias ao problema, examinar com ateno os prs e os contras de cada alternativa, com o
objetivo de tomar uma deciso tica prtica.2 A finalidade de todos os mtodos at hoje propostos
em Biotica articular as dimenses tcnica e tica do ato mdico.1 Isto significa que, para discutir
um problema tico, necessrio aclarar primeiro todas as dvidas tcnicas (juzos clnicos) para, s
ento, analisar os conflitos de valores (juzos ticos).
Os valores envolvidos no caso devem ser hierarquizados, porque a importncia dos
argumentos varia de acordo com a deciso: alguns sero decisivos, outros sero importantes e
outros ainda sero pouco considerados, por no terem relevncia naquela situao particular. Uma
considerao decisiva aquela que tem mais peso na deciso, deve ser considerada como um
argumento de necessidade, pois ela obriga o profissional de sade a optar moral e tecnicamente por
aquele curso de ao. Por exemplo, um paciente politraumatizado, ao chegar a um servio de
emergncia, deve receber um pronto e completo atendimento. J as consideraes relevantes tm
graus variveis de importncia Sendo consideradas como argumentos de convenincia, devero ser
analisadas em conjuno com todos os outros fatores, para que se possa atribuir-lhes seu lugar
correto na escala de valores. Por exemplo, um paciente ser Testemunha de Jeov pode no ter
importncia no que tange ao seu direito assistncia, mas esse fato pode ser muito relevante se ele
necessitar de uma transfuso de sangue.
Aps a hierarquizao dos valores, preciso considerar todos os cursos de ao possveis,
avaliando os benefcios de cada ato, pesando os riscos e custos, justificando-os luz dos princpios
e normas ticas para, finalmente, poder eleger o mais adequado para a situao.
DEFINIO DA CONDUTA MAIS ADEQUADA:
A tomada de deciso deve ser um processo compartilhado, construdo com mtua
participao e respeito: os mdicos - ou equipe - contribuem com seu treinamento, conhecimento e
habilidade para o diagnstico da condio do doente e com as alternativas tcnicas indicadas e
disponveis. O paciente e/ou seu representante - contribui com o esclarecimento de seus legtimos
valores e necessidades, atravs dos quais, os riscos e benefcios de um determinado tratamento
podem ser analisados. Nesta abordagem, selecionar a melhor alternativa teraputica para um
paciente em particular requer a contribuio de ambas as partes.3 Levando em considerao a
indicao tcnica, os valores, os princpios e as conseqncias, optar por uma conduta que respeite
o maior nmero destes requisitos, diminui as chances de se praticar um ato eticamente incorreto ou
injusto. Para chegar a uma concluso, duas estratgias so essenciais: primeiro, obter um consenso
dentro da prpria equipe e, segundo, analisar a vontade do paciente.
Para obter o consenso na equipe de sade, vrias so as perspectivas que necessitam ser
consideradas. As mais importantes poderiam ser assim descritas:
a) a probabilidade de certeza do prognstico e do diagnstico: quanto mais certa a equipe estiver
de um diagnstico ou prognstico, mais fcil se torna decidir a conduta a ser tomada e avaliar
suas conseqncias;
b) a conduta padro da comunidade cientfica: conhecendo-se o procedimento que considerado o
melhor para aquele caso, do ponto de vista tcnico e cientfico, fica estabelecido um padro-

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c)
d)
e)
f)

ouro, com o qual se deve comparar as possibilidades concretas de atendimento, decorrentes das
alternativas que a equipe e as instalaes existentes podem oferecer ao paciente;
a legalidade da conduta: necessrio que se analise se a proposta da equipe ou do paciente so
juridicamente aceitas pela comunidade, pois no se pode propor ou aceitar uma conduta
contrria lei;
a autonomia do mdico ou da equipe: muitas vezes, durante a discusso, so levantadas
propostas que ferem os valores da equipe e, nestes casos, os profissionais podem alegar objeo
de conscincia para levar adiante determinada conduta e seu direito negar-se a pratic-la;
as normas institucionais: as alternativas propostas devem, ainda, contemplar os valores
institucionais, que representam a comunidade moral em que pacientes e profissionais esto
inseridos;
a expectativa da sociedade: o paciente e as equipe fazem parte de um grupo social mais amplo e,
portanto, esperado que tomem atitudes condizentes com os valores aceitos como corretos por
esta sociedade.

Para anlise dos desejos do paciente, trs critrios principais podem ser considerados:
a) critrios objetivos: aqui se trata de avaliar, objetivamente, levando em considerao aspectos
tcnicos, a vontade do paciente. Se a equipe aceitar o desejo do paciente, quais sero os riscos e
os benefcios que aquela determinada conduta trar para a sade e a vida desta pessoa? H uma
indicao mdica para aceitar a proposio do paciente? A conduta beneficente? O paciente
verdadeiramente autnomo, no est sendo coagido a tomar esta deciso?
b) critrios subjetivos: trata-se de levar em considerao os valores do paciente: o valor da vida, a
qualidade de vida que o paciente considera adequada para si prprio, suas crenas religiosas, os
argumentos morais com os quais o paciente justifica sua vontade;
c) os melhores interesses: um balanceamento entre os critrios objetivos e subjetivos, analisar,
diante dos fatores j citados, qual a melhor alternativa, do ponto de vista do prprio paciente,
visando seu melhor benefcio.
Esclarecidas as posies da equipe e do pacientes pode-se, finalmente, deliberar sobre a melhor
soluo para o conflito.
MODELOS PARA ANLISE DE CASOS EM BIOTICA CLNICA.
A seguir apresentamos, de forma esquemtica, os mtodos mais utilizados para analisar
problemas bioticos. Elaborados por importantes bioeticistas europeus e norte-americanos, qualquer
um deles permite chegar a um resultado satisfatrio e muito podem auxiliar os profissionais de
sade, servindo como ponto de partida para um treinamento na metodologia de discusso de casos.
Sugerimos que, aps avali-los cuidadosamente, o profissional escolha aquele que mais lhe agrade e
cuja utilizao se apresente mais fcil para empreg-lo sistematicamente na prtica diria.

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Quadro 1. Mtodo de Diego Gracia1

1. Identificao do problema; verbaliz-lo claramente.
2. Anlise dos fatos: quanto mais claros estiverem, mais fcil ser a anlise tica;
3. Identificao dos valores implicados.
4. Identificao dos valores em conflito: reformulao do problema
5. Identificao do conflito de valor fundamental
6. Deliberao sobre o conflito fundamental:
- deliberar sobre cursos de ao possveis, reduzindo-os a propostas reais e no
ideais
- deliberar sobre o curso timo de ao
7. Tomada de deciso.
8. Critrios de segurana:
- defender a deciso publicamente
- verificar se a deciso antijurdica

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Quadro 2. Mtodo de Albert R. Jonsen2

I. O Caso (um conjunto de):
1. Fatos: pessoa, tempo, lugar, aes, sintomas e sinais, aparelhagem, etc
2. Opinies: diagnstico, prognstico, opes
3. Mximas: coisas que se deve promover ou evitar
4. Valores: estados que se deve promover ou evitar
II. Apresentao do caso:
1. Indicaes mdicas: diagnstico e prognstico, objetivos teraputicos, eficcia/
ineficcia, utilidade/futilidade
2. Preferncias do paciente: princpio de autonomia: capacidade de eleio,
consentimento informado, decises de substituio, decises antecipadas, recusa.
3. Qualidade de vida: avaliao subjetiva de um espectador da experincia
subjetiva de outro: riscos, justificativas de retirada de suporte vital.
4. Fatores sociais e econmicos: famlia, distribuio de recursos, pesquisa,
confidencialidade, proteo de terceiros, custos.
III. Resoluo do Caso
1. Mximas mais importantes e princpios envolvidos
2. Taxonomia: classificar os casos que so similares, ainda que diferentes
3. Solues provveis ou razoveis

Quadro 3. Mtodo Principialista1

I. Princpios prima facie: No-Maleficncia, Beneficncia, Autonomia e Justia

II. Princpios reais e efetivos:

- hierarquizar os princpios prima facie em conflito, considerando a situao
concreta e as conseqncias previsveis.
- a hierarquia pode variar de pessoa para pessoa, segundo a percepo que
tenham da situao concreta.
- levar em considerao o maior nmero de perspectivas, para enriquecer a
anlise, antes de tomar uma deciso.

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Quadro 4. Mtodo de Thomasma1

1. Descrever todos os fatos do caso. Investigar cada fato mdico no-presente no
caso, mas relevante para sua resoluo.
2. Descrever os valores relevantes dos mdicos, dos pacientes, dos membros da
famlia e da equipe, da instituio e da sociedade.
3. Determinar o principal valor ameaado.
4. Determinar os possveis cursos de ao que podem proteger o maior nmero
possvel de valores, neste caso concreto.
5. Eleger um curso de ao.
6. Defender este curso de ao a partir dos valores que o fundamentam. Por que se
elegeu, neste caso, um valor sobre o outro? Por que o curso de ao X melhor
que Y?
BIOTICA NA PRTICA: ANALISANDO UM CASO CLNICO.
Para exemplificar como se procede a anlise de um conflito tico, vamos utilizar
aleatoriamente o modelo proposto por Thomasma,1 e aplic-lo a um caso peditrico, fazendo os
comentrios pertinentes em cada quesito, que se encontram descritos no Quadro 4, acima.
a) Descrio dos fatos relevantes:
B.I.A. uma jovem de 15 anos de idade, portadora de um osteossarcoma no tero
proximal da tbia direita, diagnosticado h mais de um ano no hospital X. Naquela ocasio, o
tumor j era volumoso, com comprometimento dos tecidos moles adjacentes, causando dor e
prejudicando, mas no impedindo a deambulao. A investigao de metstases pulmonares e
sseas mostrou-se negativa. Fez o primeiro esquema de quimioterapia e recebeu alta hospitalar
para continuar tratamento em regime ambulatorial. Nos controles ambulatoriais iniciais, os
exames de imagens mostravam pouca reduo do volume da leso e foi proposta uma cirurgia de
amputao da perna direita para controle local do tumor. A menina negava-se a aceitar o
procedimento e sua opinio era acatada pelos pais que manifestaram equipe clnica a vontade
de ouvir outra opinio mdica. A partir desta data a paciente no mais retornou ao ambulatrio.
H uma semana a jovem reinterna no hospital X, trazida pelos pais, com importante
hemorragia no local do tumor, cujo volume, ulcerao e necrose impossibilitam a flexo do
joelho e a deambulao. Realizados os exames necessrios, verifica-se a presena de mltiplos
ndulos metastticos em ambos os pulmes e a paciente tem uma moderada dificuldade
respiratria, sem necessidade atual de utilizao de oxignio. transfundida para recuperar-se da
perda sangnea e, aps o procedimento, encontra-se num estado geral razovel para sua
condio. A equipe rene-se para discutir a conduta a adotar:

A equipe clnico-cirrgica avalia que a amputao do membro, neste momento, estaria indicada
apenas para evitar intercorrncias graves como a probabilidade de novo e extenso sangramento
e infeco no local da leso, sendo portanto um procedimento paliativo e no para controle do
cncer e consideram que a paciente est em estgio terminal.(Paciente terminal aquele cuja
condio irreversvel, independentemente de ser tratado ou no, e que tem alta probabilidade
de morrer num perodo relativamente curto de tempo 5)

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Os oncologistas opinam que, retirando o tumor, e devido s razoveis condies clnicas da

paciente, poder-se-ia fazer uma tentativa herica com novo curso de quimioterapia para
controle das leses metastticas, apesar do prognstico muito reservado (menos que 20% de
sobrevida a longo prazo, sabendo-se que a presena de metstases mltiplas em pulmes piora
ainda mais o prognstico). Com a permanncia do tumor primrio, neste estgio da doena, a
quimioterapia no teria razo de ser.

A paciente recusa veementemente a cirurgia. Quando lhe so explicadas as alternativas, ela

expressa que, se vai morrer, quer morrer inteira.

Seus pais, extremamente culpados por terem abandonado o tratamento e recorrido a terapias
alternativas, sentem-se ambivalentes entre concordar novamente com o pedido da filha e a
possibilidade de errar outra vez.

Como podemos observar, a anlise deve iniciar com uma completa exposio do caso clnico,
fazendo um levantamento de todos os fatos relevantes para a discusso. Este procedimento permite
avaliar quo adequada , do ponto de vista tcnico, a indicao de determinada interveno. Quanto
mais claros e precisos forem o diagnstico e o prognstico, mais fcil ser justificar a escolha de
determinada conduta, especialmente se ela estiver fundamentada em evidncias confiveis de que,
naquele caso, e tecnicamente, constitui-se na alternativa mais correta. Para justific-la, devem ser
usados critrios objetivos, como por exemplo, ser a conduta padro encontrada na literatura e na
prtica mdica para casos semelhantes ao discutido.
b. Descrever os valores relevantes dos mdicos, dos pacientes, dos membros da famlia e da
equipe, da instituio e da sociedade (se for o caso).

A equipe questiona o comportamento anterior dos pais, achando que eles no agiram para o
melhor benefcio de sua filha adolescente, negligenciando e abandonando o tratamento proposto
e perguntam se eles seriam os melhores representantes para decidir por ela e se B.I.A., sendo
uma adolescente, tem capacidade, liberdade e compreenso adequadas (os pressupostos de
autonomia) para decidir por si mesma.

A adolescente, em conversa com membros da equipe, expressa coerncia e lucidez,

compreendendo a gravidade de sua situao. Pergunta diretamente se a amputao da perna vai
lhe devolver a sade.

Os mdicos sentem-se responsveis pelo bem-estar da paciente e, movidos pelo princpio da

Beneficncia, pensam em que alternativas ainda podem oferecer-lhe. Por outro lado, uma
cirurgia radical como uma amputao, ao ser realizada para evitar possveis intercorrncias e
no para melhorar seu prognstico, pode ser considerada um tratamento desproporcionado,
acarretando mais dor, desgaste fsico e sofrimento paciente.

c. Determinar o principal valor ameaado.

H vrios valores ameaados neste caso. A principal dvida saber se a amputao do
membro inferior, para esta paciente, neste momento, um ato bom e correto ou se configura um
procedimento inadequado. Esta situao pode ser descrita como um conflito entre os princpios de
beneficncia x no-maleficncia. Poderamos ainda mencionar que h um segundo problema que
seria o de desrespeito vontade da paciente (se a paciente fosse adulta, sob o aspecto jurdico, este
conflito seria um desrespeito autonomia)
importante notar a diferena de adequao que existe na indicao da amputao nos dois
momentos distintos: na primeira oportunidade, a cirurgia de amputao era o procedimento de
eleio para tentar erradicar o cncer e, portanto, beneficente, constituindo-se em ato tcnica e

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eticamente justificado. Na atualidade, pela extenso da doena, pelo carter radical e mutilante da
cirurgia, por sua indicao apenas paliativa, por no melhorar o prognstico e por ser contrria aos
desejos da paciente (mesmo que ela no seja totalmente capaz e autnoma) no tem a amputao
uma carga de maleficncia muito maior que de beneficncia? A avaliao da utilidade do
procedimento (balanceamento entre riscos/benefcios) mostra que existem muitos custos os
chamados custos intangveis: desproporcionalidade teraputica, dor, sofrimento, etc. para muito
pouca ou nenhuma ajuda real.
d. Determinar os possveis cursos de ao que podem proteger o maior nmero possvel de
valores, neste caso concreto e eleger um curso de ao.
Vejamos que cursos de ao poderamos tomar:

proceder amputao: esta opo, quando indicada h um ano, sem dvida, representava a ao
mais correta e beneficente (mesmo contra a vontade da paciente) porque, aliada quimioterapia,
poderia devolver-lhe a sade e uma razovel qualidade de vida, apesar da mutilao. Hoje ela
no protege nenhum dos valores envolvidos, ao contrrio, um ato que pode ser considerado
maleficente.

no proceder amputao: esta conduta respeita os princpios de no-maleficncia, beneficncia

(indiretamente) e a vontade da paciente, devendo ser o procedimento eleito neste caso. Seguir
esta opo, no entanto, no significa abandonar a paciente: ela deve receber apoio clnico
(atendimento s intercorrncias, sedao, analgesia), psicolgico, familiar e religioso (se for
solicitado) para que possa enfrentar o tempo de vida que lhe resta com mais conforto e
confiana.

e. Defender este curso de ao a partir dos valores que o fundamentam. Ex: Por que, neste caso,
se elegeu um valor sobre o outro? Por que o curso de ao X melhor que o Y?
A defesa desses valores j est descrita nos quesitos anteriores onde explicamos as razes de
optar por no realizar a amputao.
Quando no possvel chegar a um consenso numa primeira discusso, pode-se ampli-la,
solicitando a presena de alguns membros do Comit de Biotica para auxiliar na elucidao das
questes ticas.
BIBLIOGRAFIA:
1. Gracia, D. tica y Vida - Estudios de Biotica. v.2. Biotica Clnica. Santa F de Bogot, DC:
Editorial El Bho, 1998.
2. Jonsen AR, Siegler M, Winslade WJ. Clinical Ethics: A Practical Approach to Ethical Decisions
in Clinical Medicine. 4 ed. New York: Mc Graw Hill, 1998.
3. Emanuel EJ, Emanuel LL. Four Models of the Physician-Patient Relationship. JAMA, 1992;
267 (16): 2221-2226.
4. Kipper DJ. O problema das decises mdicas envolvendo o fim da vida e propostas para nossa
realidade. Biotica, 1999; 7(1): 59-70.
5. American College of Physicians. Ethics Manual - Part 2: the physician and society, research,
life-sustaining treatments & other issues. Ann Inter Med, 1989;111:327-335.